TUBERCULOSE

Particularités chez l’enfant

Khalila NAINIA
Cours de 4ème année
2023-2024
OBJECTIFS

- Citer les modes de transmission du BK chez l’enfant et chez le nouveau-né.

- Différencier par leurs caractéristiques cliniques une P.I.T latente d’une P.I.T patente.
- Interpréter l’I.D.R. à la tuberculine.
- Décrire les anomalies radiologiques de la PIT patente de l’enfant.
- Distinguer les deux formes de la tuberculose congénitale.
- Traiter la tuberculose selon sa présentation clinique.
- Citer les indications et les contre-indications de la corticothérapie.
- Définir les modalités du traitement préventif et indiquer la chimio-prophylaxie.
I. INTRODUCTION

La tuberculose de l’enfant présente certaines particularités / l’adulte :

- La tuberculose-maladie se développe dans les suites immédiates d’une tuberculose infection.
- Le nombre de mycobactéries y est relativement faible, ce qui a deux conséquences :
+ d’une part la preuve bactériologique est rare
le diagnostic nécessite souvent un faisceau d’argument
l’importance d’éliminer les diagnostic différentiels avant de retenir la tuberculose
+ d’autre part l’enfant est lui-même peu ou pas contagieux.
- Risque de passage de tuberculose–infection à tuberculose-maladie: important si enfant jeune++++
- Le risque de développer une forme grave : le nourrisson ++++
II. ETIOLOGIE – EPIDEMIOLOGIE

OMS 2013:
- 8,6 millions de nouveaux cas: 600 000 de multirésistantes.
- 1,3 million de décès.
- 500 000 enfants atteints chaque année/ 70 000 décès.
- 10 millions d’enfants deviennent orphelins.
Au Maroc, la tuberculose :
- Problème de santé publique.
- Déclaration obligatoire
- 25 000 nouveaux cas/an avec 14% : enfants 0-14ans.
II. ETIOLOGIE – EPIDEMIOLOGIE
II. ETIOLOGIE – EPIDEMIOLOGIE

1. DEFINITIONS :
La primo-infection tuberculeuse (PIT)
Ensemble des manifestations cliniques, biologiques et anatomiques qui accompagnent la 1ere pénétration du
BK dans un organisme jusque là vierge de toute infection tuberculeuse.
L’infection tuberculeuse latente = primo-infection latente
- La positivité des réactions tuberculiniques.
ET
- Examen clinique normal, une radiographie de thorax normale, et une bactériologie négative.
La tuberculose-maladie = tuberculose active
Signe(s) clinique(s) et/ou radiologique(s) avec ou sans examen bactériologique positif.
II. ETIOLOGIE – EPIDEMIOLOGIE

2. AGENT CAUSAL :
- Le mycobactérium Tuberculosis ++++
- Le mycobactérium Bovis est moins fréquent. Coloration Ziehl neelson

3. TRANSMISSION-CONTAMINATION :
- Voie aérienne +++
- Voie materno-foetale: transplacentaire/endométrite maternelle.
- L’ingestion de produits laitiers contaminés.
Culture sur milieu lowenstein jensen
II. ETIOLOGIE – EPIDEMIOLOGIE
II. ETIOLOGIE – EPIDEMIOLOGIE
II. ETIOLOGIE – EPIDEMIOLOGIE

4. FACTEURS FAVORISANTS L’ECLOSION DE LA TUBERCULOSE :

Risque d’infection lié à la contagiosité du cas index, aux conditions d’exposition, et à l’enfant lui-même:
- Les milieux sociaux défavorisés.
- Terrain fragile: VIH, DIP, conditions d’hygiène précaire, promiscuité, malnutrition, pathologie maligne,
absence de vaccination par le BCG.
- Contage massif et répété à rechercher pour évaluation et prise en charge des enfants de l’entourage.
II. ETIOLOGIE – EPIDEMIOLOGIE
• Risque de passage de l’ITL à la tuberculose-maladie :
III. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSE

A. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSE LATENTE : fréquente.

