Dr Aberkan

SÉMIOLOGIE DE LA FIÈVRE
DÉFINITION :
- La fièvre est l’élévation de la température au-delà de 37,5°.
- Fébricule : une fièvre ne dépassant pas 38,2°
.
INTÉRÊT DE LA QUESTION :
- Fréquence élevée
- La cause de la fièvre peut engager le pronostic vital. (Toujours chercher l’éthologie rapidement)
- Étiologies diverses imposant une analyse sémiologique rigoureuse afin d’aboutir à un diagnostic
- Elle peut révéler une pathologie infectieuse : virale, parasitaire, bactérienne, fongique
- Elle peut aussi révéler une pathologie non-infectieuse : néoplasique, cancéreuse, hémopathie, néoplasie
solide, inflammatoire, endocrinienne, médicamenteuse …

THERMORÉGULATION :
La température corporelle normale varie entre 36.5 - 37.5° (élevée généralement le soir à cause de l’activité
physique).
Chez le sujet normal, la température est +/- constante. L’homme est dit homéotherme (Être vivant dont la
température moyenne, constante, est indépendante du milieu ambiant). Le thermostat du corps se trouve au niveau
du plancher du 3ème ventricule (hypothalamus).
Si la température est inférieure à 35.5° : Thermogenèse.
 Combustion des glucides, protéines et lipides apportés par l’alimentation.
 Mouvements volontaires ;
 Mouvements involontaires : Frissons
 Augmentation de sécrétions hormonales hypophysaires et thyroïdiennes
 Diminution de la déperdition de chaleur par vasoconstriction cutanée.
Si la température est élevée : Thermolyse.
 Vasodilatation cutanée et hypersudation pour perdre le maximum de chaleur. PS : risque de déshydratation.
 Polypnée (F.R. ↑) : perdre de la chaleur en respirant.

Un bébé prématuré ne possède pas tous ces mécanismes, comme la transpiration et les frissons, et son métabolisme est limité.
Sa seule réponse à la détresse due au froid est la vasoconstriction, que l’on observe avec le thermo-monitorage. C’est pourquoi
l’objectif des soins infirmiers devrait être le maintien du bébé dans sa plage de « neutralité thermique » afin de lui offrir les
meilleures conditions de croissance et de maturité possibles.

PHYSIOPATHOLOGIE

MÉCANISMES DE LA FIÈVRE :
- Exposition à la chaleur : Lorsque la température ambiante s’élève anormalement, le mécanisme régulateur de
la thermolyse est dépassé : apparition de fièvre
- Hyperthyroïdie : augmentation des combustions et du métabolisme de base
- Maladies du SNC : Atteinte du centre régulateur (thermostat déréglé : percevoir une fausse température
corporelle). La cause la plus fréquente : encéphalites, méningites, tumeurs…
- Maladies infectieuses : Substances pyrogènes infectieuses
- Intermédiaires de la cascade de l’inflammation : prostaglandines et prostacyclines.

LA THERMORÉGULATION AU COURS DE LA FIÈVRE

Lorsque la température du thermostat est réglée à une valeur plus élevée par exemple 40° au lieu de 37°, l'organisme
réagit comme s'il était placé dans une enceinte dont la température ambiante serait basse ; les mécanismes régulateurs
de thermogenèse sont donc mis en jeu pour amener la température corporelle à ce nouveau niveau : vasoconstriction
cutanée, frisson, augmentation du métabolisme cellulaire.
Au contraire lors de la défervescence (Chute progressive de la température, au cours d'une maladie aiguë) le
mécanisme inverse de la thermolyse est mis en jeu d'où apparition de la sudation.
Ceci est parfaitement illustré dans la fièvre observée au cours de l'accès palustre.

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DIAGNOSTIC POSITIF

TECHNIQUE DE MESURE DE LA TEMPÉRATURE

La température centrale correspond à la température rectale ou auriculaire. On doit ajouter 0.5° si température
externe.

