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ORIGINAL

LA MILIAIRE TUBERCULEUSE : PROPOS DE 29 CAS MILIARY TUBERCULOSIS : ABOUT 29 CASES

S. Msaad, S. Fouzi, W. Ketata, F. Marwen I. Yangui, A. Ayoub.
Correspondance : Msaad Sameh Service de pneumo-allergologie. CHU Hdi Chaker - 3029 Sfax -Tunisie E.mail : msaadsameh@yahoo.fr

Service de Pneumo-allergologie. CHU Hdi Chaker Sfax -Tunisie

Rsum :
La miliaire tuberculeuse (MT) est une forme grave de tuberculose, secondaire la dissmination hmatogne de Mycobacterium tuberculosis. Le but de ce travail est dvaluer les aspects pidmiologiques, cliniques et volutifs des MT. Il sagit dune tude rtrospective portant sur 29 malades atteints de MT et gs en moyenne de 38 ans. Les principaux facteurs favorisants ont t le diabte (24%) et lthylisme (17%). Les principaux signes respiratoires ont t la toux, les expectorations et la dyspne ; et extra-thoraciques, les cphales, les signes urinaires et les douleurs abdominales. Sur la radiographie thoracique, limage de miliaire a t note chez 72% des malades. Dautres aspects associs ont t nots type de cavernes (24%), dadnopathies mdiastinales (17,3%) et dopacits squellaires (10,3%). Les recherches de bacilles de Koch (BK) dans les crachats se sont rvles positives dans 55% des cas. Le diagnostic positif a t port sur des donnes bactriologiques dans 17 cas, histologiques dans 4 cas, des arguments de prsomption dans 9 cas ; un patient ayant une confirmation bactriologique et histologique. Le traitement a comport quatre antituberculeux, sauf dans trois cas o elle a t triple. La corticothrapie a t prescrite dans 6 cas. Lvolution a t bonne dans 28 cas avec amlioration clinique et ngativation des recherches de BK dans les crachats. Un dcs est survenu suite une hpatite fulminante. La MT ncessite une dmarche diagnostique rflective et une prise en charge rapide afin damliorer son pronostic.

Mots cls : Diagnostic - Miliaire tuberculeuse - Poumon - Traitement antituberculeux. Abstract:

Miliary tuberculosis (MT) is a serious form of tuberculosis, secondary to hematogeneous dissemination of Mycobactrieum tuberculosis. The aim of this work is to evaluate the epidemiological, clinical aspects of MT and their evolution. we have carried out a retrospective study of 29 cases of miliary registered at pneumology service of Hedi Chaker hospital of Sfax (Tunisia). The mean age of the patients was 38 years with male predominance. The most frequent favourite factors were diabetes (24%) and alcoholism (17%). General signs were found at 80% of patients. The most frequent respiratory signs were cough, expectorations and dyspnea. Extrathoracic signs were dominated by headache, urinary signs and abdominal pains. At thoracic radiograph, miliary image was observed in 72% of patients. Other aspects were noted such as caverns (24%), mediastinal adenopathies (17.3%) and sequel opacities (10.3%). The bacilloscopy of sputum specimens were positive at 55% of patients. The positive diagnosis was carried out from bacteriological data in 17 cases, from histology in 4 cases and from presumption arguments in 9 cases; one patient having at once bacteriological and histological confirmation. The treatment included four anti-tuberculosis drugs except three cases with three anti-tuberculosis drugs. The corticotherapy was prescribed in 6 cases. The evolution was good in 28 cases with clinical improvement and negativation of baciloscopies; one death was occurred following fulminant hepatitis. MT needs a reflective diagnosis strategy and a quick treatment inorder to improve the prognosis of this serious disease.

Key words: Diagnosis - Military Tuberculosis Lung - Tuberculosis Treatment.

