Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique 45 (2005) 9–13

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Asthme et grossesse
Asthma and pregnancy
P. Godard *, P. Demoly
Clinique des maladies respiratoires, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, avenue du Doyen-Giraud, 34295 Montpellier cedex, France
Reçu le 21 septembre 2004 ; accepté le 15 octobre 2004

Disponible sur internet le 11 novembre 2004

Résumé

La grossesse est une éventualité à envisager chez toute personne souffrant d’asthme. D’une façon générale, il n’y a aucune contre-
indication à conduire une grossesse d’une part, à traiter son asthme d’autre part. Les complications pour la mère et pour l’enfant sont rares et
les résultats du suivi de cohortes récentes sont rassurants. Les données de pharmacovigilance sont parfaitement rassurantes, en particulier en
ce qui concerne la tolérance des corticostéroïdes inhalés. Cependant un suivi régulier est nécessaire. Un bon contrôle de l’asthme est en effet
nécessaire.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Any asthmatic woman in the childbearing age may become pregnant. Generally, asthma is not a contraindication for pregnancy, and drug
treatment of pregnant asthmatic women is indicated. Neither mother nor child are particularly at risk for complications, as demonstrated in
recently published long-term studies. Pharmacologic data are reassuring, especially those concerning inhaled corticosteroids. Nevertheless,
regular follow-up of asthmatic pregnant patients is necessary to assure good control of the patient’s asthma.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Asthme ; Grossesse ; Complications ; Médicaments

Keywords: Asthma; Pregnancy; Complications; Antiasthma drugs

Si l’on admet que la prévalence de l’asthme chez l’adulte • de renforcer la démarche éducative ;
est de 5 % et de 10 % chez l’enfant, entre 5 et 10 % de fem- • d’envisager les mesures de prévention.
mes enceintes devraient souffrir d’asthme [1].
Les visites médicales sont obligatoires, régulières et par- 1. Diagnostic de l’asthme pendant la grossesse
fois nombreuses pendant cette période. C’est l’occasion :
• de faire le diagnostic d’asthme si nécessaire ;
La démarche est classique [7,8] et se fonde d’une part sur
• d’adapter le traitement en cas de non contrôle ou de médi-
les symptômes, d’autre part l’exploration fonctionnelle res-
cament contre-indiqué ;
piratoire.
• de rassurer la future maman sur l’évolution de son asthme
Le diagnostic différentiel est un peu particulier et doit tenir
[2] : le plus souvent le retour à l’état antérieur est obtenu à
compte de la grossesse :
la fin de la grossesse [3] ;
• l’embolie pulmonaire est une cause de dyspnée aiguë
• de lui expliquer les risques de grossesse pathologique et
paroxystique pendant la grossesse et de ce fait le premier
pour l’enfant [4–6] ;
diagnostic différentiel de l’asthme auquel il faut penser ;
* Auteur correspondant. • il convient d’éliminer une cause cardiaque aux sifflements
Adresse e-mail : godard@montp.inserm.fr (P. Godard). perçus durant la grossesse ;
0335-7457/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.allerg.2004.10.016
10 P. Godard, P. Demoly / Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique 45 (2005) 9–13
• le syndrome d’hyperventilation chronique peut parfois se
manifester par des symptômes aigus pouvant évoquer de
l’asthme. Ils peuvent être déclenchés par de simples ef-
forts, par l’exposition à des irritants bronchiques, ou le
stress. Il peut exister des réveils nocturnes.
Une embolie pulmonaire de même qu’un syndrome d’hy-
perventilation peut survenir chez une asthmatique authenti-
que.
2. Phénotype de l’asthme pendant la grossesse
2.1. Clinique
Pour Gluck [9], les exacerbations surviennent plus fré-
quemment entre la 24e et la 36e semaine d’aménorrhée (SA),
alors que pour Stenius-Aarniala [10] elles surviennent plus
fréquemment entre la 17e et la 24e SA.
Il semble, en tout cas, que les symptômes soient excep-
tionnels durant le premier trimestre, devenant rares après la
37e SA et que les exacerbations durant le travail et la déli-
vrance soient anecdotiques [3,9,10]
Enfin, deux tiers des femmes ayant eu un asthme difficile à
contrôler lors de leur première grossesse vivront les mêmes
changements lors des grossesses suivantes [3].
2.2. Physiopathologie
2.2.1. Les facteurs susceptibles d’induire une amélioration
de l’asthme
Ils sont les suivants :
• une augmentation du taux de progestérone, induisant une
bronchodilatation ;
• une action potentialisatrice des estrogènes et de la proges-
térone sur l’effet bronchodilatateur du système adrénergi-
que ;
• une diminution du taux plasmatique d’histamine (indui-
sant une bronchoconstriction) par une augmentation des
taux circulants d’histaminase ;
• une augmentation du cortisol libre sérique ;
• une libération de prostaglandine E induisant une broncho-
dilatation ;
• une libération de prostaglandine I2 stabilisant le muscle
lisse bronchique ;
• une libération de facteur atrial natriurétique induisant une
bronchodilatation ;
• une augmentation de la demi-vie et une diminution de la
liaison aux protéines des bronchodilatateurs endogènes et
exogènes.
2.2.2. Les facteurs susceptibles d’aggraver l’asthme
Ils sont les suivants :
• une diminution de la sensibilité pulmonaire aux effets du
cortisol par un mécanisme de compétition au niveau des
récepteurs aux glucocorticoïdes avec la progestérone, l’al-
dostérone ou la désoxycorticostérone ;
• une libération de prostaglandine F2alpha induisant une
bronchoconstriction ;
• une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle
(CRF) avec collapsus bronchique expiratoire modifiant le
rapport ventilation/perfusion ;
• une augmentation de la fréquence des infections virales et
bactériennes des voies aériennes ;
• un reflux gastroœsophagien ;
• une augmentation du stress.
2.3. Pour la pratique
Une évaluation clinique et fonctionnelle respiratoire peut
être recommandée tous les mois.
Une autoévaluation de la maladie par l’utilisation biquo-
tidienne d’un débitmètre de pointe est nécessaire afin d’adap-
ter la thérapeutique par une autogestion éventuelle, en fonc-
tion de l’activité de la maladie.
La grossesse est un temps fort pour une éducation théra-
peutique de qualité.
2.4. Rhinite et grossesse
D’après une récente étude épidémiologique ayant inclue
599 femmes enceintes, on estime l’incidence de la rhinite au
cours de la grossesse à 22 % [11].
Parmi les facteurs étudiés, susceptibles d’augmenter cette
incidence (tabagisme, antécédent de rhinite allergique,
d’asthme, saison au moment de l’accouchement), seul le
tabagisme est retenu avec un risque relatif s’élevant à 69 %.
De plus, l’apparition de la rhinite ne semble pas être
influencée par les variations saisonnières [11].
Dans une autre étude [12], portant sur 2531 enfants suivis
depuis la période gestationnelle jusqu’à l’âge de quatre ans,
les auteurs démontrent un lien de causalité entre :
• des complications d’ordre utérin survenant pendant la
grossesse (hémorragies anténatales, menace d’accouche-
ment prématuré, anomalies placentaires et de croissance
utérine) et l’apparition d’un asthme ou d’une rhinite à
l’age de quatre ans (asthme [OR : 3,0/1,8–5,4], rhinite
[OR : 2,9/1,6–5,2]) ;
• en revanche, aucune relation n’est démontrée entre
asthme, rhinite et complications d’ordre maternel (vomis-
sements, hypertension, prééclampsie) [12].
Les complications utérines survenant pendant la période
gestationnelle pourraient, en effet, altérer le développement
du système immunitaire de l’enfant et exposeraient la mère à
d’autres complications, notamment infectieuses, qui ont été
incriminées comme augmentant les risques de maladie aller-
giques chez l’enfant [13].
3. L’asthme est-il un facteur de risque de grossesse
pathologique ?
De multiples études ont comparé l’évolution des grosses-
ses de femmes asthmatiques par rapport à celles de femmes
non asthmatiques.
 P. Godard, P. Demoly / Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique 45 (2005) 9–13 11

3.1. Risques pour la mère prééclampsies pendant les grossesses de femmes asthmati-
ques n’est pas liée au contrôle de l’asthme mais plutôt à
L’incidence des pathologies hypertensives (hypertension l’usage des médicaments antiasthmatiques [6], bien que
artérielle, prééclampsie), de placenta previa, d’accouche- l’étude de E.W. Triche et al. [14] semble indiquer que ce n’est
ment par césarienne est augmentée chez les femmes asthma- pas le cas.
tiques [5,14]. Il semble également que la croissance fœtale intra-utérine
soit dépendante du contrôle de l’asthme comme le montrent
Tableau 1 deux études qui ont comparé les poids de naissance d’enfants
Association entre complications maternelles et fœtales et asthme [5]
de mères asthmatiques ayant été hospitalisées pendant leur
Asthmatiques Non OR/RR grossesse pour exacerbation de leur asthme (2764 g dans la
asthmatiques
première étude et 2469 g dans la deuxième étude) aux poids
Nombre 2289 9156
Prééclampsie (%) 4,50 2,10 2,18 (1,68–2,83)
de naissance d’enfants de mère asthmatique n’ayant pas eu
Placenta previa (%) 1,10 0,70 1,71 (1,05–2,79) recours à des traitements en urgence durant leur grossesse
Césarienne (%) 35,90 24,90 1,62 (1,46–1,80) (3284 g et 2838 g [18,19]).
Durée hospitalisation 47,00 32,30 1,86 (1,60–2,15)
pour la mère > 3J (%) 3.4.2. Conclusions
Prématurité (%) 18,00 12,10 1,36 (1,18–1,55) Tous ces résultats suggèrent donc que plus le contrôle de
Petit poids de naissance 9,30 6,10 1,32 (1,10–1,58) l’asthme est bon, meilleures seront l’évolution de la gros-
(%) sesse et la croissance fœtale. Mais les preuves absolues
Malformations congéni- 4,50 3,40 1,37 (1,12–1,68) manquent.
tales (%)
Faut-il également recommander une surveillance des fem-
Durée d’hospitalisation 44,70 31,70 1,44 (1,12–1,68)
pour l’enfant > 3J (%)
mes enceintes asthmatiques par un spécialiste ? La réponse
est probablement oui. L’étude de Dombrowski et al. semble
plaider dans ce sens [20].
3.2. Risques pour l’enfant 3.4.2.1. Les risques sont-ils fonction du traitement [21] ?
• la preuve de l’innocuité des ß2 mimétiques de courte
Le risque relatif de prématurité, d’un petit poids de nais- durée d’action pendant la grossesse est faite [22,23] ;
sance, et de malformations congénitales est également aug- • la théophylline pourrait expliquer l’augmentation de l’in-
menté [4,5,15]. Le risque de prématurité serait en fait dû à un cidence des prééclampsies [16], mais cette notion n’a pas
traitement par corticoïde per os ou théophylline [16]. été confirmée dans une étude plus récente portant sur un
plus grand nombre de patients [22,24] ;
3.3. Risques moins fréquents [17] • les corticostéroïdes inhalés sont indiqués dans toutes les
formes d’asthme persistant. Ils préviennent les exacerba-
• les vomissements de la période gravide ; tions durant la grossesse [10]. La beclométhasone a été
• les hémorragies ; suspectée comme étant responsable d’une augmentation
• les hypoxies ; de l’incidence des petits poids de naissance [25]. Dans
• les hyperbilirubinémies néonatales. cette étude la posologie moyenne était de 336 µg par jour ;
les exacerbations étaient traitées par corticothérapie orale.
3.4. Existe-t-il des explications ? On ne peut donc attribuer aux seuls stéroïdes inhalés les
complications observées. D’autres études plus récentes
Il y a peu de données dans la littérature. Les interactions ont montré l’absence de relation entre l’utilisation des
entre l’asthme lui-même, sa sévérité et les exacerbations corticostéroïdes inhalés et l’incidence des grossesses pa-
d’une part, les traitements antiasthmatiques d’autre part, et la thologiques et des accidents périnataux [22,26,27]. Cette
grossesse sont mal connues. dernière étude [27] a été réalisée de manière prospective, à
partir du fichier suédois médical des naissances L’objectif
3.4.1. Les risques semblent indépendants de la sévérité, était d’évaluer les effets éventuels des corticoïdes inhalés
mais pas du contrôle pris en début de grossesse. Toutes les grossesses depuis
On peut facilement concevoir que lorsque le contrôle de 1994 étaient enregistrées. Plus de 2000 naissances de
l’asthme est mauvais associé à des exacerbations sévères mères asthmatiques, traités par budésonide dans l’im-
pouvant entraîner une hypoxémie maternelle, l’hypoxie fœ- mense majorité des cas, ont été analysées.
tale soit néfaste pour l’enfant. Les résultats [27] sont donnés dans le tableau-ci dessous :
Lorsque l’asthme est traité par un spécialiste, il y a moins • Les corticostéroïdes oraux semblent augmenter les ris-
de mortalité périnatale, moins de prématurité et moins de ques :
petit poids de naissance. En revanche, on ne retrouve aucune C de prééclampsies [15] ;
différence quant à l’incidence des prééclampsies, ce qui C de retard de croissances intra-utérines [16] ;
pourrait vouloir dire que l’augmentation de l’incidence des C et de petits poids de naissance [26].
12 P. Godard, P. Demoly / Revue française d’allergologie et d’immunologie clinique 45 (2005) 9–13
Tableau 2
Effet du budésonide pris Cas Population Risque
en début de grossesse de référence relatif
Malformations 3,8 (2,9–4,6) 3,5
congénitales (%)
Fentes orofaciales (n) 4 3,3 1,2 (0,3–3,1)
Malformations 18 17–18
cardiaques
Dont sévères 2 5,6
Risques de 2 prolongées, est associée à de hauts risques de prééclamp-
malformations graves
(%)
3.4.2.2. Autres. Un effet direct de la cortisone sur le poids de
naissance d’enfant de mères non asthmatiques, traitées pen-
dant toute la durée de leur grossesse par de la prednisone à la
dose de 10 mg par jour, a été montré [28].
Une autre étude suggère que cet effet direct des corticoï-
des pendant la grossesse est moindre durant le premier tri-
mestre, et serait dose-dépendant [29].
Mais la question posée est de savoir si le risque des
corticoïdes oraux est comparable à celui entraîné par un
mauvais contrôle de l’asthme [6].
4. Des recommandations en guise de conclusion
Parmi l’ensemble des sociétés savantes faisant référence
dans le domaine de l’asthme, très peu ont proposé des recom-
mandations concernant la prise en charge de l’asthme pen-
dant la grossesse.
La plus récente émane du groupe canadien dirigé par L.P.
Boulet [30] :
• éviter tout type de facteur déclenchant, qu’il soit allergi-
que ou non-allergique, pendant la grossesse (niveau de
preuve III) ;
• informer les patients sur les dangers des médicaments en
général, pendant la grossesse, et sur le fait qu’aucun médi-
cament antiasthmatique n’a fait preuve d’innocuité totale
pour la mère et l’enfant (niveau de preuve II) ;
• discuter des conséquences possibles pour la mère et le
fœtus d’un contrôle inadéquat de l’asthme (niveau de
preuve II) ;
• discuter avec la patiente des choix des médicaments et de
l’importance d’un suivi optimal par une évaluation médi-
cale régulière couplée à une autoévaluation constante ;
• bien faire comprendre que le traitement antiasthmatique
est considéré comme moins risqué qu’un mauvais
contrôle de l’asthme résultant de son absence (niveau de
preuve II) ;
le traitement doit avoir la même approche que pour les
patientes non gravides et doit utiliser les ß2mimétiques
inhalés, les corticostéroïdes inhalés, l’ipratropium, les
crômones et les corticoïdes systémiques. La théophylline
pouvant aggraver les nausées et le reflux gastro-
œsophagien, doit être évitée. Quant-aux ß2mimétiques
longue durée d’action et antagonistes des leucotriènes, le
manque d’expérience clinique concernant leur utilisation
pendant la grossesse doit inciter à la prudence. Ils ne
doivent donc être utilisés que chez les patientes mal
contrôlées par les médicaments conseillés (niveau de
preuve II).
• l’utilisation des glucocorticoïdes systémiques pour les
asthmes sévères, et particulièrement pour des périodes
sies, petits poids de naissance, hémorragies, prématurité et
hyperbilirubinémie. Les patientes nécessitant ce type de
médicament doivent donc être considérées comme à haut
risque de grossesse pathologique (niveau de preuve II) ;
• le pneumologue doit répondre à toutes les questions de la
malade et doit obtenir son accord, éventuellement écrit,
face à toute décision thérapeutique ;
• le pneumologue doit accompagner et supporter la malade
et l’ensemble de ses médecins dans le respect de la prise
en charge de l’asthme durant toute la grossesse.
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Biologie et grossesse
Denis Massignona,*
AVANT-PROPOS
L
es progrès techniques, le développement
des connaissances dans la physiologie
et les pathologies de la grossesse et une
meilleure surveillance encadrée par la régle-
mentation sont à l’origine d’une amélioration
constante du déroulement de la grossesse au
cours de ces trente dernières années, au moins
dans les pays occidentaux. En France, le taux de
mortalité maternelle est d’environ 8 décès pour
100 000 naissances, soit environ 60 décès par
an, c’est donc un événement rare, la mortalité
périnatale étant d’environ 7 pour 1 000. Environ
70 000 nouveau-nés nécessitent une prise en
charge particulière. Dans le monde, l’Organi-
sation mondiale de la Santé estime à 515 000
le nombre de décès maternels chaque année
provoqués essentiellement par des hémorra-
gies, des avortements non médicalisés, des
éclampsies, dystocie d’obstacle et infections ;
a Laboratoire d’hémostase
Groupe hospitalier Lyon Sud (Hospices civils de Lyon)
165, Chemin du Petit-Revoyet
69495 Pierre-Bénite cedex
*Correspondance
denis.massignon@chu-lyon.fr
© 2008 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 //
(1)
99 % surviennent en Afrique, Asie et Amérique
latine. La biologie est concernée en première
intention dans certaines complications de la
grossesse auxquelles nous sommes confrontés
de manière récurrente. Nous présentons dans
ce numéro spécial certaines complications de
la grossesse dont la prévention ou le diagnostic
impliquent fortement les biologistes. Dans un
autre numéro de RFL, seront traités d’autres
aspects biologiques et clinico-biologiques de
la grossesse.
Dans un premier article, Cyril Huissoud résume,
en s’appuyant sur les textes de loi, le calen-
drier de surveillance biologique à chacun des
trimestres, les examens obligatoires, les prin-
cipaux examens orientés demandés en fonc-
tion d’antécédents spécifiques, les principales
modifications biologiques au cours de la gros-
sesse. Il est nécessaire de connaître le sens et
l’amplitude de ces modifications biologiques
de la grossesse pour ne pas les considérer
comme pathologiques.
Chantal Kohler et Marie-Nathalie Sarda nous
exposent les mécanismes multiples impliqués
dans la tolérance immune du fœtus et qui se
21
 développe dès l’implantation de l’œuf embryonnaire dans
la cavité utérine. Ce sujet ouvre de nouvelles perspectives
d’explorations biologiques dans les stérilités et fausses
couches à répétition. Ainsi certaines cytokines, en parti-
culier l’IL-18, sécrétées localement insuffisamment ou en
excès sont responsables d’un défaut d’implantation de
l’œuf. Un défaut d’expression membranaire de l’HLA-G,
normalement fortement exprimé sur les cellules du tro-
phoblaste, est impliqué dans certaines fausses couches
avec hypotrophie fœtale, tandis qu’un excès d’expression
de cette molécule est impliqué dans des môles hydati-
formes. La toxoplasmose est toujours une préoccupation
importante. Selon Marie-Hélène Bessières, il y a 600 toxo-
plasmoses congénitales/an en France, ce qui oblige à une
vigilance constante : hygiène et suivi biologique rigoureux
des femmes enceintes non immunisées et ceci d’autant
plus que le nombre de femmes enceintes immunisées
tend à diminuer, possiblement justement en raison des
mesures d’hygiène (44 % de séroprévalence seulement en
2003). L’auteur développe le cycle du parasite, les modes
de défense immunitaire, la clinique de la toxoplasmose
congénitale et le risque de contamination du fœtus en
fonction du terme, les traitements et le diagnostic biologi-
que encadré par des décrets. Chez une femme enceinte,
de très nombreuses expertises concernent l’interprétation
d’un profil sérologique associant IgG et IgM anti-toxoplas-
mique en vue de dater l’infection par rapport au début de
la grossesse. A cet effet, l’auteur précise l’évolution des
anticorps au cours de la primo infection et un algorithme
décisionnel. Le nombre de cas de maladie hémolytique
périnatale en France est de 700 cas par an en France en
dépit des mesures prophylactiques. Cela justifie un article
de Dominique Rigal qui fait le point sur ce sujet avec en
particulier la présentation de trois progrès importants dans
le diagnostic et la prise en charge de cette pathologie.
Patrice Bourée nous rappelle que le paludisme n’épargne
pas la femme enceinte, bien au contraire. Les modifica-
tions hormonales et immunologiques entraînées par la
La coordination de ce dossier a été assurée par le Dr Denis Massignon
(Laboratoire d’hémostase, Groupe hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite).
22 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402
grossesse retentissent sur la gravité du paludisme. Ce sont
les primipares qui sont les plus affectées. Le paludisme
touche 25 millions de femmes enceintes, surtout en Afrique
subsaharienne. Associé à la malnutrition et aux autres
endémies parasitaires, bactériennes et virales, il entraîne
une importante morbidité et mortalité maternelle, fœtale et
périnatale. Les touristes, non immunisées habituellement,
peuvent également être atteintes de paludisme avec un
risque élevé pour la mère et le fœtus.
L’examen du placenta est nécessaire en cas de patholo-
gie maternelle ou fœtale. Françoise Cornélis précise les
indications de cet examen, le traitement du placenta au
laboratoire et prend l’exemple du retard de croissance
intra-utérin qu’elle illustre à travers deux cas cliniques.
Sommaire
thématique
• Surveillance biologique de la grossesse :
le point de vue du clinicien ............................... p. 23
• La tolérance immunologique
fœto-placentaire .......................................................... p. 33
• Toxoplasmose et grossesse ............................ p. 39
• Les allo-immunisations fœto-maternelles
anti-érythrocytaires :
état de l’art en 2008 ................................................. p. 51
• Paludisme et grossesse ....................................... p. 63
• Intérêt de l’examen
anatomopathologique du placenta .......... p. 73
 Revue du Rhumatisme 72 (2005) 733–738
http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/

Coxopathies induites par la grossesse

Pregnancy-related hip diseases
Pierre Lafforgue *, Sarah Furno-Steib
Service de rhumatologie Sud, CHU la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France
Reçu le 31 décembre 2004 ; accepté le 23 mai 2005

Disponible sur internet le 22 juin 2005

Mots clés : Grossesse ; Ostéonécrose ; Algodystrophie ; Hanche ; Fracture de contrainte

Keywords: Pregnancy; Osteonecrosis; Transient osteoporosis; Hip; Stress fracture

La hanche est une topographie préférentielle des atteintes
rhumatologiques survenant au cours de la grossesse. Le duo
classique constitué de l’algodystrophie de la hanche (ADH)
et de l’ostéonécrose aseptique de la tête du fémur (ONTF)
s’est récemment changé en trio du fait de l’apparition d’une
entité « nouvelle » dans ce contexte : les fissures de contrainte
de la tête fémorale. Il est possible que la grossesse puisse
avoir une incidence sur d’autres coxopathies, comme une dys-
plasie préexistante, ou dans le cadre d’un rhumatisme inflam-
matoire, mais il n’existe aucune donnée dans ce domaine :
nous n’en parlerons pas.
1. Les particularités liées à la grossesse
Aucune de ces trois affections — algodystrophie, ostéo-
nécrose, fissure de contrainte — n’est propre à la femme
enceinte, mais un certain nombre de spécificités tiennent à la
grossesse elle-même.
La présentation clinique de ces coxopathies ne diffère pas
de celle observée en dehors de la grossesse. La douleur de
hanche proprement dite est bien connue des rhumatologues.
Toutefois, avant de parvenir au rhumatologue, une douleur
de l’aine, irradiant à la racine ou à la face antérieure de la
cuisse est volontiers attribuée à une cruralgie ou plus banale-
ment à des douleurs de symphyse dans le cadre du « syn-
drome douloureux pelvien de la grossesse », beaucoup plus
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : plafforgue@ap-hm.fr (P. Lafforgue).
1169-8330/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rhum.2005.05.002
fréquent. Un avis spécialisé ou une imagerie de la hanche
n’est souvent demandée que lorsque la douleur devient diffi-
cilement compatible avec la marche.
Il n’existe aucune étude épidémiologique publiée permet-
tant d’évaluer l’incidence ou la prévalence des coxopathies
au cours de la grossesse. Une enquête par questionnaire retrou-
vait la notion de douleur « de la hanche » chez 38 % des
femmes venant d’accoucher contre 22 % (odds ratio 3,2) dans
le groupe témoin [1]. Outre le fait que le diagnostic d’atteinte
de la hanche demeurait assez vague, il n’y avait pas de don-
née d’examen clinique, d’imagerie ou de diagnostic précis.
Toutes les publications concernant ADH et ONTF au cours
de la grossesse concernent des cas isolés ou de courtes séries.
L’analyse de la littérature recense environ 120 cas d’ADH et
46 cas d’ONTF [2]. On peut indirectement en déduire que
l’ADH demeure peu fréquente, et que l’ONTF est environ
trois fois plus rare...
Nous avons recensé dans notre service neuf cas en 11 ans
(en ne retenant que les diagnostics certains, avec une IRM
non ambiguë). Les diagnostics ont été ADH chez cinq patien-
tes, fissure de la tête fémorale chez trois patientes, et ONTF
dans un cas seulement. Nous avons également mené une
enquête prospective dans un service de gynécologie obstétri-
que. Un médecin a sensibilisé les médecins et sages-femmes,
pour signaler toute suspicion de coxopathie, avec plusieurs
visites « de rappel » dans le service et toute facilité d’accès
pour consultation rhumatologique des femmes concernées.
Avec une bonne collaboration des équipes, sur 1200 grosses-
ses suivies sur une période de sept mois, nous n’avons pu
dépister qu’une seule coxopathie (fissure de contrainte) [2].
734 P. Lafforgue, S. Furno-Steib / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 733–738
Il apparaît donc que les coxopathies de la grossesse, du
moins celles occasionnant une gêne fonctionnelle significa-
tive, sont rares. En comparaison, le syndrome douloureux pel-
vien de la grossesse intéresserait 20 % des grossesses (avec
une symptomatologie pelvienne ou de symphyse dans envi-
ron 40 % des cas, et plutôt sacro-iliaque dans 60 % des cas)
[3,4].
Qu’il s’agisse d’ADH, d’ONTF ou de fissure de contrainte,
la majorité de ces coxopathies se déclare pendant le 3e tri-
mestre de gestation, tout comme le syndrome douloureux
pelvien d’ailleurs, ce qui témoigne probablement de l’impor-
tance des facteurs biomécaniques.
La physiopathologie de ces atteintes est en grande partie
méconnue, mais résulte des modifications profondes occa-
sionnées par la grossesse, qui intéressent notamment :
• le métabolisme phosphocalcique et la physiologie osseuse.
La grossesse induit un hyperremodelage osseux, et la majo-
rité des études indique une diminution de densité osseuse
au cours de la gestation et de la lactation. Cette perte
osseuse reste dans l’ensemble modeste mais, chez certai-
nes femmes, peut être significative [5–7]. Cet hyperremo-
delage et cette diminution même modérée de la densité
osseuse ont tendance à fragiliser le squelette, alors même
que les contraintes mécaniques sont accrues ;
• les conditions biomécaniques. La grossesse induit une prise
de poids de 12,5 kg en moyenne, qui peut dépasser 20 kg.
En outre, la répartition des charges est modifiée. Surtout,
la rapidité de ces modifications met à rude épreuve les capa-
cités d’adaptation du squelette ;
• les modifications hormonales et métaboliques. Outre
l’inondation estroprogestative, il existe une augmentation
du cortisol et des lipides circulants qui pourrait favoriser
l’ONTF
Les moyens d’exploration sont évidemment restreints.
Avant l’accouchement, les possibilités d’imagerie se limitent
à l’IRM. Toutefois, il est préférable d’éviter celle-ci pendant
le premier trimestre, et l’injection de Gadolinium est décon-
seillée pendant toute la grossesse et la lactation (cf. article
d’Anne Cotten dans cette monographie). Les autres moyens
d’imagerie, irradiants, seront reportés après la délivrance.
Rappelons que la vitesse de sédimentation, habituellement
normale dans ces pathologies, est faussement augmentée en
cours de grossesse et plus encore à l’accouchement, ce qui ne
doit pas forcément orienter vers une coxite dans ce contexte.
La conduite à tenir est assez stéréotypée. Devant une dou-
leur inguinale ou de l’aine, l’examen clinique et l’interroga-
toire permettent en général à eux seuls de préciser l’origine
coxofémorale des symptômes. Dans ce cas, une IRM doit être
obtenue dans des délais brefs. Dans l’attente des résultats, la
patiente doit être mise en décharge à l’aide de béquilles ou de
cannes anglaises. En effet, quelle que soit la pathologie,
l’absence d’appui est la principale mesure thérapeutique, et
surtout la poursuite des contraintes mécaniques expose au ris-
que de fracture secondaire (sous-chondrale dans le cas d’une
ONTF, cervicale dans le cas d’une ADH). La période du post-
partum sera mise à profit pour compléter les explorations en
fonction du diagnostic porté.
2. L’algodystrophie de la hanche
On englobe sous ce terme l’ostéoporose transitoire de la
hanche (« transient osteoporosis of the hip »), qui nécessite
stricto sensu la démonstration d’une déminéralisation radio-
logique, en fait inconstante, l’œdème médullaire transitoire
de la hanche (« transient bone marrow edema of the hip »)
dont la définition repose sur l’IRM, ou enfin le terme d’algo-
dystrophie de hanche utilisé dans la littérature francophone.
Cette dernière appellation est la plus discutable, car elle pré-
juge d’un mécanisme étiologique (l’algodystrophie), ce qui
n’est en fait qu’une hypothèse.
La première identification de ce syndrome est attribuée à
Curtiss et Kincaid en 1959 [8]. Depuis, plus d’une centaine
d’ADH au cours ou juste après la grossesse ont été rappor-
tées dans la littérature [2,9,10]. Environ un tiers des ADH
prises dans leur ensemble est associé à la grossesse, qui est
en est ainsi le premier facteur de risque [9].
Les formes « gravidiques » diffèrent peu de la forme com-
mune. La douleur est volontiers de rythme mécanique ou
« mixte », diurne et nocturne, intense, limitant l’appui et la
hanche est relativement peu limitée par rapport à l’intensité
des symptômes.
L’IRM montre typiquement un aspect dit d’œdème médul-
laire intéressant la majeure partie de la tête et du col fémoral,
pouvant s’étendre jusqu’à la région intertrochantérienne
[11,12] (Fig. 1). Cet « œdème » se manifeste par le rempla-
cement du signal physiologique de la moelle osseuse, de type
adipeux, par un hyposignal sur les séquences pondérées en
T1 et un hypersignal sur les séquences pondérées en T2 ou
apparentées (STIR par exemple). Un épanchement articu-
laire est fréquent. Ces anomalies n’ont aucune spécificité.
Elles ne permettent de retenir le diagnostic d’ADH qu’en
l’absence de toute autre lésion focale osseuse, qui évoquerait
alors une ostéonécrose ou une fissure accompagnée d’œdème.
Ce point est essentiel.
Après l’accouchement, les radiographies peuvent objecti-
ver une déminéralisation homogène ou hétérogène de la tête
et du col fémoral, différée et inconstante, et la scintigraphie,
d’utilité modeste, montrera une hyperfixation intense et homo-
gène, constante mais non spécifique.
L’atteinte est en général limitée à la hanche (et même, à
l’extrémité supérieure du fémur), mais peut s’intégrer à une
atteinte plurifocale du membre dans 20 % des cas. En règle
générale, l’évolution clinique est favorable en moins de six
mois, les anomalies paracliniques étant plus longues à dispa-
raître.
Les particularités liées à la grossesse sont les suivantes :
• les symptômes se déclarent au 3e trimestre de gestation
dans les deux tiers des cas, parfois pendant le 2e trimestre.
Des formes précoces ou au contraire dans le post-partum
immédiat ont été rapportées mais restent exceptionnelles.
Il s’agit deux fois sur trois d’une primipare ;
• la hanche gauche est plus volontiers atteinte (60 %), ce
qui est attribué à la présentation du fœtus, qui est plus sou-
vent occipito-iliaque gauche, et serait susceptible de modi-
 P. Lafforgue, S. Furno-Steib / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 733–738 735

Fig. 1. Algodystrophie de la hanche droite ; début des douleurs au 7e mois de la grossesse. L’IRM réalisée six semaines plus tard montre un œdème médullaire
de la tête et du col fémoral ; il n’y a pas de liseré de nécrose ni de trait de fracture.
1a : sur les séquences pondérées en T1, il existe un hyposignal intéressant la totalité de la tête et du col fémoral.
1b : sur les séquences pondérées en T2, il existe un hypersignal hétérogène de même topographie et un épanchement articulaire de faible abondance.

fier la répartition des contraintes ou le retour veineux.
L’atteinte est bilatérale dans un tiers des cas ;
• la fracture secondaire du col fémoral est une complication
non exceptionnelle, avec une vingtaine de cas rapportés
[13–16]. Au cours de l’ADH, elle a été décrite presque
exclusivement en cas de grossesse. La fracture survient
spontanément ou en cours d’accouchement, et a du par-
fois faire recourir à une césarienne. Ce risque doit systé-
matiquement être considéré et signalé à la future mère ;
• la pathogénie reste hypothétique. Les auteurs francopho-
nes intègrent cette affection dans le cadre des algodystro-
phies. Toutefois, cette algodystrophie est bien particulière
par la rapidité de la guérison, le respect habituel du cotyle
(alors que les algodystrophies sont volontiers régionales,
sans systématisation anatomique), le caractère le plus sou-
vent mono articulaire ; enfin, les anomalies scintigraphi-
ques ou IRM ne sont pas spécifiques ;
• quoi qu’il en soit, le rôle de la grossesse est également
hypothétique. On a évoqué (entre autres) la possibilité de
compression du nerf obturateur [8], du sympathique [17],
de gêne au retour veineux [18], voire de microfractures de
contrainte [19,20] favorisées par la conjonction d’une fra-
gilité osseuse, même modérée, et de la rapide prise de poids
en fin de grossesse. Cette dernière hypothèse paraît la plus
convaincante.
Le traitement doit systématiquement associer la réduction
d’appui et un antalgique. La calcitonine, bien que n’ayant
pas fait l’objet d’essai contrôlé et n’ayant plus d’AMM, sem-
ble donner quelques satisfactions en pratique courante [10],
et est l’une des rares thérapeutiques autorisées pendant la gros-
sesse. Les bisphosphonates IV ont été utilisés dans cette indi-
cation [21–23]. Dans la principale étude, sur 15 patients (dont
3 femmes enceintes), l’intensité douloureuse passait de 71 à
4 mm un mois après trois perfusions de 45 mg de pamidro-
nate [21]. Il ne faudra l’envisager qu’après l’accouchement
et en l’absence de lactation, en l’absence de donnée fiable sur
l’innocuité pour le fœtus [24]. De plus, se pose le problème
de la rémanence du produit si une autre grossesse est envisa-
gée à court terme.
3. L’ostéonécrose de la tête fémorale
La première description d’ONTF associée à la grossesse
est attribuée à Pfeiffer en 1957. Une revue de la littérature
dénombrait 46 cas en 1999 [25], auxquels on peut ajouter
deux autres cas [26,27]. Toutefois, il faut noter que nombre
de ces cas ne sont pas détaillés mais inclus dans des séries
d’ostéonécroses et que certains d’entre eux, sans IRM ou signe
radiologique typique, auraient probablement été diagnosti-
qués différemment de nos jours. Dans trois séries d’ostéoné-
crose « tout venant » mentionnant la grossesse comme fac-
teur étiologique, celle-ci représentait 2 % des cas [28–30].
L’ONTF associée à la grossesse, tout comme l’ADH, se
révèle le plus souvent pendant le 3e trimestre ou dans le post-
partum immédiat, et touche plus souvent la hanche gauche,
elle est bilatérale dans environ un quart des cas.
La pathogénie est, là encore, hypothétique. La grossesse
est souvent le seul facteur de risque, mais d’autres facteurs
favorisants sont parfois présents, notamment une corticothé-
736 P. Lafforgue, S. Furno-Steib / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 733–738
Fig. 2. Douleur aiguë de la hanche survenue trois jours après l’accouche-
ment. L’IRM sagittale montre une ostéonécrose aseptique.
rapie pendant la grossesse. On a pu incriminer des facteurs
microtraumatiques liés à la prise de poids, une hypercoagu-
labilité ou, par analogie avec les autres ostéonécroses, des
emboles graisseux et une dyslipidémie favorisées par les
œstrogènes et la progestérone.
Le diagnostic repose sur l’imagerie, qui n’a aucune parti-
cularité dans ce contexte (Fig. 2), c’est-à-dire sur l’existence
de signes radiologiques typiques dans l’évolution, ou surtout
à l’IRM d’une lésion polaire supérieure de la tête fémorale
entièrement cernée par le liseré noir classique en séquence
T1.
Il est difficile de tirer des conclusions sur un risque d’évo-
lution propre à la grossesse. Il apparaît logique, une fois le
diagnostic porté, d’imposer la suppression d’appui au moins
jusqu’à l’accouchement pour limiter le risque de fracture sous-
chondrale et de déformation céphalique définitive. Ensuite,
les options chirurgicales ou non sont les mêmes que pour les
autres ONTF.
4. Fissure de contrainte de la tête fémorale
Nous n’avons pas trouvé dans la littérature de tels cas au
cours de la grossesse. Toutefois notre propre expérience est
que cette entité, par ailleurs récente et de diagnostic difficile,
est presque aussi fréquente que l’ADH, et davantage que
l’ONTF au cours de la grossesse. L’analyse rétrospective des
neuf patientes avec coxopathies associées à la grossesse obser-
vées dans le service a permis d’identifier quatre fissures sous-
chondrales de la tête fémorale chez trois patientes. Le tableau
était extrêmement voisin de celui de l’ADH. Il existait une
douleur coxofémorale typique, intense, imposant rapidement
l’utilisation de béquilles, alors que la hanche était peu limitée
à l’examen, apparaissant dans le 3e trimestre d’une grossesse
par ailleurs normale.
Dans les quatre cas, l’IRM montrait un trait de fracture
sous forme d’une image linéaire sous-chondrale, différente
d’un liseré de nécrose car non raccordée au contour osseux à
chaque extrémité (lésion « ouverte »), associée à un œdème
médullaire céphalique franc dans trois cas et à un épanche-
ment articulaire dans un cas (Fig. 3). Lorsque l’IRM a été
refaite, celle-ci s’est totalement normalisée. Il faut insister
sur le fait que les diagnostics initiaux portés sur l’IRM étaient
ostéonécrose chez une patiente, et algodystrophie chez les
deux autres. La densitométrie osseuse réalisée chez ces trois
patientes quelques jours à quatre mois après l’accouchement
a permis de relever des T-scores au rachis lombaire (non arté-
factés par la coxopathie) à –2,18, –2,21 et –2,34 DS. Dans un
cas, la douleur de hanche a nécessité de réaliser l’accouche-
ment par césarienne. Dans tous les cas, la douleur a totale-
ment disparu en un à quatre mois.
On pourrait discuter des fissures secondaires à une ADH,
mais l’existence d’une densité osseuse basse plaide plutôt pour
d’authentiques fissures de fatigue, par insuffisance osseuse
ou associant les deux phénomènes. Elles sont peut-être à rap-
procher des fractures de contraintes récemment décrites au
sacrum chez la femme enceinte, qui peuvent survenir en pré-
sence ou en l’absence d’ostéopénie [31,32].
 P. Lafforgue, S. Furno-Steib / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 733–738 737

Fig. 3. Il s’agit d’une fissure de la hanche droite. L’IRM réalisée six semaines après le début des douleurs montre un œdème médullaire étendu, un volumineux
épanchement articulaire, et une petite image linéaire (flèches).
3a : séquence pondérée en T1
3b : séquence pondérée en T2
3c : L’IRM réalisée deux mois plus tard montre la disparition de l’œdème et la persistance du trait de fracture.

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17-18 Lapaire 292_f.qxp
Détermination du facteur Rhésus du fœtus dans
le sang de la mère: diagnostic génétique non invasif
avec conséquence pour la pratique?
Olav Lapaire, Irene Hösli, Sevgi Tercanli, Wolfgang Holzgreve
Frauenklinik, Universitätsspital Basel
21.12.2007 13:39 Uhr Seite 17
highlights
Introduction
Le diagnostic prénatal invasif dans le but d’ex-
clure des aneuploïdies fœtales et des maladies
génétiques s’est établi en clinique depuis les an-
nées 1970. Depuis son introduction, la probabi-
lité d’anomalies chromosomiques s’est réguliè-
rement accrue en raison de l’augmentation de
l’âge moyen des mères dans les pays industriali-
sés, spécialement en Europe.
Si, au début du screening, l’âge de la mère était le
seul marqueur utilisé pour la spécification du ris-
que, deux marqueurs biochimiques dans le sérum
maternel (PAPP-A et bêta-HCG) et un marqueur
échographique (transparence cervicale fœtale) ont
pu être introduits comme tests au premier tri-
mestre dans les années 1990. En combinaison
avec l’âge de la mère, ils donnent une proportion
de détection de 85% (avec une proportion de 5%
de tests positifs) pour la trisomie 21.
Si un résultat est suspect au screening du premier
trimestre (risque de trisomie 21: >1:380), le cou-
ple se voit proposer un diagnostic invasif (amnio-
centèse [AC] ou biopsie du chorion [Chorionic Villi
Sampling, CVS]) lors d’une discussion conseil, avec
explication de la spécification du risque. Avec le
risque de fausse-couche de 0,5 à 1% actuellement,
de nombreuses femmes refusent toute interven-
tion invasive. Il est estimé qu’il y a 45 fausses-
couches supplémentaires pour 100 000 patientes
après amniocentèse ou biopsie du chorion.
La recherche de nouvelles possibilités
C’est pour cette raison que des chercheurs du
monde entier ont recherché de nouvelles métho-
des efficaces, sans risque, fiables, et d’autres mar-
queurs d’aneuploïdie fœtale ou d’autres anomalies
significatives, également du côté maternel, comme
pré-éclampsie ou incompatibilité Rhésus. Un élé-
ment important est l’obtention de tissu fœtal dans
le sang maternel, soit par concentration de cellu-
les fœtales soit par acide désoxyribonucléique
(ADN) acellulaire [1]. Il a même récemment été
possible d’obtenir de l’acide ribonucléique fœtal
(ARN) dans du sang maternel [2].
Dennis Lo et collaborateurs ont publié en 1997
le premier travail décrivant l’extraction d’ADN
Forum Med Suisse 2008;8:17–18 
fœtal dans le plasma et le sérum maternels [3].
Avec l’analyse du chromosome Y de fœtus mâles,
ils ont pu démontrer que, dans le sang maternel,
il y a beaucoup plus d’ADN fœtal que de cellules
fœtales. Par polymerase chain reaction (PCR)
real-time quantitative, il a été possible de constater
d’importantes concentrations moyennes d’ADN
fœtal (jusqu’à 6,2% de l’ADN total) en début et en
fin de grossesse [4]. D’autres travaux se sont inté-
ressés aux allèles hérités du père. Le plus connu
est la détermination prénatale du status Rhésus
fœtal. 15% environ des femmes caucasiennes cou-
rent un risque de développer une grave anémie
intra-utérine au cours d’une grossesse, la plupart
du temps en raison d’une incompatibilité Rhésus.
Tout comme l’amplification de séquences spéci-
fiques du chromosome Y, en cas de constellation
Rhésus, le status Rhésus fœtal est déterminé par
l’ADN fœtal acellulaire [5]. En raison des diffé-
rentes variantes du gène RHD-D, une PCR dite
«multiplex» est nécessaire, dans laquelle diffé-
rentes régions du gène Rhésus D sont amplifiées.
Une délétion du gène Rhésus D est la forme la plus
courante chez les caucasiennes Rhésus D néga-
tives. La plupart des femmes noires Rhésus D né-
gatives par contre sont porteuses d’un pseudo-
gène (RHDy) ou d’un allèle (C)cdes. Ces deux al-
lèles comportent des séquences spécifiques du
Rhésus D. Du fait de la présence d’un codon stop
(RHDy) ou du remplacement des séquences spé-
cifiques du Rhésus D dans des séquences spéci-
fiques du Rhésus CE (C)cdes, il n’y a pas d’épitope
décelable sur les érythrocytes. Ces formes parti-
culières doivent être prises en compte dans la
PCR multiplex pour obtenir une sensibilité >99%.
De même, la taille des molécules d’ADN fœtal
<300 bp [6] doit intervenir dans le design de la
PCR. Plusieurs primers et probes sont actuelle-
ment disponibles (tab. 1 p) [7].
Dans une précédente série de déterminations
Rhésus non invasives [8], nous avons pu montrer
que la spécificité de ces nouvelles méthodes, aux-
quelles il a fallu travailler plus de 15 ans, atteint
maintenant 100%, ce qui fait que le diagnostic
prénatal non invasif dans le sang maternel est
véritablement entré en clinique. Avec sa bonne
reproductibilité et sa fiabilité – dans une étude
récemment publiée de 25 femmes la proportion
de détection a atteint 99,6% [9] – la détermina-
17-18 Lapaire 292_f.qxp 21.12.2007
Correspondance:
Prof. Wolfgang Holzgreve
Vorsteher und Chefarzt
Frauenklinik Universitätsspital
CH-4031 Basel
wholzgreve@uhbs.ch
13:39 Uhr Seite 18
highlights
Tableau 1. Nom, type des amorces génétiques (primers) et tests, séquence nucléotidique, localisation et spécificité
(d’après [7]).
Nom/type Séquence nucléotidique
Rex5Ws/primer CGCCCTCTTCTTGTGGATC
Rex5Was/primer TGGACTTCTCAGCAGAGCAA
FDTin4-A/primer gtgtctgaagcccttccatc
RDTex5-Aprimer gagttgaaacttggcctgaac
RHDin4/VIC-labeled probe agcacttcacagagcag
EX5F/primer CGCCCTCTTCTTGTGGATG
EX5R/primer GAACACGGCATTCTTCCTTTC
EX5P/VIC-labeled probe TCTGGCCAAGTTTCAACTCTGCTCGCT
940S/primer GGGTGTTGTAACCGAGTGCTG
1064R/primer CCGGCTCCGACGGTATC
968/FAM-labeled probe cccacagctccatcatgggctacaa
tion du status Rhésus fœtal a été introduite de
routine par le «British National Blood Service»
[10]. L’introduction de la détermination du Rhé-
sus fœtal anténatal dans le sang maternel est non
seulement la première méthode de routine basée
sur l’ADN fœtal prélevé de manière non invasive,
mais en plus une technique automatisée a permis
de le réaliser à moindre frais qu’une seule pro-
phylaxie par immunoglobulines chez une femme
enceinte Rhésus D négative [11].
En Suisse, selon les recommandations actuelles,
un dosage d’anticorps (test de Coomb indirect) est
effectué au début de leur grossesse chez les mères
Rhésus négatives. S’il n’y a aucune raison ren-
dant indispensable une prophylaxie spécifique
par anti-D, une première dose (300 mg de Rho-
phylac®) est administrée entre la 28e et la 30e se-
maine de grossesse, à répéter après 12 semaines.
En cas d’éventuelles transfusions fœto-mater-
nelles, après traumatisme abdominal, hémorra-
gie vaginale, contractions prématurées ou après
interventions (par ex. CVS, AC), il faut adminis-
trer une dose prophylactique d’anti-D dans les
72 heures. La même dose doit être injectée à
une femme Rhésus négative après fausse-couche,
interruption de grossesse, grossesse extra-uté-
rine ou môle hydatiforme [12].
Le quotient coût–bénéfice d’un diagnostic préna-
tal non invasif du status Rhésus fœtal au niveau
national se base sur le prix d’un flacon de Rhophy-
lac® 300 à 166.50 francs. Si nous prenons le nom-
bre de naissances en Suisse en 2005 (n = 74 811),
avec 15% environ de femmes enceintes Rhésus D
négatives, deux injections (une en prépartum, une
en postpartum) seront nécessaires chez 60% des
femmes. Une seule injection sera nécessaire en
prépartum chez les autres 40%, car leur enfant
sera lui aussi Rhésus D négatif à l’examen du
Références
Vous trouverez les références complètes dans l’édition en ligne
de cet article, sous www.medicalforum.ch.
Forum Med Suisse 2008;8:17–18 
Localisation Spécificité
Exon 5 RHDy
Exon 5 RHDy
Intron 4 RH
Exon 5 RHD/RHCE
Intron 4 RHD/RHDy
Exon 5 RHD/RHCE
Exon 5 RHD/RHDy
Exon 5 RHD
Exon 7 RHD
Exon 7 RHD
Exon 7 RHD
groupe sanguin en postpartum. Les coûts totaux
se montent à 2 987 263 francs par an avec Rhophy-
lac® dans toute la Suisse. Les coûts d’un diagnos-
tic prénatal non invasif du status Rhésus fœtal se
montent à 15 francs par examen (sans les charges
salariales). Les coûts totaux du matériel néces-
saire pour déterminer dans toute la Suisse le sta-
tus Rhésus D fœtal chez des femmes enceintes
Rhésus négatives se montent à 168 315 francs par
an (sans les charges salariales). Les économies
annuelles potentielles atteignent donc 2 818 948
francs. Du fait que cet examen peut être fortement
automatisé [13], les charges salariales sont mi-
nimes.
Perspectives
La détermination non invasive du facteur Rhésus
précède d’autres applications cliniques qui révo-
lutionneront le diagnostic prénatal.
Nous avons ainsi pu démontrer que toute une sé-
rie de maladies hétérozygotes autosomales réces-
sives, comme la b-thalassémie de l’enfant, peut
être diagnostiquée dans le sang des femmes en-
ceintes [4].
Nous avons en outre pu démontrer que des ma-
ladies héréditaires autosomales dominantes d’ori-
gine paternelle, comme l’achondroplasie, peuvent
elles aussi être diagnostiquées de manière non
invasive dans le sang de la mère [15]. Après plus
de quinze ans de recherche, dont dix environ pen-
dant lesquelles le résultat est resté incertain, il est
réjouissant de voir que le diagnostic prénatal non
invasif dans le sang maternel est maintenant de-
venu réalité, un bon exemple de développement
durable «from the bench to the bedside» [16].
Rhesusfaktor-Bestimmung des Fetus aus dem Blut der
Schwangeren: nicht-invasive genetische Diagnostik mit
Konsequenz für die Praxis?

Olav Lapaire, Irene Hösli, Sevgi Tercanli, Wolfgang Holzgreve

Frauenklinik, Universitätsspital Basel

Literatur
1 Hahn S, et al. Fetal cells and cell free fetal nucleic acids in maternal blood: new tools to study abnormal placentation? Placenta.
2005;26(7):515–26.
2 [Zhong XY, et al. Minimal alteration in the ratio of circulatory fetal DNA to fetal corticotropin-releasing hormone mRNA level in
preeclampsia. Fetal Diagn Ther. 2006;21(3):246.
3 Lo YM, et al. Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet. 1997; 350:485–7.
4 Lo YM, et al. Quantitative analysis of fetal DNA in maternal plasma and serum: implications for noninvasive prenatal diagnosis.
Am J Hum Genet. 1998;62;768–775.
5 Zhong XY, et al. Detection of fetal Rhesus D and sex using fetal DNA from maternal plasma by multiplex polymerase chain
reaction. BJOG. 2000; 107:766–9.
6 Li Y et al. Cell-free DNA in maternal plasma: is it all a question of size? Ann N Y Acad Sci. 2006;1075:81-7.
7 Grootkerk-Tax MG, et al. Evaluation of prenatal RHD typing strategies on cell-free fetal DNA from maternal plasma.
Transfusion. 2006;46(12);2142–8.
8 Zhong XY et al. Prenatal identification of fetal genetic traits. Lancet.2001;357;(9252);310–1.
9 Brojer E, et al. Noninvasive determination of fetal RHD status by examination of cell-free DNA in maternal plasma. Transfusion.
2005;45(9):1473–80.
10 Finning KM, et al. Prediction of fetal D status from maternal plasma: introduction of a new non-invasive fetal RHD genotyping
service. Transfusion. 2002; 42:1079–85.
11 Van der Schoot CE, et al. Non-invasive antenatal RHD typing. Transf Clin Biol.2006;12;53–7.
12 Maroni E, et al. Bericht über das Schweizer Konsensus-Meeting über die Anti-D-Rhesusprophylaxe, Schweizerische Gesellschaft
für Gynäkologie und Geburtshilfe. Informationsbulletin;3;1998.
13 Gautier E, et al. Fetal RhD genotyping by maternal serum analysis: a two-year experience. AJOG 192.2005;666–9.
14 Li Y et al. Detection of paternally inherited fetal point mutations for β-Thalassemia using size-fractionated cell-free DNA in
maternal plasma. JAMA 293.2005;843–9.
15 Li Y, et al. Non-invasive prenatal detection of achondroplasia in size-fractionated cell-free DNA by MALDI-TOF MS assay.
Prenat. Diagn. 2007;27(1);11–7.
16 Holzgreve W, et al. Genetic communication between fetus and mother: short- and long-term consequences. AJOG.2007;
196(4);372–81.

Korrespondenz:
Wolfgang Holzgreve
Vorsteher und Chefarzt
Frauenklinik Universitätsspital
CH-4031 Basel
wholzgreve@uhbs.ch
EMC-Gynécologie Obstétrique 1 (2004) 127–135

www.elsevier.com/locate/emcgo

Fibrome et grossesse
Myoma and pregnancy
A. Chauveaud-Lambling (Chef de clinique-assistant),
H. Fernandez (Professeur des Universités, praticien hospitalier) *
Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Antoine Béclère,
157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France

MOTS CLÉS Résumé La découverte de la présence de myomes chez une femme ayant un désir de
Fibrome ; grossesse ou chez une femme enceinte va susciter questionnements et inquiétudes. Le rôle
Grossesse ; joué par ces myomes sur la fertilité spontanée ou leur impact lors d’une aide médicale à la
Fertilité ; procréation dépend de leur taille, de leur localisation et de leur nombre. Chaque médecin
Embolisation ; confronté à cette situation doit choisir et proposer une attitude expectative ou interven-
Myomectomie
tionniste. Les conséquences doivent être clairement énoncées à la patiente quel que soit le
choix retenu. La grossesse après embolisation pour fibromes est encore une situation assez
rare et ses enjeux doivent être jugés à plus long terme. La prise en charge des myomes
utérins lors de la grossesse doit être aussi peu invasive que possible même si ceux-ci peuvent
entraîner douleurs abdominales, rupture prématurée des membranes, hémorragie de la
délivrance, malposition fœtale. Un utérus myomateux est tout à fait compatible avec une
grossesse et il s’agit de ne pas entraîner d’iatrogénicité.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Discovering myomas in a woman who wants to become pregnant or in a pregnant
Myoma;
woman is likely to raise questions and worries. The role played by these myomas on
Pregnancy;
Fertility;
spontaneous fertility or their impact in case of Assisted Reproductive Technology (ART),
Embolization; depends on their size, their localisation and their number. Any doctor who have to cope
Myomectomy with this situation has to choose and suggest either an expectative or an interventionist
behaviour. Consequences must be clearly explained to the patient whatever the position
chosen. Pregnancy after embolisation for myomas is still a fairly rare case and what may
come of it will have to be considered on the long run. The management of uterine myomas
in a pregnant woman should be as little invasive as possible even if these myomas
generate abdominal pain, premature ripping of membranes, delivery haemorrhage, and
fœtal misposition. An uterus with myomas is compatible with pregnancy, and it is
essential to avoid producing iatrogenicity.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction vité génitale en sont porteuses. C’est dire la forte

La pathologie utérine myomateuse est fréquente
puisque environ 25 % des femmes en période d’acti-
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : herve.fernandez@abc.ap-hop-paris.fr
(H. Fernandez).
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcgo.2004.03.001
probabilité d’observer ses interactions avec la gros-
sesse.
Cette association, dont la fréquence varie de 1 à
4 %, ne va cesser de croître compte tenu de la
survenue plus tardive des grossesses (Tableau 1) et
du taux d’incidence des myomes qui s’élève pro-
gressivement avec l’âge. Ces pourcentages reflè-
128
Tableau 1 Fréquence de l’association fibrome et grossesse.
Auteurs Fréquence (%)
Dilucca (1981)8 1,99
Exacoustos et Rosati (1993)12 3,87
Hasan et al. (1990)22 0,1
Katz et al. (1989)27 2
Muram et al. (1980)33 0,8
Rice et al. (1989)44 1,4
Strobelt et al. (1994)52 1,6
Monnier et al. (1986)32 0,34 (myomes de plus de 3 cm)
Lopes et al. (1999)30 0,2
Lolis et al. (2003)29 3,9
tent, pour le plus bas, des résultats d’anciennes
séries qui reposent sur des examens cliniques et des
diagnostics peropératoires au moment des césa-
riennes. Le taux le plus haut est retrouvé dans des
séries plus récentes où les diagnostics sont faits au
cours de la grossesse lors des échographies répé-
tées.
Dans la série de Lopes30 ne concernant que des
femmes enceintes, 77,75 % des cas sont observés
chez les femmes de plus de 31 ans. Dans cette
même étude, 37 % des fibromes étaient connus
avant la grossesse mais 52,6 % ont été découverts
par l’échographie dont la pratique généralisée
contribue à augmenter la fréquence de cette asso-
ciation. Pour Lolis,29 l’âge moyen des femmes en-
ceintes porteuses d’un utérus myomateux est de
32 ans alors qu’il est de 28 ans pour les femmes
enceintes indemnes de myomes (p < 0,01).
Les fibromes peuvent avoir des conséquences
probablement sur toutes les étapes du développe-
ment fœtal.
Outre le fait qu’ils peuvent intervenir sur la
fertilité en empêchant mécaniquement la concep-
tion et la nidation, ils peuvent aussi compliquer
l’évolution de la grossesse, de l’accouchement et
du post-partum.
La grossesse, de son côté, peut faciliter l’évolu-
tion des myomes vers les complications.
De multiples questions se posent.
• Quelle est la place de la chirurgie préventive,
c’est-à-dire avant la grossesse désirée ?
• Quels sont les myomes, en fonction de leur
situation, de leur nombre ou de leur taille, qui
exposent le plus aux complications gravidi-
ques ?
• La surveillance de la grossesse et de l’accou-
chement est-elle particulière, notamment
pour les myomes en regard de l’insertion pla-
centaire ?
• L’inflation hormonale induite par la grossesse
est-elle toujours responsable de l’évolution
des myomes ?
A. Chauveaud-Lambling, H. Fernandez
Fibrome et fertilité spontanée
Seules des études d’observation, soit rétrospecti-
ves, soit prospectives, analysant les taux de gros-
sesse après myomectomie, sont disponibles. Ainsi,
même si l’on pense de façon pragmatique que les
fibromes pourraient être responsables d’infertilité
en raison d’une modification de la cavité utérine
pouvant entraîner une altération dans le méca-
nisme d’implantation ou de gêne dans la migration
des spermatozoïdes ou de l’embryon, les myomes
utérins comme seule cause d’infertilité ne sont
retrouvés que chez 1 à 2 % des patientes. Mais à ce
jour, aucune étude n’a été réalisée sur la fertilité
spontanée au sein d’une population avec fibrome
comparée à une population de patientes sans fi-
brome. De façon identique, il n’existe pas d’étude
prouvant l’efficacité d’une myomectomie compa-
rée à une attitude expectative réalisée dans un
groupe contrôle. De ce fait, ni l’étude de Vercel-
lini57 chez des femmes jeunes (avant 30 ans) sans
facteur d’infertilité associé, ni l’étude de Dubuis-
son10 décrivant 145 grossesses chez 98 patientes
opérées de fibromes intramuraux sous-séreux de
plus de 20 mm et âgées de moins de 45 ans, ne
permettent d’avoir des arguments scientifiques
pour répondre à l’indication d’une myomectomie
chez des patientes infertiles.
Il n’y a qu’une seule publication4 qui compare
grossesse spontanée chez des femmes infertiles
porteuses et indemnes de myomes pour qui l’infer-
tilité n’est ni d’origine tubaire ni hormonale. Les
auteurs concluent à une différence significative
(11 % versus 25 %).
Selon eux, le taux de grossesse après myomecto-
mie (42 %) est plus élevé que celui des femmes
infertiles indemnes de lésion myomateuse (25 %)
qui est lui-même supérieur à celui des femmes
infertiles porteuses de myomes non traités (11 %).
Néanmoins, la méthodologie de cet article est cri-
tiquable car le recul n’est que de 9 mois. De plus,
les différents groupes ont un nombre limité de
patientes et l’influence de la situation et de la
taille des myomes n’est pas prise en compte.
En cas de myome sous-muqueux, le retentisse-
ment sur la cavité utérine (appréciée au mieux par
une hystéroscopie diagnostique en consultation)
semble logiquement associé à une diminution de la
fertilité. Trois auteurs ont publié des études de
cohorte pour observer le taux de grossesse après
résection hystéroscopique. Dans ces trois séries, le
taux d’accouchement varie entre 32 % et 48 %.
Toutefois, hormis l’étude de Goldenberg,20 toutes
les études montrent une absence totale, ou au
mieux partielle, d’évaluation des autres facteurs
d’infertilité possibles, rendant de ce fait l’analyse
de la fertilité limitée.
Fibrome et grossesse
Dans notre expérience publiée en 2001,15 à partir
d’une série de 59 résections de myomes sous-
muqueux, le taux de grossesse est de 41,6 % lorsque
le fibrome est le facteur exclusif d’infertilité
(24 patientes).
Après résection chirurgicale, un contrôle hysté-
roscopique en consultation, à 2 mois, est souhaita-
ble afin de diagnostiquer et traiter les synéchies
utérines postopératoires toujours possibles.
Vercellini,58 dans une publication de 1999, mon-
trait des taux de grossesse plus bas après myomec-
tomie chez des femmes de plus de 35 ans et pour
qui le suivi d’infertilité avant la myomectomie était
de plus de 2 ans.
Pour certains,7,53 plus le nombre et la taille des
fibromes enlevés sont importants, moins bon est le
pronostic de fertilité, mais d’autres auteurs,14,47,57
n’ont retrouvé aucune différence.
Des études contradictoires ont été publiées sur
le rôle joué par la localisation du fibrome avec
peut-être un rôle délétère des myomectomies pos-
térieures responsables d’adhérences périannexiel-
les et donc secondairement de stérilité tubaire.
Quand on analyse les résultats globaux des diffé-
rentes études, le taux de grossesse après myomec-
tomie est d’environ 50 % sans différence significa-
tive entre les résections par hystéroscopie20 (45 %),
par laparoscopie ou par laparotomie (49 %). Des
facteurs techniques comme l’expérience du chirur-
gien et la qualité du matériel doivent sûrement
jouer un rôle.
Y aurait-il une raison de préférer une myomecto-
mie par laparotomie ou par laparoscopie en termes
de pronostic de fertilité ? Seracchioli, en 2000,50 a
publié la seule étude randomisée comparant les
taux de grossesse selon la technique employée et
n’a pas retrouvé de différence significative avec
2 ans de recul (41,75 % dans le groupe laparoscopie
versus 47,07 % dans le groupe laparotomie). Le taux
de récidive (21 % versus 20,3 %) est identique.
De nombreuses études dont celles de Dubuisson9
et Fauconnier14 ont tenté de trouver des arguments
en faveur de l’une ou l’autre technique mais mal-
Tableau 2 Taux de grossesse (%) chez les femmes porteuses de myomes déformant la cavité (1) ou non (2) et chez des femmes
non porteuses de myomes (3).
(1)
% n
Eldgar-Geva et al. (1998)11 10 1/10
Stovall et al. (1998)51 37 34/91
Farhi et al. (1995)13 9 5/55
Ramzy et al. (1998)39 39 15/39
Surrey et al. (2001)54 50,7 37/73
Jun et al. (2001)26 30,5 43/141
Total 9 6/65
129
heureusement n’ont pu que comparer la sévérité
des adhérences lors du second look et le taux de
récidives myomateuses sans avoir assez de recul
pour mesurer l’impact sur la fertilité.
Un autre moyen d’apprécier la relation entre
myomes et infertilité est de regarder l’influence de
ceux-ci sur le taux d’implantation.
Fibrome et assistance médicale à
la procréation (AMP)
Six études publiées depuis 1994 ont permis de sug-
gérer un effet délétère des myomes sous-muqueux
et interstitiels chez des patientes suivies dans le
cadre d’une AMP (Tableau 2).
En effet, pour Farhi13 le taux de grossesse est de
9 % chez les 18 femmes dont la cavité utérine est
déformée par la présence de myomes, de 29,1 %
quand la cavité garde une forme normale (28 pa-
tientes avec myomes interstitiels) et de 25,1 % pour
les 50 patientes ne présentant qu’une stérilité
d’origine tubaire.
Eldgar-Geva11 et Healy (2000)23 ont étudié l’ef-
fet des localisations (sous-séreuses, interstitielles
et sous-muqueuses) des fibromes chez des patien-
tes traitées en fécondation in vitro (FIV). Ils
concluent que la présence de myomes sous-
muqueux et interstitiels, même s’ils ne déforment
pas la cavité, diminue statistiquement le taux de
grossesse qui est respectivement de 10 % et de
16,4 % comparé à 34,1 % pour les localisations
sous-séreuses et à 30,1 % en cas d’infertilité sans
myome chez 249 patientes ayant bénéficié de
318 cycles de traitements. Ramzy39 a pratiqué une
étude cas-témoins comparant 39 patientes porteu-
ses d’un myome utérin supérieur à 7 cm mais ne
déformant pas la cavité à 367 patientes sans
myome. Dans cette étude, Ramzy ne retrouve
aucune différence en termes de taux d’implanta-
tion et de taux de grossesse (39 % versus 34 %).
Stovall51 présente la seule étude prospective cas-
témoins non randomisée. Il compare 91 cycles de
(2) (3)
% n % n
16,4 9/55 30 98/318
53 48/91
29 25/88 25 32/127
34 123/367
58,4 191/327
41,6 169/406
33,5 163/487 40,4 661/1636
130
patientes avec myome interstitiel ou sous-séreux à
91 patientes appariées sans fibrome. Une diminu-
tion statistiquement significative du taux de gros-
sesses, d’implantation et d’accouchements est ob-
servée dans le groupe de patientes avec fibromes
(37 % versus 53 %). Jun26 ne retrouve pas de diffé-
rence significative entre les taux d’implantation et
le devenir de la grossesse chez les femmes porteu-
ses d’un myome de taille inférieure à 7 cm ne
déformant pas la cavité et les femmes indemnes de
lésion myomateuse (30,5 % versus 41,6 %).
Surrey,54 d’après son étude rétrospective de
2001 sur des grossesses obtenues par FIV, a un taux
d’enfants nés vivants non influencé par la présence
de myomes interstitiels avec cavité utérine d’as-
pect normal à l’hystéroscopie.
On peut donc probablement conclure que l’inté-
grité de la cavité utérine est une condition néces-
saire et suffisante au bon déroulement d’une fé-
condation spontanée ou médicalement assistée et
qu’il faut donc ne pas hésiter à recourir aux moyens
de résection hystéroscopique quand le myome a un
développement intracavitaire important.
Myomectomie et grossesse
Les conséquences des myomectomies ne sont pas
anodines et c’est bien pour cela qu’il faut retenir
des indications reconnues.
La cicatrice utérine peut être responsable d’une
anomalie de l’insertion placentaire (prævia, ac-
creta, percreta) et cause de rupture utérine (taux à
peu près estimé à 1 %). Dans la série de Serac-
chioli50 publiée en 2000 qui compare myomecto-
mies par laparoscopie et myomectomie par laparo-
tomie, aucune rupture utérine n’est retrouvée. Il
n’y avait pas non plus de différence significative
entre les pourcentages d’accouchements par voie
naturelle (35 % versus 22 %) et les pourcentages
d’accouchements par césarienne (65 % versus 78 %).
Il est à noter que la césarienne n’est pas systé-
matique et c’est ce que partagent Daraï,6 Dubuis-
son10 et Ribeiro.43 Pourtant, le taux de césarienne
est plus élevé chez les femmes porteuses de myo-
mes. On peut retenir différents cofacteurs déci-
sionnels : les malpositions fœtales, les dystocies au
cours du travail, les antécédents de myomectomie.
Sur les 145 grossesses après myomectomies par
laparoscopie de la série de Dubuisson, il y a eu
38 fausses couches, 58 accouchements normaux et
42 césariennes. Trois ruptures utérines sont rappor-
tées, toutes avant la mise en travail, et au moins
une attribuée à l’antécédent chirurgical. D’autres
cas de rupture utérine sont décrits après myomec-
tomie par laparoscopie.17,18,21,24,35 En revanche,
A. Chauveaud-Lambling, H. Fernandez
dans la série de Seinera48 publiée en 2000, aucune
des 54 patientes opérées par laparoscopie avec un
total de 65 grossesses n’a eu de rupture utérine.
Quatre-vingt pour cent des patientes ont eu une
césarienne. Les techniques de sutures du myomètre
sous contrôle cœlioscopique doivent être évaluées.
Aucune série récente de grossesse après myo-
mectomie par laparotomie ne rapporte de cas de
rupture utérine.
Le risque est probablement d’autant plus faible
que la cavité n’a pas été ouverte. La surveillance
du travail doit rester vigilante comme pour tout
utérus cicatriciel.
Il reste admis de ne pas réaliser de myomectomie
au cours des césariennes compte tenu des risques
hémorragiques et de la fragilité de la cicatrice
utérine faite. Cela est d’autant vrai que 75 % des
myomes diminuent de taille dans le post-partum.
Néanmoins, il peut être nécessaire de réaliser une
myomectomie première sur un volumineux myome,
se développant dans le segment inférieur, pour
permettre l’extraction fœtale. Un volumineux
myome sous-séreux dont le pédicule est inférieur à
5 cm peut être une autre exception.
Grossesse après embolisation
pour fibromes
La majorité des séries publiées d’embolisation
d’artères utérines31,40 pour utérus myomateux rap-
porte quelques cas de grossesses inattendues, à
distance de la procédure.
Douze grossesses ont été décrites chez neuf fem-
mes suivies pour embolisation à l’hôpital Lariboi-
sière.41 Il n’y a pas eu de récidives des myomes
pendant la grossesse. Cinq des douze grossesses se
sont terminées par une fausse couche spontanée
précoce (toutes chez des femmes de plus de
40 ans). Il y a eu deux accouchements prématurés à
28 semaines d’aménorrhée (SA) (une patiente au
stade syndrome de l’immunodéficience acquise
[sida] dans un contexte infectieux) et à 35 SA
(grossesse gémellaire après prééclampsie). Trois
femmes ont accouché par les voies naturelles et
quatre par césarienne. Ces chiffres sont peu impor-
tants pour en déduire une réelle significativité.
L’âge assez avancé des femmes de cette série
(moyenne de 36,5 ans) constitue un groupe à haut
risque pour le déroulement de la grossesse. Dans
son article publié en 2003, Ravina42 reprend sa série
et rapporte 32 grossesses chez 29 femmes après
embolisation de myomes. Treize femmes avaient
moins de 35 ans, quinze femmes avaient plus de
35 ans et cinq avaient plus de 40 ans lors de
l’embolisation.
Fibrome et grossesse 131

Tableau 3 Récapitulatif des grossesses publiées après embolisation des artères utérines pour fibromes.
Auteurs UAE Grossesses Résultats Terme Poids de Âge de la Remarques
N n naissance mère
Ravina (2003)42 454 31 7 fausses couches Précoce
(27 femmes) 1 IVG
15 naissances
8 grossesses en
cours
Walker (2002)59 400 13 1 fausse couche Précoce
(12 femmes) 1 IVG
1 grossesse en
cours
1 GEU
3 naissances
McLucas et al. 400 17 5 fausses couches Précoces ND ND
(2001)31 (14 femmes) 10 accouchements À terme ND
2 en cours
Ravina et al. (2000)41 184 12 5 fausses couches Précoces 40 à 42 ans
(9 femmes) 3 voies basses 28 SA 1 100 g 42 ans Sida ; septicémie à
streptocoque
39 SA 2 560 g 30 ans
40 SA 3 200 g 23 ans
4 césariennes 35 SA 2 320 g 41 ans Gémellité, toxémie
2 000 g
39 SA 3 630 g 43 ans
38 SA 2 800 g 38 ans Utérus cicatriciel
(myomectomie)
42 SA 3 830 g 42 ans Échec de
déclenchement
Anomalies du RCF
Vashisht et al. 21 1 1 césarienne 38 SA 3 380 g 29 ans
(2000)56
Nicholson et Ettles 24 1 1 césarienne À terme ND ND
(1999)34
Hutchins et al. 305 2 1 voie basse À terme ND ND
(1999)25 1 fausse couche Précoce - ND Gémellité sur FIV
Forman et al. 1 000 14 ND Étude
(1999)16 multicentrique
Pron et al.(1999)38 77 1 ND
Bradley et al. (1998)3 8 1 ND
Total 2 019 49 20 accouchements
ND : non déterminé ; UAE : uterine artery embolisation ; RCF : rythme cardiaque fœtal ; FIV : fécondation in vitro ; sida : syndrome
d’immunodéficience acquise ; IVG : interruption volontaire de grossesse ; GEU : grossesse extra-utérine ; SA : semaines
d’aménorrhée.

