DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE

PULMONAIRE COMMUNE

Pr HORO K
Pneumologue
CHU de Cocody 2023

1
 Plan
• Introduction

• Généralités

• Signes

• Diagnostic

• Conclusion
2
 Introduction
• Tuberculose: maladie infectieuse très contagieuse
due aux bacilles tuberculeux.

• Tuberculose pulmonaire: localisation de la

tuberculose au niveau du parenchyme pulmonaire.
– localisation la plus fréquente.
– forme bacillaire: réalise une urgence épidémiologique

• Véritable problème de santé publique

3
Epidémiologie de la Tuberculose
Incidence de la Tuberculose (OMS)

Tuberculose: 1ère cause d’hospitalisation en pneumologie

4
Epidémiologie de la Tuberculose
Mortalité de la tuberculose (OMS)

5
 Epidémiologie de la Tuberculose
Mortalité de la tuberculose (OMS)
TB is the main killer among people living with HIV/AIDS in two autopsy studies
Pneumonia: 40%
Others: 39%
Cryptosporidiosis: 11%

Toxoplasmosis:
10%
Others: 5%

TB: 44% Sepsis: 11%

TB: 32%
Pneumonia: 8%

Democratic Republic Côte d’Ivoire

of the Congo
Data from Okonda, 1991 and Lucas, 1993 6
 Epidémiologie de la Tuberculose
Mortalité de la tuberculose et VIH (OMS)
TB is the main opportunistic infection among people with advanced HIV/AIDS in
Thailand, five sentinel sites, 1992–1993
Oral candidiasis: 13%
Pneumocystis
carinii
Toxoplasmosis: 5%
pneumonia: 16%
P. marneffiei: 4%

Cryptosporidiosis: 23% TB: 38%

7
Data from Government of Thailand, 1995
 Epidémiologie de la Tuberculose

Mortalité de la tuberculose et VIH (OMS): impact de la lutte contre le VIH

L’efficacité de la lutte contre le VIH entraine la régression de la tuberculose et

de des décès par tuberculose 8
 Agent pathogène
Robert Koch a découvert en 1882 le bacille
tuberculeux appelé le bacille de KOCH.

« complex tuberculosis ». Les bacilles du

complexe tuberculeux sont
– Mycobactérium tuberculosis hominis
– Mycobactérium africanum
– Mycobactérium bovis
– Autres : M. microtti et M. canetti
Ce sont des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) à croissance lente (une
division toute les 20 heures environ).

9
 Agent pathogène
• Voie de transmission essentielle : voie aérienne

• Tuberculose est une maladie transmissible comme l’avait démontré

Villemin en 1889.

• Maladie inter-humaine: sujet malade de la tuberculose qui rejette

le bacille tuberculeux à travers les secrétions respiratoires, lors de la
toux, du rire, de l’éternuement,… constitue le réservoir de la
maladie ; C’est le sujet bacillifère, ou cas index.

• Le sujet sain ou le cas contact se contamine en inhalant les

particules infectées de bacilles tuberculeux ou les gouttelettes de
PFLUGGE (infestées), rejetées lors de la toux, du rire et de
l’éternuement par le cas index.

10
 Pathogénie:
Histoire naturelle de la tuberculose
EXPOSITION

INFECTION

MALADIE (10 %)

DECES 11
 Pathogénie:
Facteurs favorisant la transmission

Exposition Infection Maladie Décès

Facteurs de risque
• Richesse en BK du
crachat du malade
• Etroitesse du contact
• Promiscuité

12
 Pathogénie:
Facteurs de risque de transmission
• Facteurs déterminant le transfert de bacilles
tuberculeux du cas index au sujet contact.

• Ce sont :
– la durée du contact
– l’étroitesse du contact
– la richesse bacillaire
– la présence de cavernes (lésions cavitaires avec
bacilloscopies positives) à la radiographie du thorax.
– les mauvaises conditions socioéconomiques et
promiscuité ; favorisant l’étroitesse du contact et le contact
prolongée

13
 Pathogénie
• Une fois inhalé, le bacille tuberculeux, induit des
réactions immunologiques et
anatomopathologiques, selon qu’il s’agit d’un 1er
contact ou non, avec le bacille tuberculeux.

