People's Democratic Republic of Algeria

‫الجمهىريــــــــــــــت الجسائريــــــــــــــت الديمقراطــــــيت الشعبيـــــــــــت‬

Ministry of Higher Education and Scientific Research
‫وزارة التعلـــــــــــــــــيم العالـــــــــــيو البحث العلمــــــــــــــي‬

UNIVERSITY OF ABDELHAMID IBN BADIS MOSTAGANEM

‫جامعة عبد الحميد ابن باديس مستغانم‬
FACULTY OF MEDICINE
‫كلية الطب‬

Tuberculose pulmonaire : diagnostic et traitement

Objectifs pédagogiques :

 Connaitre la présentation clinique d'une tuberculose maladie.

 Décrire la Radiographie pulmonaire au cours d’une tuberculose pulmonaire

 Connaitre les examens complémentaires à réaliser au cours d'une tuberculose maladie pulmonaire

 Décrire les différentes catégories de traitement, les moyens thérapeutiques et les modalités de
surveillance d’un cas de tuberculose.

Pr .KAMBOUCHE
I. DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE :
Le diagnostic clinique de tuberculose dépend de la forme de tuberculose maladie :

 Diagnostic positif de la Tuberculose pulmonaire commune :

o Il s’agit de la forme la plus fréquente de la tuberculose.
o Son diagnostic repose sur des arguments cliniques, radiologiques et biologiques.
o La certitude est apportée par l’examen bactériologique.

la Clinique
 circonstances de découverte :
o AEG, fébricule ou fièvre élevée, amaigrissement, sueurs nocturnes, anorexie.
o Toux grasse avec expectoration, prolongée > 3 semaines.
o Hémoptysie : elle peut révéler une TP méconnue dans 10 % des cas.
o Dyspnée et douleur thoracique plus rarement révélateur 15 – 20 %.
o Découverte systématique dans 17% des cas.
 Interrogatoire : devra rechercher :
o notion de contage tuberculeux (familiale ou entourage professionnel)
o notion de profession exposante chez le malade (étudiant, infirmier de service de
phtisiologies).
o les antécédents tuberculeux chez le malade.
o vaccination du BCG.
 L’examen physique : généralement pauvre, rarement peuvent être retrouvés :
 un syndrome pleural
 un syndrome de condensation pulmonaire.
La radiologie :

3 lésions élémentaires peuvent être mises en évidence :

 l’infiltrat

 le nodule

 l’excavation (ou cavitation).

 1) Les images nodulaires :
- opacité arrondie peu dense à contour flou de taille variable allant de 3 mm à 1.5 cm de
diamètre
- peuvent être groupés dans un territoire localisé sous claviculaire hilaire ou disséminés
2) Les infiltrats :
- plages localisées, aux limites floues, hétérogènes, confluentes.
- Souvent au sein de ces images apparaissent de petites pertes de substance
(“micro-excavations”) diamètre > 2cm.
3) la caverne tuberculeuse : c’est l’image la plus évocatrice de la Tuberculose pulmonaire
commune :clarté de 2-3 cm de diamètre cernée d’un liseré régulier de 2-5 mm d’épaisseur
entre le pole inférieur de cette image la bronche de drainage est parfois visible (l’image en
raquette).

Ces 3 types de lésions peuvent être associés :

- lésions généralement situées dans les segments supérieurs et postérieurs, là où la
pressionpartielle en oxygène est la plus élevée (le BK est un aérobie strict) Figure 1.

Figure 1 : Radiographie de thorax montrant des infiltrats lobaires supérieurs + caverne

lobaire supérieure gauche. Scanner thoracique montrant des nodules (flèches noires), des
nodules confluents (flècheblanche) et une caverne.
La biologie : les examens biologiques ont peu d’intérêt cependant :
 syndrome inflammatoire avec élévation VS et PCR.
 absence d’hyperleucocytose, lymphocytose.
 L’intradermoréaction à la tuberculine (IDRT) : L’interprétation doit tenir compte
des résultats desRCT antérieures et de la notion de vaccination ou non.
 négative si < 5 mm, faiblement positive entre 5 et 10 mm, positive si > 10 mm.
 Négativité dans certains cas : contexte infectant récent, sujet âgé, rougeole,
grippe, diabète,tumeurs solides, Hodgkin, HIV, dénutrition.

 TEST INTERFERON (QUANTIFERON)

Principe : Test in vitro de détection de la production de l’interféron
Indications :
 Pour le diagnostic de la tuberculose-infection latente, en remplacement de l’IDRT.
 Pour aider au diagnostic des formes extra-pulmonaires de la tuberculose-maladie.
 Avant la mise en route d’un traitement par anti-TNF.