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S. MSAAD et al. INTRODUCTION Le dlai moyen entre le dbut de la symptomatologie clinique et la date dhospitalisation a t de 79 jours avec des extrmes allant de 3 jours 1 an. Les signes gnraux ont t domins par la fivre et laltration de ltat gnral, retrouvs chez 80% des malades. Les signes fonctionnels respiratoires les plus frquents ont t la toux (80%), les expectorations (50%), la dyspne (45%), les douleurs thoraciques (21%) et les hmoptysies (14%). Les signes fonctionnels extrathoraciques ont t domins par les cphales (13,8%), les signes urinaires (10,3%), les douleurs abdominales (10,3%) et la dysphonie (3,5%). Les anomalies de lexamen pleuro-pulmonaire ont t domines par la prsence de rles crpitants retrouvs chez 16 patients (55%), la polypne dans 9 cas (31%) avec signes de lutte respiratoires dans 2 cas (7%). L'examen ORL a permis de mettre en vidence un aspect oedmati de la corde vocale avec prsence d'un nodule blanchtre chez un patient prsentant une dysphonie. Lexamen ganglionnaire a rvl de multiples adnopathies cervicales chez un patient et des adnopathies diffuses (cervicales, axillaires et inguinales) chez trois autres malades. Deux patients avaient une hpatomgalie avec ascite de moyenne et de grande abondance. Lautre malade avait une splnomgalie. Un syndrome mning a t not dans trois cas. Une patiente avait une impotence des deux membres infrieurs sans dficit moteur. Sur la radiographie thoracique, limage de miliaire a t observe chez 21 malades (72%) (Figure 2). Dautres aspects associs ont t nots type de cavernes (24%), adnopathies mdiastinales (17,3%) et dopacits squellaires (10,3%). la TDM thoracique a t ralise chez 11 malades (38%), elle a permis de renforcer la suspicion de lorigine tuberculeuse des anomalies observes sur la radiographie du thorax en montrant des images micronodulaires de mme taille, uniformment rparties dans les 2 champs pulmonaires, accompagnes parfois dadnopathies mdiastinales. Chez 3 malades, elle a permis de rvler laspect de miliaire non visible sur la radiographie thoracique.

La tuberculose (TBC) reprsente un problme majeur de sant publique partout dans le monde. Elle restera une maladie dactualit par sa frquence, sa mortalit encore leve et sa morbidit. La miliaire tuberculeuse (MT) en constitue la forme la plus grave, rsultant de la dissmination, le plus souvent hmatogne du bacille tuberculeux, dans lensemble des viscres de lorganisme [1]. Autrefois mortelle, le pronostic de la MT a t transform par la chimiothrapie antituberculeuse [2]. A travers ce travail rtrospectif concernant 29 cas de MT colligs au service de pneumologie de Sfax, nous essayons de dgager les particularits de cette forme de TBC, les difficults diagnostiques et thrapeutiques rencontres ainsi que les ventuelles complications de cette redoutable localisation. PATIENTS ET MTHODES Il sagit dune tude rtrospective de 29 cas de MT dclars, hospitaliss au service de pneumologie entre le 1er Janvier 1990 et le 31 Dcembre 2006. Lorigine tuberculeuse de la miliaire a t pose souvent sur des arguments radio- cliniques, et ceci du fait de la raret des positivits des bacilloscopies dans cette forme et de lurgence thrapeutique. A partir des observations mdicales, nous avons recueilli les donnes suivantes : les caractristiques pidmiologiques (ge, sexe, habitudes de vie), la notion de contage tuberculeux, la vaccination par le BCG, les antcdents de TBC, les antcdents broncho-pulmonaires et les ventuelles tares associes, la nature des prlvements ayant contribu au diagnostic de miliaire, le bilan ralis la recherche de localisations extra thoraciques, les schmas thrapeutiques suivis, les ventuels effets secondaires du traitement antituberculeux et les profils volutifs. Dans cette tude, nous avons recens 29 cas de MT, parmi 1345 patients, hospitaliss pour tuberculose pulmonaire dclare durant la priode allant du 1er Janvier 1990 au 31 Dcembre 2006. Ainsi la MT a reprsent 2,15 % de lensemble des cas de TBC. Lge moyen a t de 38 ans avec des extrmes allant de 11 81ans (Figure 1). Une prdominance masculine a t note avec un sex-ratio de 2,2. Quarante et un pourcent de nos patients taient tabagiques. Les facteurs favorisants les plus frquents taient le diabte (24%) et lthylisme (17%). La notion de contage tuberculeux a t retrouve chez 7 patients (24%), dix patients taient vaccins par le BCG et deux patients avaient des antcdents de tuberculose pulmonaire.
Nombre de malades
12 10