• Les réactions de défense permettent de contrôler

la maladie dans 90 % des cas, réalisant donc une
infestation tuberculeuse. Dans 10 % des cas
l’interaction entre bacille tuberculeux et le
système de défense de l’hôte est symptomatique,
déterminant la Tuberculose maladie.

14
 Pathogénie
• Une fois inhalé, le bacille tuberculeux, induit des
réactions immunologiques et
anatomopathologiques, selon qu’il s’agit d’un 1er
contact ou non, avec le bacille tuberculeux.

• Les réactions de défense permettent de contrôler

la maladie dans 90 % des cas, réalisant donc une
infestation tuberculeuse. Dans 10 % des cas
l’interaction entre bacille tuberculeux et le
système de défense de l’hôte est symptomatique,
déterminant la Tuberculose maladie.

15
 Pathogénie:
Facteurs favorisant la maladie
Exposition
Infection Maladie : Décès

Facteurs de risque
• Nombre de BK inhalés
• Alcool
• Tabac
Déterminants du
• Malnutrition
décès: fonction
• Traitements immunosuppresseurs du patient et du
• Maladies débilitantes : cancers, système de santé
diabète, rougeole, coqueluche
• Grossesse
• Infection à VIH

16
 Pathogénie:
Facteurs favorisant la maladie
Exposition
Infection Maladie : Décès

Déterminants du décès, fonction:

- du patient (consultation tardive, inobservance, comorbidités)

- du système de soins: Erreurs /Retards diagnostiques, inaccessibilité aux

soins, absence de diagnostic et de traitement des comorbidités

17
 Pathogénie:
Infection par le VIH et risque de TB.
• Le VIH accroît la sensibilité à l’infection par M.
tuberculosis.
• Chez le sujet déjà contaminé, il accroît l’évolution de
l’infection tuberculeuse vers la maladie avec
aggravation de l’immunodeffiscience

Statut par rapport au VIH Risque de développer la TB au cours

de sa vie
Négatif 5-10%

Positif 50%
18
 Pathogénie:
Infection par le VIH et risque de TB.

19
 Plan
• Introduction

• Généralités

• Signes

• Diagnostic

• Conclusion
20
 SIGNES CLINIQUES

• Type de description:
Tuberculose pulmonaire de l’adulte jeune
immunocompétent dans sa forme commune

21
 SIGNES CLINIQUES

• Circonstance de découverte
– CDD Variées:
• Signes généraux
• Signes respiratoires
• Complications des complications aiguës
• Découverte fortuite: Radiographie systématique ;
– A l’occasion de visite d’embauche,
– Dépistage de TB dans une enquête d’entourage,
– Lors d’un bilan préopératoire.

22
 SIGNES CLINIQUES
• Signes généraux
– Ils sont fréquents et d’installation insidieuse.

– Ce sont:
• l’asthénie
• l’anorexie
• l’amaigrissement
• l’aménorrhée non gravidique chez la femme en âge de procréer
• le fébricule vespéro-nocturne
• les sueurs nocturnes

– Lorsqu’ils sont présents chez le même patient, ils sont

appelés signes d’imprégnation tuberculeuse

23
 SIGNES CLINIQUES
• Signes fonctionnels respiratoires
– La toux:
C’est le maitre symptôme. La toux peut être sèche ou elle peut ramener des
expectorations muco-purulentes. Il s’agit d’une toux chronique de plus de 3
semaines. Elle est rebelle aux anti-infectieux non tuberculeux et traitement
symptomatique.

– L’hémoptysie :
Elle a le mérite de raccourcir le délai de prise en charge. C’est le rejet par la
bouche et ou le nez du sang aéré, rouge provenant des voies sous-glottiques
suite à un effort de toux. Son abondance est variable.

– Les douleurs thoraciques :

Elles signent une atteinte pariétale.