L’examen bactériologique des expectorations

Seul cet examen permettra d’affirmer le diagnostic

La place d’autres examens dans le diagnostic

 Amplification génomique par PCR : Très rapide pour de très faible quantité d’ADN
Interêt en cas de forte suspicion clinique avec BAAR –.
 Anatomo-pathologie (bronchique, pleurale, ADN) Granulome épithélio-giganto-
cellulaire,nécrose caséeuse.
II. CRITERES DE DIAGNOSTIC DES CAS DE TUBERCULOSE PULMONAIRE
Les Critères de diagnostic des cas de tuberculose pulmonaire selon le statut bactériologique
initial :
a) Les cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif
Ils répondent à l’un des trois critères suivants :
Au moins deux frottis positifs.
Un seul frottis positif associé une image radiologique compatible avec le
diagnostic detuberculose pulmonaire active.
Un frottis positif associé à une culture positive.
b) Les cas de tuberculose pulmonaire à frottis négatif

Leur diagnostic implique l’analyse des anomalies observées sur la radiographie du thorax.
 Si les lésions non cavitaires sont peu étendues et d’évolutivité douteuse, ce qui est le
cas le plus fréquent, les critères de diagnostic dépendent de la disponibilité de la
culture.
 si la culture est disponible, au moins une culture positive sur les échantillons initiaux (en
attendant lesrésultats de la culture, répéter toutes les 2 semaines l’examen de deux frottis
d’expectoration).
 si la culture n’est pas disponible, deux séries de deux échantillons d’expectoration
recueillis à 2semaines d’intervalle avec des frottis négatifs, associées à deux
radiographies thoraciques (l’une initiale, la seconde prise après 2 à 4 semaines)
suggérant l’évolutivité ou l’extension des lésions.

 Si les lésions non cavitaires sont étendues, évolutives, menaçant parfois la vie du malade,
les critèresde diagnostic dépendent du contexte clinique.
 contexte de miliaire aigue fébrile, associée ou non à des signes méningés, les deux
frottis négatifs initiaux suffisent pour poser le diagnostic et décider le début du
traitement.
 contexte de déficit immunitaire (diabète sucré, corticothérapie au long cours,
traitement immunosuppresseur, co-infection par le VIH) deux frottis négatifs
suffisent pour commencer le traitement, après avoir éliminé une infection
pulmonaire non tuberculeuse.
III. EVOLUTION
 L’évolution spontanée de la tuberculose sans traitement se fait vers :

o le décès dans environ 50 % des cas

o la guérison spontanée dans à peu près 25 % des cas

o la chronicité dans 25 % des cas.

 favorable sous traitement avec négativation de l'expectoration en moins de 3 mois

o Guérison sans séquelles si infiltrat simple
o Guérison avec séquelles : DDB, emphysème para-cicatriciel, séquelles pleurales
calcifiées (os de seiche), greffe aspergillaire, lésions fibreuses rétractiles,
calcifications.
IV. Traitement de la tuberculose
 Buts du traitement
 Obtenir l’amendement des signes cliniques
 Guérir le patient
 Empêcher la contamination de l’entourage
 Empêcher la sélection de bacilles résistants aux anti-tuberculeux
 Prévenir les récidives
 Bilan pré-thérapeutique et règles générales du traitement
o Le bilan pré-thérapeutique nécessite un examen clinique du patient avec une pesée
initiale qui permettra de définir les posologies des traitements, un interrogatoire à la
recherche de facteurs derisques d’effets indésirables ou d’interactions médicamenteuses.
o Ce bilan clinique est complété par un bilan ophtalmologique. Une biologie initiale est
réalisée avec bilan hépatique (dosage des transaminases), bilan rénal (dosage de la
créatinine) et dosagede l’uricémie.
o La prise du traitement est quotidienne, en une prise unique, avec dose calculée en
fonction du poidsdu patient. Le traitement est habituellement administré à jeun.
  Les indications de l'hospitalisation

Dans un petit nombre de cas, les malades tuberculeux sont hospitalisés.Les

indications de l’hospitalisation sont :

 Diagnostic de la tuberculose pulmonaire par tubage gastrique (pourles malades

qui ne peuvent pas cracher) et de certaines localisations extra-pulmonaires
nécessitant une biopsie (plèvre, péritoine, os et articulation, foie) ou des
explorations particulières (ponction lombaire, laparoscopie, coelioscopie).

 Complications de la tuberculose : cachexie, tuberculose aiguë, mal de Pott

avec paraplégie, coxalgie, hémoptysie abondante, pyo-pneumothorax, pleurésie
abondante.