RSULTATS

Figure 1 : Age de la population tudie Figure 1 : Age of the studied population

[11-19]

[ 20-29]

[30-39]

[ 40-49]

[50-59]

[60-69]

[ 70-79]

[80-89]

Age(ans)

Sur le plan biologique, on a not des anomalies de lhmogramme dans 25 cas (86,3%), avec une anmie dans 8 cas (27,6%), une hyperleucocytose dans 13 cas (44,8%), une leucopnie dans 9 cas (31%) et une thrombopnie dans 2 cas

Figure 2 : Radiographie du thorax de face : Opacits micronodulaires bien limites et diffuses aux deux champs pulmonaires. Figure 2 : X-ray of the face thorax: micronodularies Opacities limited and diffuse well to the two pulmonary field

Nombre de malades

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(7%). Une hyponatrmie a t constate dans 11 cas (38%), un diabte a t dcouvert chez 5 patients (17%). La srologie du virus dimmunodficience humaine (VIH) a t ngative dans tous les cas. La gazomtrie artrielle a rvl une hypoxmie chez 12 patients (41,4%), la vitesse de sdimentation a t leve chez 22 patients (76 %) avec des chiffres allant de 29 mm 131 mm la premire heure. Les recherches de Bacille de Koch (RBK) dans les crachats ont t ralises dans tous les cas ; elles se sont rvles positives chez 16 malades (55%) (Tableau I).
Tableau I :Nature des prlvements raliss. Table I : Nature of the withdrawals achieved.

Crachats

La Fibroscopie bronchique, ralise chez 6 patients (20,7%), a montr un aspect inflammatoire diffus dans 4 cas et un aspect macroscopiquement normal dans 2 cas. Les biopsies transbronchiques, ralises dans 4 cas, ont rvl un granulome caseux dans 2 cas. Le lavage broncho alvolaire a montr une alvolite lymphocytaire dans 2 cas. Les autres investigations menes dans le cadre du bilan de dissmination (fond dil, ponction lombaire, lectrocardiogramme, RBK dans les urines et bilan hpatique) ont rvl 13 cas datteinte hpatique (45%), 3 cas datteinte neuro-mninge, 4 cas datteinte ganglionnaire (13,8%), un cas datteinte osseuse (3,5%) 2 cas datteinte urinaire (7%) et un cas datteinte larynge (3,5%). Un cas de dtresse respiratoire a t constat chez un patient. Le diagnostic positif a t port sur les donnes de la bactriologie dans 17 cas, lhistologie dans 4 cas, sur des arguments de prsomption dans 9 cas, sachant quun malade avait la fois une confirmation bactriologique et histologique. Dans la plupart des cas, la chimiothrapie a t dbute dans limmdiat ds la suspicion diagnostique pour une dure de 6 9 mois. Ella a comport quatre antituberculeux (tableau II),
Tableau II :Protocoles dantituberculeux prconiss. Table II : Protocols recommended.

