FIEVRE AIGUE CHEZ L’ENFANT

Khalila NAINIA
Cours de 4ème année 2023-2024
« La fièvre est témoin, mais elle n’est pas complice »
Hippocrate
OBJECTIFS

 Savoir diagnostiquer une fièvre aiguë chez l’enfant.

 Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
 Reconnaître les éléments de gravité et les facteurs de risque en cas
de fièvre.
 Savoir mener l’enquête étiologique.
 Savoir indiquer une hospitalisation.
 Connaître les moyens thérapeutiques.
I. INTRODUCTION

- Symptôme le plus fréquent en pathologie pédiatrique: motif de 40 à 45% des

consultations (Enquête/UMP-HER).
- Source d’anxiété pour les parents et le médecin.
- Souvent le premier, parfois le seul signe de la maladie.
- Caractère bénin, pas toujours synonyme d’infection.
- Peut révéler une maladie grave ou constituer un danger pour le patient.
- Complications : + Rares + Observées quand la température > 40°C. + Convulsions
hyper pyrétiques : la plus fréquente.
Nouveau né: Infections potentiellement sévères (IPS)
Incidence élevé des infections bactériennes (IMF)
Manifestation atypique de la méningite
1mois - 3mois: IPS
5-10% des bactériémies potentiellement sévères se manifestent
par une fièvre isolée.
>3mois: Viroses= cause la plus fréquente
autres: OMA 20% PNA 10% Pneumopathie 8% méningite 0,4%
 Infection grave ou potentiellement grave
 Purpura fébrile
 Méningite ou méningo-encéphalite
 Détresse respiratoire / PNP ou Pleuro-pneumopathie, abcès..
 Syndrome abdominal évocateur d’une pathologie chirurgicale
 Ostéo-arthrite
 Cellulodermite
 PNA
 Gastro-entérite invasive et/ou s'accompagnant de signes de déshydratation et/ou de troubles
hémodynamiques
II. DÉFINITION

- Dérèglement de la thermorégulation avec changement du point de référence

thermique qui s’élève à > 38°C.
- La température centrale normale : + oscille entre 36,5 °C et 37,5 °C. + s'accroît de
0,5°C entre le matin et le soir.
- La fièvre est définie par l'élévation de la température centrale : > 37,5C° le matin ;
> 38 C° le soir.
- Fièvre aiguë : durée (< 5 jours chez le nourrisson, < 7 jours chez l’enfant)
- Fièvre isolée : fièvre sans éléments d'orientation à l'issue d'un interrogatoire et
d'un examen clinique complet.
III. PHYSIOPATHOLOGIE
III. PHYSIOPATHOLOGIE

A l’état normal
SI T° baisse

Le centre diencéphalique entraîne :

- Vasoconstriction cutanée.
- Contractures musculaires diffuses.
- Besoin impulsif de se couvrir, et le contact d’une source de chaleur.

Si T° s’élève
Le centre diencéphalique entraîne :
- Vasodilatation cutanée.
- Besoin de se découvrir (sudation).
→ ↗ des pertes (sudation…).
III. PHYSIOPATHOLOGIE
Au cours de la fièvre
- Le point d’équilibre est déplacé vers le haut, de sorte que l’hypothalamus
antérieur va émettre des influx nerveux visant à augmenter la T° centrale au
cours de ce nouveau point d’équilibre.
- Il en résulte :
+ une vasoconstriction (↘ la thermolyse)
+ et des frissons (↗ la thermogenèse).
- Infection (bactérienne ou virale) :
+ libération d’une substance pyrogène endogène (interleukine 1),
+ hypothalamus antérieur (synthèse de prostaglandine E2),
+ élévation du point d’équilibre thermique.
IV. DIAGNOSTIC POSITIF

- Mesurer soi-même la température.

