Les syndromes fébriles aigus et

prolonges
I. La fièvre
A. Définition :
• augmentation de la temp centrale au-delà de 37,5 le matin et 37,8 le soir
• Symptôme le + fréquent des maladies infectieuses
• Elle n’est pas toujours synonyme d’infection

B. Physiopathologie
• Pyrogène= substance capable de stimuler le thalamus et augmenter la température
• Les Pyrogènes exogènes = micro-organismes pathogènes. Les Pyrogènes endogènes=
cytokines
• Deux voies de genèse de la fièvre : prostaglandine dépendante et indépendante (PG) :
o Les pyrogènes stimulent la synthèse des PGE2 via la cyclooxygénase 2 des cellules
endothéliales hypothalamiques. Les PGE2 agissent sur le thermostat
hypothalamique pour produire la fièvre par l’intermédiaire de métabolite de l’acide
arachidonique et par les pyrogènes endogènes.
o La voie PG-indépendante est médiée par le macrophage inflammatory protein 1,
sécrétée en réponse aux endotoxines. L’hypothalamus adresse des influx vers les
neurones efférents pour des mesures adaptatives, et transmet des signaux au cortex
cérébral pour changer le comportement.

C. Courbes de fièvre :
• Fièvre en plateau : F° élevée et stable : F° typhoïde, septicémie, paludisme primo-
invasion
• Fièvre rémittente : irrégulière : septicémies, suppuration profonde, n’atteint pas 37°C
• Fièvre intermittente : pics fébriles et retour à la normale : paludisme, pyélonéphrite
• Fièvre ondulante : accès à début et fin progressifs alternant avec phases d’apyrexie :
brucellose

D. Classification
• Selon la gravité :
o Déshydratation, altération de la conscience,
o Tachycardie > 120/mn, fréquence respiratoire > 24/mn,
o TA systolique < 100 mm Hg,
o Oligo- anurie,
→ hospitalisation
• Selon ancienneté :
o •fièvres aiguës récentes : moins ou plus de 5 jours
o •fièvres prolongées > 20 jours
II. Le syndrome febrile aigus
• Température >38° le matin et 38°3 le soir
A. Signes évoquant l’urgence :
• Purpura fulminant : ponction lombaire (PL)
• Sepsis grave ou choc septique : hémoculture…
• Coma fébrile : PL
• Insuffisance respiratoire aigue
• Syndrome méningé : PL
• Suspicion de paludisme : frottis sanguin, goutte épaisse
• Douleurs abdominales fébriles : urgence chirurgicale
• Dermo- hypodermite nécrosante : gangrène gazeuse
• Colique néphrétique fébrile

B. Interrogatoire
• L’âge
• Le milieu d’habitat: Urbain , Rural
• La profession
• Les occupations, loisirs
• La notion de voyage, même anciens (conditions +++)
• Contact avec animaux
• La notion d’intervention chirurgicale
• Ancienne ou récente: date et lieu de prise en charge
• La présence de matériel estranger
• Les antécédents médicaux
• La notion de maladies familiales
• Pathologie chronique
• Les antécédents de maladies infectieuses
• Les prises de médicaments, vaccinations
• Mode d’apparition : Aigu ou progressif
• Évolution de la fièvre:
o Continue , Intermittente
o Rémittente: variation nycthémérale, période de rémission
o Récurrente: grandes périodes d’apyrexie entre accès
o Cyclique: accès fébriles se répètent à intervalle fixe
o Ondulante: ascensions et défervescences thermiques progressives
o Désarticulée: aucun rythme

C. Examen clinique
1. Signes de gravité:
• Hémodynamique:
o Fréquence cardiaque
o Tension artérielle
o Signes d’hypoperfusion périphérique:
▪ Froideur des extrémités
▪ temps de recoloration
• Marbrures
 • Oligurie
• Respiratoire: Fréquence respiratoire/Cyanose /Signes de détresse respiratoire
• Neurologique: Troubles de conscience/ Syndrome méningé́
• Suspicion de paludisme
• Lombalgies fébriles
• Douleurs abdominales fébriles
• Érysipèle, cellulite extensive
• Mauvaise tolérance