CONDITIONS
Ces facteurs peuvent induire des variations de la température :
 L’activité physique (d’où la règle de ne prendre la temp qu’après 30 min de repos),
 L’alimentation,
 Le stress, colère et émotions.
 L’alcool.

VARIATION NYCTHÉMÉRALE
Des mesures répétées au cours de la journée peuvent être utiles, au minimum le matin et le soir (à la même heure),
et au moment des pics fébriles, des frissons et sueurs ressentis par le patient.

VARIATION PHYSIOLOGIQUES
Le cycle menstruel : 36.5° lors de la 1ère phase, elle augmente de 0.2-0.3° après le pic ovulatoire puis reprend son
chiffre initial dès le 1er jour des règles (s’il n’y a pas de fécondation).

Note : la température ne varie pas avec l’âge.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
- Technique de mesure erronée : température buccale après avoir bu ou mangé un aliment chaud, température
axillaire devant un chauffage, …
- Matériel défectueux.
- Fièvre simulée.

Le syndrome de Münchhausen, également appelé « pathomimie » ou « trouble factice », est un terme désignant
une pathologie psychologique caractérisée par un besoin de simuler une maladie ou un traumatisme dans le but
d'attirer l'attention ou la compassion.

CONSÉQUENCES DE LA FIÈVRE
- Augmentation de la fréquence cardiaque : augmentation de 15 à 20 bpm pour toute augmentation de 1° de
température. Si on a une altération de cette relation : dissociation pouls/température : signes de plusieurs
maladies comme la fièvre typhoïde
- Diminution de la PA de 20mmHg (vasodilatation)
- Augmentation du catabolisme protéique (d’où l’amaigrissement)
- Convulsion chez le nourrisson
- Femme enceinte : accouchement prématuré, ABRT

FAUT-IL TRAITER LA FIÈVRE ?

Non, il faut au contraire traiter la cause. C’est un signe d’une maladie, elle va permettre de suivre l’évolution de la
maladie et l’efficacité du traitement. Sauf :
- Si la cause est connue
- Cas de nourrissons
- Femme enceinte
- Atteinte neurologique à l’origine de la fièvre
- Pathologie cardiaque sous-jacente (exemple : endocardite au niveau de l’aorte : si la température augmente, la
fréquence cardiaque augmente, risque de migration de la bactérie augmente), risque d’accident
thromboembolique.

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PRIORITÉS
1. Le vital : prime sur toute autre considération (PA, FC, FR…)
2. Le chirurgical : exemple : appendicite, perforation…
3. Le médical
4. Le psychiatrique : après avoir éliminés tout ce qui est vital, chirurgical et médical.

On va se retrouver entre 2 situations :

Fièvre aigüe : <5jrs : - Bactérienne ou virale => Traitement rapide si infection bactérienne ou signe de gravité.
Fièvre chronique : >21jrs : - ce n’est plus un problème d’urgence mais plutôt problème d’éthiologie. Il faut trouver
la cause. Ce n’est pas toujours infectieux, ça peut être également un néoplasie ou une maladie systémique.

CRITÈRES DE GRAVITÉ
Il faut agir rapidement dans les cas suivants :
- Sepsis grave - FR > 24/min (polypnée)
- Température > 41° (risque de convulsion) - Altération de la conscience
- Déshydratation - Oligo/anurie
- FC > 120 bpm

C’EST QUOI UN SEPSIS ? SEPSIS :

- Température corporelle > 38°C ou < 36°C - Leucocytes > 12000/mm3 ou < 4000/mm3
- Rythme cardiaque > 90bpm - Infection clinique
- Rythme respiratoire > 24/min ou
hyperventilation (PaO2 < 4.3kPa)

SEPSIS GRAVE :
- Sepsis
- Hypotension : PAS<90mmHg ou ↓ d’au moins 40mmHg
- Hypoperfusion : acidose lactique, oligurie, encéphalopathie
- Dysfonction d’un organe (perte de conscience, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, peau cyanosée, …)

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
La fièvre est un motif fréquent de consultation. Son étude sémiologique repose sur trois points essentiels :
l’interrogatoire, l’étude de la courbe thermique et l’examen clinique.