- S’assurer que le thermomètre fonctionne correctement.
- Matériel : thermomètres électroniques, bandelettes transcutanées, bandelettes orales…
- Méthode :
+ Enfant au repos.
+ Non soumis à un environnement externe qui le contraint à accumuler de la chaleur, susceptible
d’élever sa température centrale : automobile au soleil, excès de vêtements, déshydratation, boissons chaudes…
+ Voie : Rectale, Buccale, Axillaire, Auriculaire, Transcutanée.
+ Méthode de référence : thermomètre électronique/voie rectale.
+ Si doute, vérifier par un autre thermomètre.

(Voie recommandée en première intention: rectale jusqu’à 5ans. Après 5 ans : axillaire)
V. ANALYSE DU CONTEXTE CLINIQUE

1. ANAMNÈSE

Circonstances de survenue : terrain particulier, environnement.

Mode de début : Brutal : ascension thermique en qlq minutes ou heures (états septiques?) ou Progressif.
Intensité :
Peu élevée : 37,5°C-38°C Modérée : 38°C-39°C Élevée : > 39°C et ses conséquences
(convulsion, DHA, hyperthermie maligne)
Évolution :
- Analyse de la courbe de T°: plusieurs aspects sont décrits (plateaux, rémittente, hectique, ondulante
etc.…).
- Récurrence : périodes de fièvre pendant quelques heures suivies d’apyrexie puis reprise (Infection
urinaire?).
- Influencée par des traitements ? : Antipyrétiques, AINS, ATB.
V. ANALYSE DU CONTEXTE CLINIQUE
1. ANAMNÈSE
Signes accompagnateurs :
Signes généraux + Signes fonctionnels spécifiques d'organes
Frissons, sueurs, asthénie, anorexie. Dysphagie, toux, troubles digestifs, signes urinaires, céphalées…

Antécédents : - Épisodes similaires.

- Convulsions fébriles /Nsson.
- Contage tuberculeux.
- Antécédents médicaux (cardiopathie, maladie respiratoire).
- Antécédents chirurgicaux (appendicectomie, néphrectomie…).
- Cas similaire dans l’entourage.
- Vaccination récente.
- Voyage récents, séjour dans une zone endémique (paludisme).
- Changement d’habitudes alimentaires (eau de puits, conserves).
- Contact avec des animaux: chat (maladie des griffes du chat), chien, morsure de tiques (rickettsiose).
V. ANALYSE DU CONTEXTE CLINIQUE
2. EXAMEN CLINIQUE
But au début :
Apprécier la tolérance de la fièvre. + Rechercher des critères de gravité
→ Mise en condition urgente et/ou une hospitalisation urgente.