 Complications du traitement antituberculeux : érythrodermie, ictère, chute de

l’acuité auditive ou visuelle.

 Co-morbidité (à prendre en charge conjointement avec un autre spécialiste) :

diabète sucré, insuffisance rénale ou hépatique, psychopathie, toxicomanie, co-
infection VIH.

 Cas chroniques et cas de TP à bacilles multi-résistants, à isoler dans un

service spécialisé hospitalo-universitaire au début du traitement.

 Les médicaments antituberculeux

Les médicaments antituberculeux se divisent en deux groupes:

1) Les médicaments essentiels

Les médicaments essentiels utilisés en Algérie sont au nombre de cinq (Tableau I):

- L’isoniazide (H)
- La rifampicine (R)
- La streptomycine (S)
- Le pyrazinamide (Z)
- L’éthambutol (E)
Tableau I: Les médicaments antituberculeux essentiels: Posologie, dosage et voie d’administration

Médicaments Posologie Voie

Abréviation quotidienne Forme et dosage
essentiels d'administration
(mg/kg)

Isoniazide H 5 (4-6) Cp 100 mg, 300 mg Orale

Rifampicine R 10 (8-12) Cp gélule, 150 mg, 300 mg Orale

Pyrazinamide Z 25 (20-30) Cp 400 mg Orale

Ethambutol E 15 (15-20) Cp 400 mg Orale

Streptomycine S 15 (12-18) Amp. 1g Injectable

2) Les médicaments de réserve

Ils sont réservés au traitement des cas chroniques définis comme échecs ou rechutes d’un
traitement de deuxième ligne, qui sont souvent des cas de tuberculose à bacilles multirésistants
(à l’isoniazide et la rifampicine au moins), ou présumés tels sans preuve bactériologique.
(Tableau II):

Tableau II: Les médicaments antituberculeux de réserve utilisés en Algérie

Médicaments Posologie Voie

Abréviatio Forme,
de réserve quotidienne mg/kg d'administration
n dosages

Ethionamide ET 15 (10-20) Cp 250 mg Orale

Ofloxacine O 10 (8-12) Cp 200mg Orale

Kanamycine K 15 (12-18) Amp. 1g Injectable

Cyclosérine C 15 (10-15) Cp 250 mg orale

 Les catégories de traitement et Les choix des régimes thérapeutiques Tableau III

Catégorie I :
o Ce groupe est celui des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscope positive
quidoivent être traités en priorité par la chimiothérapie.
o A ce groupe principal il faut rajouter :
 Les formes sévères de tuberculose extra pulmonaire
 Les nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative et à culture positive
 Les nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative et à culture non faite ou
nondisponible.

Catégorie II :

o Ce groupe correspond à celui des reprises évolutives, des échecs et des rechutes de
tuberculose pulmonaire, observés après une première cure de chimiothérapie .Ces cas sont
toujours descas à bactériologies positive (en microscopie directe et/ou en culture)

Catégorie III :

o Ce groupe est celui des cas de tuberculose extra pulmonaire simples et des primo-infections
sans atteinte pulmonaire visible à la radiographie du thorax.

Catégorie IV : Ce dernier groupe correspond aux cas chroniques et représente les échecs
de la catégorieIII.

 Suivi et surveillance du traitement

 Le suivi doit être régulier. Il est nécessaire pour s’assurer de la bonne tolerance des traitements
et de la bonne observance du patient. La surveillance de l’efficacité nécessite:

o Une surveillance clinique (poids, retour à l’apyrexie, état général, évolution de

lasymptomatologie).
o Une surveillance de l’imagerie, avec réalisation en fin de traitement, voire à 2mois, de
la radiographie thoracique.
o Une surveillance du bilan biologique en cas de signes cliniques.
o Une surveillance bactériologique, avec examens bactériologiques à 15jours, 2mois, 5 mois
et 6mois du traitement, avec une négativation de la culture attendue dans les deux premiers
mois,permettant de passer au traitement d’entretien.

Tableau III : Les catégories de traitement et les régimes de chimiothérapie correspondants.

Catégorie de Régimes de chimiothérapie

Groupes de malades
traitement Phase initiale Phase d'entretien

. Nouveaux cas de TP à frottis positif

. Nouveaux cas de TP à culture positive

seulement

TP . Nouveaux cas de TP à frottis négatif mais à 2 HRZE 4 HR

TB sévères lésions parenchymateuses évolutives (non

cavitaires)

. Primo infection avec opacité pulmonaire

. Formes sévères de TP et de TEP

Cas de TP déjà traités par un primo traitement

. Rechute
2 SHRZE/
TP, DT . Reprise évolutive après interruptionprématurée 1 HRZE 5 HRE

. Echec

. Primo infection symptomatique sans opacité

pulmonaire
TEP 2HRZ 4 HR
. Formes communes de TEP (Adénopathies
périphériques, Pleurésies, ascite, tuberculoseosseuse)

TPC TP . Cas chroniques (après échec ou rechute du

Régimes standardisés ou
MDR traitement de 2ème ligne).
individualisés de 3ème ligne
. Cas de TP à bacilles multirésistants
 .