1. L’ANAMNÈSE
A- CONNAISSANCE DU PATIENT :
- Âge et sexe (pathologies fréquentes selon l’âge et le sexe) : fièvre chez un enfant : poussée dentaire, chez
un sujet âgé : maladie de Horton
- Origine ethnique (fièvre méditerranéenne familiale : maladie héréditaire)
- Profession (domaine médical : recapuchonner une seringue : hépatites, HIV…, éboueur : rats :
leptospirose, vétérinaire : brucellose (ou consommation de lait frais…), amiante : cancer, …
- Habitat (Borréliose ou maladie de Lyme : transmise par une tique)
- Voyages en zones tropicales (Paludisme)
- Habitudes toxiques : héroïnomanes : hépatites, HIV…
- Comportement sexuel
- ATCD pathologiques personnels et familiaux : une fièvre chez une personne immunodéprimée est une
infection à preuve du contraire, contage familial en cas de foyer tuberculeux
- Alimentation
- Baignade rivière
- Contact avec des animaux
- Cas similaires dans l’entourage
- Toxicomanie…

B- CARACTÉRISTIQUES DE LA FIÈVRE :
L’analyse des caractéristiques sémiologiques de la fièvre constitue un temps capital de l’enquête étiologique.
a- Mode d’installation
- Aigu : quelques heures : frisson unique et prolongée : généralement due à des virus. - Pneumonie.
- Progressif : quelques jours pour atteindre une acmé 1: salmonelles, brucellose, primo infection BK,
- Insidieux : début imprécis, quelques jours à quelques semaines : endocardite, BK viscéral

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 b- Évolution :
- Continue : stable, en plateau, variation nycthémérale ne dépassant pas 1°.
- Rémittente : patient sub-apyrétique le matin et ascension le soir (fièvre canalaire, infection localisée)
- Intermittente : Ce sont des accès de fièvres séparés par des périodes apyrétiques variables.
En trois phases : frissons – pic thermique – défervescence (paludisme, septicémie, maladie de Still…)
 Accès palustre = accès fébriles régulièrement espacé. (Tierce ou quarte)
 Accès pseudo-palustre = accès fébriles séparés par des périodes d’apyrexie totale irrégulières,
caractéristiques de la cholécystite.
- Récurrentes : poussées thermiques séparées de périodes d’apyrexie (Borréliose, leptospirose)
- Cyclique : accès fébriles se répétant à intervalles réguliers (paludisme, fièvre cycliques neutropéniques
(pathologie génétique, diminution cyclique des neutrophiles circulantes, chaque 3 semaines)

Acmé : Phase d'une maladie où les symptômes sont au plus haut degré d'intensité.
Apyrétique : Qui n'est pas accompagné de fièvre, n'a pas de fièvre.
Apyrexie : Absence de fièvre (entre deux accès).

- Ondulante : périodes d’ascension et de défervescence progressive sur plusieurs jours séparées de périodes
d’apyrexie. (Brucellose, lymphome)

- Fièvre désarticulée ou hectique : irrégulière, sans aucune rythme (septicémies, maladie de Still)
- Fièvre prolongée inexpliquée : état fébrile persistant au-dessus de 38.2°, pendant plus de 3 semaines et sans
étiologie retrouvée après une semaine d’hospitalisation.

