Université de Bejaia, Faculté de médecine

Module de pneumologie, 4e année médecine

Cours tuberculose
Dr F. SI HADJ MOHAND Maitre assistante en pneumologie

Tuberculose

Objectifs pédagogiques
- Connaitre l’épidémiologie de la tuberculose en Algérie et dans le monde.
- Connaitre l’histoire naturelle de l’infection tuberculeuse, de la primo-infection
tuberculeuse latente à la tuberculose maladie.
- Savoir poser le diagnostic de la tuberculose maladie
- Connaitre les localisations extra respiratoires de la tuberculose avec leur prise en
charge
- Savoir traiter la tuberculose avec surveillance du traitement selon les directives du
PNLAT

Plan
1er cours : Généralité et primo-infection tuberculeuse
I. Introduction
II. Épidémiologie
A. Dans le monde
B. En Algérie
II. Bactériologie
A. Caractères généraux des mycobactéries
1. Taxonomie :
2. Caractères structuraux et métaboliques
B. Méthodes de laboratoire à la recherche de bacilles de koch
1. Examen direct au microscope
2. Culture de BK
3. Biologie moléculaire
III. Physiopathologie de la tuberculose
A. Histoire naturelle de la tuberculose
1. Transmission du bacille tuberculeux
2. Infection tuberculeuse
B. Immunité dans la tuberculose
IV. Primo-infection tuberculose
A. Définition
B. Primo-infection latente
C. Primo-infection patente
1. Signes cliniques
2. Signes radiologiques

1
 3. Diagnostic positif
4. Complications
2e cours : Tuberculose maladie
A. Tuberculoses pulmonaires
1. Circonstance de découverte
2. Critères d’orientation
3. Critères de certitude : Examen bactériologique :
La recherche de BK
4. Définition des cas de tuberculose.
B. Tuberculoses extra-pulmonaires(TEP)
1. Généralités
2. Diagnostic des TEP
Cas présumé
Cas prouvé
3. Classement des TEP selon leur sévérité

3e cours : Traitement de la tuberculose

A. Les objectifs du traitement de la tuberculose
B. Principes du traitement
C. La chimiothérapie de la tuberculose
1. Médicaments essentiels et médicaments de réserve
2. Les catégories et les régimes standardisés de chimiothérapie et
leurs indications
3. Place des traitements adjuvants
D. La mise en œuvre du traitement
1. La prise en charge initiale du malade par le SCTMR : les 6 opération
2. Les indications de l’hospitalisation
3. Le suivi du traitement
Observance
Efficacité
Tolérance : Effets secondaires mineurs
Effets secondaire majeurs
E. Prévention de la tuberculose
1. Vaccination au BCG
2. Dépistage des sujets contactes

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Module de pneumologie, 4e année médecine
Cours tuberculose
Dr F. SI HADJ MOHAND Maitre assistante en pneumologie

1e cours :
Généralités et primo-infection tuberculeuse

I. Introduction

La tuberculose est une maladie infectieuse à transmission interhumaine liée à Mycobacterium

tuberculosis (bacille de Koch). L’homme est le seul réservoir de la maladie qui se transmet à
partir d’un sujet contagieux à un sujet indemne (1). Tous les organes peuvent être atteints
mais la principale localisation est pulmonaire, elle est la seule forme contagieuse. C’est une
maladie guérissable sous une chimiothérapie spécifique. En Algérie un plan national de lutte
contre la tuberculose a été adopté depuis 1964, il a permis au pays de passer de forte
prévalence à la moyenne prévalence de tuberculose, la prise en charge de la tuberculose est
uniformisée au niveau de tous le territoire national.

II. Épidémiologie :

A. Dans le monde :

À l’échelle mondiale, on estime qu’environ 10 millions de personnes ont contracté la

tuberculose en 2018, nombre qui est resté relativement stable au cours des dernières années.
La charge de morbidité varie considérablement d’un pays à l’autre, allant de moins de cinq à
plus de 500 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an, la moyenne mondiale étant
d’environ 130 nouveaux cas (2).
Selon les estimations, 1,2 million de décès dus à la tuberculose ont été enregistrés chez les
VIH-négatifs en 2018 (soit une réduction de 27 % par rapport aux 1,7 million de décès
enregistrés en 2000), et 251 000 décès supplémentaires chez les VIH-positifs (soit une
réduction de 60 % par rapport aux 620 000 décès enregistrés en 2000) (2).
La tuberculose touche les deux sexes dans toutes les tranches d’âge, toutefois la charge est la
plus importante chez les hommes (âgés de ≥15 ans) qui représentaient 57 % de l’ensemble
des cas de tuberculose en 2018 (2).
En comparaison, les femmes et les enfants (âgés de <15 ans) représentaient respectivement
32 % et 11 % des cas (2).
Au plan géographique, la plupart des cas de tuberculose en 2018 se trouvaient dans les
Régions OMS de l’Asie du Sud-Est (44 %), de l’Afrique (24 %) et du Pacifique occidental (18 %),
avec des pourcentages plus faibles observés dans les Régions OMS de la Méditerranée
orientale (8 %), des Amériques (3 %) et de l’Europe (3 %). (2)

3
Figure 1 : Incidence de la tuberculose dans le monde en 2016 (3)

Figure 2 : incidence de la tuberculose en Afrique en 2016 (4)

