People's Democratic Republic of Algeria

‫الجمهىريــــــــــــــت الجسائريــــــــــــــت الديمقراطــــــيت الشعبيـــــــــــت‬

Ministry of Higher Education and Scientific Research
‫وزارة التعلـــــــــــــــــيم العالـــــــــــيو البحث العلمــــــــــــــي‬

UNIVERSITY OF ABDELHAMID IBN BADIS MOSTAGANEM

‫جامعة عبد الحميد ابن باديس مستغانم‬
FACULTY OF MEDICINE
‫كلية الطب‬

Tuberculose pulmonaire : Épidémiologie et Microbiologie

Objectifs pédagogiques :

 Connaître la définition de la tuberculose et les caractéristiques microbiologiques

des mycobactéries

 Situer l’ampleur de la tuberculose comme problème de santé publique en Algérie et

dans le monde
 Etablir le diagnostic bactériologique de tuberculose
 Diagnostiquer une primo-infection et décrire les principes de sa prise en charge
thérapeutique.

Pr .KAMBOUCHE
I. INTRODUCTION ET DEFINITION

 La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible liée à mycobactérie

tuberculosis, appelé aussi bacille de Koch ou BK, plus rarement M. bovis et M.
africanum dans l’organisme.
 Elle est due :
 Soit à une réinfection endogène, à distance d'une primo-infection non traitée
(cas le plus fréquent).
 Soit à une réinfection exogène massive (plus rarement).
 La principale localisation de l’infection est pulmonaire mais peut être aussi
osseuse, ganglionnaire, pleurale….
 Seule La tuberculose pulmonaire est contagieuse.
 La tuberculose est une maladie qui peut être prévenue et guérie.

II. EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE

a) La TUBERCULOSE DANS LE MONDE

o La tuberculose demeure un problème majeur de santé publique de nos jours,

malgré la mise en œuvre de nombreuses stratégies de lutte contre la
tuberculose.

o À l’échelle mondiale, la tuberculose est la 2ème cause de mortalité due à une

maladie infectieuse, après la COVID-19
o En 2022, d’après les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS),
on estime que 10,6 millions de personnes ont développé la maladie en 2021, soit
une augmentation de 4,5 % par rapport à 2020.
o Au total, 1,6 million de personnes sont mortes de la tuberculose en 2022 (dont
187 000 parmi les personnes séropositives pour le VIH).
o C’est la première fois depuis de nombreuses années que l’on observe une
augmentation du nombre de personnes qui développent la maladie ainsi que sa
forme pharmaco-résistante.
o Les services de lutte contre la tuberculose figurent parmi de nombreux autres
services ayant subi des perturbations du fait de la pandémie de COVID-19 en
2021, toutefois l’impact sur les efforts de lutte contre la maladie a été
particulièrement grave.
o Mettre un terme à l’épidémie de tuberculose d’ici à 2030 figure dans les cibles
sanitairesindiquées dans les objectifs de développement durables adoptés en
2015.
b) La tuberculose en Algérie

o L’Algérie a été l’un des pays précurseurs dans la lutte contre cette
maladie infectieuse. Des progrès ont été faits, notamment dans la
disponibilité des médicaments.

o En 2022, plus de 18.20 ont été enregistrés, dont 4.600 cas (soit
25,26%) de tuberculose pulmonaire dont 4.485 cas de tuberculose
contagieuse .

o Concernant les cas de tuberculose extra-pulmonaire, 13.769 cas

(74,74%) ont été recensés, ce qui exige une réorientation des priorités
pour la combattre à l’avenir.
o Le Plan stratégique national de lutte contre la tuberculose 2020-2024 vise,
entre autre objectifs, la réduction de 25% du taux de prévalence de cette
maladie à l'horizon 2024.