Évaluation de la tolérance
V. ANALYSE DU CONTEXTE CLINIQUE

2. EXAMEN CLINIQUE
Critères de gravité
 V. ANALYSE DU CONTEXTE CLINIQUE

2. EXAMEN CLINIQUE
Complications
V. ANALYSE DU CONTEXTE CLINIQUE
- Doit être complet appareil par appareil.
- Enfant entièrement dévêtu.
- Constantes vitales et générales (TA, FC, FR).
- Examen cutanéo-muqueux : éruption, taches purpuriques, hyperesthésie cutanée, cyanose, ictère…
- Examen pleuro-pulmonaire : anomalies auscultatoires, syndrome d'épanchement liquidien.
- Examen cardio-vasculaire : souffle valvulaire, turgescence des veines jugulaires, pouls fémoraux…
- Examen abdominal : masse, HSMG, sensibilité, défense, orifices herniaires…
- Examen neurologique : raideur de la nuque, signes de localisation, hyperesthésie cutanée ; Nsson : soit hypotonie
axiale et/ou une tension de la fontanelle, une mauvaise qualité des réflexes archaïques, un refus de téter…
- Examen ostéo-articulaire : mobilité articulaire douloureuse, impotence fonctionnelle d'un membre, asymétrie à la
gesticulation…
- Examen des aires ganglionnaires : adénopathies soit ADP inflammatoires, ou de taille > 2cm…
- Examen génito-urinaire : douleur aux fosses lombaires, testicule hyperhémié douloureux, bandelette urinaire…
- Ne pas oublier l’examen du pharynx, des tympans +++ à la fin pour éviter les pleurs de l’enfant.
Diagnostic + PEC précoces
V. ANALYSE DU CONTEXTE CLINIQUE
- Doit être complet appareil par appareil.
- Enfant entièrement dévêtu.
- Constantes vitales et générales (TA, FC, FR).
- Examen cutanéo-muqueux : éruption, taches purpuriques, hyperesthésie cutanée, cyanose, ictère…
- Examen pleuro-pulmonaire : anomalies auscultatoires, syndrome d'épanchement liquidien.
- Examen cardio-vasculaire : souffle valvulaire, turgescence des veines jugulaires, pouls fémoraux…
- Examen abdominal : masse, HSMG, sensibilité, défense, orifices herniaires…
- Examen neurologique : raideur de la nuque, signes de localisation, hyperesthésie cutanée ; Nsson : soit hypotonie
axiale et/ou une tension de la fontanelle, une mauvaise qualité des réflexes archaïques, un refus de téter…
- Examen ostéo-articulaire : mobilité articulaire douloureuse, impotence fonctionnelle d'un membre, asymétrie à la
gesticulation…
- Examen des aires ganglionnaires : adénopathies soit ADP inflammatoires, ou de taille > 2cm…
- Examen génito-urinaire : douleur aux fosses lombaires, testicule hyperhémié douloureux, bandelette urinaire…
- Ne pas oublier l’examen du pharynx, des tympans +++ à la fin pour éviter les pleurs de l’enfant.
V. ANALYSE DU CONTEXTE CLINIQUE

3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

- Souvent inutiles devant une fièvre bien tolérée de cause évidente ou probable.
- Indiqués :
+ en absence d'orientation clinique et après 3-5 jours d'évolution d'une fièvre isolée,
+ ou d’emblée devant une fièvre mal tolérée non expliquée par un foyer infectieux.
- Ce bilan de 1ère intention comprend:
+ Examens biologiques: NFS, VS, CRP, procalcitonine,
BU, ECBU, PL, hémoculture, transaminases.
+ Examens radiologiques: Rx pulmonaire, Blondeaux-
scanner, écho abdominale.
VI. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

A-Fièvre dont l’étiologie est évidente relative au contexte

1. Soit une fièvre de cause bactérienne évidente clinique et biologique impliquant un traitement
antibiotique ambulatoire probabiliste de 1ère intention :
- Angine. - Otite. - Pneumopathie……
- Éruption cutanée : rickettsiose, exanthème subit, érysipèle, rougeole…
- Gastroentérite invasives…
2. Soit une fièvre associée à un contexte clinique particulier avec critères de gravité qui imposent
l’hospitalisation :
- Purpura fébrile. - Méningite ou méningo-encéphalite.
- Pleuro-pneumopathie. - Ostéo-arthrite.
- Abdomen aigu (IIA, appendicite, péritonite…).
3. Chez le nouveau-né la fièvre est un élément suspect qui fait craindre une infection materno-foetale.
B- Fièvre isolée bien tolérée sans critères de gravité

- Instauration traitement symptomatique.

- Surveillance + réévaluation clinique.
- Causes infectieuses virales +++.
- Chez nourrisson : bandelette urinaire +++
(nouveau-né et terrains à risque non inclus)
C- Fièvre isolée mal tolérée et/ou critères de gravité

- Craindre une infection sévère.