– La dyspnée:
C’est une gêne respiratoire traduisant soit une extension ou une complication de
la tuberculose.
24
 SIGNES CLINIQUES
Interrogatoire:
– Le caractère insidieux, progressif et chronique des
signes.

– La notion de contage tuberculeux et les

antécédents de tuberculose.

– Les facteurs d’immunodépression

25
 SIGNES CLINIQUES
Examen physique:
– L’examen pleuropulmonaire est en général pauvre.

– Cependant on peut retrouver à l’auscultation des

râles crépitants, un souffle cavitaire ou des râles
sibilants.

– Le reste de l’examen complet recherche une autre

localisation (spléno-ganglionnaire, digestive,
neurologique, cardiaque, ostéo-articulaire……………….)

26
 SIGNES RADIOLOGIQUES
Radiographie standard du thorax (examen d’orientation)

• Elle met en évidence des opacités hétérogènes

– réticulaires,
– Infiltrats
– micronodulaires ou nodulaires
– Excavations

• Les images peuvent être associées ou isolées. Elles sont le plus

souvent apicales et rétractiles.

• Lorsqu’elles sont au sommet, hétérogènes, excavées et rétractiles

alors elles sont évocatrices de la tuberculose.

27
SIGNES RADIOLOGIQUES
SIGNES RADIOLOGIQUES
SIGNES RADIOLOGIQUES
SIGNES RADIOLOGIQUES
SIGNES RADIOLOGIQUES
SIGNES RADIOLOGIQUES
SIGNES RADIOLOGIQUES
SIGNES RADIOLOGIQUES
 SIGNES BIOLOGIQUES
Examens biologiques d’orientation
• NFS : classiquement il n’y a pas d’hyperleucocytose à polynucléaire
neutrophile. Elle peut montre une lymphocytose ou une
leucopénie, une anémie hypochrome microcytaire

• Les marqueurs de l’inflammation sont élevés. La vitesse de

sédimentation est accélérée à la 1ère heure. La C-réactive protéine
(CRP) et la procalcitonine (PCT) sont élevées.

• L’intradermoréaction à la tuberculine (IDRt) est positive ; Elle

témoigne de la rencontre ultérieur du système immunitaire avec les
antigènes tuberculeux. Elle fait le diagnostic de la sensibilisation aux
antigènes tuberculeux. Négative, elle n’élimine pas la tuberculose.

36
 BACTERIOLOGIE
Examen de certitude : Recherche de bacilles tuberculeux
• Les prélèvements:
– En 1ère intention, parce ce que simple et peu couteux avec une bonne
rentabilité, le programme national de lutte contre la TB (PNLT) recommande 2
prélèvements d’expectoration (produits de la toux) en 48 h dont un
prélèvement nocturne et un prélèvement diurne pour le diagnostic initial et
1 prélèvement d’expectoration pour les contrôles au cours du suivi sous
traitement.

– Lorsque l’analyse de ces prélèvements sont non contributifs (négatifs), une

série de 3 tubages gastriques sur 3 jours.
• Indications du tubage gastrique: suspicion de TB pulmonaire avec examen de crachat
négatif, ou prélèvement de crachat impossible (enfant, coma)

– Si la recherche de bacilles tuberculeux du tubage gastrique est négative, il sera

réalisé au niveau du centre de référence (Service de Pneumologie des CHU) la
fibroscopie bronchique pour la réalisation d’aspiration bronchique et de lavage
bronchiolo-alvéolaire.

La recherche de bacille tuberculeux peut se faire sur tout prélèvement pathologique (liquide
de séreuse [pleurésie, ascite; LCR], liquide néo- collecté (pus), prélèvement de tissus,…. )37
 BACTERIOLOGIE
Examen de certitude : Examens pratiqués

• Direct des expectorations = frottis des expectorations = bacilloscopie des

expectorations = microscopie des crachats
– coloration de Ziehl- Neelsen.
– ou fluorescence à l’auramine.