4
Figure 3 : Taux de mortalité par la tuberculose dans le monde en 2017 (5)

B. En Algérie

Plusieurs périodes de l’évolution de la situation épidémiologique de la tuberculose ont été

identifiées et qui correspondent à des changements socioéconomiques ou dans la prise en
charge de la maladie. Avant l’indépendance, l’incidence de la tuberculose tournait autour de
300 cas pour 100 000 habitants. Au lendemain de l’indépendance et jusqu’à la fin des années
80, il y a eu une réduction considérable du Risque Annuel de l’infection, de la morbidité liée à
la maladie et la régression spectaculaire de la tuberculose de l’enfant. À partir de 1990, la
courbe de l’évolution de la tuberculose connaît une stagnation puis une élévation de
l’incidence de la tuberculose à cause de nombreux problèmes. À partir de l’année 2000, la
relance des activités du programme antituberculeux a permis de constater une régression de
l’incidence des cas de tuberculose pulmonaire contagieuse qui décline au-dessous du seuil de
17 cas pour 100 000 habitants en 2016. Durant cette période l’incidence de la tuberculose
extra pulmonaire déclarée augmente rapidement dépassant de loin celle de la source de la
maladie (TP) ces dernières années. (6)
Selon les données du ministère de la santé (INSP): En Algérie en 2018, le nombre de cas de
tuberculose enregistrés est de 23078 cas répartis en :
7053 cas de Tuberculose pulmonaire (30.6%) dont 5750 cas sont des cas de tuberculose
contagieuse avec une incidence de 13.8 cas pour 100.000 habitants.
16025 cas de Tuberculose Extra-Pulmonaire (69.4%) avec une incidence de 38.4 cas pour
100.000 habitants dont les trois quarts des cas sont répartis seulement entre deux
localisations : ganglionnaire et pleurale.

5
III. bactériologie :

A. Caractères généraux des mycobactéries

1. Taxonomie :
La famille des Mycobacteriaceae comprenant un seul genre : le genre Mycobacterium (M) qui
se divise en plusieurs espèces : le complexe tuberculosis (M. tuberculosis, M. africanum, M.
bovis) responsable de la tuberculose, M. leprae responsable de la lèpre et les mycobactéries
atypiques.
2. Caractères structuraux et métaboliques :
Les mycobactéries se présentent sous la forme de bacilles fins, légèrement incurvés. Leur
longueur varie entre 2 et 12 μm, et leur diamètre est compris entre 0,2 et 0,3 μm. En milieu
solide, principalement sur milieux à l’œuf, les mycobactéries donnent des colonies d’aspect
caractéristique (aspect en « chou-fleur » pour M. tuberculosis) ; de même l’examen direct des
cultures en milieu liquide montre un aspect caractéristique, en cordes par exemple pour M.
tuberculosis. (7)
Ces bactéries sont immobiles, aérobies strictes, non capsulées, asporulées et, du fait de la
structure de leur paroi, ne prennent pas les colorants usuels comme ceux utilisés pour la
coloration de Gram (7), M. tuberculosis est le Mycobactérium le plus incriminé en Algérie, il
se multiplie lentement toutes les 20 heures.

B. Méthodes de laboratoires pour la recherche des mycobactéries

1. Examen direct : nous permet le diagnostic bactériologique de la tuberculose,

après coloration spécifique.
- Au microscope optique : Recherche de bacille acido-alcoolo-résistants (BAAR),
caractéristique tinctoriale des mycobactéries après coloration ZIEHL NEELSEN. C’est la
technique la plus simple, la plus rapide et la moins coûteuse pour le diagnostic de la
tuberculose en région endémique. Elle permet la détection des formes de tuberculose
pulmonaire les plus contagieuses, sa limite, elle ne nous permet pas d’identifier
l’espèce du Mycobacterium.
- Au microscope fluorescent après coloration à l’auramine. La technique est utilisée
quand on a un nombre important d’échantillon à analyser.

2. Culture :
La culture de BK est lente et elle nécessite des milieux spéciaux
- Culture sur milieu solide à l’œuf : milieu de Löwenstein-Jensen ; c’est le milieu le plus
utilisé. Des colonies beiges, rugueuses ressemblant au chou-fleur apparaissent au 28e,
42e ou 70e jours. L’aspect des colonies est différent quand il s’agit de Mycobactérium
bovis (petites lisses et brillantes).
- Culture sur milieu liquide : Plusieurs milieux, soit liquide (monophasique) : Bactec 12B,
milieu 13A, MGIT (Mycobacteria growth indicator tube), soit liquide et solide
(biphasique, avec ensemencement régulier) : MB Check (Roche-Boehringer), Septi-
Check AFB (Becton Dickinson), ont été développés ces dernières années. Ils
permettent la mesure de la croissance bactérienne par différentes techniques grâce à
une source radioactive, une source fluorimétrique ou colorimétrique, un dégagement

6
 ou une consommation de gaz (7). La majorité des mycobactéries pathogènes et
opportunistes sont détectées avec ces milieux et dans des délais plus courts (7)

Place et importance de la culture dans le diagnostic bactériologique de la tuberculose

- La culture est utilement faite chez les malades positifs à l’examen microscopique. Elle
permet de confirmer que les BAAR vus au microscope sont bien des bacilles de la
tuberculose.
- Elle permet aussi de faire un test de sensibilité aux médicaments anti-tuberculeux, au
cours d’enquête de prévalence chez les malades jamais traités, et surtout chez tous les
malades déjà traités, en vue d’adapter la prescription thérapeutique.
- Elle est très utile pour les malades fortement suspects de tuberculose et chez lesquels
les examens microscopiques répétés restent négatifs.
- La culture est aussi faite, quand cela est possible, pour surveiller l’efficacité du
traitement. à la fin de la phase initiale du traitement, et à la fin du traitement pour
contrôler la guérison du malade.
- Enfin, la culture est indispensable pour assurer le diagnostic de certitude de la plupart
des tuberculoses extra pulmonaires pour lesquelles la microscopie n’a qu’un
rendement limité (8).

3. Biologie moléculaire : De nombreux tests d’amplification génique (PCR) ont été

développés principalement pour la mise en évidence d’ADN appartenant à l’espèce M.
tuberculosis, utilisant des cibles différentes comme la séquence d’insertion IS6110, des gènes
codant pour l’ARN 16S, ou pour différentes protéines comme la 38 kDa, la 65 kDa (7).
Ces méthodes nous permettent d’identifier l’espèce du Mycobacterium et une éventuelle
résistance à la rifampicine (antibiogramme) dans des délais cours par rapport à la culture. Mais
sa sensibilité est moindre en cas de tuberculose à microscopie négative et dans les formes
extra-pulmonaires.
Ces techniques sont coûteuses et elles ne sont pas de pratique courante notamment dans des
pays d’endémie de la tuberculose.

