Radiothérapie stéréotaxique du

M-MA-00000268
cancer de la prostate
Pr Issam LALYA
Hôpital Militaire d’instruction Mohammed V
Faculté de médecine et de pharmacie , Rabat
 Plan

I. Introduction
II. Rappels : SBRT
III. Justifications de l’hypofractionnement extrême
1. Rationnel radio biologique
2. Rationnel scientifique : EBM
3. Rationnel économique
IV. Recommandations des sociétés savantes
V. Considérations techniques
VI. Conclusion
 Introduction

• Radiothérapie : arme thérapeutique majeure en cancérologie, cancer de la prostate

(surtout localisé++)
• Accumulation de données radiobiologiques solides (plus que centenaires):
radiosensibilité intrinsèque, capacités de réparation , sensibilité aux variations du
fractionnement, radiobiologie différente des hautes doses…
• Avancées technologiques majeures ( sur le terrain+++ , et dans la réalité+++): IMRT
et VMAT techniques de routine, la radiothérapie stéréotaxique véritable conquérante.
• Hypo-fractionnement modéré = validé
• Hypo fractionnement extrême par SBRT ou SABR? données robustes? Recul
suffisant ? Toxicité?
 Rappels : Définitions , vocabulaire,
terminologie ,SBRT ou SABR

1.SBRT: B = body (corps entier), RTE très focalisée qui délivre en 1 à 5

fractionnée ( pas toujours?)
2.SABR: A= Ablative: dose par
fraction, radiobiologie
différente ?
3.SRT hypofractionnée = HSRT
(des fortes doses par fraction > 5
Gy, délivrées en n fractions < 5)
(10?) séances une dose Ablative (6
- 34 Gy par fraction) d’irradiation sur
une cible pathologique de taille
limitée (limite ?), avec une précision
millimétrique, sans atteinte des
tissus sains avoisinants et ce, en
conditions stéréotaxiques.
Fidélité , justesse, exactitude
Justifications et rationnel de l’hypofractionnement
extrême
• RADIOBIOLOGIE: Un faible rapport α/β pourrait justifier la réduction significative des
fractions pour augmenter la fenêtre thérapeutique
• TECHNOLOGIE: grand essor technologique ( IMRT, VMAT, IGRT, SGRT,SBRT..) offrant
des décroissances de dose plus rapides et une meilleure conformité de la dose.
• COST/EFFECTIVNESS: Commodité pour les patients et les services, et pour le système
de santé (<coûts).
• EVIDENCE: la validité clinique prouvée par un ensemble d'essais prospectifs (dont deux
essais randomisés phase III, et plusieurs méta-analyses ), même si fréquemment
avec un suivi relativement court.
Arcangeli et al, Critical rev Oncol/hematol 2012
De Bari et al, Cancer Treatment review 2016
Rationnel radiobiologique
Rationnel scientifique : EBM,
Données probantes
 HYPO-RT-PC
ASTRO 2016

• Phase III non-inferiority randomized trial in 12 centers in

Sweden and Denmark
• Men up to 75 years of age with intermediate-to-high-risk
prostate cancer
• 1200 patients, 89% were intermediate risk
• median follow-up: 5 years
• SBRT (42.7 Gy in 7 fractions) vs conventional fractionation
(78 Gy in 39 fractions) with no ADT

Widmark et al Lancet 2019

 HYPO-RT-PC
ASTRO 2016

• No difference in oncologic outcomes

(SBRT was non-inferior to 78 Gy in
39 fractions)
• 5-year failure-free survival was 84%
in both groups at 5 years(HR 1.002,
95% CI 0.758-1.325; p = 0.99)

Widmark et al Lancet 2019

HYPO-RT-PC
ASTRO 2016

No difference in physician-reported GI, GU or

sexual toxicity except for increased urinary toxicity
at one year for SBRT (6% vs 2%)
Patient-reported outcomes with Prostate Cancer
Symptom Scale (PCSS): greater acute urinary and
bowel symptoms with SBRT but no difference in
chronic symptoms except for urinary toxicity at one
year (also worse with SBRT)
 PACE-B

• Phase 3 non-inferiority randomized trial in 37 centers in UK,

Ireland and Canada
• Low to favorable intermediate risk prostate cancer , 874
patients, 85% Gleason Score 3+4=7
• SBRT (36.25 Gy in 5 fractions with a concomitant boost to
40 Gy) vs conventionally fractionated or moderately
hypofractionated EBRT (78 Gy in 39 fractions or 62 Gy in
20 fractions) with no ADT
• there was no difference in toxicity with SBRT including
patient-reported outcomes
• GI and GU toxicity timing differed: occurred earlier during
treatment and resolved faster with SBRT

Brand et al Lancet Oncol 2019

 Méta-analyses

• King et al:Analyse poolée,

études prospectives 8
institutions , 1100 patients
• 5 ans b-RFS: 95% FR, 84%
RI, 81% HR
• Pas d’interaction avec
l’hormonothérapie
• PSA rebond >0,2 ng/ml: 16%
des patients

King et al Radiotherapy and Oncology 2013

Méta-analyses

Jackson et al IJROBP 2019

• Kishan et al:Analyse poolée, 10 Essais phase II
mono centriques, 2 essais phase 2
multicentriques , 2142 patients
• Janvier 2000, Décembre 2012 +++++++
• 7 ans b-RFS:
• 93 % Low-risk
• 91,4% Favorable intermediate-risk
• 85,1% Unfavorable intermediate-risk

Kishan et al JAMA Network open 2019

• Suivi médian 6 ans
• SSR-b 97% FR et 91% RI, 74% HR
• Fonction sexuelle préservée chez
75 % des patients
Rationnel économique :
Cost-effectiveness
 Time-driven activity-based costing (TDABC)
Comparison of different modalites