Résultat qualitatif Résultats quantitatifs

Négatif négatif 0 BAAR/100 champs
Rare 1-9 BAAR/100 champs
(+ ) 10-99 BAAR/100 champs
Positif
(++ ) 1-10 BAAR/ champs
(+++ ) > 10 BAAR/ champ

38
 BACTERIOLOGIE
Examen de certitude : Examens pratiqués

• Culture après homogénéisation et

décontamination :
– Sur milieux de Löwenstein-Jensen : le délai moyen de
positivité est de 21- 28 jours, négatif si absence de
culture après deux mois.

– Système BACTEC : les résultats sont disponibles en 10

à 15 jours.
* Mycobacteria Growth Indicator tube (MGIT) (+++)

39
 BACTERIOLOGIE
Examen de certitude : Examens pratiqués

• Culture après homogénéisation et décontamination :

– Sur milieux de Löwenstein-Jensen : le délai moyen de positivité
est de 21- 28 jours, négatif si absence de culture après deux
mois.

– Système BACTEC : les résultats sont disponibles en 10 à 15 jours.

– MGIT (Mycobacteria growth indicator tube): lecture 3ème – 14ème

jours

40
 BACTERIOLOGIE

• En Côte d’Ivoire, la culture des expectorations ne sont pas systématiques

pour toutes les tuberculoses.

• Elle est recommandée par le PNLT en cas de traitement antérieur de

tuberculose:
• d’au moins un mois (antécédent de tuberculose), d’abandon de tuberculose,
de rechute de TB,

• Echec au traitement de Tuberculose.

• BK positif au 2ème mois avec ou sans signes cliniques persistants

• 1er épisode de TB avec un contact avec un patient TB MR

• TB en milieu de soins (TB de personnel médical ou paramédical)

41
 BACTERIOLOGIE
Examen de certitude :

• Biologie moléculaire (PCR) résultat en quelques heures

(Gene Xpert MTB/RIF)

Indication du Gen Xpert MTBRIF:

- Suspicion de tuberculose

42
 BILAN
Bilan de dissémination :
-Examen complet à la recherche d’autres localisations:
-Examen physique complet
-Fond d’œil : Nodules choroïdes de Bouchut
-ECG,
-ECBU

Le reste des examens est fonction de l’expression suivi clinique:

- Cardiomégalie: Echodoppler
- Anomalies rachidiennes : radiographie, TDM ou IRM du rachis
- Syndrome méningée: Ponction lombaire avec étude biochimique,
cytologique et bactériologique

43
 BILAN

• Bilan du terrain :
– il recherche les facteurs d’éclosion de la maladie:
– Il comprend:
• NFS, Urée, Créatinine, Glycémie à jeun,
• Sérologie VIH après conseil

44
 Evolution

• Spontanée:
– Guérison : 25%
– Chronicité : 25%
– Décès : 50%

• Traitée :
– Guérison : à plus de 98 % en cas de 1ère atteinte de
tuberculose

45
 COMPLICATIONS
Evolution avec des complications sont possibles :

• Aigues : elles sont responsables des détresses respiratoires

-Pneumothorax
-Pleurésie
-Hydro-, ou Pyo-pneumothorax
-Destruction pulmonaire

• A distance :
- Dilatation des bronches
- Cavités résiduelles
- Greffe aspergillaire sur cavité résiduelle
- Insuffisance respiratoire
- hypertension artérielle pulmonaire.
- Rechute de tuberculose.
- Surinfection de la tuberculose.
- Séquelles avec ou sans fibrose pulmonaire.
- Emphysème pulmonaire cicatriciel. 46
 Formes cliniques
• Formes symptomatiques :
1-La pneumonie caséeuse
C’est l’une des formes aigues de la tuberculose.
Elle est caractérisée par un début brutal, une
fièvre élevée, un syndrome de condensation
pulmonaire. A la radiographie du thorax, le
syndrome alvéolaire est parfois rétractile et
associé des opacités micronodulaires. La
recherche des bacilles tuberculeux est positive
47
 Formes cliniques
Formes symptomatiques:
2- La tuberculose multifocale
La tuberculose atteint au mois 3 organes. Dans le
cas avec la TB pulmonaire commune, il existe au
mois 2 autres localisations.

