Diagnostique d’une fièvre d’origine indéterminée

Dr Belkhir Amar

Introduction /définition
 La température centrale du corps humain est de 37°C le matin et 37,5°C le soir
 Il existe des variations individuelles et des facteurs physiologiques influençant la
température :
 Nycthémère : pic vers 18 h augmentant la température de 0,5°C
 Activité physique et digestion augmentent la température de 1°C
 Cycle menstruel augmentation de la température de 0,5 à 1°C la 2 ème partie
du cycle.
1. Fièvre : température> 37,5°c le matin et 38°C le soir.
2. Fébricule si température entre 37,5 et 38,3°C.
3. Fièvre aigue si évolution < 3 semaines.
4. Fièvre prolongé si évolution > 3 semaines.
5. Fièvre indifférencie = fièvre sans point d’appel = fièvre nue : fièvre dont les signes
associes sont non spécifique ou n’orientent pas vers un organe précis.
6. Fièvre d’origine indéterminée FUO: fièvre > 38,3°C au moins 3 prises rectales,
évoluant depuis plus de 3 semaines, sans diagnostic étiologique après 3 semaines
d’exploration en ambulatoire ou 3 jours à l’hôpital. Les principales causes sont les
infections, les cancers, les maladies de systèmes et les médicaments.
Intérêt de la question
 Situation fréquente
 Diagnostique étiologique difficile
 Etiologies multiples.
 Evoquer toujours les urgences, les maladies fréquentes et curables, les pathologies
malignes
 Toujours la hantise des pathologies malignes.
Physiopathologie :
 La température centrale est constante et réglée en permanence.
 Le centre régulateur est l’hypothalamus
 Grace à un équilibre entre production et déperdition
 Production : métabolisme de base (thyroïde), activité musculaire
 Déperdition : sueurs, vasodilatation cutanée, et respiration.
 Au cours d’une fièvre le centre hypothalamique est stimulé par des substances
pyrogènes d’où une élévation du thermostat, et donc mise en œuvre des mécanismes de
production de chaleur (vasoconstriction cutanée et frissons, ou simple augmentation du
tonus musculaire).
 Les substances pyrogènes peuvent être : des cytokines pro-inflammatoires des toxines
bactériennes et des Ags bactériennes ou virale, des médicamentes…..
 Plus rarement le dérèglement peut être centrale (AVC, méningite, traumatisme……) ou
hyperproduction (hyperthyroïdie).
Classification d’une fièvre d’origine indéterminée : FUO :
4 classes selon le terrain et les sur-constantes de survenus de la fièvre :
1. FUO classique : fièvre > 38,3°C en ambulatoire > 3 semaines sans diagnostic après 3
semaines à titre externe ou 3 jours à l’hôpital.
2. FUO Nosocomiale : fièvre > 38,3°C chez des patients initialement apyrétiques et qui ont
été admis à l’hôpital pour au moins 24h et chez les quelles une enquête a été fait au
moins pendant 3 jours sans diagnostic, la cause est généralement liée à l’hôpital :
 Chirurgie
 Sondes urinaires
 Dispositifs intra-vasculaires
 Les médicaments (colite à clostridium difficile ou fièvre induite par les
médicaments)
 Immobilisation (décubitus, et maladie thromboembolique, infections
respiratoires et urinaires)
 En unité de soins intensifs : sinusite (sonde nasogastrique et d’intubation),
infections respiratoires et urinaires, infection d’escarre, …….)
 Réaction transfusionnelle
 Syndrome de sevrage à l’alcool ou médicaments.
 Insuffisance surrénale, cholécystite, pancréatite, thyroïdite
3- FUO des sujets neutroniques : fièvre > 38,3°C chez des patients avec PN <= 500/mm3,
généralement recevant une chimiothérapie, ou porteurs de tumeur malignes
hématologique, sans étiologie après 3 jours à l’hôpital. Les causes sont :
 les infections bactériennes
 Aspergillose
 Candidose
 Herpes virus
4- FUO lors du VIH : fièvre > 38,5°C plus de 4 semaines (une semaine d’exploration) ou 3
jours à l’hôpital chez un porteur du VIH les causes sont
 CMV
 MNI
 Pneumocystose
 Kaposi
 Lymphome
 Fièvre induite par les médicaments
Diagnostic positif :
 Repose sur la prise de la température.
 Le diagnostic positif est facile si le patient est continuellement fébrile
 Difficile si fièvre intermittente ou nocturne, dans ce cas il faut faire une courbe avec prise
de T° toute les 3 h sur une longue période
 La prise de la température se fait un thermomètre à mercure ou électrique :
 Voie rectale 1mn fiable mais possibilité de complications hémorragiques
Voie orale 2mn mais variation après mastication ou fumé
Voie axillaire ou inguinale : 5mn mais difficultés liés à la maigreur (ajouter 0,5°C)
 Prise le matin avant le lever, si non après 15 mn de repos.
 Prise systématique devant : frissons, sueurs, état de choc, troubles de la conscience.
Diagnostic différentiel :
 Les fièvres aigue
 Elévation de la température au cours de certaines situations physiologiques (cycle
menstruel)
 Erreur de prise de la température
Diagnostic de gravité :
 Céphalées, intense, raideur de la nuque, vomissement et purpura infiltré = méningite
 Souffle ATC cardiaque= endocardite
 Troubles de la conscience : méningite et septicémie
 Dyspnée examen physique normale = embolie pulmonaire
 Douleurs Abdominales atroces = urgence abdominales
 Douleur lombaires = PNA
 Signes neurologiques focales = encéphalite et thrombophlébite cérébrale.
Diagnostic étiologique :