2. SIGNES GÉNÉRAUX
- Frissons : si très fréquentes : septicémies, décharges bactériennes/parasitaires, paludisme,
- Sueurs : intérêt lorsqu’elles sont profuses (BK, lymphome [la nuit], brucellose, hyperthyroïdie)
- Asthénie : adynamie = extrême faiblesse musculaire (typhoïde, septicémies, néoplasies, COVID-19, …)
- Amaigrissement : rapide et important (BK, néoplasies, PAN2 périartérite noueuse, hyperthyroïdie,
endocardite, …)
- Pâleur : endocardite bactérienne…

3. SIGNES FONCTIONNELS SPÉCIFIQUES D’ORGANES

- Infections ORL, pulmonaires, digestives, urinaires, méningées, …

4. EXAMEN PHYSIQUE
- Inspection : aspect, teint, pâleur, cyanose, herpès, …Regardez le malade : son faciès, ses pieds, …
- Fonctions centrales : rechercher des signes de gravité (T°, FC, FR…)

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ORGANES / APPAREILS / SYSTÈMES :
Peau, cuir chevelu, cavité buccale, conjonctives, pression cavités sinusiennes, thorax, abdomen, ganglions, thyroïde,
appareil locomoteur, examen méningé, vasculaire, seins, organes génitaux, FO, …

La périartérite noueuse (PAN) est une vascularite systémique nécrosante touchant les vaisseaux de moyen calibre.
Sa prévalence est estimée à 1 sur 33 000 et semble en diminution constante ces dernières années.

5. ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE
A- FIÈVRES « NUES » - Environ 10% des fièvres à long cours restent sans diagnostic.
- Reprendre l’anamnèse et l’examen clinique +++
- Fièvre prolongée inexpliquée : examens paracliniques négatifs :
 Fièvres médicamenteuses
 Fièvres factices : fièvre simulée, pathomimie (syndrome de Münchhausen)
- Dysrégulation thermique : atteinte du système nerveux autonome, atteint la femme vers 40-50 ans, sans
manifestations cliniques, la température n’excède pas 38.2°
 Si aucune de ces trois étiologies :
- Maladies infectieuses à germes intracellulaires
- Maladies néoplasiques
- Maladies inflammatoires

B- FIÈVRES ASSOCIÉES
a) Infectieuses et parasitaires
- Faux panaris (pâleur et rougeur des doigts) : endocardite ;
- Taches roses lenticulaires : c’est un signe pathognomonique = permet lui seul de faire le diagnostic : fièvre
typhoïde.
- Dissociation du pouls/température : typhoïde
- Splénomégalie : paludisme, septicémie…
- Souffle cardiaque : endocardite ;
- Céphalées : méningite ;
- Sueurs profuses + lais non pasteurisé : brucellose ;
- Sueurs profuses + adénopathies : lymphome ;
- Myalgies + sub-ictère + signes méningés : leptospirose ;
- Exanthème + escarre noirâtre
- Fébricule + arthromyalgies + érythème migrans : borréliose de Lyme ;
- Fièvre intermittente

b) Affections malignes
- Pâleur cutanée des muqueuses – purpura – adénopathie – splénomégalie Adénopathie – splénomégalie
- Altération de l’état général

c) Affections inflammatoires
- Femme jeune, alopécie, Vespertilio
- Sujet âgé, rhumatisme acromélique
- Répétition accès fébriles < 72h, arthralgies, douleurs abdominales
- Fièvre, éruption maculopapuleuse fugace
- Fièvre, purpura, douleurs abdominales, arthrites

d) Affections endocriniennes

URGENCES !
— Fièvre + purpura vasculaire : purpura fulminans (généralement due au méningocoque), endocardite ;
— Fièvre + splénomégalie : paludisme, septicémie, endocardite ;
— Fièvre + souffle cardiaque : endocardite ;
— Fièvre + augmentation du volume du mollet : thrombophlébite provoquée par la formation d'un caillot sanguin
dans une veine, bloquant partiellement ou complètement le passage du sang. Dans 90 %, elle touche le mollet
et la cuisse
— Fièvre au retour d’une zone tropicale : paludisme, dengue…