Il y a encore douze grossesses en cours mais déjà
22 enfants sont nés de poids normal avec des déli-
vrances normales (dont 12 par césarienne).
L’utilisation de l’embolisation doit être soigneu-
sement évaluée en raison des risques d’aménorrhée
transitoire ou définitive observés après ce type de
traitement radiologique.
Trastour55 dans une publication de 2003 récapi-
tule les séries de grossesses publiées (Tableau 3).
Au cours de ces grossesses, on peut noter une
augmentation de taille des fibromes résiduels avec
régression en post-partum. La croissance fœtale
est normale de même que la vascularisation placen-
taire et les dopplers. Le risque de toxémie ne
semble pas augmenter. Pour les accouchements par
voie naturelle, il n’y a pas d’anomalies des contrac-
tions utérines, de la durée du travail ni des saigne-
ments.
Des études à plus grande échelle avec des critè-
res bien définis d’inclusion et d’évaluation sont
nécessaires pour établir la place de cette technique
par rapport à la myomectomie qui reste encore le
traitement de référence pour les femmes désirant
une grossesse.
Interactions pendant la grossesse
Les myomes peuvent être responsables de compli-
cations gravidiques par plusieurs mécanismes.
132
Dans une grande cohorte rétrospective de plus
de 12 000 femmes, on a estimé qu’une grossesse sur
500 avait une complication secondaire à un utérus
myomateux et que 10 % des femmes avec un utérus
myomateux avaient une complication obstétri-
cale.27 Malheureusement, il n’y a pas eu de compa-
raisons faites entre les taux de complications chez
les femmes porteuses et les femmes indemnes de
pathologie myomateuse.
Une étude de population de 6 000 enfants nés
dans l’état de Washington retrouve un risque relatif
de complications obstétricales de 1,9 chez les fem-
mes porteuses de myomes.5
Les myomes antérieurs peuvent gêner considéra-
blement un prélèvement ovulaire par amniocen-
tèse ou biopsie de villosités choriales. Les décolle-
ments ovulaires peuvent être favorisés par
l’hyperpression veineuse engendrée par la com-
pression des fibromes.
La fréquence des avortements spontanés varie
dans la littérature de 4 %32 à 18 %.19
En fait, ce chiffre est habituellement donné
comme risque de fausse couche au cours des gros-
sesses normales ; compte tenu de l’âge des patien-
tes lors de leur myomectomie, on pourrait s’atten-
dre à des chiffres plus élevés.
La localisation du myome doit être prise en
considération ; ainsi les myomes sous-muqueux
peuvent provoquer des altérations endométriales
mécaniques, vasculaires et induire des altérations
du stroma comme une atrophie ou une ulcération
réduisant les chances de développement placen-
taire.12,44
Dans son étude cas-témoin, Aydeniz2 montre que
les fibromes sous-muqueux en regard de l’insertion
placentaire augmentent le risque de retard de
croissance intra-utérin (RCIU) (14 % versus 6,6 %) et
d’hématome rétroplacentaire (HRP) (3,2 % versus
1,3 %).
Le RCIU expliqué par Rosati46 en cas de fibromes
volumineux par détournement du flux sanguin n’est
pas retrouvé dans la littérature : il est de 3,5 % dans
la série de Lopes30 et de 3,75 % dans la série de
Dilucca,8 soit un taux normal de RCIU dans une
population générale.
L’étude de Coronado retrouve des taux d’Apgar à
5 minutes inférieurs à 7, plus fréquents (taux mul-
tiplié par 2,5) chez les nouveau-nés de mère por-
teuse d’utérus myomateux (95 % intervalle de
confiance [IC] 1,5-4,2) ; 1,9 fois plus de malforma-
tions (95 % IC 1,3-2,3) et deux fois plus d’enfants de
poids inférieur à 2 500 g (95 % IC 1,5- 2,6).
Mais il peut y avoir des biais de détection ; les
femmes chez lesquelles une complication obstétri-
cale est détectée vont avoir de multiples échogra-
phies et donc augmenter les possibilités de diagnos-
A. Chauveaud-Lambling, H. Fernandez
tic d’utérus myomateux avec une indication de
césarienne au décours de la grossesse.
Il n’est d’ailleurs sûrement pas nécessaire d’aug-
menter la fréquence des échographies chez les
femmes porteuses d’un utérus myomateux en de-
hors d’un suivi pour RCIU (placenta inséré en regard
du fibrome). Lolis,29 recommande une surveillance
échographique des myomes ; ce qui nous semble
être une attitude inutile et stressante.
Les fibromes peuvent comprimer la cavité ovu-
laire, gêner la distensibilité du myomètre et être
responsables de syndrome de compression et de
déformation fœtale.45 Ils peuvent perturber la ré-
gulation de la quantité de liquide amniotique (en
général polyhydramnios).
Le pourcentage de menace d’accouchement pré-
maturé varie de 17 % pour Monnier32 à 24,6 % pour
Lopes30 avec un accouchement prématuré dans
8,5 %32 à 17 % des cas1 (Tableau 4). Rice44 observe
une augmentation de menace d’accouchement pré-
maturé et d’accouchement prématuré chez les
femmes porteuses de fibromes dont le diamètre
était supérieur à 3 cm (de 20 à 28 % pour ceux
supérieurs à 5 cm). Il n’y a pas d’augmentation du
taux d’accouchement prématuré en cas de myomes
de taille inférieure à 3 cm. Les fibromes cervicaux
ou isthmiques peuvent gêner l’ampliation du seg-
ment inférieur et l’accommodation de la présenta-
tion : les observations de présentation du siège ou
transverse sont plus fréquentes. Dans la série de
Lopes,30 la présentation du sommet représente
81,2 % des présentations contre 92,7 % dans la
population témoin (Tableau 5). L’étude de Coro-
nado5 retrouve un risque relatif de 4 de présenta-
tion du siège et de 6,4 de césarienne (95 % IC
3,0-5,2).
Piazze Garnica37 retrouve 76 % (95 % IC 5,5-7,5)
de césariennes et Hasan22 73 %.
Tableau 4 Accouchements prématurés et utérus myoma-
teux.
Auteurs Pourcentage
d’accouchements
prématurés
Dilucca (1981)8 14 %
Monnier et al. (1986)32 8,5 %
Aharoni et al. (1988)1 17 %
Lopes et al. (1999)30 8,5 %
Tableau 5 Présentation fœtale et utérus myomateux.
Auteurs Siège Transverse Sommet
(%) (%) (%)
Dilucca (1981)8 7,6 2,7 89,7
Monnier et al. (1986)32 4,7 6,5 84,7
Lopes et al. (1999)30 10,9 3,6 81,2
Fibrome et grossesse
Les hémorragies de la délivrance ont touché
7,3 % de la population de femmes dont l’utérus
était myomateux contre 1,8 % pour la population
témoin de la série de Lopes.30 Elles s’expliquent par
les difficultés de rétraction et d’involution utérines
liées aux fibromes. Les patientes doivent toujours
être informées des risques d’hystérectomie d’hé-
mostase.
Dans les suites de couches, les risques infectieux
et thromboemboliques sont pour Monnier32 et Exa-
coustos12 nettement augmentés (4 % versus 0,4 %).
Les infections du post-partum doivent faire crain-
dre une nécrobiose septique lorsque le fibrome, au
contact de la cavité utérine, se sphacèle. La cou-
verture antibiotique doit considérer en premier lieu
les germes anaérobies.
Une petite série de patientes (29) suivies de
façon prospective pendant leur grossesse retrouvait
78 % des fibromes de taille stable (59 %) ou même
diminuée (19 %). Quand la taille du fibrome avait
augmenté, la croissance en volume était inférieure
à 25 %.1 Une autre étude prospective de 134 fem-
mes retrouve 85 % des fibromes de taille stable ou
décroissante durant le 2e et le 3e trimestres avec
62 % des fibromes de 5 cm ou moins, devenus
indétectables. Les fibromes de plus de 5 cm avaient
plus tendance à augmenter de taille (26,2 % versus
9,7 %, p = 0,03).50 Lev-Toaff, en 1987,28 retrouve
une augmentation de taille pour 50 % des fibromes.
Pour lui, pendant le premier trimestre, il y a plutôt
une tendance à la croissance ou la stabilité puis
pendant le deuxième trimestre, les plus petits myo-
mes (2-6 cm) sont stables ou augmentent de taille
alors que les plus gros involuent.
Ces résultats permettent de contester l’idée re-
çue d’une augmentation systématique de taille des
fibromes induite par la grossesse.
Il n’y a pas de preuve de l’effet néfaste de la
grossesse sur la survenue d’une nécrobiose car
aucune étude comparative n’a été effectuée.
Aucun traitement préventif (notamment comme la
progestérone) n’a été validé. Le diagnostic est posé
sur des signes cliniques associant : douleur locali-
sée, hyperthermie inférieure à 38,5 °C et bonne
efficacité du traitement médical (repos, antal-
giques et plus spécifiquement les anti-inflam-
matoires non stéroïdiens [AINS]). Elle est plus fré-
quente au 2e trimestre de la grossesse.
L’échographie-doppler peut mettre en évidence
l’ischémie du myome. Le pourcentage observé de
nécrobiose aseptique au cours de la grossesse est
variable de 1,5 % pour Strobelt52 à 28 % pour Di-
lucca8 (Tableau 6). Le diagnostic est parfois pure-
ment histologique lors des myomectomies réalisées
au cours des césariennes.
L’équipe de Rouen a rapporté, en septembre
2003, le cas d’une primipare ayant eu une myomec-
133
Tableau 6 Fréquence de la nécrobiose aseptique des fibro-
mes au cours de la grossesse.
Auteurs Fréquence de la
nécrobiose aseptique
Dilucca (1981)8 28 %
Hasan et al. (1990)22 10 %
Rice et al. (1989)44 15 %
Strobelt et al. (1994)52 1,5 %
Monnier et al. (1986)32 27,5 %
Lopes et al. (1999)30 14 %
Phelan (1995)36 5à8%
Lolis et al. (2003)29 2,6 %
tomie par laparoscopie à 17 SA sur un myome
sous-séreux en nécrobiose. Quinze jours après l’in-
tervention, la patiente a été réopérée pour nécrose
myométriale avec rupture utérine. La technique
par coagulation monopolaire est mise en cause mais
surtout l’intervention en elle même qui est une
mauvaise indication pendant la grossesse.49
Lolis,29 dans sa série publiée en 2003 pour la-
quelle il réalise 13 laparotomies pour myomes
symptomatiques pendant la grossesse, considère
avoir de meilleurs résultats que l’attitude expecta-
tive et prend une position assez interventionniste.
Il est vrai que ses myomectomies retrouvaient des
myomes de poids conséquent, jusqu’à 2 000 g.
Conclusion
La présence de fibromes utérins peut induire une
grossesse à risque et avant cela une difficulté à
obtenir une grossesse.
Diverses méthodes de diagnostic et de traite-
ment ont été développées permettant une prise en
charge la plus adaptée possible.
Il est probable que l’association fibrome et gros-
sesse va être de plus en plus fréquente en raison de
l’âge plus tardif des grossesses et les multiples
échographies prescrites.
Un compromis sera alors à trouver entre une
attitude expectative, dans tous les cas de myomes
asymptomatiques mais aussi lors de symptomatolo-
gies bénignes, et une attitude plus active surtout
avant la grossesse afin de récupérer une cavité
utérine de morphologie normale.
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 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

La Revue de médecine interne 29 (2008) 725–730

Médecine interne et grossesse

Grossesse et lupus systémique

Pregnancy and systemic lupus erythematosus
D. Lê Thi Huong ∗ , B. Wechsler, J.-C. Piette
Service de médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière, Assistance publique–Hôpitaux de Paris,
université Pierre-et-Marie-Curie Paris-6, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75634 Paris cedex 13, France
Disponible sur Internet le 9 août 2008

Résumé
La grossesse est actuellement largement autorisée au cours du lupus systémique (LS). La fertilité des femmes lupiques est superposable à celle
de la population générale bien que l’âge aux premières règles paraisse plus élevé. Certaines stérilités pourraient être imputables au lupus par le biais
d’une ovarite auto-immune ou des anticorps antiphospholipides (aPL). Ces derniers activeraient les cellules endothéliales et seraient thrombogènes
en jouant sur l’hémostase, en activant le complément, en inhibant la protéine C activée et l’annexine V. Ils seraient délétères pour l’implantation
embryonnaire en adhérant au trophoblaste, en inhibant l’invasion et l’extension dans la muqueuse utérine, en diminuant la sécrétion d’hCG.
La majeure partie des stérilités paraît secondaire à l’utilisation du cyclophosphamide et pourrait être prévenue par l’administration d’acétate
de leuprolide (analogue de la GnRH). La morbidité maternelle paraît liée à l’activité du lupus (contrôlée par la planification de la grossesse),
l’hypertension artérielle, la prééclampsie, le syndrome hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets (HELLP), les traitements et les aPL.
L’hydroxychloroquine (HCQ) doit être maintenue pendant la grossesse. L’aspirine seule est prescrite devant des aPL asymptomatiques, et associée
à l’héparine en cas d’antécédents thrombotiques, ou obstétricaux survenus malgré l’aspirine. La morbidité fœtale et néonatale est influencée
par la prématurité, les effets secondaires de la corticothérapie maternelle et la présence d’anticorps anti-SSA maternels avec un risque de bloc
auriculoventriculaire congénital (BAVc) de 1 à 2 %. L’échographie-doppler obstétricale anormale est le meilleur facteur prédictif de l’issue de la
grossesse. Une anomalie de l’artère ombilicale au deuxième trimestre et un antécédent de phlébite sont prédictifs de mort fœtale ou néonatale. La
présence d’un notch sur les artères utérines au deuxième trimestre est prédictive d’une issue pathologique. Les modalités de la prise en charge de
la grossesse lupique sont actuellement bien codifiées en dehors du traitement préventif du BAVc qui reste à préciser.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Pregnancy is widely authorized in systemic lupus erythematosus (SLE). Fertility is similar in SLE and in the general population although the age
of menarche seems higher. Some cases of sterility might be attributed to SLE because of autoimmune ovaritis or antiphospholipid antibodies (aPL).
These antibodies might lead to endothelial activation and thrombosis by influencing homeostasis, complement activation, inhibition of protein C and
annexin V. They might have a deleterious effect on embryonic implantation by adhesion to the trophoblast, inhibition of invasion and placentation and
decreased hCG production. The most important part of sterility seems secondary to the use of cyclophosphamide and might be prevented by acetate
leuprolide administration. Maternal morbidity seems correlated to SLE activity (controlled by pregnancy planning), hypertension, preeclampsia,
Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets (HELLP) syndrome, therapy and aPL. Hydroxychloroquine (HCQ) should be maintained
throughout pregnancy. Aspirin is prescribed alone in patients with asymptomatic aPL and in addition to heparin if there is a history of thrombosis or
fetal loss with aspirin. Fetal and neonatal morbidity correlate with prematurity, adverse effects or maternal steroid therapy and maternal anti-SSA
antibodies with 1 to 2% risk of congenital atrioventricular block. Abnormal obstetrical echography-doppler examination is the best predictor of
pregnancy outcome. Abnormal ombilical artery flow on the second trimester echodoppler examination and history of thrombophlebitis predict
fetal or neonatal death. Abnormal uterine notch on the second trimester echodoppler examination predicts adverse pregnancy outcome. Except for
the preventive therapy of congenital atrioventricular block, modalities of SLE pregnancy monitoring and therapy are now well established.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Lupus ; Grossesse ; Syndrome des antiphospholipides

Keywords: Systemic lupus; Pregnancy; Antiphospholipid syndrome

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : du.boutin@psl.aphp.fr (D. Lê Thi Huong).

0248-8663/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.revmed.2008.05.016
726 D. Lê Thi Huong et al. / La Revue de médecine interne 29 (2008) 725–730
L’influence des hormones au cours du lupus systémique (LS)
est clairement établie. Elle est attestée par la prédominance fémi-
nine de la maladie : 85 à 90 % des cas, avec une prévalence
maximale pendant la période d’activité génitale. L’amélioration
du pronostic, une meilleure connaissance des facteurs aggra-
vants et des traitements ont conduit à autoriser plus largement
la grossesse, voire à proposer des techniques de procréation
médicalement assistée.
1. Fertilité
La fertilité des femmes lupiques est réputée comparable
à celle de la population générale en dehors de l’aménorrhée
accompagnant les poussées sévères. Dans une étude brésilienne,
l’âge aux premières règles de 23 jeunes femmes ou adolescentes
lupiques s’est révélé plus élevé que dans la population générale
(13,5 ± 1,4 ans versus 12,5 ± 1,3 ans) et était corrélé à la durée
d’évolution de la maladie et à la dose cumulée de corticoïdes.
La fonction gonadique était normale chez 70 % des patientes,
sans lien retrouvé avec l’activité du lupus [1].
Certains cas de stérilité pourraient être imputables à la mala-
die lupique. L’ovarite auto-immune paraît rare même si Pasoto
et al. [2] ont trouvé des anticorps dirigés contre le corps jaune
chez 22 % de 87 lupiques de moins de 40 ans. Ces anticorps
étaient associés à une augmentation de la FSH, marqueur de
dysfonction ovarienne.
Les anticorps antiphospholipides (aPL), outre leur rôle dans
l’ischémie placentaire responsable de retard de croissance intra-
utérin et de fausse couche, ont aussi été incriminés dans des
troubles de l’implantation embryonnaire au cours de fécondation
in vitro avec transfert embryonnaire (FIVETE). Le mécanisme
des pertes fœtales est sans doute le mieux connu. Elles seraient
la conséquence d’une inflammation et d’une ischémie placen-
taires. Les aPL activeraient les cellules endothéliales via la
␤2-GPI adhérant aux phospholipides membranaires en indui-
sant un phénotype procoagulant. Ils seraient thrombogènes en
jouant directement sur l’hémostase, en activant les fractions
C3 et C5 du complément et en inhibant la protéine C acti-
vée et l’annexine V [3]. L’annexine V est une protéine dotée
d’une puissante activité anticoagulante liée à sa haute affinité
pour les phospholipides anioniques et sa capacité à déplacer
les facteurs de la coagulation des surfaces phospholipidiques.
Elle est exprimée par les trophoblastes et abonde à la surface
des microvillosités des syncytiotrophoblastes. Son expression
est considérablement diminuée au cours du syndrome des anti-
phospholipides (SAPL). Expérimentalement, les aPL de classe
IgG diminuent la quantité d’annexine V sur les trophoblastes
et les cellules endothéliales et accélèrent les phénomènes de
coagulation à la surface phospholipidique ainsi exposée des cel-
lules. La haute affinité des aPL pour les phospholipides ou les
complexes protéine–phospholipide (␤2-GPI, prothrombine. . .)
empêcherait l’annexine V de former une barrière protectrice vis-
à-vis des facteurs de la coagulation [4]. Mais, l’anticoagulation
seule ne permet pas de prévenir les pertes fœtales : des études
expérimentales sur la souris ont montré que l’hirudine et la
fondaparine ne permettaient pas de prévenir les pertes fœtales
malgré une anticoagulation comparable à celle de l’héparine.
L’efficacité de l’héparine s’expliquerait par le blocage de la fixa-
tion des aPL sur la ␤2-GPI, par une action anti-inflammatoire et
par une inhibition de l’activation du complément [5].
L’effet des aPL sur la nidation est moins clair. Les sou-
ris immunisées avec un anticorps anticardiolipide monoclonal
sont plus souvent stériles et ont un nombre accru de fœtus
en résorption. Expérimentalement, les aPL se fixent sur la
␤2-GPI adhérant aux phospholipides anioniques de la sur-
face des trophoblastes, inhibant l’invasion et leur extension
dans la muqueuse utérine. Ils diminuent également la sécré-
tion d’hCG. Ces mécanismes seraient responsables d’une
implantation embryonnaire défectueuse, pouvant conduire à des
situations de stérilité, par ailleurs, inexpliquées. L’héparine res-
taure in vitro l’invasion placentaire et la différenciation des
trophoblastes incubés avec des aPL de manière dose dépendante,
augmente la mobilité des trophoblastes, joue sur l’adhésion et
l’invasion des blastocystes dans l’endomètre [5]. En pratique, si
le taux d’aPL est plus élevé chez les femmes stériles prises en
charge pour FIVETE, les études prospectives n’ont pas montré
d’influence significative de ces aPL sur le taux d’implantation
et le taux de grossesses [6].
Finalement, la plus grosse part des causes de stérilité paraît
imputable à l’utilisation prolongée du cyclophosphamide. Après
traitement par le cyclophosphamide intraveineux, le risque
d’aménorrhée est essentiellement fonction de l’âge : il varie de
12 %, avant 25 ans, à 62 %, après 30 ans [7]. L’effet protecteur
des progestatifs et des analogues de la LHRH (acétate de leupro-
lide, par exemple) est en cours d’évaluation [8]. Dans un essai
mené par Somers et al. chez des patientes lupiques traitées par
cyclophosphamide [9], seule une femme sur 20 sous acétate de
leuprolide a développé une ménopause précoce contre six sur
20 dans le groupe placebo (p < 0,04). Les récentes publications
montrant l’efficacité du mycophénolate mofétil, en première
intention, dans la néphropathie lupique proliférative va sans
doute tendre à réduire le nombre de cures de cyclophosphamide
et/ou à réserver le cyclophosphamide aux échecs ou aux formes
résistantes, limitant ainsi le risque d’infertilité [10].
Chez des femmes traitées pour stérilité, des poussées ont été
signalées après une induction d’ovulation alors que le LS était
stabilisé ou méconnu. Toutefois, le risque de poussée paraît
moindre avec le clomiphène qu’avec les gonadotrophines et
des grossesses, après fécondation in vitro planifiée, ont pu être
menées avec succès [4].
2. Grossesse et morbidité maternelle
Au cours de la grossesse, la morbidité maternelle est liée à
l’intrication de plusieurs facteurs : activité de la maladie lupique,
prééclampsie, aPL et effets secondaires des thérapeutiques.
2.1. Activité de la maladie lupique
De nombreuses équipes ont confirmé la survenue de pous-
sées durant la grossesse et le postpartum avec une fréquence de
l’ordre de 60 % des cas dans les études prospectives [11]. Les
poussées sont sévères dans 10 % des cas. Leur date de surve-
nue est variable. Dans une enquête nationale menée sous l’égide
 D. Lê Thi Huong et al. / La Revue de médecine interne 29 (2008) 725–730
de la Société nationale française de médecine interne (SNFMI),
des poussées étaient présentes dans 27 % des cas dès le début
de la grossesse. Parmi les 73 % de LS stables initialement, 26 %
sont devenus évolutifs pendant la grossesse et 7 % en postpar-
tum [12]. Lorsque la grossesse est planifiée, le taux de poussée
reste de 27 %, mais les poussées sont généralement modestes.
Lorsqu’elles sont traitées, elles ne semblent pas avoir d’influence
défavorable sur l’issue de la grossesse [13]. Notons qu’il a été
suggéré qu’une partie de ces poussées étaient liées à l’arrêt
de l’hydroxychloroquine (HCQ), ce traitement étant antérieure-
ment considéré comme contre-indiqué au cours de la grossesse.
2.2. Prééclampsie, syndrome HELLP, atteinte rénale
Il peut être difficile de différencier prééclampsie et poussée
lupique, ces situations pouvant d’ailleurs coexister. Le syn-
drome hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets (HELLP)
peut d’ailleurs être amélioré par la corticothérapie [14]. En pra-
tique, l’association à des manifestations lupiques extrarénales,
la baisse des fractions C3 et C4 du complément sont de bons élé-
ments distinctifs, d’autant qu’une augmentation physiologique
du complément est attendue au cours de la grossesse.
L’atteinte rénale conditionne la mortalité maternelle.
L’enquête de la SNFMI a relevé deux décès par infection oppor-
tuniste chez des femmes porteuses d’un syndrome néphrotique
lié à une glomérulonéphrite proliférative diffuse [12]. Chez les
femmes porteuses d’une insuffisance rénale chronique, la gros-
sesse peut aggraver la fonction rénale et majorer le risque de
prééclampsie avec ses risques fœtomaternels (retard de crois-
sance). Le taux de naissance vivante dans ce contexte varie de 20
à 95 % et dépend de la créatininémie de base. Dans notre expé-
rience, lorsque la grossesse était programmée (n = 25), l’issue
de la grossesse comportait 20 naissances vivantes (14 préma-
turées) et cinq fausses couches. Une prééclampsie est survenue
dans trois cas et une poussée rénale dans deux cas. Il n’y a pas
eu d’altération durable de la fonction rénale [15]. Dans l’étude
de Soubassi et al. [16], sur 24 grossesses chez 22 femmes, 18
naissances vivantes ont été obtenues dont 14 prématurées. Une
prééclampsie est survenue dans 25 % des cas, une protéinu-
rie dans la moitié des cas, irréversible dans quatre cas sur 12.
Aucune mort maternelle n’a été observée. Comparant l’issue
des grossesses en fonction du type de néphropathie, Carmona
et al. [17] n’ont pas trouvé de différence significative en ce
qui concerne l’issue de la grossesse et l’âge gestationnel entre
les femmes porteuses d’une néphropathie de classe III ou IV
(groupe 1 : 42 grossesses chez 35 femmes), II ou V (groupe 2 :
12 grossesses chez dix femmes) ou exemptes de néphropathie
(groupe 3 : 54 femmes). Cependant, l’hypertension et la pré-
éclampsie étaient plus fréquentes (37 %) dans le groupe 1 que
dans les groupes 2 et 3 (11 %) et le poids à la naissance plus bas.
Comparant 78 grossesses chez 53 femmes ayant une néphropa-
thie lupique à 78 patientes lupiques non enceintes avec atteinte
rénale, Tandon et al. [18] ont constaté l’absence de différence en
termes de survenue d’une détérioration de la fonction rénale et
une incidence de poussée rénale similaire entre les deux groupes
(45 % versus 42 %). Une aggravation persistante de la fonction
rénale était observée dans moins de 5 % des cas. Notons que
727
des grossesses ont pu être menées à terme chez des patientes
lupiques en hémodialyse et après transplantation rénale [19]. En
conclusion, il est possible d’obtenir une naissance vivante chez
une femme porteuse d’une néphropathie lupique sous réserve
que la grossesse soit programmée, que la fonction rénale de base
soit correcte (créatininémie inférieure ou égale à 100 ␮mol/l),
avec un risque de prééclampsie et d’accouchement prématuré
qui reste toutefois non négligeable.
2.3. Traitements
Il a longtemps été recommandé d’interrompre l’HCQ chez
les femmes enceintes. Cela découlait de l’observation de cas de
toxicité rétinienne et auditive chez l’animal et chez l’homme lors
de l’exposition in utero à la chloroquine. Néanmoins, compte
tenu de la longue demi-vie de l’HCQ et de son passage trans-
placentaire [20], cette attitude n’assurait pas une protection
totale vis-à-vis d’éventuels effets secondaires. En outre, la gros-
sesse constituant en elle-même un facteur de risque de poussée
lupique, il est vite apparu que l’arrêt de l’HCQ pouvait être
délétère tant pour la mère que pour l’enfant [21].
Actuellement, même si le nombre rapporté de grossesses sous
HCQ est encore insuffisant pour éliminer formellement une dis-
crète augmentation du risque fœtal, le caractère très rassurant
des données publiées [22,23] et le risque démontré de poussée à
l’arrêt de ce traitement conduisent à recommander de maintenir
l’HCQ chez les femmes enceintes lupiques [24,25]. Les concen-
trations d’HCQ trouvées dans le lait maternel étant très basses
comparées à celles présentes dans le sang du cordon ombilical,
il ne semble pas logique de contre-indiquer l’allaitement lorsque
l’HCQ a été maintenue pendant la grossesse [20].
La prednisone et la prednisolone ne traversent pas la barrière
placentaire contrairement à la bétaméthasone et la dexamétha-
sone. L’utilisation de fortes doses de corticoïdes majore le risque
infectieux (cf. infra).
L’utilisation d’immunosuppresseurs, rare durant la grossesse,
ne semble pas majorer la morbidité et la mortalité fœtales et
infantiles, mais leur innocuité à long terme n’est pas établie.
Le méthotrexate, le mycophénolate mofétil et le cyclophospha-
mide sont tératogènes. En cas d’absolue nécessité, le recours
à l’azathioprine est possible. La cyclosporine a pu être utili-
sée sans effet tératogène dans quelques observations [26]. Il
en est de même des immunoglobulines à fortes doses et des
échanges plasmatiques qui posent des problèmes particuliers
d’hémodynamique.
3. Morbidité fœtale et néonatale
La morbidité fœtale et néonatale est influencée par trois
facteurs : prématurité, effets secondaires de la corticothérapie
maternelle et présence d’anticorps anti-SSA maternels.
3.1. Prématurité
Le taux de survie fœtale (après exclusion des interruptions de
grossesse et des avortements précoces) varie de 56 à 100 % selon
les séries, se situant aux environs de 60 % avant les années 1980
728 D. Lê Thi Huong et al. / La Revue de médecine interne 29 (2008) 725–730
et au-delà de 80 % dans les études plus récentes. La diminution
des pertes fœtales s’est accompagnée d’une augmentation de la
prématurité avec un taux de 63 % dans l’étude de la SNFMI,
chiffre stable malgré la planification de la grossesse [12].
Nous avons tenté de préciser les facteurs prédictifs (cliniques,
biologiques ou échographiques) de l’issue de la grossesse dans
une série de 100 grossesses chez des femmes porteuses d’un
LS et/ou syndrome des antiphospholipides [27]. Une anoma-
lie du doppler de l’artère ombilicale sur l’échographie-doppler
du deuxième trimestre (p = 0,047) et un antécédent de phlébite
(p = 0,018) sont apparus prédictifs de mort fœtale ou néona-
tale. En analyse multivariée, la présence d’un notch sur un ou
deux artères utérines sur l’échographie-doppler du deuxième tri-
mestre était le seul facteur prédictif d’issue pathologique de la
grossesse (p = 0,001). Une équipe italienne a confirmé l’intérêt
de l’échographie-doppler obstétricale dans l’identification des
grossesses à haut risque dans une série de 40 grossesses chez
des femmes atteintes de diverses maladies systémiques [28].
3.2. Les effets secondaires de la corticothérapie maternelle
La prednisone ne traversant pas la barrière placentaire,
le risque d’insuffisance surrénalienne néonatale est théorique.
En revanche, ce risque est attendu en cas de prescription de
bétaméthasone et/ou de dexaméthasone [29] dont le passage
transplacentaire est utilisé pour traiter les fœtus in utero dans
le cadre du bloc auriculoventriculaire congénital (BAVc).
L’utilisation de corticoïdes s’accompagne d’un risque infec-
tieux. L’enquête de la SNFMI a noté cinq cas d’infections
néonatales sévères : quatre septicémies et un cas de toxo-
plasmose congénitale [12]. Le risque de réactivation d’une
toxoplasmose maternelle sous l’effet de la corticothérapie jus-
tifie de surveiller les taux sériques et, s’ils sont ascendants ou
même stables mais élevés, de proposer un traitement prophy-
lactique et de rechercher une infection par l’analyse du placenta
et du sang du cordon, voire de discuter un diagnostic anténatal.
Lorsque la grossesse est planifiée, le taux d’infection néonatale
de 4 % est similaire à celui de la population générale [13].
3.3. Le lupus néonatal
Le lupus néonatal regroupe des manifestations liées à la trans-
mission passive d’anticorps maternels : anticorps anti-SSA et
anti-SSB, voire anti-RNP. Il se traduit diversement, selon les cas,
par un BAVc ou d’autres manifestations cardiaques, une éruption
cutanée, une photosensibilité et, beaucoup plus rarement, par une
hépatite, une pneumonie, une anémie hémolytique, une leuco-
pénie et/ou une thrombopénie [30]. Le risque de BAVc chez un
enfant né de mère porteuse d’un anti-SSA est de 1 à 2 %, le risque
de récidive étant évalué à 10–17 % [30,31]. Contrairement aux
autres manifestations du lupus néonatal qui disparaissent spon-
tanément au bout de six mois, le BAVc est définitif et est associé à
une mortalité de 16 à 19 % et à une morbidité significative, néces-
sitant l’implantation d’un pacemaker dans 63 % des cas [30].
Les mères des enfants ayant un BAVc ont souvent peu ou pas
de manifestations cliniques. Lorsqu’elles sont symptomatiques,
la connectivite est généralement un syndrome de Gougerot-
Sjögren primaire ou une connectivite indifférenciée dont la
symptomatologie clinique se limite souvent à un syndrome sec
buccal et oculaire ou à quelques arthralgies. En revanche, les
mères d’enfants ayant une manifestation cutanée de lupus néo-
natal sont plus fréquemment symptomatiques et semblent avoir
une pathologie plus proche du LS, avec possibilité d’atteintes
rénales. Au cours du suivi (allant de 3,7 à 15,8 ans selon les
études), 21 à 61 % des mères d’enfants ayant un BAVc restent
asymptomatiques versus 13 à 25 % des mères d’enfants ayant
eu un lupus néonatal cutané [30].
Le risque de lupus néonatal serait d’autant plus élevé que
les mères présentent l’antigène HLA A1, B8, DR3, MB2 et
MT2, et que les anticorps anti-SSA sont de type 52 kd et
associés aux anti-SSB de type 48 kd. La présence d’anticorps
anti-idiotypiques dirigés contre les anticorps anti-SSB protége-
rait le fœtus en bloquant les auto-anticorps maternels pathogènes
[32]. Les discordances de survenue de BAVc au sein de paires
de jumeaux monozygotes indiquent que d’autres facteurs encore
inconnus entrent en jeu.
Concernant le traitement préventif du BAVc, en raison du
risque faible chez une femme sans antécédent (1 à 2 %), le
consensus tend vers l’abstention thérapeutique. Chez les femmes
ayant eu précédemment un enfant atteint, le risque de récidive
du BAVc est de 10 à 17 % et les modalités de traitements non
définies [30]. L’efficacité de la prednisone n’est pas établie et
les corticoïdes fluorés sont associés à un risque fœtal [29]. Les
immunoglobulines intraveineuses dans cette indication sont en
cours d’évaluation. Ces patientes doivent bénéficier d’une sur-
veillance échographique du cœur fœtal tous les 15 jours (toutes
les semaines en cas d’antécédent de BAVc) de la seizième à la
vingt-quatrième semaine d’aménorrhée de façon à dépister au
plus tôt une anomalie de la conduction afin d’instituer une corti-
cothérapie par la bétaméthasone dont l’efficacité reste cependant
variable [30]. Des propositions thérapeutiques ont été établies
dans l’observatoire français des grossesses avec anticorps anti-
SSA/Ro et sont disponibles sur simple demande1 .
4. Syndrome des antiphospholipides
Les complications obstétricales définissent en partie le SAPL
en sachant que les critères actuellement exigés sont :
• une mort fœtale ;
• une naissance prématurée (à ou avant la trente-quatrième
semaine d’aménorrhée) en raison d’une prééclampsie sévère
ou d’une éclampsie ou d’une insuffisance placentaire sévère
d’un nouveau-né morphologiquement normal ;
• au moins trois avortements spontanés consécutifs inexpliqués
avant la dixième semaine d’aménorrhée [33].
En l’absence de traitement, le taux de grossesses menées à
terme se situe aux environs de 10 %. Traitée, la grossesse aboutit
1 Observatoire français des grossesses avec anticorps anti-SSA/Ro institué
dans le cadre de la SNFMI : contacter le Dr Nathalie Costedoat-
Chalumeau. Tél. : +33 1 42 17 82 48; fax : +33 1 42 17 80 33, e-mail :
nathalie.costedoat@psl.aphp.fr.
 D. Lê Thi Huong et al. / La Revue de médecine interne 29 (2008) 725–730
dans 63 à 100 % des cas à la naissance d’un enfant vivant. Divers
protocoles ont été proposés, utilisant à des degrés variables
l’aspirine à dose antiagrégante, l’héparine, la corticothérapie,
les immunoglobulines intraveineuses et les échanges plasma-
tiques. Deux études contrôlées ont montré que la corticothérapie,
en association à l’aspirine, bien qu’ayant une efficacité simi-
laire à l’héparine ou l’aspirine seule, exposait à un risque plus
élevé de rupture prématurée des membranes et de prééclamp-
sie [34,35]. Elle n’a donc pas d’indication en première intention
dans le SAPL primaire. Des phlébites étant survenues au cours de
grossesses traitées par aspirine, voire sous héparine à doses pro-
phylactiques, l’héparine doit donc être prescrite sans discussion,
en première intention et à doses efficaces en cas d’antécédents
thrombotiques qu’ils soient veineux ou artériels, associée à
l’aspirine à dose antiagrégante plaquettaire. Deux essais [36,37]
ont montré la supériorité de l’association héparine plus aspirine
sur l’aspirine seule. Dans l’étude de Rai et al. [36], l’héparine
était arrêtée à la trente-quatrième semaine d’aménorrhée. Nous
pensons qu’elle doit être uniquement suspendue pour permettre
l’anesthésie péridurale de l’accouchement et réinstituée aussi-
tôt après en raison de risque thrombotique de la grossesse et
du postpartum [38]. Les héparines de bas poids moléculaires
ont été utilisées dans la prévention des thromboses au cours de
grossesses à haut risque. Elles offrent l’avantage, par rapport
à l’héparine non fractionnée, d’une meilleure biodisponibilité,
d’une demi-vie plus longue avec un risque moins élevé de throm-
bopénie et peut-être d’ostéoporose.
En pratique, nous prescrivons l’aspirine seule en première
intention en l’absence d’antécédents thrombotiques et obsté-
tricaux devant des aPL asymptomatiques. L’héparine à dose
anticoagulante est associée à l’aspirine en première inten-
tion en cas d’antécédents thrombotiques. L’héparine à dose
isocoagulante est associée à l’aspirine en cas d’antécédents
obstétricaux survenus malgré l’aspirine. Ces modalités sont
adaptées au caractère « précieux » de la grossesse (âge maternel
élevé, procréation médicalement assistée. . .). Un échec amène
à discuter l’adjonction d’immunoglobulines intraveineuses dont
l’indication est affaire de services spécialisés.
5. En pratique
La grossesse peut actuellement être envisagée de façon
plus sereine lorsque le LS est stable depuis un an. Il s’agit
toutefois d’une grossesse à risque qui demande une collabo-
ration entre les différents intervenants : interniste, néphrologue
et gynécologue-obstétricien. La consultation préconceptionnelle
est fondamentale pour identifier les contre-indications devenues
rares, estimer au mieux le risque individuel, le passé obstétri-
cal et les facteurs de mauvais pronostic, apprécier l’évolutivité,
mettre en route une surveillance multidisciplinaire, instaurer
d’éventuels traitements, interrompre les éventuels médicaments
tératogènes, informer du déroulement de la grossesse et des
éléments d’alarme. Nous proposons une surveillance au moins
mensuelle, le maintien de l’HCQ et de la corticothérapie,
associés à de l’aspirine à doses antiagrégantes tant pour un
SAPL éventuel que pour diminuer le risque éclamptique. Cette
politique d’anticipation peut être considérée sans effet secon-
729
daire et a permis, sur un collectif de 62 grossesses ainsi
planifiées :
• d’observer un taux de naissances vivantes, après exclusion
des avortements précoces et des interruptions thérapeutiques
de grossesse, de 96 %, ce qui est proche de la population
générale ;
• d’augmenter le taux de naissances vivantes chez les femmes
ayant des antécédents de grossesse pathologique ;
• d’obtenir un taux de naissances vivantes similaire chez les
multipares et chez les nullipares, chez les femmes qui avaient
eu un lupus sévère et bénin.
Cela se fait au prix d’un taux de prématurité encore élevé avec
un taux de morbidité et de mortalité néonatale proche de celui
de la population générale. Le dépistage d’une anomalie clinique
ou biologique, suggestive d’une poussée lupique, doit conduire
à l’adaptation des doses de corticoïdes. Les poussées sont, en
règle générale, accessibles à l’augmentation de la corticothéra-
pie et ne justifient pas l’interruption thérapeutique de grossesse.
Lorsqu’il paraît impossible de différencier une poussée lupique
d’une prééclampsie, le traitement doit être mené sur plusieurs
fronts : augmentation de la corticothérapie, repos, mise en route
ou adaptation du traitement antihypertenseur, voire discussion
d’une extraction en fonction du terme.
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 Revue du Rhumatisme 72 (2005) 739–743
http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/

Grossesse et rhumatismes inflammatoires

Pregnancy and Inflammatory Arthritis
Aleth Perdriger
Service de rhumatologie, CHU de Rennes, hôpital Sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35056 Rennes cedex, France
Reçu le 23 mars 2005 ; accepté le 9 avril 2005

Disponible sur internet le 27 juin 2005

Mots clés : Rhumatisme inflammatoire ; Grossesse ; Facteurs pronostiques

Keywords: Inflammatory arthritis; Pregnancy; Pronostic factors

L’amélioration de la polyarthrite rhumatoïde (PR) lors de
la grossesse est décrite depuis plus de 50 ans et, pourtant,
l’influence des facteurs hormonaux sur les rhumatismes
inflammatoires et, à l’inverse, celle de la grossesse sur l’évo-
lution de la PR, reste encore mal connue. Que pouvons-nous
dire aujourd’hui à une femme souffrant d’un rhumatisme
inflammatoire chronique et désirant avoir un enfant ?
1. Polyarthrite rhumatoïde et grossesse
L’amélioration de la PR durant la grossesse a été pour la
première fois observée en 1938 par Hench et confirmée, par
la suite, dans de nombreuses études, le plus souvent rétros-
pectives [1]. Cette amélioration survient chez environ trois
patientes sur quatre, habituellement de façon précoce, au cours
du premier trimestre de la grossesse, et persiste ou s’accen-
tue au cours des deuxième et troisième trimestres. Elle peut
apparaître plus tardivement, au cours du second trimestre chez
20 % des patientes et durant le 3e trimestre chez 5 %. Les
douleurs articulaires, la raideur matinale et des synovites vont
progressivement s’atténuer. La diminution du handicap fonc-
tionnel, évaluée par le Health Assessment Questionnaire
(HAQ) semble plus discutable. Dans une large étude prospec-
tive de 140 femmes souffrant de polyarthrite, dont 95 PR selon
les critères de l’ACR, les variations du HAQ avant et pendant
la grossesse étaient faibles, avec une diminution moyenne de
0,2 point, et de très grandes variations d’une femme à l’autre
Adresse e-mail : aleth.perdriger@chu-rennes.fr (A. Perdriger).
1169-8330/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rhum.2005.04.004
[2]. Toutefois, les questions du HAQ portant sur la mobilité
et la souplesse ne sont probablement pas adaptées à la femme
enceinte [3].
L’influence de la grossesse sur les manifestations extra-
articulaires n’est pas connue. De façon très anecdotique, il a
été rapporté, dans une étude prospective de 12 femmes encein-
tes atteintes de PR, une diminution des nodules rhumatoïdes
et des adénopathies périphériques durant la grossesse [4].
Les rémissions complètes sont plus rares, et sont obser-
vées chez 16 à 65 % des patientes selon les études et selon la
définition de la rémission [1,2]. Un traitement actif reste le
plus souvent nécessaire pendant toute la durée de la gros-
sesse.
L’amélioration de la PR au cours des grossesses n’est,
cependant, pas constante. Chez un tiers des patientes, l’acti-
vité de la PR ne sera pas modifiée. Plus rarement, les dou-
leurs articulaires peuvent s’accentuer.
Il n’existe pas de facteurs prédictifs connus de l’évolution
de la maladie pendant la grossesse. Aucune relation entre
l’activité de la polyarthrite pendant la grossesse et l’âge de la
mère, la parité, la durée de la maladie, les facteurs rhumatoï-
des, le handicap fonctionnel initial, le sexe du fœtus ou le
poids du placenta n’a été constatée [5]. Il est admis que l’évo-
lution de la PR lors des grossesses ultérieures sera souvent
identique à celle observée lors de la première grossesse.
1.1. L’effet de la PR sur le déroulement de la grossesse
La présence d’une polyarthrite n’a pas de conséquence
majeure sur le déroulement de la grossesse. Il n’est pas décrit
d’augmentation des complications obstétricales, d’avorte-
740 A. Perdriger / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 739–743
ments spontanés, de prééclampsies ou de prématurité, en
dehors de quelques cas isolés [1,5]. Le pronostic fœtal est
identique à celui des femmes sans PR, que la maladie sur-
vienne avant ou après la grossesse. Seuls, les cas de polyarth-
rite sévère avec vascularite sont susceptibles d’entraîner un
retard de croissance fœtale. L’influence d’une atteinte des arti-
culations coxofémorales sur l’accouchement est soulignée,
pouvant rendre parfois nécessaire la césarienne, mais cela
n’est pas constant. Une attention particulière doit être appor-
tée à l’atteinte du rachis cervical qui peut rendre difficile
l’anesthésie ou l’intubation [5].
1.2. L’évolution de la PR dans le post-partum
Une reprise de l’activité de la PR va survenir, chez 90 %
des femmes, dans l’année qui suit l’accouchement [1]. La
poussée douloureuse articulaire survient le plus souvent entre
la 4e et la 6e semaine mais peut être plus tardive. Environ 9 %
des patientes vont s’aggraver dans les quinze premiers jours,
17 % entre la 2e et la 4e semaines, 27 % entre la 4e et la 6e
semaines, 12 % entre la 6e et la 8e semaines, et 35 % après
huit semaines. Au final, les femmes retrouvent l’état d’acti-
vité de la maladie qui était présent avant la grossesse, quel
que soit le degré d’amélioration ressenti pendant la gros-
sesse. Une rechute douloureuse est également observée dans
les suites d’un avortement. L’influence de l’allaitement ou de
la date du retour des couches n’est pas clairement établie [1].
1.3. Influence de la grossesse sur l’histoire de la PR
L’influence des grossesses sur l’évolution à long terme de
la PR n’est pas connue avec certitude. L’évolution de la mala-
die pourrait être plus sévère en fonction du nombre de gros-
sesses [6]. La sévérité de la maladie, évaluée sur des critères
cliniques et radiologiques, a été analysée en fonction des anté-
cédents obstétricaux chez 176 femmes qui avaient débuté leur
PR après avoir eu au moins un enfant. La PR est apparue
d’autant plus sévère que les femmes avaient eu au moins trois
enfants et que la période totale de l’allaitement était supé-
rieure à six mois. Ce résultat n’a cependant pas été confirmé
dans deux autres études [7,8]. Aucune influence de la parité
sur la progression du score de Sharp modifié n’a été observée
dans une étude analysant le score radiographique de 113 PR
en fonction de leurs antécédents obstétricaux [7]. Les anté-
cédents de fausse-couche étaient, cependant, significative-
ment associés à un score plus important de destruction arti-
culaire.
La grossesse pourrait même protéger contre la dégrada-
tion radiologique. Cent trente-deux PR récentes ont été sui-
vies pendant 12 ans et comparées entre elles selon les événe-
ments obstétricaux. La dégradation articulaire et la
progression du HAQ étaient moins importantes chez les fem-
mes qui avaient eu au moins une grossesse, surtout si la gros-
sesse était survenue avant le début de la PR [8].
L’allaitement pourrait également être un facteur de moin-
dre sévérité de la PR, comme le montre, avec des arguments
indirects, une grande étude rétrospective réalisée à partir d’une
cohorte de 63 090 femmes suivies dans un programme de
dépistage d’un cancer du sein [9]. Chez les patientes décé-
dées, le diagnostic de PR était retenu s’il était mentionné sur
le certificat de décès. Le taux de mortalité dans la PR était
inversement proportionnel à la durée totale de l’allaitement.
Dans cette étude, aucune influence de la parité sur le taux de
mortalité des PR n’a été observée.
1.4. Grossesse et incidence de la PR
L’apparition des premiers symptômes de PR dans les sui-
tes d’un accouchement est également connue de longue date.
En 1953, une analyse rétrospective de 732 PR féminines mon-
trait que les premières manifestations articulaires étaient appa-
rues dans l’année qui suivait un accouchement chez 71 patien-
tes [10]. Il est difficile de déterminer l’incidence exacte de la
PR dans cette période du post-partum, en l’absence de suivi
d’une cohorte importante de femmes enceintes. Avec une
méthodologie originale, Silman et al. [11] ont étudié l’in-
fluence des antécédents obstétricaux sur la survenue de la PR
en comparant la date d’apparition de la maladie chez 88 fem-
mes présentant une polyarthrite évoluant depuis moins de
deux ans, avec une date théorique de survenue de la maladie
chez 144 femmes sans PR appariées en âge. Les auteurs ont
ainsi observé une diminution de l’incidence de la maladie
durant la grossesse, avec un odd ratio théorique de 0,3, et une
augmentation de la survenue de la PR dans les trois mois
suivant le post-partum, avec un odd ratio (OR) théorique de
5,6 (IC 95 % 1,8–17,6). Dans les neuf mois suivant l’accou-
chement, le risque diminuait à 2,6. La présence d’une séro-
logie rhumatoïde positive avant la grossesse pourrait être un
facteur pronostique de survenue d’une PR dans le post-
partum [12]. Le rôle favorisant de l’allaitement dans l’aug-
mentation de l’incidence de la PR a été observé. Dans un
travail rétrospectif [13], la fréquence de l’allaitement mater-
nel a été comparée entre 187 femmes qui avaient développé
une PR dans les 12 mois suivant un accouchement et 149 fem-
mes, appariées en âge, qui avaient eu une grossesse sans poly-
arthrite. L’apparition de la PR était plus fréquente chez les
femmes qui avaient allaité, avec un OR à 5,4 (IC 95 % 2,5–
11,4), surtout après une première grossesse. Le risque était
plus modéré après la seconde grossesse avec un OR à 2, et
nul après une troisième grossesse (OR : 0,6). L’influence de
l’allaitement sur l’incidence de la PR n’est pas toujours retrou-
vée. Dans une étude rétrospective des facteurs de risque obs-
tétricaux chez 179 PR, un rôle protecteur de l’allaitement sur
la survenue de la PR a, à l’inverse, été constaté [14].
1.5. PR et parité
La PR serait-elle associée à des difficultés pour avoir des
enfants ? Les études sur le nombre d’enfants de femmes souf-
frant d’une PR sont d’interprétation difficile. De nombreux
facteurs subjectifs, et en particulier les douleurs ou la crainte
de l’avenir, peuvent perturber la vie familiale ou sexuelle des
 A. Perdriger / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 739–743
femmes [15]. La PR ne semble pourtant pas associée à une
diminution de la fertilité. L’analyse du nombre d’enfants chez
des femmes avec ou sans PR ne montre pas de différence
significative [16]. En revanche, la fécondité est probable-
ment diminuée dans la PR. La durée nécessaire pour être
enceinte est significativement plus longue chez les femmes
avec une PR que chez des femmes sans PR [7,17]. Les rai-
sons de cette altération de la fécondité ne sont pas connues,
et pourraient être secondaires à des déséquilibres hormo-
naux.
1.6. PR et exposition hormonale
Il existe des faisceaux d’arguments pour évoquer un rôle
protecteur vis-à-vis de la PR d’une exposition prolongée à
certaines hormones sexuelles. Au long terme, la survenue
d’une PR serait moins fréquente chez les femmes qui ont eu
des grossesses. Dans une étude rétrospective, les antécédents
gynécologiques et obstétricaux de 135 femmes souffrant
d’une PR depuis deux et cinq ans ont été comparés à ceux de
373 femmes souffrant de différentes pathologies rhumatis-
males non inflammatoires [18]. Le risque de survenue d’une
PR était d’autant plus faible que la durée de la contraception
estroprogestative était longue et que la femme avait eu des
enfants, surtout si le nombre des grossesses était égal ou supé-
rieur à 3. Le rôle protecteur de la contraception estroproges-
tative sur l’incidence de la PR a fait l’objet de nombreuses
controverses. Il est actuellement admis que, si ce rôle protec-
teur existe, il est faible [19]. La contraception hormonale pour-
rait cependant retarder la date d’apparition d’une PR [20].
Les traitements hormonaux substitutifs n’ont pas d’influence
sur l’activité d’une polyarthrite existante [21] et n’augmente
pas l’incidence de la PR chez les femmes ménopausées [22].
Un déséquilibre hormonal serait susceptible d’influencer
l’apparition d’une PR. Certaines publications font état d’une
augmentation de pathologies ovariennes chez les femmes en
âge de procréer [23] ou chez des femmes ménopausées [22].
1.7. Influence de la grossesse sur l’apparition de la PR
De nombreuses interprétations ont été avancées pour expli-
quer l’influence de la grossesse sur la PR, et une conjonction
de différents facteurs est probable.
1.7.1. Hormones et PR
L’influence de facteurs hormonaux semble légitime, mais
elle est difficile à mettre en évidence. L’augmentation des
différentes hormones observées pendant la grossesse est dif-
ficilement comparable d’une patiente à l’autre, en raison des
phénomènes d’hémodilution qui rendent l’interprétation des
résultats difficiles. Il ne semble cependant pas exister de dif-
férence dans les taux sériques de base des estrogènes ou de la
progestérone chez les femmes avec ou sans PR [24]. Un désé-
quilibre dans la production des différentes hormones sexuel-
les a cependant été observé. Dans la PR, Il pourrait exister un
déficit relatif dans les taux sériques de progestérone et
741
d’androgène, survenant au cours des phases lutéales et
folliculaires du cycle ovarien [25]. Le taux sérique de testos-
térone dans les PR masculines est plus faible que chez les
hommes sans PR [19,24]. Les taux sériques de déhydroépian-
drostérone (DHEA) et de déhydroépiandrostérone sulfate
(DHEAs) sont significativement diminués chez les femmes
souffrant de PR. Cette diminution est en relation avec une
plus grande activité de la maladie [24]. L’apport de DHEA
chez les femmes après la ménopause n’a cependant aucune
influence sur l’activité de la PR [26].
L’augmentation du taux sérique de la prolactine pourrait
également jouer un rôle dans les poussées du post-partum
[27]. Pendant la grossesse, le taux de prolactine pourrait être
compensé par des sécrétions de cortisol. Après la grossesse,
surtout si la femme allaite, un taux élevé de prolactine asso-
cié à une diminution de la cortisolémie conduirait à l’appari-
tion de la poussée de la maladie [19].
1.7.2. Hormones et cytokines au cours de la PR
L’équilibre hormonal joue un rôle important dans le
contrôle de la réponse immunitaire [28–30]. Les androgènes
ont une action suppressive sur les réponses immunitaires cel-
lulaire et humorale. La progestérone favorise une réponse lym-
phocytaire T anti-inflammatoire, de type Th2, indispensable
au maintien de la grossesse [28]. L’action des estrogènes sur
la réponse immunitaire est variable selon leurs taux sériques.
À forte concentration, les estrogènes favorisent une réponse
de type Th2 et aux concentrations physiologiques, une réponse
plutôt Th1 [29]. La réponse immunitaire de type Th2 contri-
bue à l’induction d’une tolérance immunitaire qui permet à la
mère de tolérer la semi-allogreffe que représente le fœtus
[31,32]. La prédominance d’une réponse immunitaire de type
Th2, et en particulier la sécrétion d’interleukine 10 (IL-10)
pendant la grossesse est indispensable à la survie in utero du
fœtus et dans la défense contre les avortements. Au cours de
la grossesse de femmes souffrant de PR, il existe une aug-
mentation des taux sériques des interleukines de type Th2 et,
en particulier, de l’interleukine 1 récepteur antagoniste (IL1-
Ra), du récepteur soluble du TNF (TNFRs) ainsi que d’un
marqueur des lymphocytes T de type Th2, le CD30 soluble
(CD30s) [33]. La réponse de type Th1, qui favorise l’appari-
tion de la PR, est probablement atténuée pendant la grossesse
au profit d’une réponse Th2, ce qui entraînerait une diminu-
tion de l’activité de la maladie [34]. La prolactine, par son
activité pro-inflammatoire pourrait favoriser les poussées du
post-partum [29].
1.7.3. Galactosylation des IgG
Des variations dans la galactosylation des immunoglobu-
lines G ont également été observées pendant la grossesse.
Dans la polyarthrite, il existe une diminution des résidus galac-
toses à la surface des immunoglobulines G. Cette anomalie,
acquise, disparaît lors de la grossesse et semble associée à
une amélioration de l’activité de la maladie [1,35].
1.7.4. Rôle du système HLA
Des mécanismes de tolérance immunitaire induite par les
molécules HLA du fœtus ont également été évoqués [36].
742 A. Perdriger / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 739–743
Dans la grossesse, la présence d’un fœtus avec un haplotype
HLA différent de celui de la mère semble associée à des rémis-
sions de la maladie.
2. Arthrite chronique juvénile et grossesse
Quelques travaux se sont intéressés aux grossesses surve-
nant chez des jeunes femmes qui avaient souffert d’une arth-
rite chronique juvénile (ACJ) [37–40]. Les résultats sont
superposables à ceux observés dans la PR de l’adulte. Chez
les patientes qui ont une arthrite active au moment de la gros-
sesse, une amélioration des douleurs est observée dans envi-
ron 60 % des cas, le plus souvent en début de grossesse. Chez
les patientes qui ont une arthrite non active, la maladie reste,
le plus souvent quiescente pendant toute la durée de la gros-
sesse [37,39]. L’amélioration est plus fréquente dans les for-
mes de la maladie à début polyarticulaire (59 %) que dans les
formes oligoarticulaires (36 %) ou dans la maladie de Still
(29 %) [37]. L’aggravation des douleurs en début de gros-
sesse est plus fréquemment rapportée que dans la PR de
l’adulte, mais les atteintes articulaires disparaissent le plus
souvent en fin de grossesse. L’arrêt complet de tout traite-
ment de l’AJI n’est cependant pas toujours possible [37]. Les
manifestations extra-articulaires, en particulier les uvéites
chroniques, ne sont pas aggravées [37] et peuvent même
s’améliorer [39]. Un accouchement par césarienne peut être
nécessaire s’il existe une atteinte du bassin ou des articula-
tions coxofémorales [41], ou s’il existe des atteintes oculai-
res avec un risque de décollement de la rétine. La fréquence
des accouchements par césarienne n’est pas augmentée dans
l’AJI.
Le post-partum s’accompagne assez souvent d’une pous-
sée de la maladie, dans les trois à six mois après la grossesse.
Les femmes retrouvent l’état clinique qui était le leur avant la
grossesse. Cette aggravation de l’arthrite peut également sur-
venir lorsque l’AJI n’est pas active en début de grossesse. La
poussée douloureuse est le plus souvent transitoire [37].
La fertilité est normale dans l’AJI mais la fécondité est
diminuée, avec de plus grandes difficultés pour être enceinte
de ces jeunes femmes. Le nombre d’avortement spontané et
les pathologies ovariennes semblent également plus fré-
quents [40]. L’existence d’une AJI n’a pas de conséquence
sur le fœtus.
3. Spondylarthropathie et grossesse
Beaucoup moins étudiée que la PR, l’activité des spondy-
larthropathies (SpA) ne semble pas être influencée par la gros-
sesse [42–45]. Quarante pour cent des femmes souffrant de
SpA n’ont aucune modification de leur maladie, 30 % des
patientes ressentent une amélioration et 30 % ont une aggra-
vation de leurs symptômes [42]. Une augmentation des dou-
leurs est surtout observée chez les patientes qui ont une atteinte
rachidienne. L’inflammation des enthèses secondaire à la
spondylarthrite (SPA) et les modifications ligamentaires et
posturales induites par la grossesse pourraient concourir à
l’augmentation des rachialgies [45]. Des poussées d’arthrites
périphériques peuvent également être observées mais elles
sont plus rares [42,43]. Les complications oculaires ne sont
pas influencées par la grossesse mais, en revanche, des amé-
liorations du psoriasis cutané [44] ou des inflammations du
tube digestif sont observées [42]. La grossesse n’est pas
influencée par la SPA et le pronostic fœtal est identique à
celui d’une femme sans SPA. L’accouchement par voie basse
peut être difficile s’il existe une atteinte des articulations coxo-
fémorales. La fréquence des césariennes est augmentée dans
la SPA [43].
L’augmentation des douleurs dans le post-partum est beau-
coup moins fréquente que dans la PR. Une diminution des
douleurs rachidiennes est même parfois observée de façon
transitoire après l’accouchement. Une aggravation de la SPA
est observée chez environ 50 % des patientes dans les six
mois suivant la grossesse. L’activité de la SPA redeviendra
ensuite celle qui était présente avant l’accouchement [43].
4. Conclusion
La grossesse est un moment privilégié chez les femmes
souffrant d’une PR, pendant laquelle les douleurs s’atté-
nuent, sans pour autant disparaître totalement. Un traitement
reste le plus souvent nécessaire. En revanche, dans la SPA,
les douleurs rachidiennes peuvent augmenter. L’influence à
long terme des grossesses sur l’activité des rhumatismes
inflammatoires reste mal connue, mais il n’existe aucun argu-
ment pour déconseiller une grossesse chez une femme souf-
frant d’une telle affection. Une recrudescence des douleurs
survient chez la majorité des patientes dans le post-partum.
Cette poussée douloureuse semble favorisée par les varia-
tions des taux des hormones sexuelles, mais peut-être égale-
ment par l’augmentation des activités liée à la présence d’un
enfant. Dans cette période parfois difficile de la maladie, le
suivi médical et une prise en charge en ergothérapie ou en
kinésithérapie sont particulièrement importants.
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 Communications affichées / La Revue de médecine interne xxx (2008) S1–S125
talité maternelle représente un indicateur essentiel de la qualité
des soins en exercice obstétrical.
doi:10.1016/j.revmed.2008.03.280
CA152
Syndrome de Klippel-Trenaunay et grossesse : à propos d’un
cas
O. Gilly a , P.Y. Jeandel a , L. Marcq a , B. Rossignol a , C.
Trastour b , E. Rosenthal a , J.G. Fuzibet a
a Médecine interne, CHU, Nice, France
b Gynécologie et obstétrique, CHU, Nice, France
Introduction.– Le syndrome de Klippel-Trenaunay (SKT)
est une maladie congénitale rare caractérisée par un angiome
plan étendu d’un membre associé à une hypertrophie des tissus
mous, des os et des veines variqueuses. La morbidité est sur-
tout liée à des complications vasculaires et/ou hémorragiques.
Toute grossesse dans ce contexte est à risque de complications
maternofœtales.
Cas clinique.– Une femme de 37 ans, G2P0, enceinte de
deux mois et demi est hospitalisée pour douleur abdominale
isolée évoluant depuis 48 heures. Ses antécédents sont un SKT
localisé au membre inférieur droit, une thrombophlébite du
membre inférieur droit, une IVG, une anémie ferriprive poly-
transfusée. À l’admission, il existe un syndrome anémique franc
bien toléré sans fièvre, ni amaigrissement et sans syndrome
hémorragique associé. La palpation abdominale ne trouve ni
défense ni contracture, mais une hauteur utérine supérieure à
celle attendue pour le terme. Le reste de l’examen clinique est
normal. La biologie trouve une anémie ferriprive à 4,9 mmol/l
et une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Un volu-
mineux utérus de 28 × 12 × 24 cm, par hypertrophie majeure du
myomètre (infiltrat de lacis veineux et de varices non thrombo-
sées), avec un sac gestationnel normal et un embryon viable
sont notés en échographie et à l’IRM pelvienne. Un écho-
doppler veineux des membres inférieurs et une échographie
cardiaque écartent une maladie thromboembolique. Les causes
classiques hépatobiliaire, pancréatique (biologie, échographie
abdominale normales), ulcèreuse (gastroscopie normale), ainsi
qu’infectieuse (absence de syndrome inflammatoire, ECBU et
hémocultures négatives) sont éliminées. Les douleurs abdomi-
nales sont rattachées à l’hypertrophie utérine. L’évolution est
émaillée d’un épisode de métrorragie révélateur d’un décol-
lement placentaire ayant, de surcroît, motivé une interruption
thérapeutique de grossesse.
Résultats.– De rares cas de grossesses au cours du SKT ont
été décrits dans la littérature avec des évolutions diverses. Les
changements physiologiques liés à la grossesse semblent exacer-
ber les complications classiques de la maladie, notamment les
risques thromboembolique et hémorragique. Les malformations
artérioveineuses (MAV) peuvent envahir le pelvis, la vulve et
l’utérus (source de douleurs et contre-indiquant l’accouchement
par voie basse), tout comme le système nerveux central, et
favorisent l’apparition de CIVD. Une majoration du risque
d’accidents vasculaires cérébraux existe lors de la délivrance en
cas de MAV cérébrales préexistantes. Les MAV pelviennes sont
S81
sources d’hémorragies rectales, utérines ou vaginales et doivent
impérativement être recherchées avant toute délivrance qui sera
programmée. Sur le plan fœtal, sont décrits des malformations
cardiaques, des retards de croissance intra-utérin et les formes
familiales justifient d’un conseil génétique.
Conclusion.– Le SKT est une maladie congénitale qui majore
le risque de morbimortalité maternofœtale durant la grossesse et
ce, proportionnellement à la sévérité de la maladie. Un conseil
préconceptionnel et une prise en charge optimisée de la grossesse
et du post-partum permet une réduction de cette morbimortalité.
doi:10.1016/j.revmed.2008.03.281
CA153
Grossesse et vascularite de Churg-Strauss
A. Zoulim a , G. Boza b , M. Dreyfus c , N. Artigues a , Y.
Ollivier a , B. Bienvenu a , P. Letellier a
a Service de médecine interne, CHU, Caen, France
b Pneumologie, centre hospitalier, Viré, France
c Gynécologie et obstétrique, CHU, Caen, France
Introduction.– Plusieurs cas de grossesses au cours des vas-
cularites sont décrits [1,2]. Différents traitements y sont utilisés
et l’évolution n’est pas toujours défavorable. Nous en rapportons
un cas avec un syndrome de Churg-Strauss.
Cas clinique.– Une femme de 26 ans était explorée initia-
lement pour une pneumopathie à éosinophiles avec infiltrats
labiles. Elle avait comme antécédents un asthme et des poussées
de sinusites maxillaires depuis des années. L’histoire débutait
en juillet 2005 par une asthénie, une toux et des douleurs tho-
raciques migratrices. Le scanner thoracique, la bronchoscopie
avec lavage et les biopsies découvraient des images alvéolaires et
une éosinophilie tissulaire sans signe de vascularite ni de parasi-
tose. Le bilan biologique révélait une éosinophilie à 6700/mm3 ,
un fibrinogène à 7 g/L et une CRP à 17 mg/L. Les ANCA étaient
négatifs. En février 2006, survenaient des engourdissements de
la main et de la langue, un épisode de diplopie. Elle bénéfi-
ciait d’une échographie cardiaque et d’une IRM cérébrale qui
étaient normales. Elle signalait un doute sur une grossesse de six
semaines confirmée par un taux de bêta-HCG à 5985 unités/L.
Résultats.– L’électromyogramme était en faveur d’une neu-
ropathie périphérique axonale. La biopsie musculaire objectivait
la présence de nombreux polynucléaires éosinophiles dans les
vaisseaux avec signe de diapédèse. Le diagnostic d’un syndrome
de Churg-Strauss (SCS) était retenu, une corticothérapie orale
seule à 1 mg/kg par jour était prescrite et le maintien de la gros-
sesse décidé. Aucune rechute n’avait été constatée chez notre
patiente qui avait accouché à terme en octobre 2006, puis une
seconde fois en février 2008 en contexte de rémission durable
du SCS avec 5 mg/j de Prednisone.
Discussion.– Plusieurs arguments plaidaient pour la vascu-
larite, en particulier la présence de neuropathie et l’antécédent
d’asthme et de sinusite. L’absence d’ANCA et l’infiltrat paren-
chymateux labile avaient fait discuter sans les retenir les
différentes entités du poumon éosinophile. L’absence de critères
de mauvais pronostic du SCS avait justifié la corticothérapie
seule. La difficulté se pose en cas de présence de ces cri-
REVMED 3372 1–125
S82 Communications affichées / La Revue de médecine interne xxx (2008) S1–S125
tères ou devant une réponse insuffisante aux corticoïdes, le
Cyclophosphamide® étant contre-indiqué par l’état gravide.
Dans cette situation, l’alternative des immunoglobulines par
voie intraveineuse [3] ou de l’azathiprine peut être adoptée.
Conclusion.– Notre observation suggère le bon choix de lais-
ser évoluer toute grossesse dans les formes de bon pronostic
du SCS. Cela demande à être validé par une stratégie codifiée
de prise en charge de toute forme et type de vascularites, en
particulier celles avec critères de gravité.
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doi:10.1016/j.revmed.2008.03.282
CA154
Grossesse au cours d’une amylose rénale : à propos de deux
observations
S. Marzouk, M. Snoussi, M. Frigui, D. Hsairi, I. Ayedi, N.
Kaddour, Z. Bahloul
Médecine interne, CHU Hédi-Chaker, Sfax, Tunisie
Introduction.– L’amylose regroupe un ensemble de maladies
caractérisées par des dépôts extracellulaires d’une substance
amyloïde. La néphropathie glomérulaire est la manifestation la
plus fréquente de la maladie amyloïde. Le but de notre travail
est de préciser l’influence de la grossesse sur la néphropathie
glomérulaire à travers deux observations et une revue de la
littérature.
Patients et méthodes.– Nous rapportons deux cas de grossesse
survenus au cours de l’évolution d’une amylose rénale colligés
dans le service de médecine interne de Sfax.
Observation.– Cas no 1 : une femme née en 1960 est hospita-
lisée en 1982 pour un syndrome néphrotique pur. Le diagnostic
d’une amylose rénale est confirmé par une biopsie rénale. Paral-
lèlement, le diagnostic d’une maladie périodique est retenu
devant une symptomatologie clinique ancienne en faveur et la
présence de cas familiaux. Elle a été traitée par colchicine. De
1982 à 1990, elle était perdue de vue. Durant cette période, elle
n’a pas arrêté la colchicine et elle a mené deux grossesses sans
incident. En 1993, elle reconsulte avec une grossesse évolu-
tive de trois mois, qui a été menée à terme normalement malgré
l’arrêt du traitement, donnant naissance à une fille en bon état de
santé. Sa fonction rénale était normale. Cependant, six mois plus
tard, elle aggrave son syndrome néphrotique avec installation
d’une insuffisance rénale qui a continué à se dégrader jusqu’à
l’installation d’une insuffisance rénale terminale aboutissant en
hémodialyse chronique.
Cas no 2 : une femme âgée de 33 ans est hospitalisée en 2000
pour une polyarthrite fébrile. Le diagnostic de maladie de Still a
été retenu en l’absence de toute cause infectieuse, néoplasique et
inflammatoire. La patiente a été traitée par une corticothérapie
associée secondairement au méthotrexate. Deux ans plus tard,
elle développe un syndrome néphrotique pur en rapport avec une
amylose AA nécessitant sa mise sous colchicine et un traitement
antiprotéinurique. En 2006 et après arrêt du méthotrexate, elle
a mené une grossesse (sous colchicine), donnant naissance à un
garçon en bon état de santé. La protéinurie est nulle, la fonction
rénale est normale avec un recul de 18 mois.
Conclusion.– Nous venons de rapporter deux observations
d’amylose rénale au cours d’une maladie périodique et au cours
d’une maladie de Still. La grossesse est reconnue comme un
facteur d’aggravation de la néphropathie amyloïde avec passage
souvent à une insuffisance rénale terminale.
doi:10.1016/j.revmed.2008.03.283
CA155
Particularités du syndrome des antiphospholipides obstétri-
cal
M. Smiti Khanfir, T. Larbi, T. Ben Salem, A. Braham Sfaxi, I.
Ben Ghorbel, M. Lamloum, M.H. Houman
Médecine interne, CHU la Rabta, Tunis, Tunisie
Objectif.– Le but de notre étude était de préciser les particu-
larités cliniques, immunologiques, thérapeutiques et évolutives
du syndrome des antiphospholipides (SAPL) à manifestations
obstétricales comparativement au SAPL à manifestations throm-
boemboliques.
Patients et méthodes.– Nous avons mené une étude rétros-
pective descriptive et analytique des patients atteints d’un SAPL
(critères de Sapporo) et suivis entre 1995 et 2007. Les patients
étaient subdivisés en deux groupes selon l’expression clinique
du SAPL : manifestations obstétricales (groupe 1) ou manifes-
tations thromboemboliques (groupe 2). Les patients de sexe
masculin et ceux présentant, à la fois, des manifestations obsté-
tricales et thrombotiques ont été préalablement exclus. L’étude
statistique a été réalisée au moyen du logiciel SPSS 11.0.
Résultats.– Nous avons recensé 48 patients atteints d’un
SAPL, 19 d’entre eux ont été exclus. Le groupe 1 était composé
de 13 femmes d’âge moyen au moment de l’apparition des pre-
mières manifestations du SAPL de 35 ans. L’incident obstétrical
était révélateur de la maladie dans 69,2 % des cas. Les manifes-
tations obstétricales cumulées étaient à type de fausses couches
précoces (76,9 %), mort fœtale in utéro (53,8 %), mort néonatale
(7,7 %), prématurité (15,4 %) et d’hématome rétroplacentaire
(7,7 %).
Le groupe 2 était composé de 16 femmes d’âge moyen au
début de la maladie de 32 ans. Il s’agissait d’une thrombose
veineuse dans 81,3 % et artérielle dans 25 % des cas. L’atteinte
veineuse était de siége insolite dans 25 % des cas.
La proportion de SAPL primaire et secondaire était compa-
rable dans les deux groupes, cependant, le groupe 1 comportait
significativement plus de patientes lupiques (37,5 % vs 7,7 %,
p = 0,038). Les deux groupes étaient comparables aux plans cli-
niques et immunologiques. L’anémie hémolytique auto-immune
était significativement plus fréquente dans le groupe 2 (1 % ver-
sus 31,3 %; p = 0,048). Les patients du groupe 2 étaient plus
fréquemment traités par des antivitamines K (p < 0, 0001) et
ceux du groupe 1 par des antiagrégants plaquettaires (p = 0,004).
Conclusion.– Dans notre série, les manifestations cliniques,
immunologiques et évolutives du SAPL obstétrical et throm-
REVMED 3372 1–125
EMC-Hématologie 2 (2005) 132–143

www.elsevier.com/locate/emch

Hémostase et grossesse
Haemostasis and pregnancy
C. Boyer-Neumann
Service d’hématologie biologique, hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux,
92141 Clamart cedex, France

MOTS CLÉS Résumé Les modifications de l’hémostase pendant la grossesse sont très importantes,
Grossesse ; associant un état d’hypercoagulabilité acquise à un état inflammatoire. L’hypercoagula-
Hémostase ; bilité est liée à une augmentation du taux des facteurs de coagulation procoagulants
Inflammation ; d’une part, et à une diminution de l’activité fibrinolytique et du taux des inhibiteurs
Hémorragie ; physiologiques de la coagulation d’autre part. Par ailleurs, la régulation du système
Thrombose ;
immunologique maternel contribue au succès du maintien de la grossesse. Les pathologies
Traitement
anticoagulant
spécifiques de la grossesse sont définies par leur apparition liée à l’état gravidique et leur
guérison par l’arrêt de la grossesse, donc par l’accouchement, effectué le plus souvent en
urgence dans certaines situations : il s’agit de cas de coagulation intravasculaire dissé-
minée, de microangiopathie thrombotique (prééclampsie et syndrome HELLP), de rares
purpuras thrombotiques thrombocytopéniques. Les pathologies à risque hémorragique
sont antérieures à la grossesse ou découvertes à cette occasion : il s’agit de pathologies
héréditaires, comme la maladie de Willebrand, les thrombopathies ou les femmes
conductrices d’hémophilie, ou bien de pathologies auto-immunes, comme le purpura
thrombopénique immunologique. Dans ces cas, les anomalies de l’hémostase sont varia-
blement corrigées et leurs prises en charge dépendent alors du niveau de correction de
chaque anomalie. Les pathologies à risque thrombotique comprennent la thrombophilie
héréditaire (déficits en inhibiteurs de la coagulation, mutations du facteur V et du facteur
II) et la thrombophilie acquise (anticorps antiphospholipides). La grossesse et le post-
partum sont également des facteurs acquis de thrombophilie, avec un risque maximal de
thrombose dans le post-partum. Une bonne évaluation de ce risque est indispensable pour
la mise en place éventuelle du traitement anticoagulant le mieux adapté. Il est actuel-
lement établi que les patientes ayant un antécédent de thrombose doivent bénéficier
d’une prophylaxie anticoagulante. Les anticoagulants, type antivitamines K, passent la
barrière placentaire, avec un effet délétère connu pour l’embryon et leur indication est
donc restreinte. L’héparine, quelle que soit sa forme, ne passe pas le placenta et
représente de ce fait le traitement anticoagulant de choix de la grossesse et du
post-partum.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Normal pregnancy is an acquired hypercoagulable and inflammatory state.

KEYWORDS
Pregnancy;
Hypercoagulability in normal pregnancy is due to increased levels of procoagulant
Haemostasis; coagulation factors, as well as hypofibrinolysis and decreased levels of natural anticoa-
Inflammation; gulants. In addition, regulation of the maternal immune system contributes to a success-
Bleeding; ful pregnancy outcome. Specific pregnancy diseases are defined by their occurrence in
relation with the gravid state and their recovery when gestation ends, after delivery,

Adresse e-mail : cboyer.neumann@abc.ap-hop-paris.fr (C. Boyer-Neumann).