Utilizing time-driven activity based costing to understand the short- and long-term costs of treating
localized, low-risk prostate cancer. Laviana et al. Cancer 122 (3), 447-455
Recommandations des sociétés savantes
 Hypofractionated Radiation Therapy for Localized Prostate
Cancer:
An ASTRO, ASCO, and AUA Evidence-Based Guideline

Developed in partnership with the American Society for Clinical

Oncology and American Urological Association

Hypofractionated Radiation Therapy for Localized Prostate Cancer Guideline. Published in the November-
December 2018 issue of Practical Radiation Oncology (PRO):
https://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500(18)30247-9/abstract
 KQ3 Recommendations

• KQ3A: In men with low-risk prostate Recommendation Quality of Consensus

cancer who decline active surveillance strength evidence

and choose active treatment with EBRT,

ultrahypofractionation may be offered Conditional Moderate 88%
as an alternative to conventional
fractionation.

• KQ3B: In men with intermediate-risk Recommendation Quality of Consensus

strength evidence
prostate cancer receiving EBRT,
ultrahypofractionation may be offered Conditional Low 94%
as an alternative to conventional
fractionation. The task force strongly
encourages these patients be treated as
part of a clinical trial or multi-
institutional registry.
 KQ3 Recommendations

• KQ3C: In men with high-risk prostate cancer receiving EBRT,

the task force does not suggest offering
ultrahypofractionation outside of a clinical trial or multi-
institutional registry due to insufficient comparative evidence.

Recommendation Quality of Consensus

strength evidence

Conditional Low 94%

 KQ4 Recommendations

• KQ4A: Ultrahypofractionated prostate

EBRT of 3500 to 3625 cGy in 5 fractions Recommendation Quality of Consensus
strength evidence
of 700 to 725 cGy to the planning target
volume may be offered to low- and
Conditional Moderate 88%
intermediate-risk patients with prostate
sizes less than 100 cm3. The key dose
constraints in KQ5B should be followed.

Recommendation Quality of Consensus

• KQ4B: Five-fraction prostate strength evidence
ultrahypofractionation at doses above
3625 cGy to the planning target volume Conditional Moderate 100%
is not suggested outside the setting of a
clinical trial or multi-institutional registry
due to risk of late toxicity.
 KQ4 Recommendations

• KQ4C: Five-fraction prostate ultrahypofractionation using

consecutive daily treatments is not suggested due to potential
increased risk of late urinary and rectal toxicity.

Recommendation Quality of Consensus

strength evidence

Conditional Very Low 100%

Considérations techniques
 Techniques et appareillages
disponibles

• Isocentre
– Isocentrique (Linac gantry
based) vs. non-isocentrique
(Cyberknife)
• Arrangement balistique
– Coplanaires vs. non-
coplanaires
– Static IMRT vs. Volumetric arc
modulated treatment (VMAT)
 Workflow

• Immobilisation et simulation
• Contourage VC et OAR
• Choix de l’isocentre et arrangement balistique
• Planification inverse: optimisation de la dose et calcul
( algorithmes spécifiques )
• Evaluation du plan : conjointe radiothérapeute et PM
• Vérification positionnement avant traitement +++
• Traitement, vérification en per traitement +++ ( mouvements
intra-fraction)
Immobilisation
 Scanner de simulation

• Implantation de 3 fiduciels par voie trans-périnéale

• Vessie pleine
• Rectum vide ( lavement 2H avant)
• Décubitus dorsal avec moyens de contention
• CT scan sans injection du PC
• Espacement des coupes : 1,5 mm
• Fusion avec IRM en position de traitement
 Ballonnet intra rectal

Both S etc. TCR, Vol.1(3), 2012

J Appl Clin Med Phys. 2017 May; 18(3): 37–43.
Rectal Spacer

Alongi et al. Radiation Oncology 2013, 8:171

 Volume cible

CTV = Prostate +/- VS FUSION IRM en position+++

PTV=Marges variables +++ Réduites ++++
OAR
DOSE

UT Southwestern Protocol (R. Timmerman)

Kim et al, IJROBP 89, p 509-17, 2014
Planification : CK

Chen et al. Radiation Oncology 2013, 8:58

Planification : CK

Pawlicki et al. Med Dosi 32(2), 2007

Planification : Linac VMAT and IMRT
plan

 Rotation collimateur à
45 degrés
1. 38% de moins d’UM
2. Meilleures
conformité et
homogénéité
 2 arcs > 1 arc
 3 Arcs = 2 Arcs
 ±5 degrés rotation de la
table entre les arcs
n’améliore pas les plans
 6MV =10MV

Agazaryan N. et. al. ASTRO 2010

Evaluation et validation du plan de
traitement

Descovich et al. JACMP Vol. 14 (5), 2013

Positionnement et mouvements intra
fractions
 Conclusion

• Alternative thérapeutique valide , efficace , safe et cost-effective : FR, RI

• Choisir les bons candidats et Valider une courbe d’apprentissage

• Manque de données probantes : Hauts Risques ( monothérapie? , boost?,

hormonothérapie?)

• SBRT vs curiethérapie: Concurrence ? Complémentarité? Indications différentes?

• Place en post opératoire ? Données encourageantes….

• Ultra-hypofractionnement : fraction unique 19-24 Gy? One shot ? L’avenir?

 DISCLAIMER

Session sponsorisée par les Laboratoires Roche.

Le contenu et l’interprétation de ces diapositives sont les points de vue de l’orateur et non de Roche.​
Cette présentation pourrait comporter des données relatives à des produits ou à des indications non enregistrées au Maroc.
Cette présentation a un but éducationnel, et ne constitue pas une promotion de ces produits
ou une incitation à une une utilisation hors AMM.
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