- Prise en charge en milieu hospitalier.
+ toute fièvre chez le nouveau-né
VII. ATTITUDES THERAPEUTIQUES

1. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

But : Plus que la lutte contre la fièvre, c’est l’amélioration du confort de l’enfant qui est désormais l’objectif
principal du traitement. A partir d’un seuil thermique > 38,5°C.
Moyens physiques : 3 mesures simples : proposer à boire fréquemment, ne pas trop couvrir, aérer la pièce.
Moyens médicamenteux :
a. Médicaments: Trois molécules.
VII. ATTITUDES THERAPEUTIQUES
Paracétamol +++
- La voie orale est préférable, mais la voie rectale est possible.
- 60 mg/kg/j en 4 prises.
- La 1ère prise peut être de 25 mg/Kg si la fièvre est très élevée.
Acide acétylsalicylique (AAS)
- La voie orale est préférable : 60 à 80 mg/kg/j en 4 prises, sans dépasser 80mg/kg/j.
- L’absorption par voie rectale est incomplète.
- Devrait être réservé "en seconde intention" (échec ou de résultat insuffisant par paracétamol).
- Eviter si varicelle.
Ibuprofène
- Réservé à l'enfant > de 6 mois.
- 20 à 30 mg/kg/j en 3 prises par voie orale.
- AINS ne devant pas être banalisé comme antipyrétique de 1ère intention.
- CI en cas de varicelle.
VII. ATTITUDES THERAPEUTIQUES

b. Indication :
- T>38,5°C.
- La monothérapie est la règle.
- Une fièvre mal tolérée, malgré un traitement bien conduit pendant au moins 24H, nécessite une réévaluation
médicale, qui seule peut juger du bien-fondé de la substitution éventuelle du médicament, voire de
l’adjonction d’un second antipyrétique.
- Il est déconseillé d’associer l’aspirine à un AINS ou d’associer 2 AINS.
- En association aux moyens physiques.
c. Résultats :
- ↘ de la température évidente 30 min après l’administration du médicament, l’effet maximum est obtenu
après 2h.
- Courbe T°/2H.
VII. ATTITUDES THERAPEUTIQUES

2. TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
Chez le nouveau-né
- Une infection néonatale est évoquée de principe.
- Antibiothérapie urgente.
- Bilan systématique (y compris la PL+++).
Chez les nourrissons de 1 à 3 mois accusant une fièvre isolée
- Bilan systématique.
- Examen clinique suspect → antibiothérapie probabiliste (CG3+aminoside) en attendant les résultats du bilan paraclinique.
- Examen clinique normal et des examens complémentaires normaux → surveillance + traitement symptomatique.
Chez le nourrisson > 3 mois et chez l’enfant
- Si infection bactérienne identifiée: ATB (selon le type d'infection, site, germes habituellement responsables).
- En l’absence de point d’appel clinique: réévaluation de la situation après 48 H.
- Si fièvre isolée avec signes de gravité → 1ère dose d’ATB (CG3) en attendant les résultats du bilan.
L’ATB thérapie à l’aveugle n’est pas justifiée dans les fièvres isolées bien tolérées.
VII. ATTITUDES THERAPEUTIQUES

3. TRAITEMENT DES COMPLICATIONS :

Convulsions fébriles : Diazépam (valium) : 0,5 mg/kg en intra-rectale.

DHA aigue: Donner des sels de réhydratation (Cf cours DHA).
Hyperthermie majeure: Hospitaliser en USI.
CONCLUSION
- Symptôme fréquent.
- Analyse doit être faite selon âge, tolérance, gravité, signes accompagnateurs et évolution.
 • Fièvre isolée?

Nouveau né: IPS Hospitalisation

Bilan*
incidence élevé des infections bactériennes (IMF)+PL
Antibiopthérapie: C3G+aminoside
manifestation atypique de la méningite
1mois - 3mois: IPS
Bilan* se manifestent
5-10% des bactériémies potentiellement sévères
par une fièvre isolée.
>3mois: Viroses= cause la plus fréquente
autres: OMA 20% PNA 10% PneumopathieSurveillance et réévaluation
8% méningite 0,4%

*NFS, CRP
Hémoculture Si signes de gravité ou de mauvaise tolérance: l’hospitalisation, le bilan et l’antibiothérapie
ECBU probabiliste sont systématiques en attendant le résultat du bilan quelque soit l’age
Rx thorax