Tubage gastrique Fibro-aspiration Urines LCR

Nombre de Nombre de prlvement Cas positifs 29 12 4 5 2 6 18 10 1 2 0

Examen direct + + + +

Culture + + + + +

sauf dans trois cas o elle a t triple car la pyrazinamide (PZA) a t contre- indique dans un cas ; et a t arrte du fait de ses effets secondaires dans deux cas. La corticothrapie a t prescrite dans 6 cas (20,7%) du fait dune localisation crbrale dans 2 cas, dun syndrome de dtresse respiratoire aigue (SDRA) avec mningite dans un cas, de lassociation un asthme dans un cas, et dune hypoxie svre dans un cas. Neuf patients (31%) ont t mis sous oxygnothrapie raison de 3-4 litres /min. La ventilation mcanique a t indique chez le patient ayant prsent un SDRA. Quatre patients (13,8 %) ont prsent une toxicit hpatique type de cytolyse dans tous les cas, associe une cholestase dans 2 cas et un ictre dans un cas avec une insuffisance hpatique. Des troubles digestifs type de vomissements, dpigastralgie sont survenus chez 2 patients. Une hyperuricmie sans manifestations cliniques a t observe dans tous les cas o la PZA a t prescrite. Lvolution a t bonne dans 28 cas avec une amlioration clinique en 15 jours en moyenne, une ngativation des recherches de BK dans les crachats dans 2 mois au maximum, un dcs est survenu chez un patient g de 69 ans suite une hpatite fulminante. Le nettoyage radiologique a t constat dans un dlai de 4 8 semaines. Il a t complet dans 19 cas (65,5%). Dans les autres cas, des images squellaires ont persist. Elles ont t type de dilatation des bronches, dimages nodulaires et dimages cavitaires. La gurison sans squelles a t obtenue dans 19 cas (65,5%). Une patiente a gard une insuffisance rnale chronique suite une tuberculose rnale. DISCUSSION La frquence de la tuberculose dissmine est variable selon les pays [3 - 6]. Elle est devenue rare, surtout dans les pays dvelopps et dans certains pays en voie de dveloppement, grce lamlioration des conditions socioconomiques, la gnralisation de la vaccination antituberculeuse, au dpistage et au traitement prcoce de cette infection [7]. En Tunisie, lincidence de la MT est reste stable au cours de ces deux dernires dcennies : 1,4 2,4% [8, 9]. La frquence de la MT est de 2,16% dans notre srie, comparable celle des sries tunisiennes [2, 7, 8, 9]. La rpartition de la MT selon lge est loin dtre homogne [10]. En effet dans les pays dvelopps, la MT reprsente actuellement une maladie des sujets gs de plus de 60 ans [6, 11, 12], se dclarant tardivement aprs la primo-infection, loccasion dune immunodpression locale ou gnrale [6, 13, 14]. Dans les pays en voie de dveloppement, la MT touche habituellement des sujets jeunes. Elle survient en phase postprimaire, dans les mois suivant une primo-infection [15 - 17]. Dans notre srie, la MT a touch essentiellement des adultes jeunes (ge moyen de 38 ans), comme cest le cas dans la grande majorit des pays en voie de dveloppement. La MT est classiquement plus frquente chez lhomme [13, 16], comme ctait le cas dans notre srie. Les facteurs favorisant sont les tats dimmunodpression habituels toute tuberculose [6, 15, 18, 19, 20, 21]. La frquence du contage tuberculeux est variable de 0 16% [7, 16, 19]. Dans notre tude, cette notion a t retrouve chez 7 patients (24%). Chez ladulte, lefficacit de la vaccination par le BCG au jeune ge reste discute [22, 23]. La MT est dcouverte suite la prsence dune symptomatologie respiratoire tranante voluant dans un contexte dAEG et de fivre [7, 18]. Dans notre srie, le

Les antituberculeux utiliss INH RMP PZA EMB (20 mg/kg/j) (5mg/kg/j) (10mg/kg/j) (30mg/kg/j) ou STM (15/mg/kg/j) 6 mois 6 mois 8 mois 9 mois 9 mois 9 mois 9 mois 6 mois 6 mois 8 mois 9 mois 9 mois 9 mois 9 mois 2 mois 2 mois 2 mois 2 mois 20 j 10 j 3mois 2 mois (STM) 2 mois (ETB) 2 mois (STM) 2 mois (STM) 2 mois (STM) 2 mois (ETB) 1 mois (STM) 1 mois (ETB) 3mois

Nombre de cas 13 7 3 1 1 2 1 1

INH : isoniazide, RMP : rifampicine, PZA : pyrazinamide, EMB : thambutol, STM : streptomycine.