IV. Physiopathologie de la tuberculose

A. Histoire naturelle de la tuberculose

1. Transmission du bacille
La transmission de la tuberculose est aérienne par l’intermédiaire des gouttelettes de Pflügge
à partir d’un patient excréteur de bacille de Koch (BK) (9). La contagion est favorisée par la
toux et les éternuements qui permettent de disperser dans l’air les particules infectantes : une
quinte de toux disperse 3 500 particules, un éternuement un million de particules. Seules les
petites particules contenant un à trois bacilles sont susceptibles d’infecter un sujet indemne
(1).
2. Infection
Les petites particules de moins de 5µ pénètrent jusqu’aux alvéoles, où une réaction
macrophagiques va être induite. Les bacilles se multiplient dans les macrophages, certains
vont être transportés dans le ganglion lymphatique satellites et delà une dissémination à tout
organisme, L’ensemble chancre d’inoculation et ganglion satellite est dénommé « complexe
primaire tuberculeux ». Une réaction immunitaire exprimée par la positivité de
l’intradermoréaction à la tuberculine se voit 2 à 3 semaines après l’infection. À partir de la

7
3ème semaine, survient une réaction immunitaire de défense de type cellulaire arrêtant la
diffusion bacillaire. La nécrose caséeuse résultant de la mort des macrophages infectés
entourée d’une couronne de lymphocytes, de cellules épithélioïdes et de cellules géantes
l’ensemble forme le follicule tuberculoïde avec nécrose caséeuse spécifique de l’infection
tuberculeuse.
Après l’infection tuberculeuse, le risque de survenue d’une tuberculose maladie est de 5 à
10% dans les 5 ans et de 5% pour le reste de la vie chez le sujet immunocompétent, alors que
pour un patient infecté par le VIH, le risque est de 8 %/an (1).

B. Immunité dans la tuberculose

Les défenses immunitaires font appel à différents types de réponses et associent anticorps
circulants, hypersensibilité retardée, augmentation de l’activité des macrophages et
formation de granulomes inflammatoires (10). La réaction granulomateuse de l’hôte est
renforcée par la réponse à médiation cellulaire T. Cette réponse T au bacille tuberculeux est
une réaction d’hypersensibilité retardée (10).
Le phénomène de Koch (l’hypersensibilité retardée) : Koch a remarqué que 4-6 semaines
après l’injection intradermique du bacille aux cobayes, une nécrose apparaissait au niveau
du site de l’injection, cette nécrose ressemble à l’aspect histo-pathologique de l’atteinte au
niveau du site initiale de l’infection tuberculeuse . Si une 2e inoculation se fait sur un animale
déjà infecté une rougeur et une induration apparaissaient en 2 à 3 semaines.
Cette expérience était à la base du test à la tuberculine. Chez un sujet infecté (mais qui n’est
pas malade) ou chez les sujets vaccinés par le BCG, une injection intradermique de la
tuberculine est suivie 24 à 48h après par une induration et un œdème, et à l’origine de la
vaccination au BCG en utilisant un vaccin vivant atténué.

V. Primo-infection tuberculeuse (PIT)

A. Définition :
Ce sont tous les symptômes cliniques radiologiques et biologique en rapport avec le premier
contact de l’organisme avec le BK.

B. Primo-infection latente
Elle représente 90% des cas.
De découverte systématique ou au cours d’un dépistage de sujet contact.
Aucun symptôme clinique ni radiologique, juste un virage tuberculinique (positivité du test
intradermo-réaction à la tuberculine (IDR)).
L’IDR à la tuberculine ou test de Mantoux est une réaction d’hypersensibilité de type retardé;
la lecture s’effectue 72 heures après l’injection intradermique de 5 unités de tuberculine
purifiée, injection qui doit être réalisée dans le derme de l’avant-bras, au tiers moyen de sa
ligne médiane, avec une aiguille courte et fine à biseau très court. L’injection crée une papule
où la distension des pores provoque le phénomène de « peau d’orange » caractéristique d’une
injection intradermique (11). Intra-dermo réaction à la tuberculine positive si la papule
d’induration de diamètre égal ou supérieur à 10 mm chez l’adulte et l’enfant non vacciné par
le BCG, à 15 mm chez l’enfant vacciné par le BCG (8).

8
 C. Primo-infection patente
Des Signes cliniques, radiologiques avec une IDR positive et exceptionnellement une preuve
bactériologique.
- Signe clinique : léger altération de l’état général, fièvre, asthénie, anorexie,
amaigrissement. Dans certains cas le patient peut présenter un érythème noueux, une
kérato-conjonctivite phlycténulaire ou typho-bacillose de Landouzy (8).
- Radiographie thoracique : une opacité de quelques millimètres de diamètre, située le
plus souvent au niveau de la base droite, correspondant au chancre d’inoculation avec
une adénopathie hilaire homolatérale.
Parfois une atélectasie lobaire ou segmentaire due à la compression d’une bronche par
l’adénopathie.
- Intradermo- réaction à la tuberculine (IDR) est positive.
- Complications :
1. Passage à la maladie,
- Nécrose du chancre d’inoculation et formation d’une caverne
- Dissémination par voie bronchogène par fistulisation d’une adénopathie
dans une bronche
- Dissémination par voie hématogène à l’origine d’autre localisation extra-
thoracique et la miliaire.
- Pleurésie.
2. Trouble de ventilation par compression des bronches : syndrome du lobe moyen ou
de Brock avec possibilité d’hémoptysies.

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2e cours

Tuberculose maladie

C’est une infection évolutive due aux bacilles de Koch qui se développe soit directement après
la primo-infection, soit une réactivation endogène d’un foyer de BK quiescents ou rarement
par ré-infestation exogène.

A. Tuberculose pulmonaire : c’est la localisation pulmonaire de l’infection

au BK. C’est la forme bacillifére et contagieuse de la tuberculose, d’où
l’intérêt d’un diagnostic précoce pour arrêter la transmission.
Circonstances de découverte
Le diagnostic de tuberculose pulmonaire doit être évoqué devant :
- Tout malade qui consulte pour des symptômes respiratoires chronique
plus de 15jours.
- Des symptômes cliniques évocateurs.
- Radiographie thoracique systématique dont l’image est en faveur de la
tuberculose
Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire repose sur des critères d’orientation (cliniques et
radiologiques) et sur des critères de certitude (bactériologiques) (8).