1638-6213/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emch.2005.01.001
Hémostase et grossesse 133

most of the time in emergency conditions in case of: disseminated intravascular coagu-
Thrombosis; lation, thrombotic microangiopathies, such as preeclampsia, HELLP syndrome, or the rare
Anticoagulant thrombotic thrombocytopenic purpura. On the contrary, diseases that enhance bleeding
treatment risk are present before pregnancy when hereditary, or detected at the time of pregnancy
when acquired: hereditary diseases include von Willebrand disease, thrombopathies, or
conducting state of haemophilia, and acquired states are mainly related to autoimmune
diseases, such as immune thrombocytopenic purpura. Various corrections may be perfor-
med for pregnancy-induced abnormalities and their management and follow-up are
achieved accordingly. Diseases that increase the thrombotic risk involve hereditary
thrombophilia (deficiencies of natural anticoagulants, factors V or II mutations), and
acquired thrombophilia (antiphospholipids antibodies). Normal pregnancy and post-
partum also constitute an acquired thrombotic factor and women with thrombophilic
defects have been shown to be at increased risk. There is a consensus that such women
with a personal history of thrombosis should receive anticoagulant prophylaxis. A good
evaluation of the thrombotic risk is necessary in order to determine the most appropriate
anticoagulant treatment. Warfarin crosses the placenta and has a known teratogenic
effect (warfarin embryopathy). Hence, prophylaxis of gestational thrombosis mainly
relies upon the use of heparin, during pregnancy and post-partum.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction Tableau 1 Paramètres de l’hémostase diminuant pendant la

La grossesse normale s’accompagne de modifica-
tions majeures de l’hémostase, allant dans le sens
d’un état d’hypercoagulabilité acquis. Ce phéno-
mène plurifactoriel, lié à des modifications hémo-
dynamiques et vasculaires, protège les femmes
d’une hémorragie pouvant être fatale au moment
de la délivrance.1,2 En revanche, ces modifications
les prédisposent aux complications thromboembo-
liques. L’hypercoagulabilité augmente progressive-
ment pendant la grossesse, pour être maximale au
moment du terme et dans le post-partum immé-
diat.3 La connaissance de ces modifications est
nécessaire au diagnostic et au traitement des com-
plications de type hémorragique et/ou thromboti-
que des grossesses pathologiques.4
Hémostase et grossesse normale
Pendant la grossesse
Modifications des plaquettes
Une diminution modérée du nombre des plaquettes
est l’anomalie le plus communément observée. Se-
lon différentes études, cette diminution physiologi-
que varie de 7,3 % à 11,6 %1,5,6 entre le cinquième
mois et le terme, et n’entraîne pas de complication
hémorragique (Tableau 1). Souvent désignée sous
le terme de « thrombopénie gestationnelle », elle
n’existe pas avant la grossesse, se corrige sponta-
nément après l’accouchement et sa physiopatholo-
gie est discutée : dilution par augmentation du
volume plasmatique, ou phénomène compensatoire
à une destruction plaquettaire maximale pendant
grossesse (valeurs extrêmes,1 et moyennes et déviations
standards11).
Paramètres Semaines de grossesse
11–15 SA 26–30 SA 36–40 SA
Plaquettes (G/l) 106–358 101–331 91–317
Facteur XI (%) 93 ± 23 77 ± 18 56 ± 14
Protéine S activité (%) 62–112 43–70 34–60
le troisième trimestre, comme en témoigne l’aug-
mentation du volume plaquettaire moyen.7,8 Ainsi,
la grossesse est associée à une augmentation de la
destruction plaquettaire, compensée en partie par
une production accrue. Elle s’accompagne d’une
hyperréactivité plaquettaire à divers agents agré-
gants, liée à une synthèse accrue de thromboxane
A2.9 Le diagnostic différentiel entre « thrombopé-
nie gestationnelle » et thrombopénie immunologi-
que n’est pas toujours aisé et repose sur un faisceau
d’arguments en faveur de l’un ou l’autre de ces
diagnostics (cf. infra). Le problème pratique est
celui de l’indication de l’anesthésie péridurale, le
seuil autorisant ce geste étant le plus souvent fixé à
un taux de plaquettes supérieur ou égal à 95-
100 G/l, le jour de l’accouchement.
Modifications des facteurs de coagulation
La plupart des facteurs de la coagulation augmen-
tent pendant la grossesse, particulièrement le fibri-
nogène, le facteur VIII et le facteur Willebrand
(VWF) (Tableau 2), alors que les inhibiteurs physio-
logiques et la capacité fibrinolytique diminuent.
Les taux de fibrinogène et des facteurs VII, X, VIII et
VWF augmentent progressivement au cours de la
grossesse, avec un taux de multiplication par deux
pour le fibrinogène et le facteur VIII, et par trois
134
Tableau 2 Paramètres de la coagulation augmentant ou restant stables pendant la grossesse et le post-partum (moyennes et
valeurs extrêmes1,11,12,13).
Semaines de grossesse
Paramètres 11-15 26-30
Fibrinogène (g/l) 3,6 (2,6-5,2) 3,8 (2,6-5,4)
Facteur VIII (%) 122 (53-283) 188 (67-528)
VWF (%) 133 (56-313) 210 (80-492)
Facteur VII (%) 111 (60-206) 158 (75-332)
Facteur X (%) 103 (62-169) 126 (74-203)
Facteur V (%) 93 (46-188) 82 (34-195)
Facteur II (%) 125 (70-224) 120 (73-214)
VWF : facteur Willebrand.
pour le VWF.10,11 Le taux de VWF s’élève très
précocement, dès la 10e ou 11e semaine de gesta-
tion.12 Par ailleurs, l’augmentation des taux des
facteurs VII et X, pouvant atteindre 120 à 180 %, est
responsable du raccourcissement du temps de
Quick observé à mi-grossesse et jusqu’au
terme.10,12 Les taux des facteurs V et II ne varient
pas pendant la grossesse (Tableau 2), alors que le
taux du facteur XI diminue modérément, de 20 à
30 % (Tableau 1). Le facteur XIII, facteur stabilisant
la fibrine, stable ou augmenté en début de gros-
sesse, diminue ensuite, atteignant 50 % à
terme.11,12
Inhibiteurs physiologiques de la coagulation
L’antithrombine n’est pas modifiée par les hormo-
nes ; on observe cependant une baisse modérée, de
15 % environ, dans les dernières semaines de gros-
sesse. Cette diminution pourrait être le témoin de
la formation physiologique de thromboses inter-
villeuses placentaires.13 L’évolution de la protéine
C est plus complexe, avec une augmentation au
deuxième trimestre, suivie d’une diminution au
troisième, puis d’une nouvelle augmentation dans
le post-partum.14,15 À l’inverse, on note une dimi-
nution progressive et importante de la protéine S,
voisine de 50 % à terme et persistant 2 mois dans le
post-partum (Tableau 1). Cette diminution
concerne les deux formes de la protéine S plasma-
tique, la forme libre, seule active dans la régulation
anticoagulante, et la forme totale inactive com-
plexée à la C4b-binding protein (C4BP), protéine
médiée par l’inflammation et de ce fait augmentée
pendant la grossesse. Le déficit en protéine S libre
n’est donc pas lié à l’augmentation de la C4BP et
contribue très certainement à l’état d’hypercoagu-
labilité de la grossesse.14–16 Son association à l’aug-
mentation des facteurs VIII, IX et X est responsable
d’une résistance à la protéine C activée acquise de
la grossesse, s’accentuant jusqu’au terme et plus
prononcée chez les femmes ayant un déficit héré-
ditaire en protéine S.17,18
C. Boyer-Neumann
Post-partum
36-40 1 semaine 8 semaines > 12 semaines
4,4 (2,9-6,2) 4,6 2,6 2,7
212 (75-570) 213 86 109
376 (133-1064) 351 93 78
171 (87-336) 104 94 91
127 (72-208) 101 91 92
85 (39-184) 98 80 84
115 (68-194) 110 106 107
Modification du système fibrinolytique
La fibrinolyse est un phénomène physiologique,
médié par l’activateur tissulaire du plasminogène
(t-pA), qui permet la redissolution des caillots de
fibrine, maintenant la balance hémostatique né-
cessaire à la fluidité du sang. La capacité fibrinoly-
tique diminue progressivement au cours de la gros-
sesse, pour être minimale au troisième trimestre.10
Cette hypofibrinolyse est en relation avec une aug-
mentation du plasminogène parallèle à celle du
fibrinogène, associée à une diminution de libéra-
tion du t-pA et à une augmentation de ses inhibi-
teurs (en particulier le PAI-2 placentaire). L’ensem-
ble de ces modifications contribue très
certainement à la prévention de l’hémorragie au
moment de la séparation du placenta.10 De façon
en apparence paradoxale, le taux des D-dimères
plasmatiques, qui devrait diminuer du fait de l’hy-
pofibrinolyse, augmente progressivement tout au
long de la grossesse pour atteindre des chiffres
allant jusqu’à 1 000-1 200 ng/ml au terme (taux
normal inférieur à 500 ng/ml).19 Cette augmenta-
tion est en fait le témoin de la formation excessive
de caillots de fibrine, par excès de thrombine,
entraînant une fibrinolyse réactionnelle physiologi-
que.19,20 La production accrue de thrombine est
maximale en fin de grossesse et contribue à la
prévention de l’hémorragie de la délivrance.3,20
Elle est associée à une augmentation significative
et progressive des marqueurs d’activation de la
coagulation (fragments 1 et 2 de la prothrombine,
complexes thrombine-antithrombine et D-dimères
plasmatiques) dont les taux sont multipliés par trois
à huit au troisième trimestre.
Accouchement et post-partum
L’augmentation du risque thrombotique est maxi-
male dans le post-partum immédiat et perdure
pendant au moins 6 semaines.10 Ce risque accru de
thrombose est lié à la correction rapide de la
thrombopénie, conjointement à l’accentuation du
déficit en protéine S et à la persistance d’un taux
Hémostase et grossesse
élevé de VWF.12,21 Dans le même temps, les taux
des facteurs de coagulation se normalisent (en 3 à
6 semaines en moyenne), ainsi que l’hypofibrino-
lyse de fin de grossesse (30 minutes après la déli-
vrance). Ainsi, le pic d’activité procoagulante, pro-
plaquettaire et hypofibrinolytique survient
immédiatement après la séparation du placenta et
persiste pendant les 3 heures qui suivent, objecti-
vée par une importante augmentation du taux des
D-dimères.3,10
En résumé
Les modifications de l’hémostase observées
au cours de la grossesse normale sont proches
de celles décrites dans la coagulation intravas-
culaire disséminée (CIVD) et le terme « pré-
CIVD » pourrait être employé. Il va de soi que la
connaissance de ces modifications est indispen-
sable au diagnostic et au traitement des diffé-
rentes pathologies de la grossesse, en particu-
lier des CIVD et des prééclampsies.
Pathologies spécifiques de la grossesse
Il s’agit de pathologies extrêmement hétérogènes,
au plan tant clinique que biologique, qui se définis-
sent par la survenue soit d’une CIVD, soit d’une
microangiopathie thrombotique. Dans ces deux si-
tuations, l’activation anormale de la coagulation
est constamment intriquée à une augmentation des
marqueurs de l’inflammation.21
Coagulations intravasculaires disséminées
obstétricales
Une CIVD est consécutive à une activation très
anormale de la coagulation, avec formation de
microthromboses de la microvascularisation pou-
vant être responsables de défaillances multiviscé-
rales. Dans les formes les plus graves, on observe de
surcroît une activation excessive de la fibrinolyse.
Les mécanismes de la CIVD sont l’irruption dans
la circulation de substances procoagulantes tissu-
laires (hématome rétroplacentaire, embolie amnio-
tique, rétention de fœtus mort), mais également
une activation cellulaire massive avec libération de
cytokines (infection après rupture de la poche des
eaux, toxémie). Un choc hypovolémique par hé-
morragie majeure aggrave la CIVD, et un cercle
vicieux s’installe avec évolution fatale en l’absence
de traitement.
Le tableau biologique dépend de l’étiologie, mais
associe le plus souvent thrombopénie, déficit en
certains facteurs de coagulation (fibrinogène, fac-
135
teurs II, V, VIII), augmentation des produits de dé-
gradation de la fibrine et des D-dimères. Le diagnos-
tic de CIVD en pré-partum est difficile du fait de
l’augmentation physiologique de la plupart des fac-
teurs de coagulation et c’est la répétition des exa-
mens qui met en évidence leur décroissance rapide.
Le tableau clinique est très hétérogène, pouvant
être latent ou ne s’exprimer que par des saigne-
ments aux points de piqûre, ou à l’extrême par une
hémorragie cataclysmique. La clinique dépend
étroitement de l’étiologie (Encadré).22 En l’ab-
sence de traitement, l’hémorragie massive en-
traîne un choc hypovolémique et peut être associée
à des lésions tissulaires secondaires aux mi-
crothrombi formés dans la microcirculation. La né-
crose corticale des reins ou des lésions neurologi-
ques peuvent ainsi compromettre le pronostic vital.
Étiologies des CIVD obstétricales
• Hématome rétroplacentaire.
• Mort fœtale in utero.
• Embolie amniotique.
• Rétention placentaire.
• Infections.
• Môle hydatiforme.
• Prééclampsie et syndrome HELLP (hemolysis,
elevated liver enzymes, low platelet count).
Le traitement est urgent. Il impose de traiter
d’abord la cause (évacuation utérine, césarienne
en urgence, antibiothérapie), ainsi que le choc par
des transfusions massives de culots globulaires, de
plasma frais congelé, de plaquettes, associé à des
drogues antifibrinolytiques, si nécessaire.
Microangiopathies thrombotiques
La prééclampsie et le syndrome HELLP sont des
microangiopathies spécifiques de la grossesse, car
secondaires à une pathologie placentaire.23 À l’in-
verse, le purpura thrombotique thrombocytopéni-
que relève d’une physiopathologie différente
puisqu’il survient dans des situations cliniques très
diverses et peut être déclenché par la grossesse.
Prééclampsie
La prééclampsie est une pathologie grave, pure-
ment gravidique, caractérisée par la triade hyper-
tension artérielle, protéinurie, œdèmes. Elle re-
présente une cause majeure de morbidité et de
mortalité maternelle et fœtale, affecte de 5 à 13 %
des grossesses et rend compte de 40 % des naissan-
ces prématurées. Le fondement de sa pathogénie
reste l’ischémie placentaire, à l’origine d’une série
136
d’événements altérant la circulation utéroplacen-
taire.24,25 Les lésions de nécrose dans les organes
maternels sont similaires à celles observées dans
l’athérosclérose et seraient la conséquence d’une
activation endothéliale. Le stress oxydatif médié
par l’inflammation (les low density lipoproteines
oxydées entraînent une activation des monocytes
et des polynucléaires neutrophiles, toxiques pour
l’endothélium) apparaît comme l’étiologie la plus
plausible dans cette pathogénie complexe.21 La
prééclampsie survient chez les primipares ou en cas
de nouveau partenaire, suggérant une intolérance
immunologique de la mère pour son fœtus, compa-
rable à celle des rejets de greffe. Le rôle d’une
thrombophilie héréditaire comme facteur favori-
sant la survenue de lésions de thromboses placen-
taires reste discuté selon les auteurs, mais pourrait
constituer une piste intéressante.25 Il est rare d’ob-
server des anomalies de l’hémostase (thrombopénie
par activation plaquettaire, allongement du temps
de Quick par consommation minimale de certains
facteurs), et ceux-ci se corrigent rapidement après
l’accouchement, programmé en urgence.
Syndrome HELLP
Ce syndrome représente la forme sévère de la
prééclampsie, avec hypertension, atteintes rénale
et neurologique, auxquelles s’ajoutent une hémo-
lyse (hemolysis), une augmentation des enzymes
hépatiques (elevated liver enzymes) et une throm-
bopénie (low platelet count).26 Il survient tardive-
ment dans la grossesse et complique 10 % environ
des prééclampsie. La survenue d’une douleur épi-
gastrique en barre, de nausées et de vomissements
oriente classiquement le diagnostic. Les anomalies
biologiques associent anémie hémolytique mécani-
que avec schizocytose, thrombopénie inférieure à
100 G/l et cytolyse hépatique (transaminases supé-
rieures à trois fois la normale). La CIVD, présente
dans un tiers des cas, est un critère de mauvais
pronostic.11 Le traitement consiste à interrompre
la grossesse par un accouchement en urgence si le
terme le permet (plus de 32 semaines) ou si l’état
de la mère est alarmant. Dans le cas contraire, une
temporisation est possible en instaurant un traite-
ment par glucocorticoïdes pour accélérer la matu-
ration pulmonaire fœtale, puis en proposant une
césarienne. De toute façon, une extraction en ur-
gence est faite au moindre signe de souffrance
fœtale, ou en cas de survenue d’hémorragie, de
thrombopénie sévère ou de CIVD chez la mère.
Purpura thrombotique thrombocytopénique
Le purpura thrombotique thrombocytopénique est
une microangiopathie thrombotique rare mais
grave, définie par la survenue de fièvre, d’insuffi-
C. Boyer-Neumann
sance rénale, d’une atteinte neurologique, d’une
anémie hémolytique mécanique avec schizocytose
et d’une thrombopénie.27 Ces manifestations sont
dues à la formation de thrombus plaquettaires de la
microcirculation, résultant d’une agression endo-
théliale initiale, et la grossesse semble être un
terrain particulièrement propice.28 Cette agression
endothéliale est responsable de la libération de
VWF de très haut poids moléculaire, qui normale-
ment est clivé dans le plasma par une protéase
spécifique du VWF. Un déficit en cette protéase
entraîne l’accumulation plasmatique de multimè-
res de très haut poids moléculaire proagrégants, à
l’origine des manifestations du purpura thromboti-
que thrombocytopénique.29 Ainsi, la physiopatholo-
gie du purpura thrombotique thrombocytopénique
est bien distincte des autres microangiopathies de
la grossesse, comme la prééclampsie.30 Pendant la
grossesse, la présentation clinique du purpura
thrombotique thrombocytopénique est identique à
celle décrite dans les autres étiologies et la sensi-
bilité au traitement est la même. Avant l’introduc-
tion du traitement basé sur l’apport de plasma, la
survie maternelle était rare et la mortalité fœtale
de 80 % environ, par probables microthromboses
placentaires.28
Pathologies à risque hémorragique
Longtemps la morbidité et la mortalité des femmes
enceintes étaient liées à une hémorragie cataclys-
mique, particulièrement au moment de la déli-
vrance, alors qu’actuellement les complications
majeures dans les pays anglo-saxons sont de type
thrombotique. Cependant, le risque hémorragique
persiste en l’absence de traitement, en cas d’ano-
malies constitutionnelles ou acquises de l’hémo-
stase.
Pathologies constitutionnelles
Maladie de Willebrand
La maladie de Willebrand (MW), la plus fréquente
des maladies hémorragiques constitutionnelles
avec une prévalence d’au moins 1 %, est liée à un
déficit en VWF. Le VWF est une glycoprotéine mul-
timérique indispensable à l’adhésion et à l’agréga-
tion plaquettaires (hémostase primaire) et il est
aussi la protéine de transport du facteur VIII dans le
plasma. Ainsi, tout déficit en VWF s’accompagne
d’un déficit en facteur VIII. L’expression clinique et
biologique de la MW est très hétérogène et il en
existe plusieurs formes ou types : le type 1 est
caractérisé par un déficit partiel (il représente au
moins 75 % des cas), le type 2 par une anomalie
Hémostase et grossesse
fonctionnelle (20 % des cas) et le type 3 par un
déficit total (moins de 5 % de la maladie). Compte
tenu de l’augmentation du taux du facteur VIII et du
VWF pendant la grossesse, on observe une amélio-
ration satisfaisante des formes modérées de type
1.31,32 Cependant, cette augmentation n’existe pas
avant la onzième semaine de grossesse et, de ce
fait, une hémorragie peut survenir en cas de fausse
couche ou d’interruption précoce de grossesse.33
En revanche, en fin de grossesse, la normalisation
des taux de VWF et de facteur VIII chez la plupart
des patientes de type 1 permet d’éviter toute com-
plication hémorragique. Cependant, il faut noter
chez certaines patientes la persistance d’anomalies
modérées de l’hémostase primaire, qui contre-
indiquent alors l’anesthésie locorégionale.34 À l’in-
verse, dans les autres types de MW, qu’il s’agisse
des types 2 où la correction est partielle ou des
types 3 où elle est absente, un traitement doit être
impérativement mis en œuvre et leur prise en
charge doit se faire en milieu spécialisé.34 Enfin,
dans tous les types de MW, le risque hémorragique
est retardé et survient au moment du retour de
couches, donc au domicile. Ce risque hémorragique
est fortement diminué par l’allaitement, qui permet
le maintien de taux élevés de facteur VIII et VWF et
que l’on doit ainsi encourager à poursuivre autant
qu’il est possible. Dans le cas contraire, une hormo-
nothérapie œstroprogestative doit être proposée.
Recommandations pratiques pour
l’accouchement en cas de maladie
de Willebrand chez la mère
• Lors de correction complète du VWF et de
l’hémostase primaire, abstention thérapeu-
tique et autorisation de l’analgésie locoré-
gionale.
• Dans les cas de persistance d’anomalies de
l’hémostase primaire ou de correction insuf-
fisante du VWF, contre-indication de l’anal-
gésie locorégionale et perfusion de DDAVP
(Minirin®) dès l’expulsion fœtale, avant la
délivrance. Dans les types 2, une perfusion
de concentrés de VWF est indispensable,
pendant 2 à 5 jours en cas de voie naturelle,
pendant 10 jours en cas de césarienne. Dans
les types 3, des concentrés de facteur VIII et
de VWF sont utilisés à fortes doses, quelle
que soit la voie d’accouchement, pour éviter
toute hémorragie. Chez de rares patientes
allo-immunisées par des transfusions multi-
ples antérieures à la grossesse, un traitement
par des concentrés de facteur VIII et de fac-
teur VII activé a été proposé avec succès.35
137
Conductrices d’hémophilie
Les conductrices d’hémophilie A ou B peuvent avoir
des taux de facteurs VIII ou IX abaissés, voisins de
50 %. Ces deux facteurs se corrigent pendant la
grossesse et le risque hémorragique est de ce fait
très réduit, voire absent pour l’accouchement et le
post-partum, sauf dans le cas d’un déficit plus
prononcé. S’il s’agit d’une hémophilie familiale
sévère et si le fœtus est de sexe masculin, un
diagnostic anténatal doit être réalisé et la prise en
charge doit être faite par une équipe spécialisée
dans le traitement de l’hémophilie.11
Autres déficits en facteurs de la coagulation
Ce sont des déficits rares, de transmission récessive
le plus souvent, et qui pour la plupart se corrigent
pendant la grossesse. Seul le déficit en facteur XI se
majore jusqu’au terme, à un taux voisin de 30 %, ce
qui ne pose pas de problème hémorragique pour
l’accouchement mais contre-indique l’anesthésie
péridurale. Celle-ci est également contre-indiquée
dans tous les autres déficits en cas de correction
partielle. Dans les très rares formes sévères, l’ac-
couchement et le post-partum sont encadrés par un
traitement substitutif.
Thrombopathies
Les thrombopathies ou anomalies fonctionnelles
des plaquettes sont d’expression clinique très va-
riable. Peu de cas de grossesses associées à des
thrombopathies sévères, tels la maladie de Glanz-
mann (absence d’un récepteur plaquettaire, la
GPIIbIIIa) ou le syndrome de Bernard et Soulier
(absence de GPIb plaquettaire) sont rapportés dans
la littérature.36,37 Le risque hémorragique existe
pendant toute la grossesse, avec risque accru de
fausse couche, mais ce risque est surtout important
au moment de l’accouchement et du post-partum
en l’absence de traitement. Si les patientes ne sont
pas allo-immunisées par les nombreuses transfu-
sions plaquettaires antérieures à la grossesse, la
prévention des hémorragies (pouvant mettre en jeu
le pronostic vital) se fait pendant toute la période à
risque (accouchement, 10 jours du post-partum et
retour de couches) par l’utilisation de concentrés
plaquettaires.38 En cas d’allo-immunisation anté-
rieure à la grossesse, l’utilisation de facteur VII
activé recombinant a été proposée avec succès.39
La majorité des thrombopathies dites « de sécré-
tion » sont d’expression hémorragique modérée et
peuvent pour certaines se corriger en fin de gros-
sesse. Dans ces cas, l’attitude est identique à celle
préconisée dans la MW, à savoir : contre-indication
de l’anesthésie péridurale si persistance d’anoma-
lies ; accouchement le plus eutocique possible (du
fait de la transmission possible au nouveau-né) ;
138
incitation à l’allaitement prolongé (retarde et ré-
duit l’hémorragie du retour de couches) ; hormono-
thérapie. En cas d’hémorragie, le traitement de
choix reste le Minirin® (desmopressine), qui peut
être utilisé dès l’expulsion fœtale.
Pathologies acquises
Ces pathologies relèvent de mécanismes auto-
immuns. Il s’agit soit de thrombopénies immunes,
par production d’autoanticorps antiplaquettes, fré-
quemment rencontrées au cours de la grossesse,
soit de l’exceptionnelle hémophilie acquise par
production d’autoanticorps anti-facteur VIII.
Thrombopénies
La découverte d’une thrombopénie au cours de la
grossesse (plaquettes inférieures à 150 G/l) est une
situation relativement fréquente. Celle-ci peut sur-
venir dans un contexte de pathologies liées à la
grossesse (CIVD, toxémie, infection sévère), et le
diagnostic et le traitement sont alors ceux de l’af-
fection causale (cf. supra). À l’inverse, l’existence
d’une thrombopénie isolée chez une jeune femme
enceinte, par ailleurs bien portante, pose le pro-
blème du diagnostic différentiel entre thrombopé-
nie immune et thrombopénie physiologique « ges-
tationnelle », paradoxalement plus difficile à
établir (cf. supra). Dans 75 % des cas de thrombo-
pénies, aucune étiologie ne peut être établie et on
parle alors de « thrombopénie gestationnelle ».40,41
Le problème posé reste celui de l’indication ou non
de l’anesthésie péridurale. En fait, une thrombopé-
nie modérée peut être d’origine immune et, dans
ce cas, ce peut être la découverte d’une throm-
bopénie néonatale par passage placentaire d’anti-
corps antiplaquettaires maternels de type immu-
noglobulines (Ig) G (de 4 à 13 % des cas de
thrombopénie gestationnelle) qui fait reconsidérer
le diagnostic.40 Les thrombopénies immunes ne re-
présentent que 3 % de la totalité des thrombopénies
de la grossesse Parmi les éléments en faveur d’une
origine immunologique, on retient l’intensité de la
thrombopénie (élément diagnostique majeur si les
plaquettes sont inférieures à 50 G/l), son existence
antérieure à la grossesse, ou son apparition pré-
coce, et la découverte d’une thrombopénie néona-
tale. Si la thrombopénie est modérée, supérieure à
50 G/l, une simple surveillance des plaquettes est
de mise, mensuelle, puis tous les 15 jours ou cha-
que semaine au dernier trimestre. En cas de throm-
bopénie inférieure à 50 G/l, il est rare d’observer
des manifestations hémorragiques en cours de gros-
sesse, probablement en raison de l’hypercoagulabi-
lité. Cependant, des mesures thérapeutiques sont
prises lors de l’accouchement. Il est important de
C. Boyer-Neumann
connaître préalablement la sensibilité aux diffé-
rents traitements, essentiellement les corticoïdes
et les Ig par voie intraveineuse. Ainsi, un « test
thérapeutique » peut être effectué en fin de
deuxième trimestre pour connaître le niveau de la
réponse plaquettaire, en utilisant soit des corticoï-
des (1 mg/kg/j) pendant 5 jours, soit une perfusion
intraveineuse d’Ig (1 g/kg), avec, dans les deux cas,
contrôle des plaquettes aux jours 3, 5 et 8. Le
traitement qui aura montré son efficacité est sus-
pendu, puis repris dans les jours qui précèdent
l’accouchement programmé.42,43 Le choix de la
voie d’accouchement ne dépend pas de la thrombo-
pénie, comme cela a été longtemps le cas, mais de
l’indication obstétricale. De même, la ponction de
sang fœtal, qui permet de connaître le statut pla-
quettaire fœtal, n’est plus retenue dans cette indi-
cation, le bénéfice attendu étant inférieur au ris-
que inhérent au geste invasif.42,43 L’incidence
d’une thrombopénie néonatale sévère (inférieure à
50 G/l) varie de 8,9 à 14,7 % selon les études, avec
hémorragie intracrânienne dans 0 à 1,5 % des cas.44
Il n’existe pas d’éléments prédictifs de la thrombo-
pénie fœtale ; la sévérité de la thrombopénie ma-
ternelle, la positivité de l’immunologie plaquet-
taire ou l’antécédent d’une splénectomie ne sont
pas des éléments retenus. L’antécédent d’un pre-
mier enfant thrombopénique ou d’une hémorragie
intracrânienne reste un élément prédictif fort.45
Dans la recherche étiologique d’une thrombopénie
néonatale, il ne faut pas méconnaître la possible
association à l’auto-immunité maternelle d’une
allo-immunisation maternofœtale.46
Autoanticorps antiacteur VIII
Il s’agit d’une hémophilie acquise par production
d’un autoanticorps antifacteur VIII. Bien qu’excep-
tionnelle, cette complication a été décrite dans le
dernier trimestre de la grossesse, mais survient plus
souvent dans le post-partum et il n’est retrouvé de
pathologie auto-immune associée que dans 10 % des
cas. Les manifestations hémorragiques peuvent
être très importantes, surtout gynécologiques mais
aussi faites d’ecchymoses et d’hématomes.47 Le
taux de facteur VIII est le plus souvent inférieur à
5 %, mais il est difficile à mesurer, du fait de la
dissociation des complexes facteur VIII/anticorps
au moment du dosage. Différents traitements sont
proposés : perfusion de concentrés de facteur VIII
humain ou porcin, concentrés de facteurs
prothrombiniques activés (FEIBA), Ig par voie intra-
veineuse, corticoïdes. Les immunosuppresseurs
prescrits en cas d’évolution longue avec risque
hémorragique élevé permettent d’accélérer la dis-
parition de l’anticorps, qui peut dans certains cas
perdurer de longs mois.48
Hémostase et grossesse
Pathologies à risque thrombotique
La thrombophilie peut se définir comme une prédis-
position héréditaire ou acquise à développer des
thromboses vasculaires.
Thrombophilie héréditaire
Elle se définit par un nombre limité d’anomalies
génétiques, chaque anomalie étant acceptée
comme facteur de risque indépendant de maladie
thromboembolique. Il s’agit soit de déficits en anti-
thrombine, en protéine C, en protéine S, soit de
mutations ponctuelles des gènes de certains fac-
teurs de coagulation, la mutation Q506 du facteur V
et la mutation G20210A du facteur II. Ces anomalies
entraînent soit une diminution de la capacité anti-
coagulante, soit un gain de la fonction procoagu-
lante, l’une et/ou l’autre entraînant une augmen-
tation du risque thrombotique.49 Actuellement, la
mutation C677T de la methylene tetrahydrofolate
reductase et l’hyperhomocystéinémie ne sont pas
retenues comme facteurs pertinents de thrombo-
philie.50 La maladie thromboembolique reste la
cause majeure de morbidité et de mortalité mater-
nelle dans les pays développés. L’incidence des
grossesses compliquées de thromboses a longtemps
été surestimée, variant de 1 à 2 pour 1 000 grosses-
ses.51 Une large étude, portant sur plus de
70 000 accouchements, a trouvé une incidence de
thromboses de 0,86/1 000 accouchements, soit un
risque relatif de huit, et de 2,50/1 000 dans le
post-partum, soit un risque multiplié par 25.50,51 La
grossesse est considérée comme un facteur de ris-
que acquis, surajouté à la thrombophilie hérédi-
taire.
Déficit en antithrombine
En l’absence de traitement anticoagulant, le risque
thrombotique est très élevé, voisin de 40 %, pour-
centage concordant dans toutes les études.51–53 Il
est important de noter que les thrombophlébites
peuvent survenir précocement, dès le premier tri-
mestre. Quel que soit le terme, le risque thrombo-
tique est majeur, multiplié par 400,51 et impose
une héparinothérapie à dose curative pendant
toute la grossesse. Dans le post-partum, le traite-
ment anticoagulant est maintenu pendant au moins
3 mois. Un relais par la coumadine est alors pro-
posé, celle-ci ne contre-indiquant pas l’allaite-
ment. Chez les patientes ayant un lourd passé
thrombotique, la perfusion de concentrés d’anti-
thrombine est nécessaire au moment de l’accou-
chement, à une posologie permettant de maintenir
un taux d’antithrombine supérieur à 70 %.52
139
Déficits en protéine C ou en protéine S
Le risque thrombotique, beaucoup moins important
que pour les déficits en antithrombine, survient
plus souvent dans le post-partum que pendant la
grossesse. Plusieurs études51–53 estiment le risque
thrombotique pendant la grossesse à 7 % environ
pour la protéine C et inférieur à 1 % pour la protéine
S, alors que dans le post-partum le risque s’élève à
19 % pour la protéine C et 17 % pour la protéine
S.53–55 La prophylaxie anticoagulante est ainsi dis-
cutée au cas par cas ; obligatoire dans le post-
partum, pour une durée d’au moins 6 semaines, elle
dépend pendant la gestation de la présence ou non
d’un antécédent thrombotique. En l’absence de
thrombose antérieure, une surveillance clinique, le
port d’une contention élastique, la mesure d’un
marqueur préthrombotique (par exemple les
D-dimères plasmatiques) sont des éléments de sur-
veillance suffisants. En cas d’antécédent personnel
de thrombose, une prophylaxie anticoagulante est
impérative, la date d’introduction du traitement
étant discutée pour chaque patiente (cf. infra).
Mutations Q 506 du facteur V et G20210A
du facteur II
Ces deux mutations, d’une prévalence de 3 à 5 %
dans la population caucasienne, sont les plus fré-
quents des marqueurs de thrombophilie hérédi-
taire. Leur implication dans l’augmentation du ris-
que thrombotique de la grossesse est controversée,
risque surestimé pour certains,56,57 véritable enjeu
de santé publique pour d’autres.58 La question de
leur dépistage a ainsi été posée ; il est réservé aux
patientes ayant un antécédent thrombotique per-
sonnel ou familial, ou un antécédent de complica-
tion vasculaire obstétricale (cf. supra).59,60
Thrombophilie acquise
Il s’agit le plus souvent de la présence d’un anticoa-
gulant de type lupique ou d’anticorps antiphospho-
lipides et/ou anticardiolipides, témoins d’un pro-
cessus auto-immun dirigé contre les phospholipides
anioniques des membranes cellulaires. La décou-
verte d’un anticoagulant de type lupique ou d’un
anticorps antiphospholipides peut être fortuite au
cours de la grossesse ou s’inscrire dans une patho-
logie auto-immune déjà connue. Ces anomalies
sont fréquemment associées à des thromboses,
mais également à des fausses couches précoces à
répétition. Leur récurrence peut être prévenue par
un traitement précoce associant l’aspirine à faible
dose (de 75 à 100 mg/j) à des corticoïdes, ou à une
prophylaxie anticoagulante en cas d’antécédents
de thrombose (cf. infra).
140
Thrombophilie, fausses couches
et complications vasculaires obstétricales
Une thrombophilie acquise ou héréditaire peut aug-
menter le risque de survenue de pathologies obsté-
tricales, souvent par le biais d’évènements throm-
botiques placentaires. Cette problématique a
entraîné une abondante littérature, aux résultats
souvent discordants. Dans la thrombophilie ac-
quise, la survenue de fausses couches précoces est
bien démontrée chez les patientes ayant un syn-
drome des antiphospholipides, et la recherche d’un
anticorps antiphospholipides est justifiée en cas
d’antécédents d’au moins trois fausses couches
consécutives.51 Dans ces cas, l’efficacité d’un trai-
tement antiagrégant plaquettaire (aspirine, de 75 à
100 mg/j), associé ou non à un traitement anticoa-
gulant (héparine à dose préventive) a été démon-
trée.51,61 L’association entre la présence d’une mu-
tation Q506 du facteur V et la survenue de fausses
couches tardives (second trimestre) a été établie
par plusieurs études, alors que cette relation reste
encore débattue pour la mutation G20210A du fac-
teur II.60,61 La relation entre thrombophilie et sur-
venue de complications vasculaires obstétricales
(prééclampsie, retard de croissance intra-utérin,
mort fœtale in utero, hématome rétroplacentaire)
reste incertaine.51,60,61 Une multiplication du ris-
que par quatre à dix a été rapportée par certains,
alors que ce risque est faible ou absent pour
d’autres.51,60,61 La raison de cette discordance
s’explique en partie par le nombre insuffisant de
patientes incluses, par rapport aux patientes
contrôles appariées.60 Une étude récente62 montre
une augmentation significative de complications
obstétricales chez les patientes porteuses d’ano-
malies combinées (présence de deux mutations,
d’une mutation homozygote, d’une mutation hété-
rozygote associée à un déficit en un inhibiteur ou à
un anticorps antiphospholipides). Pour les grosses-
ses suivantes, le bénéfice d’un traitement anticoa-
gulant préventif (énoxaparine 40 mg/j ou 80 mg/j
en cas d’anomalies combinées ou de surpoids) est
fortement suggéré, ce d’autant que des lésions
thrombotiques placentaires ont été obser-
vées.60,61,63
Traitement anticoagulant
Compte tenu de l’augmentation du risque thrombo-
tique inhérent à la grossesse et au post-partum (cf.
supra), majorée d’autant par la présence d’une
thrombophilie, la mise en place d’un traitement
anticoagulant est fréquemment discutée, à titre
préventif ou curatif. Le choix de l’anticoagulant est
C. Boyer-Neumann
fondamental. Les antivitamines K (AVK) passent le
placenta, avec un risque de tératogénicité et d’hé-
morragie fœtale, et doivent être suspendues avant
la huitième semaine d’aménorrhée, sauf dans des
situations exceptionnelles (femme porteuse d’une
valve mécanique). Les héparines, quelles que
soient leurs formes, ne passent pas le placenta et
représentent de ce fait le traitement anticoagulant
de choix de la grossesse.64 Les héparines de bas
poids moléculaire (HBPM) présentent de nombreux
avantages par rapport aux héparines non fraction-
nées : meilleure biodisponibilité, diminution des
risques d’ostéoporose et de thrombopénie induite
par l’héparine, possibilité d’utiliser une injection
sous-cutanée quotidienne. Par ailleurs, leur inno-
cuité vis-à-vis du fœtus a été démontrée.61 L’arbre
décisionnel de prise en charge des traitements anti-
coagulants chez ces patientes à risque est repré-
senté sur la Figure 1.
Chez les femmes sans antécédent de thrombose
et ayant une seule anomalie de thrombophilie, une
simple surveillance clinicobiologique est de mise
pendant la grossesse (port d’une contention élasti-
que, dosage mensuel des D-dimères), alors qu’une
prophylaxie anticoagulante est systématique pen-
dant les 4 semaines du post-partum.
En cas de thrombose non compliquée antérieure
à la grossesse ou de thrombophilie à risque (anoma-
lies combinées), un traitement préventif par HBPM
est institué, par exemple énoxaparine 40 mg, une
injection sous-cutanée par jour, pendant les deux
derniers ou le dernier trimestre, l’indication étant
discutée au cas par cas. Dans tous les cas, l’accou-
chement est programmé, en laissant une fenêtre
thérapeutique de 48 heures. Dans le post-partum,
l’anticoagulation est reprise 12 heures après l’ac-
couchement à la posologie antérieure, pendant 4 à
6 semaines.
En cas de thrombose constituée pendant la ges-
tation, avec ou sans thrombophilie, un traitement
curatif par HBPM est institué. La posologie initiale
est adaptée, afin d’obtenir une activité anti-Xa
comprise entre 0,5 et 1,2 UI/ml, 4 heures après
l’injection, avec surveillance des plaquettes et port
d’une contention élastique. La posologie initiale
doit être augmentée pendant la grossesse, adaptée
selon le poids ou après nouveau contrôle de l’acti-
vité anti-Xa.65 Dans les situations à risque thrombo-
gène très élevé, un relais par héparine à la seringue
électrique est mis en place au moment de l’accou-
chement, en observant une fenêtre la plus courte
possible.65,66 Dans le post-partum, l’anticoagula-
tion par héparine à une posologie identique est
rapidement reprise avec relais par AVK (couma-
dine, Sintrom®), ceux-ci ne contre-indiquant pas
l’allaitement.65
Hémostase et grossesse
Figure 1 Arbre décisionnel : algorithme de prise en charge des traitements anticoagulants chez les patientes à risque.
HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; AVK : antivitamine K ; SA : semaines d’aménorrhée ; i.v. : intraveineuse.
En cas d’antécédents thrombotiques sévères
(patientes à très haut risque) ayant justifié la mise
sous AVK au long cours (embolie pulmonaire récidi-
vante, phlébite cérébrale, hypertension artérielle
pulmonaire), les AVK sont suspendues après 6 à
8 semaines de grossesse et relayées par une hépa-
rine curative (HBPM ou héparine non fractionnée)
maintenue jusqu’à l’accouchement. Avant l’accou-
chement, l’héparine est administrée à la seringue
électrique et l’indication de l’analgésie locorégio-
nale est gérée au cas par cas. Dans le post-partum,
l’HBPM est reprise 4 à 6 heures après l’accouche-
ment, avec relais par AVK entre le troisième et
dixième jour, selon la voie d’accouchement
(10 jours pour une césarienne).
Chez les femmes porteuses d’une valve mécani-
que se pose un dilemme thérapeutique, chaque
option pouvant exposer la mère ou le fœtus à des
complications différentes : embryopathie si main-
tien des AVK, possible thrombose avec des cas de
décès maternels et fœtaux dans certains cas traités
par héparine.67 Dans ces très rares observations,
l’héparine semble ne pas avoir été prescrite à une
posologie suffisante, c’est-à-dire à une dose cura-
tive, chez ces femmes à très haut risque de throm-
bose.67 Un consensus semble se dessiner : arrêt de
la coumadine entre la 6e et la 12e semaine de
grossesse (risque d’embryopathie) et à proximité
du terme (risque d’hémorragie fœtale et de la
délivrance), avec relais par une HBPM à dose cura-
tive. Dans la période où les AVK sont maintenues,
l’international normalised ratio doit rester voisin
141
de 3.65,66 L’accouchement (relais par héparine à la
seringue électrique) et le post-partum sont gérés
comme chez les patientes à très haut risque avec la
reprise des AVK au long cours.
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Pour en savoir plus
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sensus du 14 mars 2004.
www.alrf.asso.fr/site/obstetrique/fichetech/hbpm00.pdF.
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CURRICULUM Forum Med Suisse 2008;8(42):790–796 790

Hépatopathies gravidiques
Darius Moradpoura, Isabelle Pachea, Patrick Hohlfeldb
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Université de Lausanne, Lausanne
a
Service de Gastroentérologie et d’Hépatologie et b Département de Gynécologie-Obstétrique et Génétique Médicale

Introduction
Quintessence
쎲 Les hépatopathies sont rares au cours de la grossesse, mais peuvent avoir des Parmi les hépatopathies de la grossesse, nous
conséquences dramatiques pour la mère et l’enfant si elles ne sont pas diagnos- distinguons principalement les pathologies spé-
tiquées à temps. cifiques de la grossesse (icterus e graviditate)
des intercurrrentes (icterus in graviditate)
쎲 On différencie principalement les hépatopathies spécifiquement secondaires
(tab. 1 p) [1–3]. Parmi les premières figurent les
à la grossesse des intercurrentes. Parmi les premières, on peut citer les mani-
manifestations hépatiques de l’hyperemesis
festations hépatiques de l’hyperemesis gravidarum, la cholestase intrahépatique
gravidarum (vomissements incoercibles de la
gravidique, les atteintes hépatiques lors d’une (pré-)éclampsie, y compris le syn-
grossesse), la cholestase intrahépatique gravi-
drome HELLP, et la stéatose hépatique aiguë gravidique.
dique, la participation du foie dans la préclamp-
쎲 Le diagnostic différentiel est basé sur l’anamnèse (stade de la grossesse), la sie et l’éclampsie, y compris le syndrome HELLP
clinique, quelques examens de laboratoire et l’échographie comme imagerie de («hemolysis, elevated liver tests, low platelets») et
première intention. la stéatose aiguë gravidique, avec un très im-
portant recoupement entre les derniers. Les
쎲 Le traitement d’une cholestase intrahépatique gravidique par acide ursodé-
hépatopathies spécifiquement gravidiques se
soxycholique améliore le prurit et les tests hépatiques maternels. Une surveil-
produisent à des stades caractéristiques de la
lance rapprochée de la grossesse reste cependant indispensable.
grossesse (fig. 1 x) et sont en principe réver-
쎲 Lors d’un syndrome HELLP ou d’une stéatose hépatique aiguë gravidique, il sibles après l’accouchement. Les hépatopathies
faut procéder à l’accouchement le plus vite possible. intercurrentes comprennent des maladies dans
lesquelles la grossesse peut être le facteur dé-
쎲 Toutes les hépatopathies déjà connues nécessitent un suivi strict durant la
grossesse. clenchant (par ex. cholélithiase, syndrome de Budd-
Chiari), des hépatopathies survenant par hasard
au cours de la grossesse, dont certaines peuvent
Summary
avoir une évolution grave (par ex. hépatite E) et
Pregnancy-associated liver diseases des complications hépatiques d’hépatopathies
쎲 While liver diseases are a rare occurrence in pregnancy, they may have préexistantes, la plupart chroniques. La gros-
dramatic implications for mother and child if not detected in good time. sesse après transplantation hépatique est une
situation à part.
쎲 A distinction is drawn between pregnancy-specific liver diseases and inter-
current liver diseases during pregnancy. The former include hepatic mani-
festations of hyperemesis gravidarum, intrahepatic cholestasis of pregnancy, Variations physiologiques
hepatic involvement in preeclampsia or eclampsia, including the HELLP syn- pendant la grossesse
drome, and acute fatty liver of pregnancy.
쎲 Differential diagnosis of pregnancy-associated liver disorders is based on Au cours d’une grossesse normale se produisent
history (stage of pregnancy), clinical findings, a few laboratory tests and ultra- des variations physiologiques dont il faut tenir
sound as the primary imaging technique. compte dans le diagnostic différentiel des hépa-
topathies gravidiques (tab. 2 p). Le volume, la
쎲 Treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy with ursodeoxycholic morphologie et la perfusion du foie restent prati-
acid improves pruritus and maternal liver tests. Close monitoring of pregnancy quement stables. Suite à l’hémodilution, l’albu-
remains however indispensable. minémie diminue de 10 à 20%. Parallèlement à
쎲 In HELLP syndrome and acute fatty liver of pregnancy the aim should be rapid cela, les taux de bilirubine ont tendance à être plus
delivery. bas pendant une grossesse normale. La phospha-
tase alcaline augmente régulièrement, surtout
쎲 Preexisting liver diseases require intensified monitoring during pregnancy. durant le troisième trimestre, mais n’atteint que
rarement des valeurs supérieures à deux fois la

Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 785 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
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CURRICULUM Forum Med Suisse 2008;8(42):790–796 791

norme. Cette augmentation résulte d’une produc-
tion placentaire. L’intérêt de la phosphatase alca-
line comme paramètre de cholestase est donc
limité pendant la grossesse. La g-GT par contre
peut légèrement diminuer pendant la grossesse.
Les transaminases (alanine-aminotransférase
[ALT] et aspartate-aminotransférase [AST]) res-
tent dans les normes. Elles ont donc une impor-
tance particulière dans le diagnostic des hépato-
pathies au cours de la grossesse. Le temps de
prothrombine reste également stable. Les trigly-
cérides et le cholestérol augmentent.
Pendant une grossesse normale, des lésions vas-
culaires cutanées semblables à celles vues dans
la cirrhose (angiomes stellaires ou «spider
naevi», érythème palmaire) peuvent se manifes-
ter. Ces lésions sont plus marquées à l’approche
du terme et régressent la plupart du temps dans
les deux mois qui suivent l’accouchement.

Hépatopathies spécifiques
Tableau 1. Hépatopathies gravidiques de la grossesse
(modifié d’après [1]).

Hépatopathies spécifiques de la grossesse

Le paragraphe suivant résume la pathogenèse,
la clinique, le diagnostic et le traitement des hé-
– Vomissements incoercibles de la grossesse
– Cholestase gravidique patopathies gravidiques. Pour des informations
– Atteinte hépatique dans la (pré-)éclampsie plus détaillées, nous renvoyons les lecteurs aux
– Stéatose hépatique aiguë gravidique excellentes revues de Trauner et al. [1], van Dyke
Hépatopathies intercurrentes pendant la grossesse [2] et Hay [3].
– Grossesse comme facteur déclenchant possible
de pathologies hépatobiliaires
– Hépatopathies intercurrentes survenant au hasard Vomissements incoercibles de la
– Complications d’hépatopathies préexistantes
grossesse (hyperemesis gravidarum)
Les vomissements incoercibles de la grossesse
Tableau 2. Variations physiologiques pendant ne sont pas une hépatopathie stricto sensu. Ils se
la grossesse.
produisent typiquement durant le 1er trimestre
Albumine 4 10–20% et lors de moins de 1% des grossesses. Une aug-
Bilirubine stable ou légèrement 4 mentation des transaminases s’observe jusque
Phosphatase alcaline 2 jusqu’à 2 fois la norme dans 50% et un léger ictère dans quelque 10%
γ-GT stable ou légèrement 4 des cas [1–3] (tab. 3 p). Le pronostic est favora-
Transaminases (ALT, AST) stables
ble, le traitement symptomatique (réhydrata-
tion, antiémétiques).
Temps de prothrombine stable
Cholestérol 2 jusqu’à 2 fois la norme

Cholestase intrahépatique gravidique

1 TM 2 TM 3 TM La cholestase intrahépatique gravidique est

l’hépatopathie spécifique de la grossesse la plus
fréquente [1–3]. Elle se manifeste typiquement
ICP dans la seconde moitié de la grossesse et se ca-
ractérise par un prurit cholestatique, une ascen-
sion des taux sériques d’acides biliaires et une
HG
normalisation rapide après l’accouchement. Son
incidence est variable selon les régions (<1% en
Europe centrale, Amérique du Nord, Asie et
Pré(-éclampsie)
Australie; 1 à 2% en Scandinavie; 5 à 20% au
Chili et en Bolivie).
HELLP
Pathogenèse
Sa pathogenèse est multifactorielle, avec inter-
AFLP
vention de facteurs hormonaux, génétiques et en-
vironnementaux. L’effet cholestatique des taux
augmentés d’œstrogènes et de gestagènes joue un
rôle déterminant. L’incidence de la cholestase gra-
Figure 1 vidique est plus élevée dans les grossesses gémel-
Manifestations au cours du temps des hépatopathies spécifiques de la grossesse (d’après [1]). laires par exemple. Les différences saisonnières
TM trimestre
d’incidence de la cholestase gravidique (plus
ICP «intrahepatic cholestasis of pregnancy» (cholestase intrahépatique gravidique)
HG hyperemesis gravidarum fréquente en hiver qu’en été) sont notamment
HELLP «hemolysis, elevated liver tests, low platelets» considérées comme l’intervention de facteurs
AFLP «acute fatty liver of pregnancy» (stéatose hépatique aiguë gravidique) environnementaux. Une importance particulière
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CURRICULUM Forum Med Suisse 2008;8(42):790–796 792

est attribuée au système de transport canalicu-
laire de la bile. Mentionnons ici surtout les muta-
tions hétérozygotes du gène ABCB4, codant pour
le transporteur canaliculaire des phospholipides
MDR3 («multidrug resistance protein 3»).
dive lors d’une grossesse ultérieure est de 45 à 70%.
Le risque d’accouchement prématuré est d’environ
20%, et celui de mort intra-utérine de 1 à 2% [1–3].
Les complications fœtales sont en corrélation avec
le taux sérique d’acides biliaires [6].

Clinique et diagnostic
Le symptôme clinique dominant est le prurit Pré-éclampsie, éclampsie
(pruritus gravidarum). Un ictère se produit dans et syndrome HELLP
quelque 20% des cas, en général avec une latence
de 2 à 3 semaines. Au laboratoire, il y a une ascen- La prééclampsie est caractérisée par une hyper-
sion légère à modérée des transaminases (tab. 3) et tension artérielle et une protéinurie. Elle survient
de la phosphatase alcaline. La g-GT est typiquement dans la seconde moitié de la grossesse, plus
normale ou seulement légèrement augmentée volontiers sur fond d’hypertension, chez des
(tab. 3). Les paramètres diagnostiques, et donc pro- primigestes particulièrement jeunes ou âgées, et
nostiques, sont par conséquent les taux sériques dans les grossesses multiples. Son incidence peut
d’acides biliaires à jeun augmentés (>10 mmol/l). atteindre 5%. Si elle s’accompagne de convulsions,
il est question d’éclampsie (incidence 0,1 à 0,2%).
Traitement Le foie est impliqué dans 10 à 30% des pré-
L’acide ursodésoxycholique est sûr, il améliore le éclampsies et 70% environ des éclampsies [1–3].
prurit, fait baisser le taux sérique d’acides bi- De graves complications telles qu’hématome et rup-
liaires, a un effet bénéfique sur les tests hépa- ture hépatiques s’observent dans 1 à 2% des cas.
tiques maternels et diminue aussi probablement Le syndrome HELLP est une complication de la
l’incidence des accouchements prématurés, grave prééclampsie, et dans 15% des cas, il n’y a
mais aucune diminution du risque de complica- pas d’hypertension artérielle. Il se voit chez 10%
tions fœtales n’a encore pu être confirmé à des patientes souffrant de grave pré-éclampsie,
l’heure actuelle [4, 5]. Comme alternative théra- donc globalement dans 0,5% des grossesses.
peutique, la dexaméthasone peut être envisagée, La plupart des cas s’observent entre la 27e et la
qui stimule en même temps la maturation des 36e semaine de grossesse. Le syndrome HELLP
poumons. La colestyramine peut accentuer une se manifeste cependant en postpartum dans 30%
carence en vitamine K secondaire à la choles- des cas, en général dans les 2 jours suivant l’ac-
tase. Les patientes ayant une cholestase gravi- couchement.
dique doivent être surveillées de très près (CTG,
échographie Doppler, acides biliaires, transami- Pathogenèse
nases et bilirubine). Un accouchement provoqué Pathogénétiquement, c’est une activation endo-
peut parfois s’avérer indispensable, surtout si les théliale, avec vasoconstriction et hypercoagula-
acides biliaires sont très augmentés (>40 mmol/l), tion, qui est au premier plan. L’agrégation des
à titre préventif [6]. thrombocytes et les thrombi fibrineux provo-
quent une thrombopénie, une anémie hémoly-
Pronostic tique microangiopathique et des lésions orga-
La cholestase gravidique est la plupart du temps niques ischémiques.
réversible dans les 1 à 2 jours suivant l’accouche-
ment. Le pronostic maternel est donc bon. Le risque Clinique et diagnostic
de lithiase biliaire est augmenté. Le risque de réci- Le spectre de l’atteinte hépatique dans la pré-
éclampsie et l’éclampsie va d’une discrète ascen-
sion des transaminases à l’infarcissement hépa-
Tableau 3. Examens de laboratoire typiques dans les hépatopathies spécifiquement tique, en passant par le syndrome HELLP, avec les
gravidiques. complications potentiellement fatales que sont
ALT Bilirubine [µmol/l] Acides biliaires TP Tc l’hématome et la rupture hépatiques. Dans le syn-
HG 1–3x 2 <68 = = = drome HELLP, en plus des symptômes typiques des
ICP 1–10x 2 <86 2 = / (2) = éclampsies, il y a des symptômes aspécifiques tels
Pré-éclampsie/ 1–100x 2 <86 = =/2 =/4
que douleurs épigastriques, nausée et vomisse-
éclampsie ment surtout. Un ictère n’est manifeste que dans
Syndrome HELLP 1–10x 2 <86 = =/2 4
5% des cas. Au laboratoire, il y a une anémie hé-
molytique, une thrombopénie et une ascension des
AFLP 1–5x 2 <171 = 2 =/4
transaminases. Des fragmentocytes se voient dans
ALT alanine-aminotransférase
TP temps de prothrombine
les cas typiques.
Tc thrombocytes
HG hyperemesis gravidarum Traitement
ICP «intrahepatic cholestasis of pregnancy» (cholestase intrahépatique gravidique) En cas de pré-éclampsie grave, d’éclampsie et de
HELLP «hemolysis, elevated liver tests, low platelets» syndrome HELLP, l’objectif est un accouchement
AFLP «acute fatty liver of pregnancy» (stéatose hépatique aiguë gravidique)
rapide.
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CURRICULUM
Pronostic
La mortalité maternelle est <1% dans les centres
spécialisés. Les décès sont dus en tout premier
lieu à des complications cérébrales, et très rare-
ment seulement à des complications hépatiques.
La mortalité néonatale est de 10 à 35%.
Le syndrome HELLP est en principe réversible
après l’accouchement, mais son importance
peut augmenter passagèrement en postpartum
immédiat. Le risque de syndrome HELLP lors
d’une grossesse ultérieure est de 3 à 27% selon
les auteurs.
Stéatose hépatique aiguë gravidique
La stéatose hépatique aiguë gravidique est une
complication rare, mais potentiellement fatale,
dont l’incidence est de 1 pour 10 000 à 15 000
grossesses [1–3]. Les cas discrets sont proba-
blement plus fréquents. Elle se produit typique-
ment au dernier trimestre, en général après la
35e semaine, mais s’observe également dans
l’immédiat postpartum. Elle est plus fréquente
chez les primigestes, dans les grossesses gémel-
laires et avec un fœtus masculin. Sa caractéris-
tique histologique est une stéatose microvésicu-
laire, tout comme dans le syndrome de Reye et
les intoxications au valproate ou aux tétracy-
clines (fig. 2 x).
Pathogenèse
La pathogenèse est dominée par une augmenta-
tion des triglycérides et des acides gras libres au
cours de la grossesse, de même que par des
déficits dans la b-oxydation mitochondriale. Dix
à 20% des cas s’accompagnent de déficits enzy-
matiques de la «long chain 3-hydroxyacyl coen-
zyme A dehydrogenase» (LCHAD) [7]. La muta-
tion du glutamate 474 en glutamine (E474Q) est
typique, avec une constellation à risque chez une
mère hétérozygote portant un fœtus homozygote
ou compound-hétérozygote. Ainsi donc, il est
recommandé de rechercher une mutation
LCHAD-E474Q dans la famille de patientes ayant
développé une stéatose hépatique aiguë gravi-
dique.
Clinique
Lors de toute perturbation des fonctions hépa-
tiques en fin de grossesse, il faut penser à une
stéatose hépatique aiguë gravidique. Les symp-
tômes initiaux sont aspécifiques. En l’absence de
traitement suivent l’ictère et le tableau complet
de l’insuffisance hépatique aiguë. Vingt à 50%
des cas de stéatose hépatique aiguë gravidique
présentent en outre des signes de pré-éclampsie
ou d’un syndrome HELLP.
Les signes de grave insuffisance hépatique (en-
céphalopathie hépatique, hypoglycémie, trou-
bles de la coagulation) sont souvent frappants
par rapport à l’ascension relativement modérée
Forum Med Suisse 2008;8(42):790–796 793
des tests hépatiques. Une insuffisance rénale,
une leucocytose, une thrombopénie et des frag-
mentocytes les accompagnent souvent.
Traitement
L’accouchement dans les plus brefs délais est
prioritaire. Une transplantation hépatique n’est
nécessaire que dans des cas isolés.
Pronostic
Le pronostic est déterminé par le degré d’insuf-
fisance hépatique, et toutes les complications
d’une insuffisance hépatique fulminante peu-
vent être présentes. La mortalité avant 1980
allait jusqu’à 85%. Actuellement, avec un diag-
nostic posé plus rapidement, l’accouchement
rapide et la prise en charge en médecine inten-
sive, elle est inférieure à 20%. Les récidives lors
d’une grossesse ultérieure sont très rares. En
présence d’un déficit de la LCHAD, le risque de
récidive est de 25%.
Hépatopathies intercurrentes
pendant la grossesse
Les hépatopathies intercurrentes pendant la
grossesse comprennent des pathologies hépato-
biliaires, pour lesquelles la grossesse peut être
un facteur déclenchant, les hépatopathies inter-
currentes survenant au hasard et les complica-
tions hépatologiques d’hépatopathies préexis-
tantes.
Grossesse comme facteur déclenchant
possible de pathologies hépatobiliaires
Cholélithiase
Une lithogénicité accrue de la bile et la vidange
ralentie de la vésicule biliaire pendant la gros-
sesse prédisposent à la cholélithiase. Jusqu’à un
Figure 2
Stéatose hépatique microvésiculaire (cliché fort aimable-
ment mis à disposition par le Prof. Laura Rubbia-Brandt,
Service de Pathologie Clinique, Hôpitaux Universitaires
de Genève).
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CURRICULUM
tiers des femmes présenteront pendant leur
grossesse un sludge vésiculaire, et à terme, des
calculs vésiculaires se voient chez 10 à 12% des
parturientes [2]. Après l’accouchement, le
sludge disparaît pratiquement toujours et les
calculs dans un tiers des cas en l’espace d’une
année. Les coliques biliaires touchent un tiers
des femmes enceintes ayant des concrétions
vésiculaires. Une cholécystite aiguë apparaît
dans 1 à 8 grossesses sur 10 000. Le diagnostic
se fait tout d’abord par échographie. Le traite-
ment doit être conservateur dans toute la mesure
du possible, et uniquement en seconde intention
par intervention endoscopique ou chirurgicale.
Syndrome de Budd-Chiari
Le syndrome de Budd-Chiari est une complication
rare de la grossesse. Il est dominé cliniquement
par des douleurs abdominales, une hépato-
mégalie et de l’ascite. L’ictère est rare. Le diag-
nostic se fait essentiellement par échographie-
Doppler. Les attitudes thérapeutiques sont les
mêmes qu’en dehors de la grossesse.
Hépatopathies intercurrentes
survenant au hasard
L’ictère gravidique est le plus souvent imputable
à une hépatite virale. L’évolution clinique et le
pronostic ne sont pas différents chez la femme
enceinte ou non, à l’exception des hépatites A et
E et de l’hépatite herpétique (virus de l’Herpes
simplex, VHS).
Hépatite A
Selon un travail récemment publié, l’hépatite A
aiguë pendant la grossesse est associée à une
incidence accrue de complications et de préma-
turité [8].
Hépatite E
L’infection par le virus de l’hépatite E (VHE) au
dernier trimestre, avec une mortalité de 15 à
20%, présente un risque considérable pour la
femme enceinte. L’hépatite E est un facteur de
mortalité pour les femmes enceintes en Asie,
Afrique et Amérique centrale.
Hépatite à VHS
L’hépatite à VHS est rare chez les adultes par
ailleurs en bonne santé. Quelque 50% des cas ont
cependant été observés pendant une grossesse.
Sa mortalité peut atteindre 40%. Un diagnostic
posé rapidement et la mise en route immédiate
d’un traitement antiviral peuvent être salvateurs.
La présentation clinique typique comprend
fièvre, symptômes d’allure grippale et douleurs
abdominales. Les lésions mucocutanées sont
absentes dans la moitié des cas. Les transami-
nases sont massivement élevées (typiquement
>1000 U/l), le temps de prothrombine est pro-
Forum Med Suisse 2008;8(42):790–796 794
longé et la bilirubine légèrement augmentée
seulement. La biopsie hépatique et la mise en
évidence du virus permettent de poser le diag-
nostic.
Complications d’hépatopathies
préexistantes
Chez les femmes souffrant d’hépatopathies chro-
niques, surtout lors de cirrhose à un stade
avancé, les grossesses sont rares. Mais, le cas
échéant, se pose la question du risque pour la
mère et l’enfant qu’elle porte.
Cirrhose
La morbidité et la mortalité des femmes en-
ceintes ayant une cirrhose sont nettement plus
élevées, selon la fonction hépatique résiduelle et
l’importance de l’hypertension portale. Les hé-
morragies sur varices œsophagiennes sont une
complication redoutée. Avortements et accou-
chements prématurés sont fréquents. Les nou-
veau-nés vivants sont généralement en bonne
santé et se développent normalement.
Hépatite auto-immune
Les patientes ayant une hépatite auto-immune
bien contrôlée par médicaments tolèrent géné-
ralement bien leur grossesse. Mais de graves
exacerbations et même des décès ont été décrits
après arrêt du traitement immunosuppresseur
pendant la grossesse. Ce traitement doit donc à
tout prix être poursuivi pendant toute la grossesse.
L’azathioprine pendant la grossesse est contro-
versée en raison de son éventuel effet tératogène.
Les expériences faites jusqu’ici, même chez les
patientes transplantées et chez les patientes
souffrant de pathologies intestinales inflamma-
toires chroniques, n’ont cependant montré aucun
accroissement du risque de malformations. Il
faut être particulièrement attentif à toute exa-
cerbation, voire intensifier le traitement en post-
partum.
Hépatite B chronique
Dans l’hépatite B chronique, c’est la prévention
de la transmission au nouveau-né qui est priori-
taire. Le dépistage de l’HBsAg des femmes en-
ceintes est actuellement un standard. En cas de
preuve d’une infection à virus de l’hépatite B
(VHB) chez la mère, le nouveau-né doit être im-
munisé activement et passivement immédiate-
ment après sa naissance.
Hépatite C chronique
Chez les patientes ayant une hépatite C chro-
nique, les transaminases sont parfois normali-
sées, souvent en association à une augmentation
de la virémie. Un traitement antiviral par inter-
féron-a pégylé et ribavirine est contre-indiqué
pendant la grossesse. Le risque de transmission
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CURRICULUM
du virus de l’hépatite C (VHC) à l’enfant est d’en-
viron 5% [9]. S’il y a en plus une infection à VIH,
le risque de transmission atteint 20 à 30% en
raison d’une virémie VHC plus élevée, mais un
traitement antiviral adéquat du VIH parvient à
abaisser nettement ce risque. S’il ne s’agit que
d’une infection à VHC, les données actuelles ne
permettent pas de recommander une césarienne
élective. Il faut éviter dans toute la mesure du
possible les manipulations invasives (par ex. mo-
nitoring du sang du scalp fœtal). L’amniocentèse
est elle aussi déconseillée. L’allaitement est cepen-
dant considéré comme inoffensif en matière de
transmission du VHC.
Une virémie transitoire s’observe parfois chez le
nouveau-né. Les anticorps maternels peuvent
être présents jusqu’à 18 mois après l’accouche-
ment. Le diagnostic d’infection à VHC chez l’en-
fant se base donc sur au moins deux PCR posi-
tives après le 2e mois de vie et/ou une sérologie
anti-VHC positive après le 18e mois [9].
Maladie de Wilson
Le traitement de la maladie de Wilson doit abso-
lument se poursuivre pendant la grossesse. Des
réactivations graves de la maladie, fatales dans
de très rares cas, ont été observées après inter-
ruption du traitement par chélateur. Il est re-
commandé de réduire la dose de D-pénicillamine
ou de trientine à 250 à 500 mg par jour durant
le dernier trimestre. La substitution de pyri-
doxine doit elle aussi être poursuivie pendant
toute la grossesse. Le zinc en traitement d’en-
tretien est une alternative possible à la D-péni-
cillamine ou à la trientine.
Tumeurs hépatiques
Les adénomes hépatiques peuvent augmenter de
volume, voire éclater pendant une grossesse. Il
faut donc prévoir une résection des grands adé-
nomes (>5 cm) avant une grossesse envisagée.
Grossesse après transplantation hépatique
Alors que la cirrhose avec insuffisance hépatique
à un stade avancé est généralement associée à
une aménorrhée et à une infertilité, une trans-
plantation hépatique chez des patientes prémé-
nopausées normalise leur fertilité après quelque
mois [10]. Une contraception sûre doit donc être
discutée rapidement après la transplantation
hépatique.
Une grossesse après transplantation hépatique
exige une prise en charge rapprochée et inter-
disciplinaire. L’incidence de fausse-couche, re-
tard de croissance intra-utérine et prématurité
est élevée. Ces enfants se développent cependant
normalement. Une grossesse 1 à 2 ans après
transplantation est généralement considérée
comme sûre, pour autant que la fonction de la
greffe soit stable [10]. Le traitement immuno-
suppresseur doit être poursuivi pendant toute la
grossesse, avec surveillance rapprochée et éven-
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tuellement adaptation des concentrations de
cyclosporine A et de tacrolimus. L’emploi du
mycophénolate mofétil ou de la rapamycine est
déconseillé pendant la grossesse.
Diagnostic différentiel
des hépatopathies gravidiques
Si les tests hépatiques augmentent pendant la
grossesse, il faut en principe faire la distinction
entre hépatopathies spécifiques de la grossesse
et intercurrentes. Le stade de la grossesse, l’évo-
lution de précédentes grossesses et l’anamnèse
familiale peuvent donner d’importants éléments
diagnostiques. Les symptômes et signes cli-
niques tels que prurit, ictère, épigastralgies, hy-
pertension et œdèmes sont particulièrement im-
portants. Les principaux examens de laboratoire
sont les transaminases, la bilirubine, les acides
biliaires sériques, la formule sanguine (throm-
bopénie, anémie), le temps de prothrombine et
la protéinurie (tab. 3). L’échographie est le pre-
mier examen d’imagerie diagnostique. Une
biopsie hépatique n’est que rarement indiquée
(par ex. en cas de suspicion de stéatose hépa-
tique aiguë gravidique ou d’hépatite à VHS).
Si un tableau cholestatique avec prurit se pré-
sente au dernier trimestre, il faut penser en tout
premier lieu à la cholestase gravidique. Le diag-
nostic différentiel comporte entre autres des pa-
thologies dermatologiques, une hépatopathie
médicamenteuse, une manifestation cholesta-
tique d’une hépatopathie préexistante, comme
une hépatite C ou une cirrhose biliaire primitive,
ou une cholestase sur calculs biliaires. En cas de
nausée et de vomissements au 1er trimestre, il
s’agit le plus probablement de vomissements in-
coercibles de la grossesse. Si les mêmes symp-
tômes surviennent au cours de la seconde moi-
tié de la grossesse, accompagnés de céphalées,
œdèmes et douleurs abdominales, il faut penser
à la (pré-)éclampsie, au syndrome HELLP et à la
stéatose hépatique aiguë gravidique. L’ascension
des transaminases est utile pour le diagnostic
différentiel. Une ALAT très élevée (>20 fois la
norme) parle en faveur d’une hépatite virale
aiguë, d’un infarcissement hépatique, d’un hé-
matome intrahépatique ou d’une rupture du foie,
complication d’une (pré-)éclampsie. Une ALAT
<10 fois la norme se voit dans la cholestase gra-
vidique d’une part, mais typiquement dans le
syndrome HELLP, la stéatose hépatique gravi-
dique et le syndrome de Budd-Chiari aigu. Une
thrombopénie, avec ou sans signes de coagula-
tion intravasculaire disséminée, se voit dans la
(pré-)éclampsie, le syndrome HELLP et la stéa-
tose hépatique aiguë gravidique.
790-796 Moradpour 098_f.qxp
Correspondance:
Prof. Darius Moradpour
Service de Gastroentérologie
et d’Hépatologie
CHUV
CH-1011 Lausanne
darius.moradpour@chuv.ch
2.10.2008 8:58 Uhr Seite 796
CURRICULUM
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www.elsevier.com/locate/emcnep

Insuffisance rénale aiguë et grossesse

Acute renal failure in pregnancy
X. Belenfant a,*, J.-L. Pallot b, K. Reziz c, S. Saint Léger d
a
Service de néphrologie dialyse, hôpital André-Grégoire, 56, boulevard de la Boissière,
93100 Montreuil-sous-Bois, France
b
Service de réanimation polyvalente adulte, hôpital André-Grégoire, 56, boulevard de la Boissière,
93100 Montreuil-sous-Bois, France
c
Service d’anesthésie, hôpital André-Grégoire, 56, boulevard de la Boissière,
93100 Montreuil-sous-Bois, France
d
Service de gynécologie obstétrique, hôpital André-Grégoire, 56, boulevard de la Boissière,
93100 Montreuil-sous-Bois, France

MOTS CLÉS Résumé L’insuffisance rénale aiguë de la grossesse regroupe toutes les causes de dégra-
Insuffisance rénale dation aiguë de la fonction rénale entre le début et la fin de la grossesse. Le seuil de
aiguë ; créatinine plasmatique définissant une insuffisance rénale aiguë (IRA) est abaissé chez la
Grossesse ; femme enceinte (créatinine plasmatique, 80 lmol l–1) compte tenu d’une augmentation
Prééclampsie ;
physiologique du débit de filtration glomérulaire lors de la grossesse normale. En pratique
Stéatose aiguë
gravidique clinique, les IRA spécifiques de la grossesse ont une distribution bimodale : les IRA du 1er
trimestre regroupent les IRA associées aux avortements septiques et aux vomissements
gravidiques ; les IRA du 3e trimestre sont dominées par les complications rénales liées à la
prééclampsie sévère et plus exceptionnellement à la stéatose aiguë gravidique. Les
autres causes d’IRA demeurent anecdotiques. Dans les pays ayant légalisé l’avortement et
disposant d’un suivi strict et obligatoire des grossesses, l’incidence de cette redoutable
complication obstétricale a considérablement diminué (incidence passant de
1/3 000 naissances à moins de 1/20 000). Cette incidence demeure donc extrêmement
variable selon les législations propres à chaque pays. Le pronostic vital maternel et fœtal
est lié à la précocité du diagnostic et à la célérité du traitement. La prise en charge de
telles patientes au 3e trimestre doit relever d’une structure sanitaire disposant de
« moyens lourds » de surveillance et de traitement pour la mère et le fœtus, structure
associant des compétences obstétricales, pédiatriques, néphrologiques et de réanima-
tion. L’IRA gestationnelle doit être discutée devant toute augmentation du taux de
créatinine plasmatique au-delà de 80 lmol l–1 et/ou d’oligurie. En effet, le seuil de
créatinine est abaissé pendant la grossesse : l’augmentation du débit sanguin rénal
s’accompagne d’une augmentation du débit de filtration glomérulaire responsable d’une
baisse de la créatinine plasmatique.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract Acute renal failure (ARF) in pregnancy includes all causes of acute impairment
Acute renal failure; of renal function, from the beginning of pregnancy to delivery. The threshold-level of
Pregnancy; plasma creatinin that indicates ARF in the pregnant woman is lowered to 80 lmol l–1 due
to the physiological increase of the glomerular flow during normal pregnancy. In clinical

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : xavier.belenfant@chi-andre-gregoire.fr (X. Belenfant).