6 mois

6mois

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diagnostic a t voqu dans tous le cas loccasion dune symptomatologie clinique, respiratoire et / ou gnrale. Le dlai de consultation est gnralement assez long, de 1 3 mois [11, 16, 19]. Dans notre srie, le dlai moyen a t de 79 jours. Le tableau clinique est gnralement trompeur et non spcifique, domin par des signes gnraux [16, 19, 21] et un degr moindre des symptmes respiratoires [14, 16, 18, 19, 24-26]. La radiographie thoracique, de face et de profil, est llment fondamental du diagnostic de la miliaire. La technique doit tre parfaite, des lsions tant parfois la limite de la visibilit [27]. La radiographie thoracique est anormale dans plus de 90% des cas; mettant en vidence un aspect de miliaire dans 75 % des cas [7, 28]. L'aspect de miliaire micronodulaire est le plus typique et le plus frquent [16]. Notre tude note la prdominance des formes micronodulaires par rapport aux autres aspects de miliaires. Les formes atypiques (aspect en verre dpoli ou en sable mouill, aspect nodulaire, macronodulaire ou rticulonodulaire, miliaire par dissmination endobronchique) sont plus rares [2, 18, 24, 29]. Rarement, la MT peut tre muette radiologiquement [2, 21]. La MT peut sassocier dautres anomalies radiologiques type dimages cavitaires [30, 31], de foyers de condensation parenchymateuse [30], datteintes pleurales (pneumothorax, pleursie), dadnopathies mdiastinales [2, 32], de granulomes calcifis, de lsions squellaires type de fibroses ou de bronchectasies. Les constatations de notre srie, rejoignent celles de la littrature. La tomodensitomtrie thoracique permet de prciser mieux le type de latteinte interstitielle et de dterminer la nature de la dissmination bronchogne ou hmatogne [27, 33]. La mise en vidence du bacille tuberculeux tablit le diagnostic de certitude dune MT [34]. Diffrents prlvements peuvent tre examins : Lexamen direct des expectorations, le tubage gastrique, la recherche BK dans le liquide daspiration bronchique et du lavage broncho-alvolaire. Lintradermoraction est plus souvent ngative dans la MT (40 92%), que dans les autres localisations tmoignant de la dpression de limmunit cellulaire dans cette forme grave de tuberculose [7, 11, 35]. Dans notre srie, lIDR a t ngative dans les 2/3 des cas o elle a t ralise. Sur le plan gazomtrique, la miliaire peut tre bien tolre ou hypoxmiante. Dans notre srie, lhypoxie a t observe dans 12 cas et lacidose respiratoire dans 3 cas. Les examens biologiques standard nont rien de spcifique [10]. Devant une tuberculose miliaire, un bilan de dissmination doit tre systmatiquement ralis la recherche dautres localisations [7]. Il doit comporter un interrogatoire et un examen clinique complets et soigneux, des examens complmentaires systmatiques (recherche de BK dans les urines, fond dil, ponction lombaire). Dautres examens sont demands en fonction des signes dappels [7] : chographie cardiaque, biopsie ganglionnaire, ponction biopsie hpatique, etc. Latteinte crbro-mninge est particulire du fait de sa morbidit et de sa mortalit [31]. En fait, latteinte mninge est observe dans 1 30 % des cas de MT [18, 19, 36], particulirement aux ges extrmes. La prsentation clinique est peu spcifique, rendant la pratique de la ponction lombaire systmatique devant toute MT [37]. Dans notre srie, la ponction lombaire a t ralise dans 11 cas. Le profil cytologique a t compatible avec une mningite lymphocytaire dans un seul cas. Latteinte crbrale se manifeste plus souvent sous forme de tuberculomes crbraux que de miliaire crbrale, sous forme de lsions infrieures 5mm de diamtre [38]. La TDM permet une bonne approche