Critères d'orientation sont des éléments de suspicion

Les plus communément observés sont :
- Des symptômes fonctionnels respiratoires : toux persistante pendant plus
de15 jours, crachats parfois striés de sang ou hémoptysie de petite
abondance (8).
- Des symptômes généraux : anorexie, amaigrissement, asthénie, fièvre
persistante et sueurs nocturnes (8).
- Des signes radiologiques : la radiographie thoracique apporte des
éléments de présomption en montrant des images suspectes et
évocatrices de tuberculose active (8) :
1. Opacités arrondies, de petite taille, de 3 à 10 mm de diamètre, ou « nodules » ;
2. Opacités en nappe ou « infiltrats » ;
3. Clartés ou « cavernes » apparaissant au sein d’un infiltrat, bordée par une paroi régulière
de 2 mm d’épaisseur, avec un bas-fond liquidien et des tractus linéaires reliant cette bulle au
hile (bronche de drainage).
Ces images peuvent être associées entre elles et se succéder dans le temps.
D’abord unilatérales et siégeant habituellement dans les segments apicaux et dorsaux des
lobes pulmonaires, elles peuvent s’étendre, devenir bilatérales et entraîner des destructions
plus ou moins étendues du parenchyme pulmonaire dont la conséquence est le
développement d’une fibrose rétractile qui déforme la silhouette médiastinale, étire les
vaisseaux pulmonaires, réduit les espaces intercostaux, attire et déforme les coupoles
diaphragmatiques (8).

10
Les critères de certitude :
Le diagnostic de certitude de la tuberculose pulmonaire repose sur l’examen bactériologique
d’au moins deux échantillons d’expectoration dont l’un recueilli obligatoirement le matin à
jeun au réveil.
L’examen microscopique permet de faire rapidement le diagnostic des formes les plus
contagieuses. Il est fait sur des échantillons d’expectoration recueillis à des moments
différents :
Le premier échantillon est prélevé sur place lors de la première consultation, au moment où
le malade est reconnu comme suspect de tuberculose.
Le second échantillon est recueilli par le malade lui-même à domicile le matin à jeun, au réveil,
et ramené dans la journée par le malade dans le service où il a consulté.
Si les deux échantillons recueillis sont jugés insuffisants (volume inférieur à 2 cc, absence de
parcelles purulentes), un troisième échantillon doit être recueilli sur place, à la consultation
du service, au moment où le malade revient pour remettre le deuxième échantillon
La mise en culture des échantillons d’expectoration sur milieu de Löwenstein Jensen permet
de poser le diagnostic de tuberculose lorsque les premiers examens microscopiques sont
négatifs (8).
Si le patient ne crache pas, la recherche bactériologique de BK se fait sur le liquide de tubage
gastrique.
Si l’examen direct est négatif, on fait une fibroscopie bronchique pour aspiration du liquide
bronchique pour examen direct et culture.

Définition des cas de tuberculose pulmonaire :

Les examens bactériologiques permettent de distinguer deux groupes de cas :
- Les cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif, qui sont les plus nombreux,
représentent 75 à 85% des cas de tuberculose pulmonaire (8).
- Les cas de tuberculose pulmonaire à frottis négatif, qui ne représentent que 15 à 25%
des cas de tuberculose pulmonaire, ont pour la plupart une culture positive au moins
(8).

B. Tuberculose extra-pulmonaire
1. Généralités :
Incidence de la tuberculose extra-pulmonaire ne cesse d’augmenter, elle représente plus de
65% des cas de tuberculose observée ces dernières années en Algérie. Les localisation
pleurales et ganglionnaires sont les plus fréquentes. Souvent elles posent un problème de
diagnostic de certitude.
La tuberculose peut toucher tous les organes. On distingue :
- Les localisations ganglionnaires, soit périphériques : cervicales, axillaires, inguinales, soit
profondes : médiastinales, mésentériques ;
- Les localisations séreuses de la maladie : pleurésies séro-fibrineuses ou séro-hémorragiques
(rarement purulentes), péritonites, péricardites ; on rattache à ce groupe les méningites ;
- Les localisations osseuses et ostéo-articulaires : vertébrales et des membres (osseuses pures,
et ostéo-articulaires) ;
- Les localisations viscérales : intestinales, rénales, hépatiques, spléniques, cérébrales,
génitales ;
- Les localisations cutanées et muqueuses.

11
Les symptômes cliniques et éventuellement les signes radiologiques ou biologiques diffèrent
selon les localisations : ils ne constituent que des éléments de présomption du diagnostic (8).