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi: 10.1016/S1638-6248(04)00006-4
Insuffisance rénale aiguë et grossesse 45

practice, specific pregnancy ARFs follow a bi-modal distribution: ARFs of the 1st trimester
Pre-eclampsia; include those ARFs associated to septic abortions and gravidic emesia. 3rd trimester ARFs
Acute gravidic include essentially those renal complications related to severe pre-eclampsia and, more
steatosis exceptionally, to acute gravidic steatosis. The other causes of ARFs remain more rare. In
countries where abortion is legal and where pregnancies are bound to strict follow-up, the
incidence of this dangerous obstetrical complication has considerably regressed (from 1/
3,000 births to less than 1/ 20,000). This incidence remains highly variable from a country
to another, and differs according to the local legislation. The vital prognosis, both for the
foetus and the mother, is related to the earliness of the diagnosis, and the rapidity of
treatment initiation. The management of such patients at the 3rd trimester of pregnancy
should be undertaken in a sanitary environment fully equipped with follow-up and
treatment means, both for the mother and the foetus, and combining competences in
obstetrics, paediatrics, nephrology, and intensive care as well. Gestational ARF is to be
suspected in any case of increased creatinin level (>80 lmol l–1) and/ or oliguria since the
blood creatinin level is normally lowered during pregnancy.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Épidémiologie Insuffisance rénale aiguë

La fréquence des insuffisances rénales aiguës (IRA)
de la grossesse est très différente dans les pays
développés et dans ceux en voie de développe-
ment. Les données de prévalence et de pronostic
ne peuvent être interprétées sans tenir compte du
contexte géographique dans lesquelles elles ont été
obtenues.1
L’IRA est devenue, en France, une complication
exceptionnelle de la grossesse.2,3,4,5,6,7 Son inci-
dence a fortement diminué dans les pays dévelop-
pés3,8,9 depuis la légalisation de l’avortement.
Ainsi, avant la légalisation de l’avortement en
France, la prévalence de l’IRA était estimée à
1/3 000 naissances, la plupart des insuffisances
rénales gestationnelles étant alors imputables aux
complications septiques des avortements clandes-
tins du 1er trimestre de la grossesse. Depuis sa
légalisation (1975), cette prévalence est estimée à
1/20 000.3,6,7,9,10,11 Ces dernières années, les IRA
gestationnelles surviennent surtout au 3e trimestre
dans un contexte le plus souvent de prééclampsie
sévère. Ces modifications expliquent que les IRA
gestationnelles ne représentent plus qu’un infime
pourcentage des IRA de l’adulte (moins de 1,5 %
dans les années 1990-2000, versus 20-50 % dans les
années 1950-1970).12,13
La baisse d’incidence de l’IRA gestationnelle est
encore plus forte quand une politique forte visant à
faciliter le suivi des grossesses a été mise en place.
La mise en place d’un suivi strict et obligatoire de la
grossesse permet de cibler les parturientes à haut
risque de complications fœtales ou maternelles et
d’optimiser leur prise en charge.
L’incidence de l’IRA gestationnelle et ses princi-
pales étiologies demeurent donc étroitement liées
aux politiques et aux moyens sanitaires de chaque
état.2,8,10,14,15,16,17,18,19,20,21
du 1er trimestre de la grossesse
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
associée aux vomissements gravidiques
Les vomissements22 incoercibles du 1er trimestre
compliquent environ 0,3 % des grossesses avant la
12e semaine d’aménorrhée (SA). Ils peuvent parfois
par leur durée, leur intensité et l’intolérance diges-
tive associée, s’accompagner d’une déshydratation
extracellulaire importante. Cette hypovolémie
plasmatique est responsable d’une hypoperfusion
rénale (baisse du débit sanguin rénal) responsable
d’une baisse du débit de filtration glomérulaire
définissant une insuffisance rénale fonctionnelle
(aussi appelée insuffisance prérénale).
Diagnostic positif23,24,25
Le diagnostic est généralement évoqué au début du
1er trimestre chez une patiente jeune (< 20 ans)
primipare, présentant depuis plusieurs jours des
vomissements incoercibles.
Les examens biologiques (ionogrammes sanguin
et urinaire) confirment rapidement le diagnostic.
Les ionogrammes sanguin et urinaire montrent :
• une hémoconcentration : protidémie et héma-
tocrite élevées ;
• une alcalose métabolique (perte de HCl + alca-
lose de contraction) : augmentation générale-
ment majeure du taux de bicarbonate plasma-
tique [HCO3–] > 30 mmo l l–1);
• une hypokaliémie souvent majeure
[K+] < 3 mmo l l–1);
• une natrémie normale ou basse (si l’ingestion
d’eau demeure possible);
• une natriurèse basse [Na+] u < 20 mmol l–1 ;
• une fraction excrétée urinaire de Na+
FE·Na+ < 1 % ;
46
• des urines concentrées : [urée] u [urée] p > 10,
[créatinine]u/[créatinine]u > 40, sans protéi-
nurie, sans hématurie à la bandelette urinaire.
Une cétonurie de jeûne est possible sans glyco-
surie ni hyperglycémie.
Une discrète cytolyse hépatique24 (< 5-10 N) et
une augmentation de la bilirubine peuvent être
observées (20 % des cas).
Stratégie thérapeutique26
Le traitement symptomatique comprend, en cas
d’insuffisance rénale, une réhydratation par voie
parentérale en milieu hospitalier. L’expansion vo-
lumique par cristalloïdes (sérum physiologique NaCl
0,9 %) permet de corriger la déplétion sodée ainsi
que l’alcalose métabolique. Le déficit potassique
doit systématiquement être compensé. Le recours
exceptionnel et transitoire à la dialyse25 peut se
révéler nécessaire en cas de nécrose tubulaire
aiguë secondaire à une déshydratation intense
et/ou prolongée.
Le traitement symptomatique des vomissements
fera appel aux antiémétiques (métoclopramide ou
doxylamine) ou, dans des formes incoercibles, à la
chlorpromazine ou prométhazine.26
Pronostic
En cas de traitement précoce, la fonction rénale
récupère ad integrum.
Insuffisance rénale aiguë dans un contexte
septique : avortement septique
Les avortements clandestins dans des conditions ne
respectant pas les conditions d’asepsie peuvent se
compliquer d’infection utérine, de perforation uté-
rine et de choc septique.
Diagnostic positif13
Le diagnostic doit être évoqué de principe chez une
femme en âge de procréer dans un contexte de
sepsis à point de départ gynécologique. La gros-
sesse n’est pas toujours déclarée et ce, d’autant
que l’accouchement a été « clandestin ». L’examen
clinique permet d’orienter le diagnostic devant des
plaies vulvaires, des métrorragies, des leucorrhées
et une douleur au toucher vaginal. Une contracture
abdominale fait redouter une perforation utérine
ou une pelvipéritonite.
L’examen clinique et les examens complémen-
taires recherchent des signes de défaillance multi-
viscérale : œdème pulmonaire lésionnel (polypnée,
hypoxie, hypocapnie), une hépatite cytolytique,
une coagulation intravasculaire disséminée (taux
de prothrombine [TP], fibrinogène bas, temps de
céphaline kaolin [TCK] allongé, produit de dégrada-
X. Belenfant et al.
tion de la fibrine [PDF] (+), D-dimères [DD] (+),
thrombopénie), une insuffisance rénale.
Stratégie thérapeutique et pronostic
néphrologique
Le traitement sera symptomatique et spécifique :
• spécifique :27 antibiothérapie précoce systé-
matique (ampicilline – acide clavulanique +
aminoside + métronidazole) associée à une la-
parotomie exploratrice en cas de péritonite ou
de suspicion de perforation utérine ;
• symptomatique :27 suppléance hémodynami-
que et des autres défaillances viscérales.
Pronostic13
Le pronostic vital peut être compromis en cas de
défaillance multiviscérale (taux de décès mater-
nels de 15 %).
Si le cap aigu est passé, le risque d’insuffisance
rénale chronique par nécrose corticale13,28 de-
meure non négligeable (8 %). Le diagnostic est
suspecté en cas d’absence de reprise de la diurèse
et d’insuffisance rénale persistante après 3 semai-
nes de prise en charge symptomatique efficace.
L’angio-imagerie par résonance magnétique (angio-
IRM)29 peut établir le diagnostic en montrant l’ab-
sence de vascularisation corticale totale ou par-
tielle. En l’absence d’angio-IRM ou d’angioscanner,
l’artériographie29 conventionnelle confirme le dia-
gnostic en montrant un aspect en arbre mort bila-
téral. Une récupération est possible en cas de né-
crose partielle, au prix souvent d’une HTA et d’une
insuffisance rénale séquellaire. La plupart des pa-
tientes demeurent malheureusement en dialyse
chronique.
Insuffisance rénale aiguë du 3e trimestre
de la grossesse30
Insuffisance rénale aiguë dans un contexte
de prééclampsie
L’insuffisance rénale est une complication rare de
la prééclampsie.15,31
La prééclampsie est caractérisée par une activa-
tion des cellules endothéliales responsable, au ni-
veau des capillaires et des artérioles, d’une activa-
tion de l’agrégation plaquettaire (thrombose des
petites artérioles, thrombopénie), d’une hémolyse,
d’un syndrome de fuite capillaire (œdème intersti-
tiel, voire œdème pulmonaire lésionnel) et d’une
vasoconstriction aggravant l’ischémie tissulaire
(HTA et hypoperfusion placentaire).32,33,34,35,36,37
Le syndrome de fuite capillaire et la vasoconstric-
Insuffisance rénale aiguë et grossesse
tion entraînent une hypovolémie plasmatique res-
ponsable d’une aggravation fonctionnelle de néph-
ropathie organique. L’altération organique rénale
est caractérisée par une endothéliose glomérulaire
(turgescence des cellules endothéliales du floccu-
lus glomérulaire) associée inconstamment à des
dépôts sous-endothéliaux d’immunoglobuline M
(IgM) et de fraction C3 du complément.30,38 Ces
deux lésions élémentaires entraînent une diminu-
tion de la lumière des capillaires glomérulaires. Sur
le plan fonctionnel, ces lésions sont associées à une
protéinurie de débit variable, plus rarement à une
insuffisance rénale.
Diagnostic positif
La prévalence39,40,41,42,43,44,45 de l’IRA au cours de
la prééclampsie sévère est estimée entre 0,8-7,4 %,
voire entre 8 à 31 % en cas de syndrome HELLP
(hemolysis, elevated liver enzyme, low plate-
let).43,46,47,48,49 Le syndrome HELLP, dans sa forme
complète, complique 25 % des prééclampsies sévè-
res.36,50
Le diagnostic37 est évoqué après 21 SA chez une
parturiente présentant une hypertension artérielle
(HTA) de découverte récente associée à une protéi-
nurie de novo. Dans ce contexte, l’insuffisance
rénale43 de sévérité variable est associée à une
protéinurie généralement de fort débit (syndrome
néphrotique), une inflation hydrosodée souvent
marquée (œdème déclive, ascite, épanchement
pleural) sans habituellement d’hématurie.
L’insuffisance rénale s’inscrit souvent dans le ca-
dre d’une atteinte multiviscérale :35,39,43,45,46,48,51
Une atteinte hépatique39,52,53 (50 % des cas) peut
survenir, dont l’expression peut être une douleur
en barre sus-épigastrique associée à une cytolyse
hépatique, rarement à un ictère. Plus exception-
nellement, l’atteinte hépatique peut se compliquer
d’un hématome ou d’une rupture hépatique.51
Une atteinte hématologique39 est caractérisée
par une hémolyse « mécanique » (augmentation des
lactodéshydrogénase (LDH) et de la bilirubine
conjuguée, baisse de l’haptoglobine, présence de
schizocytes) et une thrombopénie. En cas d’insuffi-
sance rénale, des stigmates biologiques de coagu-
lation intravasculaire disséminée (CIVD)39,43,48,54
sont souvent constatés (84 %).
L’association hémolyse, cytolyse hépatique et
thrombopénie définit le syndrome HELLP19,36,39,55,56
(33-50 %).
Une atteinte neurologique12,31,48 (47 %) est d’ex-
pression très diverse : céphalées inhabituelles,
troubles du comportement, convulsions (définis-
sant l’éclampsie), déficits focaux, cécité corticale.
Un hématome rétroplacentaire39,43 (32-40 %) est
souvent, dans ce cas, associé à une CIVD.
47
Traitement
La stratégie thérapeutique est guidée par la sévé-
rité du tableau maternel (défaillance viscérale uni-
que ou multiple), la présence ou non d’un héma-
tome rétroplacentaire, l’existence ou non d’une
souffrance fœtale et le terme de la grossesse.
Interruption rapide de la grossesse43,48
L’interruption rapide de la grossesse s’impose
d’emblée :
• pour raison fœtale : en cas de souffrance fœ-
tale aiguë lorsque le terme est supérieur à
24-26 SA ;
• pour raison maternelle : en cas d’éclampsie,
d’hématome ou de rupture hépatique, de dé-
tresse respiratoire, d’hématome rétroplacen-
taire.
Les modalités d’interruption de la grossesse se-
ront discutées plus loin.
Interruption programmée de la grossesse
Si le terme est supérieur à 34 SA, il est inopportun
de poursuivre la grossesse compte tenu des risques
maternofœtaux encourus.37 Le travail est déclen-
ché par voie basse sauf contre-indication. Pendant
la durée du travail, les complications maternelles
et la viabilité fœtale sont régulièrement évaluées.
La surveillance maternelle rigoureuse est mainte-
nue pendant au moins 48 heures en post-partum
compte tenu d’une aggravation possible des attein-
tes viscérales liées à la prééclampsie pendant cette
période.
Temporiser sous strict contrôle materno-
fœtal27,40,44,57,58,59
Cette attitude ne se conçoit que lorsque la struc-
ture sanitaire prenant en charge la femme enceinte
dispose de moyens de surveillance continue clini-
que et biologique de la mère, et qu’elle a la possi-
bilité d’effectuer un monitorage fœtal au minimum
biquotidien et dispose en son sein d’une unité de
réanimation néonatale (en France, maternité de
niveau III disposant par ailleurs d’une réanimation
adulte). Sans ces conditions, il paraît dangereux et
illicite de proposer une attitude attentiste compte
tenu du risque de complications vitales maternelles
ou fœtales pouvant survenir à tout moment.
L’objectif visé par cette attitude attentiste dis-
cutée entre 26-32 SA est d’obtenir une maturation
fœtale, notamment pulmonaire. En pratique, l’ob-
jectif est de retarder l’accouchement jusqu’au
terme de 32 SA afin de limiter les complications à
court et à long terme des maladies liées à la pré-
maturité : maladie des membranes hyalines, hé-
morragies cérébrales, etc.
Les moyens thérapeutiques disponibles et les
objectifs à atteindre chez la patiente ayant une
48
prééclampsie et une insuffisance rénale sont les
suivants.
• Optimiser la volémie plasmatique.60
Ces patientes présentent toutes une hypovolé-
mie plasmatique et, à un degré variable, un
syndrome de fuite capillaire.60 On entreprend
une expansion volumique prudente (cristal-
loïde ou albumine humaine) sous contrôle
strict de la tolérance pulmonaire (fréquence
respiratoire, oxymétrie de pouls, et ausculta-
tion pulmonaire régulière). Certains auteurs
proposent d’effectuer cette expansion sous
contrôle des mesures obtenues par cathété-
risme droit :44,61 le remplissage étant modulé
en fonction de la pression capillaire pulmo-
naire (objectifs Pcap 10-15 cmH2O). Le risque
principal est un œdème pulmonaire lésionnel
et/ou un épanchement pleural massif entraî-
nant une hypoxie potentiellement délétère
pour le fœtus. En cas d’hypoxie, l’arrêt de
l’expansion volumique, l’oxygénothérapie et la
ventilation non invasive permettent générale-
ment de passer le cap.
• Contrôle de la pression artérielle.
La pression artérielle (PA) doit être abaissée si
la pression artérielle diastolique (PAD) excède
110 mmHg (objectif : PAD : 100-110 mmHg),
mais son contrôle doit être progressif et mo-
déré. Toute baisse brutale et/ou excessive de
la PA entraînerait une aggravation de l’isché-
mie placentaire dont l’expression la plus dra-
matique serait la mort in utero. Le labétalol
est le produit le plus anciennement utilisé et
son innocuité à long terme a pu être établie
chez le fœtus. Cependant, ce produit est de
plus en plus remplacé par la nicardipine, à
laquelle on attribue par ailleurs une action
tocolytique.62
• Corticothérapie.
Compte tenu du risque d’accouchement pré-
maturé, une cure brève de corticoï-
des40,63,64,65,66 est administrée pendant 24 à
48 heures afin d’accélérer la maturation pul-
monaire fœtale, diminuer la mortalité néona-
tale, ainsi que les risques de détresse respira-
toire néonatale et d’hémorragie intraven-
triculaire du nouveau-né. On utilise habituelle-
ment la bétaméthasone à raison de deux injec-
tions de 12 mg par voie intramusculaire à
12 heures d’intervalle. En se fondant sur des
séries de cas ou des études rétrospectives cas-
témoins, plusieurs équipes notent un bénéfice
des corticoïdes en termes de contrôle de la
symptomatologie maternelle : stabilisation,
voire correction de la thrombopénie et de la
X. Belenfant et al.
cytolyse hépatique.64,65,66 Cependant, aucune
étude n’a démontré un bénéfice pour le fœtus
ou pour la prolongation de la durée de gesta-
tion.
• Sulfate de magnésium.
Dans les pays anglo-saxons et sur la base d’étu-
des prospectives récentes confirmant l’oppor-
tunité de ces pratiques,67,68 le sulfate de ma-
gnésium administré par voie intraveineuse
(dose de charge 2-4 g, entretien 1-3 mg h–1)
permet de diminuer le risque de convulsions et
peut-être de retarder la date de l’accouche-
ment. Son utilisation en association avec les
inhibiteurs calciques est déconseillée en raison
d’un risque accru de complications liées au
sulfate de magnésium (hypoventilation alvéo-
laire). Son intérêt chez la parturiente ayant
une insuffisance rénale n’est pas démontré. De
plus, l’utilisation du sulfate de magnésium doit
être évitée en cas d’insuffisance rénale sévère,
compte tenu d’un risque accru de surdosage
(hypoventilation alvéolaire).
• Correction des troubles de l’hémostase.
Les transfusions plaquettaires ne sont envisa-
gées qu’en cas de saignement ou de césarienne
si le taux de plaquettes est inférieur à
30 000 ml–1.42 Dans les cas de CIVD52 associée à
une hémorragie de la délivrance (hématome
rétroplacentaire), il peut être nécessaire de
transfuser, outre des culots globulaires, des
culots de fibrinogène et de l’antithrombine III.
• Déclenchement de l’accouchement.
Sous strict contrôle fœtal et maternel, en cas
de souffrance fœtale aiguë (SFA), d’inflation
hydrosodée incontrôlable (œdème pulmo-
naire, épanchement pleural), de détresse res-
piratoire, d’IRA oligoanurique, de majoration
de la thrombopénie (< 50 000/Ml), de cytolyse
hépatique ou d’hématome hépatique, ou d’ag-
gravation de l’état neurologique, il faut, sans
état d’âme, déclencher l’accouchement, quel
que soit le terme.
Cette stratégie thérapeutique, lourde en ter-
mes de surveillance, permet de retarder de 7 à
10 jours en moyenne40,44,69 la date de l’accou-
chement, délai dont le bénéfice est de dimi-
nuer le risque de détresse respiratoire néona-
tale et d’hémorragie intraventriculaire du
nouveau-né. L’accouchement a lieu dans plus
de 50 % des cas par césarienne44,50,58 soit pour
des raisons fœtales (terme < 32, SFA) soit plus
rarement pour des raisons maternelles (héma-
tome hépatique, convulsions, détresse respira-
toire). Cette stratégie permet d’obtenir un
terme à la naissance de 30-32 SA.16,39,50,55
Insuffisance rénale aiguë et grossesse
Indications de la dialyse
Le recours à la dialyse27,60,70 s’envisage en cas
d’insuffisance rénale oligoanurique persistante ou
de troubles hydroélectrolytiques menaçant le pro-
nostic vital après extraction fœtale. Moins de 10 %
des patientes nécessitent une prise en charge en
épuration extrarénale.39,40,43
Indications de la biopsie rénale
Si l’insuffisance rénale s’inscrit dans un cadre noso-
logique clair de prééclampsie sévère, la biopsie
rénale ne saurait se justifier pour confirmer le
diagnostic. En revanche, en cas de doute diagnosti-
que avec d’autres entités nosologiques, l’intérêt
d’un tel examen doit être discuté en concertation
avec le néphrologue.71
En cas de persistance de l’insuffisance rénale
au-delà de 3 semaines, on redoute une nécrose
corticale. Le diagnostic peut être confirmé par une
angio-IRM ou à défaut par l’artériographie.29,30
Pronostic
Pronostic maternel
• Pronostic vital.
Les décès sont heureusement exceptionnels
(0-13 %).11,18,41,46,47,48,72,73,74 Les facteurs pé-
joratifs18,43,46,47,48 sont l’association IRA,
CIVD, hématomes rétroplacentaires (HRP), hé-
matome intrahépatique rompu indépendam-
ment du terme.75 Habituellement, en quelques
jours, en post-partum, les défaillances viscéra-
les s’estompent.41 Les complications vitales76
secondaires à la prééclampsie demeurent ce-
pendant la 2e cause de mortalité obstétricale
directe en France. La récidive au cours des
grossesses ultérieures n’est pas la règle.36
• Pronostic rénal.
Dans la plupart des cas, la fonction rénale est
récupérée ad integrum (97-100 %),20,39,42
même si une épuration extrarénale5,17,43,70 a
été initialement nécessaire (0-31 % des patien-
tes ont requis la dialyse). Plus rarement (< 1 %),
surtout en cas d’hématome rétroplacentaire
et/ou de CIVD, une insuffisance rénale chroni-
que peut persister. Elle est parfois suffisam-
ment sévère pour justifier la poursuite de la
dialyse. Dans la plupart de ces cas, les investi-
gations morphologiques (artériographie, angio-
IRM, angioscanner) ou histologiques montrent
alors une nécrose corticale.3,11,28,43 En cas
d’intense syndrome néphrotique, il a été dé-
crit, en sus des lésions glomérulaires de préé-
clampsie, une hyalinose segmentaire et fo-
cale.77,78,79 Dans ces cas, le pronostic
néphrologique est généralement favorable : la
49
protéinurie disparaît en quelques semaines ou
mois sans récidive lors des grossesses ultérieu-
res.
Pronostic fœtal
De 15 à 38 % des prééclampsies associées à une IRA
sont compliquées de mort périnatale.39,43,45,46 sur-
tout en cas de CIVD et d’hématome rétroplacen-
taire associés, versus 5 % en cas de prééclampsie
sévère50 simple avec ou sans syndrome HELLP. Le
pronostic fœtal est avant tout lié au terme49,50 à la
date de l’accouchement ; il est d’autant plus péjo-
ratif que le terme est précoce et le RCIU impor-
tant.58,59,62,80 L’enfant né d’une mère en insuffi-
sance rénale présente un taux d’urée et de
créatinine à la naissance comparable à celui de sa
mère. Ces désordres métaboliques chez un enfant
ayant une fonction rénale normale peuvent entraî-
ner, les premiers jours de vie, une polyurie osmoti-
que.
Une prise en charge « raisonnée » doit permettre
d’obtenir une mortalité maternelle nulle et une
mortalité périnatale44 ne dépassant pas 15-20 %.
Diagnostics différentiels
En pratique, le diagnostic d’IRA liée à une préé-
clampsie sévère ne pose guère de problème et, en
cas de survenue d’une IRA au-delà de 21 SA, l’évo-
lution est rapidement favorable en post-partum en
2-7 jours.37,41
Mais en cas de survenue plus précoce (< 21 SA),
en cas de persistance de l’anémie hémolytique et
de la thrombopénie, ou d’aggravation clinique au-
delà de 1 semaine post-partum se discute une mi-
croangiopathie34,81 indépendante de la prééclamp-
sie (syndrome urémique et hémolytique). Dans ces
formes, une enquête étiologique approfondie doit
être réalisée à la recherche d’une pathologie infec-
tieuse (diarrhée invasive, à Escherichia coli, à shi-
gelles, à Campylobacter, à salmonelle), d’une pa-
thologie dysimmunitaire (notamment syndrome
primaire des antiphospholipides), d’une cause mé-
dicamenteuse, etc.
Une prise en charge thérapeutique81 incluant
échanges plasmatiques et transfusion de plasma
frais congelé peut se discuter en sus du traitement
symptomatique (contrôle strict de la PA, épuration
extrarénale, etc.).
Stéatose aiguë gravidique
Si une insuffisance hépatique domine le tableau, le
diagnostic évoqué est celui d’une stéatose hépati-
que aiguë gravidique (SHAG).
50
Diagnostic positif82,83,84,85
Devant une IRA apparaissant au 3e trimestre, le
diagnostic de stéatose aiguë gravidique est évoqué
devant l’association de douleurs abdominales, vo-
missements, ictère, HTA modérée et syndrome po-
lyuropolydypsique.
Les examens biologiques montrent une augmen-
tation du taux de bilirubine libre, une cytolyse
souvent modérée (< 10 N), une insuffisance hépati-
que (baisse du taux de prothrombine, hypoglycé-
mie, etc.), une baisse du fibrinogène et des stigma-
tes biologiques de CIVD. La présence d’un foie
« brillant » en échographie est, dans ce contexte,
évocateur du diagnostic de SHAG.
L’importance de l’insuffisance hépatique, la dis-
crétion de la cytolyse et la présence d’un foie
brillant à l’échographie permettent de porter le
diagnostic de stéatose aiguë gravidique et d’écar-
ter le diagnostic de syndrome HELLP.
Stratégie thérapeutique
L’arrêt de la grossesse permet d’interrompre le
processus pathologique.27,82,85
Cependant, en cas de terme inférieur à 32 SA, en
l’absence de SFA, en l’absence de signe de gravité
(absence d’insuffisance hépatique, d’encéphalopa-
thie, d’IRA sévère, de CIVD) et dans le cadre d’une
stricte surveillance maternofœtale (maternité de
niveau III en France) une attitude attentiste peut
être proposée.85 Ce délai est mis à profit pour
administrer des corticoïdes afin d’accélérer la ma-
turité pulmonaire fœtale. Cette attitude devra être
remise en question rapidement en cas d’aggrava-
tion maternelle (encéphalopathie, Tp < 50 %) ou de
SFA.
Pronostic maternel
Actuellement, sous conditions de diagnostic et de
prise en charge précoce, la mortalité maternelle
est inférieure à 10 %.
Pronostic néphrologique
Le recours à l’épuration rénale est rarement néces-
saire. Lorsqu’une épuration extrarénale s’impose,
après l’extraction fœtale, l’hémofiltration ou l’hé-
modiafiltration veinoveineuse86 continue est préfé-
rée à une hémodialyse séquentielle. En cas
d’encéphalopathie hépatique, elle évite en effet
les variations brutales de pression intracrânienne à
l’origine de certains décès.
La fonction rénale récupère habituellement ad
integrum à distance de l’épisode aigu.
Insuffisance rénale aiguë obstructive
L’obstruction des voies urinaires par l’utérus gravi-
dique demeure une cause exceptionnelle d’insuffi-
X. Belenfant et al.
sance rénale. Ce diagnostic d’élimination est
confirmé a posteriori par la normalisation rapide de
la fonction rénale après évacuation utérine.
Diagnostic positif87,88,89,90,91
Le diagnostic est généralement évoqué devant une
IRA apparaissant à l’approche du terme chez une
parturiente ayant une grossesse jusque-là non com-
pliquée. Hydramnios et grossesse gémellaire ont pu
être considérés comme des facteurs aggravants par
le biais d’une compression mécanique des uretères.
À l’échographie, bassinets et uretères apparaissent
dilatés en amont du promontoire sacré, sans que
cette image puisse être considérée comme patho-
gnomonique.
Stratégie thérapeutique et pronostic
néphrologique
L’accouchement permet une normalisation de la
fonction rénale en quelques jours habituellement
sans séquelle, permettant de confirmer rétrospec-
tivement le diagnostic.
Insuffisance rénale aiguë : autres
étiologies
Glomérulonéphrite aiguë/maladies
de système
La survenue d’une insuffisance rénale rapidement
progressive associée à une protéinurie de débit
variable et d’une hématurie doit faire discuter une
glomérulonéphrite.92,93,94 Ce diagnostic est excep-
tionnellement discuté au 3e trimestre, compte tenu
de l’incidence beaucoup plus élevée des atteintes
rénales liées à la prééclampsie. Cependant une
présentation clinicobiologique atypique au 3e tri-
mestre, la présence de signes extranéphrologiques,
ou leur survenue précoce (< 21 SA) doivent donner
lieu à une analyse multidisciplinaire (obstétricien,
néphrologue, interniste) afin d’orienter rapide-
ment la démarche diagnostique. Une biopsie ré-
nale68 doit parfois être pratiquée pour affirmer
avec certitude le diagnostic de la néphropathie et
pour définir au mieux la prise en charge thérapeu-
tique. Sa réalisation ne se discute pendant la gros-
sesse qu’avant 32 SA.
Maladies systémiques95,96
La grossesse peut s’accompagner d’une poussée
lupique chez les femmes présentant une maladie
dont le contrôle n’avait pas pu être obtenu avant le
début de la grossesse. Les poussées avec atteinte
Insuffisance rénale aiguë et grossesse
rénale surviennent plus volontiers au 3e trimestre
ou en post-partum. Plus exceptionnellement, le
diagnostic de lupus peut être porté au cours de la
grossesse devant une insuffisance rénale aiguë de
profil glomérulaire : insuffisance rénale rapide-
ment évolutive, protéinurie de débit variable, hé-
maturie associée à une PA normale ou peu élevée.
L’association de signes extranéphrologiques
oriente le diagnostic : polyarthrite, syndrome de
Raynaud, vespertilio, etc. La recherche d’anticorps
antinucléaires et d’anticorps antiacide désoxyribo-
nucléique (ADN), la baisse du complément permet-
tent de guider le diagnostic biologique. La biopsie
rénale71 se discute avant 32 SA afin de définir au
mieux la stratégie thérapeutique (traitement im-
munosuppresseur éventuel).
Une IRA au cours de la grossesse peut aussi être
révélatrice d’autres maladies systémiques : polyan-
géite microscopique, granulomatose de Wegener,
périartérite noueuse, purpura rhumatoïde, etc.).
Insuffisance rénale aiguë liée aux
thérapeutiques employées pendant
la grossesse : indométacine
Exceptionnellement l’indométacine97 utilisée jadis
lors des menaces d’accouchement prématuré a pu
se compliquer d’IRA comme chez l’adulte non gra-
vide.
Insuffisance rénale aiguë/pyélonéphrite
Les pyélonéphrites se compliquent exceptionnelle-
ment d’IRA98 pendant la grossesse, sauf en cas de
diagnostic tardif. En dehors du contexte de choc
septique, une évolution défavorable de la fonction
rénale en 24-72 heures, malgré la correction des
désordres hydroélectrolytiques et une antibiothé-
rapie adaptée peut amener à proposer la montée
de sonde en double J. En effet, une uropathie
obstructive ne peut pas toujours être formellement
éliminée, compte tenu de la dilatation physiologi-
que des cavités pyélocalicielles et des uretères
durant la grossesse.
Insuffisance rénale/toxicomanie99
Comme chez tout adulte toxicomane, la cocaïne
consommée pendant la grossesse peut entraîner
une IRA.
Modalités d’accouchement/anesthésie
Indications de l’accouchement par voie
basse
En cas de terme supérieur à 32 SA, en l’absence de
SFA, d’hématome rétroplacentaire ou de dé-
51
faillance viscérale maternelle « majeure », l’accou-
chement par voie basse est préféré.
Indications de la césarienne
La césarienne est indiquée en cas de SFA, d’héma-
tome rétroplacentaire et, pour de nombreuses
équipes, en cas de terme inférieur à 32 SA.
L’insuffisance rénale, l’éclampsie, la thrombo-
pénie et la cytolyse hépatique ne sont pas, à elles
seules, des situations imposant une césarienne.
Modalités d’anesthésie : anesthésie
locorégionale ou générale ?
L’anesthésie péridurale (APD)100 est l’anesthésie
de choix en cas de prééclampsie y compris en cas de
césarienne. Elle offre de nombreux avantages ma-
ternels : une analgésie stable permet d’éviter les
à-coups hémodynamiques liés aux stimulations no-
ciceptives, et fœtaux, en améliorant le débit san-
guin utéroplacentaire.37
La contre-indication principale à l’APD reste les
troubles de l’hémostase. Malgré la faible incidence
de l’hématome périmédullaire, un temps de sai-
gnement selon la méthode d’Ivy est nécessaire
quand le chiffre des plaquettes est inférieur à
120 000/mm3, car la thrombopénie est souvent
associée à une dysfonction plaquettaire.48 L’APD
peut être pratiquée lorsque le temps de saigne-
ment, le temps de Quick, le temps de céphaline
activé et le fibrinogène sont normaux sur un bilan
prélevé moins de 2 heures avant la ponction.
L’anesthésie générale présente de nombreux in-
convénients surtout au moment de l’induction
anesthésique : poussées hypertensives responsa-
bles de défaillance ventriculaire gauche avec
œdème pulmonaire et/ou hémorragie cérébrale.
L’induction anesthésique doit être précédée de
l’ingestion d’un antiacide et d’une expansion volu-
mique (500 ml de cristalloïde). L’utilisation des
morphinomimétiques est fortement préconisée (al-
fentanyl 8 à 10 lg kg-1). Le traitement des poussées
hypertensives fait appel aux antihypertenseurs
d’action rapide et de durée brève (nicardipine et le
labétalol).
Conclusion
L’IRA doit demeurer une complication exception-
nelle de la grossesse. La légalisation de l’avorte-
ment permet d’éviter les IRA liées aux complica-
tions septiques des avortements clandestins. La
prise en charge précoce des vomissements incoer-
52
cibles du 1er trimestre doit éviter leurs complica-
tions métaboliques. Au 3e trimestre, le dépistage
précoce des femmes présentant une prééclampsie
sévère doit permettre une prise en charge rapide et
adaptée aux signes de souffrance fœtale et mater-
nelle. Enfin, les femmes présentant une défaillance
rénale gestationnelle doivent, dans les pays qui en
ont la possibilité, être traitées dans des centres
associant des compétences obstétricales, pédiatri-
ques, néphrologiques et de réanimation.
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 Revue du Rhumatisme 72 (2005) 698–706
http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/

Interprétation des examens biologiques au cours de la grossesse

How to interpret biological results during pregnancy
Sylvain Dubucquoi a, Claudine Caron b, Bernadette Hennache c, Damien Subtil d,
Eric Hachulla e,*
a
Laboratoire d’immunologie, hôpital cardiologique, CHRU de Lille, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France
b
Laboratoire d’hémostase, hôpital cardiologique, CHRU de Lille, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France
c
Laboratoire de biochimie, hôpital cardiologique, CHRU de Lille, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France
d
Service de gynécologie et obstétrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France
e
Service de médecine interne, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France

Reçu le 15 mars 2005 ; accepté le 10 mai 2005

Disponible sur internet le 07 juillet 2005

Mots clés : Grossesse ; Anticorps antinucléaires ; Anticorps antiphospholipides ; Inflammation ; Hémostase

Keywords: Biological test; Pregnancy; Antinuclear antibodies; Antiphospholipid antibodies; Inflammation; Haemostasis

Si la grossesse constitue un nouvel équilibre physiologi-
que, celui-ci est obtenu au prix de bouleversements transitoi-
res de certains grands systèmes qui participent à l’homéosta-
sie de l’organisme, au rang desquels on trouve le système
immunitaire, l’hémostase et l’inflammation. En effet, pen-
dant neuf mois, ces systèmes sont sous l’emprise de diffé-
rents mécanismes de contrôle, notamment hormonaux, géné-
rés par l’unité fœtoplacentaire dans le but d’induire sa
tolérance et sa croissance. Ces mécanismes vont également
peser sur le développement de certains processus pathologi-
ques, notamment ceux liés à l’état d’hypercoagulabilité et
ceux qui président à l’évolution des maladies auto-immunes
(MAI) non spécifiques d’organe.
1. Marqueurs immunologiques de connectivites
et grossesse
Les MAI peuvent être influencées par la grossesse, certai-
nes comme la polyarthrite rhumatoïde peuvent bénéficier
d’une accalmie, d’autres comme le lupus systémique (LES)
sont à risque de poussée. Le clinicien doit donc légitimement
s’interroger quant au risque évolutif d’une MAI pendant la
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : ehachulla@chru-lille.fr (E. Hachulla).
1169-8330/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rhum.2005.05.007
grossesse. Nous aborderons donc ce paragraphe en tentant de
répondre aux questions suivantes :
• l’état de grossesse peut-il perturber les résultats d’un dépis-
tage d’anticorps à visée diagnostique ?
• la grossesse justifie-t-elle d’une prescription particulière ?
• est-il pertinent de modifier la fréquence de suivi des mar-
queurs biologiques de maladies auto-immunes au cours
de la grossesse ?
1.1. L’état de grossesse peut-il perturber les résultats
d’un dépistage d’anticorps à visée diagnostique ?
La recherche des marqueurs immunologiques associés aux
principales maladies de système (résumés dans le Tableau 1),
fait appel à une démarche hiérarchisée, schématisée dans la
Fig. 1. À cette notion de démarche progressive et élaborée,
l’état de grossesse doit amener la question supplémentaire :
les méthodes et les seuils utilisés pour la recherche de ces
paramètres biologiques sont-ils adaptés à cette circonstance
particulière ?
Il faut savoir d’emblée qu’il n’y a pas d’interférence spé-
cifique liée à l’état de grossesse pour les méthodes utilisées à
la recherche de paramètres immunologiques de connectivi-
tes. En revanche, comme dans d’autres domaines de la bio-
logie (mesure de la glycémie ou évaluation de la numération
sanguine, par exemple), les « valeurs seuil » des méthodes
appliquées aux prélèvements de la femme enceinte peuvent
 S. Dubucquoi et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 698–706 699

Tableau 1 découverte des aPL lorsque la sérologie syphilitique est dis-

Principaux marqueurs immunologiques dans les connectivites. Intérêt dia- sociée (VDRL positif, TPHA négatif). Les marqueurs les plus
gnostique, pronostique, et en tant que marqueurs évolutifs. Cas particuliers
liés à la grossesse
utiles semblent être ceux qui illustrent la perturbation des tests
fonctionnels de la coagulation (recherche d’anticoagulant
Maladie Marqueur Diagnostic Pronostic Évolution Cas
immunologique particulier lupique [ACC], index de Rosner, test au venin de vipère de
de la Russel, test à la thromboplastine diluée). En effet, ils allient
grossesse les meilleures performances de sensibilité et de spécificité à
PR FR +++ ++ – – une standardisation interlaboratoire permettant une interpré-
(début)
tation optimale des résultats. Leur positivité traduit un risque
Anti-CCP +++ ? – –
important de survenue d’événements cliniques, qu’ils soient
Lupus Ac antinucléaires ++ – – seuil ?
ADN natif a +++ ++ ++ –
thrombotiques ou obstétricaux. La recherche des perturba-
Ac anti-Sm +++ – – – tions fonctionnelles de l’hémostase peut néanmoins s’enri-
Ac anti-RNP b +++ – – – chir de la prescription d’autres marqueurs immunologiques
Ac anti-Ro (La)c +++ – – ++ tels que les Ac anticardiolipine (aCL) et anti-b2-glycoprotéine
Ac anticoagulant ++ + + – 1 (b2-GP1). Alors que les titres d’Ac ne sont pas modifiés
circulant d tout au long de la grossesse, les Ac aCL IgG et l’ACC ont
Ac anti- + + + + tendance à augmenter après l’accouchement. Néanmoins, la
cardiolipine
recherche de ces Ac par les tests de coagulation pourrait man-
Ac anti-bêta 2-GP1 ++ + + ?
Scléro- Ac anticentromère +++ ++ – –
quer de sensibilité en raison des modifications du taux des
dermie facteurs procoagulants observés au cours de la grossesse [1,2].
Ac anti-Scl-70 +++ ++ – – Pour la recherche d’Ac aCL, une démarche cohérente est
Poly- Ac anti-Jo-1 +++ ++ – – plus difficile à mener car il n’existe pas de consensus définis-
myosite sant, pour les différentes trousses de réactifs commerciali-
FR : Facteur rhumatoïde ; anti-CCP : anticorps antipeptide citrulliné. sées, un seuil à partir duquel la présence d’Ac aCL doit être
a
Ac anti-ADN natif : seul le test de Farr (et accessoirement l’immuno-
associée au risque de développer un syndrome des Ac anti-
fluorescence sur Crithidia luciliae, notoirement moins sensible) permet
d’assurer le suivi des titres des Ac anti-ADN natif dans le cadre du LES. À phospholipides (SAPL) [3]. Il a été proposé un seuil arbi-
l’heure actuelle aucun test Elisa n’apporte de performances suffisantes pour traire de 50 U G(M)PL (unités IgG [ou IgM] antiphospholi-
assurer un tel suivi. pide) à partir duquel le risque de thrombose peut être considéré
b
Ac anti-RNP : la recherche s’inscrit dans le cadre du lupus comme celle comme important. Dans le cadre du SAPL obstétrical, ce seuil
des connectivites mixtes.
c pourrait même être ramené à 25 U G(M)PL. La gestion des
Ac anti-Ro (SSA) et La (SSB) : leur recherche s’inscrit dans le cadre du
LES et des syndromes primaires et secondaires de Gougerot-Sjögren. risques par l’intermédiaire de « valeurs seuil » est toutefois
d
Ac anticoagulant circulant : la recherche s’inscrit dans le cadre des syn- entachée du danger de méconnaître un réel processus patho-
dromes primaire et secondaire des antiphospholipides. logique, car si une tendance peut se dégager de l’étude rétros-
pective de populations malades, il est souvent difficile de la
ne pas coïncider avec celles d’adultes du même âge. Ainsi, transposer à visée prospective, à l’échelon individuel.
pour la prescription des anticorps (Ac) antinucléaires (AAN),
la hiérarchie des examens suit-elle la même progression ; tou- 1.2. La grossesse justifie-t-elle d’une prescription
tefois, le seuil à partir duquel les investigations complémen- de paramètres particuliers ?
taires méritent d’être engagées pourrait être ramené au 1/40e,
notamment pour la recherche d’Ac anti-Ro. En pratique cou- Quand le diagnostic de connectivite est déjà établi, la gros-
rante, il peut être difficile pour le biologiste de modifier le sesse peut modifier temporairement la prise en charge de la
seuil d’évaluation pour des raisons liées aux technologies uti- maladie et justifier, notamment, de la prescription de mar-
lisées (automates) ou à l’absence d’information quant à l’état queurs même s’ils ont déjà été recherchés (et surtout si les
de grossesse. Il faut néanmoins retenir qu’il est légitime résultats sont revenus négatifs). Il est évident que cette recher-
d’engager des investigations complémentaires alors même que che se fera avant la conception et que l’information aux futurs
les examens de dépistage se sont avérés négatifs, si le contexte parents doit être la plus explicite possible pour assurer une
clinique le justifie, voire simplement si un doute persiste. C’est prise en charge optimale. Il s’agit pour l’essentiel de la recher-
le cas notamment de la recherche d’Ac anti-Ro chez la jeune che des Ac anti-Ro (SSA) qui peuvent être à l’origine de trou-
femme qui formulerait un souhait de grossesse, alors qu’elle bles de la conduction cardiaque au cours des 25 premières
souffre de connectivite. semaines d’aménorrhée, voire de mort fœtale par myocardite
Un autre paramètre immunologique mérite une attention [4–6]. La prescription se fera donc dans ce sens, en identi-
particulière au cours de la grossesse, il s’agit de la recherche fiant précisément les Ac recherchés et le contexte clinique
d’Ac antiphospholipide (aPL). La sérologie syphilitique n’est qui justifie la prescription (la grossesse). En revanche, il n’est
plus un test à prescrire dans ce cadre puisqu’elle manque de pas sûr qu’il soit important de définir précisément l’isoforme
sensibilité et de spécificité. Néanmoins, c’est un test obliga- de la molécule Ro (SSA) contre laquelle l’Ac est dirigé. En
toire au cours de la grossesse et cela peut être un mode de effet, il existe à l’heure actuelle, une discussion quant à l’inté-
700 S. Dubucquoi et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 698–706

Fig. 1. Démarche générée par le biologiste en réponse à la prescription de recherche d’Ac antinucléaires.
En l’absence d’information clinique, le seuil à partir duquel les investigations complémentaires sont engagées, est fixé à une dilution du sérum au 1/80e. Il faut
toutefois savoir, que si le contexte clinique le justifie, et sur simple demande du prescripteur, le biologiste peut engager des explorations complémentaires alors
que les examens de première intention se sont révélés négatifs. C’est le cas de la recherche d’Ac anti-Ro (SSA) chez la femme enceinte.

rêt de rechercher des Ac anti-SSA/Ro 52 kDa. Pour certains,
leur présence peut être associée à certaines maladies de sys-
tème [7,8] et constituerait un facteur de risque pour le bon
déroulement de la grossesse [6,9]. D’autres contestent jusqu’à
l’identité de la protéine de 52 kDa comme issue de l’antigène
Ro (SSA), et rejettent l’intérêt de la recherche des Ac anti-Ro
52 kDa dans le domaine des connectivites [10]. En pratique
courante, si la prescription du clinicien ne doit pas distinguer
les Ac anti-Ro 52 et 60 kDa, les méthodes utilisées par les
biologistes se généralisent vers la détection des deux types
d’Ac. Le biologiste devra préciser l’isoforme de la molécule
Ro vers laquelle sont ciblés les Ac. La présence d’Ac dirigés
contre le seul isoforme de 60 kDa ou dirigés de façon com-
binée vis-à-vis des deux isoformes de 52 et 60 kDa fera consi-
dérer le risque comme maximal. La présence d’Ac dirigée
contre le seul isoforme de 52 kDa sera interprétée avec plus
de circonspection, quant à l’association potentielle d’une
connectivite. Toutefois, pendant la grossesse, il peut être légi-
time de gérer le risque et la prise en charge comme pour les
Ac anti-SSA/Ro de 60 kDa.
1.3. Est-il pertinent de modifier la fréquence de suivi
des marqueurs biologiques de maladies auto-immunes au
cours de la grossesse ?
Parmi les MAI systémiques, celle qui pose le plus grand
problème au cours de la grossesse est le LES. S’il est un para-
mètre utile pour suivre l’évolution de la maladie, c’est le titre
des Ac anti-ADN natif. On peut toutefois regretter que les
méthodes Elisa utilisées par la grande majorité des biologis-
tes, aient fait perdre de la crédibilité à ce marqueur qui pour-
tant s’il est mesuré par le test de Farr, voire par immunofluo-
rescence sur Crithidia luciliae (moins sensible, toutefois),
peut renseigner le clinicien quant à l’évolution de la maladie
lupique pour les quelques mois qui suivent le dosage. Il est
clair que ce marqueur ne suffit pas à lui seul pour traduire une
maladie évolutive ou à risque, mais intégrée dans le contexte
clinique, et combinée à l’exploration du complément et du
syndrome inflammatoire, le titre des Ac anti-ADN natif peut
permettre de juger du moment le plus opportun pour engager
une grossesse. Pendant la grossesse, un suivi clinique attentif
peut être proposé tous les trois mois, combiné à l’exploration
du syndrome inflammatoire, de la fonction rénale et d’un
titrage des Ac anti-ADN natif ainsi que de l’activité hémoly-
tique du complément (CH50). Il n’est pas inutile de rappeler
que l’exploration du complément se fait de façon optimale
sur tube avec anticoagulant (EDTA) et que le CH50 est le
paramètre le plus utile pour apprécier une activation du com-
plément potentiellement liée à une poussée de la maladie lupi-
que. En effet, les taux de la protéine C4 du complément peu-
vent être abaissés du fait de la présence d’une cryoglobuline
[11], ou d’un déficit génétique fréquemment rencontré dans
ce type de pathologie. Ils ne traduisent donc pas aussi fidèle-
ment l’activation du complément.
 S. Dubucquoi et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 698–706 701

Tableau 2 Tableau 3
Aspect comparatif des données cliniques et biologiques comparant la mala- Modifications des paramètres de l’hémostase au cours de la grossesse (d’après
die lupique en poussée rénale et la prééclampsie 13)
Paramètres Poussée rénale Prééclampsie Augmentation Diminution Non
lupique modifié
Protéinurie Progressive ou Brutale Facteurs procoagulants Fibrinogène, Facteur
brutale Facteurs V, VII, XI
Hématurie Fréquente Rare VIII, IX, X
Créatininémie Normale ou élevée Élevée Protéines anticoagulantes Thrombomoduline Protéine S Protéine C
Uricémie Normale ou élevée Élevée soluble Anti-
HTA Oui Oui thrombine
Œdèmes des mem- Possible Oui Protéines adhésives Facteur Willebrand
bres inférieurs Protéines de la fibrinolyse PAI-1, PAI-2 t-PA
Atteinte cutanée ou Oui fréquente Non Anticorps antiphospholi- APLs
articulaire pides (aPL)
Thrombopénie Possible Possible (critère de gravité)
CH50 Diminué Parfois diminué lyse, avec globalement une augmentation des activités pro-
Anti-ADN natif En élévation Stable coagulantes, une diminution des inhibiteurs naturels et de
Anticorps anti- Possible Possible l’activité fibrinolytique (Tableau 3).
phospholipides
Ces modifications aident au maintien de la fonction pla-
centaire pendant la grossesse et l’accouchement, mais peu-
La prééclampsie est une situation particulière qui peut faire
vent prédisposer à la thrombose et aux complications vascu-
porter à tort le diagnostic de poussée lupique. L’élément le
laires placentaires.
plus discriminant entre une poussée rénale du lupus et la préé-
La concentration des facteurs procoagulants augmente pro-
clampsie est surtout le titre des Ac anti-ADN natif stable dans
gressivement et significativement, en particulier les taux de
la prééclampsie, en élévation dans l’atteinte rénale lupique fibrinogène et de facteur VII peuvent doubler [15]. Le taux
(Tableau 2). des facteurs VIII et Willebrand augmentent tout au long de la
La survenue d’une éclampsie, quel que soit le type de mala- grossesse, tout en maintenant un rapport VWF : Ag/VIII entre
dies systémiques associé, doit amener la recherche d’Ac aPL 1 [16], et 1,5 [17]. Le propeptide du facteur Willebrand
car l’éclampsie peut être l’expression clinique d’un authen- (VWF : AgII) est sécrété simultanément au VWF mais éli-
tique SAPL obstétrical [12]. miné plus rapidement de la circulation (demi-vie de 2–3 contre
12 heures pour le VWF), son taux augmente progressivement
au cours de la grossesse et le rapport VWF : AgII/VWF : Ag
2. Hémostase évolue de 1 à 0,5. Celui-ci pourrait être un marqueur sensible
d’un dysfonctionnement endothélial [16].
La grossesse s’accompagne d’un certain nombre de modi- Le système anticoagulant naturel joue un rôle majeur lors
fications physiologiques de la coagulation et de la fibrinolyse de la grossesse. La thrombomoduline, glycoprotéine mem-
[13], et les pathologies inflammatoires ont des répercussions branaire de la paroi endothéliale des vaisseaux et des tropho-
sur ces mêmes paramètres, les systèmes de la coagulation et blastes placentaires, voit le taux de sa forme soluble plasma-
de l’inflammation étant très intriqués [14]. Ainsi, une gros- tique augmenter en fin de grossesse [18]. L’activité de la
sesse chez une femme présentant une pathologie inflamma- protéine C varie en restant dans la fourchette de normalité
toire ou auto-immune, conjugue deux circonstances indui- [19]. Il en est de même pour l’antithrombine [20].
sant des variations des paramètres de l’hémostase, Dès les premières semaines de grossesse, les concentra-
principalement consécutives aux modifications induites au tions de protéine S totale et protéine S libre atteignent des
niveau de l’endothélium. L’endothélium joue un rôle actif à niveaux inférieurs aux valeurs normales observées chez des
la fois dans la régulation de l’hémostase et de l’inflamma- femmes ne prenant pas d’estroprogestatifs [21].
tion ; des modifications structurales et fonctionnelles de Une résistance acquise à la protéine C activée (APC) est
l’endothélium, telles qu’observées dans des circonstances induite par les modifications hormonales de la grossesse [22] ;
physiologiques (comme la grossesse) ou pathologiques (les près de 60 % des femmes développent une résistance acquise
pathologies inflammatoires ou immunitaires) vont avoir des à la protéine C activée, qui est maximale au début du 3e tri-
répercussions sur l’équilibre de ces deux systèmes et induire mestre de grossesse [23]. Il n’y a donc pas lieu de rechercher
des variations des taux des marqueurs explorant leur activité. une telle anomalie au cours de la grossesse.
La grossesse s’accompagne également d’une activité fibri-
2.1. Modifications de l’hémostase pendant la grossesse nolytique diminuée avec notamment l’augmentation signifi-
normale et le post-partum cative du taux des inhibiteurs dont le PAI-2, découvert origi-
nellement dans le placenta, et aussi le PAI-1 [16,20].
La grossesse normale est associée à des modifications allant L’ensemble de ces paramètres se normalise dans les six à
dans le sens d’une hypercoagulabilité et d’une hypofibrino- huit semaines qui suivent l’accouchement. Il est donc préfé-
702 S. Dubucquoi et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 698–706
rable d’attendre ce délai pour mesurer les paramètres de
l’hémostase dont le profil est modifié lors de la grossesse.
2.2. Modifications de l’hémostase liées à la pathologie
inflammatoire
L’inflammation a un effet procoagulant, dès la phase d’ini-
tiation par l’expression de facteur tissulaire, suivi de la phase
de propagation par l’exposition de phospholipides chargés
négativement à la surface membranaire, puis de la phase
d’inhibition des mécanismes anticoagulants physiologiques
[14]. Le facteur de Willebrand (VWF) est élevé dans toutes
les atteintes de l’endothélium vasculaire, il est à la fois mar-
queur de souffrance vasculaire et protéine inflammatoire de
la phase aiguë.
Les médiateurs de l’inflammation vont également exercer
une régulation négative sur la thrombomoduline (TM) et le
récepteur endothélial pour la protéine C (EPC-R), tous deux
nécessaires à l’activation optimale de la protéine C. De plus,
la PS libre est souvent réduite accentuant le défaut fonction-
nel de cette voie. La présence d’Ac aPL participe également
à l’inhibition de la voie de la PC dans les états inflammatoi-
res associés aux pathologies auto-immunes.
Le taux de PAI-1 est significativement augmenté lors de la
réponse inflammatoire, induisant un état d’hypofibrinolyse.
2.3. Intérêt du dosage plasmatique des marqueurs
endothéliaux
Les marqueurs dont les dosages sont réalisables dans des
laboratoires très spécialisés sont le VWF et son propeptide,
le t-PA et le PAI-1 [16], la thrombomoduline soluble (sTM)
[18]. Ils ne donnent accès qu’à une exploration indirecte de
l’endothélium, leur spécificité est limitée (VWF et PAI-
1 sont également présents dans les plaquettes) et le bénéfice
individuel n’est pas nettement établi. Un suivi en cinétique
serait probablement plus pertinent qu’une mesure ponc-
tuelle.
3. Bilan martial
Le fer, constituant de l’hémoglobine, est un métal indis-
pensable à l’organisme. Le taux de fer chez un individu nor-
mal est de 3000 à 5000 mg ; il se répartit en :
• fer fonctionnel :
C hémoglobine : 2000 à 2500 mg (65 %) ;
C myoglobine : 200 à 500 mg (3 à 5 %) ;
C enzymes : 8 à 15 mg (0,3 %) ;
• compartiment de transport, fer lié à la transferrine ou sidé-
rophiline 3 à 4 mg (0,1 %) ;
• fer des réserves (30 %) :
C réserve labile liée à la ferritine : 300 à 600 mg ;
C réserve fixe liée à l’hémosidérine : 300 à 600 mg.
Les pertes quotidiennes de fer s’élèvent à 1 à 2 mg par
jour et sont compensées par une alimentation normale. Le fer
réduit à l’état ferreux est couplé à la gastroferrine et trans-
porté jusqu’au duodénum où il peut être absorbé.
Dans le pool sanguin, le fer est pris en charge par la trans-
ferrine, transporteur exclusif du fer ; sa demi-vie est de huit
jours. La transferrine intervient dans la régulation de l’absorp-
tion du fer : en cas de besoin ou de carence sa concentration
augmente, en cas de surcharge elle diminue. Le fer véhiculé
par la transferrine sert à la biosynthèse de l’hème au niveau
de la moelle osseuse (15 à 20 mg /jour). Ce fer est récupéré
lors de la destruction des globules rouges par le système réti-
culoendothélial et repris en charge aux trois quarts par la trans-
ferrine. La capacité totale de fixation ou de saturation de la
transferrine (CFT) est de 250 à 400 µg/100 ml (45 à 72 µmol/l)
ce qui correspond à un coefficient de saturation moyen de
l’ordre de 30 %.
Le quart restant est stocké sous forme de ferritine, réserve
labile et mobilisable du fer, et sous forme d’hémosidérine,
réserve fixe. La ferritine peut stocker jusqu’à 4500 atomes de
fer ferrique et constitue la forme de réserve échangeable du
fer. L’hypoferritinémie est le premier signe biologique et
infraclinique de la carence martiale avec une sensibilité pro-
che de 100 %. La sidérémie varie au cours du nycthémère,
elle est plus élevée le matin.
Le métabolisme du fer est modifié au cours de la grossesse
et les besoins en fer sont accrus chez la femme enceinte du
fait de l’augmentation de l’érythropoïèse et des besoins fœtaux
qui varient de 200 à 300 mg ; ces besoins sont doublés en cas
de grossesse gémellaire. En revanche, la consommation en
fer est limitée car il n’y a plus de menstruations et l’absorp-
tion du fer est accrue, les réserves maternelles sont mobili-
sées pour assurer un équilibre. Cependant, un déséquilibre se
crée en cas de carence martiale antérieure à la grossesse, en
cas de saignements et lors des grossesses multiples.
Le déficit en fer en cours de la grossesse, lié à des apports
insuffisants, concerne 38 à 88 % des femmes dans les pays
sous-développés et 18 % des femmes dans les pays industria-
lisés. Les modifications métaboliques, mobilisation du fer de
réserve et augmentation de l’absorption ne permettent pas tou-
jours de répondre à l’accroissement des besoins. L’apport de
fer exogène est nécessaire pour prévenir les anémies de la
grossesse et celles du fœtus surtout au troisième trimestre de
grossesse [24]. La carence en vitamine C réduit l’absorption
intestinale du fer : elle doit être supplémentée si elle est asso-
ciée.
Au cours de la grossesse le fer sérique chute de 35 % ; le
taux de transferrine et la capacité totale de fixation augmen-
tent par carence d’apport et imprégnation estrogénique ; celui
de la ferritine, s’il augmente lors du 1er trimestre, chute aux
2e et 3e trimestres. Les valeurs chez la femme enceinte sont :
• fer sérique :
C 50 à 100 µg/100 ml (valeur de référence 75 à
140 µg/100 ml) ;
C 89 à 178 µmol/l (valeur de référence 133 à 248 µmol/l) ;
• transferrine 4 à 7 g/l (valeur de référence 2 à 4 g/l) ;
• coefficient de saturation 15 % (valeur normale 30 %) ;
• ferritine :
 S. Dubucquoi et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 698–706
Tableau 4
Variations du fer, de la ferritine et de la transferrine en cas d’inflammation
de carence martiale ou d’association des deux
Fer Transferrine Ferritine
Inflammation diminution diminution augmentation
(CST normal)
Carence en fer diminution augmentation diminution
Inflammation + carence diminution normale ou normale ou
en fer augmentée diminuée
C 96 à 98 µg/l au 1er trimestre (valeur de référence 60 à
65 µg/l) ;
C 22 µg/l au 2e trimestre ;
C 15 µg/l au 3e trimestre.
Lors d’un processus inflammatoire, les variations de ces
différents paramètres dépendent de l’association ou non d’une
carence en fer, qui rappelons-le est fréquente chez la femme
enceinte. Elles sont analysées dans le Tableau 4.
Si l’anémie hypochromique microcytaire hyposidérémi-
que évoque une carence martiale, l’anémie macrocytaire est
quasi synonyme de carence en folates. L’anémie inflamma-
toire doit être recherchée si un syndrome inflammatoire est
associé. Le diagnostic est fait devant un taux de ferritine nor-
male qui contraste avec une hyposidérémie [25]. Lors de l’ins-
tallation d’une carence martiale, l’augmentation du taux de
récepteur soluble de la transferrine (Rs-Tf) intervient après
la déplétion des réserves. Contrairement au fer sérique, à la
transferrine et à la ferritine, la concentration du Rs-Tf n’est
pas influencée par l’inflammation. En dehors des pathologies
liées à une stimulation de l’érythropoïèse, une augmentation
du Rs-Tf est toujours associée à un déficit en fer [26].
4. Protéines et marqueurs de l’inflammation
Dans tout processus inflammatoire et quelle qu’en soit la
cause, on peut distinguer deux types de réponse, l’une locale
et l’autre systémique ; c’est cette réponse systémique qui pro-
voque une augmentation très importante de la concentration
plasmatique de certaines protéines synthétisées par les hépa-
tocytes et appelées « protéines de la réponse inflammatoire ».
Il existe une corrélation entre le degré de la réaction inflam-
matoire et les concentrations plasmatiques de ces protéines
[27].
4.1. La protéine C-réactive ou CRP
La protéine C-réactive ou CRP est appelée ainsi parce
qu’elle est précipitable par un polysaccharide pneumococci-
que de type C, en présence de calcium ionisé. La CRP pos-
sède une structure de pentraxine, composée de cinq sous-
unités identiques formant une sorte de disque. Son taux de
synthèse journalier peut être multiplié par 50 en cas d’inflam-
mation. Elle ne traverse pas le placenta. La grossesse ne fait
pas varier le taux de CRP. Les rôles physiologiques de la CRP
sont l’activation de la voie classique du complément, l’acti-
vation des leucocytes et la stimulation de la phagocytose
703
(opsonine). Sa synthèse est déclenchée par la production
d’interleukine 6 (IL-6) par les macrophages. La CRP est une
protéine à cinétique rapide car sa demi-vie est de six heures
et son taux plasmatique est inférieur à 6 mg/l. Seule, l’inflam-
mation peut augmenter la CRP qu’elle soit d’origine physi-
que, chimique, infectieuse ou auto-immune. Le surpoids, lors-
que l’index de masse corporelle est supérieur à 30 kg/m2,
peut augmenter modérément le taux de CRP via la produc-
tion de cytokines (notamment d’IL-6) par le tissu graisseux
[28].
4.2. L’orosomucoïde
L’orosomucoïde est encore appelée a1-glycoprotéine acide
parce qu’elle migre, à l’électrophorèse, dans la zone des
a1-globulines. Ses rôles physiologiques sont :
• d’inhiber la transformation de la prothrombine au cours
de la formation du caillot ;
• de favoriser l’adhérence des plaquettes aux collagènes ;
• de modérer la réponse immunitaire à médiation cellulaire.
L’orosomucoïde joue un rôle de protéine de transport
(héparine et hormones stéroïdiennes) et inhiberait l’activité
de la cathepsine C. La demi-vie de cette protéine est de trois
jours. Son taux (0,5 à 1,2 g/l) n’augmente que de deux à trois
fois lors d’une inflammation aiguë, subaiguë ou chronique
mais on peut observer une diminution discrète lors d’une
imprégnation estrogénique.
4.3. L’haptoglobine
L’haptoglobine est une a2-glycoprotéine dont la structure
présente des chaînes lourdes communes à toutes les molécu-
les et des chaînes légères de deux types. On dénombre trois
groupes sériques d’haptoglobine (Hp 1-1, Hp 2-1 et Hp 2-2).
Elle présente un polymorphisme génétiquement contrôlé.
L’Hp participe à la neutralisation de l’hémolyse intravascu-
laire physiologique qui concerne les 2/3 du catabolisme de
l’hémoglobine, en formant un complexe Hp-hémoglobine
catabolisé par le système réticuloendothélial et permet ainsi
la récupération du fer de l’hémoglobine. La demi-vie de l’Hp
est de trois à cinq jours.
Le taux d’Hp (0,3 à 2 g/l) est diminué dans les déficits
congénitaux (3 % des sujets de race noire), dans les insuffi-
sances hépatocellulaires sévères et dans les divers processus
d’hémolyse. Un taux abaissé ou effondré d’haptoglobine signe
une hémolyse intravasculaire même minime et quelle qu’en
soit la cause.
Une augmentation, taux multiplié deux à quatre fois, est
observée lors de toute réaction inflammatoire, en phase aiguë,
subaiguë ou chronique. Cette augmentation est corrélée à celle
de l’orosomucoïde selon la formule :
haptoglobine % = orosomucoïde % × 3.
Lors d’une réaction inflammatoire, tout taux d’Hp non cor-
rélé à celui de l’orosomucoïde doit faire suspecter une hémo-
lyse intravasculaire. La grossesse ne fait pas varier le taux
d’Hp.
704 S. Dubucquoi et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 698–706

4.4. Le fibrinogène (Facteur I) multiples et outre le transport du cuivre et la synthèse du col-

lagène, elle peut oxyder le fer ferreux en fer ferrique.
Le fibrinogène (Facteur I) est la protéine de la coagulation Le taux de céruléoplasmine (0,2 à 0,6 g/l) est diminué dans
la plus anciennement connue (1850) et la plus abondante. les dénutritions sévères, les néphropathies, les hépatites et la
Cette glycoprotéine agit en tant que substrat de protéases et maladie de Wilson. On observe une augmentation dans les
jamais en tant qu’enzyme. Le fibrinogène est une molécule infections aiguës ou chroniques, les syndromes inflammatoi-
dimérique constituée de trois paires de chaînes d’acides ami- res associés à des affections rhumatismales ou dermatologi-
nés (Aa, Bb, c). La thrombine n’agira que sur les chaînes Aa ques, au cours de la grossesse et lors de la prise d’estrogènes.
et Bb pour libérer les fibrinopeptides A et B. Des mutations
génétiques peuvent intéresser la structure du fibrinopeptide 4.7. Vitesse de sédimentation globulaire
A, d’autres mutations portent sur les chaînes a, b et c et sont
responsables de dysfibrinogénémies dont les conséquences Lors de la réaction inflammatoire, l’augmentation du taux
peuvent être de nature hémorragique ou thrombotique. des glycoprotéines accélère ainsi la vitesse de sédimentation
Le fibrinogène est augmenté dans la réaction inflamma- globulaire (VS). L’augmentation associée du taux d’immu-
toire, son rôle est alors de limiter l’hémorragie par coagula- noglobulines est une cause supplémentaire d’élévation de la
tion intra- et extravasculaire et d’élaborer une matrice de VS. Elle reste un test d’orientation tout à fait valable pour
fibrine nécessaire à l’organisation spatiale des fibroblastes. diagnostiquer une réaction inflammatoire aiguë mais ne peut
Les produits de dégradation du fibrinogène, de par leur acti- en quantifier la sévérité ; son intérêt dans la grossesse est
vité anticoagulante, contribuent à réguler la formation de donc limité.
fibrine dans la réaction inflammatoire [29]. Le taux normal Les variations des taux des principales protéines de
de fibrinogène est multiplié par deux au fur et à mesure de l’inflammation et de la VS sont récapitulées dans le Tableau 5.
l’évolution de la grossesse. Le taux de fibrinogène est dimi-
nué lors de l’insuffisance hépatocellulaire mais également par 4.8. Électrophorèse des protéines sériques
excès de consommation dans la coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD). Elle permet de séparer les différentes protéines du sérum
en cinq groupes, en fonction de leur charge. Pour être visible
4.5. L’␣1-antitrypsine à l’électrophorèse, la concentration de la protéine doit être de
l’ordre du gramme par litre. Cependant, les techniques actuel-
L’a1-antitrypsine est une glycoprotéine encore appelée les automatisées et la migration en gel d’agarose ont une
a1-antiprotéase ou a1-antiprotéinase inhibiteur. Elle consti- meilleure résolution et peuvent détecter une CRP augmentée
tue 80 % des a1-globulines du protéinogramme, à côté de dans un syndrome inflammatoire (> 250 mg/l). L’électropho-
l’orosomucoïde. C’est un inhibiteur puissant et irréversible rèse capillaire permet d’identifier dix protéines différentes ;
des enzymes protéolytiques (élastase leucocytaire, chy- les valeurs de référence doivent être adaptées à cette techni-
motrypsine, cathepsine G, trypsine, plasmine et thrombine). que.
Cette action protège les tissus de l’action destructrice des pro- Lors de la grossesse, la baisse de la protidémie globale est
téases leucocytaires et bactériennes. Son polymorphisme précoce, de l’ordre de 10 g/l, surtout par un phénomène
constitue le système Pi (protease inhibitor), La détermina- d’hémodilution. La sérum-albumine baisse progressivement
tion des phénotypes protéiques et des génotypes correspon- de 10 g/l. La fraction des a1-globulines augmente de 1 g/l du
dants permet l’exploration des déficits congénitaux. fait de l’augmentation de l’a1-antitrypsine ; la fraction des
Le taux de l’a1-antitrypsine (2 à 4 g/l) est augmenté phy- a2-globulines augmente de 3 g/l car l’a2-macroglobuline et
siologiquement et multiplié par deux au cours de la gros- la céruléoplasmine sont augmentées lors de la grossesse. La
sesse.
Tableau 5
Le taux de l’a1-antitrypsine est augmenté de deux à trois Variation des principales protéines de l’inflammation en situation inflamma-
fois dans la phase aiguë des syndromes inflammatoires ou toire et influence de la grossesse
infectieux. Elle est impliquée dans la phase de restauration Valeur de Inflammation Grossesse
cellulaire post-inflammatoire sous forme de complexes avec référence
les IgA sécrétoires, protégeant ainsi les fibres élastiques néo- CRP < 6 mg/l augmentation normal
formées de la protéolyse. L’a1-antitrypsine est augmentée (× 50)
après l’administration de corticostéroïdes ou de contraceptifs Orosomucoïde 0,5 à 1,2 g/l augmentation
(× 2 à 3)
oraux.
Haptoglobine 0,3 à 2 g/l augmentation normal
(× 2 à 4)
4.6. La céruléoplasmine Fibrinogène 2 à 3 g/l augmentation augmentation
(× 2)
La céruléoplasmine est une a2-globuline de couleur bleu- a1-antitrypsine 2 à 4 g/l augmentation augmentation
foncé car elle transporte six atomes de cuivre : elle contient (× 2 à 3) (× 2)
80 % du cuivre plasmatique. Ses rôles physiologiques sont VS < 10 mm/1°heure augmentation > 50 mm/1°heure
 S. Dubucquoi et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 698–706 705

Tableau 6
Principales variations de l’électrophorèse des protéines en situations inflammatoires et pendant la grossesse
Sérum-albumine a1-globulines a2-globulines b-globulines c-globulines
Grossesse ↓ ↑ ↑ ↑ N
Inflammation aiguë N ou ↓ ↑ ↑ N N ou ↓
Inflammation subaiguë N ou ↓ N ↑ N N
Inflammation chronique N ou ↓ ↑ ↑ N ou ↑ ↑

fraction des b-globulines est augmentée de 3 g/l par la trans- que ou dyslipidémiques ne doit se faire qu’au moins trois
ferrine. La fraction des c-globulines reste inchangée. mois après l’accouchement.
Lors de la réaction inflammatoire, la synthèse de la sérum-
albumine est diminuée pour pouvoir maintenir la pression
oncotique. L’a1-antitrypsine et l’orosomucoïde font augmen- 6. Conclusion
ter la fraction des a1-globulines. L’a2-macroglobuline et
l’haptoglobine sont responsables de l’augmentation des L’interprétation des paramètres biologiques au cours de la
a2-globulines. On peut noter une augmentation modérée des grossesse, particulièrement chez les femmes suivies pour un
b-globulines par hypercomplémentémie C3. L’augmenta- rhumatisme inflammatoire ou une MAI systémique, ne peut
tion des c-globulines n’est constatée que lors de la phase se faire qu’à la lumière de l’ensemble des données cliniques
secondaire de la réaction inflammatoire (chronicité). tout en restant critique parfois vis-à-vis de la méthodologie
Le Tableau 6 récapitule les variations obtenues à l’électro- de certains tests biologiques. C’est pourquoi, l’optimisation
de la prise en charge des patients ne peut se faire que par une
phorèse des protéines sériques lors de la grossesse et au cours
bonne coordination des efforts des différents partenaires, obs-
du syndrome inflammatoire.
tétriciens, rhumatologues, internistes et biologistes.
4.9. Les immunoglobulines
Références
Les immunoglobulines (Ig) sont augmentées dans la phase
ultime de la réaction inflammatoire qui correspond à une réac- [1] Bokarewa MI, Wramsby M, Bremme K. Reactivity against phospho-
tion immunitaire. Les Ac sont produits par les cellules immu- lipids during pregnancy. Hum Reprod 1998;13:2633–5.
nocompétentes après contact avec l’antigène étranger ou [2] el-Roeiy A, Myers SA, Gleicher N. The prevalence of autoantibodies
and lupus anticoagulant in healthy pregnant women. Obstet Gynecol
devenu étranger à l’organisme. L’augmentation polyclonale 1990;75:390–6.
concerne principalement les IgG et les IgM, moins les IgA et [3] Piette JC, Papo T, Amoura Z, Boffa MC. Anticorps antiphospholip-
les IgE, surtout lors du passage à la chronicité. Les Ig sont les ides, cofacteurs. Qui sont-ils ? Pourquoi, quand et comment les
constituants de variation tardive et renseignent sur l’évolu- rechercher ? Justifient-ils un traitement ? Ann Med Interne 1996;147:
492–7.
tion du processus inflammatoire. La réaction immunologi-
[4] Meyer O. Neonatal lupus erythematosus (NLE). Towards a better
que est d’autant plus notable que l’inflammation est durable knowledge of the physiopathology. Ann Dermatol Venereol 2000;127:
ou étendue. La grossesse n’augmente pas le taux des diffé- 799–804.
rentes classes d’Ig.
Tableau 7
Principales modifications des constantes biologiques au cours de la gros-
sesse
5. Autres modifications des paramètres biochimiques Hémoglobine Seuil inférieur de normalité = 10,6 g/dL
standard Hématocrite Diminution progressive de 40–42 à 31–44 %
Globules Augmentation progressive jusqu’à un pic à 30 semaines
De nombreuses constantes biologiques sont en fait modi- blancs d’aménorrhée, maintien d’un plateau jusqu’à l’accou-
fiées au cours de la grossesse. La chute progressive du taux chement ; le taux de leucocytes peut dépasser
15 000/mm3 surtout lié à l’élévation des neutrophiles
d’hémoglobine est sans doute la plus flagrante d’entre elles. qui peuvent atteindre 9000/mm3 ; pas de modification
Si l’on considère comme 12 g/l la valeur basse du taux significative du taux des lymphocytes
d’hémoglobine normale chez une femme non enceinte, au Plaquettes Légère diminution du fait de l’hémodilution ou par aug-
cours de la grossesse le seuil inférieur de normalité du taux mentation de la consommation
d’hémoglobine est de l’ordre de 10,6 g/dL [30]. Cette baisse Ionogramme Pas de modification significative
du taux d’hémoglobine est essentiellement liée à l’état Créatininémie Diminution progressive de 25 % au moins de la valeur
initiale
d’hémodilution observé au cours de la grossesse. Les princi-
Uricémie Diminution précoce d’environ 30 % de la valeur ini-
pales modifications des « constantes biologiques » au cours tiale, réascension en fin de grossesse
de la grossesse sont présentées dans le Tableau 7. Cholestérol Augmentation progressive jusqu’à 3 g/l voire plus
La recherche d’une anomalie lipidique au cours de la gros- Triglycérides Augmentation progressive jusqu’à 2 à 3 g/l
sesse n’a aucune pertinence et est totalement ininterprétable. Bilan hépati- Pas de modification significative
La réalisation d’une telle exploration chez les femmes à ris- que
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 Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 563

DÉBAT
Le dépistage du diabète de la grossesse
Screening for gestational diabetes mellitus
J. Milliez
Service de gynécologie–obstétrique, hôpital Saint-Antoine, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 184,
rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France
Disponible sur Internet le 7 mai 2008

Pour le diabète de la grossesse, le dépistage doit-il être
systématique ? La réponse ne se trouve pas là où on l’attend. En
premier lieu, le diabète de la grossesse est suffisamment
fréquent pour se prêter, comme les cancers du sein ou du col
utérin, à un dépistage systématique. La réponse n’a donc pas
changé [1], c’est toujours oui. Mais pour quels bénéfices ? Ici la
vérité est plus obscure. Il a fallu longtemps pour suggérer qu’un
traitement rigoureux réduisait les risques périnatals [2]. Et
pourtant, si l’on analyse bien les résultats secondaires de
l’étude, on constate que la fréquence des dystocies des épaules,
le grand ennemi des enfants. . . et des accoucheurs, n’est pas
diminuée dans le groupe traité. Alors à quoi bon ? Eh bien, pas
vraiment pour les fœtus, mais pour leurs mères et pas pour
tout de suite, mais pour plus tard. Le diabète de la grossesse
expose, après dix ou 15 ans, au diabète permanent de type 2, à
ses complications dégénératives [1]. Alors autant le traquer en
amont, orienter vers un suivi immédiat de diabétologie, dès les
suites de couches, ces mères à risque. À partir de quels chiffres
de glycémie ? Là encore on ne sait pas ni pour les complications
gravidiques ni pour leurs suites, il n’existe pas de valeur limite
significative pour la glycémie [3]. Alors à celui qui croyait au
seuil et à celui qui n’y croyait pas, la Haute Autorité de Santé
(HAS) répond : je ne m’en mêle pas, débrouillez-vous !
Profitons-en. C’est sans doute le seul espace de liberté qui nous
reste en médecine.
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Adresse e-mail : j.milliez@sat.aphp.fr.

1297-9589/$ – see front matter ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.gyobfe.2008.03.003
 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 536–542

http://france.elsevier.com/direct/GYOBFE/

Psychosomatique et sexualité
Les femmes face à la douloureuse expérience de l’interruption
médicale de grossesse
Women and the painful experience of therapeutic abortion
C. Gaudet, N. Séjourné *, M.-A. Allard, H. Chabrol
Centre d’études et de recherches en psychopathologie, université de Toulouse II – le Mirail, 5, allée Antonio-Machado, 31058 Toulouse, France
Reçu le 28 septembre 2007 ; accepté le 21 février 2008
Disponible sur Internet le 6 mai 2008

Résumé
Objectif. – Lorsque le diagnostic anténatal révèle une anomalie grave chez le fœtus, le couple peut envisager une interruption médicale de
grossesse (IMG). Cette étude qualitative a pour objectif d’apporter une meilleure compréhension du vécu émotionnel et du deuil périnatal qui suit
une IMG.
Patientes et méthode. – Sept femmes ayant eu recours à une IMG ont participé à un entretien semi-directif.
Résultats. – L’analyse des données recueillies révèle le traumatisme psychique que peut représenter l’IMG, la détresse significative des mères
marquée par des sentiments de culpabilité omniprésents, une symptomatologie anxieuse et dépressive persistante. Des divergences de réactions au
sein du couple sont perceptibles et entraı̂nent un risque de conflits conjugaux.
Discussion et conclusion. – Les résultats mettent en lumière la nécessité d’un soutien individuel, mais également l’intérêt d’une prise en charge
pour le couple.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract
Objective. – When the antenatal diagnosis reveals a serious anomaly of the fetus, the couple can envisage a therapeutic abortion. This
qualitative study aims to bring a better understanding of emotional impact and perinatal grief after a therapeutic abortion.
Patients and methods. – Seven women who have had a therapeutic abortion participated in a semidirective interview.
Results. – The analysis of the collected data reveals the psychological trauma caused by a therapeutic abortion, the significant distress of the
mothers accentuated by omnipresent guilt feelings, persistent symptoms of depression and anxiety. Different reactions within the couple are
perceived and can lead to marital conflict.
Discussion and conclusion. – Results show a need for a psychological follow-up of the individual as well as the couple.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Interruption médicale de grossesse (IMG) ; Psychologie ; Deuil périnatal ; Dépression

Keywords: Therapeutic abortion; Psychology; Perinatal grief; Depression

1. Introduction avec leur futur enfant et conduisent à une personnification

Les progrès de la médecine et l’avènement de la biologie
fœtale bouleversent le rapport qu’entretiennent les femmes
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : natalene.sejourne@laposte.net (N. Séjourné).
1297-9589/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.gyobfe.2008.02.021
précoce du fœtus. Si les nouvelles techniques d’investigations,
telles que l’échographie ou l’amniocentèse, confirment la
normalité du fœtus et permettent la poursuite d’une gestation
sans inquiétude, c’est parfois le diagnostic d’une anomalie
fœtale qui est porté et qui bouleverse tous les projets du couple
parental. Face à l’anomalie de leur enfant, qu’elle soit
compatible ou non avec la vie, les parents peuvent décider
 C. Gaudet et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 536–542 537

d’interrompre, à n’importe quel stade, le cours de la grossesse.
Ils ne devront alors plus envisager la vie de l’enfant, mais sa
mort, et seront confrontés au deuil d’un être qu’ils n’auront
jamais vu, mais pourtant tant désiré et investi.
L’interruption médicale de la grossesse (IMG) résonne dès
le départ comme un traumatisme. La brutalité du drame peut
engendrer un état de stupeur, de choc [1] et un anéantissement
du sentiment de soi, pouvant conduire à l’incapacité de
discriminer et de réaliser tout ce qui entoure la personne
(bruits, paroles de l’équipe médicale . . .) [2]. Immédiatement
après l’interruption, les femmes ressentent fréquemment des
symptômes de stress et même un état de stress aigu post-
traumatique composé d’un syndrome de répétition (flash-back,
pensées, rêves. . .), d’un évitement des stimuli ravivant le
souvenir et l’angoisse liée au traumatisme, de troubles
physiques, ainsi que des troubles de l’humeur, des sentiments
d’insécurité et des symptômes dissociatifs se manifestant par
une dépersonnalisation (le sujet se sent détaché de lui comme
s’il était un observateur extérieur) et une déréalisation (le sujet
a l’impression de vivre un rêve, le monde extérieur lui semble
étrange, irréel) [3]. De nombreuses recherches s’accordent sur
le risque dépressif et anxieux que constitue l’IMG [4]. Si
certains auteurs ont observé des troubles psychologiques
sévères, marqués et persistants seulement chez 10 % des
femmes [5], d’autres ont noté des fréquences plus élevées.
Ainsi, à partir d’une étude qualitative, Rousseau et Fierens [6]
ont observé qu’un quart des femmes a fait état d’un deuil
pathologique et que beaucoup ont rapporté des perturbations
dans les relations avec leurs enfants et une mésentente au
sein du couple. De même, Connor et al. [7] ont relevé que deux
ans après l’interruption, 20 % des femmes rapportaient
toujours des pleurs, une humeur triste et une irritabilité. Le
vécu de ce deuil à des niveaux à la fois physique (bris du
lien organique), identitaire (perte du rôle parental et d’une
partie de soi), narcissique et fantasmatique (perte de l’enfant
imaginaire et désiré) explique son intensité [3]. Afin de
comprendre la complexité et la pérennisation des affects de
deuil, Kowalski [8] ajoute qu’il symbolise également la
perte d’une étape de vie, d’un rêve, d’une création. Bien
qu’aucune relation à l’enfant ne se soit constituée, cette perte
symbolise pour les parents la perte d’un fort investissement
affectif [9] et « laisse une fracture dans la parentalisation »
[10], entraı̂nant ainsi une impression de vide [11]. Le travail
doit s’effectuer dans l’imaginaire, le symbolique : c’est ce qui
rend le deuil périnatal si difficile, intense et dévastateur [12].
Sa tendance à la chronicité semble aller de pair avec
l’impossibilité des parents à se représenter l’enfant qu’ils
viennent de perdre. Ainsi, la substitution d’un corps réel à la
carence imaginative ou aux représentations fantasmatiques
liées à l’idée d’un enfant mort ou malformé leur permettrait
d’amorcer un premier travail de deuil et de diminuer l’anxiété.
En effet, Gauthier et al. [13] retrouvent une corrélation
significative entre le score élevé de dépression et l’absence de
visualisations et de contacts physiques avec le bébé. Cette
rencontre, de même que les obsèques et les rituels, semble être
un élément important du travail de deuil. En effet, elle permet
aux parents de s’assurer de la réalité de l’événement [14,15], de
percevoir l’enfant comme un enfant réel, et non plus comme
l’enfant tel qu’ils ont pu se l’imaginer durant la grossesse
(enfant imaginaire idéal ou au contraire difforme) et de
constituer et de rassembler des souvenirs de son existence.
Frydman [16], met en avant l’importance des rituels et de
l’accompagnement dans l’élaboration symbolique et la prise
de conscience de la réalité.
Le vécu de la perte est donc très dépendant de
l’accompagnement qui est proposé et l’attitude de l’équipe
soignante est essentielle pour aider les parents à faire face à
cette épreuve. Si un accompagnement soutenant, reconnaissant
l’existence de l’enfant et du statut de parent paraı̂t important,
compte tenu de la complexité des processus psychiques en jeu
et de la relation parfois difficile à instaurer avec ces femmes en
souffrance, une meilleure compréhension du vécu psycholo-
gique est nécessaire afin d’apporter l’aide la plus adéquate au
couple parental. Des entretiens avec des femmes ayant subi une
IMG ont été menés afin de mettre en lumière leur expérience
singulière tout au long de cette épreuve. L’objectif de cette
étude est de rendre compte du parcours long et douloureux
auquel les femmes sont confrontées et de la situation de deuil
vécue à l’arrêt de la grossesse à travers des illustrations
cliniques.