diagnostique de la tuberculose crbrale en particulier dans sa forme dissmine [38]. Les lsions de petites tailles et les localisations sous-tentorielles sont mieux visualises par limagerie par rsonance magntique (IRM) [31]. Dans notre srie, une TDM et une IRM crbrales, pratiques chez 3 patients, ont mis en vidence une atteinte crbro-mninge dans 2 cas. Latteinte hpatique est la localisation extra-pulmonaire la plus frquente au cours des MT [18, 34, 16, 19]. Dans notre srie, les perturbations du bilan hpatique ont t frquentes, retrouves dans 13 cas. L'atteinte splnique rapporte dans 5 80 % des cas, est plus frquente chez lenfant [7, 14, 18, 19, 21]. Dans la srie tudie, elle a t retrouve chez 2 patients. Les manifestations cliniques de l'atteinte de l'appareil urinaire n'ont rien de spcifique. Lurographie intraveineuse (UIV) reste lexamen de choix pour le diagnostic [39]. Dans notre srie, la recherche de bacille acido-alcoolo-resistant (BAAR) dans les urines sest rvle positive dans deux cas. LUIV a t anormale dans les deux cas. Latteinte ophtalmique est galement frquente, laspect le plus vocateur est le tubercule de Bouchut dont la survenue est prcoce au cours des miliaires [40, 41]. Sur le plan osto-articulaire, latteinte peut toucher le rachis et les articulations. Dans notre srie, on a not une atteinte osto-articulaire type de sacro-iliite. Latteinte ganglionnaire est essentiellement cervicale. Dans notre srie, elle a t observe dans 4 cas. Il s'agit d'adnopathies cervicales isoles dans 1 cas, et d'adnopathies touchant plusieurs aires ganglionnaires dans 3 cas. Le diagnostic positif est orient par un faisceau darguments de prsomption : la prsence d'un contage tuberculeux rcent, massif, surtout en pays dendmie tuberculeuse, les donnes radio-cliniques et biologiques, une IDR positive, les donnes cytochimiques des liquides surtout du LCR, et la prsence de tubercules de Bouchut lexamen du fond dil [37, 42]. Le diagnostic de certitude est parfois obtenu par des techniques non invasives. Les BAAR sont positifs dans les crachats lexamen direct dans environ un tiers des cas et les cultures dautres liquides biologiques peuvent tre rentables : les urines donnent des cultures positives dans 15 40 % des cas, le LCR est positif en culture dans un tiers des cas [10]. Lanatomopathologie contribue fortement au diagnostic de certitude. Le follicule tuberculode avec ncrose caseuse est un argument diagnostique majeur en faveur de la tuberculose [43]. Lexamen de la moelle osseuse et la ponction biopsie hpatique sont considrs comme tant les mthodes les plus sensibles pour tablir le diagnostic. Le traitement a pour but de diminuer la source de contamination en strilisant les expectorations, diminuer les symptmes fonctionnels, striliser les lsions pour viter le risque de rcidive et enfin viter lmergence de nouveaux mutants rsistants [2, 37, 44]. Il est bas sur lassociation de plusieurs anti-tuberculeux [45], en prise unique le matin et pendant une dure prolonge. Un bilan pr-thrapeutique doit tre fait la recherche de tares viscrales contre-indiquant le traitement ou ncessitant une adaptation. Il comporte une numration formule sanguine avec plaquettes, un bilan hpatique, un dosage de l'ure et de la cratinmie, de luricmie en cas de traitement par la pyrazinamide, un test dactylation (si possible), examen ORL + audiogramme si prescription de la streptomycine, champ visuel et vision des couleurs en cas de prescription de l'thambutol [37, 46]. Les mdicaments antituberculeux comportent les antituberculeux majeurs [44] la rifampicine (RMP),

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lisoniazide (INH), la pyrazinamide (PZA), lthambutol (ETB) et la streptomycine (STM), les antituberculeux de seconde ligne (essentiellement les fluoroquinolones tel que lofloxacine, la ciprofloxacine, la sparfloxacine, la moxifloxacine et la lvofloxacine) [46]. Les rgimes de 6 mois sont maintenant la base du traitement de toutes les formes de tuberculose [47] avec un taux de succs suprieur 95% [44, 46]. Les traitements trs courts de 3, 4 ou 5 mois nont pas fait preuve de leur efficacit [48]. Les rgimes de 6 mois comprennent la prise quotidienne de la RMP, de lINH, du PZA et de lEMB. La RMP et lINH sont utiliss tout au long du traitement, le PZA et lEMB ne le sont que durant les 2 premiers mois. Dans cette association, lEMB a pour intrt de prvenir la slection de mutants rsistants la RMP, en cas de rsistance primaire mconnue lINH [49]. Le taux de succs est trs satisfaisant et les rechutes distance sont trs rares [47]. La streptomycine peut tre impose en cas de contre-indication visuelle lEMB [18]. Dans notre srie, le rgime de 6 mois a t prconis dans 21 cas. La dure du traitement dpend des autres localisations associes [46, 50] (tableau III).
Tableau III :Dure du traitement selon la localisation [46, 50]. Table III : Duration of the treatment according to localization.