2. Le diagnostic des tuberculoses extra pulmonaires : cas présumés et cas prouvés :

Le diagnostic des localisations extra pulmonaires repose sur les arguments de présomption
ou sur des arguments de certitude (8).
Les cas présumés :
Le diagnostic de tuberculose extra pulmonaire peut être retenu avec une forte probabilité si
l'on réunit les critères suivants qui définissent les « cas présumés » :
1. Un tableau clinique et éventuellement radiologique compatible réunissant :
- Des symptômes généraux d'infection subaiguë ou chronique ;
- Des signes fonctionnels et physiques variables selon la localisation ;
- Éventuellement une imagerie évocatrice (radiographie du thorax, du squelette,
tomodensitométrie du cerveau, échographie du foie et du rein, urographie intraveineuse,
transit ou lavement baryté) ;
2. Des signes cyto-histologiques d'inflammation chronique : lymphocytose prédominante et
durable dans des liquides pathologiques (pleurésie, ascite, péricardite, LCR), granulome
inflammatoire sans caséification dans des pièces de biopsie.
3. Un test tuberculinique positif, dont la papule d'induration est égale ou supérieure à 10 mm
(chez des adultes ou encore chez des enfants non vaccinés par le BCG) ou à 15 mm chez les
enfants porteurs d’une cicatrice vaccinale du BCG ;
4. l’élimination d’autres étiologies à l'origine des symptômes et signes observés (8).
Les cas prouvés :
Les critères du diagnostic de certitude sont bactériologiques et/ou histo-cytologiques.
Le diagnostic de tuberculose extra pulmonaire ne peut être posé avec certitude que si l'on
dispose au moins de l'un des trois critères suivants qui définissent les « cas prouvés »(8).
1. La mise en évidence du bacille de la tuberculose par la culture d'un prélèvement
pathologique. Ces prélèvements sont liquides ou solides :
- Prélèvements liquides : suc ganglionnaire prélevé par ponction, pus d'adénite suppurée ou
d’abcès froid, culot de centrifugation d'urines, ou de liquide inflammatoire d'une méningite à
liquide clair, d'une pleurésie, d'une ascite, d'une péricardite, d'un épanchement synovial (8).
- Prélèvements solides : broyats de fragments de biopsies tissulaires ou ganglionnaires, ou de
pièces d'exérèse, recueillis et transportés au laboratoire dans de l'eau distillée stérile ou du
sérum physiologique (et non dans le formol ou du liquide de Bouin) (8).
L'examen microscopique direct des prélèvements liquides permet rarement de trouver des
bacilles acido alcoolo résistants (BAAR), sauf en cas de tuberculose rénale (où l’on peut les
trouver à l’examen microscopique d’un frottis du culot de centrifugation urinaire) (8).
2. La découverte d'un follicule caséeux (foyer arrondi fait de cellules épithéliales, de quelques
cellules géantes et d'une couronne de lymphocytes, avec nécrose caséeuse centrale) à
l'examen histo-pathologique d'un fragment de tissu pathologique ramené par biopsie
(ganglion, muqueuse bronchique ou digestive, plèvre, endomètre, foie, os, synoviale, peau)
ou par exérèse limitée (poumon, rein) (8).
3. L'examen en microscopie d'un frottis de pus caséeux (par apposition d'une tranche de
section d'un ganglion, ou d'une pièce opératoire, ou d'un pus d'allure caséeuse obtenu par
ponction) après coloration à l'hémateine éosine montrant une nappe éosinophile anhiste,
contenant quelques débris cellulaires (8).

12
 Tableau 1 : Prélèvements à effectuer pour obtenir un diagnostic de certitude dans les
localisations les plus fréquentes de la tuberculose extra pulmonaire (8)

2. Classement des localisations extra pulmonaires de la tuberculose selon leur

gravité :
Les localisations extra pulmonaires ont un pronostic vital ou fonctionnel différent selon les
sites atteints. On distingue :
- Les formes sévères : Les formes aiguës disséminées (miliaire, méningite, et méningo-
miliaire), péricardite, tuberculose vertébrale (mal de Pott), tuberculose rénale,
- Les formes communes : pleurésie, adénopathie périphérique, tuberculose osseuse et ostéo-
articulaire (rachis exclu), péritonite à forme ascitique, tuberculose intestinale, autres
localisations viscérales, tuberculose de la peau et des muqueuses.
Cette classification est importante pour choisir le régime thérapeutique approprié (8).

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Cours tuberculose
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3e cours

Traitement de la tuberculose

A. Les objectifs du traitement de la tuberculose :

Un double objectif, individuel et collectif :
- Au plan individuel, il guérit les malades atteints de tuberculose.
- Au plan collectif, il empêche la transmission de la maladie dans la collectivité et la
contamination de sujets sains, en stérilisant les sources d’infection ; il prévient
l’émergence ou l’amplification de la résistance du bacille aux antibiotiques (8).

B. Les principes du traitement

- La mono prise par voie orale vu que la multiplication bactérienne est lente (20h).
- Association d’au moins 3 antibiotiques pour prévenir les mutants résistants
- Durée suffisamment prolongée (6mois) pour avoir un effet stérilisant.

C. La chimiothérapie de la tuberculose
Les médicaments antituberculeux se divisent en deux groupes :
- Les médicaments essentiels
- Les médicaments de réserve.
Les médicaments essentiels utilisés en Algérie sont au nombre de cinq :
- L’isoniazide (H)
- La rifampicine (R)
- La streptomycine (S)
- Le Pyrazinamide (Z)
- L’Ethambutol (E)
Les quatre premiers possèdent, à des degrés divers, trois propriétés principales : ils sont
bactéricides, stérilisants et capables de prévenir l’émergence de bacilles résistants lorsqu’ils
sont associés.
- L’isoniazide et la rifampicine sont les plus puissants et représentent des médicaments
majeurs, hautement bactéricides et stérilisants.
- La streptomycine est très active sur les bacilles extracellulaires qui se multiplient très
rapidement.
- Le Pyrazinamide est essentiellement actif sur les bacilles intracellulaires qui se multiplient
lentement et possède de ce fait une activité stérilisante importante.
- L’Ethambutol est un bactériostatique dont le rôle est de prévenir l’émergence de bacilles
résistants lorsqu’il est associé à l’isoniazide et à la rifampicine.

14
Tableau 2 : Les médicaments antituberculeux essentiels posologie quotidienne, formes et
dosages, voie d’administration (8).

Pour une meilleure observance et pour éviter la monothérapie, il existe des associations à des
doses fixes des médicaments antituberculeux essentiels.

Tableau 3 : Les associations de médicaments antituberculeux essentiels (à prise orale

quotidienne) pour l’adulte et pour l’enfant (8)

Les médicaments de réserve

Ces médicaments sont moins actifs et généralement plus toxiques que les médicaments
essentiels. Les médicaments de réserve en Algérie sont au nombre de quatre :
Ethionamide (ET)
Ofloxacine (O)
Kanamycine (K)
Cyclosérine (C)
Ils sont réservés au traitement des cas chroniques définis comme échecs ou rechutes d’un
traitement de deuxième ligne, qui sont souvent des cas de tuberculose à bacilles multi-
résistants (à l’isoniazide et la rifampicine au moins), ou présumés tels sans preuve

15
bactériologique. Ces médicaments de réserve ne sont prescrits et délivrés que sous le contrôle
de pneumo-phtisiologues hospitalo-universitaires

D. Catégorie et régimes thérapeutiques

1. catégories de traitement
CATEGORIE I : - nouveaux cas de TP
- forme sévère TEP (miliaire aigue, méningite, tuberculose vertébrale, rénale,
péricardique)
- PIT patente avec adénopathies médiastinale et opacités pulmonaires