Tableau 1
Caractéristiques générales de la population
Numéro de Âge Profession Statut civil Durée de la Temps Causes de l’IMG Pertes Nombre d’enfants
l’observation grossesse depuis périnatales
l’IMG passées
Observation 1 35 ans Informaticienne Mariée 17 SA Cinq mois Trisomie 21 0 Un enfant avant l’IMG
Observation 2 35 ans Sans emploi Mariée 24 SA Six mois Trisomie 21 Grossesse 0
extra-utérine
Observation 3 38 ans Secrétaire médicale Divorcée 35 SA Huit ans Anomalie non identifiée 0 Un enfant après l’IMG
Observation 4 24 ans Sans emploi Concubinage 29 SA Quatre mois Anomalie rénale 0 0
Observation 5 26 ans Fonctionnaire Concubinage 19 SA et Deux ans Syndrome de Meckel IMG 0 et début de diagnostic
21 SA et un an pour les deux IMG pré-implantatoire
Observation 6 28 ans Non renseigné Concubinage 25 SA Sept mois Malformation cardiaque 0 Enceinte de sept semaines
Observation 7 32 ans Non renseigné Mariée 28 SA Un an Malformation du 0 Naissance prématurée du
développement osseux deuxième enfant une
sur un enfant lors d’une semaine après l’IMG
grossesse gémellaire
538 C. Gaudet et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 536–542
2. Patientes et méthode
2.1. Patientes
Sept femmes ayant vécu une IMG ont participé à l’étude
(moyenne d’âge 31 ans ; écart-type 11,7 ; min 24–max 38).
Trois d’entre elles ont été rencontrées grâce à des associations
françaises du deuil périnatal et quatre par le biais de forums
de discussion spécialisés sur Internet. Le stade de la grossesse
lors de la perte s’étend de 17 SA à 35 SA et les femmes ont
vécu l’IMG entre quatre mois et huit ans avant le moment de
l’étude. Les caractéristiques des sujets sont présentées dans le
Tableau 1.
2.2. Méthode
Des entretiens semi-directifs à visée de recherche ont été
menés par une étudiante en master1 de psychologie. Une grille
d’entretien a été élaborée afin d’aborder plusieurs aspects
essentiels dans l’expérience des femmes, notamment le désir
d’enfant, le déroulement de l’interruption, la prise en charge
(médicale et psychologique), le deuil, les relations avec
l’entourage et le conjoint. Les entretiens ont duré en moyenne
45 minutes et ont tous été enregistrés, puis retranscrits afin
d’être étudiés par analyse thématique. Les différentes situations
évoquées dans cet article diffèrent par la durée de la grossesse
ou le temps écoulé depuis l’IMG et ne sont donc pas
comparables. De plus, le mode de recrutement des participantes
implique que les femmes interrogées dans cette étude ont
montré un besoin de parler de leur expérience et ne sont donc
pas représentatives de l’ensemble des femmes qui ont vécu une
IMG. Nous avons précisé le numéro de l’observation à la suite
de chaque citation.
3. Résultats
3.1. Avant l’interruption médicale de grossesse
3.1.1. Désir d’enfant et expérience de la grossesse
Pour toutes les femmes interviewées, la grossesse était
désirée, programmée et l’enfant futur était perçu comme la
concrétisation de l’union du couple, mais également comme
l’assouvissement du désir d’enfant. Cette situation semble
d’autant plus difficile que le couple n’a pas d’enfant. De par
l’expérience sensorielle et la perspective de vie future qu’elle
procure, la grossesse apporte bonheur et satisfaction : « On les a
imaginés, on les a rêvés (. . .) on a envie d’avoir un enfant, on
s’imagine tout plein de choses, tous ces projets, tout cet avenir »
(Observation 5). Du fait du risque de fausse couche, certaines
femmes ont attendu les premiers mois et la première
échographie pour investir leur grossesse : « Les trois premiers
mois je me suis toujours dit : « t’attache pas », attache-toi à ce
bébé en te disant que demain tu peux le perdre » (Observation
4). Néanmoins, lorsque les femmes ont déjà été confrontées à
une perte périnatale, cette grossesse vient faire écho au deuil
passé et l’appréhension, l’anxiété et la peur sont prégnantes :
« Je n’étais pas du tout en osmose avec mon enfant, j’étais
totalement dans le déni de la grossesse au cas où y’ait un
problème» (Observation 2), « La deuxième fois je me suis
blindée « Prépare-toi ça va recommencer », l’IMG j’ai du le
revivre mille fois en rêve. Deux fois, coup sur coup, vous avez
l’impression que vous savez que donner la mort » (Observation
5). Le vécu de la grossesse est également sous le poids d’un
suivi « surmédicalisé » et de multiples examens, source
d’anxiété : « Cela faisait trois mois que l’on était entre le
décollement placentaire, les résultats des examens, de
l’amniocentèse, on était dans un état de stress permanent »
(Observation 2).
3.1.2. L’annonce
L’annonce de l’anomalie est un réel choc pour les parents qui
en un seul instant voient leurs projets s’écrouler et doivent
envisager la mort, et non plus la vie. Dans cet instant nous
percevons les manifestations psychiques propres à un
traumatisme telles que la stupeur, des symptômes dissociatifs
avec des sentiments de dépersonnalisation et de déréalisation,
ainsi que des manifestations comportementales comme la
prostration ou les pleurs : « Donc là c’est le monde qui
s’écroule. Plus elle parlait, plus on n’entendait rien. Donc on
descend, on n’arrive pas à assimiler tout ce qu’ils nous disent
(. . .) je m’en souviens même plus tellement on était sous le
choc » (Observation 4). S’ensuivent dans un deuxième temps,
des sentiments de colère, d’incompréhension, d’injustice, puis
de culpabilité de ne pas avoir conçu un enfant « normal » : « Ben
on a l’impression que c’est injuste, on en veut à tout le monde,
on est en colère contre tout le monde parce qu’on ne peut pas en
vouloir à personne », « Je leur ai juste demandé si c’était ma
faute, si j’avais fait quelque chose ou quoi » (Observation 5). Le
diagnostic est difficile à entendre et à accepter car il heurte le
narcissisme parental en détruisant en un instant l’image de
l’enfant idéal élaborée depuis le début de la grossesse, pour
faire place à l’image d’un enfant « monstrueux » : « Le
diagnostic, ça c’était très difficile à assumer » (Observation 1).
Certaines regrettent alors de n’avoir pas arrêté le chemi-
nement de la grossesse plus tôt et d’avoir retardé un
dénouement source de souffrance pour leur enfant comme
pour elles : « Quand on m’a annoncé une nuque épaisse j’aurais
voulu l’interrompre tout de suite (. . .) quand on sent l’enfant en
soi, qui bouge, c’est tellement dur dans l’histoire d’une maman,
qu’arrêter le plus tôt possible c’est ce qu’il y a de mieux »
(Observation 3).
3.1.2.1. Le choix. Le choix d’une IMG est très douloureux
pour ces femmes et il est souvent empreint de culpabilité et
d’ambivalence. Il est perçu soit comme une possibilité d’éviter
à l’enfant une souffrance présente ou future : « On n’a pas mis
longtemps à décider (. . .) parce que c’était déjà trop lourd à
supporter pour lui, enfin, pour le bébé » (Observation 6), soit en
rapport avec le choix de vie du couple et la capacité à supporter
le handicap : « C’était partagé, on ne voulait pas assumer un
enfant. . .euh, le mot est moche, mais « anormal ». Je pense que
c’est encore très difficile à gérer encore aujourd’hui, de se dire
qu’on était aussi sûr de ça, que c’était une solution qui était
sans appel. . . » (Observation 2). En revanche, si pour certains
 C. Gaudet et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 536–542
couples la décision est commune, pour d’autres elle peut
entraı̂ner des différences d’opinion et des discordes.
3.1.3. L’attente avant l’IMG
Le vécu de la grossesse durant ce temps intermédiaire est
marqué par une forte ambivalence, insupportable pour certaines
femmes. Les femmes oscillent entre le bébé monstrueux dont
elles voudraient être débarrassées et le bébé merveilleux
qu’elles voudraient encore porter. L’envie que cela finisse vite,
de rejeter le bébé, qu’il meure enfin peut dominer (« Dès que
l’on a su l’anomalie, il fallait que les choses se fassent
vite,vite,vite. . . » Observation 1). Cependant, c’est également à
ce moment que la majorité des femmes a réinvesti la grossesse
et a profité de l’enfant qu’elles n’allaient plus ressentir par la
suite (« Pendant le week-end avant, justement l’on s’est mis à
lui parler, à avoir envie d’établir un contact avec elle. De lui
apporter de l’amour, et puis on n’avait plus envie d’être dans
l’ignorance, on a réinvesti cette grossesse » Observation 2). La
relation fusionnelle établie durant la grossesse leur a permis
d’interagir avec leur bébé et de nouer des liens avec lui : « Moi
c’était pour résumer que du bonheur que je n’aurai pas plus
tard. Des bons moments que je ne pourrai pas oublier quoi.
C’était des souvenirs, je l’ai senti bouger, c’était voilà j’en ai
gardé des merveilleux souvenirs parce que je savais que ça
allait se finir et que j’aurai plus rien après » (Observation 5).
Ces différents aspects soulignent l’importance de cette étape
pour les femmes et la nécessité de ne pas accélérer l’IMG,
notamment pour laisser le temps aux parents de faire leurs
adieux à l’enfant.
3.2. L’interruption
3.2.1. La prise de médicaments et l’accouchement
L’interruption de la grossesse est à l’origine d’une
expérience possiblement traumatique pour les femmes. La
prise de médicaments est perçue comme l’acte de tuer
intentionnellement l’enfant et contribue à amplifier les
sentiments de culpabilité : « c’était très important pour moi
de savoir si ça allait l’empoissonner parce que j’avais l’image
d’un bébé mort dans mon ventre » (observation 1). Le terme
« fœticide », de par son rapprochement étymologique avec le
mot « homicide » est particulièrement marquant pour les
femmes : « Donc y’avait marqué : « Mme X, fœticide ». Donc ça
vous vous le prenez en pleine face. Je crois que ce problème de
tuer ma fille je crois que cela vient de là, je pense »
(Observation 7).
L’accouchement est le moment le plus difficile pour les
mères car il s’agit de la confrontation avec la réalité de
l’anomalie et de la perte de l’enfant. Elles doivent se détacher
de la relation fusionnelle qui les lie à lui, et sont confrontées
dans le même temps à la vie et à la mort. Cette cohabitation
donne à cet instant un caractère surréaliste qui échappe aux
capacités de mentalisation du sujet. L’enfant est identifié
comme une partie d’elles-mêmes et les femmes demeurent
entre ces deux mondes. Peuvent naı̂tre à cet instant des
angoisses de mort, d’autant plus lorsqu’un accouchement
difficile entraı̂ne un risque vital pour la mère : « Moi, j’étais
539
entre la vie et la mort et avec mon masque à oxygène je respirais
à peine, donc si vous voulez, en fin d’après midi, j’étais plus
traumatisée par la peur de mourir que le, le, le fait de perdre
mon bébé » (Observation 6). Cette femme développa par la
suite des symptômes spécifiques d’un état de stress post
traumatique avec des angoisses réveillées par sa grossesse
actuelle.
3.2.2. Les rituels
Toutes les femmes interviewées désiraient rencontrer leur
enfant. L’enfant étant perçu comme un « beau bébé », cette
rencontre leur a permis de restaurer en partie le narcissisme
parental blessé : « Pour nous, on a quand même fait un beau
bébé quoi. Il avait un problème à l’intérieur, mais extérieu-
rement parlant, il n’était pas du tout difforme et cela nous a
beaucoup, beaucoup rassurés » (Observation 3).
Malgré quelques appréhensions, cette rencontre avec
l’enfant leur à permis de se positionner en tant que parent,
« d’avoir des gestes de maman », et en quelque sorte de
soulager leur culpabilité en mettant en acte l’investissement
affectif porté tout au long de la grossesse : « C’est hyper
culpabilisant. Mais voilà des sentiments de vouloir se
rapprocher de son enfant, de le faire exister, par tous les
moyens dont on dispose (. . .). C’était vraiment essentiel pour
moi, qu’elle reçoive de l’amour (. . .) ça nous a prouvé notre
identité de parents » (Observation 2).
3.2.3. La prise en charge
Elle nécessite de considérer la douleur morale, mais
également la douleur physique. Tout d’abord, avant l’IMG,
les mères ont besoin d’être guidées et d’avoir des explications
claires afin de pouvoir se préparer psychologiquement et
amoindrir ainsi le traumatisme de l’événement. Concernant la
prise en charge, on peut mettre en avant l’importance d’un
repère fixe, d’une personne privilégiée, présente avant et tout au
long de l’accouchement, reconnaissant l’existence de l’enfant,
de leur statut de mère et de la douleur de la perte. L’aide, la
disponibilité, l’écoute empathique et la compréhension que
peut apporter le personnel médical peuvent être pour la mère un
soutien important : « Extrêmement bien informés et soutenus,
avant, pendant et après l’IMG » (Observation 2), « Les sages-
femmes ont été extraordinaires, l’équipe médicale a été
fabuleuse (. . .) ça m’a vraiment aidée» (Observation 4).
Quelques femmes ont mis en avant leur insatisfaction. Le
déroulement de l’IMG en service de maternité est particuliè-
rement difficile et rappelle aux femmes leur non-accession à la
parentalité, la perte de l’enfant et de leur projet fracturé : « Ça a
vraiment été atroce et insupportable pour moi d’être en salle
d’accouchement et d’entendre trois bébés qui venaient de naı̂tre
pleurer et de me dire que les miens ne pleureraient jamais »
(Observation 1). Face à une situation qui leur échappe, leurs
choix déjà douloureux ne sont pas toujours respectés par
l’équipe médicale : « La secrétaire de l’hôpital nous a forcés à
connaı̂tre le sexe de notre ange alors que tout le monde avait
respecté notre choix » (Observation 4). Le manque d’informa-
tion et les propos tenus par l’équipe soignante renforcent leur
incompréhension et leur douleur : « Vous savez y’a dix ans on
540 C. Gaudet et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 536–542
vous aurait mis un drap sur la tête et on vous aurait endormie »
(Observation 5).
La prise en charge par un psychologue est essentielle et peut
être mise en place immédiatement après l’IMG auprès des
couples, mais aussi de l’équipe soignante. Cela semble être un
élément important pour faire face au deuil périnatal et aux
difficultés conjugales : « Je crois que c’est elle qui nous donne
plein de petites choses pour avancer, pour comprendre ce qui
s’est passé et tout ça (. . .). Sans elle, le cheminement aurait été
beaucoup plus long » (Observation 7).
3.3. Le temps de deuil
3.3.1. La culpabilité
Face à la décision d’interrompre la grossesse, les mères
éprouvent une importante culpabilité (« Au fond de moi, je me
sens encore toujours coupable. . . » Observation 5), notamment
par rapport à l’anomalie, aux possibles douleurs infligées à
l’enfant, à la non-acceptation du handicap. Certaines femmes,
ayant pris conscience de leur statut de mère et de l’existence de
leur enfant au moment de l’IMG, peuvent éprouver de la
culpabilité vis-à-vis de ce déni de grossesse. Dans un même
temps, l’IMG met un terme à l’anxiété causée par les multiples
examens médicaux et aux souffrances de l’enfant et les femmes
peuvent alors éprouver un certain soulagement et une
délivrance : « J’ai décidé de le faire partir dans l’autre monde
pour ne pas être égoı̈ste. Un enfant handicapé n’a pas la chance
de vivre une vraie vie alors j’ai évité ce calvaire à mon fils »
(Observation 2). L’interruption les libère de leur fantasme
d’enfant monstrueux et de la représentation de « tombe » que
peut détenir leur corps [17].
L’impossibilité ou la difficulté à accompagner l’enfant
jusqu’aux obsèques ne permettent pas aux parents de mettre en
place des gestes compensatoires et entraı̂nent des remords et
une culpabilité supplémentaire : « Je ne savais pas les
possibilités que j’avais (. . .). C’est un sentiment de culpabilité
qui est très, très lourd à porter » (Observation 5).
3.3.2. Le vécu du deuil
L’IMG se présente comme l’épreuve la plus difficile et la
plus douloureuse à laquelle ces femmes ont eu à faire face dans
leur vie car elle renvoie à la mort de leur statut de mère et de leur
enfant et donc à la mort d’une partie d’elles-mêmes. Le
sentiment de vide est omniprésent : « Aujourd’hui, il reste cette
preuve d’amour et puis il reste le manque, tous les jours il me
manque » (Observation 4). L’interruption de la grossesse les
confronte au deuil de l’enfant et d’un futur imaginaire : « En
fait, on fait un deuil de ce que l’on imaginait neuf mois plus
tard » (Observation 2) ; « on fait un deuil sur des rêves, sur des
choses qui sont dans le futur donc c’est difficile à exprimer »
(Observation 1).
La symptomatologie dépressive et anxieuse est importante
et nombre de femmes font part de leurs pensées
suicidaires (« Dans mes moments de déprime, j’aurais pu
passer à l’acte suicidaire ». Observation 4). Les sentiments de
responsabilité de la perte peuvent être à l’origine d’une
diminution de l’estime de soi et des sentiments de valeur
personnelle. En revanche, pour certaines femmes, cette épreuve
leur a permis de prendre conscience des capacités et d’une
maturité qu’elles ne soupçonnaient pas : « Moi, ça m’a révélé
une force, un courage des choses que je ne pressentais pas en
moi » (Observation 3). Nous pouvons percevoir la tendance à la
chronicité de ce deuil (« moi j’ai longtemps pleuré ».
Observation 3). La perception de femmes enceintes, d’enfants,
l’approche des dates d’anniversaire entraı̂nent chez elles une
remémoration de la perte et une augmentation des symptômes
dépressifs : « On repense à tout ce qu’on n’a pas et tout ce
qu’on aurait pu avoir » (Observation 5). Si la souffrance semble
diminuer avec le temps, elle reste présente : « Ça se réveille de
temps en temps. C’est comme une cicatrice, on vit avec, puis
elle cicatrise un peu avec le temps, des fois elle picote un peu,
bon on est obligé de vivre ; c’est pour la vie quoi ! »
(Observation 4). Les femmes éprouvent le besoin de donner une
place à leur enfant, de prouver son existence et de trouver un
sens à sa perte : « Moi j’avais vraiment besoin d’en parler parce
que j’avais besoin qu’il existe » (Observation 5).
3.3.3. Le couple
L’IMG est une expérience difficile pour les femmes, mais
également pour les hommes qui, même s’ils ne vivent pas
l’interruption de la grossesse sur le plan physique, sont
confrontés à la perte de leur futur enfant. D’après le discours
des femmes interrogées, le soutien du conjoint semble être un
élément important de l’intensité, du déroulement et du
dénouement du deuil (« Mon mari était avec moi, chose hyper
importante ! ». Observation 2). Si le conjoint soutient sa
femme, il n’apporte pas toujours l’aide qu’elle souhaiterait : « Il
fait tout pour m’apporter le soutien dont il pense que j’ai
besoin. Il a du mal à trouver le comment. Il essaie (. . .) en
faisant le pitre, en me faisant rire, en me disant « vas- y sèche
tes larmes, on va rire ». Mais c’est pas forcement ça qui fait du
bien » (Observation 4).
Contrairement aux femmes, les pères n’expriment pas leurs
affects, ce qu’elles vivent avec ambivalence. Elles peuvent
attribuer cette attitude à un désir de montrer une image forte,
contenante et soutenante, et de cacher leur douleur pour ne pas
amplifier celle de leur conjointe, mais elles peuvent le percevoir
comme une fuite : « Il garde beaucoup quand même, il garde
beaucoup de sentiments » (Observation 5) ; « Il a voulu être
fort, il a voulu se détacher pour pas en souffrir, chose qu’il a
faite pour moi. Déjà, à la fin de ma grossesse il se détachait, il
touchait plus le ventre, vraiment je sentais qu’il était déjà plus
là le petit (. . .) Tous les jours il a la tête dans son travail »
(Observation 4). Ces différences au sein du couple peuvent être
source de complémentarité et de cohésion, mais également
d’incompréhension et de conflits : « Moi j’avais besoin de
parler d’elle et pas D. (son mari) et du coup c’est très difficile
d’en parler, d’aborder le sujet » (Observation 7). Le
dépassement de cette épreuve grâce à la communication et
au partage représente une étape dans l’identité du couple : « Ça
nous a énormément renforcés et rapprochés » (Observation 6),
« Ça nous a renforcés dans notre désir d’enfant (. . .) c’est
tellement fort de sentir que son couple est aussi soudé. On n’a
pas eu forcement d’autres occasions de l’exprimer comme ça »
 C. Gaudet et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 536–542
(Observation 2). La qualité de la relation conjugale,
l’ajustement aux réactions de l’autre et l’expression émotion-
nelle facilitent la résolution du deuil : « Qu’on n’ait pas
forcement les mêmes réactions de la même intensité et cela ne
veut pas dire pour autant qu’il est pas malheureux, qu’il aime
pas cet enfant (. . .) on ne réagit pas de la même manière et du
moment qu’on l’accepte. C’est là aussi l’une des clefs du fait
qu’on s’en soit sorti rapidement et assez bien : c’est la force du
couple » (Observation 2), « Quand lui était bas, moi j’étais
haute et quand j’étais basse, il était haut. On a réussi à
s’équilibrer complètement » (Observation 6).
En revanche, les difficultés conjugales contribueraient à
renforcer les symptômes d’anxiété et de dépression consécutifs
à la perte : « J’ai jamais été aussi seule à partir du moment où
j’ai mis au monde cet enfant (. . .) J’avais plus du tout l’écoute
et la tendresse dont on a besoin pour se sentir équilibrée quoi »
(Observation 3). L’incompréhension, l’irritabilité, la colère et la
frustration ont mené certains couples à la séparation : « Ça
casse un couple, moi je le dis et j’en suis persuadée (. . .)
Ça représente 80 % du problème. Parce qu’on ne l’a pas vécu
pareil, avec une intensité différente, lui il a nié tout ! »
(Observation 3). Pour la femme, cette absence de dialogue et de
soutien est perçue comme une indifférence à la perte et un
manque de reconnaissance, et entraı̂ne des sentiments de
frustration, de solitude et une rumination ayant pour effet une
détresse psychologique intense : « On n’a pas beaucoup parlé.
Pour moi, plus je le gardais, plus j’engendrais des souvenirs et
plus je le gardais, plus je souffrais. C’était difficile »
(Observation 7).
3.3.4. Le soutien social
La spécificité de ce deuil et du statut de l’enfant semblent
inhiber le soutien social, provoquant une gêne et une
incompréhension. D’après les femmes interrogées, l’entou-
rage ne reconnaı̂t pas cette perte comme le deuil d’une
personne à part entière et le soutien, lorsqu’il y en a, est de
courte durée, le plus souvent apporté lors de la période de
l’IMG. Par la suite, il est fortement réduit, laissant entendre au
couple « qu’il faut passer à autre chose » : « Cette sensation
qu’ils aient tout oublié après (. . .) Et à partir du moment où j’ai
accouché c’était tout oublié, pour eux c’était passé »
(Observation 4). Les tentatives de soutien sont maladroites,
et l’entourage, en pensant rassurer le couple peut provoquer
une souffrance supplémentaire : « Ils sont un petit peu
maladroits et puis, ils comprennent pas ce qu’on vit, ils ne
peuvent pas comprendre ; c’est des phrases qui font très mal.
Dans le genre « vous êtes jeunes vous allez en avoir d’autres »
(Observation 4). Du fait de l’absence de communication et de
reconnaissance, la mère peut ressentir des sentiments de
solitude, de rejet et de colère : « C’est vrai que l’entourage
proche, ils nous ont pas beaucoup aidés, et cela rajoute à la
douleur » (Observation 2). Notons que du fait de la spécificité
de la population interrogée, il est apparu dans notre échantillon
que les couples se replient sur eux-mêmes, s’isolent et
certaines femmes se tournent alors vers les forums de
discussions spécialisés sur Internet.
541
3.3.5. L’enfant présent, la grossesse et l’enfant futur
À la suite d’une IMG naı̂t l’anxiété de ne pas un jour accéder
à la parentalité : « J’avais incroyablement peur que cela me
paralyse pour une future grossesse » (Observation 1). Le désir
d’enfant et l’envie de fonder une famille sont fortement
perceptibles chez ces femmes, mais celles-ci expriment
également leur souhait de ne jamais oublier leur enfant décédé.
Du fait de l’angoisse d’une nouvelle perte, l’investissement de
la grossesse se fera plus tardivement, par exemple au moment
de la première échographie, voire même pour certaines le jour
de l’accouchement : « Ce n’est pas parce que je suis enceinte
que je vais avoir un enfant en fait » (Observation 6).
4. Discussion
Cette étude a permis de mettre en avant les répercussions
psychologiques de l’IMG et le risque traumatique que constitue
cet événement. L’hétérogénéité des participantes permet de
mieux appréhender l’évolution et surtout la diversité des
expériences de l’IMG. Il ressort des entretiens l’importance de
la rencontre avec l’enfant et des rituels dans le travail de deuil.
De par la dimension structurante qu’ils apportent, tous ces
signes concrets ou symboliques ont pu aider la majorité des
mères dans l’élaboration du deuil [18], leur absence
apparaissant comme un risque à une instabilité émotionnelle
avec symptomatologie anxiodépressive importante [19].
Certaines femmes ont vécu leur IMG des années auparavant
et la douleur semble encore très présente dans leur discours.
Plusieurs études ont observé une fréquence élevée de deuil
chronique lors d’une perte en période périnatale. Hunfeld et al.
[20] ont décelé 38 % de détresse cliniquement significative
quatre ans après l’interruption. Pour Legros [21], leur douleur et
leurs pensées seraient pour ces femmes les seuls représentants
de l’existence de leur enfant et leur permettraient de préserver
le lien à l’objet. Selon Goulet et Lang [22], donner un sens à la
perte est un processus qui permettra la résolution du deuil.
L’IMG représente également le deuil de la maternité. Les
résultats montrent que l’absence d’enfant apparaı̂t comme un
facteur supplémentaire à la détresse maternelle, de par l’anxiété
de ne pas un jour accéder au statut de mère. De plus, il
semblerait que le stade de la grossesse soit un facteur
important : lors d’une perte à un stade précoce, les sentiments
de culpabilité prédominent, alors que lors d’une IMG à un stade
avancé, la culpabilité cohabite avec une symptomatologie
dépressive typique du travail de deuil.
Face à cette douleur, les mères élaborent des stratégies pour
faire face davantage tournées vers la verbalisation de leurs
émotions, avec le désir de communication, de partage et
d’affirmation de soi [23]. Conformément à d’autres études,
certaines femmes mettent en avant que leur conjoint réprime
leur souffrance [24]. Selon Mouras et al. [18], c’est le
refoulement de la dimension féminine de la paternité et de
l’identification des hommes aux rôles sociaux qui les pousserait
à vivre le deuil intérieurement. Si Fréchette [25] souligne que
cette attitude a pour but de soutenir leur femme et d’être une
figure contenante, un manque de communication dans le couple
représente un facteur de vulnérabilité [26]. Du fait des
542 C. Gaudet et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 536–542
difficultés conjugales qui peuvent survenir, il semble nécessaire
d’étudier plus spécifiquement le vécu du conjoint et la relation
de couple à la suite d’une IMG.
Pour finir, notre étude a révélé l’importance du soutien social
et les difficultés que peuvent vivre les femmes face à
l’incompréhension de leur entourage. Dans ce moment difficile,
une attitude soutenante et compréhensive de la part de
l’entourage social, mais également du personnel médical
apparaissent essentiels. Brown [27] met notamment en lumière
les éléments d’ordre affectif, cognitif et instrumental que
peuvent apporter l’équipe soignante.
Tout en montrant l’expérience difficile que constitue l’IMG,
les entretiens révèlent aussi l’importance pour les femmes de se
sentir mères et d’être considérées comme telles. Ainsi, entre
l’annonce et l’intervention médicale, la grossesse est réinvestie
et est vécue agréablement. De même, la rencontre avec l’enfant
permet aux femmes de materner leur bébé et l’implication dans
les choix liés à l’intervention et au rituel de deuil leur donne la
possibilité d’exercer leur rôle de parent.
5. Conclusion
Compte tenu du caractère traumatique de l’IMG et des
nombreuses difficultés qui jalonnent cette expérience, il semble
particulièrement important de soutenir les femmes et de les
aider à faire face à cet événement. Si le deuil périnatal est
maintenant reconnu et que les institutions accordent une
attention particulière aux mères confrontées à la perte d’une
grossesse, les informations rapportées dans cette étude
permettent de mieux comprendre l’expérience singulière de
ces femmes et de cibler l’aide à leur apporter.
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 Revue du Rhumatisme 72 (2005) 554–562
http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/

Lupus et grossesse
Lupus and pregnancy
Michel De Bandt
Service de rhumatologie, hôpital Ballanger, 93600 Aulnay-Sous-Bois, France
Reçu et accepté le 8 décembre 2004

Disponible sur internet le 21 février 2005

Mots clés : Lupus érythémateux systémique ; Lupus ; Grossesse ; Anticorps antiphospholipide ; Anticorps anti-Ro

Keywords: Systemic lupus eryhtematosus; Lupus; Pregnancy; Antiphospholipid antibody; Anti-Ro antibody

Depuis quelques années les connaissances et la prise en
charge obstétricale des femmes lupiques ont considérable-
ment évolué.
1. Immunologie de la grossesse humaine
Les mécanismes qui régissent la tolérance fœtomaternelle
sont encore mal connus malgré des acquisitions récentes
concernant le rôle de la molécule HLA de classe G, [1]. Il est
très vraisemblable que le « paradoxe » de la persistance de
l’allogreffe fœtale soit responsable de certaines améliora-
tions cliniques observées dans la polyarthrite rhumatoïde, le
rhumatisme psoriasique ou la spondylarthrite ankylosante.
Mais inversement, l’expérience montre que la maladie lupi-
que s’aggrave souvent au cours de la grossesse. Si de façon
notoire, il existe une dépression de la réponse immunitaire à
médiation cellulaire, il est clair que se développe aussi une
réponse vis-à-vis des antigènes paternels exprimés par le fœtus
[2].
1.1. Importance de la modulation de la balance
Th1/Th2 au cours de la grossesse
La dichotomie entre les populations lymphocytaires T (LT)
CD4 Th1 et Th2 permet d’expliquer les modulations obser-
vées. Il semble que les LT Th1 aient des propriétés abortives
[3] mais qu’il existe de façon physiologique un passage vers
Adresse e-mail : m.debandt@ch-aulnay.fr (M. De Bandt).
1169-8330/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rhum.2004.12.009
un profil Th2 en cours de grossesse [4]. On ne parle donc
plus d’immunosuppression, mais d’immunomodulation de la
grossesse, régulée par le TGF-b et l’interleukine (IL)-10.
Les modèles murins ont confirmé cette hypothèse en
démontrant le rôle toxique et néfaste des cytokines Th1 telles
le TNF-a et l’interféron (IFN)-c et le rôle bénéfique des inhi-
biteurs de ces molécules [5,6].
Au cours de la gestation, l’augmentation des cytokines
Th2 est dépendante du PIBF (Progesterone Induced Bloc-
king Factor). Les lymphocytes expriment à leur surface des
récepteurs à la progestérone, qui en présence de l’hormone,
libèrent du PIBF, capable d’augmenter la production d’IL-
10 et d’IL-4. Des travaux, chez la femme enceinte, ont mon-
tré l’augmentation de production d’IL-10 et de TGF-b [7,8].
À l’inverse, il est démontré au cours de la grossesse une dimi-
nution de l’expression de l’IFN-c de l’IL-2, et du récepteur
de l’IL-2, plus marquée au cours du 3e trimestre. Des études
ont montré que des femmes non lupiques avec des avorte-
ments spontanés, exprimaient moins d’IL-10 que celles sans
avortements spontanés et que ceci était corrélé à une chute du
PIBF. Ces modifications cytokiniques sont liées à différents
phénomènes, en particulier aux hormones sexuelles qui sont
capable de réduire la sécrétion de TNF-a et d’augmenter celle
d’IL-10, d’IL-4 et d’IL-6. Enfin, les antigènes HLA de classe
II d’origine paternelle exprimés par les cellules placentaires,
induisent une augmentation de l’IL-4 par les lymphocytes des
femmes enceintes [9]. Ces phénomènes de régulation de la
balance Th1/Th2 sont importants mais tardifs, ce qui ne cor-
respond pas tout à fait chronologiquement à l’amélioration
observée au cours de la polyarthrite rhumatoïde ou à l’aggra-
 M. De Bandt / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 554–562
vation de la maladie lupique, qui sont souvent assez préco-
ces. D’autres phénomènes inconnus sont probablement en jeu.
1.2. Les cytokines au moment de l’accouchement
Les mécanismes de contrôle de l’accouchement sont mal
connus. Les variations des taux de certaines cytokines font
évoquer leur rôle éventuel dans le déclenchement du travail.
Les taux circulant d’IL-1 et IL1-RA augmentent de façon
parallèle et significative au cours de la grossesse. Le maxi-
mum est observé au moment de l’accouchement, ceci est éga-
lement valable pour l’IL-6 et son récepteur soluble. Les récep-
teurs p55 et p75 du TNF augmentent également au cours de
la grossesse, mais seul le p55 s’élève de façon notable au
cours du travail. De façon caricaturale, on sait que la chute
brutale de certaines cytokines, en particulier de l’IL-6 séri-
que est corrèlé avec la survenue d’une prééclampsie, d’un
retard de croissance intra-utérin ou d’un travail prématuré.
1.3. Le rôle de l’interleukine 3 (IL-3)
L’IL-3 est une cytokine impliquée dans la croissance des
cellules hématopoïétiques qui participent aussi à deux étapes
fondamentales de l’implantation embryonnaire : l’invasion
et l’expansion trophoblastique [10,11]. Elle augmente l’acti-
vité d’une enzyme activatrice du plasminogène de type uro-
kinase (UtPA) dont l’activité protéolytique permet d’assurer
l’invasion trophoblastique. L’enzyme convertit le plasmino-
gène des matrices extracellulaires en plasmine, protéase
active, capable de dégrader les matrices extracellulaires [12].
L’IL-3 est un support important de l’invasion et de l’implan-
tation de l’œuf. Son rôle est capital pour éviter la résorption
fœtale précoce. Le placenta synthétise des quantités impor-
tantes d’IL-3, en particulier sous l’effet de la progestérone.
Le taux d’IL-3 augmente tout au long de la grossesse pour
culminer peu avant la délivrance [13].
Chez des femmes enceintes présentant un syndrome des
antiphospholipides, on constate un effondrement du taux d’IL-
3 par rapport à des femmes témoins. Dans le modèle murin
de la souris BalB/C immunisée contre un anticorps humain
H3 (inducteur d’un syndrome des antiphospholipides), on
observe aussi un effondrement des taux circulant d’IL-3 au
cours de la gestation. L’administration d’IL-3 chez ces sou-
ris réduit le nombre de pertes fœtales d’un tiers par rapport
au groupe témoin non traité alors que l’injection d’IFN-c, de
TNF-a ou d’IL-2 augmente les pertes.
L’aspirine, dont on connaît l’efficacité dans le traitement
préventif des pertes fœtales du syndromes des antiphospho-
lipides, augmente le taux d’IL-3 circulante. Cet effet a été est
démontré in vitro et in vivo avec des splénocytes murins dont
la stimulation par l’aspirine provoque une augmentation de
la synthèse d’IL-3. Fait important, seule l’aspirine à faible
dose et non à forte dose possède cette activité stimulante pro-
IL-3 [14,15].
555
2. Fertilité, fécondité et contraception chez les femmes
lupiques
La fertilité des femmes lupiques est normale (2 à 2,4 gros-
sesses par patiente) et la prévalence de stérilité primaire est
similaire à celle observée dans la population générale (10 à
15 %). Ceci peut être remis en question dans des circonstan-
ces particulières, par exemple après un traitement par le cyclo-
phosphamide. Lorsque le lupus a débuté dans l’enfance, on
observe assez souvent un développement pubertaire retardé
mais la fertilité est normale dans la majorité des cas [16].
Une aménorrhée peut être observée durant une période de
poussée de la maladie.
2.1. Les anticorps antiphospholipides
Pour certains auteurs, la présence d’un anticorps anticar-
diolipine serait associée à un fort risque de stérilité primaire
[17–19]. Des travaux récents montrent que les femmes attein-
tes de stérilité primitive et porteuses d’un anticorps anticar-
diolipine sont plus à même de développer un échec de la
fécondation in vitro que celle n’ayant pas l’anticorps.
2.2. L’atteinte rénale et les immunosuppresseurs
L’insuffisance rénale est responsable d’infertilité lorsque
la créatininémie atteint ou dépasse 300 µmol/l. La dialyse
péritonéale peut permettre la persistance de cycles ovulatoi-
res chez ces patientes. Après une transplantation rénale, les
menstruations et les fonctions de reproduction réapparais-
sent de façon normale. Ainsi des grossesses menées chez des
femmes transplantées rénales ou recevant une hémodialyse
débutée au plus tard à la 20e semaine de gestation peuvent
être menées à terme [20]. Le cyclophosphamide, justifié par
une atteinte rénale sévère, est associé à un risque définitif
d’infertilité. Cette complication est liée à l’âge et à la dose
cumulée. Dans l’étude du NIH (États-Unis), chez les femmes
de moins de 25 ans recevant une dose cumulative inférieure à
7 g, le risque de stérilité définitive est nul. Il est maximal
chez celles de plus de 31 ans recevant en traitement prolongé
du cyclophosphamide (avec une dose cumulée supérieure ou
égale à 10 g) [21,22]. En revanche, l’azathioprine, le métho-
trexate et le mycophénolate mofétil ne sont pas responsables
d’infertilité [22]. Ce dernier traitement (Cellcept®) est une
alternative très intéressante au cyclophosphamide en cas
d’atteinte sévère car il n’expose pas au risque de stérilité.
2.3. L’induction ovulatoire
L’induction de l’ovulation représente une alternative thé-
rapeutique en cas de stérilité. On individualise deux types
d’induction. La première est une induction conventionnelle
en cas d’anovulation ou d’infertilité inexpliquée. On utilise
alors des agonistes de la LH-RH et les gonadotrophines cho-
rioniques pour contrôler la croissance folliculaire et déclen-
cher l’ovulation. Le but est d’obtenir le recrutement et la matu-
556 M. De Bandt / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 554–562

ration d’un follicule qui sera fécondé par voie « naturelle ». Tableau 2
L’autre possibilité est de faire appel aux techniques de repro- Facteurs de risque de prématurité
duction assistée fondées sur les analogues de la GhRH et l’uti- Principaux facteurs de risque de prématurité (< 36e semaine) chez une
femme non lupique :
lisation de gonadotrophines exogènes. L’induction est réali-
• Rupture prématurée des membranes
sée par des fortes doses d’hCG puis les ovocytes sont
• HELLP syndrome
récupérés et la fécondation se fait in vitro. Ces deux procé- • Oligohydramnios
dures augmentent de façon considérable le taux d’estrogène • Infections
circulant, ce qui explique qu’il existe un risque de poussée • Travail prématuré
lupique et surtout de complications thromboemboliques en • Éclampsie
cas de syndrome des antiphospholipides. Ces traitements sont Principaux facteurs de risque de prématurité propres à la femme lupi-
donc à éviter autant que possible mais s’ils sont nécessaires, que :
une thérapeutique associée par corticoïdes et héparine est • Activité de la maladie
• Atteinte rénale
nécessaire [23–25].
• Hypertension artérielle
• Corticothérapie
2.4. La contraception • Syndrome des antiphospholipides
• Autres facteurs : niveau socioéconomique défavorisé, origine afri-
Ce problème très important sera traité dans un chapitre caine, syndrome de Raynaud
spécifique de cette monographie. HELLP syndrome: Hemolysis, Elevated Liver, Low Platelet

défavorable pour l’enfant. Une créatininémie supérieure à

3. Devenir de la mère et des enfants
3.1. Les risques gestationnels
Même si l’on ne tient pas compte du syndrome des anti-
phospholipides et du lupus néonatal, le devenir des grosses-
ses lupiques est moins bon que celui d’une population géné-
rale appariée pour l’âge et le sexe (Tableau 1). On constate
une fréquence importante des morts in utero et des prématu-
rités dont les fréquences dans la population générale sont,
respectivement, inférieures à 5 et 8 %. Depuis quelques
années, on observe que le nombre d’enfants vivants en fin de
la grossesse est en augmentation constante, grâce à la réduc-
tion du nombre d’avortements spontanés et des interruptions
de grossesse thérapeutiques. Les progrès réalisés ont permis
une meilleure prise en charge des syndromes des antiphos-
pholipides et d’une meilleure définition des contre-indications
de la grossesse [26–28]. Cependant, ces progrès ont eu pour
corollaire une augmentation de la prématurité [29–31]. De
nombreux facteurs contribuent à expliquer la fréquence des
prématurités au cours des grossesses lupiques et sont donnés
dans le Tableau 2.
La néphrite lupique est un cas particulier, avec un risque
de perte fœtale qui varie de 13 à 46 % selon les séries, un
risque de prématurité de l’ordre de 30 % et un risque de retard
de croissance intra-utérin proche de 30 % [32]. Ces risques
sont réduits si l’activité de la maladie rénale est nulle. L’insuf-
fisance rénale s’accompagne d’un pronostic particulièrement
Tableau 1
Devenir fœtal des enfants, d’après une analyse de la littérature pour les 40 dernières années
Période Avortements morts in utero (%)
1960–1970 (2 séries) 28–43
1970–1980 (4 séries) 27–41
1980–1990 (13 séries) 8–34
1990–1993 (4 séries) 11–22
1993–2001 (5 séries) 11–17
140 µmol/l et/ou une hypertension artérielle s’accompagnent
d’une mortalité fœtale d’au moins 50 %. Si la créatininémie
est proche de 400 µmol/l, moins de 20 % des grossesses abou-
tiront. A contrario, des grossesses normales peuvent être
menées chez des femmes transplantées rénales ou sous dia-
lyse, sans atteinte rénale évolutive. La présence d’un ACL
et/ou d’un anticoagulant lupique, chez une femme avec une
néphropathie même contrôlée, est un argument supplémen-
taire de mauvais pronostic.
3.2. Le devenir des enfants nés de mère lupique
Le devenir à long terme des enfants nés de mère lupique
est habituellement normal. En dehors du cas particulier du
lupus néonatal, il n’y a pas de manifestations cliniques spé-
cifiques [33]. En revanche, un nombre important de ces
enfants ont des anticorps antinucléaires à un taux significatif
qui peuvent persister des années après leur naissance
(27 contre 6 % dans la population témoin du même âge). Cette
anomalie biologique est probablement l’expression du fond
génétique de la maladie mais ne peut pas être considérée
comme un facteur prédictif de lupus.
3.3. L’évolution du lupus maternel au cours et au décours
de la grossesse
Le lupus va-t-il s’aggraver au cours de la grossesse ? Avant
de répondre, il faut réaliser qu’il n’y a pas de définition uni-
Prématurité (%) IVG thérapeutiques (%) Nombre de grossesses
6 4 120
36 7 174
9–57 11–29 400
20–47 0 140
39–54 0–1 578
 M. De Bandt / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 554–562 557

forme de la poussée lupique bien que de nombreuses échel- Ces résultats sont importants car il faut aussi s’attendre en
les d’activité de la maladie soient disponibles. De plus, le pratique à ce que chaque femme lupique enceinte voit sa mala-
taux élevé d’avortements spontanés au cours du premier tri- die s’aggraver. Même si elle atteint le trois trimestre de gros-
mestre de la grossesse chez les femmes lupiques avec ou sans sesse, sans voir sa maladie se manifester, il existe encore une
syndrome des antiphospholipides (SAPL) introduit un biais augmentation du risque d’aggravation au-delà de l’accouche-
important [34–36]. ment.
Les études contrôlées, publiées depuis 15 ans, montrent
des résultats contrastés [37–40]. Les difficultés d’interpréta-
tion de ces résultats tiennent d’une part au défaut de sélection
d’un groupe témoin adéquat ou à l’inclusion de patientes dont
la maladie était déjà active au début de la grossesse. Si l’on 4. Quand autoriser une grossesse ?
exclut ces études, il semble se dégager une tendance en faveur
de l’augmentation de la fréquence des poussées lupiques au
La décision de débuter une grossesse doit être prise de com-
cours de la grossesse (Tableaux 3 et 4).
mun accord entre le rhumatologue et le couple, il est donc
L’expérience du groupe de GR Hughes à l’hôpital Saint-
nécessaire de préparer les femmes de longue date à cette éven-
Thomas à Londres [37] est fondée sur un groupe de 68 fem-
mes lupiques ayant donné le jour à 78 enfants, comparé à un tualité afin d’éviter une grossesse pendant une phase d’acti-
groupe de 50 femmes lupiques sans enfant. L’auteur confirme vité de la maladie [41,42].
une augmentation de la fréquence des poussées au cours de Il y a des contre-indications dont certaines sont définiti-
la grossesse (65 vs 42 %, p = 0,015) ainsi qu’une augmenta- ves : poussée sévère évolutive (rénale, cérébrales, cardiovas-
tion de la fréquence des poussées par patiente et par mois culaire) ; insuffisance rénale (créatinine > 140 µmol/l, clai-
(0,082 vs 0,039, p < 0,001). Ainsi, la probabilité d’être rance < 40 ml par minute) ; HTA sévère, non contrôlée ; HTA
exempte de poussée pendant la grossesse et les trois mois qui pulmonaire ; valvulopathie mal tolérée ; ATCD de thrombose
suivent est de 0,26 (CI 0,16–0,36) comparé à 0,56 (CI 0,49– cérébrale ; ATCD d’atteinte cardiaque ou respiratoire avec
0,61) dans le groupe témoin. Autrement dit, trois quart des séquelles sévères ; corticodépendance (> 0,5 mg/kg de pred-
patientes ont une poussée de la maladie (en majorité cuta-
nisone).
néoarticulaire) avant la fin des trois mois suivant l’accouche-
ment et au moins 50 % d’entre elles avant la fin du troisième Une fois la poussée contrôlée, on peut envisager une gros-
trimestre de grossesse. sesse s’il n’y a pas de séquelle grave. Dans notre expérience,
Deux données supplémentaires sont à considérer : il sem- une grossesse est autorisée si la maladie est inactive depuis
ble que les femmes qui n’ont pas de poussées de la maladie six mois (SLEDAI ≤ quatre à deux examens successifs), avec
durant la grossesse aient un risque plus important de pous- une corticothérapie quotidienne < 10 mg de prednisone, en
sées néonatales (RR 2,4) ; les femmes qui mènent leur gros- l’absence de néphrite lupique ou de neurolupus évolutif depuis
sesse au-delà de la 27e semaine ont une tendance plus fré- plus de six mois. Sur 59 grossesses colligées, on a enregistré
quente à développer des poussées que celles qui ont mené 13 fausses couches précoces (9 non liées à une poussée lupi-
des grossesses plus brèves. que, 4 liées au SAPL), sept interruptions de grossesses (5 IVG
Tableau 3 dont 2 pour poussée lupique) et un mort in utero à 29 semai-
Fréquence des poussées lupiques selon le terme. Revue de la littérature des nes d’aménorrhée. Pour les 38 autres grossesses, on a observé
30 dernières années. D’après M Petri (in 27) 19 naissances à terme (> 38e semaines) et 19 prématurés. Un
1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre Post-partum retard de croissance prénatal a été noté dans 11 cas. Un enfant
(%) (%) (%) (%)
prématuré est décédé d’une infection et un autre d’un BAV
1970 0 43 22–29 11–30
1980 0–13 3–13 13–52 17–22
complet lié à un lupus néonatal. Le développement postnatal
1990 18 47 15 21 des enfants à deux ans est normal dans tous les cas sauf un
retard mental léger chez l’un d’entre eux. Une poussée lupi-
Tableau 4 que gestationelle a été notée dans six cas (dont 4 lors d’une
Manifestations principales des poussées du lupus au cours de la grossesse. grossesse non autorisée) et une poussée cutanéoarticulaire du
D’après M Petri (in 27) post-partum a été observée dans six cas (dont 5 lors d’une
Manifestations LES enceintes LES non p grossesse autorisée). Il semble, cependant qu’en utilisant ces
(%) enceintes (%)
critères, le risque de poussée de lupus soit relativement fai-
Signes généraux 57 66 NS
Cutanées 52 47 NS
ble, de l’ordre de 20 %. Si on analyse la fréquence des pous-
Musculoarticulaires 35 58 0,02 sées selon que la grossesse est ou non autorisée, on constate
Sérites 17 12 NS une fréquence de six poussées au cours des dix grossesses
Neurologiques 4 21 0,02 non autorisées contre six poussées au cours des 49 grosses-
Rénales 43 22 0,01 ses autorisées (60 vs 14 %, p < 0,001). Cependant il n’ y a
Pulmonaires 4 7 NS pas de critères validés qui permettent de définir formelle-
Hématologiques 38 17 0,01 ment quels sont les critères autorisant une grossesse [34–36].
558 M. De Bandt / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 554–562
5. Atteinte rénale et grossesse
5.1. Contre-indications de la grossesse en cas d’atteinte
rénale
Les contre-indications de la grossesse en cas d’atteinte
rénale sont la persistance d’une glomérulonéphrite proliféra-
tive diffuse, d’un syndrome néphrotique sévère, ainsi que
d’une hypertension artérielle modérée ou sévère. Ces contre-
indications sont relatives car elles peuvent être modulées en
cas de traitement efficace. Une contre-indication absolument
définitive est l’insuffisance rénale, en effet, sauf cas particu-
lier, au delà d’une valeur de 140 à 180 µmol/l, le risque mater-
nel ainsi que le risque fœtal de complications sont tellement
élevés que ces grossesses ne doivent pas être autorisées.
5.2. Effet de la grossesse sur l’atteinte rénale
Dans des études anciennes, une grossesse survenant au
cours d’une atteinte rénale déclenchait une poussée sévère de
la maladie avec une détérioration de la fonction rénale et par-
fois le décès de la mère. Des travaux plus récents démontrent
cependant que le risque d’aggravation de la fonction rénale
pendant ou juste après la grossesse est relativement réduit
avec une dégradation transitoire de la fonction rénale obser-
vée dans 17 % des cas et une dégradation permanente seule-
ment dans 8 % des cas [43–46].
Les femmes avec un lupus bien contrôlé et dont la gros-
sesse a débuté après une période de rémission d’au moins
trois mois, ont un faible risque d’exacerbation de l’atteinte
rénale durant la grossesse et le post-partum. À l’opposé, si la
néphropathie reste active, le risque d’exacerbation peut être
supérieur à 50 %.
Certains éléments cliniques et biologiques ont une valeur
prédictive d’une poussée rénale au cours de la grossesse : le
sédiment urinaire, l’hypertension artérielle et la valeur de la
créatininémie. Une créatinine > 140 µmol/l est associée avec
une augmentation du risque d’hypertension artérielle et
d’insuffisance rénale progressive. En cas de dégradation de
la fonction rénale ou d’anomalies massives du sédiment uri-
naire, une ponction-biopsie rénale peut être réalisée pendant
la gestation [47].
5.3. Le risque de toxémie gravidique
La fréquence de prééclampsie, éventuellement compli-
quée de toxémie au cours d’une grossesse lupique varie de 3
à 30 %. Ce risque augmente lorsqu’il existe une néphropa-
thie préexistante. Il est important de différencier une préé-
clampsie d’une poussée de lupus car les traitements sont radi-
calement différents. La distinction peut être délicate : une
protéinurie, des oedèmes, une thrombocytopénie, une hyper-
tension se rencontrent dans les deux situations.
Une hypocomplémentémie (C3, C4) et l’élévation des anti-
corps anti-DNA sont utiles pour faire le diagnostic de pous-
sée lupique mais il faut savoir que prééclampsie et poussée
lupique peuvent coexister. L’élévation de l’uricémie est un
argument en faveur d’une prééclampsie. La meilleure manière
de détecter une poussée lupique ou une prééclampsie est le
suivi régulier des grossesses lupiques.
Le syndrome HELLP et la prééclampsie sont aussi plus
fréquentes chez les patientes avec des anticorps antiphospho-
lipides et en cas d’anomalie de type facteur V Leiden [48,49].
Au total, les facteurs de bon pronostic pour la mère et pour
l’enfant sont la présence d’une maladie rénale quiescente
depuis au moins trois mois avant la conception, une créatini-
némie inférieure à 140 µmol/l (avec une clairance de la créa-
tinine supérieure à 60 ml par minute), une protéinurie infé-
rieure à 3 g par jour et une pression artérielle parfaitement
contrôlée.
6. Le bilan biologique chez une femme lupique enceinte
La prise en charge des grossesse lupique doit être pluridis-
ciplinaire : échographiste, biologiste, obstétricien, sage
femme, participent au suivi. Idéalement le rhumatologue spé-
cialisé en est le chef d’orchestre.
Durant la grossesse, les visites régulières sont recomman-
dées toutes les quatre à six semaines avec une évaluation cli-
nique et biologique complète (Tableau 5). Le suivi obstétri-
cal inclut l’examen ultrasonographique répété à la recherche
d’un retard de croissance fœtal in utero et afin de mesurer la
taille du placenta et la mesure du rythme cardiaque fœtal.
7. Les molécules utilisables au cours d’une grossesse
lupique (Tableau 6)
Les corticostéroïdes et l’azathioprine peuvent être pour-
suivis en cas d’affection sévère. Pour la majorité des auteurs,
il n’est pas conseillé d’augmenter de façon préventive ces
médications à l’annonce de la grossesse.
Il n’est plus jugé utile d’arrêter l’hydroxychloroquine qui
passe la barrière fœtoplacentaire et se retrouve en forte
Tableau 5
Bilan biologique de suivi d’une grossesse lupique
Bilan biologique à demander au cours d’une grossesse lupique :
• Anticorps antinucléaires : aspect et titre a
• Anti-ADN natif : titre
• Anticoagulant lupique et anticardiolipine a
• Anticorps antiplaquettes (si thrombopénie) a
• C3, C4, CH5O
• Hémogramme, plaquettes
• Électrolytes, uricémie et glycémie
• Enzymes hépatiques
• Protidémie, calcémie
• Créatininémie, protéinurie, sédiment urinaire
• Sérologies (toxoplasmose, rubéole)
a
Bilan initial à la recherche d’anti-Ro/SS-A et d’anti-La/SS-B doit être
systématique lors du bilan qui permet de déterminer si une grossesse est
autorisée et lors du bilan initial de la grossesse. En revanche, le suivi des
taux d’anti-Ro/SS-A et d’anti-La/SS-B au cours de la grossesse n’a pas d’inté-
rêt.
 M. De Bandt / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 554–562
Tableau 6
Les principaux médicaments autorisés ou non au cours d’une grossesse lupi-
que
Autorisés :
• Corticoïdes
• Aspirine (faible dose)
• Antipaludéens (surtout l’hydroxychloroquine)
• Azathioprine
• Héparines (toutes formes)
Autorisés uniquement après avis spécialisé :
• Bêtabloquants
• Nifédipine
• Antidépresseurs
• Anticonvulsivants
• Ciclosporine
• AINS (second trimestre)
• Antivitamine K (second trimestre)
Interdits :
• Cyclophosphamide
• Méthotrexate
• Le flunomide
• Mycophénolate mofétil
• AINS et aspirine forte dose (au cours du 3e trimestre)
• Thiazidiques
• IEC
• Inhibiteurs calciques
concentration dans le lait maternel mais sans effet toxique
chez l’enfant. Son effet bénéfique au cours de la grossesse
(réduction des fausses couches et de l’éclampsie) a été docu-
menté [50–53].
Le cyclophosphamide est contre indiqué et doit être arrêté
trois à six mois avant la conception. Une poussée lupique est
traitée de façon active par une augmentation des corticoïdes
[54].
Les AINS et l’aspirine aux doses anti-inflammatoires sont
à éviter autant que possible, en raison de leurs multiples effets
toxiques (rénaux, vasculaires, hépatiques...) au cours de la
grossesse en général et de la grossesse lupique en particulier.
Les AINS peuvent être autorisés pendant le 2e trimestre [55].
8. Grossesse et syndrome des antiphospholipides
(SAPL)
Les complications obstétricales [56] restent une des mani-
festations principales du SAPL. Il s’agit d’avortement ou de
perte fœtale à répétition. Un anticoagulant lupique est fré-
quemment associé aux avortements spontanés (5 à 49 % des
cas selon les séries). Cependant, la prévalence des anticorps
anticardiolipine est encore plus forte chez des patientes avec
des avortements itératives [57]. D’autres marqueurs antiphos-
pholipidiques sont en cours d’études (anti-annexine V, anti-
phosphatidyléthanolamine...).
8.1. Les anomalies placentaires au cours du lupus
et du SAPL
Le placenta, organe vasculaire, peut être atteint au cours
du lupus. L’étude histologique permet de déterminer le méca-
559
nisme en cause [58]. Trois types d’anomalies histologiques
sont observées : des thromboses utéroplacentaires (ou cho-
rioniques) avec dépôts de fibrine, des proliférations cytotro-
phoblastiques et des lésions vasculitiques des vaisseaux cho-
rioniques avec parfois une nécrose fibrinoïde. Le SAPL se
caractérise par une vasculopathie non inflammatoire avec
lésions thrombotiques récurrentes alors que le lupus provo-
que une vasculite inflammatoire avec dépôts de complément
et de complexes immuns . Chez des patients atteints d’un
SAPL, l’étude du placenta montre que la récidive se fait en
général suivant le même mode histologique. Les lésions pla-
centaires du SAPL sont des thromboses avec parfois de véri-
tables micro-infarctus.
8.2. Les traitements du syndrome des antiphospholipines
La corticothérapie ne réduit pas le nombre des pertes fœta-
les liées au SAPL, en revanche elle augmente la prématurité
et a différents effets indésirables [59]. Plusieurs études contrô-
lées comparant la corticothérapie associée à l’aspirine ou à
l’héparine vs l’aspirine seule [60,61] ont démontré un béné-
fice obstétrical similaire dans les trois groupes mais avec une
augmentation des complications (prématurité...) dans le
groupe traité par corticothérapie. En conséquence, la cortico-
thérapie est déconseillée dans le traitement préventif des avor-
tements à répétition du SAPL mais elle peut être utile à petite
dose (prednisone ≤ 10 mg par jour) pour contrôler le lupus.
L’association aspirine et héparine s’est imposée comme le
traitement de choix des avortements itératifs liés au SAPL
[62,63]. Le bénéfice de cette combinaison est supérieur à celui
de l’aspirine seule. L’aspirine doit être utilisé à la posologie
de 1 à 2 mg/kg par jour. On note que l’héparine « classique »
peut être remplacée aussi efficacement par une héparine de
bas poids moléculaire. Le taux de grossesse menée à terme
avec cette prévention varie de 66 à 87 % selon les séries les
plus récentes [64,65]. Ce type de stratégie peut aussi s’envi-
sager en cas de toxémie gravidique répétée associée à un
SAPL.
Une hyperhomocystéinémie doit être recherchée systéma-
tiquement et traitée (apport de folates) car son association à
un SAPL majore le risque d’échec du traitement préventif
héparine/aspirine [66]. Le risque d’ostéopénie liée à l’hépa-
rine reste encore à évaluer mais ne semble pas négligeable
[67]. La place des perfusions d’immunoglobulines intravei-
neuse et ou d’échange plasmatique dans une telle situation
n’est pas clairement définie [68,69].
8.3. La prise en charge d’une grossesse en cas de SAPL
8.3.1. La surveillance échographique fœtale
Ces femmes doivent être surveillée de très près avec un
bilan fœtal régulier au mieux réalisé par l’analyse échogra-
phique et un doppler des artères ombilicales pouvant évaluer
la fonction placentaire : l’absence ou l’inversion du flux dias-
tolique est en général corrélé à un très mauvais pronostic fœtal
[70]. L’échographie apprécie aussi la croissance fœtale et le
560 M. De Bandt / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 554–562
volume du liquide amniotique, ceci doit être fait régulière-
ment à partir de la 28e semaine. La mesure échographique
(doppler couleur pulsée) du débit de l’artère utérine peut aider
à prédire l’apparition d’une prééclampsie, d’un retard de crois-
sance et d’un mauvais pronostic fœtal, si de telles anomalies
sont détectées entre la 20e et la 24e semaine.
8.3.2. La prévention médicamenteuse primaire du SAPL
En cas de SAPL sans antécédent d’avortement répété, il
n’y a pas de traitement préventif validé car la fréquence des
complications obstétricales est faible. On peut, si on le sou-
haite, donner de l’aspirine faible dose.
8.3.3. La stratégie thérapeutique en cas de SAPL avéré
Les femmes avec un antécédent de thrombose (artérielle
ou veineuse), traitées par antivitamine K doivent l’arrêter dès
que la grossesse est diagnostiquée et être traitées par hépa-
rine et aspirine. Dans quelques rares cas de SAPL particuliè-
rement sévères avec des accidents thrombotiques cérébraux
récurrents sous héparine, l’antivitamine K peut être une thé-
rapeutique d’exception utilisée dans le second trimestre de
grossesse.
Lorsqu’une femme échappe de façon documentée à un trai-
tement associant aspirine et héparine, on peut envisager l’uti-
lisation des immunoglobulines intraveineuses.
9. Le lupus néonatal
9.1. Les manifestations clinicobiologiques du lupus
néonatal
La présence d’un anticorps anti-Ro/SS-A et/ou anti-
La/SS-B chez une femme enceinte est associé au risque du
lupus néonatal de l’enfant quel que soit son état clinique. Bien
que cette affection soit rare, elle doit demeurer à l’esprit des
praticiens amenés à donner un conseil obstétrical [71]. Cette
affection fœtale et néonatale est supposée secondaire au pas-
sage transplacentaire des autoanticorps maternels d’isotype
IgG [72].
La maladie est dénommée lupus néonatal essentiellement
en raison de l’atteinte cutanée du nouveau-né évoquant celle
observé au cours du lupus maternel [73]. Il existe d’autres
manifestations parmi lesquelles la plus sérieuses d’entre elles,
le bloc auriculoventriculaire congénital, source de complica-
tions graves voir fatales. Il peut s’associer à une myocardite.
Par opposition à l’atteinte cardiaque en général irréversible,
les manifestations non cardiaques sont plus rares et bénignes
(manifestations hépatiques, hématologiques...). Elles ont en
général disparu après les premiers mois de la vie, parallèle-
ment à la disparition des anticorps maternels.
Le registre national américain ouvert à New York apporte
des données intéressantes. En mai 1998, 187 mères et leurs
222 enfants ont été enregistrés. Parmi eux, 142 avaient un
bloc néonatal isolé, 42 une atteinte cutanée isolée, 26 avaient
à la fois une atteinte cutanée et une atteinte cardiaque. Cinq
enfants avaient seulement une atteinte hépatique et ou héma-
tologique. L’étude des 87 grossesses, pour lesquelles suffi-
samment d’informations sont disponibles, permet d’observer
qu’une bradycardie inaugurale est détectable entre la 18e et
la 37e semaine de gestation (médiane 22e semaines) dans plus
de 80 % des cas. Toutes les séries récentes vont dans le même
sens, confirmant que le BAV est rare, observé chez moins de
2 % des enfants [74,75].
La mortalité des enfants présentant un lupus néonatal est
estimée à 19 %. Parmi ces enfants, 73 % décèdent dans les
trois mois suivants l’accouchement. Soixante-trois pour cent
des enfants nés vivants nécessitent un pacemaker majoritai-
rement (52 %) dans les neuf premiers jours de la vie, parfois
plus tard : au cours de la 1re année (22 %) ou au cours des
années suivantes (25 %) car la bradycardie peut persister long-
temps après la naissance [76].
Quarante-sept pour cent des mères ont eu des grossesses
ultérieures, compliquées dans 16 % des cas d’une récidive de
l’anomalie cardiaque et dans 6 % des cas d’une atteinte pure-
ment cutanée. La présence d’un antécédent de lupus néonatal
est le plus gros facteur de risque permettant de prédire la réci-
dive d’un éventuel lupus néonatal lors de la grossesse ulté-
rieure [77].
9.2. Les recommandations
Les recommandations thérapeutiques du lupus néonatal ne
sont pas bien définies, reposant sur des rapports assez limités
[78,79].
Il est recommandé un contrôle échographique régulier entre
la 18e et la 24e semaine de gestation, puisque ceci est la
période pendant laquelle la prévalence de l’atteinte cardia-
que fœtale est maximale.
En cas d’atteinte cardiaque sévère, une interruption médi-
cale de la grossesse peut être discutée.
Il n’y a pas de traitement curatif validé mais des possibi-
lités thérapeutiques avec la bêtaméthasone ou la dexamétha-
sone qui sont les seuls corticoïdes non dégradés par le pla-
centa, lorsqu’il s’agit d’un bloc incomplet ou d’une
myocardite. Quoi qu’il en soit, dans la plupart des cas, les
blocs de hauts degrés sont irréversibles. De plus, la dexamé-
thasone n’est pas dénuée de risque pour le fœtus avec en par-
ticulier des hypotrophies sévères [80]. Actuellement, il est
préférable d’utiliser la bêtaméthasone à forte dose (12 mg
par semaine).
Un fœtus avec un bloc complet doit être suivi régulière-
ment par échocardiographie. Ce fœtus peut parfois justifier
d’un accouchement prématuré et le nouveau-né doit bénéfi-
cier d’une prise en charge spécialisée, notamment en raison
de la nécessité d’un appareillage (pacemaker).
10. Conclusion
La grossesse est une période particulièrement importante
pour une femme atteinte du lupus. Il existe indiscutablement
 M. De Bandt / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 554–562
un risque maternel et fœtal mais une prise en charge spécia-
lisée et bien coordonnée permet de réduire très sensiblement
les risques. Cette période a aussi, pour ces femmes, une
dimension psychologique et affective majeure dont il faut tenir
compte et s’astreindre à préparer médicalement et humaine-
ment.
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 Rev MM lnrerne 1997; 18546-552
0 Elsevier, Paris
Mise au point

Mktabolisme phosphocalcique pathologique

pendant la grossesse et l’allaitement

AC Koeger, F Oberlin
Service de rhumatologie, h&pita1 de L.a Pit&Salpe^tri>re, 47-83, boulevard de I’H6pita1, 75651 Paris cedex 13, France

(Re$u le 22 octobre 1996 ; acceptt le 10 fkvrier 1997)

R&urn6 - La grossesse et I’allaitement favorisent I’expression des carences vitaminocalciques, modifient celle des affections
parathyroi’diennes et peuvent s’accompagner d’une ostkoporose t&s particulikre. La plupart de ces troubles ont un retentissement sur le
nouveau-nC. Les auteurs passent en revue le dtpistage et le traitement de ces affections et insistent sur letu prkvention.

grossesse / allaitement / carence vitaminocalcique / ostioporose de la grossesse / ostkoporose hkparinique

Summary - Calcium and hone disorders during pregnancy and lactation. The occurrence of calcium and vitamin D deficiencies
is enhanced during pregnancy and lactation. The presentation of parathyroid diseases is altered during gestation. A peculiar form of
osteoporosis, pregnancy-associated osteoporosis, may be observed. Fetus and newborns suffer the consequences of all these
disorders. The authors have reviewed the early detection and treatment of these diseases and emphasized their prevention.

pregnancy / lactation / calcium and vitamin D deficiency / pregnancy-associated osteoporosis / heparin-induced osteoporosis

Les mkcanismes d’adaptation remarquables mis en

jeu par l’organisme matemel pendant la grossesse
et l’allaitement [l] peuvent &tre perturb& par
diverses conditions pathologiques. La grossesse
favorise l’expression des carences, modifie celle
des affections parathyroi’diennes et s’accompagne
parfois d’une ostkoporose t&s particuli&re. La plu-
part de ces dksordres retentissent sur le nouveau-n&
CARENCES VITAMINIQUES
ET MINI&ALES
Carences en calcium et vitamine
Osttfomalucie
La grossesse et la lactation augmentent les besoins
quotidiens en calcium et vitamine D estimks res-
pectivement g 1000-l 200 mg et 1000 UI [2]. Une
alimentation riche en la&ages satisfait, en rkgle, la
demande calcique. De mCme un ensoleillement
correct permet, I’&, une synthkse cutante de vita-
mine D suffisante. Mais en hiver, l’alimentation
ordinaire ne couvre pas les besoins vitaminiques.
En cas d’apport vitaminocalcique insuffisant, les
signes biochimiques puis cliniques de carence
apparaissent d’autant plus volontiers que l’&qui-
libre avant la gestation Ctait prkaire. L’ostkomala-
tie patente skit encore & l’ktat endkmique dans les
pays sous-dCvelopp&. On ne l’observe gukre en
France que chez des femmes socialement dkfavori-
s&es, et surtout chez des immigrkes originaires
d’Afrique du Nord et de Turquie.
Plusieurs facteurs ktiologiques, variables selon
l’ethnie, s’imbriquent : alimentation vCg&uienne, vie
D recluse, port du voile, changement de climat, allaite-
ment prolong6 ; l’hyperpigmentation cutarke et l’ex-
cbs de phytates alimentaires ont un r6le plus discutk.
L’6pidCmiologie a Ctk ttudiCe essentiellement en
Grande-Bretagne dans la communautk asiatique :
des indices biochimiques de carence not&s chez 25
g 50 % des immigrts existent chez 40 g 80 % des
femmes enceintes, dont la moitit prksentent une
ostkomalacie infraclinique, en dtpit d’un niveau
social relativement ClevC. Ces etudes dkcrivent
parfaitement les manifestations de la carence, ses
 M&abolisme phosphocalcique pathologique
complications chez la mere et l’enfant, et l’interet
de la prophylaxie [3-51.
Clinique
L’osteomalacie patente se revele le plus souvent
au dernier trimestre de la grossesseou en debut
d’allaitement.
C’est un tableau d’osteomalacie vitaminosen-
sible, mais le diagnostic clinique et paraclinique
est ici malaise. En effet, les douleurs pelviennes ou
la fatigabilite musculaire risque d’etre ma1 inter-
prede chez une femme enceinte, jusqu’a la surve-
nue de fissures, voire de fractures et de deforma-
tions, notamment pelviennes [3,4].
L’interpretation des anomalies biochimiques
caracteristiques (hypocalcemie, hypophosphore-
mie, hypocalciurie, elevation des phosphatases
alcalines) doit tenir compte des modifications gra-
vidiques physiologiques. L’abaissement de la 25
OH-D plasmatique et les signesd’hyperparathyro’i-
disme secondaire (baisse du TRP, hausse de la
PTH et de l’Ah4Pc nephrogenique) seraient parti-
culierement sensibles.
Le bilan radiographique est differe apres l’ac-
couchement. Toutefois, une suspicion de fracture
peripherique peut justifier un cliche. Surtout, la
crainte d’une deformation du bassin impose, au
moindre doute, voire systematiquement, une pelvi-
metric ?iterme.
Retentissement sur l’accouchement et l’enfant
Les complications obstetricales (retrecissement et
deformation du pelvis) sont en effet frequentes,
parfois revelatrices de l’osteomalacie ; elles neces-
sitent souvent une cesarienne. L’ostdomalacie peut
s’accompagner chez la mere de tttanie et convul-
sions. Elle favorise la prematurit& et l’hypotrophie
fcetale qui s’observeraient dans 80 % des cas : l’en-
fant, dont le pool vitaminique est insuffisant a la
naissance, presente un risque accru d’hypocalce-
mie neonatale, d’anomalies dentaires, enfin de
rachitisme precoce [5]. L’allaitement maternel ne
le met pas a l’abri car le lait d’une mere carencee
est tres pauvre en activite vitaminique.
Carence latente
Extr&mement frequente sinon constante chez les
immigrees, elle ne serait pas rare chez les Fran-
Gaiseset dans les pays dont l’alimentation n’est
pas, comme aux ktats-Unis, enrichie en
vitamine D, lorsque la grossesse se deroule en
hiver ou dans une region defavorisee par le climat
et la pollution. Les arguments sont plus theoriques
(apports vitaminiques inferieurs aux besoins)
pendant la grossese et I’allaitement 547
qu’epidemiologiques, car les enquetes sont peu
nombreuses.Cependant, une etude strasbourgeoise
recente a montre que 11 % des femmes avaient
pendant la grossessedes apports quotidiens de cal-
cium t&s insuffisants, estimes a 600 mg (commu-
nication personnelle).
La carence latente provoquerait chez la mere une
deperdition minerale et/au osseuse dont le pronos-
tic lointain est mal connu. Elle favoriserait la pre-
maturite et l’hypotrophie fastale dans 30 % des cas.
Dans une etude controlee chez des immigrees asia-
tiques, l’administration systematique de 1000 III/j
de vitamine D au 3e trimestre de la grossessecorri-
geait l’abaissement du 25-OH-D plasmatique des
meres et des enfants, ameliorait le statut pond&al
des meres, prevenait les hypocalcemies et tttanies
neonatales et ameliorait la croissance de l’enfant
pendant la premiere annee [3,5].
Traitement
Le traitement de l’osdomalacie repose sur l’apport
de vitamine D2 (StCrogyl@, Uvesterol DO, Zyma-
D2@) ou de vitamine D3 (Adrigyl@, Uvtdose@
100000 UI) et de calcium (1 g/j). A l’administra-
tion hebdomadaire de fortes doses vitaminiques
(une ampoule Cquivaut a 100 000, 200 000 ou
600 000 UI) on prtfere l’administration quoti-
dienne de 10 a 20 gouttes (4000 a 8000 UI) jus-
qu’a normalisation des parametres biochimiques
surveillts chaque mois. Des douleurs du bassin ou
des membres inferieurs justifient un repos initial;
il est en regle bref car l’amtlioration est spectacu-
lake en 3 a 4 semaines.
Le traitement d’entretien (4000 W/j pendant
plusieurs mois puis chaque hiver) est indispensable
pour tviter les rechutes lors des grossesses ou
allaitements ulterieurs.
La surveillance de l’enfant et la prophylaxie du
rachitisme seront particulierement vigilantes, a for-
tiori en cas de prtmaturite.
Les manifestations tetaniques justifient un
apport initial de calcium par voie veineuse, pour
certains auteurs l’utilisation de metabolites vitami-
niques hydroxyles, d’action plus rapide, et toujours
le traitement d’attaque puis d’entretien de la
carence vitaminocalcique.
Les carences en fer et en acide folique frequem-
ment associees doivent Ctre depistees et traitees ;
une carence magnesienne, qui peut entraver la
reponse a la thtrapeutique vitaminocalcique, doit
Cgalement Ctre corrigee. Lorsque des substitutions
mintrales multiples sont necessaires,l’horaire des
prises medicamenteuses sera precise pour Cviter
les interferences sur l’absorption intestinale.
548 AC Koeger,
Prtfvention
Elle est capitale et comporte un regime riche en
laitages, un ensoleillement correct, et selon les cir-
constances, une supplementation vitaminique [5].
Chez une FranGaise enceinte en hiver ou dans
une region peu ensoleillee, les aliments riches en
vitamine D (foie de morue, thon, sardines, ceufs,
mayonnaises) sont conseilles ; cependant, ils ne
couvrent pas la totalite des besoins et realisent un
apport calorique et lipidique parfois indesirable. Un
apport thtrapeutique parait licite pendant tome la
grossesse ou le demier trimestre, a raison de 2000
a 4000 UI de vitamine D2 ou D3 par semaine.
Femmes immigre’es et femmes
avec des ante’ctfdents de carence vitaminocalcique
Une supplementation thtrapeutique de 1000 UI/j
est recommandee. I1 en est de mCme pour les
femmes qui, pour une raison obstCt.ricale, doivent
passer leur grossesse alitees.
Adolescente enceinte ou allaitante
Les apports calciques quotidiens, alimentaires et si
ntcessaire medicamenteux, d’une adolescente
enceinte ou allaitante doivent etre de 1 500 a
2 000 mg.
Prt%clampsie et hypertension gravidique
Plusieurs essais ont montre que chez les femmes
ayant un risque de faire de tels accidents, les sup-
plements calciques (l-2 g/j de calcium dans la
seconde moitit de la grossesse) avaient un effet
preventif sur la prt-Cclampsie, l’hypertension gra-
vidique et les accouchements prCmaturts [6]. Ces
femmes n’etaient pas car-en&es. Le calcium agirait
plus par un mecanisme pharmacologique que sub-
stitutif.
Carence magnksienne
La grossesse augmente les besoins en magnesium et
s’accompagne frequemment d’un deficit. L’alimen-
tation courante n’apporte pas, en regle, les 450 mg/j
recommandes par le US National Research Council.
Le diabete favoriserait une hypomagnesemie
gravidique chronique et, chez le nouveau-n& une
hypomagnCsie transitoire avec hypocalcemie et
hypoparathyro’idisme fonctionnel [7].
Le deficit peut realiser des tableaux varies,
regressifs avec l’apport de magnesium: crises de
tttanie typiques, en particulier a l’accouchement ou
equivalents mineurs : crampes, lipothymies, ctpha-
lees, insomnies, manifestations anxieuses, etc.
Deux types de manifestations obstktricales lui
F Oberlin
ont CtC attribues: le syndrome douloureux osteo-
musculoarticulaire abdominopelvien (syndrome de
Lacomme et Jamain) et les Ctats d’hyperexcitabi-
lite et d’hypercinesie uterines (menaces d’avorte-
ment, contractures douloureuses).
Ces manifestations posent un probleme d’impu-
tabilite difficile a resoudre avant le test therapeu-
tique. Elles sont en effet depourvues de specificite
et peuvent s’observer en l’absence de carence
magnesienne; de plus des dosages normaux de
magnesium plasmatique et globulaire ne permet-
tent pas d’eliminer formellement une carence, car
l’essentiel du pool tchappe a ces dosages.
En pratique, les donnees epidemiologiques et
l’innocuite du test therapeutique en l’absence d’in-
suffisance &ale incitent a effectuer un bilan bio-
logique (Ca, P, Mg, K) et un test therapeutique
(par exemple trois ampoules par jour de Mag 2@’
per OS). L’efficacite se dessine en une quinzaine de
jours. Le traitement est prolong6 1 a 2 mois.
La prophylaxie consiste ?Iconseiller une alimenta-
tion contenant des aliments riches en magnesium:
cereales entieres, legumes et fruits sets, oleagineux,
chocolat, crustacts, poisson. L’int&&t d’une supple-
mentation est suggert par la demonstration, dans
une etude randomisee [8], de correlations significa-
tives entre l’importance et surtout la precocite d’une
supplementation et la qualite de la grossesse
(frequence des avortements, duree de la gestation,
taille, p&m&e cr5nien et poids de l’enfant).
I&s spasmophiliques et manifestations
pseudocarentielles
La plupart des manifestations d’hyperexcitabilite
neuromusculaire et d’hyperemotivite anxieuse
dues a l’hypocalcemie ou a l’hypomagnesemie,
rtgressives avec leur traitement, peuvent aussi
s’observer en l’absence de carence objective. L’es-
sentiel est de verifier l’equilibre ionique puis d’ef-
fectuer, pour la majorite des auteurs, un test de
recharge en magnesium. Les crampes des membres
inferieurs, frkquentes pendant la grossesse (15 a
30 % des cas) peuvent repondre favorablement a
une courte calcitherapie (2 g/j pendant 15 jours).
L’echec de ces traitements incite a proposer une
relaxation, souvent benefique.
OSTtiOPOROSE
I1 nous parait indispensable, contrairement a
d’autres auteurs [9, lo], de &parer l’osteoporose
idiopathique des osteopenies secondaires decom-
penstes par la grossesse.
 MCtabdisme phosphtxcalcique pathologique pendant la gros~rsse et I’allaitement 549