- Examen clinique est normal et radiographie pulmonaire normale. - Virage des tests tuberculiniques.

a. PATHOGENIE :
- Exposition à M. tuberculosis.
- L’infection s’est développée.
- Le bacille a été contrôlé par la réponse immunitaire et réduit à un état quiescent.
III. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSE
A. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSE LATENTE
b. LE DIAGNOSTIC PIT LATENTE : Absence de maladie clinique et positivité de l’IDR.

1. L’IDR - Injection intradermique de 0,1 ml de tuberculine dérivé protéinique purifié (PPD), soit 5
unités de tuberculine.
- La lecture à H48 à H72.
- Mesure du diamètre de l’induration et non de la réaction érythémateuse.
- Seul test validé chez l’enfant pour identifier une infection tuberculeuse.
Résultats interprétés en fonction du statut vaccinal:
- Positive à partir de 6 mm de diamètre si enfant non vacciné, HIV ou dénutri
- Positive si induration > 15 mm : si enfant vacciné.
- Le virage tuberculinique: argument fort quel que soit le statut vaccinal.
Une IDR phlyctènulaire témoigne d’une tuberculose active.
Attention: faux négatif: malnutrition, immunodéprimé, technique
III. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSE

A. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSE LATENTE
b. LE DIAGNOSTIC PIT LATENTE
2. TEST INTERFERON GAMMA
Mesurent la production INF-g, en réponse à des antigènes spécifiques
de M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10 et TB 7.7.), après stimulation :
+ de sang total quantiféron (QFT-IT) ;
+ ou de lymphocytes isolés en culture (T-SPOT TBW).
- Tests non spécifiques et intérêt reste limité en pédiatrie.
III. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSE
B. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSES PATENTES :
1. CLINIQUE :
- Variété de symptômes, jeune enfant et < 2 ans.
- Signes généraux d’imprégnation tuberculeuse, 3-6 sem après contage: asthénie, anorexie amaigrissement,
fébricule.
- Et manifestions évocatrices : Typhobacillose Landouzy ; Erythème noueux ; Kérato-conjonctivite
phlyctènulaire.
- Risque de dissémination et de localisations extra thoraciques : neuro-méningée, ganglionnaire ou d’atteinte
ostéo-articulaire.

Typho-bacillose de Landouzy: Début brusque, fièvre à 39-40°c, splénomégalie et tachycardie, sans tuphos ni
manifestations digestives, ni taches rosées lenticulaires mais avec une langue propre et humide.
III. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSE
B. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSES PATENTES :
2. DIAGNOSTIC POSITIF :
a. IMAGERIE THORACIQUE

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE
Examen essentiel : - Radiographie normale: tuberculose-infection latente.
Radiographie anormale: tuberculose-maladie.
Image typique = complexe primaire = opacité pulmonaire à limite flou + adénopathie hilaire ou médiastinale
homolatérale (l’opacité pulmonaire peut manquer)
TDM THORACIQUE
Est un complément utile pour mieux identifier et interpréter les anomalies radiologiques.
Complexe primaire+++
III. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSE
B. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSES PATENTES :
2. DIAGNOSTIC POSITIF :
b. MICROBIOLOGIE
Méthodes de recueil : soit
- Tubage gastrique : recueil du liquide gastrique (après 8-10h de jeun) (3j de suite).
- Expectoration.
- Endoscopie bronchique.
Examen direct et culture
3 prélèvements distincts:
- Estimation semi-quantitative du nombre de bacilles excrétés (BAAR).
- La culture est plus sensible que la microscopie:
+ sur milieux de culture (Lowenstein-Jensen) résultats obtenus après 6 à 8 semaines ;
+ ou système de cultures liquide automatisée ou semi-automatisé (BACTEC) : délai plus court 2-3 sem.
Amplification génomique
La PCR dans les crachats ou le liquide pleural.
III. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSE
B. PRIMOINFECTION-TUBERCULEUSES PATENTES :
2. DIAGNOSTIC POSITIF :
c. ENDOSCOPIE BRONCHIQUE
Retrouver :
- Une réduction du calibre bronchique par compression d’une adénopathie adjacente.
- Un granulome endobronchique.
- Du caséum endobronchique.
- La fibroscopie bronchique permet de poser l’indication opératoire en cas de volumineuse ADP latéro-
trachéale en voie de fistulisation.