Localisations Miliaire pulmonaire Pleurale Pricardique Mninge Ganglionnaire Osto-articulaire Urognitale Digestive

Dure du traitement (mois) 6 6 8 12 8 9-12 9 6

Le traitement antituberculeux doit faire lobjet dune surveillance sur les plans hpatique, auditif, sanguin et rnal [46] (tableau IV). Les indications valides de la corticothrapie par des tudes contrles sont classes par la Socit Amricaine des Maladies Infectieuses en 3 catgories [46] : la pricardite tuberculeuse (catgorie I) [51], la mningite tuberculeuse (catgorie II) [52, 53, 54, 55], la pleursie tuberculeuse (catgorie III) [46], dautres formes [56] comme la miliaire dyspnisante sont discuter au cas par cas. Lintroduction des corticodes sous-entend une quasi certitude diagnostique. La
Tableau IV : Surveillance du traitement antituberculeux [32]. Table IV : Surveillance of the treatment.

dose initiale quotidienne est comprise entre 0.5 et 1mg/kg d'quivalent de prednisone et doit tre rapidement diminue pour tenter dobtenir un sevrage dans 3 mois. Dans notre srie, la corticothrapie a t prconise dans 6 cas en raison dune atteinte neuro-mninge dans 3 cas, dune hypoxmie dans 2 cas et dune dcompensation asthmatique dans le dernier cas. La ventilation assiste et loxygnothrapie sont indiques au cours de la MT complique de SDRA [18]. Dans notre srie, la ventilation assiste a t utilise chez un patient ayant une insuffisance respiratoire aigue. Certaines mesures complmentaires peuvent tre indiques [56]. Lhospitalisation est ncessaire car il sagit dune tuberculose dissmine de mme que lisolement tant que le patient est bacillifre [56]. Larrt du travail est ncessaire pendant 1 3 mois. La dclaration de la maladie doit tre obligatoirement adresse la direction des soins et de sant de base. Lenqute dans lentourage doit comporter un interrogatoire minutieux, la recherche de BK dans les crachats, une IDR la tuberculine et une radiographie thoracique. Dans notre srie, lenqute dans lentourage a permis de dceler un cas de primo-infection latente. Des schmas thrapeutiques particuliers peuvent tre proposs. En cas de contre indication lun des antituberculeux majeurs; la dure du traitement est augmente 9 mois en cas de contre indication la PZA ou lINH, et 12 mois en cas de contre indication la RMP. Sil est impossible dutiliser la RMP, le traitement peut comporter lassociation INH/EMB/PZA + STM pendant 3 mois, suivie dune bithrapie par INH/EMB pendant 6 mois [33]. Chez lenfant, les posologies de lINH, de lEMB et de la PZA [44] prconises sont identiques celles de ladulte. La posologie recommande pour la RMP est de 10 20 mg/kg/j [46, 44]. LEMB doit tre rserv aux enfants capables didentifier, lors dun examen, un trouble de vision des couleurs (plus de 6 ans) [37]. Certains auteurs prconisent une dure du traitement de 12 mois [44]. Chez la femme enceinte, le traitement comportera INH et RMP pendant 9 mois, aux quels il faut associer lEMB pendant les 2 premiers mois [46]. Chez linsuffisant hpatique, lutilisation de la PZA nest pas recommande. La STM, qui na aucune toxicit hpatique, peut tre associe aux autres antituberculeux la phase initiale [44]. Chez linsuffisant rnal, les doses de la RMP doivent tre adaptes en fonction de la clairance de la cratininmie, et administres aprs la sance de dialyse. Les doses de lEMB sont de 8 10mg/kg, celles de la PZA de 15 20 mg/kg. Lamikacine et la streptomycine doivent tre vites [44].