OstCoporose idiopathique de la grossesse dant plusieurs annees en l’absence de grossesse

ulterieure [9].
Elle pourrait &tre moins rare [ 1 l] que ne le suggere Les resultats histologiques des biopsies osseuses
la litterature dans laquelle on ne collige qu’une transiliaques sont Cgalement htdrogenes. Encore
centaine d’observations [ 1 l- 151, dont la plupart faut-il considerer les differences mtthodologiques
ont des points communs : et surtout les delais tres variables (quelques mois a
- les tassements verttbraux, avec douleurs aigues plusieurs annees) entre la survenue des tassements
et cyphose, surviennent le plus souvent en fin de et la biopsie. Tantot l’osteoporose est confirmee,
grossesse ou en post-partum, chez une femme de trabeculaire et parfois aussi corticale, le remode-
25-35 ans sans antecedent, dans deux tiers des cas lage paraissant normal, exagere avec hyper-resorp-
lors de la premiere grossesse, dans les autres, lors tion, ou ralenti, ou comportant une depression
de la deuxieme ; plus rarement il s’agit de douleurs osteoblastique [ 10, 12, 141. Tantot, au contraire, la
de hanches inaugurales [9] ; normalite du volume trabeculaire osseux fait dis-
- le diagnostic, souvent retard& est porte sur les cuter une defaillance de l’histologie, une guerison
radiographies, et eventuellement I’IRM, effect&es de l’osteoporose, une localisation exclusivement
apres l’accouchement; il devrait Ctre Cvoque pre- rachidienne de celle-ci ou encore une osteopathic
cocement sur les signes cliniques ; de nature differente. Dans la plupart des cas, la
- la demineralisation est essentiellement rachi- vitesse de mineralisation est normale. Le volume
dienne, ou pelvirachidienne, mais les radiogra- trabtculaire osseux est diminue dans quelques cas
phies ptripheriques manquent frequemment ; les biopsies apres plusieurs annees [9].
tassements sont multiples ; I’IRM peut montrer des La physiopathologie n’est pas Gclaircie par les
fissures par insuffisance osseuse du femur [9] ; explorations trop succinctes ou tardives des cas
- le bilan phosphocalcique, Ctudie gtneralement a publies. Elle n’est pas obligatoirement univoque car
distance, est sans particularite; en pleine Cvolu- il pourrait s’agir d’une maladie heterogene. Les
tion, il est le plus souvent normal ; formes localiskes d’tvolution cyclique favorable ont
- la densite minerale osseuse (DMO) montre une fait Cvoquer une <qalgodystrophie rachidienne
diminution du Z-score lombaire de 2,7 DS en reflexe B (rrunsien~ osteoporosis des auteurs anglo-
moyenne (A,6 a -0,02) associee en regle a une Saxons), d’autant que certains cas semblaient s’asso-
diminution du Z-score femoral de 2,7 DS (A,6 a tier a une algodystrophie de hanche [12, 141. Les
-1,5) [9, 11, 131 ; formes avec osdopknie <<idiopathique B preexistante
- l’accouchement et le nouveau-m! sont normaux ; pourraient &tre decompensees par une surcharge
- l’evolution est favorable: les signes cliniques mecanique, ou une carence [ 12, 141. Les formes dif-
regressent, les images radiologiques se stabilisent fuses ou tvolutives seraient proches d’une osteopo-
et ne s’aggravent pas lors d’une grossesse ulte- rose idiopathique de l’adulte jeune ; la grossesse ne
rieure. Dans six cas, la DMO effectuee peu de serait qu’un facteur favorisant retrouvt dans 50 %
temps apres l’accouchement a CtC controlee 1 a des cas d’osteoporose de la femme jeune [ 171. Le
3 ans plus tard: elle restait tres basse dans un cas, role des modifications hormonales, physiologiques
s’ameliorait partiellement dans trois cas et s’aggra- ou pathologiques de la grossesse reste a preciser.
vait dans deux cas [9, 12, 15, 161. L’hypothese d’un exces d’hormone de resorption
Certains cas font, semble-t-il, exception. Des (PTH, 1,25-OH,-D) ou d’un deficit en calcitonine
antecedents douloureux ou fracturaires, voire des n’est pas confirmte par les dosages, au demeurant
radiographies anterieures [ 12, 141, suggerent une discordants. L’observation d’une hypercalcemie
osdopathie preexistante revelee par la grossesse. transitoire avec une elevation de PTHrp 1 mois
L’amincissement des corticales, voire des frac- apres l’accouchement, chez une femme allaitante, a
tures ptriphtriques (metatarse, co1 femoral, fait tvoquer le role de cette hormone et d’une
branches du pubis, totes, etc) ou la densitometrie hyper-resorption osseuse, du moins dans ce cas
(DMO basse au co1 femoral) signent une osteopo- [ 131. Enfin, on trouverait dans les antecedents
rose plus diffuse [12]. T&s rarement, une tleva- matemels de ces femmes une prevalence de frac-
tion ou une diminution de la calcemie ou de la tures de l’adulte, souvent precoces, significative-
calciurie [14], une hypovitaminemie D [12, 141 ment plus Clevee que chez les dmoins, ce qui sug-
sont contemporains des tassements ou observes a gererait une prklisposition genetique [ 111.
distance. Des recidives lors des grossesses ulte- En pratique, la suspicion d’un tassement verte-
rieures sont parfois observtes. Exceptionnelle- bral chez une femme enceinte justifie un bilan
ment, de nouveaux tassements s’additionnent pen- phosphocalcique et hormonal, puis, apres l’accou-
550 AC Koeger, F Oberlin

chement, un bilan radiographique, densitometrique, l’installation en quelques jours ou semaines de

et Cventuellement une biopsie osseuse transiliaque. multiples tassements vertebraux et fractures cos-
tales, l’amtlioration symptomatique et la stabilisa-
Le traitement tion radiologique a l’arret de l’heparine. Bilan
11 comporte le repos en p&ode hyperalgique, les phosphocalcique, 25-OH-D, PTH intacte sont
antalgiques autorises et un apport calcique correct. dans les limites de la normale. La biopsie osseuse
L’allaitement maternel est formellement decon- transiliaque effectuee dans deux cas confirmait
seillt. Un traitement vitaminocalcique est utile en l’osteoporose et montrait, dans l’un une augmen-
cas de carence [12]. Dans les formes tres tvolu- tation du remodelage et de l’osteo’ide, dans l’autre
tives, l’utilisation, apres l’accouchement, d’un trai- une hyperosttoclastose avec depression osteoblas-
tement antiosteoclastique par les bisphosphonates tique. La disparitt des etudes experimentales ne
ou la prescription de fluor pour stimuler la forma- permet pas de choisir entre les multiples meca-
tion n’est pas codifie, mais peut Ctre guide par l’as- nismes directs ou indirects invoquts dans l’action
pect biologique et histologique du remodelage. La osteoptniante de l’hbparine. Le traitement repose
surveillance de la DMO pourrait permettre de prC- en principe sur le sevrage d’heparine. Lorsque le
voir l’evolution, d’autoriser ou non les grossesses traitement anticoagulant est indispensable, les
ulttrieures, et de guider la therapeutique [ 161. antivitamines K ne peuvent &tre utilists qu’apres
l’accouchement en interdisant l’allaitement. L’in-
OstCopCnies secondaires d&ompen&es t&&t prophylactique d’un traitement vitaminocal-
par la grossesse cique est en tours d’etude [ 191.

Dans environ 15 % des cas d’osteoporose de la AFFECTIONS PARATHYROjiDIENNES

grossesse, la grossesse ne fait que decompenser
une osteopathic sous-jacente secondaire a une Les anomalies de la calcemie dues a un dysfonc-
maladie associee (affection thyrdidienne, osttoge- tionnement parathyrdidien matemel induisent, chez
n&se imparfaite fruste, antecedent d’anorexie men- le fetus, une reaction parathyroi’dienne inverse.
tale, maladie caeliaque) ou a une osteopenie iatro-
gene : traitement corticoi’de, antitpileptique, Hyperparathyrdidie
heparinotherapie (8 a 10 % des osttoporoses de la
grossesse) [9-l 1, 141. 11 est important de depister La coexistence d’une hyperparathyrdidie et d’une
ces maladies associees qui, dans certains cas, peu- grossesse n’est pas frequente. On recense une cen-
vent beneficier d’un traitement sptcifique. tame de cas dtcouverts pour la plupart a l’occasion
d’une complication [20]. Depuis l’automatisation
Odoporose hbparinique des examens biologiques, le nombre de formes
L’osteoporose est une complication classique de asymptomatiques est en augmentation [2 11.
l’htparinotherapie dont une cinquantaine de cas a
CtC rapportee, avec des posologies en regle tlevees Chez la mbre
(15 000 ?I 40 000 U/j) administrees pendant au Les symptomes peuvent apparaitre a tout moment,
moins 4 mois. Sa rarete, si l’on considbre la frt- mais surtout pendant les 2 premiers trimestres et
quence des prescriptions, suggttre l’association en post-partum : asthtnie, vomissements qui majo-
d’autres facteurs : une grossesse est en cause dans rent l’hypercalctmie, lithiase, plus rarement pan-
p&s de la moitie des cas. Une etude prospective creatite, troubles psychiatriques.
controlee de la densitometrie femorale chez des
femmes enceintes montrait que l’heparine dimi- Chez le f&us
nuait de plus de 10 % la DMO chez un tiers des L’incidence des avortements spontanes, des morts
patientes traitees par heparine [18]. La grossesse fcetales et neonatales est accrue non seulement
potentialiserait l’effet osteoptniant de l’heparine dans les formes patentes non traitees mais proba-
puisque des traitements plus brefs (9 semaines) ou blement aussi dans les formes asymptomatiques.
des posologies plus faibles (10 000 U/j) ont CtC La plus frequente des complications neonatales est
incrimines dans certains cas. La gravite de l’affec- la tetanie hypocalctmique, transitoire ou tenace,
tion a conduit B reconsiderer certaines indications attribuee habituellement a une suppression des
de l’heparinotherapie preventive au tours de la parathyrofdes faetales par l’hypercalcemie chro-
grossesse. L’osteoporose, essentiellement trabecu- nique [22]. L’hypercalcemie neonatale transitoire
laire, se caracterise par la precocite des douleurs, est plus rare.
 MCtabolisme phosphocalcique pathologique pendant la yrossesse et I’allaitement 551

Chacune de ces complications justifie un dosage PATHOLOGIE NeONATALE

de la calckmie matemelle. Les vomissements r&p&
tCs du ler trimestre, <<l’infection urinaire B rtkidi- La pathologie nkonatale est d’itiologie variCe.
vante, la tktanie nkonatale m&tent une attention Cependant, toute anomalie phosphocalcique du
spkiale : ils sont frequents et parfois <qbanalids >> nouveau-m? et/au toute ostkopathie diffuse doivent
[20]. Le diagnostic biologique des formes frustes faire rechercher d’abord une anomalie matemelle
est mtconnu si l’on ne tient pas compte de l’abais- ou gravidique [22, 251.
sement gravidique de la calckmie. Le TRP, le
dosage de la PTH intacte et l’tchographie parathy- HypocalcCmie nkonatale
roi’dienne sont les complkments les plus utiles. Un On en distingue schtmatiquement trois types.
cas exceptionnel d’hypercalckmie associke B une
PTH indktectable Ctait dQ B un adknome parathy- L’hypocalct!mie n.konatale prtkoce
rdidien synthitisant du PTHrp [23]. Un autre cas Elle s’observe dans les 3 premiers jours, essentiel-
Ctait dO 2 un taux excessif de PTHrp sans tumeur lement chez les prtmaturts, les enfants nCs de
patente [24]. m&es diabktiques ou ayant souffert d’anoxie. On
Le traitement des formes symptomatiques est, incrimine une inertie des parathyro’ides, un excks
sauf exception, chirurgical. La cervicotomie prk- de calcitonine, une dtpletion magnksienne. En cas
coce, effectke si possible au dkbut du 2e trimestre, d’hypocalctmie franche (infkieure 2 60 mg/L) ou
rkduirait respectivement B 6 % et 0 % la frkquence de convulsions, le traitement fait appel au calcium
des accidents gravidiques (avortements, mort (par voie intraveineuse puis per os), au magnkium
fetale ou neonatale) et des hypocalckmies neona- et aux gouttes de l-a-OH-D.
tales estimkes & 28 % et 32 % dans les formes non
opt&s [7]. L’hypocalct!mie konatale tardive
Ces rksultats incitent la plupart des auteurs 2 Elle survient entre les 5e et 10e jours chez l’enfant
opCrer pendant la grossesse les formes latentes. nk & terme, allaitk dans 70 % des cas au lait mater-
D’autres pkferent l’abstention sous couvert d’une nel. Elle est r&tlCe par des convulsions. La plu-
surveillance clinique et biologique Ctroite et de part des cas sont secondaires & une carence vitami-
prkcautions (hydratation correcte, pas de vitamino- nique matemelle et doivent &tre prkvenus et trait&
thkrapie, etc). par la vitamine D [25]. 11 s’agit plus rarement
Dans tous les cas, le nouveau-nC sera &roite- d’une hypoparathyrdidie fonctionnelle par dCplC-
ment surveillk. tion magnksienne.

Hypoparathyrdidisme et L’hypocalcbmie nt?onatule ultratardive

pseudohypoparathyroiklisme Elle peut tvoluer pendant plusieurs mois, s’accom-
pagner d’un rachitisme s&&e et se kvtler par des
L’augmentation des besoins calciques risque de convulsions ou une insuffisance cardiaque [26].
dkkquilibrer les mbes atteintes d’hypoparathyrdi- Elle atteint le plus souvent des prematurks soumis
disme et de pseudohypoparathyroidisme. Les ti une alimentation inadaptCe 2 leurs importants
posologies de I-a-OH-D ou de 1,25-OH,-D doi- besoins vitaminiques et mintraux. Mais elle peut
vent Etre en g&n&al augmenttes progressivement survenir chez des enfants rks A terme mais insuffi-
au tours de la gestation pour maintenir la calctmie samment suppltmentts en vitamine D. Le rachi-
tisme repksenterait 0,22 % des hospitalisations
maternelle. Certaines formes jusqu’alors bien to&
d’enfants de 0 ?I 1 an en France, et 10 % des nour-
rCes se r&&lent brutalement pendant la grossesse
rissons auraient un apport vitaminique insuffisant
ou apri?s l’accouchement.
en hiver [27]. Sa prevention repose sur la supplk-
Lorsque l’hypocalctmie matemelle a Ctt m&con- mentation en vitamine D (1 200 A 1500 U/j) et en
nue ou insuffisamment corrigCe, le nouveau-w? phosphore (8 B 10 mg de phosphore ClCment pour
prksente une d~minCralisation diffuse, une rCsorp- 100 mL de lait fkminin).
tion sous-p6riostCe et parfois des fractures, asso-
ciCes B une ClCvation t&s importante de sa para- HypercalcCmie nbonatale
thormonCmie ; sa calckmie est habituellement
normale. Le traitement de cet hyperparathyrol- Elle peut Ctre idiopathique [28]. Elle peut aussi
disme secondaire congknital repose sur l’allaite- Ztre iatrogkne, par apport excessif de vitamine D
ment artificiel et la vitamine D. ou prkparations des biberons par une eau trop riche
552 AC Koeger. F Oberlin

en calcium [29]. Elle peut enfin reveler un hyper- 14 Saraux A. Bourgeais F, Ehrhart A, Baron D, Le Goff P.
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 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 413–416

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Cas clinique
Nécrose des surrénales maternelles au troisième trimestre de la grossesse
dans le cadre d’un syndrome des antiphospholipides : à propos d’un cas
Maternal adrenal necrosis in the third trimester of pregnancy:
A rare complication of antiphospholipid syndrome
G. Legendre a,*, D. Vauthier-Brouzes b, A. Cornet b, M. Al Hawari b,
R. Renard-Penna c, J.-C. Piette d, M. Dommergues a
a
Service de gynécologie–obstétrique, groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, Assistance publique des Hôpitaux de Paris,
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France
b
Service d’anesthésie–réanimation, groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, Assistance publique des Hôpitaux de Paris,
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France
c
Service de radiologie, groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, Assistance publique des Hôpitaux de Paris,
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France
d
Service de médecine interne, groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, Assistance publique des Hôpitaux de Paris,
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France
Reçu le 17 mai 2007 ; accepté le 14 septembre 2007
Disponible sur Internet le 16 avril 2008

Résumé
La nécrose des surrénales est une complication exceptionnelle du syndrome des antiphospholipides mettant en jeu le pronostic vital, dont le
diagnostic est difficile en péripartum. Nous rapportons le cas d’une femme de 33 ans ayant présenté une nécrose surrénalienne bilatérale au cours
d’une seconde grossesse dans le cadre d’un syndrome des antiphospholipides. La grossesse est marquée par l’admission en urgence à 36 semaines
et cinq jours pour douleurs lombaires bilatérales interprétées comme des contractions utérines. Une induction du travail est réalisée devant la
persistance des douleurs associée à une thrombopénie majeure. La patiente accouche par voie vaginale d’un enfant bien portant. Le diagnostic
d’insuffisance surrénalienne est évoqué au second jour du post-partum, devant l’aggravation des douleurs lombaires, l’altération de l’état général,
une hyponatrémie et une cortisolémie effondrée. La nécrose surrénalienne est confirmée par la tomodensitométrie et l’IRM. Ce cas illustre la
difficulté du diagnostic de nécrose surrénalienne au troisième trimestre de la grossesse.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract
Adrenal necrosis, a rare life threatening complication of antiphospholipid syndrome, is difficult to diagnose during pregnancy. We report the case of
a 33-year-old woman with bilateral adrenal necrosis which started during the third trimester of her second pregnancy. Antiphospholipid syndrome had
been diagnosed few years ago, after a thrombotic event. The pregnancy was uneventful until 36 weeks plus five days, when the patient was admitted for
bilateral back ache, initially considered as uterine contractions. Labour was induced because pain persisted and was associated with major
thrombocytopenia. A healthy infant was delivered vaginally on the second day, adrenal failure was diagnosed based on intense asthenia, persistent
severe lumbar pain, low blood sodium and cortisol. Bilateral adrenal oedema was documented by CT scan and MRI. Symptoms resolved following
administration of hydrocortisone and fludrocortisone. This case illustrates the difficulty to diagnose adrenal necrosis in the third trimester of pregnancy.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Grossesse ; Nécrose des surrénales ; Syndrome des antiphospholipides

Keywords: Pregnancy; Adrenal necrosis; Antiphospholipid syndrome

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : g_legendre@hotmail.com (G. Legendre).

1297-9589/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.gyobfe.2007.09.023
414 G. Legendre et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 413–416
1. Introduction
La nécrose des surrénales est une complication rare du
syndrome des antiphospholipides (SAPL). Le diagnostic de
nécrose des surrénales est à évoquer devant des douleurs
lombaires atypiques, une asthénie et une fièvre. Ces signes peu
spécifiques rendent difficile le diagnostic, notamment en
péripartum. Nous rapportons le cas d’une patiente porteuse
d’un SAPL primaire ayant présenté en péripartum une nécrose
bilatérale des surrénales.
2. Cas clinique
Une patiente âgée de 33 ans a consulté dans le service de
gynécologie–obstétrique à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière pour
le suivi de sa seconde grossesse.
Cette patiente présentait comme principal antécédent un
SAPL primaire diagnostiqué en 1996 à l’occasion d’un épisode
thrombotique. On avait alors retrouvé un anticoagulant
circulant de type lupique, ainsi qu’un anticorps anticardioli-
pine. Un traitement par antivitamine K (AVK) avait été instauré
au long cours.
Une première grossesse s’était rapidement compliquée d’un
retard de croissance intra-utérin (RCIU) avec mort fœtale in
utero (MFIU) à 21 semaines d’aménorrhée (SA), malgré un
traitement par enoxaparine à dose curative et aspirine débutés
au premier trimestre. L’examen fœtopathologique avait
retrouvé des lésions d’ischémie placentaire.
Pour cette seconde grossesse, un traitement par enoxaparine
à dose curative (6000 UI anti-Xa  2/24 heures) et aspirine
100 mg/24 heures a également été instauré dès six SA.
La grossesse s’est déroulée sans particularité ; la croissance
fœtale a été satisfaisante cliniquement et échographiquement
sans anomalies Doppler. L’aspirine a été arrêtée à 36 SA. La fin
de grossesse a été marquée par une hospitalisation en urgence à
36 SA plus cinq jours devant des douleurs lombaires bilatérales
dans un contexte de bronchite aiguë traitée par amoxicilline.
Les douleurs lombaires ont été attribuées à des contractions
utérines de début de travail. La CRP était à 21 mg/l, avec des
globules blancs à 8700 par mm3 et des plaquettes à 72 000 par
mm3. La protéinurie était négative. Il n’y avait ni ictère, ni
élévation des transaminases hépatiques, ni signe biologique
d’hémolyse. Il a alors été décidé d’interrompre le traitement
anticoagulant dans la perspective d’un accouchement à court
terme.
Vingt-quatre heures plus tard, il n’y avait pas d’améliora-
tion clinique et la thrombopénie s’est aggravée (58 000 par
mm3). Un déclenchement du travail a donc été décidé devant
l’aggravation de la thrombopénie et la persistance des
douleurs. Une analgésie péridurale n’était pas réalisable,
l’activité anti-Xa restant dans la zone curative 36 heures après
l’arrêt des anticoagulants (activité anti-Xa = 0,37). Le travail
s’est déroulé sous pompe à autoadministration de morphine
contrôlée par la patiente (PCA). L’accouchement était
eutocique et la patiente donnait naissance à un foetus de sexe
féminin de 2730 g, dont le score d’Apgar était de 10 à une, cinq
et dix minutes.
Le traitement par anticoagulant à dose curative a été repris
six heures après l’accouchement.
Le premier jour post-partum a été marqué par des
vomissements initialement attribués à la morphine.
Le second jour post-partum, une asthénie importante s’est
ajoutée aux douleurs lombaires et aux nausées. La patiente était
apyrétique, l’examen physique était sans particularité hormis la
présence de lésions érythémateuses très fugaces sur les paumes
de chaque main et les pavillons des deux oreilles. Le bilan
biologique retrouvait une hyponatrémie à 122, une CRP à 230,
une procalcitonine et une créatininémie normales. Le bilan
infectieux (ECBU, radiopulmonaire) était négatif. Une
échographie pelvienne éliminait une endométrite du post-
partum. Le diagnostic d’insuffisance surrénalienne aiguë était
évoqué, la cortisolémie étant effondrée confirmait le diagnostic.
Un bilan étiologique de l’insuffisance surrénale comportant un
examen tomodensitométrique était alors demandé. La tomo-
densitométrie (TDM) abdomino-pelvienne en coupes millimé-
triques (Fig. 1) objectivait une augmentation globale et
harmonieuse des deux surrénales sans collection individuali-
sable en particulier d’allure hématique, sans rehaussement
après injection de produit de contraste, s’accompagnant d’une
infiltration de la graisse des loges surrénaliennes. Ces signes
étaient compatibles avec le diagnostic de nécrose surréna-
lienne.
L’altération isolée de la fonction surrénalienne a permis
d’éliminer un syndrome catastrophique des APL.
Un traitement associant fludrocortisone per os (200 mg/
24 heures), hydrocortisone en perfusion intraveineuse (100 mg
en bolus IVL puis 200 mg/24 heures à la seringue électrique
pendant 72 heures) a été instauré. L’enoxaparine a également été
augmentée avec pour objectif une activité anti-Xa entre 0,9 et 1.
L’imagerie par résonance magnétique réalisée au huitième
jour du post-partum a confirmé le diagnostic. L’examen
objectivait l’augmentation globale et harmonieuse, non
nodulaire, des surrénales en hypersignal T2 (Fig. 2), en
hyposignal T1 (Figs. 3 et 4) sans rehaussement sur les
Fig. 1. TDM avec injection de produit de contraste.Augmentation bilatérale
harmonieuse de taille des surrénales sans collection individualisable.
 G. Legendre et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 413–416
Fig. 2. IRM séquence axiale T2.Aspect en hypersignal des surrénales.
Fig. 3. IRM séquence axiale T1 sans injection.Aspect en hyposignal des
surrénales, sans syndrome de masse, sans collection individualisable.
séquences dynamiques après injection de gadolinium en T1,
confirmant l’hypothèse d’une nécrose surrénalienne bilatérale.
L’amélioration clinique rapide de la patiente a été patente
dès l’instauration du traitement.
Fig. 4. IRM séquence axiale T1 avec injection de gadolinium au temps
artériel.Augmentation de volume des surrénales, sans rehaussement visible
après injection.
415
Le traitement hormonal substitutif d’urgence a été relayé par
une hormothérapie associant hydrocortisone et fludrocortisone
per os en quatre semaines. L’anticoagulation a également été
relayée par voie orale et poursuivie en association avec
l’aspirine à dose antiagrégante ; l’objectif thérapeutique de
l’INR pour l’AVK était situé entre 2,5 et 3,5.
Le suivi à six mois a retrouvé une patiente en bon état
général. Aucune récupération de la fonction surrénalienne n’a
été observée. L’association aspirine–AVK a été poursuivie,
ainsi que l’hormonothérapie substitutive de l’insuffisance
surrénalienne (30 mg/j d’hydrocortisone associée à 50 mg/j
de fludrocortisone).
3. Discussion
Le SAPL est défini par l’association de manifestations
cliniques (thromboses ou accidents obstétricaux) et biologiques
(présence d’anticorps antiphospholipides).
Les complications obstétricales du SAPL se manifestent le
plus souvent par des fausses couches survenant avant la
douzième semaine d’aménorrhée. Les fausses couches tardives
et MFIU sont plus rares mais plus évocatrices. Le SAPL expose
également à des accidents obstétricaux tardifs à type de
prééclampsie, d’hématome rétroplacentaire ou de RCIU et
majore le risque d’accidents thromboemboliques chez la mère,
en particulier dans la période encadrant le terme.
Si les complications thrombotiques (artérielles ou veineu-
ses) et les accidents obstétricaux constituent des signes majeurs
de ce syndrome, des signes mineurs ont également été décrits :
atteinte cardiaque (valvulopathies, atteintes coronarienne),
néphropathie vasculaire, signes neurologiques [1].
La nécrose des surrénales a été rapportée aussi bien au cours
du SAPL primaire qu’au cours du SAPL associé à un lupus. Elle
peut être le mode de découverte du syndrome ou s’inscrire dans
une forme dite catastrophique avec thromboses multiples et
défaillance multiviscérale. Dans 43 % des cas, un facteur
précipitant (intervention chirurgicale, traumatisme, infection)
est retrouvé [2].
La présentation clinique classique comporte une asthénie,
des douleurs abdominales, une hypotension avec déshydrata-
tion, de la fièvre, des troubles digestifs et une confusion
mentale [1–3]. L’imagerie par tomodensitométrie ou réso-
nance magnétique montre des lésions de nécrose hémorra-
gique. Au plan biologique, la cortisolémie est basse et le
taux d’hormone corticotrope élevé. La mortalité est élevée
(36 %) [1].
Le mécanisme pathogénique de cette nécrose des surrénales
n’est pas clairement établi. La physiopathologie semble, dans la
majorité des cas, liée à une thrombose de la veine de drainage
des surrénales conduisant à un infarctus hémorragique. La
glande surrénale présente, en effet une vascularisation artérielle
riche alors qu’elle n’est drainée que par une veine unique.
Cependant, certaines nécroses des surrénales sans thrombose
sont rapportées dans la littérature [4]. Dans ces cas
d’infarcissement surrénalien sans thrombose, une analyse
multivariée isole comme facteurs précipitants : la thrombopé-
nie, le traitement par héparine et le sepsis [5]. Dans ce cas
416 G. Legendre et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 413–416
clinique, aucune thrombose des veines de drainage n’a été mise
en évidence sur les coupes de TDM et IRM.
La nécrose des surrénales en cours de grossesse ou dans le
péripartum chez les patientes porteuses d’un SAPL est très
rarement rapportée dans la littérature (cinq cas en incluant
celui-ci) [6–9].
Dans les quatre cas précédemment décrits, la nécrose des
surrénales s’était produite en post-partum. Le cas clinique
présenté rapporte pour la première fois une nécrose bilatérale
des surrénales compliquant la fin de grossesse.
Le facteur déclenchant retrouvé était pour deux cas une
césarienne [7,9] et pour les deux autres cas une MFIU [6,8]. Le
facteur précipitant dans cette observation était probablement
une bronchite aiguë.
Les signes cliniques évocateurs de la nécrose surrénalienne
dans les précédents cas étaient des signes d’insuffisance
surrénalienne : vomissements [9], hypotension [7], fièvre [7,8].
Des douleurs lombaires intenses étaient constamment décrites
[6-9]. Des troubles du comportement étaient également
retrouvés dans deux cas [6,8].
Les signes radiologiques retrouvaient les deux surrénales
augmentées de volume, faisant évoquer le diagnostic de nécrose
surrénalienne hémorragique bilatérale [9]. Une IRM réalisée
pour le cas de Hochfeld et al. retrouvaient une thrombose
étendue de la veine iliaque externe gauche et des veines
pelviennes [8]. Pour les deux cas compliqués d’un décès
maternel, l’autopsie retrouvait des thrombi des veines de
drainage des surrénales confirmant ainsi le diagnostic de
nécrose surrénalienne [6,8]. Pour un cas le diagnostic de
nécrose surrénalienne était fortement suspecté bien que
l’examen tomodensitométrique réalisé en urgence n’objective
pas de lésion surrénalienne [7].
Le cas clinique présenté rapporte pour la première fois une
nécrose bilatérale des surrénales compliquant la fin de
grossesse.
Ce cas clinique souligne également la difficulté du
diagnostic d’une nécrose surrénalienne au troisième trimestre
de la grossesse. En effet, les signes cliniques sont peu
spécifiques : les douleurs lombaires ou abdominales à ce terme
font d’abord évoquer un début de travail. Même les signes
d’insuffisance surrénalienne (asthénie, troubles digestifs,
fièvre) sont peu informatifs en post-partum immédiat.
La méconnaissance du diagnostic et le retard du traitement
mettent en jeu le pronostic vital maternel (deux décès sur les
quatre cas rapportés dans la littérature [6,8]). En revanche, un
diagnostic précoce permet une mise en route rapide du
traitement et un meilleur pronostic à court, moyen et long
terme [6].
4. Conclusion
L’association nécrose des surrénales et grossesse est
exceptionnelle.
Nous rapportons le cas d’une patiente de 33 ans porteuse
d’un SAPL ayant développé à 36 SA plus cinq jours une
nécrose bilatérale des surrénales. La nécrose surrénalienne s’est
manifestée par des douleurs atypiques dans un contexte
probablement précipitant de bronchite aiguë. La non-spécificité
des signes cliniques de nécrose et d’insuffisance surrénalienne,
ainsi que l’absence de cas décrit en perpartum dans la littérature
ont retardé le diagnostic. L’évolution clinique à court terme de
la patiente après mise en place d’une hormonothérapie
substitutive et anticoagulation curative a été satisfaisante.
La nécrose bilatérale des surrénales en péripartum est une
complication du SAPL qui peut mettre en jeu le pronostic vital
de la patiente. Cet événement bien que rare doit être connu par
les cliniciens, afin de débuter rapidement une prise en charge
optimale.
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EMC-Médecine 1 (2004) 121–130

www.elsevier.com/locate/emcmed

Néphropathie et grossesse
Nephropathy and pregnancy
P. Jungers (Professeur émérite à la Faculté de médecine) *
Hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France

MOTS CLÉS Résumé Toute grossesse, chez une femme atteinte de néphropathie, doit être considérée
Grossesse ; comme une grossesse à risque. Elle doit être planifiée et bénéficier d’un suivi conjoint par
Néphropathie ; néphrologue et obstétricien, en particulier lorsque la patiente est hypertendue ou lorsque
Dialyse ; sa fonction rénale est altérée. Au prix de ces conditions et grâce aux progrès récents de
Greffe rénale ; l’obstétrique et de la néonatologie, l’espoir d’une maternité sans aggravation de la
Toxémie gravidique
néphropathie est désormais offert à la majorité des patientes souffrant de maladies
rénales.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS
Abstract Pregnancy in women with kidney disease carries an increased risk of adverse
Pregnancy; events. The pregnancy should be planned. Follow-up should be provided by both a
Nephropathy; nephrologist and an obstetrician, particularly in patients with arterial hypertension or
Dialysis; renal dysfunction. Provided these precautions are taken, recent advances in obstetrics
Renal transplant; and neonatology allow most patients with kidney disease to give birth to normal children
Preeclampsia; without experiencing any deterioration in their condition.
Eclampsia © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction sur le cours de la néphropathie. En effet, néphro-

La survenue d’une grossesse chez une femme at-
teinte de néphropathie a longtemps constitué un
sujet de préoccupation et d’inquiétude, en particu-
lier au cours des glomérulonéphrites chroniques.
Les observations rapportées faisaient état d’une
proportion anormalement élevée de mort fœtale in
utero, de retard de croissance fœtale et de préma-
turité, notamment lorsqu’il existait une hyperten-
sion artérielle (HTA), un syndrome néphrotique ou
une insuffisance rénale. De nombreux auteurs
avaient rapporté une aggravation de la maladie
rénale maternelle sous l’influence de la grossesse,
alors que d’autres au contraire rejetaient une quel-
conque influence défavorable propre à la grossesse
* Auteur correspondant. 107, boulevard Bineau, 92200 Neuilly-
sur-Seine.
pathie et grossesse exercent l’une sur l’autre une
interaction : la néphropathie retentit sur le pronos-
tic fœtal, tandis que la grossesse peut modifier le
cours de la néphropathie.
Fort heureusement, au cours des 2 dernières
décennies, des études portant sur de larges effec-
tifs de patientes atteintes de néphropathie primi-
tive ou entrant dans le cadre d’une maladie systé-
mique ont considérablement clarifié le problème et
ont permis d’identifier les facteurs du pronostic
fœtal et maternel. Elles ont montré qu’une gros-
sesse survenant chez une patiente dont la fonction
rénale est normale ou proche de la normale a en
règle générale une évolution favorable et ne s’ac-
compagne d’aucune aggravation de la maladie ré-
nale maternelle. En revanche, la présence d’une

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi: 10.1016/S1762-4193(03)00018-3
122
HTA et, plus encore, d’une altération significative
de la fonction rénale maternelle exerce une in-
fluence défavorable sur le pronostic fœtal et fait
courir un risque d’aggravation de la maladie rénale
maternelle. Ces études ont permis de déterminer le
niveau de fonction rénale compatible avec l’espoir
d’une grossesse réussie et ont déterminé les règles
de prise en charge des patientes atteintes de néph-
ropathie, avec ou sans insuffisance rénale préexis-
tante.
Nous envisagerons successivement les facteurs
généraux du pronostic fœtal et maternel chez les
patientes atteintes de néphropathie, les problèmes
spécifiques qui se posent dans les néphropathies
primitives (glomérulaires ou non), au cours des
maladies systémiques, chez les femmes atteintes
d’insuffisance rénale préexistante et chez les pa-
tientes dialysées ou transplantées, pour définir en-
fin les règles de prise en charge optimale des fem-
mes atteintes de néphropathie.7,8
Modifications fonctionnelles
et hémodynamiques rénales induites
par la grossesse
Au cours de la grossesse normale, il se produit une
augmentation de la filtration glomérulaire de l’or-
dre de 40 à 50 %, qui apparaît dès le 1er trimestre et
se maintient jusqu’à la fin du 3e trimestre, avec une
augmentation proportionnelle du débit plasmati-
que rénal (Tableau 1). Le débit cardiaque maternel
augmente de 30 % dès le 1er trimestre de manière à
compenser l’augmentation du débit utéroplacen-
taire et du débit sanguin rénal. Ces modifications
Tableau 1 Modifications physiologiques induites par la gros-
sesse.
Filtration glomérulaire
↑ 40-50 %
Débit sanguin rénal
↑ 40-50 %
Créatininémie
75 lmol/l → 50-60 lmol/l
Pression artérielle
PAD diminuée de 5-10 mmHg
Secteur extracellulaire et volume plasmatique
↑ de 40-50 % (albuminémie » 30-35 g/l ; hémoglobine
z12 g/l)
Protéinurie physiologique
↑ jusqu’à 300 mg/24 h
PAD : pression artérielle diastolique.
P. Jungers
impliquent une vasodilatation généralisée d’origine
hormonale, ce qui explique la baisse physiologique
de la pression artérielle observée au cours des
2 premiers trimestres de la grossesse normale, où
s’observe également une diminution de la réacti-
vité vasculaire aux stimuli presseurs tels que l’an-
giotensine II. Parallèlement, se développe une aug-
mentation du volume du secteur extracellulaire et
du secteur plasmatique, atteignant et dépassant
50 % au cours du 3e trimestre. L’augmentation de la
filtration glomérulaire se traduit par une diminu-
tion de la créatininémie, qui passe d’une valeur
moyenne de 75 lmol/l avant la grossesse à 50 à
60 lmol/l au cours des 2e et 3e trimestres, et par
une diminution proportionnelle de l’uricémie. La
protéinurie physiologique se majore et peut attein-
dre jusqu’à 300 mg/j. Enfin, l’augmentation du
secteur plasmatique entraîne une hémodilution, le
taux de l’albuminémie s’abaissant au voisinage de
35 g/l en fin de grossesse.
Influence de la néphropathie
sur l’évolution fœtale
Majoration du risque fœtal
Le cumul des observations publiées dans la littéra-
ture permet d’analyser plus de 900 grossesses
survenues chez des femmes atteintes de gloméru-
lonéphrite chronique primitive, plus de 600 grosses-
ses chez des patientes atteintes de néphropathie du
reflux, et près de 500 grossesses chez des femmes
atteintes de maladie polykystique rénale, en sa-
chant que dans ces collectifs, moins de 5 % des
patientes avaient une insuffisance rénale significa-
tive, c’est-à-dire une créatininémie supérieure à
135 lmol/l.
La mortalité fœtale globale est de l’ordre de
20 % dans les glomérulonéphrites primitives et de
10 à 12 % dans les néphropathies du reflux et la
maladie polykystique rénale, si l’on exclut de l’ana-
lyse les interruptions thérapeutiques de grossesse.
Cette mortalité est due, pour moitié, à des pertes
fœtales au cours des 2 premiers trimestres de gros-
sesse, en sachant que la fréquence des avortements
spontanés au cours d’une première grossesse, dans
les pays industrialisés, est de l’ordre de 10 %. Les
morts fœtales survenues après la 26e semaine
d’aménorrhée représentent environ la moitié des
cas, tant dans les glomérulopathies que dans les
néphropathies interstitielles chroniques.
Facteurs du pronostic fœtal (Tableau 2)
Plus que le type de la néphropathie elle-même, il
apparaît clairement que ce sont les facteurs de
Néphropathie et grossesse
Tableau 2 Facteurs du pronostic fœtal.
Facteurs de mauvais pronostic
HTA préexistante ou précoce non maîtrisée*
Syndrome néphrotique intense
(albuminémie < 25 g/l)*
Insuffisance rénale notable
(créatininémie > 160-180 lmol/l)*
Maladie systémique en phase d’évolutivité
Facteurs de bon pronostic
Normotension spontanée ou HTA bien contrôlée par mono-
thérapie (albuminémie > 30 g/l)
Fonction rénale normale ou proche de la normale (créatini-
némie < 135 lmol/l)
Maladie systémique en rémission stable
* Effet additif de ces facteurs ; HTA : hypertension artérielle.
Syndrome néphrotique
Hypertension
Insuffisance rénale
Dès la conception ou
En fin de grossesse
en début de grossesse
Retard de croissance
Mort fœtale Peu de conséquences
Prématurité pour le fœtus
Faible poids de naissance
Figure 1 Influence des facteurs de risque fœtaux en fonction de
leur date de survenue.
risque associés à la néphropathie, c’est-à-dire
l’existence d’un syndrome néphrotique, d’une HTA
ou d’une insuffisance rénale, qui jouent un rôle
déterminant sur l’évolution fœtale (Fig. 1).
La présence d’un syndrome néphrotique,
lorsqu’il existe une hypoalbuminémie marquée, in-
férieure à 25 g/l, exerce une influence délétère sur
la croissance fœtale, surtout lorsqu’il est présent
dès le début de la grossesse. Dans cette situation,
on note une proportion élevée de morts fœtales in
utero et d’hypotrophies fœtales ; une corrélation
entre un faible poids de naissance de l’enfant et le
degré d’hypoalbuminémie maternelle a été rappor-
tée. Une biopsie rénale est alors indiquée pour
déterminer la corticosensibilité potentielle du syn-
drome néphrotique. Lorsque les corticostéroïdes
obtiennent une rémission, au moins partielle, du
syndrome néphrotique, la croissance fœtale est
améliorée. En revanche, un syndrome néphrotique
d’apparition tardive au cours de la grossesse n’a
que peu d’influence sur l’évolution fœtale.
L’HTA est le facteur de mauvais pronostic fœtal
le plus anciennement reconnu au cours des néphro-
pathies, mais sa date d’apparition conditionne ici
encore le pronostic fœtal. Une HTA préexistante ou
apparue dès le début de la grossesse est associée à
123
une incidence élevée de mort fœtale au-delà du 1er
trimestre, d’hypotrophie fœtale et de prématurité.
En revanche, lorsque l’HTA est parfaitement
contrôlée par le traitement dès le début de la
grossesse, le pronostic fœtal s’en trouve très net-
tement amélioré. De même, une HTA apparue uni-
quement en fin de grossesse n’affecte que très peu
le pronostic fœtal.
Il est à noter que la fréquence de la toxémie
gravidique est cinq à dix fois plus élevée chez les
femmes atteintes de néphropathie et hypertendues
que chez les femmes normotendues à fonction ré-
nale normale.
Il faut donc surveiller de manière particulière-
ment vigilante la pression artérielle de ces patien-
tes, surtout en fin de grossesse.
Au total, si l’indication d’un traitement antihy-
pertenseur au cours d’une HTA isolée de la gros-
sesse et en dehors de toute néphropathie reste
discutée, le traitement actif de toute HTA chez une
patiente atteinte de néphropathie sous-jacente est
impératif pour améliorer le pronostic fœtal.
L’insuffisance rénale préexistante est le facteur
limitant le plus sévère du pronostic fœtal, ce
d’autant qu’elle s’accompagne le plus souvent
d’une HTA, même si une amélioration sensible a pu
être obtenue au cours des dernières années grâce
aux progrès de l’obstétrique et de la néonatologie
et grâce à une meilleure prise en charge néphrolo-
gique des patientes atteintes de néphropathie.
L’influence de l’insuffisance rénale est graduelle,
et il est possible de déterminer trois zones de
risque fœtal.
• Lorsque la créatininémie n’excède pas
160 lmol/l, ce qui correspond à une clairance
de la créatinine supérieure à
40 ml/min/1,73 m2, le pronostic fœtal est dans
l’ensemble bon, dépendant principalement de
la présence d’une HTA et de la qualité de son
contrôle.
• Lorsqu’elle est comprise entre 160 et
220 lmol/l, soit une clairance de la créatinine
comprise entre 25 et 40 ml/min/1,73 m2, le
pronostic fœtal est plus réservé, avec une aug-
mentation de fréquence des retards de crois-
sance intra-utérine, des morts fœtales in utero
tardives et des grandes prématurités. Cela dit,
la probabilité de la naissance d’un enfant vi-
vant reste de l’ordre de 80 à 90 %.
• Au-delà de 220 lmol/l, ce qui correspond à une
clairance de la créatinine inférieure à
25 ml/min/1,73 m2, le risque fœtal s’accroît
considérablement et se double d’un risque
d’aggravation irréversible de la fonction rénale
maternelle. Ainsi, il est recommandé aux pa-
tientes atteintes d’insuffisance rénale débu-
124
Ccr
(ml/min/1,73m2)
90
50
40
25
15
75 125 160 220 400 Pcr
(µmol/l)
Risque fœtal ± + ++ ++
Risque maternel ± + ++ +++
Figure 2 Risques fœtal et maternel en fonction du niveau de la
fonction rénale maternelle évaluée par la clairance de la créa-
tinine. Ccr : clairance de la créatinine ; Pcr : créatininémie.
tante d’entreprendre une grossesse de préfé-
rence tant que la créatininémie n’excède pas
160 à 180 lmol/l.
Au-delà de ce niveau, le pronostic est beaucoup
plus aléatoire, et il peut être conseillé à une pa-
tiente ayant déjà un ou plusieurs enfants de renon-
cer dans l’immédiat à une nouvelle grossesse et de
ne l’envisager qu’après transplantation rénale. Le
degré du risque fœtal selon le niveau de la fonction
rénale maternelle est schématisé sur la Figure 2. La
fonction rénale est évaluée par la clairance de la
créatinine, calculée selon la formule de Cockroft et
Gault appliquée à la femme :
| 140 − âge 共 ans 兲 | × Poids 共 kg 兲 × 1,05
Ccr =
Créatininémie 共 lmol⁄l 兲
Influence de la grossesse
sur la néphropathie maternelle5
Chez une patiente atteinte de néphropathie sous-
jacente, la grossesse entraîne le plus souvent une
majoration de la protéinurie et l’extériorisation ou
la majoration d’une HTA, pouvant aller jusqu’à un
tableau de toxémie gravidique (ou prééclampsie)
surajoutée. Toutefois, le problème crucial est de
savoir si la grossesse peut provoquer une altération
irréversible de la fonction rénale maternelle ou une
aggravation anormalement rapide d’une insuffi-
sance rénale préexistante chez les femmes attein-
tes de néphropathie. Il apparaît clairement
aujourd’hui que l’influence de la grossesse sur le
cours de la néphropathie maternelle est principale-
ment déterminée par le niveau de la fonction ré-
nale au moment de la conception et par la coexis-
tence éventuelle d’une maladie systémique.
Il convient de distinguer les effets transitoires et
réversibles de la grossesse que constituent la majo-
ration d’une protéinurie ou d’une HTA préexistante
P. Jungers
et la diminution temporaire de la filtration glomé-
rulaire, des altérations irréversibles telles qu’une
HTA permanente et surtout une aggravation irré-
versible et anormalement rapide de l’insuffisance
rénale maternelle. L’interprétation des modifica-
tions de la fonction rénale et de la pression arté-
rielle provoquées par la grossesse chez une femme
atteinte de néphropathie doit toutefois tenir
compte des modifications fonctionnelles rénales
physiologiques induites par la gravidité.
Au total, il apparaît que la grossesse ne provoque
pas de reprise évolutive d’une glomérulonéphrite
chronique ou d’une néphrose lipoïdique primitive
lorsque la patiente est en rémission au moment de
la conception. La majoration d’une protéinurie
préexistante en cours de grossesse ne doit donc pas
être prise obligatoirement pour un signe d’aggrava-
tion de la maladie sous-jacente.
Influence de la grossesse sur la protéinurie,
la pression artérielle et la fonction rénale
Une majoration transitoire du débit de la protéinu-
rie est fréquente en cours de grossesse chez les
femmes atteintes de maladie rénale, notamment
dans les néphropathies glomérulaires. Elle est due
en majeure partie aux modifications hémodynami-
ques induites par la grossesse, ce qui explique son
caractère réversible. Une augmentation significa-
tive de la protéinurie (au-delà de 0,3 g/24 h) est
observée dans environ la moitié des cas dans les
diverses catégories de néphropathies glomérulai-
res. Toutefois, aucune rechute d’un syndrome
néphrotique antérieur et en rémission au moment
de la conception n’est habituellement observée au
cours de la grossesse.
Il en est de même en ce qui concerne la pression
artérielle. La majoration d’une HTA préexistante,
traitée ou non, est observée dans près de 50 % des
cas. L’apparition d’une HTA en cours de grossesse
est plus rare, observée dans 10 à 20 % des cas
seulement : l’HTA tend alors soit à persister après
l’accouchement, soit à réapparaître quelques an-
nées plus tard, après un retour temporaire à des
chiffres tensionnels normaux. À long terme, l’appa-
rition d’une HTA permanente est plus fréquente
chez les patientes dont une ou plusieurs grossesses
ont été compliquées d’HTA que chez celles qui
étaient restées normotendues au cours de toutes
leurs gestations. La grossesse apparaît ainsi comme
révélatrice d’une tendance hypertensive latente
ou comme facteur majorant d’une HTA déjà éta-
blie, ce fait paraissant particulièrement fréquent
au cours de la glomérulonéphrite à immunoglobu-
lines (IgA), ou maladie de Berger.
La persistance d’une protéinurie ou d’une HTA
au-delà de 3 à 4 mois après la fin de la grossesse
Néphropathie et grossesse
suggère fortement l’existence d’une néphropathie
antérieure à la grossesse ou ayant débuté au cours
de celle-ci. De même, la survenue avant le 3e tri-
mestre d’une protéinurie associée à une HTA, aussi
bien chez une primipare que chez une multipare,
doit faire suspecter l’existence d’une néphropathie
sous-jacente, surtout si l’apparition ou la majora-
tion de la protéinurie précède celle des chiffres
tensionnels, alors que dans la toxémie gravidique
pure, l’apparition de l’HTA précède habituellement
celle de la protéinurie.
Facteurs du pronostic maternel (Tableau 3)
En ce qui concerne l’influence de la grossesse sur la
fonction rénale maternelle, il est désormais établi
que la grossesse n’entraîne pas d’altération de la
fonction rénale maternelle chez les femmes attein-
tes de néphropathie primitive lorsque la fonction
rénale est normale ou proche de la normale au
moment de la conception. Une augmentation phy-
siologique de la filtration glomérulaire, marquée
par la diminution de la créatininémie, s’observe le
plus souvent comme chez la femme normale. Une
altération de la fonction rénale maternelle se pro-
duit dans quelques cas, notamment chez les patien-
tes atteintes de glomérulonéphrite primitive, mais
elle est le plus souvent modérée et réversible à la
fin de la grossesse. En revanche, aucune aggrava-
tion irréversible de la fonction rénale maternelle
n’est habituellement observée lorsque la fonction
rénale de la patiente est normale ou proche de la
normale, c’est-à-dire lorsque la créatininémie est
inférieure à 135 lmol/l au moment de la concep-
tion. Plusieurs études contrôlées ont établi ce fait
rassurant, et en particulier une étude au long cours
portant sur 360 femmes atteintes de différentes
variétés histologiques de glomérulonéphrite (sui-
Tableau 3 Facteurs du pronostic maternel.
Facteurs de pronostic réservé
Variété de glomérulonéphrite histologiquement sévère
Protéinurie abondante
HTA sévère ou mal contrôlée
Insuffisance rénale notable préexistante (créatininé-
mie 180 lmol/l)
Maladie systémique en période évolutive
Facteurs de bon pronostic
Néphropathie lentement évolutive
Protéinurie absente ou minime
Normotension spontanée ou hypertension bien contrôlée
Fonction rénale normale ou proche de la normale (créatini-
némie < 135 lmol/l)
Maladie systémique en rémission thérapeutique ou en
période de quiescence
HTA : hypertension artérielle.
125
(171) (143)
1,0 (105) (69)
(189)
(113) (38)
0,8 (22)
(61)
0,6 (31)
(9)
0,4
Enceintes
Non enceintes (5)
0,2
0 5 10 15 20 25 30
Durée depuis le début de la maladie (années)
Figure 3 Absence d’influence de la grossesse sur l’évolution au
long cours des glomérulonéphrites primitives : les courbes ac-
tuarielles de survie rénale de 171 femmes ayant eu une ou
plusieurs grossesses et de 189 femmes n’ayant pas été enceintes
après le début de la glomérulonéphrite ne diffèrent pas (d’après
Jungers et al, reproduite avec autorisation).
vies à l’hôpital Necker), dont la fonction rénale
était normale au début de la grossesse, qui a mon-
tré que la courbe actuarielle de survie rénale des
171 patientes ayant eu une grossesse après le début
clinique de la néphropathie ne différait pas de celle
des 189 patientes n’ayant jamais eu de grossesse
après le début apparent de leur maladie rénale
(Fig. 3). De plus, par analyse cas-témoins, la gros-
sesse n’est pas apparue comme un facteur de risque
de progression vers l’insuffisance rénale, cette der-
nière étant déterminée par le type de la néphropa-
thie et la présence d’une HTA.
Il en va tout autrement lorsqu’il existe une
altération significative de la fonction rénale au
moment de la grossesse, qui peut alors induire une
accélération irréversible de l’insuffisance rénale
maternelle, par comparaison à l’évolution habi-
tuellement observée dans le même type de néph-
ropathie chez les femmes ayant une insuffisance
rénale de même degré mais non enceintes. Ce
risque reste faible tant que la créatininémie au
moment de la conception ne dépasse pas 160 à
180 lmol/l, mais il augmente nettement au-delà de
ce niveau, une aggravation irréversible de la fonc-
tion rénale à l’occasion de la grossesse survenant
alors dans près de 30 % des cas. Chez les patientes
dont la créatininémie dépasse 300 lmol/l, l’aggra-
vation est pratiquement constante, obligeant sou-
vent à débuter une dialyse de suppléance au cours
même de la grossesse.
Problèmes posés dans les différents
types de néphropathies
Des problèmes spécifiques se posent en fonction du
type de néphropathie en cause. Ils diffèrent sensi-
blement selon qu’il s’agit d’une néphropathie pri-
126
mitive ou d’une atteinte rénale dans le cadre d’une
affection systémique.
Néphropathies primitives
Néphropathies glomérulaires
Lorsqu’il n’existe pas de syndrome néphrotique,
d’HTA de contrôle difficile, ni d’altération signifi-
cative de la fonction rénale au moment de la
conception, le pronostic fœtal et maternel est bon.
Toutefois, il convient d’être prudent au cours des
glomérulonéphrites ayant un potentiel évolutif
marqué dont témoigne une protéinurie abondante
ou une HTA sévère, surtout lorsque la créatininé-
mie est à la limite supérieure de la normale. Cette
réserve est particulièrement valable en cas de glo-
mérulonéphrite à IgA à fort potentiel évolutif at-
testé par des lésions glomérulaires segmentaires
étendues, des lésions vasculaires et tubulo-
interstitielles marquées à la biopsie rénale et par
une tendance hypertensive franche. Les mêmes
réserves s’expriment en cas de hyalinose segmen-
taire et focale des glomérules et à un moindre
degré en cas de glomérulonéphrite extramembra-
neuse en phase néphrotique.
Néphropathies non glomérulaires
Des facteurs particuliers peuvent influencer le pro-
nostic fœtal. Au cours de la néphropathie du reflux,
la persistance d’un reflux vésico-urétéral à l’âge
adulte expose au risque de pyélonéphrite aiguë,
facteur de prématurité. Nombre de néphropathies
du reflux sont découvertes au cours d’une grossesse
à l’occasion d’une complication pyélonéphritique.
Il est donc de règle, chez toute femme ayant pré-
senté une pyélonéphrite aiguë en cours de gros-
sesse, de rechercher un reflux vésico-urétéral par
cystographie rétrograde après la fin de la grossesse.
En cas de reflux vésico-urétéral persistant, lorsque
des épisodes de pyélonéphrite se sont produits de
manière répétée en dépit d’un traitement antibac-
térien soigneusement conduit, il peut être utile
d’en proposer la correction chirurgicale avant une
future grossesse.6
Maladie polykystique rénale
L’insuffisance rénale apparaît rarement avant la 5e
décennie, si bien que la grossesse pose, la plupart
du temps, peu de problèmes, sinon celui d’une HTA
éventuelle. En cas d’insuffisance rénale préexis-
tante, les facteurs du pronostic sont les mêmes que
ceux définis pour les glomérulonéphrites ou la
néphropathie du reflux. Il est rare que le volume
des reins kystiques soit tel qu’il constitue une gêne
pour la poursuite de la grossesse. Le problème
soulevé par ces patientes est de l’ordre du conseil
P. Jungers
génétique, de même que chez les femmes atteintes
de néphropathie héréditaire du type syndrome
d’Alport. Dans cette dernière éventualité, un
conseil génétique préconceptionnel est indiqué
afin d’aider les patientes à prendre la décision
d’une grossesse et pour définir leur attitude selon
le sexe de l’enfant, qui conditionne la probabilité
d’être atteint ou non de la même néphropathie,
sachant que les filles sont simples transmettrices et
que seuls les garçons peuvent être sévèrement
atteints.
Lithiase urinaire
Celle-ci étant fréquente, elle peut entraîner des
problèmes chez une femme enceinte. La grossesse
n’augmente pas le risque de former des calculs,
l’augmentation physiologique de la charge filtrée
de calcium étant compensée par une excrétion
accrue d’inhibiteurs de la cristallisation dans les
urines. Toutefois, des calculs préexistants peuvent
compliquer la grossesse lorsqu’il se produit une
migration urétérale, favorisée par la dilatation des
voies excrétrices. En cas de difficulté à obtenir
l’expulsion spontanée du calcul et sachant que la
lithotritie extracorporelle par ondes de choc est
contre-indiquée au cours de la grossesse, la techni-
que généralement adoptée est la mise en place
d’une sonde urétérale à demeure pendant la durée
de la grossesse, sous couvert d’un traitement anti-
bactérien prolongé.
Néphropathies secondaires à une maladie
systémique
Au cours des maladies systémiques, le pronostic de
la grossesse est plus réservé qu’au cours des mala-
dies rénales primitives. En effet, aux facteurs de
risque généraux que constituent la protéinurie,
l’HTA et l’atteinte de la fonction rénale, s’ajoutent
les manifestations extrarénales de la maladie sys-
témique et surtout le risque de déclenchement
d’une poussée évolutive, notamment dans la mala-
die lupique.
Diabète sucré (type I ou II)11
Les progrès de la diabétologie et de l’obstétrique
ont permis d’obtenir un pronostic fœtal pratique-
ment analogue à celui des femmes normales, au
prix d’un strict contrôle glycémique dès le début de
la grossesse, tant qu’il n’existe pas d’atteinte ré-
nale patente. Une majoration de la microalbuminu-
rie peut être observée en cours de grossesse, ainsi
qu’une augmentation de la fréquence de prématu-
rité et de prééclampsie. Lorsqu’il existe une at-
teinte rénale patente, marquée par une macropro-
téinurie et, a fortiori, un syndrome néphrotique et
Néphropathie et grossesse
une altération de la fonction rénale, le pronostic
fœtal est plus réservé dès lors que la créatininémie
dépasse 130 à 150 lmol/l, c’est-à-dire une valeur
inférieure à la valeur seuil au cours des néphropa-
thies primitives, et il existe un risque élevé d’ag-
gravation irréversible de l’insuffisance rénale ma-
ternelle.
Lupus érythémateux disséminé10,12
La grossesse pose un problème très différent selon
qu’il existe ou non des signes d’activité de la mala-
die au moment de la conception. Chez les patientes
antérieurement atteintes d’une néphropathie lupi-
que, même dans sa forme majeure, proliférative
diffuse, à condition que la rémission soit stable
depuis au moins 6 mois à 1 an, le pronostic fœtal et
maternel est bon, et le risque de reprise évolutive
du lupus érythémateux disséminé est très faible. En
revanche, lorsque la grossesse survient en période
d’évolutivité lupique, notamment lorsque le lupus
érythémateux disséminé se démasque au cours
d’une grossesse, le pronostic fœtal est beaucoup
plus réservé, avec un risque élevé de mort fœtale in
utero et de prématurité. Dans cette situation, les
corticostéroïdes à fortes doses, éventuellement as-
sociés au cyclophosphamide à partir du 2e trimestre
de gestation, peuvent permettre d’améliorer le
pronostic et d’aboutir à la naissance d’un enfant
vivant. Dans tous les cas, une corticothérapie doit
être maintenue pendant les mois suivant la fin de la
grossesse afin d’éviter une poussée lupique sévère
dans le post-partum.
Autres maladies de système
Au cours des vascularites, telles que la maladie de
Wegener ou la micropériartérite noueuse, ou au
cours de la sclérodermie, le pronostic de la gros-
sesse est beaucoup plus réservé. Bien que quelques
succès aient pu être rapportés au prix de traite-
ments associant des corticoïdes à fortes doses et
des immunosuppresseurs, il apparaît préférable de
renoncer à la grossesse pendant la maladie, sachant
qu’il existe un risque de réactivation élevé au cours
ou au décours d’une grossesse.
Insuffisance rénale, dialyse
et transplantation
Grossesse et insuffisance rénale chronique4
Un problème particulièrement difficile est celui des
patientes atteintes d’insuffisance rénale préexis-
tante significative, c’est-à-dire dont la créatininé-
mie atteint ou dépasse 160 lmol/l au moment de la
conception. Une évolution fœtale favorable, sans
127
risque excessif d’aggravation de la fonction rénale
maternelle, peut être espérée tant que la créati-
ninémie ne dépasse pas 200 à 220 lmol/l, selon le
poids corporel de la patiente. Au-delà de ces va-
leurs, le pronostic, tant fœtal que maternel, est
beaucoup plus aléatoire, et il apparaît préférable
de déconseiller la grossesse à ce stade. Toutefois,
plusieurs études récentes ont montré que chez des
patientes atteintes d’insuffisance rénale de ce de-
gré, à condition d’une prise en charge coordonnée
entre néphrologues, obstétriciens et néonatologis-
tes, dans des maternités ayant l’expérience du
traitement de patientes à haut risque, la grossesse
pouvait être couronnée de succès. Dans une étude
récente de l’hôpital Necker, la survie fœtale obser-
vée au cours de la période 1986-1995 s’est élevée à
91 % (avortements spontanés ou thérapeutiques du
1er trimestre non inclus), alors qu’elle était seule-
ment de 65 % au cours de la décennie précédente.
Toutefois, si la proportion des morts fœtales in
utero et de la mortinatalité a diminué, la propor-
tion des grands prématurés a augmenté depuis
quelques années, imposant une prise en charge en
unité de soins intensifs néonataux dans plus de la
moitié des cas. Un risque particulièrement élevé
d’aggravation irréversible de la fonction rénale ma-
ternelle existe lorsque la créatininémie dépasse
220 lmol/l, soit une clairance de la créatinine
inférieure à 25 ml/min/1,73 m2, notamment lors-
que coexistent une HTA et une protéinurie
abondante. Chez les femmes abordant une gros-
sesse avec une créatininémie supérieure à 300-
400 lmol/l, il n’est pas rare qu’une dialyse de
suppléance, par hémodialyse ou dialyse périto-
néale, soit instituée au cours même de la grossesse
et poursuivie indéfiniment au-delà, la réversibilité
étant rare ou transitoire.
Grossesse chez les femmes dialysées1,3
La grossesse chez une femme traitée par dialyse de
suppléance est rare du fait de la diminution de
fertilité associée à l’état urémique, mais elle pose
des problèmes particulièrement difficiles. Toute-
fois, les progrès de la qualité de l’hémodialyse et
de la dialyse péritonéale de suppléance sont tels
que de plus en plus de femmes ainsi traitées ont
désormais des cycles ovulatoires, si bien que la
grossesse est actuellement un événement nette-
ment moins rare qu’autrefois. Il en résulte qu’une
contraception appropriée est nécessaire chez les
patientes dialysées, pour éviter une grossesse non
planifiée ou non désirée. Le diagnostic de grossesse
est souvent difficile, du fait des irrégularités mens-
truelles fréquentes, et est souvent fait à un stade
tardif. Dans plusieurs cas, le diagnostic a été porté
128
sur l’apparition d’une résistance apparente à
l’érythropoïétine recombinante.
Jusqu’à un passé récent, l’évolution de la gros-
sesse chez les patientes dialysées était le plus
souvent défavorable, la proportion des naissances
d’enfants vivants étant inférieure à 20 %. Toute-
fois, plusieurs enquêtes ont fait état d’une propor-
tion de succès de l’ordre de 35 % au cours des
dernières années, grâce à une prise en charge inter-
active très étroite entre les équipes néphrologiques
et obstétricales, mais une grande prématurité et
une sévère hypotrophie fœtale restent très
fréquentes. L’intensification des hémodialyses,
jusqu’à cinq ou six séances par semaine (au lieu des
trois séances hebdomadaires habituelles), ou de la
dialyse péritonéale, voire la combinaison tempo-
raire de ces deux méthodes, est indispensable. En
effet, le taux de l’urée sanguine maternelle doit
être maintenu au-dessous de 15 mmol/l pour éviter
le développement d’un hydramnios (résultant de la
diurèse osmotique produite par les reins fœtaux,
dont la fonction est normale, sous l’effet d’un taux
d’urée sanguine élevé chez la mère). L’institution
ou le renforcement d’un traitement par érythro-
poïétine recombinante permet d’améliorer le bien-
être de la mère et la vascularisation fœtale en
ramenant le taux d’hémoglobine maternel au voisi-
nage de 10 g/dl, en sachant que le besoin en
érythropoïétine recombinante s’accroît d’environ
50 % au cours de la grossesse. Bien que des succès
soient de plus en plus souvent relatés actuelle-
ment, il n’en reste pas moins que la grossesse chez
une femme dialysée reste très aléatoire dans ses
résultats et très contraignante dans sa réalisation.
Grossesse chez les femmes transplantées2,9
Le problème de la grossesse chez les patientes
ayant bénéficié d’une transplantation rénale est
tout à fait différent. À l’heure actuelle, plusieurs
milliers de grossesses ont été observées chez des
patientes transplantées, plusieurs centaines d’en-
tre elles ayant eu deux grossesses ou plus.
Au total, sur plus de 3 500 grossesses recensées
chez des patientes porteuses d’un greffon rénal,
93 % poursuivies au-delà de la 20e semaine se sont
terminées par la naissance d’un enfant vivant, mais
au prix d’une incidence élevée de prématurité
(50 %) et de retard de croissance fœtale (40 %), et
avec un pourcentage élevé de nouveau-nés de fai-
ble poids.
Comme dans les néphropathies primitives, l’HTA
constitue le principal facteur du pronostic fœtal
avec le niveau de la fonction rénale, la proportion
des issues fœtales favorables diminuant nettement
lorsque la créatininémie dépasse 160 lmol/l au
P. Jungers
Tableau 4 Conditions optimales pour une grossesse chez les
patientes transplantées.
Bon état général depuis au moins 2 ans après la transplanta-
tion
Absence de signes de rejet du transplant
Bonne fonction rénale avec créatininémie ≤ 135 lmol/l
Protéinurie nulle ou minime
Normotension ou hypertension modérée et aisément contrô-
lée
Absence de dilatation pyélocalicielle
Traitement immunosuppresseur à dose de maintenance
modérée (prednisone ≤ 15 mg/j, azathioprine ≤ 2 mg/j,
ciclosporine A ≤ 5 mg/kg/j)
moment de la conception. Il est à noter qu’aucune
incidence anormalement élevée d’anomalies du
développement fœtal n’a été observée chez les
nouveau-nés dont la mère était traitée au cours de
toute la grossesse, soit par l’azathioprine à une
dose ne dépassant pas 2 mg/kg/j, soit par la ciclos-
porine A à une dose n’excédant pas 5 mg/kg/j.
Avec l’expérience, on s’est aperçu que le meilleur
pronostic était obtenu lorsque la grossesse surve-
nait après un intervalle d’au moins 2 ans après une
transplantation réussie (Tableau 4).
Un fait rassurant est la démonstration, par plu-
sieurs études contrôlées, de l’absence d’effet défa-
vorable de la grossesse sur la fonction du greffon,
du moins lorsque la créatininémie au début de la
grossesse est normale ou subnormale. Dans ces
conditions, aucune différence dans l’évolution de
la fonction du greffon n’est apparue entre les fem-
mes ayant eu une ou plusieurs grossesses et celles
n’ayant eu aucune grossesse au cours d’une période
de temps comparable après leur transplantation
rénale, avec des reculs supérieurs à 10 ans. En
revanche, un risque élevé de détérioration de la
fonction du greffon existe lorsque la créatininémie
excède 160 lmol/l.
Prise en charge de la grossesse chez
une femme atteinte de néphropathie
La principale leçon à tirer des études récentes est
que toute grossesse chez une femme atteinte de
néphropathie, tout particulièrement lorsqu’il
existe une HTA ou une insuffisance rénale, est une
grossesse à haut risque. L’optimisation du pronostic
fœtal et maternel implique une approche multidis-
ciplinaire, avec prise en charge de la patiente dans
une unité d’obstétrique expérimentée disposant
d’une unité de néonatologie attenante, en coopé-
ration étroite avec l’équipe néphrologique. Les
principales recommandations concernant le suivi
de ces patientes sont résumées dans le Tableau 5.
Néphropathie et grossesse 129

Tableau 5 Règles du traitement et de la surveillance néphro-obstétricale chez les patientes atteintes de néphropathie.
Conseil préconceptionnel, grossesse planifiée
Prise en charge coordonnée entre néphrologue et obstétricien dès le début de la grossesse
Prise en charge en maternité à haut risque avec unité de néonatologie attenante
Contrôle optimal des chiffres tensionnels dès la période de la conception : éviction des inhibiteurs de l’enzyme de conversion
et des diurétiques, utilisation de l’alphaméthyldopa et des bêtabloquants
Pression artérielle diastolique ciblée entre 80 et 90 mmHg
Prévention ou correction de l’anémie : supplémentation martiale et en acide folique (5 mg/j) ; traitement par érythropoïétine
recombinante si hémoglobine < 9 g/dl
Prévention de l’acidose métabolique et de l’hypocalcémie
Apport protéique et calorique adéquat (apport protéique 1 g/kg/j en cas d’insuffisance rénale)
Surveillance régulière de la tension artérielle, de la créatininémie, de l’urée sanguine et de l’uricémie
Institution de la dialyse de suppléance si la créatininémie excède 400 lmol/l ou si l’urée sanguine excède 20 mmol/l
Surveillance fœtale renforcée à partir du terme de viabilité fœtale (26e semaine)
Hospitalisation de la patiente en milieu obstétrical en cas de majoration de l’HTA ou de contractions prématurées
Surveillance de la tension artérielle et de la fonction rénale maternelle dans le post-partum
HTA : hypertension artérielle.