CATEGORIE II : - Rechutes, échecs, reprises évolutives

CATEGORIE III : - PIT patente avec adénopathies médiastinale ou hilaire sans opacités
pulmonaires visibles
- TEP non sévère (peau, ganglion, osseuse…)

CATEGORIE IV - Cas chronique : frottis positifs après un régime de retraitement

Tableau 3 : Définition des cas de tuberculose pulmonaire de la catégorie II (8)

2. Les régimes standardisés de chimiothérapie et leurs indications

Les régimes de chimiothérapie ont été standardisés dans le but :

- d’uniformiser le traitement de la tuberculose en fonction de la gravité et de la localisation
de la maladie.
- d’éviter les traitements « anarchiques » générateurs de résistance bactérienne.
- de faciliter les prévisions de la consommation médicamenteuse par les personnels de santé
concernés, et la gestion des stocks (8).
Règles d’administration de la chimiothérapie antituberculeuse :
- Administration des médicaments en association, de préférence sous la forme
d’associations en proportions fixes
- Doses optimales calculées en fonction du poids des malades.

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 - Ingestion des médicaments oraux à jeun, ou deux heures après un petit déjeuner léger.
- Régularité de la prise quotidienne des médicaments qui doit être directement supervisée
par une tierce personne, au moins durant la phase initiale du traitement (8)
Les régimes standardisés de première ligne sont au nombre de deux :
- 2RHZE/ 4RH : Il comporte une phase initiale intensive de deux mois avec
administration quotidienne d’Ethambutol (E), d’isoniazide (H), rifampicine (R) et
Pyrazinamide (Z), suivie d’une phase de continuation de quatre mois avec
administration quotidienne d’isoniazide et de rifampicine (HR) (8).
Ce régime est prescrit pour des patients qui appartiennent à la catégorie I (nouveau
cas de tuberculose pulmonaire et les formes sévères des tuberculoses extra-
pulmonaires).
- 2RHZ/ 4RH : Ce régime ne diffère du premier que par l’absence d’Ethambutol durant
la phase intensive des deux premiers mois (8). Ce régime est prescrit dans les formes
pauci-bacillaire, les patient de la catégorie III.
Le régime standardisé de deuxième ligne
Le régime 2SHRZE/1HRZE/5HRE est un régime de 8 mois qui associe streptomycine (S),
isoniazide (H), rifampicine (R), Pyrazinamide (Z) et Ethambutol (E), administrés
quotidiennement pendant les deux premiers mois, suivis de l’administration quotidienne
de H, R, Z et E, durant le troisième mois, et de l’administration quotidienne de HR et E
pendant les cinq derniers mois (8). On l’appelle aussi le régime de retraitement prescrit
pour la catégorie II.
Le régime de troisième ligne
4 à 6 mois (jusqu’à négativation des bacilloscopies) ET O Z K C/18 ET O Z.
Ce régime s’adresse principalement aux malades qui ont reçu un régime de deuxième ligne
standardisé, sous stricte supervision et qui, au cinquième mois de traitement ou plus tard,
demeurent des « cracheurs chroniques persistants » de bacilles, c’est-à-dire qu’ils
présentent trois examens microscopiques successifs positifs sur des échantillons
d’expectoration recueillis à une semaine d’intervalle (Catégorie IV) (8).
E. La mise en œuvre du traitement
1. La prise en charge initiale du malade par le service de contrôle de la
tuberculose et des maladies respiratoires (SCTMR) :
La prise en charge initiale du malade atteint de tuberculose est assurée par le médecin
responsable du SCTMR qui doit accomplir les 6 opérations suivantes :
1 - Faire un bilan clinique avant traitement
2 - Enregistrer le malade et choisir le régime thérapeutique adéquat.
3 - Expliquer au malade, en présence de l’un de ses proches, la maladie, son caractère
contagieux et curable.
4 - Ouvrir le dossier individuel du malade (et ses trois fiches)

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5 - Organiser avec le malade et l’un de ses proches le plan de traitement et les échéances du
suivi, ainsi que la consultation de dépistage des personnes (adultes et enfants) vivant au
contact du malade
6 - Informer le malade sur ses droits sociaux (8).

1. Faire un bilan clinique avant traitement

Ce bilan a surtout pour but de prévenir les phénomènes d’intolérance ou d’interférence des
médicaments (8). II comporte :
- La pesée du malade en vue d’adapter strictement la posologie des médicaments aux
poids.
- La recherche de sucre et de protéines dans les urines (chimie des urines).
- Un interrogatoire méthodique permettant d’identifier les malades à risque :
Malades ayant des antécédents allergiques, neuropsychiques, hépatiques ou
rénaux,
Malades suspects d’être co-infectés par le VIH,
Malades pour lesquels un traitement par les antiTNF alfa est indiqué,
Malades traités par d’autres médicaments (contraceptifs, hypoglycémiants oraux,
anticoagulants, digitaliques, anti rétroviraux), susceptibles d’avoir leurs métabolismes
modifiés par le traitement antituberculeux (8).
Le bilan biologique des fonctions hépatiques ou rénales sera réservé aux malades à risque,
identifiés par l’interrogatoire, l’examen physique et l’examen chimique des urines.
La sérologie VIH sera demandée systématiquement pour les malades ayant un comportement
à risque ou des symptômes évocateurs de l’infection par le VIH (amaigrissement important,
adénopathies et diarrhée) (8).

2. Enregistrer le malade et choisir le régime thérapeutique adéquat

Cet enregistrement, fait le jour même où le diagnostic est posé et où le traitement est prescrit,
permet de relever :
- L’identification du malade : nom, prénom, âge, sexe, adresse habituelle aussi complète que
possible.
- La localisation de la maladie : pulmonaire ou extra pulmonaire.
- Le statut bactériologique : frottis positif ou frottis négatif éventuellement résultat de la
culture ou de l’examen cyto-histologique.
- Le type de malade : nouveau cas, rechute, échec, reprise évolutive après primo -traitement,
autre, transféré d’un autre secteur.
- Le régime thérapeutique décidé (1ère ligne ou 2ème ligne, ou autre).
- La date de début du traitement
Le choix du régime thérapeutique adéquat est fait par le médecin responsable du SCTMR en
fonction des indications des régimes standardisés.
Le nombre de comprimés à prendre chaque jour est fixé selon le poids du malade mesuré au
début de la phase initiale.
Pour les nouveaux cas de tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire sévère (Régime
RHZE/RH) et extra-pulmonaire commune (Régime RHZ/RH), le nombre et la composition des
comprimés à prescrire pour une prise orale quotidienne sont indiqués dans le tableau 4.