III. AGENT PATHOGENE

 La tuberculose est une maladie infectieuse secondaire à la multiplication de
bactéries faisant partie du genre Mycobacterium.
 La principale bactérie responsable de l’affection est M. tuberculosis, isolé
par Robert Koch en 1882 (bacille de Koch : BK).
 Mycobacterium africanum en est une variété qui existe parfois en Afrique
de l’Ouest.
 Mycobacterium bovis est responsable de la tuberculose chez les bovidés
domestiques ou sauvages. Il peut se transmettre de manière rare à l’homme
par le lait non pasteurisé ou non bouilli.
 Ces trois espèces de bacilles sont des mycobactéries tuberculeuses et
constituent le « complexe tuberculosis ».
 Les mycobactéries non tuberculeuses ou mycobactéries atypiques sont
souvent non pathogènes, mais peuvent parfois donner des manifestations
cliniques simulant ceux de la tuberculose.Ces mycobactéries opportunistes
sont responsables d’affections surtout dans les pays de faible prévalence
tuberculeuse et chez les malades immune déprimés.
 Caractéristiques des bacilles tuberculeux
Ce sont des bacilles aérobies à parois riches en lipides, et se multipliant
lentement (20 heures en moyenne). Le poumon offre les conditions idéales de
multiplication aux bacilles : température à 37°C, obscurité et richesse en
oxygène. Dans le milieu extérieur ces bacilles sont rapidement détruit par les
rayonnements ultraviolets (lumière solaire).
 Figure 1 : Mycobacterium tuberculosis vu au microscope électronique

IV. HISTOIRE NATURELLE

La tuberculose est due au bacille tuberculeux dont la transmission est

interhumaine. La transmission du bacille tuberculeux se produit
essentiellement par voie aérienne.

Trois étapes :

 Etape 1 : Contamination du sujet par transmission aérienne à partir

d’une personne présentant une tuberculose bacillifère :
o La contamination est due à l’inhalation d’« aérosols » de gouttelettes
infectantes (contenant du BK) émises lors de la toux. Les gouttelettes, et
donc quelques bacilles, atteignent les territoires alvéolaires (c’est le « foyer
primaire »), entrainant la primo-infection tuberculeuse (PIT)
o Le risque de contamination à l’origine d’une PIT est ainsi proportionnel à
l’intensité de la toux, la contagiosité du cas (BAAR à l’examen direct,
cavernes) et à la durée d’exposition.

 Etape 2 :
o Le sujet développe une PIT le plus souvent asymptomatique,
responsable d’une infection tuberculeuse latente (ITL) au niveau du «
foyer primaire » : les bacilles sont phagocytés par les macrophages
alvéolaires, et se multiplient dans les macrophages
o les bacilles gagnent le ganglion hilaire satellite du foyer primaire.
 o Dans les semaines suivant la PIT, une réponse immune à médiation
cellulaire se développe au niveau du foyer primaire et des foyers
secondaires. permettant le plus souvent de limiter la multiplication du BK.
o L’ITL est par définition une PIT asymptomatique.
o Parfois, la PIT est « patente ». Elle s’accompagne d’une altération de l'état
général (AEG), d’un érythème noueux, d’une kérato-conjonctivite
phlycténulaire, d’adénopathies cervicales.
o La radiographie du thorax peut alors montrer des adénopathies
médiastinales avec ou sans lésion parenchymateuse correspondant au foyer
primaire (chancre d’inoculation).
 Etape 3 : développement de la TM
o A n’importe quel moment, pendant l’ITL ou après l’ITL, la multiplication
des bacilles quiescents peut survenir et le patient devient symptomatique.
o 10% des patients qui font une PIT développent une TM le plus souvent au
cours des 2 premières années suivant la contamination
o le développement d’une TM est favorisé par :
 l’immunodépression (infection VIH +++, tumeurs et
hémopathies, traitements immunosuppresseurs ou anti-TNF)
 les âges extrêmes, le diabète, l’insuffisance rénale, la malnutrition,
l’alcoolisme/tabagisme, la toxicomanie.

V. L’EXAMEN BACTERIOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

 Méthode de recueil :
Les prélèvements respiratoires sont systématiques. Toujours MULTIPLES et
répétés.
S’il est hospitalisé, le patient est placé en chambre seule et en isolement
respiratoire avant de débuter les prélèvements. Ces prélèvements sont adressés
au laboratoire de mycobactériologie.
Si le patient crache :
 demander spécifiquement la recherche de BAAR dans l’expectoration ;
attention +++ : sur un ECBC "standard", on ne fait pas de recherche de
BAAR !
Si le patient ne crache pas :
 tubage gastrique le matin à jeun avant tout lever
 durant la nuit, les sécrétions sont avalées, les BAAR résistent à l’acidité de
l’estomac car ils sont acido-résistants.
  le prélèvement doit donc être réalisé avant la vidange gastrique, le matin à
jeun avant le lever
En cas d’échec (3 prélèvements négatifs à l'examen direct) ou en cas de suspicion
de miliaire tuberculeuse :
 fibroscopie bronchique avec aspiration dans un territoire atteint d’après
l’imagerie.

 Mycobactériologie

1ère étape : examen direct

 recherche de BAAR par la coloration de Ziehl-Neelsen (en quelques heures).