Consultation Rx thorax Uricmie

J0 + + + + + +

J10-J15 + + +

J30 + + + + si EMB

M2 +si expectoration + si inobservance + si anomalie + +

M4 + +

M6 + + +

M9 + +

M12 + +

Bactriologie Transaminases Examen Ophtalmique Cratinmie

+si hospitalisation + si inobservance + si EMB

+ si EMB

J : jour, M : mois, EMB : thambutol.

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En cas de souche multirsistante (rsistante lINH et la RMP), le traitement doit prendre en compte les donnes de lantibiogramme concernant tous les antituberculeux [46]. Il est risqu de commencer un traitement sub-optimal qui peut favoriser lmergence de nouvelles rsistances. Il faut donc utiliser le maximum de mdicaments efficaces et utiliser une fluoroquinolone lorsque la souche de Mycobacterium tuberculosis y est sensible, en associant, selon lantibiogramme, un aminoglycoside (amikacine), lthionamide et la cyclosrine [57]. Pour viter lmergence de rsistances, il est conseill de rserver les fluoroquinolones aux cas de multi rsistance. Les critres de gurison sont la disparition des signes cliniques [37], la rgression ou la stabilisation des signes radiologiques [58] et la strilisation des examens bactriologiques depuis plus de 3 mois [2]. Dans notre srie, lamlioration clinique a t observe en moyenne dans 15 jours suivant le dbut du traitement. Le nettoyage radiologique est plus lent, se fait en six huit semaines, voire en plusieurs mois [58]. Une expectoration positive aprs 3 mois de traitement conduit refaire lantibiogramme [58]. Dans notre srie, la strilisation des crachats a t obtenue dans tous les cas au cours de deux premiers mois. Plusieurs complications peuvent se voir. Certaines complications sont dues la MT elle-mme tels que la survenue dun SDRA [18], dun pneumothorax [17, 18, 59], dune pleursie purulente [26], de complications hmatologiques type de coagulation intravasculaire dissmine [18] et de syndrome dactivation macrophagique [60] et du syndrome de Schwartz Bartter [61]. Les autres complications sont dues aux localisations associes [54, 62, 63], la dcompensation dune tare, aux effets indsirables du traitement anti-tuberculeux [2] et aux squelles que peut laisser la MT [2, 30, 37] (cavernes, squelles pleurales, dilatations de bronche, nodules pulmonaires calcifis, fibrose pulmonaire associe frquemment un emphysme pulmonaire para cicatriciel). Le taux de mortalit est variable selon les sries variant de 8 68 % [2, 18, 19,]. Dans notre srie, on dplore un dcs, secondaire une hpatite fulminante. Certains facteurs sont de mauvais pronostic : lge avanc des patients suprieur 60 ans [15, 18], lexistence de tares associes [18], lusage dimmunosuppresseurs, linsuffisance respiratoire aigue [18], le retard thrapeutique [7], certaines complications apparues au cours de lvolution [18] notamment la pancytopnie, la coagulation intravasculaire dissmine, lhypoxmie rfractaire [18], le choc septique et le pneumothorax. Dautres facteurs sont galement de mauvais pronostic tel que la thrombopnie [15], une mningite associe; lhypo albuminmie [64], et la rsistance combine lINH et la RM P qui est un facteur prdictif dune grande mortalit [65]. CONCLUSION Quoique relativement peu frquente, la MT constitue une forme grave de la tuberculose maladie, pouvant menacer le pronostic vital. La lutte contre linfection tuberculeuse permettra de prvenir cette complication et ceci grce une dclaration obligatoire de la maladie tuberculeuse, la ralisation dune enqute de dpistage dans lentourage dun malade tuberculeux, la vaccination des sujets contacts non infects, l'amlioration des conditions socio-conomiques et la lutte contre la promiscuit.

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