I- Enquête étiologique :
 Rechercher en premier les maladies les plus fréquentes. Et une forme atypique d’une
maladie fréquente qu’une forme typique d’une maladie rare.
 Rechercher les maladies curables ou au moins accessibles à un Trt.
 Rechercher une pathologie unique mais il ne faut pas oublier les associations morbides
surtout chez le sujet âgé.
 Demander les explorations les plus sensibles en premier.
 Interroger et réinterroger le malade plusieurs foie
 Examiner et réexaminer le patient plusieurs foie et par plusieurs médecins interne,
résident, assistant….
Interrogatoire :

 Terrain : âge, sexe, origine….

 Profession
 Mode de vie : habitudes sexuelles, habitudes toxiques, alcoolisme…..
 Caractéristiques de la fièvre : circonstance de survenu, facteurs aggravant et calmant.
Evolution dans la journée.
 Notion de voyage (paludisme)
 Contacte animale : -Oiseaux =Psittacose
-Urines de rat =Leptospirose
-Bovin, Ovin =Brucellose
 -Chat =Toxoplasmose
-Bovin, Ovin, Caprin =Fièvre Q (coxiellose =  bactérie Coxiella burnetii)
-Tiques =Rickettsiose, Lyme
 Antécédents personnels ou familiales : Tumeurs, endocrinopathie, maladies de systèmes,
fièvre familiales : fièvre périodique, Fabry, Gaucher…..
 Prise de médicaments
 Intervention chirurgicale
 Transfusion
 Signes fonctionnelles associes à la fièvre : douleurs, toux, céphalées, asthénie, myalgies.

Examen physique
 Le patient doit être examiné de la tête aux pieds
 L’examen doit être répéter plusieurs foie et par plusieurs médecins.
 Kyste du cuire chevelé, abée cutané, autre lésions cutané (mélanome), aphtes buccales
carrés dentaires, sinusites, otites, aires ganglionnaires, examen pulmonaire (abcès
pulmonaire, pleurésie, pneumopathie infectieuse….), syndrome méningé, examen
cardiaque, palpation de l’abdomen, examen de loges rénales, examen des extrémités,
examen ophtalmologique, palpation des pouls, prise de la tension…..
 Rechercher des signes alarmantes : syndrome méningé, troubles de la conscience,
souffle……

Eléments cliniques et orientation diagnostique

Syndrome sec PR, LES, Sjogren

Hémorragie conjonctivale Endocardite, trichinose
Uvéite Still, LES, sarcoïdose, Behçet…
Nodules cutané, pouls réduit Horton, Takayasu….
ADP Lymphome, tuberculose, Griffes de chat, CMV,
EBV, VIH, Toxoplasmose, Kukichi, Brucellose…
Souffle cardiaque endocardite
Hépatomégalie Métastase, infection, hépatite granulomateuse
SPM Leucémie, lymphome, endocardite,
granulomatose
Arthrite Fièvre méditerranéenne, LES, endocardite,
Lyme, Whipple, Brucellose….

Examen paraclinique :

 Le bilan standard obligatoire est généralement demandé en ambulatoire ou durant les 3