Conseil préconceptionnel à optimiser le déroulement de la grossesse doivent

Dans toute la mesure du possible, la grossesse doit
être planifiée de telle sorte que la conception se
produise à un moment où les risques prévisibles
sont réduits au minimum. La grossesse peut être
autorisée sans arrière-pensée chez une patiente
atteinte de maladie rénale primitive dont la fonc-
tion rénale est normale ou proche de la normale,
c’est-à-dire lorsque la créatininémie est inférieure
à 135 lmol/l. Les patientes atteintes de maladie de
système, telle qu’un lupus érythémateux dissé-
miné, ne doivent envisager une grossesse qu’après
une période de rémission stable d’au moins 1 an
obtenue après cessation totale des corticostéroïdes
ou utilisation d’une dose de maintenance ne dépas-
sant pas 10 mg/j. Dans les maladies rénales hérédi-
taires, telles que la polykystose rénale, et plus
encore au cours du syndrome d’Alport ou de la
maladie de von Hippel-Lindau, un conseil génétique
préconceptionnel est souhaitable.
Le problème le plus difficile concerne les patien-
tes ayant une insuffisance rénale chronique. Une
évolution favorable au plan rénal et maternel peut
habituellement être espérée lorsque la créatininé-
mie n’excède pas 160 à 180 lmol/l, mais le pronos-
tic, tant fœtal que maternel, est plus réservé au-
delà de cette limite. La patiente et son conjoint
doivent être clairement et complètement informés
des possibilités et des risques de la grossesse dans
ces circonstances. En cas d’insuffisance rénale évo-
luée et en attendant une transplantation rénale, il
peut être souhaitable d’ajourner le projet de gros-
sesse afin de permettre à la patiente de bénéficier
de la plus longue période d’autonomie rénale pos-
sible. Toutefois, lorsqu’une patiente nullipare dé-
sire impérativement tenter une grossesse en dépit
d’une insuffisance rénale déjà avancée, son désir
doit être respecté, et toutes les mesures destinées
être mises en œuvre si elle maintient sa décision.
Elle doit cependant être informée des risques en-
courus (mauvaise évolution fœtale et perte de la
fonction rénale avec nécessité d’entreprendre une
dialyse de suppléance avant la date qui aurait été
possible en l’absence de grossesse).
Traitement de l’HTA
Le facteur le plus important du pronostic fœtal
étant l’HTA, la pression artérielle des patientes
atteintes de néphropathie doit être étroitement
surveillée. Une baisse physiologique de la pression
artérielle s’observe dans nombre de cas ; le traite-
ment antihypertenseur doit alors être temporaire-
ment allégé. Lorsque l’HTA est présente dès la
conception, tous les néphrologues sont actuelle-
ment d’accord pour préconiser son traitement im-
médiat et actif, en cherchant à maintenir la pres-
sion artérielle systolique au-dessous de 160 mmHg
et la diastolique entre 80 et 90 mmHg. Une correc-
tion plus poussée pourrait entraîner un risque
d’hypoperfusion fœtale et un retard de croissance
intra-utérine, tandis que des chiffres plus élevés
exposent au risque d’atteinte de la vascularisation
fœtoplacentaire.
Le choix des agents antihypertenseurs à utiliser
au cours de la grossesse est important. L’alphamé-
thyldopa mérite toujours d’être utilisée en pre-
mière intention (500 à 100 mg/j) du fait de son
innocuité, prouvée par un long usage. Le labétalol,
qui combine une action alpha- et bêtabloquante,
peut également être utilisé en première intention,
seul ou associé à l’alphaméthyldopa. Les autres
bêtabloqueurs, tels que le pindolol, le métoprolol,
l’acébutolol ou l’oxprénolol, peuvent également
être utilisés en première ou en seconde intention,
associés ou non à l’alphaméthyldopa, à dose modé-
130
rée pour éviter de favoriser un retard de croissance
fœtale. En cas d’HTA particulièrement résistante,
on peut avoir recours à l’hydralazine ou aux inhibi-
teurs des canaux calciques, mais les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion sont formellement contre-
indiqués, en particulier au cours des 2 derniers
trimestres de la grossesse, en raison du risque
d’induction d’une anurie néonatale irréversible.
Les diurétiques doivent être proscrits dans toute la
mesure du possible de manière à éviter une
contraction du secteur extracellulaire et plasmati-
que, aux effets délétères sur la croissance fœtale.
L’utilisation d’aspirine à faible dose, à titre anti-
agrégant plaquettaire, pour prévenir la survenue
d’une prééclampsie surajoutée, est encore discu-
tée. Sachant que le risque de prééclampsie est au
moins cinq fois plus élevé chez les femmes ayant
une HTA préexistante que chez les femmes normo-
tendues, une faible dose d’aspirine, de l’ordre de
1 mg/kg/j, apparaît légitime chez les patientes
hypertendues à partir du 4e mois de grossesse,
voire plus tôt chez les patientes atteintes de lupus
érythémateux disséminé avec présence d’anticorps
anticardiolipidiques ou d’un anticoagulant lupique,
pour prévenir les microthromboses et l’ischémie du
placenta.
Surveillance fœtale et délivrance
La surveillance régulière de l’état fœtal est fonda-
mentale chez les patientes atteintes de maladie
rénale en raison du risque accru de retard de crois-
sance intra-utérine. L’enregistrement des ondes
artérielles utérines, entre la 2e et la 24e semaine de
gestation, est utile pour la prédiction du risque de
prééclampsie et de retard de croissance intra-
utérine. La surveillance fœtale par échodoppler
doit être régulière dès le terme de viabilité, c’est-
à-dire à partir de la 26e semaine gestationnelle. Si
un retard de croissance intra-utérine est décelé,
des évaluations répétées de l’état fœtal, compre-
nant la cardiotocographie, l’index amniotique et
l’enregistrement doppler de l’artère ombilicale et
des artères cérébrales du fœtus, aident à reconnaî-
tre une souffrance fœtale et à décider ou non de
l’extraction fœtale.
Conclusion
Les progrès de l’obstétrique, de la néonatologie et
de la prise en charge néphrologique au cours des
P. Jungers
dernières années se sont traduits par une améliora-
tion sensible du pronostic fœtal et maternel de la
grossesse chez les femmes atteintes de néphro-
pathie. Les facteurs du pronostic fœtal sont
aujourd’hui bien définis, et le conseil préconcep-
tionnel permet d’entreprendre une grossesse dans
les meilleures conditions. L’absence d’effet aggra-
vant de la grossesse sur la fonction rénale mater-
nelle, lorsque celle-ci est normale ou encore pro-
che de la normale, est actuellement assurée. Même
chez les patientes ayant une insuffisance rénale
préexistante, le pronostic fœtal peut être amélioré
de manière significative grâce à une prise en charge
multidisciplinaire, avec coordination étroite entre
néphrologues et obstétriciens, condition indispen-
sable d’un pronostic favorable.
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Rev Rhum [Éd Fr] 2001 ; 68 : 729-33
© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés
S1169833001001661/SSU
Ostéoporose de la grossesse
Paul Le Goff*, Alain Saraux
Service de rhumatologie, hôpital Cavale-Blanche, 29609 Brest cedex, France
grossesse / lactation / ostéoporose
lactation / osteoporosis / pregnancy
Attribuée à Nordin et Rope [1] la description de cas
d’ostéoporose au cours de la grossesse avait auparavant
été mentionnée [2-4]. En 1993, nous avions colligé 72
cas dans la littérature et quatre cas personnels [5].
D’autres séries ont été rapportées [6-14] ainsi que des
cas isolés [15-21]. Le nombre de cas publiés avoisine les
143 mais il est imprécis : certains cas sont mal distin-
gués d’une algodystrophie de hanche [8, 11] ; d’autres
établis simplement par questionnaire [6] sont discuta-
bles. L’affection a été observée en Europe, aux États-
Unis et au Japon [9, 14]. Elle a fait l’objet de revues
générales [22-24] et d’éditoriaux [25-27].
SIGNES CLINIQUES ET D’IMAGERIE
Terrain
Les cas concernent des femmes d’un âge moyen de 28
ans (extrêmes : 16–38 ans), lors du troisième trimestre
de la grossesse dans 52 % des cas (69/132), dans le
postpartum dans 41 % des cas (54/132) et lors des deux
premiers trimestres dans 7 % des cas (9/132). Il s’agit
de primipares dans 72 % des cas (88/125), de deuxiè-
mes gestes dans 21 % et de troisièmes gestes dans 7 %
des cas. L’allaitement maternel a été pratiqué dans
74 % des cas pendant sept jours à sept mois [22]. Des
facteurs associés, sinon étiologiques, ont été signalés :
traitement par héparine [18, 33, 34], corticothérapie au
long cours, anorexie mentale, ostéogénèse imparfaite
[6, 8].
*Correspondance et tirés à part.
Aspects radiocliniques
Il s’agit le plus souvent de dorsolombalgies, d’horaire
mécanique, modérées ou aiguës à l’occasion d’un tasse-
ment vertébral. À l’examen on observe une raideur
douloureuse du rachis et une réduction fréquente de la
taille quand elle était connue auparavant [14, 21]. Les
radiographies montrent souvent un ou plusieurs tasse-
ments vertébraux ostéoporotiques (17/24 cas dans la
série de Smith et al. [8]), des vertèbres biconcaves et de
transparence augmentée [5, 8, 9]. La « déminéralisa-
tion » parfois signalée, est sujette à caution [5]. Des
douleurs du bassin et de hanche sont signalées par
plusieurs auteurs [8, 11, 15, 21] : douleurs d’appui,
impotence à la marche ; les mouvements de la hanche
sont douloureux mais peu limités. L’atteinte de la han-
che controlatérale est possible à court terme [8]. En
l’absence de radiographie, il est difficile d’éliminer une
algodystrophie ou une fracture de contrainte du col
fémoral [8, 11, 17]. Dans le postpartum une déminé-
ralisation de la tête et du col fémoral est objectivée dans
cinq cas sur 24 [8], parfois sans déminéralisation asso-
ciée du rachis [11], faisant discuter l’appartenance de
ces cas à l’ostéoporose de la grossesse. La reminéralisa-
tion de la hanche peut être rapide [8, 11]. L’imagerie
par résonance magnétique (IRM), possible pendant la
grossesse, montre un épanchement liquidien et des
anomalies osseuses (hyposignal en T1, hypersignal en
T2) [8] compatibles avec une algodystrophie ou une
fracture de contrainte du col fémoral, régressant en
deux à cinq mois [8]. La distinction est parfois difficile
avec une ostéonécrose en l’absence de liseré d’hyposi-
gnal [8]. Des douleurs fessières peuvent révéler une
730 P. Le Goff, A. Saraux
fracture du sacrum, responsable d’une impotence à la
marche [18, 19]. L’IRM pendant la grossesse, le scan-
ner en postpartum en facilitent le diagnostic. L’ostéo-
densitométrie met parfois en évidence une ostéopénie
[18, 19] mais ces fractures peuvent survenir sans qu’il y
ait d’ostéoporose [28]. Elles peuvent être bilatérales
[29]. Des fractures périphériques ont été décrites (os
longs, côtes) [11, 30, 31].
Signes biologiques
La calcémie et la phosphatémie sont presque toujours
normales. Quatre cas d’hypercalcémie ont été publiés
[1, 14, 32]. Une hyperphosphatémie, associée à une
hypomagnésémie, a été notée [16]. Des phosphatases
alcalines augmentées [5, 14, 16, 18, 31] associées à une
hypocalciurie [5, 8 ,18] évoquent une hypovitaminose
D [18]. Une hypercalciurie a été parfois observée [5, 31,
32], une hypocalciurie également [5, 8, 18]. L’hyperhy-
droxyprolinurie est rare [31, 32]. Le taux de la
25(OH)D est parfois bas [5, 8, 18], la 1,25 dihy-
droxyvitamine D est le plus souvent normale, parfois
abaissée [5, 8, 16, 32] ou augmentée [5]. Le taux de la
parathormone (PTH) est souvent normal [5, 8] mais il
peut être abaissé [16, 32]. La PTH-rP a été peu étudiée ;
elle était augmentée dans trois cas associés à une hyper-
calcémie [14, 32]. Le dosage des hormones thyroïdien-
nes et du cortisol est toujours normal [22].
La scintigraphie osseuse, parfois pratiquée, montre des
foyers d’hyperfixation au siège des tassements verté-
braux [5, 12, 15, 20]. Elle peut dépister des hyperfixa-
tions sur les membres et révéler des fractures
périphériques ou une algodystrophie.
L’ostéodensitométrie montre que la perte osseuse pré-
domine au rachis lombaire, avec un T-score parfois
inférieur à – 4 [5, 8]. Elle peut aussi être importante au
col fémoral [5] où son appréciation peut être faussée par
une algodystrophie de hanche [8]. En revanche à l’avant-
bras la densité, parfois normale [9], est souvent au
dessous de la moyenne [8], parfois basse [11]. Des
mesures séquentielles révèlent une amélioration lente
au rachis et au col fémoral [8, 10] avec retour à des
valeurs proches de la normale [35]. Au radius proximal
la densité reste stable, mais s’aggrave au radius distal
[11]. La densité minérale osseuse peut rester basse plu-
sieurs années après la grossesse [9].
Histologie osseuse [5, 7-9, 11, 16, 31, 36]
L’os iliaque est parfois normal, mais souvent la biopsie
confirme l’ostéoporose trabéculaire. L’ostéomalacie est
rare [8, 9]. Des signes de résorption accrue ont été
observés [9, 16] mais une dépression ostéoblastique est
plus fréquente [5, 8, 31, 36]. L’interprétation est diffi-
cile à cause de la petite taille des séries [5, 9, 11, 31, 36],
de la date du prélèvement par rapport à la grossesse :
cinq à 26 mois [9], trois à neuf mois [5], deux à 24 mois
et même cinq ans dans un cas [8]. Une seconde biopsie
montre une formation d’os nouveau et une réduction
de la résorption [16].
Biochimie du collagène
Smith et al. ayant rencontré chez une de leurs malades
un cas d’ostéogénèse imparfaite ont étudié la biochimie
du collagène dans quatre autres cas : le rapport colla-
gène I/collagène III était normal dans le derme [8]. Il
n’y avait pas d’anomalie de la synthèse par les fibroblas-
tes dermiques. Dans un cas la quantité de collagène
exportée des fibroblastes n’était que de 25 % de celle
des témoins (et de seulement 18 % dans le cas d’ostéo-
génèse imparfaite).
ÉVOLUTION
À court terme elle est favorable après l’accouchement
quand l’ostéoporose s’est révélée pendant la grossesse et
lors du sevrage quand elle s’est révélée dans le postpar-
tum. Elle est marquée par la réduction des douleurs du
rachis, la disparition des douleurs de hanche [8, 11, 15,
21] ou de la fesse [18, 19], une stabilisation de la taille.
À moyen terme des rachialgies peuvent persister, liées
aux modifications de la statique vertébrale. La particu-
larité évolutive de l’ostéoporose de la grossesse est la
rareté des rechutes lors des grossesses ultérieures. En
1993 nous avions noté dans la littérature quatre cas de
rechute [5]. En 1995 Smith et al. n’ont noté qu’une
rechute sur 14 grossesses ultérieures ; les patients ont
été suivis jusque 20 ans après la grossesse et certaines ont
atteint l’âge de la ménopause sans subir de nouveau
tassement vertébral [8]. Une seule patiente, dont l’ostéo-
porose s’est révélée par des douleurs de hanche, a eu
ensuite plusieurs tassements vertébraux successifs avant
de décéder à l’âge de 51 ans par insuffisance respiratoire,
favorisée par la déformation du rachis. L’évolution
clinique et densitométrique est variable [12]. Une lente
amélioration de la DMO à la fois au rachis lombaire et
au col fémoral a été observée dans de nombreux cas [8,
10, 13-15, 20, 21, 35] sans toutefois atteindre des
valeurs normales. La DMO peut aussi rester basse pen-
dant des années après la grossesse [9].
 Ostéoporose de la grossesse
PHYSIOPATHOLOGIE
Il est incontestable que certaines femmes ont une ostéo-
porose pendant leur grossesse et que cette ostéoporose
peut être sévère [5, 8, 9]. La question qui fait débat est
la responsabilité de la grossesse dans la survenue de cette
ostéoporose. Les partisans de cette relation mettent en
avant la survenue de l’ostéoporose à la fin de la grossesse
et dans le postpartum immédiat et invoquent certaines
particularités de la grossesse, voire du fœtus [8]. Les
opposants citent la rareté de cette ostéoporose, la faible
déperdition osseuse survenant habituellement au cours
de la grossesse [37], l’existence de signes d’ostéoporose
avant la grossesse [5, 17, 15]. Selon eux, la grossesse ne
serait qu’un facteur aggravant décompensant une ostéo-
pénie pré-existante. Cela se conçoit aisément quand il
existe des facteurs de risque associés (traitement par
héparine, corticoïdes) [18, 33, 34, 38] ou une ostéogé-
nèse imparfaite [8]. Il est vrai que la déminéralisation
observée pendant la grossesse reste habituellement
modérée [39]. Les résultats d’ostéodensitométrie avant
et après la grossesse (l’examen, irradiant, est interdit
pendant la grossesse) ou lors de situations particulières
(fécondation in vitro) ont été comparés [17, 27]. La
revue de ces études prospectives longitudinales de DMO
confirme l’existence d’une perte osseuse trabéculaire
significative lors des derniers mois de la grossesse,
entre – 2 et – 4,2 %, malgré l’hyperestrogénie. Elle est
partiellement récupérée en postpartum chez les patien-
tes qui n’allaitent pas. Malgré des discordances liées aux
populations étudiées et à la méthodologie, les études
prospectives montrent après trois à six mois d’allaite-
ment une perte osseuse trabéculaire : – 3,6 à – 7,5 %
au rachis lombaire, – 3 à – 7,1 % au col du fémur, – 1,1
à – 7 % au radius ; plus ou moins récupérée après le
sevrage : + 3 à + 6 % au rachis lombaire, plus de 8 % au
col du fémur, + 2,5 à + 7,1 % au radius [23]. La sup-
plémentation calcique n’évite pas cette raréfaction au
rachis lombaire après un allaitement de trois mois : elle
est de – 4,2 à – 6,3 % malgré l’apport quotidien de
calcium, de – 4,3 à – 4,9 % sous placebo [40, 41]. La
carence vitaminocalcique aggrave toutefois la perte
osseuse de l’allaitement [42] alors que les apports calci-
ques stimulent le gain de masse osseuse après le sevrage
[41] ou après l’accouchement, en l’absence d’allaite-
ment [23, 41].
Mécanismes de la perte osseuse
L’étude des marqueurs du remodelage osseux, possible
pendant la grossesse, devrait permettre de le préciser.
731
Jusqu’à présent, les travaux n’ont porté que sur des
grossesses normales. Les travaux (revue in [23]) mon-
trent une augmentation significative du remodelage
osseux au troisième trimestre de la grossesse, avec une
augmentation des marqueurs de formation et de
résorption. Des dosages réguliers réalisés tout au long
de la grossesse chez dix femmes [39] ont mis en
évidence dans les deux premiers trimestres un décou-
plage du remodelage osseux avec une augmentation
progressive de la résorption, la formation osseuse
n’augmentant qu’au troisième trimestre. Ces résultats
sont en accord avec les résultats de biopsies osseuses
faites à 12–14 semaines de gestation [43]. Aucune
étude ne démontre de variations individuelles exces-
sives du remodelage au cours des grossesses [44, 45].
En postpartum les marqueurs du remodelage sont
plus élevés chez les femmes qui allaitent que chez
celles qui n’allaitent pas [46]. La physiopathologie de
la perte osseuse trabéculaire pouvant survenir au cours
de la grossesse et de l’allaitement n’est pas claire. La
responsabilité des hormones calciotropes et de la
PTH-rP a été évoquée [14, 32] mais les facteurs
déterminants semblent être l’hypo-estrogénie et
l’hyperprolactinémie [23, 41, 42]. Il est probable que
la grossesse détermine une ostéoporose fracturaire en
aggravant une ostéopénie pré-existante, quelle qu’en
soit la cause. Des facteurs génétiques favorisants ont
été suggérés par certains [6, 10, 11]. Un antécédent
d’anorexie mentale semble devoir être recherché. Il est
rarement cité [8] mais le poids et la taille des patientes
sont peu souvent mentionnés [6, 13, 14, 20, 21]. La
guérison d’une anorexie mentale permettant une gros-
sesse expliquerait l’absence de rechute lors des gros-
sesses ultérieures.
Les conséquences à long terme des grossesses multi-
ples sur la masse osseuse sont mal connues. L’allaite-
ment de plusieurs enfants pourrait augmenter la perte
osseuse et aboutir à une ostéoporose, surtout quand le
pic de masse osseuse est faible [26]. Cependant les
études épidémiologiques ou les cohortes cas–témoins
n’ont pas montré de relation nette entre la parité et
l’allaitement d’une part, le risque de fracture ou de
DMO basse d’autre part [47, 48].
Une forme d’algodystrophie vertébrale ne peut être
exclue, même si l’ostéoporose associée à la grossesse
n’en réunit pas tous les critères [49]. On est cepen-
dant frappé par le nombre de cas de douleurs de
hanche compatibles avec une algodystrophie [6, 8, 11,
21].
732 P. Le Goff, A. Saraux
TRAITEMENT
Le traitement préventif consiste à éviter d’autres fac-
teurs de risque (traitements par corticoïdes ou héparine,
immobilisation) et aussi à prescrire un supplément
calcique (1 g/j de calcium élément) et vitaminique D
(800 UI/j). Ce traitement simple, efficace et peu coû-
teux [25] pourrait éviter l’aggravation de l’ostéoporose.
Après l’accouchement, l’allaitement maternel est décon-
seillé [22].
Divers traitements curatifs ont été essayés [5, 8, 10]
mais l’appréciation de leur efficacité est difficile. Le
fluorure de sodium a échoué dans un cas sévère [12]
alors qu’il a paru efficace dans deux cas sur trois [13]. Il
n’y a pas d’argument justifiant la prescription d’inhibi-
teurs de la résorption osseuse mais ils méritent d’être
essayés. Le traitement des douleurs passe par le repos,
les antalgiques adaptés, les moyens orthopédiques. Une
grossesse ultérieure ne peut pas être déconseillée mais
elle devra faire l’objet d’un suivi attentif.
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 #*0-0(*&
&5
(3044&44&
5)Ÿ."5*26&
–
5"1&3

Paludisme et grossesse
Patrice Bouréea,*, Francine Bisaroa, Carine Couzigoub

RÉSUMÉ
SUMMARY
E milieu
En ili ttropical,
i l il estt ffréquent
é td
de constater
t t une iinfestation
f t ti parasitaire
it i chez
h
une femme enceinte. Le paludisme est la parasitose la plus fréquente avec Summary: Parasitic diseases and pregnancy
un retentissement important sur la grossesse (anémie, accès pernicieux, In tropical areas, parasitic diseases are very fre-
avortement) et sur le fœtus (faible poids de naissance, paludisme congé- quent during pregnancy. Malaria is the most fre-
nital) surtout chez les primipares. Le risque de paludisme congénital est quent, with different complications in pregnant
plus fréquent chez la touriste (10 % des naissances d’enfants de femmes women (anaemia, cerebral malaria, abortion) and
atteintes de paludisme) que chez la femme autochtone (0,5 %). in the fetus (low birthweight, congenital malaria),
Le diagnostic doit être rapidement établi et le traitement est efficace mostly after first pregnancies. The prevalence
avec la plupart des antipaludiques actuels. Outre les protections contre rate of congenital malaria ranges from 0,5% in
les moustiques, la chimioprophylaxie est nécessaire. Elle est proposée pregnant women living in endemic areas to 10%
actuellement en zone d’endémie de façon intermittente par l’association in tourist women travelling in tropical areas. Dia-
sulfadoxine-pyriméthamine. gnosis must be confirmed rapidly and the treat-
Grossesse – paludisme – Plasmodium falciparum – ment is effective with most of antimalarial drugs.
chimioprévention du paludisme. Prophylaxis is possible by protection against the
mosquitoes and intermittent sulfadoxine-pyri-
methamine treatment.
Pregnancy – malaria – Plasmodium falciparum –
antimalarial chemoprophylaxis

1. Introduction
En pays tropical, le paludisme est l’affection parasitaire la
plus fréquente et qui pose le plus de problèmes chez la
femme enceinte, qu’il s’agisse d’une autochtone exposée
depuis son enfance aux piqûres de moustiques ou d’une
touriste récemment arrivée en zone d’endémie. D’après
l‘Organisation mondiale de la Santé (OMS), il y aurait
environ, chaque année, 25 millions de femmes enceintes
et soumises au risque de paludisme, dont 25 % ont un
placenta infesté par les Plasmodium au moment de l’ac-
couchement. En Afrique, entre 75 000 et 200 000 enfants
naissent de femmes atteintes de paludisme, avec un faible
poids de naissance [47], la mortalité à la naissance des
enfants de mères paludéennes est estimée à 100 000 par
an [18], avec des taux de 0,9 % en zone urbaine au Zaïre
à 10,6 % en zone rurale de Gambie [37].
2. Le paludisme
2.1. Rappel épidémiologique et clinique
Plus de deux milliards de personnes vivent en zone à ris-
ques de paludisme (figure 1). Chaque année, il y a environ
400 à 500 millions de malades, dont 1,5 à 2,5 millions
décèdent, principalement des enfants. Avec l’apparition et
la rapide extension des chimiorésistances et de l’accou-
tumance des moustiques aux insecticides, le paludisme
est actuellement en progression.
Figure 1 – Répartition géographique du paludisme.

a Unité des maladies parasitaires et tropicales

Hôpital de Bicêtre – Université Paris XI
78, rue du Général-Leclerc
94275 Kremlin-Bicêtre cedex
b Unité des maladies infectieuses
Hôpital Paul-Brousse
12, av. Paul-Vaillant-Couturier
94804 Villejuif cedex

* Correspondance
patrice.bouree@bct.aphp.fr

article reçu le 22 février, accepté le 14 avril 2008.

© 2008 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 63

 Le paludisme est dû à un protozoaire sanguin, le Plas-
modium, transmis par un moustique, l’anophèle femelle.
Après multiplication dans les hépatocytes, l’hématozoaire
passe dans la circulation et se multiplie dans les hématies.
L’envahissement, puis l’éclatement des globules rouges
parasités, provoque les accès palustres cycliques. Il existe
plusieurs espèces de Plasmodium, avec des caractéristi-
ques différentes (tableau I) [6].
La phase d’invasion survient chez les sujets sans prému-
nition. Elle est marquée par un embarras gastrique fébrile.
Puis, avec P. falciparum, l’accès simple peut se compli-
quer en quelques heures d’un accès grave rapidement
mortel en l’absence de traitement. Les accès palustres à
fièvre périodique correspondent plus aux autres espèces,
se répétant toutes les 48 (P. ovale, P. vivax) ou 72 heures
(P. malariae), réalisant les accès fébriles tierces ou quartes
[1]. Apparaît tout d’abord une sensation de froid avec des
frissons incontrôlables, puis la fièvre monte à 40°C, la peau
du patient est sèche et brûlante. Enfin le malade se couvre
de sueurs abondantes. L’ensemble de ces phénomènes
dure quelques heures. L’état général du sujet s’améliore
alors très nettement jusqu’à l’accès suivant.
L’accès pernicieux ou neuropaludisme, dû exclusivement
à Plasmodium falciparum, réalise une encéphalopathie
aiguë. Il peut survenir brutalement, sans signe prémoni-
toire ou succéder à un accès typique négligé. La fièvre
dépasse 40°C, une hypothermie étant de mauvais pronostic
(tableau II). Des convulsions sont fréquentes et le patient
sombre dans le coma. Le diagnostic doit être rapidement
posé et la prise en charge immédiate (traitement par qui-
nine intra-veineuse mis en route d’urgence), l’évolution
spontanée étant fréquemment mortelle.
Le paludisme viscéral évolutif survient, en zone d’endémie
chez des individus, insuffisamment prémunis et soumis à
des inoculations massives. Les troubles associent pâleur,
splénomégalie et fièvre à 39°C. L’hémogramme confirme
l’anémie hémolytique et retrouve les Plasmodium. Le trai-
tement spécifique fait disparaître les troubles. La fièvre
bilieuse hémoglobinurique est devenue exceptionnelle.
En effet, il s’agit d’une hémolyse aiguë, réaction anaphy-
lactique à la prise de quinine ou plus rarement d’une autre
molécule antipaludique, chez un sujet ayant déjà été, un
certain temps auparavant, sensibilisé par une prise de
quinine (ou d’un autre antipaludique).
2.2. Diagnostic et traitement
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de l’héma-
tozoaire sur le frottis sanguin, permettant l’identification
du Plasmodium et sa quantification (figure 2). Le test
de diagnostic rapide immuno-chromatographique basé
sur la détection de protéines spécifiques de Plasmodium
permet d’affirmer rapidement la présence de Plasmodium
falciparum. Il doit être recherché chez la mère et en cas
d’accouchement d’une mère atteinte de paludisme, au
niveau du placenta (figure 3), de lecture souvent difficile
et chez l’enfant.
Le sérodiagnostic n’est pas utile au diagnostic d’urgence.
Mais il est indiqué pour le diagnostic rétrospectif d’une
fièvre, pour les enquêtes épidémiologiques et enfin pour
éliminer les donneurs de sang paludéens.
Le traitement habituel repose, selon le tableau clinique, sur
la quinine intraveineuse ou l’atovaquone-proguanil (Mala-
rone®) pour P. falciparum et sur la chloroquine (Nivaquine®)
pour les autres espèces. D’autres produits sont utilisables

Tableau I – Caractères des différents Plasmodium.

Espèce Répartition Rythme des accès Gravité Complications Longévité

Toutes les zones Accès pernicieux mortel,

P. falciparum Fièvre tierce Maligne 2 mois
tropicales paludisme viscéral évolutif

Amérique du Sud, Asie,

P. vivax Fièvre tierce Bénigne Asthénie, anémie 3 ans
Afrique du Nord

P. ovale Afrique centrale Fièvre tierce Bénigne Asthénie, anémie 5 ans

P. malariae Zones tropicales (mais rare) Fièvre quarte Bénigne Syndrome néphrotique 20 ans

Tableau II – Critères de gravité Figure 2 – Frottis sanguin :

de l’accès pernicieux (OMS). Plasmodium falciparum.
Cliniques Biologiques
Prostration,
Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l)
coma

Convulsions Anémie grave (< 6 g/dl)

généralisées

Collapsus Oligurie (< 400 ml/ j)

cardio-vasculaire

Syndrome Créatininémie (< 265 μmol/l)

hémorragique

Œdème Hémoglobinurie
pulmonaire

Ictère Acidose sanguine (pH < 7,25)

64 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402

 #*0-0(*&
&5
(3044&44&

dans certaines circonstances : la méfloquine (Lariam®), Les accès fébriles peuvent provoquer un avortement au
l’halofantrine (Halfan®, ce dernier après la réalisation d’un début ou un accouchement prématuré en fin de grossesse.
ECG). De nouveaux antipaludiques sont efficaces, comme C’est essentiellement en cas de paludisme contracté en fin
l’arthémether-luméfantrine (Riamet®, Coartem®, récemment de grossesse que peut survenir une infestation du fœtus
accessible pour les hôpitaux). à l’origine du paludisme congénital (10 % des naissances
d’enfants de femmes atteintes de paludisme). En l’ab-
3. Paludisme et grossesse sence de diagnostic et de traitement rapide, le pronostic
est réservé pour la mère et le fœtus, l’évolution pouvant
être rapidement fatale.
Le paludisme et la grossesse sont deux situations qui
s’aggravent mutuellement. En effet, le paludisme est plus
grave et plus fréquent au cours de la grossesse, provo- Figure 3 – Frottis de placenta infesté.
quant une importante morbidité et mortalité maternelle,
fœtale et périnatale.
Les effets du paludisme sont très variables selon le taux
d’immunité du sujet. En effet, les stimulations antigéniques
répétées dues aux piqûres continuelles de moustiques
entraînent un certain degré d’immunité dû aux IgG, ayant
une spécificité pour des antigènes variants de surface [22].
Aussi les conséquences seront-elles différentes selon qu’il
s’agit d’une femme immunisée ou non.

3.1. Femme vivant en zone d’endémie

La grossesse s’accompagne d’une certaine diminution de
l’immunité acquise, surtout chez la primigeste, entraînant
donc une augmentation de la fréquence et de l’intensité de
la parasitémie. En échange, le taux des anticorps est un
peu modifié. Les besoins élevés en protéines, associés à
une carence nutritionnelle, expliquent une insuffisance de
Figure 4 – Densité parasitaire selon la parité
production des gammaglobulines. Toutefois, du fait d’une
et l’âge de la mère.
certaine immunité résiduelle, le paludisme reste assez
souvent latent et n’est suspecté à la naissance que devant
une anémie et le faible poids du nouveau-né.
La première grossesse réactive plus le paludisme que les
grossesses ultérieures [37] et le paludisme est plus fréquent
et plus grave chez la primipare et son nouveau-né [54]. En
effet, l’utérus et le placenta forment une nouvelle localisation
pour les parasites. Il est très probable que cela induise une
réponse locale, apportant une certaine protection contre
les infestations ultérieures. La parasitémie diminue avec
la parité et l’âge de la mère [8] (figure 4).
En outre, au cours de la grossesse, la prévalence et l’in-
tensité du paludisme augmentent dans les premières
semaines [33] pour revenir à un taux équivalent à celui de
la population environnante dans les dernières semaines.
Une étude réalisée en Gambie montre nettement la prépon-
dérance du paludisme chez les primipares, en zone rurale
avec un maximum au 2e trimestre [24] (tableau III). Une
autre étude au Burkina Faso a confirmé l’infestation plus Tableau III – Prévalence (en pourcentage)
importante chez les primipares que chez les multipares, du paludisme chez la femme enceinte.
avec en outre une prévalence plus élevée en décembre, 1re pare 2e pare 3e pare
saison chaude (32 %) qu’en mai, saison fraîche (12 %) [11].
Village de Keneba
Le fœtus est en général protégé par les anticorps mater- % de femmes infectées 64 39 21
nels, expliquant le taux relativement faible de paludisme Parasitémiea 332 120 63
congénital (0,5 %). Ville 10 8
Brousse 26 16
3.2. Chez la femme non immunisée 1er trimestre 55 33 25
Voyageuse européenne ou femme d’origine africaine reve- 2e trimestre 75 46 17
nant dans son pays après avoir passé plusieurs années 3e trimestre 50 40 20
en Europe, ayant fait un séjour en zone tropicale, toutes Infestation plus importante pour les primipares, en brousse
les formes de paludisme peuvent se rencontrer, allant des et au 2e trimestre de grossesse.
a
Moyenne géométrique.
formes bénignes à l’accès pernicieux.

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 65

 3.3. Retentissement de la grossesse
sur le paludisme
La grossesse, véritable « stress » immunologique, provoque
une chute de l’immunité anti-palustre et, de ce fait, peut
démasquer un paludisme latent, ou favoriser la survenue
de formes graves (accès pernicieux). Le taux d’infestation
du placenta est toujours supérieur à celui du sang.
En effet, le Plasmodium est souvent retrouvé dans le pla-
centa, alors que les examens de sang restent négatifs [25].
Ainsi, à Panama, sur 400 placentas examinés, 11 étaient
parasités, alors que les frottis sanguins des mêmes patients
étaient négatifs. Il en a été de même à Dakar, où, sur
130 placentas, 15 % étaient positifs contre seulement
1,6 % des prélèvements de sang fœtal [34].
Les conséquences sont différentes selon le taux d’en-
démicité paludéenne de la région considérée. En zone
d’hyperendémie, l’immunité est solide et les manifestations
pathologiques sont donc rares. En zone d’hypoendémie,
l’immunité est précaire et le risque de contracter un palu-
disme patent est assez élevé chez la femme enceinte.
Les symptômes classiques du paludisme sont accentués.
Quel que soit le stade de la grossesse, Plasmodium fal-
ciparum risque toujours d’évoluer, sans traitement, vers
l’accès pernicieux. En fin de grossesse, il y a souvent un
risque de reviviscence et il n’est pas rare de constater,
lors d’une crise aiguë de paludisme, un accouchement
prématuré avec parfois une mort subite de la mère dans
les suites immédiates.
La découverte de l’hématozoaire est inconstante, en zone
d’endémie où l’autotraitement, particulièrement fréquent,
suffit à masquer le diagnostic. Les auteurs sont divisés
sur l’existence d’une corrélation possible entre le taux
d’anticorps anti-palustre et l’âge de la grossesse, mais
s’accordent pour dire que le paludisme est la principale
cause d’anémie au cours de la grossesse [50]. Cette ané-
mie apparaît vers la 20e semaine. Elle est hémolytique,
normocytaire et normochrome, surtout importante chez
les primipares [23], et s’aggrave parallèlement aux nom-
bres d’accès de paludisme [40]. L’anémie sévère élève le
risque de la mortalité maternelle et fœtale. En outre, en
zone tropicale, le paludisme s’ajoute aux autres causes
d’anémie de la grossesse que sont les déficits en fer et en
acide folique, les ankylostomes, les hémoglobinopathies
et le VIH [51]. Aussi, l’importance d’une chimioprophylaxie
correcte est-elle démontrée par la disparition des anémies
hémolytiques dans ce cas. Un supplément en acide folique
est discuté, car s’il est utile dans la correction de l’anémie,
il semble qu’il ait un effet antagoniste de l’association
sulfadoxine-pyriméthamine [42].
Les formes graves sont rares et semblent plus fréquen-
tes en fin de grossesse. L’accès pernicieux entraîne une
mortalité maternelle élevée et une mort fœtale in utero
quasiment constante. La mise sous quinine intraveineuse
s’impose. L’insuffisance rénale aiguë est une complication
rare mais grave, au voisinage du terme. Le déclenchement
de l’accouchement doit être rapide, car cela facilite la
reprise de la diurèse.
3.4. Retentissement du paludisme
sur la grossesse
Il est certain qu’un paludisme transforme une grossesse
66 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402
normale en grossesse pathologique. Les accès répétés du
paludisme peuvent perturber le fonctionnement hypophy-
saire et entraîner une stérilité. Par ailleurs, la nidation peut
être perturbée chez les femmes atteintes de paludisme
viscéral évolutif, avec une splénomégalie importante.
Au début, le paludisme entraîne une accentuation des
« signes sympathiques » de la grossesse. Dans les gros-
sesses avancées, il existe une corrélation entre le taux de
parasitémie et la durée de la fièvre d’une part et le risque
d’avortement d’autre part, surtout en zone endémique.
La mort fœtale in utero [36], l’accouchement prématuré
et l’hypotrophie fœtale sont plus fréquents.
Le paludisme provoquant une hémolyse aggrave une anémie
déjà fréquente dans ces régions, du fait de la malnutrition
et d’une carence martiale. Au Malawi, 94 % des femmes
enceintes avaient un taux d’hémoglobine < 11 g/dl et près
de 30 % < 8 g/dl (selon les critères de l’OMS), cette anémie
étant plus fréquente chez les primipares [59].
Le placenta est un important réservoir de parasites, même
sans parasitémie décelable. Les lésions placentaires à
type de réponse inflammatoire et hormonale [46] sont
plus fréquentes chez la primipare. Les placentas de mères
impaludées ont habituellement un poids plus faible que
les placentas sains. L’étude microscopique a montré un
épaississement de la membrane basale du trophoblaste,
une infiltration inflammatoire intervilleuse importante (mono-
cytes et macrophages) [35], une dégénérescence hyaline
des villosités des foyers de nécrose syncytiale [43] et la
présence très fréquente de pigment malarique dans les
espaces intervilleux [60]. Habituellement, chez les patients
atteints de paludisme, les hématies parasitées adhèrent aux
récepteurs CD36 et ICAM-1 de l’endothélium vasculaire par
l’expression membranaire d’une protéine synthétisée par
le Plasmodium PfEMP1 (Plasmodium falciparum erythro-
cyte membrane protein 1). Or, chez la femme enceinte,
les hématies infestées ont une capacité particulière de
cytoadhérence à la couche de syncytio-trophoblastes du
placenta par le récepteur chondroïtine sulfate A (et non
aux récepteurs CD36 et ICAM-1) [16], ce qui provoque
une séquestration des parasites dans le placenta [10].
Ceci entraîne une diminution de la circulation au niveau
du placenta avec pour conséquence une diminution du
passage transplacentaire des éléments nutritifs pour le
fœtus et donc un ralentissement de la croissance fœtale
[47] (figure 5).
Au cours de sa jeunesse en zone de transmission relative-
ment élevée de paludisme, une femme vivant constamment
en zone d’endémie a acquis une certaine immunité par la
synthèse d’anticorps IgG contre les antigènes parasitaires
appelés « variants de surface », en particulier les protéines
PfEMP1. Au cours de la première grossesse, les hématies
s’agglutinent dans le placenta par la chondroïtine sulfate A
et « ignorent » les anticorps contre PfEMP1, expliquant ainsi
la susceptibilité accrue des primigestes au paludisme. Au
cours des grossesses suivantes, apparaissent, dès le pre-
mier trimestre, des anticorps contre la chondroïtine sulfate,
ce qui entraîne une certaine protection contre le paludisme
[12]. D’ailleurs, il a été montré que le sérum des femmes
multipares provoquait une inhibition de l’adhérence des
hématies parasitées à la chondroïtine surface, expliquant
la diminution de la susceptibilité de ces femmes face au
 #*0-0(*&
&5
(3044&44&

paludisme. Cette voie de protection contre les parasites
placentaires qui peut éviter le paludisme chez la femme
enceinte est un axe intéressant de recherche [3, 48].
Par ailleurs, en cas d’infestation par les autres espèces de
Plasmodium, il n’y a pas de cytoadhérence des hématies,
mais cela entraîne néanmoins une anémie maternelle et
un faible poids de naissance [15].
À l’approche du terme, le paludisme est un facteur impor-
tant de prématurité, surtout chez la primigeste. Les dysto-
cies dynamiques sont fréquentes et probablement liées à
une hypoxie utérine. Il faut rester très vigilant et prévenir
toute hémorragie de la délivrance ou du post-partum,
qui risquerait d’être mal tolérée, chez une femme déjà
anémiée [2, 57].
Dans le post-partum, le paludisme peut évoquer une fièvre
puerpérale [44]. Aussi, en l’absence de diagnostic précis,
en zone d’endémie, est-il conseillé d’associer antibiotiques
et antipaludiques.
Un accès pernicieux doit être distingué d’une éclampsie
(tableau IV), bien que ces deux affections puissent être
associées. La parasitémie est alors importante, due à la
libération d’hématozoaires par spléno-contraction. Le
pronostic est assez sombre. Avec l’apparition du sida
dans les pays tropicaux, s’est posée la question de l’ag-
gravation des affections parasitaires chez les personnes
infectées par le VIH. Après des études contradictoires, il
semble actuellement établi que les femmes infectées par
le VIH présentent une élévation de la prévalence et de la
parasitémie par P. falciparum, comme cela a été nettement
montré au Malawi (tableau V) [52]. En revanche, l’aggra-
vation de l’infestation par le VIH n’a pas été démontrée en
cas de coïnfection avec le paludisme [10].
Le paludisme de la mère retentit bien évidemment sur le
fœtus. Une fois le risque d’avortement ou d’accouchement
prématuré écarté, le fœtus naît avec un poids plus faible
que le fœtus né de mère saine [56] (tableau VI), avec un
risque de mortalité dans 6 % des cas [20].
Le risque de paludisme congénital est certain et est plus
fréquent en zone d’hypoendémie du fait d’une faible immu-
nisation maternelle. Le mécanisme du passage transpla-
centaire des hématies parasitées est mal élucidé : parasite
migrant à l’état libre ou dans une hématie infestée, néces-
sité d’un placenta pathologique, passage au moment des
pics fébriles [4] ? De toute façon, on estime que la den-
sité parasitaire reste 300 à 1 000 fois plus faible chez le
fœtus que chez la mère. Par ailleurs, il n’y a pas de phase
exo-érythrocytaire, étant donné l’absence d’inoculation
transcutanée par un moustique et donc l’absence de
stade sporozoïte.
Le paludisme congénital est affirmé sur l’élimination de
toutes les possibilités de contamination directe (transfu-
sion, inoculation naturelle par le moustique) et l’identité
Tableau IV – Eléments distinctifs entre éclampsie
et accès pernicieux.
Eclampsie Accès pernicieux palustre
Contexte Hypertension artérielle Paludisme

Symptômes Prise de poids Fièvre à 39°C-40°C

Figure 5 – Physiopathologie du paludisme Œdème des membres Hépato-splénomégalie
au niveau du placenta [d’après Rogerson, 2007]. inférieurs Prostration ou coma
Hyperréflectivité, coma aréactif
Crises convulsives Crises convulsives rares
Plasmodium
itératives

Biologie Protéinurie > 3,5 g/24 h Anémie hémolytique

GR parasités Anémie Cytokines Créatininémie > Frottis sanguin :
100 μmol/L Plasmodium

Chondroïtine sulfate
Tableau V – Prévalence du paludisme chez
les patients VIH positifs, au Malawi.
HIV+* HIV-
Placenta Séquestration Hypoxie
des GR Parasitémie
Primipares 56,3% 36,5 %
Multipares 23,8 % 11 %
Mè
Mère Vascularisation
Compliance de la chimiothérapie 13,2 % 7,8 %
*HIV(+) : 20,8 % chez les primipares ; 27,5 % chez les multipares.
Fœtus

Apports
Hypoxie
H po ie fœtale
Tableau VI – Comparaison des poids moyens
nutritifs de naissance (en grammes) des enfants
de femmes atteintes ou non de paludisme.
Nombre de Poids moyen des nouveau-nés
Pays
naissances parasités sains
Retard de croissance Accouchement
intra-utérine prématuré Côte-d’Ivoire 198 2 960 3 080

Ghana 50 2 855 3 033

Nigeria 440 2 778 3 076

Faible poids
de naissance Ouganda 570 2 805 3 068

Tanzanie 413 2 945 3 020

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 67

 du Plasmodium chez la mère et l’enfant, retrouvé dans le
sang du cordon à la naissance. Une double infestation
fœtale (P. vivax et P. malariae) a déjà été rapportée [39],
de même qu’une infestation par P. falciparum chez des
jumeaux, ayant entraîné une anémie [49].
Le paludisme congénital peut se manifester sous deux
formes [7]. Le paludisme congénital-infestation se carac-
térise par la présence isolée d’hématozaires dans le sang.
Cette parasitémie, asymptomatique, est souvent sponta-
nément régressive dans 62 % des cas [18]. Le paludisme
congénital-maladie est l’association d’une parasitémie
et de symptômes cliniques. Le paludisme périnatal est
acquis au moment de la naissance (traumatisme obstétrical).
Il nécessite donc une incubation identique à l’incubation
habituelle de l’espèce plasmodiale en cause et n’est dia-
gnostiqué qu’après plusieurs jours ou semaines.
Les troubles cliniques du paludisme congénital peuvent
apparaître plusieurs mois après la naissance : hépato-
splénomégalie, ictère, pâleur et anémie hémolytique. Un
retard de croissance pondérale est souvent retrouvé. Le
pronostic est favorable sous traitement rapide.
Une certaine hypogalactie est constatée chez les mères
paludéennes, mais cela ne contre-indique pas l’allaitement
maternel. Les antipaludiques (chloroquine, quinine) passent
dans le lait mais en quantité infime, sans aucune consé-
quence pour le nouveau-né. Par ailleurs, le lait maternel
est pauvre en acide para-amino-benzoïque, substance
indispensable au métabolisme du Plasmodium. Dans les
trois premiers mois de la vie, les IgG de la mère transmises
à l’enfant sont protectrices. La présence d’hémoglobine
fœtale est un facteur supplémentaire, expliquant l’absence
habituelle de paludisme chez les nouveau-nés de mères
vivant en zone d’endémie.
3.5. Traitement et prophylaxie
Le traitement classique de la primo-invasion et de l’accès
simple dus à P. vivax, P. ovale et P. malariae repose sur
la chloroquine ou Nivaquine®, à raison de 9 comprimés
à 100 mg à J1 (6 comp. + 3 comp. 6 heures plus tard) et
300 mg à J2 et J3. Ce traitement pourra être repris quelques
mois plus tard, en cas de reviviscence [25]. En cas d’accès
pernicieux, le traitement doit être instauré d’urgence : qui-
nine 1,5 g à 2 g en perfusion lente par voie intraveineuse
pendant 3 à 5 jours. La chloroquine (Nivaquine®) et la qui-
Figure 6 – Femme enceinte protégée
par le costume traditionnel.
68 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402
nine ne sont ni abortives, ni tératogènes [5]. Mais la quinine
peut augmenter les contractions d’un utérus manifestant
déjà une tendance contractile prématurée [45].
S’il s’agit d’une souche de P. falciparum chloroquino-
résistante, cas devenu le plus fréquent, on traite par la
quinine, l’association atovaquone-proguanil (Malarone®),
éventuellement par l’halofantrine (Halfan®) ou encore par
méfloquine (Lariam®), mais ce dernier produit peut pro-
voquer des effets secondaires non négligeables à type
de troubles digestifs ou même neuropsychiques mais n’a
pas d’effet abortif ni tératogène [9]. L’association artésu-
nate-atovaquone-proguanil s’est avérée efficace et bien
tolérée [32]. Toutefois, actuellement l’artémisinine, bien que
n’ayant provoqué aucun effet néfaste ni chez la mère ni
chez le fœtus [13, 30], reste encore déconseillée au cours
du premier trimestre de la grossesse, en l’attente d’études
complémentaires [14]. En cas de paludisme congénital, il
faut traiter l’enfant dès la naissance, soit par Nivaquine®
(en sirop) : 100 mg/j pendant 2 jours, puis 50 mg/j pendant
3 jours, puis 1 cuillère-mesure (soit 25 mg) 1 jour sur 2
pendant 2 mois, soit par la quinine IV ou IM (25 mg/kg/j)
pendant 3 jours.
La prophylaxie est fondamentale chez la femme enceinte,
plus sensible que d’autres au paludisme et qui « attire » plus
les moustiques que la femme non enceinte (élévation de la
chaleur cutanée et sécrétion de substances volatiles) [26].
Éviter les piqûres de moustiques nécessite de revêtir des
vêtements légers, mais longs (figure 6) et de dormir sous
une moustiquaire si possible imprégnée d’insecticide, les
moustiques piquant essentiellement entre 22 h et 2 h du
matin. Cette moustiquaire ne présente aucun danger pour
les dormeurs, y compris les très jeunes enfants. Chez la
femme enceinte, aucun répulsif de synthèse ne peut, à
l’heure actuelle, être recommandé en toute sécurité du fait
de l’absence de données fiables sur la non tératogénicité
de ces produits. Seuls les produits naturels (essence de
citronnelle, par exemple) peuvent être, en l’absence d’al-
lergie, utilisés sans crainte. En principe, Il convient donc
d’éviter les produits à base de DEET ou le 35/35 à une
concentration supérieure à 30 %. Toutefois, plusieurs mar-
ques de IR35/35 à une concentration de 20 à 30 % sont
autorisées par l’AFSSAPS chez les femmes enceintes (BEH
24, 12 juin 2008) [19]. On peut proposer des pastilles ou
spirales auto-combustibles de pyréthrinoïdes. L’applica-
tion de produits insecticides sur les habits (Insect-écran®,
Moustifluid®, Moustidose®) est une précaution utile. L’usage
du DDT, ayant provoqué des retards au développement
neurologique du fœtus [17], n’est plus utilisé.
Le vaccin étant toujours au stade de la recherche, la
chimio-prophylaxie était indispensable par la Nivaquine®,
avec une bonne efficacité [41], mais est actuellement
abandonnée dans les zones de chloroquino-résistance
[53]. Il faut lui préférer la Savarine® ou la Malarone®, en
Tableau VII – Chimioprophylaxie antipalustre
chez la femme enceinte.
Zone I Caraïbes Nivaquine
Zone II Afrique de l’Ouest Savarine
Asie, Amérique du Sud, Afrique
Zone III Malarone, Savarine
de l’Est et Afrique centrale

fonction de la zone où se rend la femme enceinte. Le
Lariam®, en prise hebdomadaire, est parfois préféré mais
avec risques d’effets secondaires comme du prurit ou des
troubles digestifs (55). En effet, l’OMS a divisé les pays
tropicaux en trois zones selon l’intensité de la résistance
(tableau VII). En fait, ce tableau est perpétuellement en
retard sur l’aggravation de la chloroquino-résistance, qui a
gagné maintenant l’ensemble du monde tropical. De plus,
les intolérances à la méfloquine entraînent une certaine
prudence vis-à-vis de cette molécule. Ces produits ne
sont ni abortifs ni tératogènes. Aussi, l’OMS préconise-
t-elle actuellement le traitement préventif intermittent par
sulfadoxine-pyriméthamine [58], à raison de seulement
4 prises au cours de la grossesse [28, 29], traitement bien
toléré [42]. La pyriméthamine étant un antagoniste de
l’acide folique, un complément en acide folique est alors
conseillé [52]. Ceci permet, sans être trop astreignant,
de réduire nettement l’incidence du paludisme lors des
grossesses passant, par exemple, de 35 % à 19,7 % au
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#*0-0(*&
&5
(3044&44&
Congo [27], ou de 24 % à 16 % en Ouganda [29]. Dans les
zones d’endémie du paludisme, ces mesures de prévention
ont permis de réduire de 50 % l’infestation du paludisme
[21], de 28 % la prévalence de l’anémie de la grossesse,
de 43 % celle du faible poids de naissance et de 27 %
celle de la mortalité périnatale [15]. Mais ceci suppose
d’insister sur l’intérêt de ces mesures auprès des popu-
lations [38] et nécessite de poursuivre voire d’intensifier
les campagnes de consultations prénatales.
4. Conclusion
Ainsi, le paludisme, le plus fréquent des parasites tropi-
caux survenant au cours de la grossesse, nécessite-t-il un
diagnostic rapide et un traitement adapté pour éviter les
complications éventuelles concernant la femme enceinte
et le fœtus. À défaut de vaccination, il est fondamental
de bien faire respecter la chimiothérapie et les mesures
anti-moustiques.
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La Revue de médecine interne xxx (2008) xxx–xxx

Mise au point

Pathologies hépatiques et grossesse

Liver disease and pregnancy
C. Delluc a , N. Costedoat-Chalumeau a,∗ , G. Leroux a , G. Imbert a , D. Le Thi Huong a ,
D. Vauthier-Brouzes b , J.-C. Piette a , O. Chazouilleres c , P. Cacoub a
a Centre de référence national pour le lupus systémique et le syndrome des antiphospholipides, service de médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière,
Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France
b Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Pitié-Salpêtrière, Assistance publique–Hôpitaux de Paris,

47–83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France

c Service d’hépatologie, hôpital Saint-Antoine, université Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France

Résumé
Des atteintes hépatiques peuvent être observées chez la femme enceinte, liées ou non à la grossesse. Cette revue a pour objectif de préciser les
différentes causes d’hépatopathie au cours de la grossesse et leur prise en charge. Les hépatopathies observées chez les femmes enceintes peuvent
être soit des hépatopathies aiguës gravidiques, soit des hépatopathies chroniques connues avant la grossesse ou non et dont le cours peut être modifié
par la grossesse, soit enfin des hépatopathies intercurrentes qui nécessitent une prise en charge particulière pendant la grossesse. La connaissance
des différentes atteintes hépatiques pouvant survenir au cours de la grossesse permettra d’assurer une prise en charge multidisciplinaire de la mère
afin d’éviter la survenue de complications maternelles ou fœtales sévères.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Liver dysfunction during pregnancy can be related or not to pregnancy itself. The purpose of this review is to summarize the possible causes of
liver dysfunction during pregnancy and their management. Liver dysfunction during pregnancy can be chronic or acute, independent or specific to
pregnancy. Management of liver disease can be different during pregnancy. The knowledge of liver dysfunction during pregnancy is of help for a
better management of the mother in order to avoid maternal and fetal mortality and morbidity.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Grossesse ; Foie ; Hépatite

Keywords: Pregnancy; Liver; Hepatitis

Les hépatopathies observées chez une femme enceinte atteintes hépatiques maternelles, les atteintes hépatiques fœtales
peuvent être ou non liées à la grossesse et peuvent dans cer- ne seront pas abordées.
tains cas engager les pronostics maternel et fœtal. Cette revue
a pour objectif de préciser les différentes causes d’hépatopathie
1. Les fonctions hépatiques au cours de la grossesse
au cours de la grossesse et leur prise en charge. Après un rappel
normale
sur les modifications physiologiques des fonctions hépatiques
chez la femme enceinte, nous aborderons les hépatopathies gra-
Au cours de la grossesse normale, on peut observer
vidiques, puis le retentissement de la grossesse elle-même sur
l’apparition d’angiomes stellaires ou d’une érythrose palmaire
les hépatopathies non gravidiques. Nous nous limiterons aux
qui sont liés à l’imprégnation estrogénique et non à une insuffi-
sance hépatocellulaire.
∗ Auteur correspondant. Les modifications physiologiques des tests hépatiques au
Adresse e-mail : nathalie.costedoat@psl.aphp.fr (N. Costedoat-Chalumeau). cours de la grossesse sont résumées dans le Tableau 1 [1].

0248-8663/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.revmed.2008.09.012

Pour citer cet article : Delluc C, et al. Pathologies hépatiques et grossesse. Rev Med Interne (2008), doi:10.1016/j.revmed.2008.09.012
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Tableau 1
Modifications physiologiques des tests hépatiques au cours de la grossesse.
Modifications observées au cours de la grossesse Période de modification (trimestre)

Transaminases (ALAT, ASAT) N –

Taux de prothrombine (TP) N ou augmenté –
Acides biliaires sériques totaux N –
Albumine Diminuée 1, 2 et 3
Bilirubine Diminuée 1, 2 et 3
␥-glutamyl transférase Modérément diminuée 3
Phosphatases alcalines Augmentées 2 et 3
5 -nucléotidase Modérément augmentée 3
Cholestérol total Augmenté 2 et 3
Triglycérides Augmentés 2 et 3

N : normal ; ALAT : alanine aminotransférase ; ASAT : aspartate aminotransférase.

L’activité sérique de la ␥-glutamyl-transpeptidase (GGT) est
stable, voire modérément diminuée au cours des deuxième et
troisième trimestres. L’activité sérique des transaminases n’est
pas significativement modifiée. Une élévation de leur taux au
cours de la grossesse doit donc faire suspecter une pathologie
hépatique. L’activité sérique des phosphatases alcalines (PAL)
augmente à partir du deuxième trimestre en raison d’un pas-
sage dans le sang maternel de PAL d’origine placentaire. Sauf
dans de rares cas, cette augmentation reste très modérée. La
bilirubinémie totale diminue modérément à partir du premier
trimestre ainsi que la bilirubine conjuguée et l’albumine du fait
de l’hémodilution liée à la grossesse.
2. Hépatopathies spécifiques de la grossesse
Les principales hépatopathies spécifiques de la grossesse sont
indiquées dans le Tableau 2 en fonction du terme de la grossesse.
2.1. Hyperemesis gravidarum
L’hyperemesis gravidarum est une pathologie du premier
trimestre de la grossesse dont la physiopathologie reste indé-
terminée et qui se manifeste par des vomissements incoercibles
[2]. La prévalence est de 0,3 à 2 % des grossesses. Les patientes
concernées souffriraient plus fréquemment de troubles psychia-
triques à type de dépression ou d’anxiété sans qu’un lien causal
ait pu être établi [2].
Les vomissements conduisent à une déshydratation et à des
troubles hydroélectrolytiques aboutissant souvent à une hospita-
lisation. Une élévation généralement modérée des transaminases
survient dans 50 % des cas. Cette augmentation peut atteindre
50 fois la valeur supérieure de la normale (N) et un ictère
peut être observé dans les cas les plus sévères [3]. Une asso-
ciation de l’hyperemesis gravidarum avec une infection par
Helicobacter pylori a été retrouvée dans une étude [4]. Des
cas d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke provoquée par un
déficit en thiamine (vitamine B1) lié aux vomissements et par
l’utilisation de solutés glucosés ont été rapportés [4]. Des ano-
malies de la fonction thyroïdienne évoquant une hyperthyroïdie
et associant une élévation de la thyroxine libre et une diminution
de la TSH, peuvent survenir au cours de l’hyperemesis gravida-
rum, le plus souvent sans manifestations cliniques. La fonction
thyroïdienne se normalise spontanément ensuite au cours de
la grossesse [5]. En l’absence de signe clinique évoquant une
hyperthyroïdie, il n’y a donc pas d’indication formelle à doser la
TSH ou à instituer un traitement antithyroïdien chez ces patientes
[5].
Le traitement comporte l’isolement de la patiente, la correc-
tion des troubles hydroélectrolytiques, la mise au repos digestif
associée à une nutrition parentérale avec apport vitaminique
(notamment de vitamine B1) et le traitement symptomatique
des vomissements [2]. La corticothérapie est inefficace [2].
Les symptômes régressent habituellement après la vingtième
semaine d’aménorrhée (SA). Le pronostic fœtal est bon [2].
Néanmoins, lorsque la prise de poids maternel est inférieure
à 7 kg, les nouveaux-nés sont plus souvent hypotrophes, pré-
maturés et ont un score d’APGAR plus bas à cinq minutes
[2].
2.2. Cholestase intrahépatique de la grossesse ou
cholestase gravidique
La cholestase intrahépatique de la grossesse (CIG) survient
généralement au cours du deuxième ou troisième trimestre. Sa

Tableau 2
Hépatopathies rencontrées en fonction du terme de la grossesse.
1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre Postpartum

Hyperemesis gravidarum X +/−

Cholestase intrahépatique de la grossesse X X
Prééclampsie/HELLP syndrome X X X (HELLP)
Stéatose hépatique aiguë gravidique X
Hépatites virales X X X X

HELLP : hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count.

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prévalence en France varie entre 0,2 et 0,7 % des grossesses et sa
fréquence augmente avec l’âge maternel et en cas de grossesse
gémellaire.
Plusieurs hypothèses physiopathologiques de la CIG ont été
proposées. Sa fréquence, plus élevée dans les pays scandinaves
et au Chili ou en Bolivie [3], a fait évoquer une origine géné-
tique. Le gène multidrug resistance 3 (MDR3) code pour une
protéine impliquée dans la sécrétion des phospholipides dans
la bile [6]. Des mutations de MDR3 ont été mises en évidence
dans des formes familiales de cholestase avec une augmentation
de la GGT en dehors de la grossesse. Jacquemin et al. [6] ont
montré que le statut hétérozygote pour MDR3 était un facteur
prédisposant de CIG. Les auteurs recommandent d’effectuer une
étude génétique de MDR3 chez les patientes atteintes de CIG
avec une élévation de la GGT compte tenu du risque de récur-
rence. Les modifications hormonales liées à la grossesse jouent
probablement un rôle dans la CIG puisque les estrogènes ont
un effet cholestatique et que le métabolisme de la progestérone
est modifié chez les patientes présentant une CIG [3,7]. Enfin,
des variations saisonnières de la fréquence de cette pathologie
suggèrent que des facteurs environnementaux sont impliqués
[7].
Typiquement, la CIG se traduit par un prurit généralisé, pré-
dominant sur le tronc, la paume des mains et la plante des
pieds, pouvant être insomniant. L’examen clinique est normal en
dehors de lésions de grattage et d’un ictère qui peut apparaître à
un stade tardif. Le meilleur marqueur de CIG est l’augmentation,
constante, de la concentration sérique des acides biliaires avec
des concentrations pouvant dépasser 100 ␮mol/l [8]. L’activité
sérique des transaminases, notamment de l’alanine aminotrans-
férase (ALAT), est le plus souvent augmentée à 10N, voire 30N
mais elle peut être normale initialement. Contrairement à ce que
suggère le terme CIG, la GGT est habituellement normale sauf
en cas de mutation hétérozygote de MDR3 [6]. Les PAL sont
également normales ou peuvent être modérément augmentées
du fait du passage physiologique de PAL d’origine placentaire
dans le sang maternel. Le TP peut diminuer en cas d’ictère et doit
alors être corrigé par l’administration parentérale de vitamine
K. Il n’y a pas d’anomalie échographique des voies biliaires. La
ponction–biopsie hépatique n’est pas indispensable au diagnos-
tic.
Le traitement le plus efficace est la délivrance, le prurit dis-
paraissant dans les heures ou jours qui suivent l’accouchement.
Lorsque le terme est trop précoce, le traitement vise à diminuer
le prurit et la cholestase. L’hydroxyzine peut améliorer la tolé-
rance du prurit. La cholestyramine a une efficacité inconstante
et requiert un traitement préventif de la carence en vitamine K.
L’acide ursodésoxycholique (AUDC) est efficace dans la CIG et
à l’autorisation de mise sur le marché (AMM), en France, dans
les formes sévères de CIG, aucune toxicité fœtale n’ayant été
rapportée. La posologie est augmentée progressivement jusqu’à
1 g/j, le délai d’action étant d’une à deux semaines.
Le pronostic maternel est bon. La surveillance fœtale doit
être rapprochée, le pronostic fœtal étant plus réservé. La CIG
est associée à un risque d’accouchement prématuré qui pourrait
être en rapport avec une augmentation de la contractilité utérine
liée aux acides biliaires. Le traitement par AUDC permettrait de
Pour citer cet article : Delluc C, et al. Pathologies hépatiques et grossesse. Rev Med Interne (2008), doi:10.1016/j.revmed.2008.09.012
3
diminuer le risque de prématurité [9]. Le risque de mort fœtale
in utero varie d’1 à 3 %, les décès étant attribués à une toxicité
fœtale des acides biliaires ou à des micro-infarctus placentaires
[7]. Des récidives peuvent survenir au cours des grossesses sui-
vantes et, plus rarement, lors de la prise d’une contraception
estrogénique.
2.3. Prééclampsie/HELLP syndrome
La prééclampsie ou toxémie gravidique est définie par une
pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg ou une
pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg associée à
une protéinurie supérieure à 0,3 g toutes les 24 heures. Elle sur-
vient lors du deuxième ou du troisième trimestre de la grossesse.
Cette complication est observée dans 1 à 10 % des grossesses et
concerne principalement les primipares. L’éclampsie est définie
par la survenue de convulsions.
Deux à 5 % des femmes enceintes ayant une prééclampsie
auraient une atteinte hépatique [7]. Les symptômes comportent
des épigastralgies en barre ou des douleurs de l’hypochondre
droit, un ictère étant plus rarement constaté [3,7]. Les lésions
hépatiques consistent en des dépôts de fibrine dans les sinusoïdes
périportaux conduisant à des foyers de nécrose hépatocytaire
puis d’infarctus et d’hémorragie intrahépatique. Ces lésions
peuvent évoluer vers un hématome sous-capsulaire dont la rup-
ture est de pronostic redoutable et surviendrait dans 1 % des cas
[10].
Quatre à 12 % des prééclampsies se compliquent d’un hemo-
lysis, elevated liver enzymes, low platelet count (HELLP)
syndrome, caractérisé par une élévation des transaminases pou-
vant atteindre 50N, une thrombopénie et une hémolyse. Le
HELLP syndrome survient généralement au cours du troi-
sième, voire du deuxième trimestre de la grossesse mais il peut
s’aggraver, voire être diagnostiqué seulement dans le postpar-
tum. Au troisième trimestre de grossesse, le principal diagnostic
différentiel est la stéatose hépatique aiguë de la grossesse. La dis-
tinction entre HELLP syndrome, syndrome catastrophique des
antiphospholipides, purpura thrombotique thrombocytopénique
ou syndrome hémolytique et urémique peut être difficile. Le
HELLP syndrome n’est pas toujours associé à une prééclamp-
sie. La mortalité maternelle varie entre 1 et 3,5 % et survient
alors dans un contexte de coagulation intravasculaire dissémi-
née ou d’hématome rétroplacentaire. Un cas de calcifications
intrahépatiques compliquant un HELLP syndrome a été décrit
[11]. Le HELLP syndrome peut être un des modes de révéla-
tion du syndrome des antiphospholipides (SAPL) et doit donc
conduire à rechercher la présence d’une biologie antiphospho-
lipide. Dans ce contexte, le HELLP syndrome est souvent plus
précoce et sévère [12].
Le traitement du HELLP syndrome repose principalement
sur l’évacuation utérine. Le bénéfice pour la mère de la corti-
cothérapie est discuté et ce traitement n’est, à l’heure actuelle,
pas recommandé [13]. La guérison des infarctus et des héma-
tomes intrahépatiques se fait habituellement sans séquelle. La
prévention de la récidive au cours d’une grossesse ultérieure
repose sur un traitement par aspirine à faible dose. Une anti-
coagulation préventive, voire efficace par héparine de bas poids
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4 C. Delluc et al. / La Revue de médecine interne xxx (2008) xxx–xxx
moléculaire sera associée en cas de SAPL, avec une surveillance
adaptée.
2.4. Stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG)
La SHAG survient principalement au cours du troisième tri-
mestre de la grossesse. Sa prévalence en France n’est pas connue
mais elle est beaucoup plus rare que la CIG. La SHAG est
plus fréquente en cas de grossesse gémellaire. Une prééclampsie
et/ou un HELLP s’associent dans 50 % des cas [14].
La physiopathologie de la SHAG est imparfaitement
connue. Elle pourrait être liée à un déficit de la « long-
chain 3-hydroxyacyl CoA dehydrogenase », enzyme
mitochondriale ayant un rôle dans la bêtaoxydation des
acides gras. Certains cas de SHAG ont été rapportés
chez des femmes ayant un déficit hétérozygote de cette
enzyme, leurs fœtus étant porteurs d’un déficit homozygote
[15].
Les symptômes associent des nausées et des vomissements
qui doivent alerter à ce stade de la grossesse. Des épigastralgies,
des douleurs de l’hypochondre droit et un syndrome polyuro-
polydipsique sont fréquents. Un ictère associé à des signes
d’insuffisance hépatocellulaire apparaît dans les formes diagnos-
tiquées tardivement. L’évolution peut aller jusqu’à la défaillance
hépatique sévère [14].
Le tableau biologique est dominé par l’insuffisance hépa-
tocellulaire avec notamment une hypoglycémie, une baisse du
taux de prothrombine et du facteur V, associée à une insuffisance
rénale, une thrombopénie, voire une coagulation intravasculaire
disséminée. L’activité sérique des transaminases reste infé-
rieure à 10N [15]. La bilirubine est généralement augmentée
et une insuffisance rénale est fréquente. La biopsie hépatique,
lorsqu’elle est réalisée par voie transjugulaire, montre une stéa-
tose microvacuolaire. L’échographie abdominale ou le scanner
montre un aspect non spécifique de stéatose [15].
Le traitement repose sur l’évacuation utérine en urgence
ainsi que sur la prévention des complications infectieuses et
liées à l’insuffisance hépatocellulaire [15]. Le diagnostic pré-
coce avec une prise en charge adaptée permet d’espérer un
pronostic maternel favorable. Les complications fœtales sont
la souffrance fœtale et la mort in utero ou néonatale, le taux de
mortalité étant d’environ 15 % dans la littérature [14]. Après
la naissance, il parait souhaitable de rechercher un déficit
complet de la long-chain 3-hydroxyacyl CoA dehydrogenase
chez l’enfant, cela l’exposant à des hypoglycémies sévères et
à une encéphalopathie hépatique pouvant être fatales [15]. Un
suivi pédiatrique adapté est alors nécessaire.
La récidive au cours des grossesses ultérieures a été rarement
rapportée [15].
3. Hépatopathies non liées à la grossesse
3.1. Hépatites virales
3.1.1. Hépatite A
La symptomatologie et l’évolution de l’hépatite A dans les
pays occidentaux ne sont pas différentes chez la femme enceinte.
Pour citer cet article : Delluc C, et al. Pathologies hépatiques et grossesse. Rev Med Interne (2008), doi:10.1016/j.revmed.2008.09.012
La vaccination, qui utilise un virus inactivé, est possible pendant
la grossesse.
3.1.2. Hépatite B
La symptomatologie et l’évolution de l’hépatite B aiguë ne
sont pas différentes chez la femme enceinte.
L’existence d’une hépatite B préexistante, qui n’est pas une
contre-indication à la grossesse, a des conséquences pratiques
pour la prévention de la transmission maternofœtale. En France,
le dépistage d’un portage chronique de l’hépatite B repose sur
la recherche obligatoire de l’antigène HBs chez la mère au qua-
trième mois de grossesse, y compris chez les femmes vaccinées
contre l’hépatite B. On estime que ce portage varie de 0,9 à 2,8 %
en France. La contamination du nouveau-né se fait essentielle-
ment au moment de l’accouchement et en période néonatale. Le
risque de contamination est plus élevé si le virus est en phase
de réplication (antigène HBe et ADN viral détectables dans le
sang maternel).
Lorsque la mère a une hépatite B (antérieurement connue ou
dépistée pendant la grossesse), la prévention de la transmission
maternofœtale repose sur la sérovaccination de l’enfant dès la
naissance [16] avec une première injection vaccinale intramus-
culaire associée à une injection de gammaglobulines anti-HBs
intramusculaire dans un site différent. La seconde injection de
gammaglobulines est réalisée à l’âge d’un mois, en association
avec la seconde vaccination, puis la vaccination doit suivre le
schéma habituel. La sérologie virale B peut être contrôlée à
l’âge d’un an. Avec cette prise en charge, l’allaitement n’est pas
contre-indiqué [16].
L’institution d’un traitement antiviral chez la mère se dis-
cute essentiellement après l’accouchement et l’allaitement.
Cependant, chez les mères ayant une réplication virale éle-
vée (> 106 UI/mL), se pose la question de la prophylaxie de la
transmission in utero par l’utilisation de la lamivudine dans les
dernières semaines de la grossesse, cela ne dispensant pas de la
sérovaccination des enfants [17].
3.1.3. Hépatite C
La symptomatologie et l’évolution de l’hépatite C aiguë ne
sont pas différentes chez la femme enceinte.
Il est préférable de traiter une hépatite C avant d’envisager
une grossesse. Toutefois, la grossesse n’est pas contre-indiquée
chez les femmes ayant une hépatite C chronique. Le traitement
par ribavirine est strictement contre-indiqué pendant la grossesse
et doit donc être associé à une contraception efficace poursuivie
quatre mois après l’arrêt du traitement [18].
Chez une patiente ayant une hépatite chronique C active, la
grossesse s’accompagne généralement d’une diminution, voire
d’une normalisation de l’activité sérique des transaminases pen-
dant les deuxième et troisième trimestres parallèlement à une
élévation de la charge virale. Après l’accouchement, l’activité
sérique des transaminases augmente de nouveau tandis que
la charge virale diminue. Ces résultats seraient liés à une
« immunotolérance » au cours de la grossesse avec une dimi-
nution de la nécrose hépatocytaire, la cytolyse étant liée à la
destruction par le système immunitaire des hépatocytes infectés
[8,18].
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C. Delluc et al. / La Revue de médecine interne xxx (2008) xxx–xxx
Le dépistage du virus de l’hépatite C n’est pas obligatoire en
France au cours de la grossesse, mais est recommandé en pré-
sence de facteurs de risque [18]. La prévalence chez les femmes
enceintes, en France, varie de 0,3 à 7,7 % selon les études. Le
risque de transmission maternofœtale varie dans la littérature
de 0 à 10 %. Il est plus important si la mère est co-infectée par
le VIH (le risque étant alors estimé à 15,5 %), si la virémie est
élevée et serait nul lorsque la charge virale maternelle est indé-
tectable [18]. Le mode exact de transmission n’est pas connu.
L’accouchement par voie basse n’est pas contre-indiqué [18].
Un consensus se dégage permettant d’autoriser l’allaitement, en
l’absence de lésions cutanées maternelles.
Le diagnostic d’infection chez l’enfant repose sur la
recherche par PCR de l’ARN viral [18,19]. En cas de trans-
mission, l’ARN apparaît dans les trois premiers mois de la vie,
mais il peut disparaître de façon durable par la suite. Il est donc
raisonnable d’attendre l’âge d’un an avant de faire une PCR
pour le diagnostic d’infection virale C chez l’enfant. Compte
tenu du passage physiologique d’anticorps maternels, la sérolo-
gie est plus difficile à interpréter et est évocatrice de transmission
lorsqu’elle reste positive à 18 mois [18,19].
3.1.4. Hépatite D
Le virus de l’hépatite D ou delta est un virus à ARN dit défec-
tif : le virus D utilise l’enveloppe du virus B (antigène HBs). La
co-infection B–D peut être simultanée ou être le résultat d’une
surinfection. Une transmission maternofœtale est possible [8].
L’influence de la grossesse sur l’évolution de l’hépatite D n’est
pas connue. La prise en charge repose sur l’immunoprophylaxie
antivirale B de l’enfant [8].
3.1.5. Hépatite E
Le virus de l’hépatite E est un virus à ARN dont le mode
de contamination est orofécal et pour lequel il n’existe pas de
traitement spécifique. Ce virus est endémique en Asie et en
Afrique mais des cas européens autochtones ont étés rapportés,
notamment en France [20].
L’évolution de l’infection est habituellement favorable.
Cependant, c’est surtout au cours de la grossesse que le virus peut
être responsable d’atteintes sévères. Une étude récente regrou-
pant 132 cas d’hépatite virale E survenue chez des femmes
enceintes retrouvait une hépatite fulminante dans 55 % des
cas, celle-ci étant plus fréquente lorsque l’infection survenait
au cours du dernier trimestre de la grossesse [21]. La morta-
lité maternelle globale était de 41 % et atteignait 74 % en cas
d’hépatite fulminante [21]. L’infection par le virus de l’hépatite
E était également responsable de morts fœtales et de prématu-
rité. Il est donc déconseillé aux femmes enceintes de voyager en
zone d’endémie.
3.1.6. Autres virus hépatotropes
Les Herpes simplex virus (HSV) 1 et 2 peuvent être rare-
ment responsables d’une atteinte hépatique. Norvell et al. [22]
ont récemment rapporté 137 cas d’hépatites liées à HSV, parmi
lesquels 32 étaient survenus chez des femmes enceintes. Des
vésicules herpétiques n’étaient retrouvées que dans 44 % des
cas [22]. Le diagnostic doit donc être suspecté devant une fièvre
Pour citer cet article : Delluc C, et al. Pathologies hépatiques et grossesse. Rev Med Interne (2008), doi:10.1016/j.revmed.2008.09.012
5
inexpliquée, généralement au troisième trimestre, une cytolyse
hépatique parfois majeure qui peut aboutir à une hépatite fulmi-
nante, une leucopénie ou des troubles de la coagulation [22,23].
La mortalité maternelle est estimée à 39 %, le pronostic fœtal
étant également réservé avec une mortalité liée à la prématurité
et au risque de transmission de l’infection [22,23]. Le traitement
par acyclovir doit être institué en urgence dès la suspicion cli-
nique. Il n’est pas contre-indiqué pendant la grossesse et permet
d’améliorer le pronostic [22,23].
La primo-infection à cytomégalovirus (CMV) est souvent
asymptomatique mais elle peut se traduire par une élévation
des transaminases, voire mimer un HELLP syndrome [7]. Un
traitement par ganciclovir est possible pendant la grossesse si
l’atteinte hépatique maternelle est sévère.
3.2. Hépatopathies auto-immunes
3.2.1. Hépatite auto-immune
L’hépatite auto-immune (HAI) est une hépatopathie peu
fréquente touchant principalement les femmes jeunes. Les
symptômes peuvent associer une asthénie, un ictère fluc-
tuant et des arthralgies. Les critères diagnostiques positifs
sont une histologie hépatique évocatrice avec notamment une
hépatite d’interface, une élévation souvent modérée des trans-
aminases, une hypergammaglobulinémie à IgG et la présence
d’autoanticorps sériques [24]. On distingue habituellement
plusieurs types d’HAI selon les anticorps présents mais cette dis-
tinction ne modifie pas l’indication thérapeutique. L’évolution
spontanée se fait vers la cirrhose qui est parfois déjà consti-
tuée au moment du diagnostic. Le traitement repose sur
la corticothérapie et les immunosuppresseurs, essentiellement
l’azathioprine.
Compte tenu de la rareté de cette pathologie, la plupart des
descriptions au cours de la grossesse sont des cas rapportés.
Toutefois, trois études [25–27] et une revue de la littérature [28]
recensant 206 grossesses chez 115 femmes ont évalué le reten-
tissement de la grossesse sur l’évolution de l’HAI (Tableau 3).
Aucune malformation fœtale liée au traitement immunosup-
presseur maternel n’était constatée, l’azathioprine notamment
pouvant être poursuivie pendant la grossesse sans risque pour
la mère ou l’enfant [29]. Cette innocuité de l’azathioprine
pendant la grossesse contraste avec une étude danoise [30]
concernant des patientes ayant une maladie de Crohn, certaines
ayant été traitées par azathioprine ou 6-mercaptopurine qui est
un métabolite de l’azathioprine. Cette étude met en évidence
un taux de malformation fœtale de 15,4 % ainsi qu’un risque
d’accouchement prématuré en partie lié à l’activité de la mala-
die [30]. La 6-mercaptopurine étant hépatotoxique, elle n’est pas
utilisée dans le traitement de l’HAI et cette molécule est habi-
tuellement contre-indiquée au cours de la grossesse. On ne peut
exclure que le taux de malformation fœtale rapporté dans cette
étude soit en partie lié à l’emploi de cette molécule. Notons
enfin, qu’un risque accru d’infection maternofœtale, en parti-
culier à CMV, est possible en raison de l’immunosuppression
induite par le traitement [29].
Dans le travail de Schramm et al. [26], un risque de
fausse couche spontanée ou d’accouchement prématuré était
Modele +
REVMED-3503; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
6 C. Delluc et al. / La Revue de médecine interne xxx (2008) xxx–xxx
Tableau 3
Hépatite auto-immune et grossesse.
Auteur Nombre de Nombre de Nombre de
patientes grossesses naissances vivantes
Candia et al. [28] 58 101 82a
(revue littérature)
Werner et al. [25] 35 63b 62
Schramm et al. [26] 22 42 35
NR : non renseigné ; DC : décès.
a Parmi ces enfants, quatre sont décédés en période néonatale.
b Les fausses couches ne sont pas clairement comptabilisées dans ce travail (étude rétrospective par questionnaires). L’article de Heneghan et al. [27] est inclus
dans la revue de Candia et al. [28].
significativement associé à la présence d’anticorps anti-Ro/SSA
et SLA/LP chez la mère.
L’évolution de l’HAI chez les femmes enceintes est imprévi-
sible, des poussées pouvant survenir au cours de la grossesse
ou dans le postpartum. Pour certains auteurs [26], il existe-
rait un phénomène d’immunotolérance au cours de la grossesse
qui expliquerait la stabilité, voire la normalisation du taux
de transaminases chez certaines patientes enceintes, parfois
sans traitement immunosuppresseur. Les rechutes, fréquentes
dans le postpartum, pourraient être en partie expliquées par
la diminution des traitements pendant la grossesse (du fait
d’une amélioration du bilan hépatique ou par crainte d’un
effet malformatif) [25]. Ces poussées pourraient être prévenues
par une majoration précoce des traitements en postpartum. En
l’absence de facteurs prédictifs de rechute, une surveillance rap-
prochée de ces patientes est donc nécessaire mais non codifiée
[25].
3.2.2. Cirrhose biliaire primitive
La cirrhose biliaire primitive (CBP) est une maladie rare dont
le diagnostic repose sur la présence d’une cholestase chronique
(PAL > 1,5N ou GGT > 3N) associée à une cholangite destruc-
trice lymphocytaire sur la biopsie hépatique et à des anticorps
antimitochondries de type M2. Cette maladie peut être révélée ou
aggravée par la grossesse en raison des perturbations hormonales
[7].
Poupon et al. [31] ont rapporté neuf grossesses chez six
patientes atteintes de CBP traitées par AUDC, sauf pendant le
premier trimestre de la grossesse en raison d’une potentielle téra-
togénicité à ce terme. Le déroulement des grossesses était sans
particularité et les neuf enfants étaient en bonne santé à l’âge de
quatre ans. Concernant la CBP, une rémission complète clinique
et biologique était constamment observée pendant la grossesse
avec une rechute dans les trois mois du postpartum et un retour
à l’état basal à un an dans sept cas.
En pratique, il est délicat d’arrêter l’AUDC chez une jeune
femme ayant une CBP bien contrôlée par ce traitement et ayant
un désir de grossesse. Le risque tératogène n’ayant été démon-
tré que chez l’animal et à très fortes doses, la poursuite de
l’AUDC est habituellement autorisée pendant toute la grossesse.
L’allaitement n’est pas contre-indiqué sous AUDC.
Pour citer cet article : Delluc C, et al. Pathologies hépatiques et grossesse. Rev Med Interne (2008), doi:10.1016/j.revmed.2008.09.012
Nombre de grossesses avec poussées (%) Morbidité maternelle
Pendant la grossesse Après l’accouchement
35 (35) 12 (12) 2 DC
1 transplantation
6 (10) 18 (29) NR
9 (21) 22 (52) 1 DC
1 transplantation
3.2.3. Cholangite sclérosante primitive
Le diagnostic de cholangite sclérosante primitive repose sur
une cholestase chronique associée à une cholangite fibreuse et
oblitérante sur la biopsie hépatique, des anomalies des voies
biliaires sur l’imagerie et l’association possible à une colite
inflammatoire.
Quelques grossesses ont été rapportées dans ce contexte
[32]. Le prurit était souvent majoré en raison de l’imprégnation
hormonale, l’AUDC, utilisé après le premier trimestre, ayant
alors une efficacité inconstante [32]. Les enzymes hépa-
tiques restaient normales dans 13 grossesses sur 14 rapportées
[32].
3.3. Hépatopathies de surcharge
3.3.1. Maladie de Wilson
La maladie de Wilson est une affection génétique autoso-
mique récessive qui est liée à un défaut d’excrétion du cuivre.
L’accumulation du cuivre dans le foie conduit à une cirrhose.
Le traitement repose sur des chélateurs du cuivre, principale-
ment la d-pénicillamine, moins fréquemment la trientine ou sur
l’acétate de zinc [33]. Ces traitements peuvent être poursuivis
chez la femme enceinte et permettent d’obtenir des grossesses
sans particularités [33]. En revanche, il existe un risque élevé
d’hémolyse et d’insuffisance hépatocellulaire en cas d’arrêt du
traitement [33].
3.3.2. Hémochromatose génétique
L’hémochromatose génétique est une affection autosomique
récessive qui aboutit à une hyperabsorption du fer. Cette sur-
charge hépatique en fer peut conduire à une cirrhose. Les femmes
en âge de procréer sont relativement protégées de la cirrhose en
raison des pertes liées aux menstruations. La grossesse n’est pas
contre-indiquée chez les patientes atteintes. Il n’y a pas de lien
avec l’hémochromatose néonatale qui est une pathologie fœtale
ou néonatale se traduisant par une insuffisance hépatique et dont
l’étiologie est allo- ou auto-immune.
3.3.3. Maladie de Fabry, maladie de Gaucher
La maladie de Fabry est une maladie de surcharge touchant
le foie, liée à un déficit en ␣-galactosidase A. Une grossesse
Modele +
REVMED-3503; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
C. Delluc et al. / La Revue de médecine interne xxx (2008) xxx–xxx
normale a été rapportée chez une patiente recevant un traitement
substitutif [34].
La maladie de Gaucher est due à un déficit en glucocérébro-
sidase. Des grossesses, avec et sans traitement substitutif, sont
rapportées [35].
3.4. Autres hépatopathies
3.4.1. Lithiase biliaire
La lithiase et le sludge vésiculaires sont plus fréquents au
cours de la grossesse. Les estrogènes augmentent la concen-
tration en cholestérol de la bile et la progestérone diminue la
vidange vésiculaire [8]. Les petits calculs vésiculaires peuvent
disparaître après l’accouchement [36]. La cholécystite aiguë est
préférentiellement traitée par antibiothérapie, le recours à la chi-
rurgie par voie laparoscopique est toutefois possible pendant les
deux premiers trimestres [37]. La cholangiopancréatographie
rétrograde endoscopique avec sphinctérotomie est envisageable
au cours de la grossesse en cas de complication de la lithiase
vésiculaire [3].
3.4.2. Hépatites médicamenteuses
Des hépatites médicamenteuses cytolytiques, cholestatiques
ou mixtes peuvent se voir au cours de la grossesse. Elles peuvent
être liées à un médicament prescrit au cours de la grossesse,
comme la méthyldopa qui est utilisée dans l’hypertension arté-
rielle gravidique, ou à des antibiotiques. Il est fréquent (30 à
50 % des cas) d’observer une élévation transitoire des transami-
nases lors de l’institution d’un traitement par héparine de bas
poids moléculaire. La recherche de prise médicamenteuse est
donc indispensable si une hépatopathie survient au cours de la
grossesse.
3.4.3. Infection urinaire
Une infection urinaire peut entraîner ou aggraver une cho-
lestase [7]. Un examen cytobactériologique des urines doit donc
être systématique chez une femme enceinte ayant une cholestase.
3.4.4. Thrombose des vaisseaux hépatiques
La grossesse est associée à un état d’hypercoagulabilité : le
taux de certains facteurs de coagulation augmente, notamment
les facteurs I, VII, VIII et X. Un épisode thrombotique veineux
survient dans 0,1 % des grossesses [38] et peut se traduire par
un syndrome de Budd-Chiari qui correspond à la thrombose
d’une ou de plusieurs veines sus-hépatiques, plus rarement par
une thrombose de la veine porte. Un traitement par héparine de
bas poids moléculaire à dose efficace doit alors être prescrit en
milieu spécialisé [39].
3.4.5. Tumeurs hépatiques
La plupart des tumeurs diagnostiquées pendant la gros-
sesse sont bénignes [40]. Les principales tumeurs bénignes
du foie sont l’hémangiome, l’hyperplasie nodulaire focale et
l’adénome. La découverte de ces lésions est souvent fortuite.
L’hémangiome et l’hyperplasie nodulaire focale se compliquent
rarement et ne sont pas des contre-indications à la grossesse
[40].
Pour citer cet article : Delluc C, et al. Pathologies hépatiques et grossesse. Rev Med Interne (2008), doi:10.1016/j.revmed.2008.09.012
7
L’adénome hépatique est hormonosensible et se développe
chez les femmes utilisant une contraception orale. Sa croissance
peut être accélérée par les estrogènes au cours de la grossesse
[40]. La résection des lésions de taille supérieure à 5 cm est
habituellement recommandée pour éviter l’hémorragie qui est
la principale complication. La résection chirurgicale est pos-
sible jusqu’au deuxième trimestre de la grossesse [40]. Une
surveillance adaptée est nécessaire, y compris dans le postpar-
tum [40].
Les tumeurs hépatiques malignes peuvent être primitives
(carcinome hépatocellulaire et cholangiocarcinome) ou secon-
daires. La grossesse aggrave le pronostic du carcinome
hépatocellulaire [40]. Cela serait dû à une sensibilité de
cette tumeur aux estrogènes ou à l’immunotolérance liée à la
grossesse. Le mauvais pronostic des tumeurs malignes diagnos-
tiquées au cours de la grossesse fait discuter une interruption de
celle-ci afin de traiter la lésion [40].
3.4.6. Cirrhose
Les grossesses sont peu fréquentes au cours de la cirrhose
en raison d’une diminution de la fertilité liée à une dysfonction
hypothalamohypophysaire [8]. Toutefois, la cirrhose, si elle est
compensée, n’est pas une contre-indication à la grossesse.
Chez la femme enceinte, la principale complication de
la cirrhose est la rupture de varices œsophagiennes liées à
l’hypertension portale [8], principalement pendant le troisième
trimestre. La prévention primaire repose sur les bêtabloquants,
principalement le propanolol et le nadolol qui sont utilisables en
cours de grossesse et pendant l’accouchement et/ou la ligature
endoscopique. En cas d’hémorragie digestive, la ligature endo-
scopique est possible [8]. La vasopressine peut conduire à une
ischémie placentaire et à des nécroses distales chez le fœtus et
est donc contre-indiquée en cours de grossesse [8]. En l’absence
de données spécifiques, la présence d’un cavernome portal n’est
pas une contre-indication à la grossesse.
3.4.7. Transplantation hépatique
La transplantation hépatique permet de restaurer la ferti-
lité chez les femmes atteintes de cirrhose en âge de procréer.
Il est recommandé d’attendre un an après la transplantation
avant une grossesse pour limiter le risque de prématurité,
d’hypertension artérielle gravidique et de rejet du greffon [41].
Les traitements immunosuppresseurs comme le tacrolimus, la
ciclosporine ou l’azathioprine peuvent être poursuivis sans
complication maternofœtale en dehors d’une augmentation de
fréquence de l’hypertension artérielle et de la prééclampsie
associée à l’utilisation de la ciclosporine [41]. En revanche, le
mycophénolate mofétil est contre-indiqué en raison notamment
de la survenue de malformations de l’oreille. Les fonctions du
greffon ne sont pas modifiées par la grossesse [41].
4. Conclusion
Une cytolyse ou une cholestase au cours de la grossesse
doit alerter le praticien et conduire à réaliser un bilan exhaustif
rapide. L’âge gestationnel peut aider à différencier les hépatopa-
thies (Tableau 2) : hyperemesis gravidarum au premier trimestre,
Modele +
REVMED-3503; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
8 C. Delluc et al. / La Revue de médecine interne xxx (2008) xxx–xxx
CIG commençant au deuxième trimestre et syndrome HELLP
dans la seconde moitié de la grossesse. Les hépatites virales
peuvent survenir à tous les stades mais sont plus sévères au
troisième trimestre. Enfin, une hépatopathie chronique n’est pas
une contre-indication à la grossesse. Cette grossesse doit toute-
fois être considérée comme étant « à risque » et impose un suivi
pluridisciplinaire.
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Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 773–775