d. AUTRES EXAMENS
- NFS = normale ou hyperleucocytose avec lymphocytose.
- VS modérément < 40 mm 1ère heure.
- Un fond d’oeil et une ponction lombaire sont à réaliser en cas de miliaire.
- Bronchoscopie indiquée en cas de trouble de ventilation.
IV. FORMES CLINIQUES
1. EN FONCTION DE L’AGE :

TUBERCULOSE CONGENITALE 2 modes de contamination :

Tuberculose maternelle à transmission hématogène transplacentaire (miliaire, neuro-méningée, péricardique ou uro-génitale): à
la naissance ou pendant les 4 premières semaines de vie, hypotrophie avec atteinte multiviscérale, prédominance abdominale.
Tuberculose par inhalation du liquide amniotique: tuberculose endométriale: n-né jusqu’à 4-10 semaines de vie, localisation
pulmonaire ++++
TUBERCULOSE DU NOUVEAU-NE
- voir cours néonat.
TUBERCULOSE DU NOURRISSON
- Contamination aérienne par adultes tuberculeux: mère, famille, voisins…
- Forme patente +++: cassure de la courbe de poids, toux, polypnée, tirage.
- Les tests tuberculiniques: souvent négatifs, surtout si malnutrition.
- Rx thorax: ADP médiastinales+++, troubles de ventilation.
- 2 complications : dissémination méningée, fistulisation des ADP médiastinales.
IV. FORMES CLINIQUES
2. EN FONCTION DE LA LOCALISATION :

a. MILIAIRE TUBERCULEUSE Forme grave et mortelle :

- Diffusion hématogène avec formation de petits nodules granulomateux de 1-2mm (aspects en grains de mil), multiples foyers pulmonaires
disséminées.
- L’atteinte méningée: 20%.
- Réactions tuberculiniques : souvent négatives.

b. TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE PERIPHERIQUE +++

Clinique :
- ADP en général unilatérale et cervicale, ou ADP multiples, ou à localisation autre que cervicale.
- Fièvre, perte de poids.
- Parfois localisation pleuro-pulmonaire concomitante.
Paraclinique :
La biopsie-exérèse permet d'isoler le BK et d'objectiver une histologie évocatrice.
(granulome épithélio-giganto cellulaire avec nécrose caséeuse)
Genexpert sur toute pièce de biopsie exérèse quelque soit sa nature.
IV. FORMES CLINIQUES
2. EN FONCTION DE LA LOCALISATION :
c. TUBERCULOSE DU SNC
- Forme commune = méningite et tuberculome cérébral.
- Début souvent insidieux : fièvre, anorexie, stagnation pondérale, vomissements, parfois céphalées ;
irritabilité, apathie.
- Les complications: convulsions, paralysie oculomotrice, trouble de la conscience, coma…
- Le diagnostic :
LCR: Pléiocytose à prédominance lymphocytaire avec hyperprotéinorachie, hypoglycorachie.
Scanner ou IRM cérébrale: Systématique.
- Le pronostic: sévère si diagnostic tardif.
IV. FORMES CLINIQUES
2. EN FONCTION DE LA LOCALISATION

d. TUBERCULOSE OSTEO-ARTICULAIRE
- Tuberculose vertébrale: mal de Pott.
- Le rachis est le plus fréquemment atteint, surtout dans les régions thoracique et lombaire : spondylodiscite.
- Tuberculose osseuse : les grosses articulations et les os des membres inférieurs.
e. TUBERCULOSE PLEURALE
- Le liquide pleural: inflammatoire et cellularité à prédominance lymphocytaire.
- L’échocardiographie: systématique.
f. TUBERCULOSE ABDOMINALE
Différentes localisations : péritonéale, intestinale, mésentérique et hépatosplénique.
IV. FORMES CLINIQUES
2. EN FONCTION DE LA LOCALISATION
IV. FORMES CLINIQUES

3. FORMES SELON LE TERRAIN :

TUBERCULOSE ET VIH
- Sérologie VIH systématique si tuberculose de l’enfant.
- La tuberculose à évoquer si infections respiratoires traînantes de l’enfant séropositif pour le VIH.