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Tableau 4 : Traitement des nouveaux cas de tuberculose (nombre de comprimés à prescrire
pour prise orale quotidienne) (8)

Les cas de tuberculose pulmonaire déjà traités par un régime de 1ère ligne mais ayant encore
des bacilles dans l’expectoration à l’examen direct ou en culture (échecs, rechutes, ou reprises
évolutives après interruption prématurée du traitement de première ligne) reçoivent le
régime de chimiothérapie de 2ème ligne : 2 SRHZE/1 RHZE/5 RHE
Le nombre de comprimés à prendre chaque jour tout au long du traitement et la quantité de
streptomycine à injecter pendant les 2 premiers mois sont indiqués dans le tableau 5.
Tableau 5 : Traitement des cas de tuberculose pulmonaire déjà traités: catégorie II
(nombre de comprimés à prescrire pour une prise orale quotidienne) (8)

* 0.75 g si âge > 60ans

4. la déclaration : la tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire, Compléter à l’aide

des informations recueillies la fiche individuelle informatisée de déclaration et de suivi du cas
de tuberculose

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5. Expliquer au malade et à l’un de ses proches la maladie, c’est quoi la tuberculose, le mode
de transmission de la maladie, l’évolution sous traitement, l’importance de l’observance et de
signaler le moindre signe d’intolérance au traitement sans l’interrompre.
6. Ouvrir le dossier individuel du malade
Ce dossier comporte trois fiches :
- La fiche médicale sur laquelle sont indiqués le diagnostic initial et le traitement prescrit.
- La fiche sociale qui permet de relever les adresses du malade et la liste des personnes vivant
sous son toit, dans un but de dépistage des sujets- contact.
- La fiche de traitement qui doit être soigneusement remplie par le médecin (en particulier la
catégorie de traitement et le poids du malade) avant d’être remise à l’infirmier chargé du
traitement (au sein du SCTMR ou dans l’unité sanitaire de base proche du domicile du malade).
6. Informer le malade sur ses droits sociaux
- Le traitement de la tuberculose est obligatoire et gratuit en Algérie depuis le décret de
juillet 1969. Prise en charge médicale complète gratuite avec le traitement, dépistage des
sujets contacts et un arrêt de travail de longue durée avec prise en charge de la sécurité sociale
à 100%.
2. Lieu de prise en charge de la tuberculose :
La prise en charge de la tuberculose est ambulatoire. Elle est assurée par le médecin de SCTMR
le plus proche de la résidence du malade pour faciliter l’accès au malade.
L’hospitalisation est indiquée en cas :
Diagnostic de la tuberculose pulmonaire par tubage gastrique (pour les malades qui ne
peuvent pas cracher) et de certaines localisations extra-pulmonaires nécessitant une biopsie
(plèvre, péritoine, os et articulation, foie) ou des explorations particulières (ponction
lombaire, laparoscopie, coelioscopie)
Complications de la tuberculose : cachexie, tuberculose aiguë, mal de Pott avec
paraplégie, coxalgie, hémoptysie abondante, pyo-pneumothorax, pleurésie abondante
Complications du traitement antituberculeux : érythrodermie, ictère, chute de l’acuité
auditive ou visuelle.
Co-morbidité (à prendre en charge conjointement avec un autre spécialiste) : diabète
sucré, insuffisance rénale ou hépatique, psychopathie, toxicomanie, co-infection VIH.
Cas chroniques et cas de TP à bacilles multi-résistants, à isoler dans un service
spécialisé hospitalo-universitaire au début du traitement
3. Le suivi du traitement
Observance
Efficacité
Tolérance
a. Observance : Contrôler la prise régulière des médicaments, soit directement par
le personnel de santé si le patient est hospitalisé ou par un membre de la famille
à domicile. Le respect du patient de ses rendez-vous au moment de la délivrance
de la provision des médicaments, est un signe indirect d’une bonne observance.
b. Efficacité : Le contrôle de l’efficacité du traitement est différent selon qu’il s’agit
de tuberculose pulmonaire ou de tuberculose extra-pulmonaire.
En cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive, l’efficacité du traitement se mesure
par la négativation bactériologique de l’expectoration qui est souvent obtenue dès la fin du
deuxième mois de traitement de première ligne, ou du troisième mois du traitement de
deuxième ligne.

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Les échéances des examens de contrôle bactériologique pour le régime de 1er ligne 2e, 5e et 6e
mois. En cas de régime de 2e ligne 3e, 5e et 8e mois.
En cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative initialement, les échéances du
contrôle bactériologiques sont les mêmes.
En cas de tuberculose extra-pulmonaire, l’efficacité du traitement s’apprécie le plus souvent
d’après l’évolution clinique et/ou radiologique. La prise en charge se fait en collaboration avec
le spécialiste concerné.
c. Tolérance : La détection des éventuels effets indésirables du traitement doivent
être rechercher systémiquement à chaque consultation, afin de les prendre en
charge précocement et d’éviter l’arrêt de traitement par le malade.
Effets secondaires mineurs des antituberculeux sont résumés dans le tableau suivant :

Tableau 6 : Les effets secondaires mineurs des médicaments antituberculeux (8)

Effets secondaires majeurs chez l’adulte : ces effets nécessitent une prise en charge en
hospitalier avec arrêt temporaire ou définitif du médicament responsable
Les accidents cutanés surviennent dans les premières semaines de traitement et se
manifestent le plus fréquemment par une réaction d’hypersensibilité généralisée,
caractérisée par :
- un début brutal avec fièvre, céphalée et vomissement.
- une éruption cutanée rouge, prurigineuse, urticarienne ou scarlatiniforme, siégeant de
préférence au niveau de la face et des membres et parfois généralisée.
- un œdème de la face ou un œdème laryngé qui peuvent parfois être associés.