2. Signes de gravité spécifique de la fièvre

• Signes de déshydratation:
o Importance +++ chez personne âgée et nourrisson
o Majorée par les sueurs
• Évaluer le retentissement « dangereux » dans certains cas:
o Convulsions hyperthermique du jeune enfant
o Chez certains insuffisants d’organe (cœur, respiratoire)
o Dans les pathologies neurologiques centrales
o Grave si > 41°C

D. Examen complémentaire :
• Guidés par la clinique
• Prélèvements presque systématiques:
o Urines: ECBU
o Sang: hémocultures
o LCR: ponction lombaire
o Respiratoires: crachats,...
o Toute collection
• Examens orientés sur un foyer infectieux:
o Examens bactériologiques nécessaires avant l’antibiothérapie : ECBU,
hémocultures, examen du LCR, ponction d’abcès.
• Examens lies à un terrain particulier
o Femme enceinte : hémocultures, ECBU, avis obstétrical
o Sujet porteur d’une valvulopathie ou d’une prothèse valvulaire : hémocultures
• Aucun examen complémentaire ni documentation bactérienne n’est nécessaire dans
les situations suivantes :
o Tableau clinique de virose simple avec fièvre bien tolérée
o Fièvre aigue 3< jours de l'adulte jeune sans comorbidités sans foyer bactérien
évident
o Infections bactériennes évidentes localisées non compliquées en médecine de
ville

N.B : Au-delà du 3mèe jour de fièvre et sans orientation clinique évidente, des examens
complémentaires sont systématiquement demandé
 • Examens complémentaires utiles en première intention sans étiologie évidente:
1. Numération globulaire, formule sanguine, frottis sanguin
2. CRP
3. logogramme sanguin
4. Urée créatininémie et clearance de al créatinine
5. Bilan hépatique
6. Bandelette urinaire
7. Prélèvements microbiologiques :Hémocultures, ECBC, ECBU, PL. avant toute
antibiothérapie+++
8. Radiographie pulmonaire

E. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
• Il ne faut pas s’inquiéter sauf s’il existe des signes de gravité. Pas d’antibiotiques avant
le 4ème jour
• L’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’orienter le diagnostic
• Bilan initial: NFS, CRP, ECBU, Radio thorax…. Il complète la clinique, et permet de
proposer une conduite thérapeutique.

F. ÉTIOLOGIES :
• Virose commune : fièvre bien tolérée ++
• ORL : otite, sinusite, angine…
• Pulmonaires : pneumopathie, pleurésie…
• Urinaires : infection urinaire basse ou haute ;
• Uro-génitale : prostatite, salpingite, endométrite, …
• Digestives : hépatite, leptospirose, abcès à pyogène ou amibien, …
• Thrombophlébite
• Infections cutanées et sous cutanées ;
• Formes généralisées : méningite, septicémie, accès palustre, diphtérie, gangrène
gazeuse…

N.B : Les infections bactériennes les plus frq : Pulmonaires, Urinaire, Digestives
G. TERRAINS PARTICULIERS :
• Nourrisson : risque de convulsions, déshydratation
• Femme enceinte : pyélonéphrite, listériose, toxoplasmose
• Sujet âgé : infection urinaire, respiratoire, urgence chirurgicale trompeuse,
cholécystite, appendicite
• Opéré récent : cause non infectieuse, thrombophlébite
• Immunodéprimé : infection opportuniste
• Splénectomisé : infection à pneumocoque
• Porteur de valvulopathie : rechercher une endocardite

H. Traitement

• Faire boire
• Dévêtir et découvrir le patient
• Aérer la pièce
 • Refroidissement (à discuter au cas par cas)
• Linge mouillé, vessies de glace
• Bain à 2°C en dessous de la température

I. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
• Indispensable chez le nourrisson : largement indiqué chez le sujet âgé
• Traitement antipyrétique pour une fièvre mal tolérée :
o Méthodes physiques : humidification de l’atmosphère, baisse du chauffage, rejet
des couvertures
o Paracétamol : 25mg/kg puis 12,5mg/kg/6heures ; 2 à 4 g/j chez l’adulte
o Acide acétylsalicylique : 10 mg/kg, 3 à 4 fois par jour ; adulte 2 à 4 g/j
• Prévention des crises convulsives chez le nourrisson à risque : Diazépam (Valium) 0,5 à
1 mg/kg peros ou en intra rectale en 4 prises.