PREDISPOSITION GENETIQUE
- Susceptibilité mendélienne aux infections BK = facteur génétique rare.
V. TRAITEMENT
A. CURATIF :

1. REGLES DU TRAITEMENT :
- Prise unique à jeun le matin 1heure avant le petit déjeuner.
- Posologie adéquate.
- Respect de la durée totale du traitement.
- Surveillance de l’observance thérapeutique et des effets indésirables.
V. TRAITEMENT
A. CURATIF
2. MEDICAMENTS ET POSOLOGIES
V. TRAITEMENT
A. CURATIF
2. MEDICAMENTS ET POSOLOGIES
V. TRAITEMENT
A. CURATIF
3. MODALITES ET INDICATIONS :
Chez l’enfant de < 5 ans
- TTT de toute catégorie de tuberculose : 2 RHZ/4 RH.
- TTT de la méningite tuberculeuse: 2 RHZ/7 RH.
Chez l’enfant de > 5 ans
- TTT de la miliaire tuberculeuse : 2 RHZE / 4 RH.
- TTT de la méningite tuberculeuse : 2 RHZE / 7 RH.
- TTT des autres catégories de tuberculose : 2 RHZ/4 RH.
La corticothérapie = 1mg/kg/j pendant 6 semaines.
- Indiquée pour : Péricardite et autres atteintes séreuses ; Trouble de ventilation ; Méningo-encéphalite ;
Miliaire suffocante.
- Contre-indiquée en cas d’ADP latéro-trachéales : risque de fistulisation.
V. TRAITEMENT
A. CURATIF
3. MODALITES ET INDICATIONS :
Chez l’enfant de < 5 ans
- TTT de toute catégorie de tuberculose : 2 RHZ/4 RH.
- TTT de la méningite tuberculeuse: 2 RHZ/7 RH.
Chez l’enfant de > 5 ans
- TTT de la miliaire tuberculeuse : 2 RHZE / 4 RH.
- TTT de la méningite tuberculeuse : 2 RHZE / 7 RH.
- TTT des autres catégories de tuberculose : 2 RHZ/4 RH.
La corticothérapie = 1mg/kg/j pendant 6 semaines.
- Indiquée pour : Péricardite et autres atteintes séreuses ; Trouble de ventilation ; Méningo-encéphalite ;
Miliaire suffocante.
- Contre-indiquée en cas d’ADP latéro-trachéales : risque de fistulisation.
V. TRAITEMENT
B. PRÉVENTIF

- Dépistage autour du cas et traitement des malades tuberculeux.

- Chimio prophylaxie par l’isoniazide (INH) seul : 5mg/kg/j pendant 6 mois. Elle est indiquée chez :
Enfants sains < 5 ans non vaccinés par BCG mais avec IDR>6mm ou vaccinés par BCG mais dont l’IDR 15mm.
N-né de mère tuberculeuse sain à la naissance et examen clinique normal:
- La prophylaxie pendant 3 mois sans administrer le BCG
→ Après les 3 mois: IDR à la tuberculine :
+ Si négative: arrêt du traitement et vaccination / BCG.
+ Si positive: prophylaxie poursuivie.
- Pas de séparation mère-enfant, l’allaitement maternel est permis, et la vaccination BCG est déférée en fin de traitement.
- Vaccination par le BCG :
+ Protège contre les formes graves de la tuberculose (méningites).
+ Vaccin vivant, voie intradermique à la naissance.
+ Contrôle de l’efficacité immunologique : IDR à tuberculine 3 mois après: abandonné.
VI. EVOLUTION

1. Evolution favorable sous traitement

Avec prise de poids, la température se normalise, les images radiologiques évoluent plus lentement.

2. Complications de la tuberculose pulmonaire

- Compression bronchique avec troubles de ventilation.
- Fistulisation ganglionnaire.
- Emphysème diffus.
- Rétrécissement bronchique.
- Dilatation de bronche.

3. Séquelles
Poumon détruit.
CONCLUSION

- La tuberculose : affection endémique dans notre pays.

- Chez le jeune enfant: Nourrisson +++

→ Difficulté de diagnostic de la primo-infection chez le nourrisson.

→ Grand risque de progression de la PIL vers PIP.
→ Dépistage suite à un contact = une priorité+++ pour une PEC rapide.