Devant un tel tableau clinique, il faut arrêter tous les médicaments jusqu'à disparition de la
réaction, car tous les médicaments antituberculeux peuvent en être la cause. Pour soulager le
malade, on prescrit un antihistaminique jusqu’à régression de la réaction (8).

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Il faut alors identifier le médicament responsable, en introduisant médicament par
médicament par des doses progressivement croissantes. Si le médicament responsable est la
rifampicine ou l’isoniazide, on tente une désensibilisation avec une corticothérapie. Si c’est les
autres médicaments, on met schéma sans le médicament responsable.

Les accidents hépatiques

L’hépatite est annoncée par des prodromes : asthénie, anorexie, nausées, vomissement,
arthralgies, qui précèdent l’apparition d’un ictère franc,
Biologiquement : signes de cholestase et de cytolyse avec des taux de bilirubine et des
transaminases sériques très élevées au-dessus de trois fois le taux normal (8).
Arrêt du traitement jusqu’à normalisation du bilan hépatique, puis réintroduction du
traitement en diminuant les doses de l’isoniazide à 4mg / Kg et la rifampicine à 7mg/Kg.

Les accidents sanguins : (anémie, granulopénie) peuvent survenir au cours de l’administration

de streptomycine et de rifampicine, surtout au cours des traitements intermittents qui
peuvent induire deux accidents aigus graves Purpura thrombo-cytopénique, anémie
hémolytique, qui imposent l’arrêt immédiat et définitif du traitement (8).
Des accidents neurologiques et sensoriels
Streptomycine chute de l’acuité auditive, surdité, vertige sévère et permanent ou
ataxie. Il faut arrêter la streptomycine.
Ethambutol névrite rétrobulbaire axiale et périaxiale. Arrêt de l’Ethambutol.
Un accident rénal majeur : l’anurie consécutive à une tubulo-néphrite toxique est
exceptionnelle et peut s’observer lors de l’administration intermittente de streptomycine et
de rifampicine. Cet accident impose l’arrêt définitif du traitement et la mise sous dialyse
péritonéale.
F. Prévention de la tuberculose :
1. La vaccination par le B.C.G. : La vaccination par le B.C.G. des nouveau-nés et
des enfants d’âge préscolaire permet, lorsqu’elle est bien pratiquée, de les protéger
efficacement contre toutes les formes de la tuberculose infantile et spécialement
contre les formes graves et parfois mortelles de la maladie (méningite ou miliaire
tuberculeuses) (8).
La vaccination par le B.C.G. a été rendue obligatoire et gratuite en Algérie dès 1969 (décret n°
69-88 du 17 juin 1969) (8).
2. Mesures de prévention pour les sujets-contact d'un tuberculeux pulmonaire
a microscopie positive : Les "sujets-contact" sont :
- les personnes vivant sous le même toit qu'un tuberculeux pulmonaire,
- les personnels travaillant dans le même atelier ou dans le même bureau qu'un
tuberculeux pulmonaire,
- les enfants scolarisés d’une même classe dont l'enseignant ou l’un des élèves
présente une tuberculose pulmonaire (8).
Le principal groupe à risque sont les sujets vivant sous le même toit, ils doivent figurer dans la
fiche sociale et convoquer pour un examen clinique et une radiographie thoracique.

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La conduite à tenir dépend des résultats de l’examen clinique et de la radiographie et de l’âge.
Si aucun symptôme clinique ni image radiologique ne sont détectés, on explique au patient
les différents symptômes et la nécessité de consulter s’ils surviennent plus tard (8).
Chez l’enfant ne présentant de signes clinique la conduite à tenir dépend de la réaction à l’IDR
Enfant non vacciné au BCG
IDR inférieure à 10 mm, l’enfant doit être vacciné au BCG quel que soit son âge.
IDR supérieure ou égale à 10 mm, l’enfant de moins de 5ans, on lui prescrit une chimio-
prophylaxie à base d’isoniazide 5mg/ Kg pendant 6 mois. Si l’enfant est âgé entre 5 et 14 à
revoir en cas de symptôme clinique (8).
Enfant vacciné au BCG
IDR inférieure à 15 mm, il doit consulter si apparition de signes cliniques.
IDR supérieure ou égale à 15 mm, l’enfant de moins de 5 ans, on lui prescrit un chimio-
prophylaxie à base d’isoniazide 5mg/ Kg pendant 6 mois. Si l’enfant est âgé entre 5 et 14 à
revoir en se symptôme clinique (8).

Références :
1. M.-C. Dombret. Tuberculose pulmonaire de l’adulte. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Traité de Médecine Akos, 6-0740, 2004, 7 p.
2. OMS Rapport sur la tuberculose dans le monde 2019
3. https://ourworldindata.org/grapher/tuberculosis-incidence-per-100000-
people?tab=map&country
4. https://ourworldindata.org/grapher/tuberculosis-incidence-per-100000-people?country
5. https://ourworldindata.org/grapher/tuberculosis-death-rates
6. S. Alihalassa. Comprendre l’épidémiologie de la tuberculose en Algérie, Revue des Maladies
Respiratoires Volume 35, Supplement, January 2018, Pages A234-A235
7. Herrmann JL et Lagrange P. Bactériologie de la tuberculose et des infections à mycobactéries
atypiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Pneumologie, 6-019-A-34, 1999, 14 p.
8. Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière, Direction de la Prévention,
Programme National de Lutte Contre la Tuberculose, Manuel de la Lutte Antituberculeuse – Edition
2011
9. A. Dinh, C. Perronne. Aspects cliniques et thérapeutiques de la tuberculose chez l’adulte et l’enfant
EMC - Maladies infectieuses 1, Volume 10 > n◦4 >, 8-038-C-30, novembre 2013, 11 p.
10. Julie Milstien. Les bases immunologiques de la vaccination / Module 5: La tuberculose
WHO/EPI/GEN/93.15 p 2
11. G. Huchon, Tuberculose : infection et maladie, EMC - Pneumologie, Volume 23, Issue 4, 6-019-A-
33,2012, 22p.

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