III. Les syndromes fébriles prolonges

A. DÉFINITION :
• C’est une fièvre >38,3°C, constatée à plusieurs reprises pendant 3 Semaines ou
plus, et dont l’étiologie n’est pas connue après une Enquête clinique et des
examens de routine.
B. INTERROGATOIRE :
1. Caractéristiques de la fièvre :
• Mode d’installation :
o Aigu
o Progressif
o Insidieux
• Importance de la fièvre :
o Fébricule : <38,5°C
o Fièvre modérée : 38,5°C à 39°C
o Fièvre élevée : 39°C à 40°C
o Hyperthermie majeure : >40°C
• Courbe de température :
2. Terrain :
• Âge et origine ethnique, ATCD (P+F) et de l’entourage ;
 • Prise médicamenteuse et état vaccinal
• Mode de vie (toxicomanie, comportement sexuel…), profession
• Habitudes alimentaires, Contact avec des animaux ;
• Séjour récent à l’étranger, ou en zones d’endémie ;
3. Signes associés :
• Signes généraux : sueurs, frissons, douleurs, …
• Point d’appel infectieux : toux, diarrhée, brûlures mictionnelles,
• Symptômes fugaces précédant ou accompagnant la fièvre, notamment des signes
cutanés ;
• Apprécier le retentissement sur l’état général (asthénie, anorexie, Amaigrissement)
C. EXAMEN CLINIQUE :
• S’assurer de la réalité de la fièvre :
o Prise de température après 20min de repos
o Prendre en compte les variations physiologiques
• Préciser les caractères de la fièvre et tracer sa courbe
• Retentissement sur l’état général :
o Altération de l’état général : perte de poids à préciser ;
o Signes de déshydratation ;
o Apprécier les fonctions vitales : pression artérielle, fréquence cardiaque et
respiratoire
• Rechercher une porte d’entrée : cutanée, ORL, touchers pelviens...
• Rechercher des signes physiques d’une atteinte viscérale
• Cinq éléments à ne pas oublier+++ :
1. Examen de la nuque,
2. Auscultation cardiaque,
3. Prise de la pression artérielle,
4. Examen abdominal,
5. Examen cutanéo-muqueux.
D. EXAMENS PARACLINIQUES (COMPLEMENTAIRES) :
1. Examens de première intention :
• L’hémogramme avec sa grande valeur d’orientation
• VS, CRP, fibrinogène, électrophorèse des protéines
• Le bilan hépatique et rénal
• Hémoculture : au moment des pics fébriles, à répéter
• L’étude cytobactériologique des urines ; protéinurie
• Bilan physiologique (BK dans les crachats + IDR)
• Radiographie du thorax
• Radiographie des sinus et panoramique dentaire
• Abdomen sans préparation
• Échographie abdominale

E. CONDUITE À TENIR :
• Apprécier la tolérance de la fièvre : des mesures urgentes peuvent être parfois
nécessaires
• Un interrogatoire et un examen clinique complet peuvent apporter des signes
d’orientation, dans ce cas l’enquête étiologique est relativement simple
• En absence de signes d’orientation « fièvre nue » on procèdera au bilan initial
• L’absence d’orientation justifie la réalisation d’examens de deuxième intention puis de
troisième intention
• Si pas de diagnostic retenu, on peut proposer soit une surveillance régulière (si l’état
du patient le permet), ou discuter un traitement d’épreuve