Cette recherche n’est positive que pour des concentrations bacillaires
supérieures à 103 bacilles/ml.
 la négativité de l’examen direct n’élimine pas le diagnostic.

Figure 3: Examen direct avec coloration de Ziehl Nielsen:

Mise en évidence de bacilles acido- alcoolo- résistants

2ème étape : culture sur milieux enrichis

Sur milieu solide (milieu de Löwenstein-Jensen), généralement positive à

partir de 3 à 4 semaines Sur milieu liquide, positive dès 10 à 15 jours environ.
 Figure 4 : Culture sur milieu de Löwenstein-Jensen :
colonies de mycobactérie
3ème étape : identification
M. tuberculosis n’est pas la seule mycobactérie (les mycobactéries n’appartenant
pas au complexe tuberculosis sont dites « non tuberculeuses » ou atypiques)
Grâce à l’amplification génomique par PCR, mais qui n’est réalisable que
lorsqu’il existe des BAAR à l’examen direct.

4ème étape : antibiogramme (obligatoire)

Consiste à mettre en culture les bacilles isolés, sur des milieux contenant
différentes concentrations d’antibiotiques (méthode de référence)
Si argument pour une résistance : souche transmise au Centre national de
Référence des mycobactéries pour tester les antibiotiques de seconde ligne.

VI. LA PRIMO INFECTION TUBERCULOSE (PIT) :

La primo-infection tuberculeuse (PIT) traduit le premier contact de
l’organisme avec le BK et c’est de loin la forme la plus fréquente
puisqu’un tiers de la population mondiale est infecté par le BK.

On distingue 2 types de PIT :

La PI latente :
o La PI latente est par définition une PIT asymptomatique, la plus fréquente
(90% des cas).
o A l’interrogatoire on recherche la notion de contage et le contexte vaccinal.
o Le seul argument en faveur de ce diagnostic est l’étude de l’immunité.
 o Deux types de tests d’immuno-diagnostic sont disponibles : le test cutané
tuberculinique, ou intradermoréaction(IDR) et les tests sériques de
détection de l’INF _, connus sous l’acronyme IGRA pour Interféron Gamma
Release Assay.

La PI patente: pathologique, 10%, s’exprime par des signes : cutané

muqueux, généraux et respiratoires.

- Elle peut être révélée par:

 Des signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement et une fièvre.
 Des signes respiratoires: toux, douleur thoracique, dyspnée.
 Des signes digestifs: diarrhée avec fièvre élevée, AEG et une SPM:
typhobacillose de Landouzy.
 Des manifestations cutanées : érythème noueux qui fait suite à des
arthralgies voire à un énanthème et évolue en poussées successive en
3à5semaines.
 Des manifestations oculaires: kérato-conjonctivite.
 Des ADPs qui peuvent être cervicales, sous maxillaires, axillaires.

- Les anomalies radiologiques peuvent être:

 Une ADP médiastinale.
 Un chancre pulmonaire d’inoculation de moins d’un centimètre de diamètre.
 Une opacité parenchymateuse liée à une atélectasie.

VII. EVOLUTION:

a) Précoce :
 Evolution locale:
 Le chancre:
 disparition.
 calcification.
 excavation(caverne primaire).
 ADP:
 régression.
 calcification.
  ADP+trouble de la ventilation:
 l’opacité peut régresser totalement en 6à8mois.
 l’opacité se rétracte.

 Evolution générale : dissémination hématogène.

b) Tardive: séquelles de PIT:

 Cicatrisation de la fistule.
 DDB.
 Trouble de ventilation pulmonaire.
 Syndrome de Brock : broncholithiase , DDB, hémoptysie.

VIII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

 Devant les signes cliniques Devant les ADP médiastinales

 Les viroses. La sarcoïdose.
 La fièvre typhoïde. Une origine virale.
 La sarcoïdose. LMH et LMNH.
 Une streptococcie. ADPs métastatiques.

IX. TRAITEMENT DE LA PRIMO INFECTION TUBERCULOSE (PIT)

 La PI latente :
L’objectif du traitement de la primo infection tuberculeuse latente est
préventif, et vise à diminuer le risque d’évolution vers une tuberculose
active.
Isoniazide(H) en monothérapie pendant 6 mois.
OU
Rifampicine(R) + Isoniazide(H) en monothérapie pendant 3 mois.

 La PI patente: le régime de 1ère ligne de la tuberculose selon PNLT.

 2RHZ/4RH: Adénopathies sans lésions pulmonaires
 2RHZE/4RH: PIT avec des lésions pulmonaires