3- Les formes compliquées

• Elles réalisent au moment de la prise en charge
un tableau bruyant, de détressé respiratoire
mettant en jeu le pronostic vital

48
 Formes cliniques
• Forme du sujet âge
– Aspect clinique très trompeur, confusion avec le cancer du broncho-
pulmonaire
– Savoir l’évoqué en zone d’endémie tuberculeuse

• Formes du sujet infectés par le VIH

L’infection à VIH est le facteur de risque le plus important. La fréquence de
survenue de la TB et surtout des formes graves étendues est colorées aux
degrés d’immunodépression. Lorsque le taux de lymphocytes T CD4 > 200
/ml, alors la présentation radio-clinique est superposable à celle du sujet
immunocompétent non infecté par le VIH. En dessous de 200/ml de
lymphocytes T CD4, les lésions radiologiques sont rarement excavées,
expliquant que l’hémoptysie soit peu fréquente. Les lésions sont le plus
souvent bilatérales, extensives. Les condensations pulmonaires sont
rencontrées. Les cas de tuberculose pulmonaire avec une radiographie
normale ont été décrits. Le scanner du thorax et la fibroscopie bronchique
sont fréquemment utilisés dans les services de référence pneumologique.

49
Tuberculose pulmonaire et stade évolutif du VIH
Caractéristiques de la TB Stade de l’infection VIH
pulmonaire
Précoce (CD4 > 200 /ml) Tardif (CD4 < 200 /ml)

Aspect clinique Ressemble à une TBP Ressemble à une

post-primaire TBP primaire

IRDT Souvent positifs Souvent négatif

Radiographie pulmonaire Souvent des cavités Souvent des
infiltrations sans
cavité
Résultats du frottis Souvent positifs Souvent négatif

Difficultés diagnostiques de la TB en cas d’immunodépression par le VIH, avec

augmentation des cas de TPM(-), Erreurs diagnostiques
50
 Corrélation entre l'ampleur de l'immuno-suppression
due au VIH et les manifestations de la tuberculose

500 Tuberculose pulmonaire

3
Nombre médian de cellules CD4/mm

400
Tuberculose lymphatique et séreuse

300
Méningite tuberculeuse

200 Tuberculose disséminée

100

Durée de l'infection par le VIH

De Cock KM, et al. J Am Med Assoc 1992;268:1581-7

51
 Plan
• Introduction

• Généralités

• Signes

• Diagnostic

• Conclusion
52
 DIAGNOSTIC POSITIF- DEFINITIONS DE CAS

Tuberculose bactériologiquement confirmé:

Un cas de TB est dit confirmé bactériologique lorsque la positivité de l’échantillon
biologique a été établie par un examen microscopique de frottis, une mise en culture
ou un test de diagnostic rapide (TDR) approuvé par l’OMS (exemple le GeneXpert
MTRB/RIF):

TB pulmonaire : TPM (+) (ancienne appellation); forme contagieuse

TB neuro-méningé: Isolement du bacille tuberculeux dans le LCR

Cas à notifier que le traitement est commencé ou non

53
 DIAGNOSTIC POSITIF- DEFINITIONS DE CAS

Tuberculose pulmonaire bactériologiquement

confirmé (TPBC)
Tout cas de TB confirmé bactériologiquement dans lequel le parenchyme
pulmonaire ou l’arbre trachéo-bronchique est touché est dit TPBC

54
 DIAGNOSTIC POSITIF- DEFINITIONS DE CAS

Tuberculose diagnostiqué cliniquement

un cas de TB dit diagnostiqué cliniquement est un sujet qui ne remplit pas
les critères de confirmation bactériologique, mais chez qui la forme
évolutive a été diagnostiquée par un clinicien ou un autre praticien
médical, lequel a décidé de mettre en place un traitement antituberculeux
complet

55
 DIAGNOSTIC POSITIF- DEFINITIONS DE CAS

Tuberculose extra-pulmonaire
Tout cas de TB confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué
cliniquement pour lequel des organes autres que les poumons sont
touchés (plèvre, ganglions, lymphatiques, abdomen, voies génito-
urinaires, peau, articulations, os méningés) est dit TB extrapulmonaire
(TEP)

56
 DIAGNOSTIC POSITIF- DEFINITIONS DE CAS

1-Le nouveau cas.