premiers jours d’hospitalisation.
 Puis les examens complimentairs vont être demandés de façon hiérarchie en deux ou
trois vagues, selon les résultats de l’interrogatoire, l’examen clinique et le bilan
obligatoire.
1- Examens obligatoires :
FNS, frottis.
VS, CRP, EPP, Fibrinogène.
Urée/créat
 ionogramme
ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, Gamma GT, Bilirubine totale et
conjuguai.
Glycémie.
FT4, TSHus
CPK, LDH
IDR à la tuberculine, recherche de BK.
Culture sels expectorations et urines.
Hémoculture aéro-anaérobie, au moins 3 séries, asepsie stricte
ECBU
Sérologie : VIH, CMV, HBs, HCV
Thorax
Panoramique dentaire, si arthrite RX, RX sinus Blondeau.
PL si méningisme ou purpura.
Echographie abdominale
FAN, ANCA, FR
Hémocult.
Anomalies à l’hémogramme Etiologie possible
leucopénie LES, Lymphome, F typhoïde, VIH, infections
chroniques (BK, Brucellose, Rickettsiose)
Eosinophilie Fièvre médicamenteuse, Trichinose, PAN.
Basophilie Lymphome
Monocytose Sarcoïdose, LES, TBC, CMV
Lymphocytose CMV, EBV, Toxoplasmose
thrombopénie Leucémie lymphome, LES

2- Examens de 1ière intention :

Mesure de la température rectale en présence d’un témoin (fièvre factice)
FO par un ophtalmologue
ECA
Amylasémie
Cryoglobulinémie
C3, C4, CH50.
6 Hémoculture avec incubation longue
Immunoélectrophorèse du sang et des urines
PBO avec culture pour TBC, Brucellose et yersiniose.
Recherche de parasites dans les selles
IgD sérique
Sérologie : Salmonelle, brucelles, Tréponème, Bartonella, Borrelia, Coxiella,
yersinia…
TDM thoracique et Abdomino-pelvienne.
Biopsie temporale si âge >= 50 ans
ETO
Uroscane
3- Examen de 2ème intention :
 PL avec recherche de cryptocoque
PBH avec et sans culture pour mycobactéries
FDH avec biopsie duodénale et recherche de Trophyréma Whippelii par PCR
Coloscopie totale avec iléo scopie terminales et biopsies iléales et coliques
Scintigraphie au Gallium, PN marquée
Echoendoscopie des voies biliaires et pancréatiques.
II- Etiologies :
1- Fièvre médicamenteuses :
 ATB : Bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines), Erythromycine, INH,
nitrofuranes, rifampicine, sulfamides.
 Médicaments cardiovasculaires : Hydralazine, procainamide, nifédipine,
quinidine, méthyldopa et Captoprile.
 Anticonvulsivants : Barbituriques, Phénytoine, Carbamazépines.
 AINS : Ibuprofène, sulindac.
 Autre : Allopurinol, Cimétidine, Clofibrate, Hydroclorothiazide, Héparine, iodide,
meperidine, salicylate, Bléomycine, cytosine arabinoside.
2- Fièvre infectieuse :
 Infections générales :
 SIDA
 TBC
 Endocardite infectieuse
 Infection à CMV
 Hépatites virale B et C et à candida
 Infections focales :
 Abcès intraabdominales
 Phlébites
 Infection urinaire et prostatique
 Pleurésie enkystée
 Infection pulmonaire (légionellose, Aspergillose)
 Angiocholite
 Colite à clostridium difficile
 Méningite à cryptocoque
 Infection d’escarre
 Ostéomyélite si prothèse
 Sinusite si intubation
 Abcès dentaires
3- Fièvre d’origine vasculaire :
 Maladie veineuse thromboembolique
 Thrombose intracardiaque
 Résorption d’hématome
 MAT
4- Fièvre d’origine endocrinienne :
 Hyperthyroïdie
 Phéochromocytome
  Insuffisance surrénalienne
5- Maladies de systèmes :
 Connectivites :
 LES
 PR
 Vascularites :
 Horton
 PAN
 Takayasu
 GPA
 GEPA
 Behçet
 Granulomatose
 Sarcoïdose
 Crohn
 Autres
 Still
6- Fièvre cancéreuse :
 Hémopathie malignes :
 Maladie de Hodgkin
 LMNH
 Leucémie aigue
 Syndrome myéloproléfiratifes en transformation
 Tumeurs solides :
 Nécrose tumorale (surinfection)
 Rein
 Colorectales
 Bronchique
 Métastase
 Mésothéliome
7- Fièvre familiale :
 Maladie de Fabry
 Fièvre méditerranéenne familiale
 TRAPS : (fièvre périodique) Syndrome périodique associé au récepteur du
facteur de nécrose tumorale
 Muckle-Wells 
 Syndrome d’hyper IgD
 Neutropénie cyclique
 Maladie de Gauchie
 Hypertriglycéridémie familiale.
8- Autres
 Fièvre factice
 Fièvre d’origine centrale
Conclusion :

 Le diagnostic étiologique n’est pas toujours facile en l’absence d’éléments d’orientation

 Evoquer les causes fréquentes et curables en premier
 La demande des examens complémentaires doit être hiérarchie sur 2 ou 3 vagues
 Il y’a toujours la hantise des pathologies malignes.