 EFFETS SECONDAIRES DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

La chimiothérapie de la tuberculose est susceptible de provoquer un certain nombre d’effets

secondaires qui surviennent en général au cours de la phase initiale du traitement.

Ces effets secondaires sont le plus souvent mineurs (Tableau IV), mais dans 1 à 3% des cas,
des effets secondaires majeurs peuvent apparaître (Tableau V), imposant l’arrêt temporaire ou
définitif du traitement ou du médicament incriminé.

Tableau IV : Les effets secondaires mineurs des médicaments antituberculeux

Médicament Effets secondaires Mesures à prendre

Vérifier la posologie et la prise matinale du

Euphorie, Insomnie
médicament.
Isoniazide
Acné du visage Traitement dermatologique si aggravation

Paresthésies des M I Vérifier la posologie et prescrire pyridoxine

Aucune ; prise au cours des repas, ou

Troubles digestifs traitement symptomatique
Rifampicine
Acné du visage Traitement dermatologique si aggravation

Pyrazinamide Arthralgies, anorexie Traitement symptomatique

Ethambutol Nausées Traitement symptomatique

Striction de la face Diminution de la dose
Streptomycine
Nausées, Vertige Traitement symptomatique

 Place des traitements adjuvants

Dans certaines localisations, on peut être amené à associer un traitement adjuvant,

médical ou chirurgical.
a) Traitement médical

Il s’agit le plus souvent d’une corticothérapie administrée par voie orale à la dose de 0.5
mg/kg/jour de prédnisone, que l’on associe à la chimiothérapie pendant 3 à 6 semaines, dans
les localisations extra-pulmonaires, pauci-bacillaires mais très inflammatoires (méningites,
pleurésies, ascites, péricardites,primo-infection avec opacité segmentaire ou lobaire,
adénopathie périphérique volumineuse pseudo lymphomateuse, d’étiologie tuberculeuse
prouvée).

Tableau V : Les effets secondaires majeurs des médicaments antituberculeux.

Médicaments
Effets secondaires Mesures â prendre
Responsables

- Arrêt du traitement
- Identification du médicament responsable
Hypersensibilité généralisée
Tous - Désensibilisation éventuelle,
Reprise ou arrêt définitif du médicament
responsable

Purpura Rifampicine
- Arrêt définitif du traitement
Anémie hémolytique Streptomycine

Isoniazide Pyrazinamide - Arrêt temporaire du traitement

Rifampicine
- Surveillance clinique et biologique
Hépatite avec ictère
- Reprise éventuelle du traitement en
diminuant les doses ou

- arrêt définitif du traitement

Surdité - Arrêt total et définitif du médicament
Streptomycine
Trouble vestibulaire responsable

- Contrôle de la posologie des

Epilepsie Isoniazide
médicaments

Névrite optique Ethambutol - Arrêt total et définitif du médicament

Rifampicine - Arrêt total et définitif des deux
Anurie
Streptomycine médicaments
 b) Traitement chirurgical

o Un traitement chirurgical complémentaire peut être associé à la chimiothérapie dans certaines

localisations extra-respiratoires (abcès froid, adénopathies, persistantes après traitement
complet, tuberculoses ostéo-articulaires ou urogénitales) pour des raisons fonctionnelles ou
esthétiques.
o De façon exceptionnelle, on peut être amené à poser l’indication d’une exérèse dans un cas de
tuberculose pulmonaire localisée, à bacilles résistants.

V. Prévention et la Vaccination par le BCG :

Vaccination par le BCG :
 Il est admis que le BCG entraine un certain degré de protection
(particulièrement chez les enfants en bas âge) contre les formes graves de
tuberculose telles que la miliaire et laméningite.
 Doivent être vaccines :
o Tous les nouveau-nés.
o Tous les enfants âges de 0 a 6 ans qui consultent une structure sanitaire et qui ne
présentent aucune preuve de leur vaccination antérieure par le BCG.
Dépistage de la tuberculose maladie et son traitement
Dépistage et le traitement de l’infection tuberculeuse latente puisque ces patients
Évolueront une fois sur dix vers une tuberculose maladie.