Il s’agit de patients qui n’ont jamais reçu de traitement anti-TB ou qui le suivent un tel traitement
depuis moins d’un mois.

2- La rechute.
Patient a reçu un traitement anti-TB, a été à la fin de sa dernière cure, classé dans la catégorie
guérison ou traitement terminé et est aujourd’hui diagnostiqué comme présentant un nouvel
épisode de TB

3-Reprise après abandons.

Patient qui a déjà reçu un traitement anti-TB et été déclaré perdu de vue à l’issu de sa dernière
cure (antérieurement étiquetés « patients traités après interruption)

4-La tuberculose multirésistante (TB-MDR).

Bacilles tuberculeux résistant au moins à l’isoniazide et à la rifampicine.

5-La tuberculose-ultrarésistante.
TB-MDR+résistant aux fluoroquinolones et à la bedaquiline.
57
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Pneumopathie aigue :
Elle est caractérisée par :
Un début brutal, une fièvre élevée à 39 à 40 °C, un frisson solennel, une douleur thoracique unilatérale à type
de coup de poignard, une toux ramenant des expectorations rouillées ou purulentes. On note un syndrome
alvéolaire clinique et radiologique, une hyperleucocytose à prédominance polynucléaire neutrophile, une
élévation de la CRP et de la VS. Les hémocultures, les ECBU et les antigènes solubles permettent d’isoler le
germe.

Cancer du poumon :
Le plus souvent c’est la toux chronique et l’hémoptysie qui sont les motifs de consultation. La douleur rebelle aux
antalgiques habituels est aussi un motif de consultation. L’interrogatoire retrouve un sujet d’au moins 40 ans en
général et le tabagisme est fréquemment retrouvé comme facteur de risque. L’examen anatomo-pathologique des
biopsies bronchiques per-endoscopiques et des biopsies pulmonaires scanno-guidées permettent de confirmer le
diagnostic de cancer bronchopulmonaires.

BPCO :
Le tabagisme est le facteur de risque le plus important. La phase de bronchite chronique précède la phase de
BPCO. La radiographie du thorax montre une image de distension pulmonaire. L’EFR objective le trouble
ventilatoire obstructif non réversible à l’administration de bronchodilatateurs.

Sarcoïdose :
C’est une pathologie du sujet immunocompétent. Granulomatose systémique, atteignant préférentiellement le
poumon et le médiastin. C’est la 2ème granulomatose après la tuberculose par ordre de fréquence en milieu
pneumologique africain. La découverte est très fréquemment fortuite à l’occasion d’une radiographie
systématique. Le contraste radio-clinique est fort évocateur (c'est-à-dire les lésions radiologiques sont importantes
mais le patient est quasiment asymptomatiques sans signes généraux). Les lésions radiologiques sont des opacités
interstitielles bilatérales prédominant au niveau des sommets avec ou sans adénopathies médiastinales. La
cytologie du LBA montre une lymphocytose exclusive avec CD4/CD8 > 3,8 %. L’IDRt est négative (c’est l’anergie
tuberculinique). Le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) montre un taux élevée à plus de 2
fois la normale. L’histologique des prélèvements (biopsie bronchique, ganglionnaires,…) montre un granulome
sans nécrose caséeuse.

58
 Conclusion
TB :endémie avec l’infection à VIH.

Signes de dépistage:
- Début insidieux,
- Toux chronique,
- Hémoptysie avec ou sans SIT.

Examens paracliniques :
- Sujet immunocompétent radiographie du thorax +
bacilloscopie des expectorations,
- Chez le sujet infecté par le VIH, profondément
immunodéprimé, Atypies fréquentes avec TPM(-) et
difficultés diagnostiques

59