http://france.elsevier.com/direct/GYOBFE/

Cas clinique
Place de la sismothérapie dans la prise en charge
des dépressions graves de la grossesse
Use of sismotherapy during pregnancy for severe depression
P.-F. Ceccaldi a,*, C. Dubertret b, H. Keita c, L. Mandelbrot a
a
Service de gynécologie–obstétrique, CHU Louis-Mourier, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP),
université Paris-VII, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France
b
Service de psychiatrie, CHU Louis-Mourier, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP),
université Paris-VII, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France
c
Département d’anesthésie–réanimation, CHU Louis-Mourier, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP),
université Paris-VII, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France
Reçu le 15 janvier 2008 ; accepté le 3 juin 2008
Disponible sur Internet le 23 juillet 2008

Résumé
L’électro-convulsivothérapie (ECT) ou la sismothérapie est une option thérapeutique chez les patients présentant des dépressions graves. Elle
consiste à provoquer une crise comitiale, sous brève anesthésie générale avec curarisation. Sa réalisation au cours de la grossesse est un événement
peu fréquent et mal évalué. Une primigeste ayant pour antécédent un trouble bipolaire présenta un épisode dépressif majeur au cours du deuxième
trimestre, modestement amélioré par traitement médical. Une sismothérapie fut réalisée (dix séances prévues de 26 à 30 semaines d’aménorrhée
[SA]), après accord de la patiente. Une nette amélioration de son état a été constatée dès les premières séances. En raison d’ une menace
d’accouchement prématuré (MAP), la dernière séance ne fut pas réalisée. La patiente bénéficia d’un traitement médical antidépresseur dans le mois
précédant l’accouchement. À 36 SA, l’accouchement fut naturel et rapide, d’un enfant bien portant (3120 g, Apgar 10-10-10). La relation mère–
enfant fut bonne. Si la littérature est rassurante, il a été récemment rapporté le cas d’un enfant présentant de multiples infarctus cérébraux chez une
patiente prééclamptique ayant bénéficié d’une sismothérapie. C’est pourquoi la survenue de toute pathologie obstétricale surajoutée (prééclampsie,
menace d’accouchement prématuré) doit faire rediscuter cette option thérapeutique. Compte tenu des complications possibles, elle exige une
surveillance stricte de la grossesse en milieu hospitalier.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract
Electroconvulsive therapy (ECT), also known as electroshock, is a treatment option for patients with severe depression. It involves inducing a
comitial crisis under short general anesthesia with curarization. Its use during pregnancy is a rare event and a poorly studied one. A primigravida
with a prior bipolar disorder presented a major depressive episode during the second trimester, slightly improved by medical treatment.
Electroshocks were performed (10 sessions planned from 26 to 30 weeks of amenorrhea [WA]), with the agreement of the patient. A marked
improvement in her condition was recorded in the early sessions. Following a threat of premature birth, the last session was not carried out. She
received antidepressant medical treatment in the months preceding childbirth. At 36 WA, the birth was natural and fast to a healthy child (3120 g,
Apgar 10-10-10). The mother–child relationship was good. Even if publications are reassuring, the case of a child with multiple cerebral infarctions
in a preeclamptic patient was recently reported. The occurrence of any superimposed obstetrical pathology (preeclampsia, premature delivery)
should revise this treatment. Given the possible complications, it requires strict supervision of the pregnancy in a hospital setting.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Sismothérapie ; Dépression ; Grossesse

Keywords: Electroconvulsive therapy; Depression; Pregnancy

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : pfceccaldi@gmail.com (P.F. Ceccaldi).

1297-9589/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.gyobfe.2008.06.009
774 P.-F. Ceccaldi et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 773–775
1. Introduction
Une dépression au cours de la grossesse peut être source de
complications tant pour la mère que pour l’enfant si elle n’est
pas traitée : malnutrition, menace d’accouchement prématuré
(MAP), consommation de toxiques, violence, suicide. . .
Récemment, certaines études ont rapportées l’existence de
malformations congénitales ainsi que des complications
néonatales (troubles respiratoires et métaboliques, convulsions,
prématurité) sous antidépresseurs [1,2].
La sismothérapie est un traitement éprouvé en pathologie
psychiatrique [3]. C’est une alternative en cas d’échec ou
d’intolérance au traitement médical. Elle peut être aussi
proposée en urgence lorsqu’il existe un risque vital à court
terme (idées suicidaires, dénutrition). Réalisée sous brève
anesthésie générale et curarisation, elle consiste à provoquer
une crise comitiale généralisée, plusieurs séances étant
nécessaires. Ses contre-indications sont celles de l’anesthésie
générale et de l’hypertension intracrânienne. Une observation,
ainsi qu’une revue récente de la littérature permettront de
discuter les indications et les risques chez la femme enceinte.
2. Cas clinique
Madame F., 28 ans, primigeste, avait pour antécédent un
trouble bipolaire depuis l’âge de 16 ans. Un traitement par
venlafaxine et paroxétine fut instauré lors d’une hospitalisation
pour un syndrome dépressif sévère et idées suicidaires. Ce
traitement fut interrompu 11 mois plus tard en vue d’une
grossesse. Au cours du deuxième trimestre, elle présenta un
épisode dépressif majeur, nécessitant une hospitalisation et
l’instauration d’un traitement par clomipramine 100 mg/j et
chlorpromazine.
À l’apparition d’une hypotension orthostatique invalidante et
devant l’absence d’efficacité thérapeutique, une électro-convul-
sivothérapie (ECT) fut proposée en dix séances prévues de 26 à
30 semaines d’aménorrhée (SA), avec l’accord de la patiente et
de sa famille. L’anesthésie générale comporta de l’étomidate, du
propofol et une courte curarisation par suxaméthonium. Une
surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF) était réalisée
avant et après chaque séance de sismothérapie. Une nette
amélioration clinique fut observée. Devant une menace
d’accouchement prématuré, la dixième et dernière séance ne
put être réalisée. La patiente bénéficia d’un traitement par
fluoxétine dans le mois précédant l’accouchement.
À 36 SA, elle donna naissance par voie basse, rapidement sous
analgésie péridurale, à un foetus de sexe féminin, bien portant
(3120 g, Apgar 10-10-10), sans syndrome de sevrage dans les
heures suivant la naissance. La relation mère–enfant fut bonne et
la patiente reprit un traitement thymorégulateur en post-partum.
Le suivi neurologique de l’enfant ne révéla aucune anomalie.
3. Discussion
Les recommandations des indications et modalités de
l’électro-convulsivothérapie de 1998 rappellent que si la
grossesse est une situation particulière, elle ne contre-indique
pas sa réalisation [4]. Elle peut être utilisée tout au long de la
grossesse. Il est conseillé une surveillance du fœtus lors de
chaque séance de sismothérapie et lors du réveil maternel. Les
situations à risque obstétrical ou la proximité du terme
demandent un monitorage accru, et la présence d’un obsté-
tricien est souhaitable lors des séances de sismothérapie. Les
récentes recommandations professionnelles pour le suivi et
l’orientation des femmes enceintes en fonction des situations à
risque identifiées envisagent pour les maladies psychiatriques
sévères (schizophrénie, troubles bipolaires et syndromes
dépressifs sévères), le suivi en structure adaptée avec la
nécessité d’un avis d’un gynécologue–obstétricien [5]. Dans
notre observation, la grossesse était anticipée par l’arrêt de tout
traitement médical et la poursuite du suivi psychiatrique.
L’instauration des séances de sismothérapie exige l’accord
de la patiente avant chaque séance. L’innocuité et la bonne
tolérance fœtale de cette thérapie reposent sur d’anciennes
études. Repke et Berger suggèrent que c’est un traitement de
choix pour les patientes présentant une dépression sévère lors
de la grossesse et Abrams semble le préférer aux traitements
médicamenteux [6,7]. Les effets indésirables (Tableau 1)
rapportés chez la femme enceinte sont le fait d’observations
éparses. Miller et al. publièrent en 1994 la revue de la littérature
la plus importante à ce jour de femmes enceintes ayant
bénéficié d’une électro-convulsivothérapie [8]. Ils rapportèrent
sur une série de 300 patientes, de 1942 à 1991, 9,3 % de
complications (28 patientes). Les anomalies du rythme
cardiaque fœtal sont les plus fréquentes [9]. Cinq fausses
couches spontanées sont rapportées, soit 1,6 % des cas. Trois
décès néonatals sont décrits, deux présentaient une pathologie
associée. Une patiente avait un premier traitement comportant
huit séances de coma hypoglycémique induit par insulino-
thérapie et présentait une importante perte de poids et des
vomissements, la deuxième était à distance de la sismothérapie
avec une fin de grossesse compliquée sans autre précision, et le
troisième enfant est mort d’une surinfection pulmonaire
compliquant une malformation kystique adénomatoı̈de congé-
nitale du poumon. Récemment, Pinette et al. s’interrogèrent sur
le cas d’un enfant présentant de multiples infarctus cérébraux
au décours d’une électro-convulsivothérapie se déroulant
pendant toute la grossesse chez une patiente présentant une
prééclampsie à 36 SA [10].
Tableau 1
Complications fœtomaternelles décrites chez des patientes bénéficiant d’une
sismothérapie [8,10,12]
Premier trimestre Deuxième trimestre Troisième trimestre
Métrorragies Métrorragies Contractions utérines
Fausse couche spontanée Fausse couche tardive Accouchement
prématuré
Kystes pulmonaires Décès néonatal Douleurs abdominales
Hématurie Placenta praevia
Hypertélorisme, atrophie Infarctus cérébraux
optique, retard mental
Pied bot, difficulté
respiratoire
Cécité
Bradycardie fœtale
 P.-F. Ceccaldi et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 773–775
Il est difficile d’établir une causalité entre les évènements
rapportés et la sismothérapie. Son efficacité n’est pas remise en
cause lors de la grossesse, mais son implication dans les faits
décrits reste non prouvée. Ainsi, si le lien entre la menace
d’accouchement prématuré de notre patiente et la sismo-
thérapie demeure incertain, cette complication obstétricale eut
pour conséquence d’interrompre les séances et de reprendre un
traitement médical. Richards suggère dans l’éditorial accompa-
gnant l’observation de Pinette que le risque maternofœtal est
probablement plus important en l’absence de traitement que
celui non évalué de la sismothérapie, voire de celui des
antidépresseurs qui repose sur des études pharmacologiques
[11]. Il conclut que si la littérature se veut rassurante, la
sismothérapie doit être envisagée comme l’alternative d’un
traitement médical jugé inefficace ou lors de formes
particulièrement graves de dépression. Nous ajoutons à sa
réflexion que la sismothérapie se doit d’être rediscutée lors de la
survenue d’une pathologie obstétricale surajoutée (prééclam-
psie, menace d’accouchement prématuré) et la reprise d’un
traitement médical évoquée dans ce cas.
4. Conclusion
La sismothérapie est une alternative au traitement médical,
sous réserve d’une réévaluation de son indication en présence
de tout nouvel événement obstétrical. En l’absence de
perspective d’un essai thérapeutique difficilement réalisable,
une alternative acceptable serait d’établir un registre compor-
775
tant le suivi prospectif des femmes enceintes bénéficiant d’une
sismothérapie.
Références
[1] Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroxetine and congenital
malformations: meta-analysis and consideration of potential confounding
factors. Clin Ther 2007;29:918–26.
[2] Davis RL, Rubanowice D, McPhillips H, et al. Risks of congenital
malformations and perinatal events among infants exposed to antidepres-
sant medications during pregnancy. Pharmacoepidemiol Drug Saf
2007;16:1086–94.
[3] Lisanby SH. Electroconvulsive therapy for depression. N Engl J Med
2007;357:1939–45.
[4] Collectif. Recommandations pour la pratique clinique : indications et
modalités de l’électroconvulsivothérapie. HAS; 1998.
[5] Collectif. Recommandations professionnelles : suivi et orientation des
femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. HAS; 2007.
[6] Repke JT, Berger NG. Electroconvulsive therapy in pregnancy. Obstet
Gynecol 1984;63:39S–41S.
[7] Abrams R. Electroconvulsive Therapy. New York: Oxford University
Press; 2002.
[8] Miller LJ. Use of electroconvulsive therapy during pregnancy. Hosp
Community Psychiatry 1994;45:444–50.
[9] DeBattista C, Cochran M, Barry JJ, Brock-Utne JG. Fetal heart rate
decelerations during ECT-induced seizures: is it important? Acta Anaes-
thesiol Scand 2003;47:101–3.
[10] Pinette MG, Santarpio C, Wax JR, Blackstone J. Electroconvulsive
therapy in pregnancy. Obstet Gynecol 2007;110:465–6.
[11] Richards DS. Is electroconvulsive therapy in pregnancy safe? Obstet
Gynecol 2007;110:451–2.
[12] Kasar M, Saatcioglu O, Kutlar T. Electroconvulsive therapy use in
pregnancy. J ECT 2007;23:183–4.
 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Nutrition clinique et métabolisme 22 (2008) 100–107

Article original

Prévalence de l’anémie ferriprive au cours de la grossesse dans la wilaya

de Blida (Nord de l’Algérie)
Prevalence of iron deficiency anaemia during pregnancy
in Blida (north of Algeria)
Arezki Bitam ∗ , Naima Belkadi
Département de biologie, faculté des sciences agrovétérinaires et biologique, université Saad Dahleb-Blida, Blida, Algérie
Reçu le 14 avril 2008 ; accepté le 19 juillet 2008
Disponible sur Internet le 11 septembre 2008

Résumé
Notre étude a été réalisée chez 90 femmes enceintes, qui sont équitablement réparties en trois groupes (30 femmes de trois mois de grossesse,
30 femmes de six mois de grossesse et 30 autres femmes de neuf mois de grossesse), venues en consultation prénatale dans un laboratoire privé
ainsi qu’au niveau de l’hôpital de Blida, prés d’Alger. La carence martiale au cours de cette étude est de 10 % pour le groupe G1 et G2 et G3
respectivement. À l’issue de ce travail, il ressort également une prévalence de l’anémie de (10 %, 33,33 %, 46,66 %) respectivement pour les
femmes de trois, six et neuf mois de grossesse. On remarque que la prévalence de l’anémie est d’autant plus élevée que l’âge de la grossesse
est avancé. Ainsi, le défaut de la supplémentation martiale est d’après notre étude un facteur majeur dans l’apparition de l’anémie. Cependant, il
apparaît indispensable d’envisager un programme de supplémentation systématique en fer á partir du second trimestre de la grossesse.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
The study was carried out among 90 pregnant women divided equitably into three groups (30 pregnant women of three months and 30 of pregnant
women of six months, 30 of other pregnant women of nine months) recruited at the hospital and a private laboratory located at Blida near Algiers.
The definite World Health Organisation anemia at the pregnant women showing lower rate has 11 g/dl. The prevalence of martial deficiency is 10%
for groups G1 and G2 and G3 respectively. The results showed us a high prevalence of anaemia (10%, 33.33%, 46.66%) for the three, six and nine
month of pregnancy. The prevalence of anaemia is all the more high as the age of the pregnancy is more advanced. However, it appears essential
to consider a program of systematic iron supplementation from the second quarter of the pregnancy.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Carence nutritionnelle ; Fer ; Hémoglobine ; Supplémentation martiale

Keywords: Haemoglobin; Nutritional deficiency; Iron; Martial supplementation

Les anémies de la femme enceinte sont fréquentes d’une
manière générale et dépendent en partie du statut nutritionnel
de la population. Dans les pays développés, elles touchent 10 à
20 % des femmes de milieux aisés et plus de 30 % des femmes
de milieux défavorisés [1].
∗
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : bitam a@yahoo.fr (A. Bitam).
Selon l’OMS l’anémie est définie par un taux d’hémoglobine
inférieur à 11 g/dl pendant la grossesse et inférieur à 10 g/dl dans
la phase du postpartum [2]. En sa présence, les ajustements de
l’organisme maternel à la grossesse (adaptation volumique, car-
diovasculaire, coagulation, coagulolytique) et la mise en jeu des
mécanismes de défense au cours des agressions de tout ordres
(bactériologiques, parasitaires, hémorragiques, chirurgicales,
etc.) sont profondément altérés, elles contribuent directement ou
indirectement à majorer le taux de mortalité maternel et néonatal
au cours de la période gravidopuerpérale [3].

0985-0562/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.nupar.2008.07.005
 A. Bitam, N. Belkadi / Nutrition clinique et métabolisme 22 (2008) 100–107
Dans les pays en voie de développement et particulièrement
en Afrique saharienne où le fer alimentaire est peu biodispo-
nible [4,5]. La déficience en fer reste la cause la plus principale
de l’anémie, spécialement chez les femmes en âge de pro-
créer. L’anémie peut aussi résulter d’autres causes parmi elles
la déficience en folates, en vitamine B12 et en vitamine B6.
De nombreuses études ont mis en évidence l’association entre
l’anémie durant la grossesse et les accouchements précoces et
les avortements [6,7].
Des études ont montré qu’il existait une relation entre l’âge,
la classe socioéconomique, le travail, l’éducation des parents et
l’apparition de l’anémie par déficience en fer [8,9].
Par conséquent, il est nécessaire de déterminer la prévalence
de l’anémie chez les femmes enceintes et de préconiser une
stratégie de prévention. C’est dans ce but que nous avons mené
la présente étude.
1. Matériel et méthodes
1.1. Population
L’étude suivante a été mené durant la période de mars à
juin 2006 dans la wilaya de Blida (Nord de l’Algérie). Quatre-
vingt-dix femmes enceintes venues en consultation prénatale
sont recrutées au niveau du CHU de Ben-Boulaid et du labo-
ratoire d’analyses médicales privé situés tous deux dans la
wilaya de Blida. Ces femmes ont été réparties en trois groupes :
30 femmes enceintes de trois mois de grossesse (groupe G1),
30 femmes de six mois de grossesse (groupe G2) et 30 autres
femmes de neuf mois (groupe G3).
1.2. Mesures pondérales
Ces femmes ont fait l’objet d’un questionnaire anonyme
comportant des données cliniques : âge, poids, taille, parité, afin
d’établir une moyenne et de calculer l’indice de masse corporelle
(IMC) :
 
kg Poids(kg)
IMC = été réalisé a l’aide du logiciel XLSTAT 2006 permettant la
m2 Taille2 (m2 )
D’autres renseignements ont été noté : l’espacement inter-
génésique, la classe sociale, le type de contraception, la prise
thérapeutique et enfin la pathologie (les femmes présentant des
pathologies sont exclues de l’étude).
Chacune de ces femmes a subi un prélèvement sanguin de
10 ml. Le sang recueilli sur des sujets à jeun par voix veineuse
a été réparti dans des tubes secs et tubes avec EDTA.
Le sang sur tube avec EDTA a été utilisé dans la détermination
de la formule et numération sanguine (FNS). Cet examen a été
réalisé à l’aide d’un appareil (Coulter type Beckman) qui compte
les différents éléments cellulaires du sang : globules rouges, glo-
bules blancs, l’hémoglobine, l’hématocrite, plaquettes, ainsi que
les indices hématologiques (VGM, TGMH, CCMH). Ce qui
permet la classification des anémies et d’orienter parfois leur
traitement.
Les différents paramètres évalués par le Coulter nous a permis
également de calculer les indices discriminatifs que sont l’indice
101
discriminatif d’England « IDE », Mentzer « IDM » et de Binet
« IDB ».
Indice discriminatif d’England « IDE » :
IDE = VGM − GR − (5 × Hb) − 3, 4
Indice discriminatif de Mentzer « IDM » :
VGM
IDM =
GR
Indice discriminatif de Binet « IDB » :
IDB = (0, 0379 × VGM) + GR − 1, 8
Les prélèvements sur tubes secs ont subi une centrifugation à
3000 tours/min pendant dix minutes afin de recueillir le plasma
servant à déterminer le taux de fer sérique (fer.s) et du TIBC,
tous deux évalués par des méthodes colorimétriques par points
finaux, à l’aide d’un spectrophotomètre.
On calcule la capacité de fixation des sites insaturés « UIBC »,
la transferrine ou sidérophiline, le coefficient de saturation de
la transferrine « Csat », ainsi que la capacité totale de fixa-
tion du fer par la transferrine « TIBC ». À l’aide des formules
suivantes :
 μg   μg 
UIBC = TIBC − concentration en fer.s
dl dl
 mg  TIBC(μg)
Transferrine =
dl 1, 2
concentration en fer.s
Csat(%) =
TIBC × 100
Le plasma recueilli sert aussi à l’évaluation de la protéine C
réactive « CRP » ; à l’état normal la valeur de la CRP est infé-
rieure à 6 mg/l, on conclut alors à une absence d’inflammation.
1.3. Analyses statistiques
L’étude statistique permettant le calcul des moyennes, des
écart-types à été effectué. Un test de Levenne à p < 0,05 à
comparaison des variances entre les trois échantillons étudiés.
Une étude de corrélation permettant de corréler les paramètres
hématobiochimiques entre eux dans les différents groupes
étudiés. Aussi le test de Student t à p < 0,05 permettant la compa-
raison des moyennes des paramètres hématobiochimiques entre
les différents groupes.
2. Résultats
Les 90 femmes étudiées ont été réparties en trois groupes
à nombre équivalent, 30 femmes de trois mois de grossesse,
30 autres femmes de six mois de grossesse, et enfin 30 femmes de
neuf mois de grossesse, les caractéristiques de ces trois groupes
sont consignées dans le Tableau 1.
Le Tableau 1 montre les moyennes ainsi que les écart-types
des paramètres anthropométriques chez les différents groupes
étudiés. Le test de Levene montre qu’il n’existe aucune dif-
férence significative (DNS) entre les variances des différents
102 A. Bitam, N. Belkadi / Nutrition clinique et métabolisme 22 (2008) 100–107

Tableau 1
Caractéristiques des femmes étudiées
3 mois (moyenne ± ET) 6 mois (moyenne ± ET) 9 mois (moyenne ± ET) Test de Levene

Âge (ans) 27,5 ± 5,6 31,3 ± 4,8 28,3 ± 5,1 DNS

Poids (kg) 65,1 ± 11,1 68,5 ± 9,0 69,5 ± 8,0 DNS
Taille (cm) 163,0 ± 6,7 167,1 ± 7,6 167,5 ± 6,6 DNS
IMC (kg/cm2 ) 24,5 ± 4,13 24,5 ± 3,34 25,9 ± 4,09 DNS

DNS : différence non significative.

Tableau 2
Les caractéristiques hématobiochimiques des femmes dans les différents groupes étudiés

Âge de la grossesse 3 mois 6 mois 9 mois

Nombre % Nombre % Nombre %

Hb : (g/dl)
Hb < 7 0 0 0 0 0 0
7 ≤ Hb < 9 3 10 1 3 3 10
9 ≤ Hb < 11 6 20 9 30 11 37
11 ≤ Hb 21 70 20 67 16 53
Fer sérique (␮g/dl)
Fer sérique < 50 4 13 4 13 4 13
50 ≤ fer sérique ≤ 100 19 64 21 70 19 64
100 ≤ fer sérique 7 23 5 17 7 23
TIBC (␮g/dl)
TIBC < 250 5 17 3 10 2 7
250 < TIBC < 400 15 50 16 53 16 53
400 < TIBC 10 33 11 37 12 40

paramètres étudiés, les indices de masses corporelles (IMC) La détermination du taux de fer sérique ainsi que du TIBC
du groupe des femmes du groupe G1 ainsi que les femmes du nous permet de calculer le coefficient de saturation de la trans-
groupe G2 présentent un poids santé ; les femmes du groupe G3 ferrine (Csat), ainsi que l’UIBC et également la transferrine, ce
quant à elles présentent un embonpoint. qui nous permet de déterminer les carences en fer, de l’anémie
L’OMS définit l’anémie lorsque le taux d’hémoglobine est ferriprive.
inférieur à 11 g/dl lors de la grossesse [2]. Le Tableau 2 montre La Fig. 1 montre que 10 % des femmes de trois mois, de six
les résultats hématobiochimiques des femmes sélectionnées mois et de neuf mois de grossesse respectivement présentent une
dans les trois groupes d’étude. carence en fer. La carence en fer est caractérisée par la combinai-
Le Tableau 2 montre que sur les 90 femmes étudiées, 30 % des son des trois paramètres suivants (Hb < 11 g/dl, TGMH < 27 pg
femmes issues du groupe 1 présentent un taux d’hémoglobine et un VGM, soit < 80 fl, soit > 90 fl) dans le cas suivant la fré-
inférieur à 11 g/dl, soit une anémie, 10 % de ces femmes pré- quence de carence en fer est de 10 % pour les trois groupes
sentent une anémie modérée (7 ≤ Hb < 9 g/dl) et 20 % d’entre étudiés.
elles ont une anémie légère (9 ≤ Hb < 11 g/dl) ; néanmoins, on L’anémie ferriprive quant à elle, est caractérisée par
note qu’aucune femme de ce groupe ne présente d’anémie la combinaison des trois paramètres suivants (Hb < 11 g/dl,
sévère. TGMH < 27 pg, Csat < 15 %). Au cours de cette étude, l’anémie
Pour les femmes de six mois de grossesse, la fréquence de
l’anémie est de 33 % ; parmi ces femmes, 3 % d’entre elles pré-
sentent une anémie modérée et le reste des femmes une anémie
légère (30 %).
La prévalence de l’anémie pour les femmes de neuf mois de
grossesse est de 47 %. Dix pour cent de ces femmes présentent
une anémie modérée, et le reste, 37 % présentent une anémie
légère.
La détermination des autres constantes hématologiques
(volume globulaire moyen en hémoglobine VGM, la teneur
globulaire moyenne en hémoglobine TGMH et concentra-
tion corpusculaire moyenne en hémoglobine CCMH) permet
Fig. 1. Détermination des types morphologiques des anémies chez les différents
d’évaluer l’intensité et le type des anémies. groupes étudiés.
 A. Bitam, N. Belkadi / Nutrition clinique et métabolisme 22 (2008) 100–107 103

ferriprive chez les femmes de trois mois de grossesse est estimée

thalassémique
à 10 %, pour les femmes de six mois de grossesse elle est de 7 %,

Syndrome
IDB > 5,7
ainsi que pour les femmes de neuf mois de grossesse.
La détermination des indices discriminatifs est une méthode

6,66

23,33
10
qui permet de distinguer une carence en fer d’un syndrome tha-
lassémique, c’est une méthode peu coûteuse, fiable et précise. Le

carencée en fer)
Tableau 3 montre le nombre ainsi que le pourcentage de femmes

IDB < 5,7 (non

selon les différents indices discriminatifs calculés.
Dans le cas présent, on note que deux, soit 6,66 % des femmes

83,33

66,66
80
de trois mois de grossesse, présentent un syndrome thalas-
sémique avec un IDB > 5,7 (le résultat du calcul des indices
discriminatifs doit cependant être confirmé par une électropho-

(carencée en fer)
rèse d’hémoglobine qui confirmera le syndrome). Le calcul des
indices discriminatifs chez les femmes de six mois de grossesse

IDB < 5,7

montre que trois femmes, soit 10 %, présentent des syndromes
thalassémiques, et enfin ce taux est de sept femmes, soit 23,33 %

10
10
10
pour les femmes de neuf mois de grossesse.
Une corrélation des paramètres hématobiochimiques ainsi

thalassémique)
que les indices discriminatifs entre eux chez les trois groupes

(syndrome
IDM < 13
étudiés montre les résultats illustrés dans le Tableau 4.
Cette étude de corrélation a été effectuée à l’aide du logiciel

0
0
0
XLSTAT 2006 à p < 0,05, le Tableau 4 illustre les fortes cor-
rélations positives et négatives entre les différents paramètres

carencée en fer)
étudiés chez les trois groupes.

IDM > 3 (non

2.1. Prévalence et sévérité de l’anémie en fonction de l’âge
des différents échantillons

90
90
90
(carencée en fer)
La Fig. 2 montre que 30 % des femmes du groupe G1 pré-
sentes ont une anémie. Dix pour cent de ces anémies sont IDM > 13
modérées et 20 % sont légères. L’anémie est plus fréquente
chez les femmes dont l’âge est inférieur à 25 ans (16,66 %
Évaluation des indices discriminatifs selon leurs propriétés dans les différents groupes étudiés

10
10
10
d’anémie) comme illustré dans la Fig. 3. Pour les femmes de
six mois de grossesse, 33,33 % des femmes présentent une ané-
mie, 3,33 % de ces femmes présentent une anémie modérée,
thalassémique)

30 % sont légères. L’anémie est plus fréquente chez les femmes

(syndrome
IDE < 0

dont l’âge est compris entre 25 et 35 ans (20 % anémie) qui sont
3,33

de type légères.
0
0

Enfin, les femmes de neuf mois de grossesse présentent une

prévalence de 47 % d’anémie (Fig. 2 et 3). Dix pour cent de
carencée en fer)

ces anémies sont modérées et 36,66 % sont légères. L’anémie

IDE > 0 (non

est plus fréquente chez les femmes dont l’âge varie entre 25 et
35 ans (23,33 %) avec 3,33 % de cas modéré, et 20 % de cas
86,66
90
90

léger, cependant l’anémie est plus sévère chez les femmes dont
l’âge est inférieur à 25 ans (16,66 %) avec 6,66 % de cas modérés
(carencée en fer)

et 10 % de cas d’anémie légère.

Dans l’ensemble, sur les 90 femmes étudiées, l’anémie est
présente avec une fréquence de 10 % chez les femmes de trois
IDE > 0

mois de grossesse. Elle est de 11 % chez les femmes de six mois

10
10
10

de grossesse, et enfin elle est plus importante chez les femmes de

neuf mois de grossesse avec une prévalence de 16 % (Fig. 4). Plu-
% des femmes (3 mois)
% des femmes (6 mois)
% des femmes (9 mois)

sieurs études ont démontré que la fréquence de l’anémie était liée

à l’âge gestationnel. Cette prévalence est d’autant plus élevée
que l’âge de la grossesse est avancé.
Tableau 3

Sur les 90 femmes étudiées, 7 % des femmes présentent une

anémie modérée et 30 % d’entres elles présentent une anémie
légère (Fig. 5).
104
Tableau 4
Étude de corrélation des différents paramètres étudiés et dans les différents groupes
Âge de la grossesse
Corrélations positives
Corrélations négatives
Fig. 4. Prévalence de l’anémie en fonction de l’âge de la grossesse.
A. Bitam, N. Belkadi / Nutrition clinique et métabolisme 22 (2008) 100–107
3 mois 6 mois 9 mois
Hb : Hte (0,989), IDB (0,850) Hb : Hte (0,976), IDB (0,788) Hb : Hte (0,932), IDB (0,825)
Hte : IDB (0,854) Hte : IDB (0,795) Hte : IDB (0,772)
VGM : TGMH (0,893), IDB (0,727) VGM : TGMH (0,935), IDM (0,784) IDE : IDM (0,723)
Fer sérique : CFT (745) TGMH : IDM (0,761) TIBC : UIBC (0,975), CFT (0,982),
transferrine (0,941).
TIBC : UIBC (0,967), Csat (0,983), Fer sérique : Csat (0,732) UIBC : CFT (0,964), transferrine
transferrine (0,993) (0,911).
UIBC : Csat (0,935), transferrine TIBC : UIBC (0,969), CFT (1,000), CFT : transferrine (0,893)
(0,956) transferrine (0,998)
Csat : transferrine (0,976) UIBC : CFT (0,969), transferrine
(0,965)
CFT : transferrine (0,997)
TIBC : CFT (−0,747) UIBC : Csat (−0,748) IDM : IDB (−0,755)
UIBC : CFT (−0,879) UIBC : Csat (−0,792)
Csat : CFT (−0,707)
CFT : transferrine (−0,733)
Fig. 2. Prévalence de l’anémie chez les femmes des trois groupes en fonction de l’âge.
Fig. 3. Prévalence de l’anémie chez les femmes des trois groupes en fonction de la sévérité.
Fig. 5. Sévérité de l’anémie en fonction de l’âge de la grossesse.
 A. Bitam, N. Belkadi / Nutrition clinique et métabolisme 22 (2008) 100–107
Tableau 5
Différences significatives entre les différents paramètres étudiés dans les diffé-
rents groupes
Différence significative entre les
paramètres à p < 0,05
G1 versus G2 Hb, Hte, IDE, IDB
G1 versus G3 Hb, IDE, IDM, IDB
G2 versus G3 Hb, Hte, TGMH, IDB, TIBC,
Csat, transferrine
G1 : représente les femmes de trois mois de grossesse.
G2 : représente les femmes de six mois de grossesse.
G3 : représente les femmes de neuf mois de grossesse.
Un test de Student t (significatif à p < 0,05) a été réalisé afin
de déterminer les différences significatives entre les différents
paramètres hématobiochimiques et indices discriminatifs entre
les différents groupes étudiés, les résultats sont illustrés dans le
Tableau 5.
Le test de Student montre qu’il existe une différence signi-
ficative (p < 0,05 %) entre l’hémoglobine, l’hématocrite, l’IDE,
ainsi qu’entre l’IDB des deux groupes sélectionnés.
Cette étude réalisée entre le groupe G1 et le groupe G3 montre
également des différences significatives en ce qui concerne les
paramètres de l’hémoglobine, l’IDE, l’IDM, ainsi que l’IDB.
Enfin, cette étude réalisée entre les groupes G2 (les femmes
de six mois de grossesse) et G3 (les femmes de neuf mois de gros-
sesse) montre des différences significatives entre l’hémoglobine
de l’hématocrite, de la teneur globulaire moyenne en hémoglo-
bine, de l’IDB, la TIBC, la Csat, ainsi que la transferrine.
3. Discussion
L’anémie de la grossesse est le reflet de l’état nutritionnel
précaire de la plupart des femmes. Des apports insuffisants liés
à des régimes pauvres en fer biodisponibles sont responsables
d’une carence préexistante à la grossesse. Au cours de cette
étude, la fréquence de l’anémie chez les femmes de trois mois
de grossesse à Blida (Nord Algérie), est estimée à 30 %.
À Sidi Bel Abèss (Alger) une fréquence de 34,1 % de cas de
femmes anémiées a été constatée [11].
Donc, selon les différentes données ici présentes, en moyenne
32,05 % des femmes de trois mois de grossesse présentent une
anémie au Nord de l’Algérie.
D’autres études menées en Afrique afin de déterminer la
prévalence de cette pathologie qui répond essentiellement à
un mécanisme carentiel : nutritionnel, martial et en folates,
qui est généralement liée à une carence en fer [12] ont été
réalisées, comme celles effectuées en Tunisie en 1990 qui
montre une fréquence de 41 % sur des femmes de trois mois
de grossesse [13]. Ainsi qu’à l’Ouest d’Afrique, précisément à
Burkina Fasso (1995–1996), qui montre une prévalence de 25 %
[14].
La prévalence de la carence en fer est estimée à 10 % au cours
de cette étude sur les femmes de trois mois de grossesse.
En Tunisie, 46 % des femmes de trois mois de grossesse ont
été déclarées être anémiées d’après une étude menée en 1990
[13]. L’anémie ferriprive chez les femmes à cette période de
105
gestation était présente avec une fréquence de 6,66 % dans un
cas de notre étude.
L’estimation des syndromes thalassémiques évaluée chez les
femmes de trois mois de grossesse sélectionnées au cours de
cette étude était de 6,66 %, cela dit ce résultat doit être confirmé
par une électrophorèse de l’hémoglobine.
À trois mois de grossesse, le fœtus ne présente pas autant de
besoins que pour les mois qui suivront. Cependant, la préparation
de l’organisme maternel à une grossesse commence avant le
début de cette dernière, des menstruations abondantes avant la
grossesse associée à une malnutrition influencent l’apparition
de l’anémie menant ainsi à une mal préparation de l’organisme
maternel et pouvant augmenter le risque d’anémie.
Pour les femmes de six mois de grossesse sélectionnées au
cours de cette étude la prévalence est de 33,33 % (Blida). L’OMS
évalue l’anémie chez les femmes de 15 à 45 ans de six mois
de grossesse à 95 % dans les pays en voie de développement
[15].
Dans d’autres pays d’Afrique, le cas de la Tunisie en 1999,
l’anémie serait présente avec une prévalence de 41 % chez les
femmes de six mois de grossesse [13]. En Mauritanie, l’anémie
a été estimée à 50 % [16], un taux tout aussi important que celui
trouvé à l’Ouest d’Afrique à Burkina Fasso 1995–1996, estimé
à 67,8 % [14].
La fréquence des femmes carencées en fer estimée au cours
de cette étude se trouvant dans la même période de gestation est
de 10 % (Blida).
L’anémie ferriprive quant à elle, chez les femmes de six mois
de grossesse est présente avec une fréquence de 6,66 % à Blida.
Enfin, la prévalence de syndromes thalassémiques chez les
femmes de six mois de grossesse sélectionnées au cours de cette
étude est de 10 %.
On remarque une augmentation de la fréquence de l’anémie,
cela est du aux différentes modifications et adaptations physio-
logiques dû à la croissance fœtale. Cette évidence est également
notée par d’autres auteurs [17,18].
Il existe cependant d’autres facteurs qui jouent sur
l’apparition de l’anémie chez les femmes enceintes tels que le
nombre de grossesses ainsi que l’espacement intergénésique qui
contribuent à une prévalence plus importante de l’anémie ainsi
qu’à sa sévérité.
Finalement, les femmes de neuf mois de grossesse présentent
une anémie avec un taux de 46,66 %,
En Tunisie, la fréquence de l’anémie chez les femmes se trou-
vant à la même période de gestation en 1999 est de 37,5 % [22].
En Mauritanie, 60,8 % des femmes de neuf mois de grossesse
présentaient une anémie lors d’une étude réalisée en 1996 [16].
Le pourcentage des femmes de neuf mois de grossesse caren-
cées en fer au cours de cette grossesse est de 10 %.
En Tunisie, l’anémie hypochrome a été estimée à 24 % en
1999 [19], chez les femmes de neuf mois de grossesse. En 1980,
une étude réalisée au Niger sur 94 femmes enceintes se trouvant
dans cette même période de gestation estime que plus de 90 %
de ces femmes étaient carencées en fer [20].
L’anémie ferriprive chez les 30 femmes de neuf mois de gros-
sesse de cette étude était présente avec un pourcentage de 20 %.
En Algérie en 1987, un taux de 22,5 % a été trouvé [21].
106 A. Bitam, N. Belkadi / Nutrition clinique et métabolisme 22 (2008) 100–107
En 1999, le taux d’anémie ferriprive chez les femmes tuni-
siennes a été évalué à 97,3 % [19].
Enfin le pourcentage des femmes de neuf mois de grossesse
au cours de cette étude présentant un syndrome thalassémique
est de 23,33 %.
Cette étude montre d’autres phénomènes de santé qui contri-
buent à la survenue de l’anémie chez la femme enceinte tels que
l’hémoglobinopathie. La détermination des indices discrimina-
tifs est une méthode qui permet de distinguer une carence en fer
d’un syndrome thalassémique, c’est une méthode peu coûteuse,
fiable et précise qui aide à gagner du temps en définissant et en
ciblant la pathologie dès le départ.
Des enquêtes d’observations à travers le monde ont été réali-
sées et avaient pour objectif d’étudier la prévalence de l’anémie
chez les femmes enceintes afin de chercher de meilleures stra-
tégies de lutte contre cette pathologie.
Quelques unes de ces études rapportent une prévalence de
8 % au Nord du Cameroun [22], 34 % en Zambie [23], 41 %
en Tunisie [19], environ 45 % au Togo [24,25], 48 % au Bénin
[26]. 10,9 % de ces femmes présentent une hémoglobinopathie,
et entre 41 et 59 % au Mali [27], en Inde elle est estimé à 50 %
[28] et 52 % au Niger [29].
En France, la fréquence des carencées en fer au cours de la
grossesse (toucherait plus des deux tiers des femmes enceintes)
ont une déplétion totale des réserves en fer en fin de grossesse,
aboutissant même a une anémie ferriprive enfin de grossesse
chez 20 à 30 % des femmes enceintes [30].
En Chine un peu plus de 80 % des femmes enceintes
ont été pronostiquées comme étant anémiées, avec un taux
d’hémoglobine inférieur à 12 g/dl, près de 18 % de ces femmes
présentaient un taux de ferritine inférieur a 12 ␮g/L. [31].
Les femmes enceintes constituent un groupe à haut risque de
carence en fer, compte tenu de leurs besoins physiologiques éle-
vés, d’autant plus que la majorité des femmes enceintes débutent
leur grossesse avec des niveaux de réserves en fer faibles ou nuls
[30].
L’anémie maternelle par carence martiale semble entraîner
une diminution du poids placentaire et du poids à la naissance
du nouveau-né, de réserves en fer de plus en plus faible et
un risque plus élevé de développer une anémie ultérieurement
[30,28].
Il est clair qu’une valeur basse d’hémoglobine pendant la
grossesse a des effets nocifs sur le déroulement de la gros-
sesse et le développement de l’enfant in utero, cette carence
peut être corrigée par l’apport de supplémentation en fer et
en acide folique nécessaire à la biosynthèse de l’hème et de
l’hémoglobine afin de prévenir à la fois les anémies de la gros-
sesse et celles du nourrisson [10], compte tenu des risques pour
le déroulement de la grossesse et l’issu de la gestation, il appa-
raît souhaitable de recommander une stratégie de prévention
comprenant une supplémentation systématique en fer des
femmes enceintes [30].
Dans les pays industrialisés, cette supplémentation doit cou-
vrir le troisième trimestre de la grossesse (période où les besoins
sont majeurs). Dans les pays en voie de développement, elle
devra être initiée précocement car les femmes débutent leur
grossesse avec des réserves faibles, voire inexistantes [10].
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 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 365–372

http://france.elsevier.com/direct/GYOBFE/

Faits et arguments
Prise en charge des volumineux cancers invasifs du col
de l’utérus pendant la grossesse
Management of pregnant women with advanced cervical cancer
C. Vincens, D. Dupaigne, R. de Tayrac *, P. Mares
Service de gynécologie–obstétrique, CHU Carémeau, place du professeur-Robert-Debré, 30009 Nı̂mes cedex 9, France
Reçu le 16 mai 2007 ; accepté le 5 décembre 2007
Disponible sur Internet le 2 avril 2008

Résumé
L’objectif de cette étude est de faire un état des lieux de la prise en charge thérapeutique actuelle des volumineux cancers invasifs du col de
l’utérus chez la femme enceinte. Nous avons ainsi effectué une revue de la littérature indexée dans Medline1 (de 1980 à 2006 en utilisant comme
mots clés : cervical cancer, pregnancy, delay, treatment, chemotherapy), ScienceDirect (1990 à 2006 en utilisant les mots clés : cancer de l’utérus,
délai, chimiothérapie et grossesse) et l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Ainsi, la grossesse est une période privilégiée pour dépister le cancer du
col de l’utérus, les stades précoces notamment. Il est nécessaire de prêter attention à des symptômes comme des métrorragies, qui peuvent être
banalisées au cours de la grossesse. Les biopsies dirigées associées à la colposcopie sont les techniques de choix afin de confirmer le diagnostic. Le
bilan d’extension se résume en une IRM abdomino-pelvienne, une échographie abdomino-pelvienne et une radiographie thoracique pour les
cancers localement avancés. La décision d’interruption de la grossesse doit être multidisciplinaire et dépend du désir de grossesse de la patiente, du
stade et du type histologique du cancer, de l’âge gestationnel et de l’évolution de la maladie. Le mode d’accouchement recommandé est la
césarienne, même si le taux de survie semble identique à l’accouchement voie basse. La césarienne protége des complications immédiates et des
récidives sur l’épisiotomie, mais le type d’hystérotomie est controversé dans la littérature. Le pronostic du cancer ne semble pas être modifié par la
grossesse. La prise en charge thérapeutique est donc identique à celle des patientes en dehors d’une grossesse, même si quelques adaptations sont
nécessaires du fait de l’état gravide. La chimiothérapie néoadjuvante pendant la grossesse pourrait être une solution chez des patientes atteintes
d’un cancer avancé et refusant l’interruption de la grossesse, malgré le manque de preuve de son efficacité et de son innocuité. En conclusion, le
dépistage par un frottis cervico-vaginal (FCV) doit être systématique pendant la grossesse. Lorsque le cancer est diagnostiqué, la césarienne est le
mode d’accouchement privilégié. La grossesse ne modifie pas le pronostic de la maladie. Ainsi, le choix thérapeutique dépend uniquement du stade
de la maladie.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract
The purpose of this study is to update the management of pregnant women with advanced cervical cancer, thanks to a literature review indexed
in Medline1 (from 1980 till 2006 using those keywords: advanced cervix cancer, neoadjuvant chemotherapy and pregnancy), ScienceDirect (from
1990 till 2006) and the French Encyclopédie Médico-Chirurgicale. It occurs that pregnancy is a privileged period to diagnose cervical cancer,
particularly in early stages. We ought to beware of symptoms such as vaginal bleeding, which could be underestimated during pregnancy.
Colposcopically selected biopsies are reference techniques to comfirm the diagnostic. The assessment of extension includes an abdominal and
pelvic MRI and echography and a radiography of the chest for locally advanced stages. The decision to interrupt pregnancy should be based on a
collegial evaluation and depends on state and histology of disease, patient’s desire for pregnancy, as well as gestational age and disease evolution.
Cesarean is preferred to natural delivery even though survival rates are the same. The cesarean section prevents from short-term complications and
recurrence on the episiotomy, but the hysterotomy type is controversial throughout literature. The prognosis of cervical cancer does not seem to be
influenced by pregnancy. Management is the same, even though we have to adapt the treatment from the pregnancy state. No study could show the
benefit and the safety of neoadjuvant chemotherapy during pregnancy, due to few cases, but it could be a solution with patients suffering from an

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : renaud.detayrac@chu-nimes.fr (R. de Tayrac).

1297-9589/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.gyobfe.2007.12.018
366 C. Vincens et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 365–372
advanced cancer and not willing to stop pregnancy. To conclude, the detection by cervical smears should be systematic during pregnancy. When
cancer is diagnosed, cesarean section is the favourite way to deliver. Pregnancy does not modify disease’s prognosis and the therapeutic choice
depends on the stage of the disease.
# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Cancer de l’utérus ; Grossesse ; Traitement ; Délai ; Chimiothérapie
Keywords: Cervical cancer; Pregnancy; Treatment; Delay; Chemotherapy
1. Introduction
Le diagnostic d’un cancer du col est un fait relativement rare
pendant la grossesse, mais c’est le cancer le plus fréquemment
découvert chez la femme enceinte. Son incidence, selon les
populations, varie entre un et dix pour 10 000 grossesses [1–3].
Ce sont en majorité des femmes de la trentaine ayant une parité
élevée (quatre à cinq selon les études) [1,2].
Par ailleurs, environ 30 % des patientes atteintes d’un cancer
du col sont en âge de procréer au moment du diagnostic et 1 à
3 % des cancers du col sont découverts pendant la grossesse [4].
La grossesse représente une exceptionnelle opportunité de
dépistage du cancer du col à des stades peu avancés et
opérables, grâce aux examens cliniques répétitifs et aux frottis
cervico-vaginaux (FCV), qui font partie de l’examen de routine
anténatal. En effet, une part non négligeable de la population
n’a de suivi gynécologique qu’au moment des grossesses.
Le diagnostic cette année dans notre service d’une patiente
atteinte d’un volumineux cancer du col invasif à 28 semaines
d’aménorrhée (SA) a mis en exergue la difficulté de la prise en
charge du cancer du col pendant la grossesse. En effet, le bien-
être maternel et fœtal est mis en balance : comment obtenir un
traitement efficace du cancer du col sans compromettre la
grossesse ? La faible fréquence de cette situation n’a pas permis
la réalisation d’études randomisées.
Nous avons réalisé une revue de la littérature afin de faire le
point sur les connaissances scientifiques actuelles et tenter de
répondre aux multiples questions soulevées concernant les
particularités du diagnostic, le bilan d’extension et le pronostic
du cancer du col pendant la grossesse. Nous avons également
étudié la possibilité de retarder le traitement jusqu’à maturation
fœtale, les modalités d’accouchement recommandées et la
conduite thérapeutique à tenir.
2. Diagnostic
Le diagnostic peut être fait à l’occasion de signes cliniques.
Des métrorragies spontanées ou postcoı̈tales sont observées
chez 43 à 54 % des patientes aux stades précoces et chez 81 %
des patientes à des stades avancés [4,5]. Les douleurs
pelviennes sont observées principalement lors de stades
évolués. Ces symptômes s’observent fréquemment lors de la
grossesses. Il faudra donc dans ces situations prêter une
attention particulière à l’examen clinique et aux FCV lors des
consultations anténatales.
Le diagnostic peut également être posé chez des patientes
asymptomatiques, grâce au FCV systématique ; dans 20–50 %
des cas voire 76 % selon les études [6,7]. Dans l’étude de Sood
et al., le FCV systématique permettait le diagnostic de 60 % des
cancers du col pour le groupe des femmes enceintes contre
seulement 40 % pour le groupe des femmes non enceintes [7].
Le frottis à la cytobrush ou à la spatule n’entraı̂ne pas de
complication pour la grossesse de même que la colposcopie [8].
En outre, les études de Lee et Sivanesaratnam et al. affirment
que l’éversion et l’hypertrophie gravidique du col facilitent le
diagnostic des lésions, notamment l’évaluation colposcopique
des zones de transformation [1,9]. Cette technique doit être
réalisée par un colposcopiste entraı̂né, car les modifications du
col, secondaires à la grossesse (exposition à l’acidité vaginale,
apparition de métaplasie épidermoı̈de), peuvent donner
l’apparence de point et de mosaı̈que acidophile. De plus, les
réactions déciduales et l’augmentation de la vascularisation
peuvent donner l’aspect de polype suspect.
La biopsie est le moyen le plus employé pour confirmer le
diagnostic, avec un taux de complication faible, de 0,6 à 3 %
selon les études [4,10], essentiellement de type hémorragique
(exceptionnellement responsable de menace d’accouchement
prématuré). Le curetage endocervical est, bien entendu, contre-
indiqué pendant la grossesse.
La conisation a une place à part. En effet, de nombreuses
études ont mis en évidence la morbidité maternelle et fœtale de
cette technique.
D’un côté, il existe un risque de complication de type
hémorragique (5–15 %), de menace d’accouchement prématuré
(MAP), de prématurité et d’infection au troisième trimestre et
d’avortement spontané (25 %) (prédominant sur les premier et
deuxième trimestres). Des études plus récentes obtiennent des
taux d’avortement plus bas. Robova et al. ont retenu un cas
d’avortement spontané sur 23 patientes ayant eu une conisation
entre 13 et 23 semaines de grossesse (SG), soit un taux de 4 %
[11]. L’étude de Demeter et al. sur 48 patientes ayant eu une
conisation au bistouri froid met en évidence deux avortements
tardifs à 21 SG (soit 4 %) [12].
Une étude, dernièrement réalisée par Fambrini et al., montre
que la conisation par laser CO réalisé à 18 semaines
d’aménorrhée (SA) n’a entraı̂né aucune complication fœtale
et une bonne efficacité chez 26 patientes [13]. Il s’agit dans ces
trois études de traitement curatif pour des carcinomes in situ ou
microinvasifs.
De l’autre côté, il existe un taux important de lésion
résiduelle (plus de 50 %) et de marge positive pendant la
grossesse [14].
Sa seule indication absolue durant la grossesse est à visée
diagnostique, afin de confirmer ou d’infirmer la maladie
invasive car cela modifie le délai de prise en charge et le mode
d’accouchement (différenciation stade IA et IB1). Dans ce cas,
 C. Vincens et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 365–372 367

la période optimale pour sa réalisation est le deuxième trimestre
entre 14 et 20 SG en raison du moindre risque de complication.
[14–19]. De plus, Method et al. recommandent la réalisation
d’une conisation plus superficielle afin de minimiser le
traumatisme du canal cervical et l’utilisation de nombreuses
sutures hémostatiques [5].
La colposcopie avec des biopsies dirigées est donc la
technique de choix dans le diagnostic du cancer du col pendant
la grossesse.
Il est à noter que la majorité des études rétrospectives n’a pas
montré de différence dans la répartition des types histologiques
du cancer du col chez les femmes enceintes par rapport aux
femmes non enceintes (95 % épidermoı̈de, 5 % adénocarci-
nome [1–20]).
3. Bilan d’extension
Il est bien connu que les radiations ionisantes sont
délétères pour le fœtus. Le bilan d’extension recommandé
comprend donc une échographie abdomino-pelvienne afin
d’évaluer le foie et les voies urogénitales et une IRM
abdominopelvienne pour déterminer le volume tumoral,
l’extension aux organes de voisinage et l’existence d’éven-
tuelles adénopathies [21–23].
La radiographie du thorax, réalisée avec une ceinture
abdominale, est justifiée à partir du stade IB2 et pour les types
histologiques à haut risque (adénocarcinome, cancer à petite
cellule) [21].
L’examen clinique sous anesthésie générale et la cystoscopie
sont généralement réalisés après la grossesse. Aucune
évaluation cœlioscopique, pendant la grossesse, de l’extension
tumorale n’a été relevée dans la littérature.
4. Interruption de grossesse ou délai de prise en charge
Une fois le diagnostic de cancer invasif posé, la question de
l’interruption ou non de la grossesse se pose. C’est une décision
complexe à prendre par les patientes et les praticiens.
Traditionnellement, avant 22 SA, le traitement est immédiat,
entraı̂nant l’interruption de la grossesse.
Après 22 SA, aucune étude n’a étudié l’intérêt du délai
thérapeutique pour les stades avancés.
De multiples facteurs doivent être pris en compte : le désir des
parents, les caractéristiques de la tumeur (taille, stades et type
histologique), l’âge gestationnel et l’évolution de la maladie.
Aucune conclusion définitive ne peut être donnée en raison
du manque de cas et de l’absence d’étude randomisée. Le
Tableau 1 décrit la série de cas, relevée dans la littérature,
concernant des stades Ib ou II qui ont eu un délai thérapeutique
[1,6,7,9,15,18,20,23–28,2].
Dudan et al. rapportent deux cas, ayant des stades Ib, de
progression de la maladie lors d’un délai thérapeutique de deux
et six mois [18]. Nisker et al. décrivent un décès après un délai
de 24 semaines, chez une patiente avec un stade Ib [26]. Une
patiente, parmi les six de l’étude de Van Vliet chez qui le
diagnostic d’adénocarcinome stades Ib1 a été fait à 40 SA, a eu
un délai de deux semaines avant d’accoucher par voie basse.
Elle est morte 14 mois après une hystérectomie radicale et une
radiothérapie. Les cinq autres patientes ont été césarisées entre
32 et 34 SA et étaient en rémission plus d’un an après. En
additionnant ces cas on obtient un taux de récidive de dix pour
cent : 47 patientes sur 51 stades Ib (délai thérapeutique allant de
trois et 24 semaines) ont eu une évolution favorable (remarque :
taux de survie à cinq ans des femmes non enceinte pour les
stades Ib épidermoı̈de : 95 %, les stades Ib global : 81 %).

Tableau 1
Conséquence d’un délai thérapeutique sur une série de cas à partir de la littérature
Auteur Figo Âge gestationnel Nbre de Délai en Traitement Suivi (mois)
stades du diagnostic SG patient semaine
Prem et al. [23] I ND 9 6–17 NM 34–64
Dudan et al. [18] Ib ND 2 8–24 progression
Lee et al. [1] Ib ND 3 1–12 VB/CS HR,RT PP
II 5
Nisker et al. [26] Ib 2e trimestre 1 24 CS HR D
Greer et al. [27] Ib 20–24 5 6–17 CS HR 4NM 13–35 1D
Monk et al. [28] Ib 19 à 23 4 10–16 CS HR NM 2–6
Duggan et al. [2] Ib1 15 à 30 5 7–21 CS/VB HR NM 3–34
Sivanesaratnam et al. [9] Ib 30–32 2 4–2 CS HR NM 60
Allen et al. [15] Ib1 16–10 2 18–19 CS HR NM 62–69
Sorosky et al. [20] Ib1 8 à32 7 3–29 CS/VB HR NM 19–68
Sood et al. [7] Ia 3e trimestre 8 3–32(16) CS HR NM 12–360
Ib1 3
Van Vliet et al. [25] Ib1- 23–26–40 3 10–6–2 CS,HR/VB,HR,RT NM16–106–D<!–LBREAK-->NM 92–54
Ib2- 28–32 2 4–3 CS,HR,RT/CS,HR NM142
IIa 34 1 2 CS RT
Takushi et al. [24] Ib1- 18,17 2 13,15– CS RH RT NM 97,108
Ib2 26 1 6 NM 84
Germann et al. [6] Ib 1er trimestre 5 12 à 24 NM 60
2e trimestre 4 4 à 6 NM 60
CS : césarienne ; VB : voie basse ; HR : hystérectomie radicale + lymphadénectomie pelvienne ; RT : radiothérapie ; NM : non malade ; D : décédé ; PP : pas de
progression.
368 C. Vincens et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 365–372
En pratique, la majorité des auteurs s’accorde pour dire
qu’un délai doit être proposé dans le cas des stades Ib1
épidermoı̈des diagnostiqués après 22 SA, la patiente étant
prévenue des risques. Ce délai peut être envisagé pour des
stades plus avancés dans le cas de patientes désireuses de
poursuivre leur grossesse en informant celles-ci des risques
encourus [6,7,15,20,21,24,29]. La durée de ce délai, en
revanche, n’est pas facile à évaluer puisqu’elle est très variable
dans les cas étudiés ci-dessus. Il est communément accepté
qu’un délai de six semaines est raisonnable, mais cette donnée
pas scientifiquement prouvé [30].
Nguyen et Duggan et al. ont préconisé une interruption et un
traitement immédiat en cas de grossesse non désirée, de tumeur
localement avancée, de types histologiques épidermoı̈des peu
différenciés ou d’adénocarcinome ou de progression de la
maladie pendant la grossesse [10,2]. Van Vliet a conclu à
travers son étude couplée à une revue de la littérature qu’un
délai thérapeutique est une option raisonnable si l’âge
gestationnel est supérieur à 22 SA, le stade inférieur à IIB,
et la taille de la tumeur inférieure à 4 cm, car les facteurs de
mauvais pronostic, étaient l’invasion lymphatique, les embols
vasculaires et la taille de la tumeur (supérieure à 4 cm) [24].
Il semblerait donc qu’il n’y ait pas de place à un délai
thérapeutique raisonnable , dans une prise en charge curative
d’un volumineux cancer du col.
La décision doit ainsi être prise de manière multidisci-
plinaire (pédiatres, obstétriciens, psychologues) afin de fixer
une date de terme de grossesse raisonnable. Elle dépend du
stade de la maladie, de l’histologie, de l’âge gestationnel au
moment du diagnostic, et du désir de la patiente vis-à-vis de la
grossesse et de la maladie.
Dans les cas où le délai est acceptable, un suivi régulier
clinique et radiologique mensuel est nécessaire, le traitement
devant être débuté si une progression de la maladie est
observée.
5. Modalité d’accouchement
La décision de la voie d’accouchement est controversée :
lorsqu’une femme enceinte est atteinte d’un cancer invasif du
col, peut-on accepter l’accouchement par voie basse sans
crainte de dissémination ?
De nombreuses études n’ont pas mis en évidence de
différence significative en terme de survie, entre l’accou-
chement voie basse et la césarienne. L’étude de Lee et al. a
montré la même survie (90 %) chez 20 patientes ayant un
cancer de stades I par rapport à un groupe témoin. L’étude de
Van der Vange (30 patientes) et Zemlickis (21 patientes) ne
montrent pas non plus de différence significative, mais sans
stratification par stades des groupes [31,32]. En revanche, Sood
et al. en 2000 [20], décrivent à travers l’étude de patientes dont
le diagnostic a été posé en post-partum, un taux de récidive
vaginale trois fois plus important quand l’accouchement s’est
fait par voie basse (59 %) plutôt que par césarienne (14 %).
À travers une analyse univariée, l’accouchement voie basse
devient le premier facteur de récidive et le second facteur de
mauvais pronostic en terme de survie après le stade de la
maladie. En conséquence, il proposerait l’indication d’une
chimiothérapie systématique lorsque l’accouchement est fait
par voie basse [20].
De même l’étude de Jones et al., en 1996, mettait en
évidence une survie plus basse quand l’accouchement était
effectué par voie basse plutôt que par césarienne (55 %/75 %),
mais la valeur de cette étude est discutée car la signification
n’est pas donnée, le nombre de voie basse était peu important
(six voies basses/32 césariennes), et il n’y avait pas de
stratification par stades des résultats [4].
Par ailleurs, plusieurs complications secondaires à l’accou-
chement voie basse chez les patientes atteintes d’un cancer du
col ont été décrites, et orientent vers l’indication systématique
de césarienne.
« Il existe un risque de complications immédiates, d’autant
plus que le cancer est volumineux (hémorragie, dilacération
cervico-vaginale, infection dans le post-partum et dystocie
cervicale) » [3,4,33].
Onze cas de récidives sur épisiotomie ont également été
décrits dans la littérature. Ils ont été découverts entre six mois et
cinq ans après l’accouchement et avec un taux de survie bas :
55 % [7,10,21]. Ce risque impose donc, en cas d’accouchement
voie basse, une surveillance étroite et à long terme du périnée et
de l’épisiotomie. En cas de récidive sur l’épisiotomie, il est
recommandé de pratiquer une résection de celle-ci et une
irradiation locale.
Il existe également des cas de récidive pariétale sur la cicatrice
de césarienne (trois cas d’après l’étude de Brost). Certains
auteurs ont rendu l’incision transverse du segment inférieur
responsable de ces récidives et d’une moins bonne survie. Ils ont
donc recommandé la réalisation d’une césarienne classique avec
hystérotomie verticale, qui aurait de plus l’avantage d’évaluer
précisément la taille de la tumeur et son extension au segment
inférieur [9,33,34]. À l’inverse, l’incision transverse du segment
inférieur est privilégiée par d’autres auteurs afin de limiter la
perte sanguine et la dissémination de la maladie, si le placenta est
antérieur et potentiellement métastatique [21].
L’ensemble des données de la littérature considère donc la
césarienne comme le mode d’accouchement le plus sûr à ce
jour, mais il existe des avis controversés concernant le type
d’hystérotomie [30,31,33]. Une hystérotomie transversale
haute semble être donc la technique la plus raisonnable.
6. Pronostic
6.1. Du cancer pendant la grossesse
Quelques études rétrospectives [26,35] ont mis en évidence
une moins bonne survie chez les patientes atteintes d’un cancer
du col pendant la grossesse par rapport à des patientes non
enceintes au même stade, ainsi qu’une atteinte ganglionnaire
plus importante (25 % pendant la grossesse versus 9,5 % chez
les patientes non enceintes). L’hypothèse, soulevée pour
expliquer ces résultats, a été la sous- estimation clinique du
stade de la maladie, car l’appréciation de l’extension
paramétriale par l’examen clinique est plus difficile pendant
la grossesse à cause de l’hyperlaxité ligamentaire [36].
 C. Vincens et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 365–372 369

En effet, la majorité des études ne montre pas de différence 7. Traitement

en terme de survie [1,4,7,9,31,37] même après stratification par
stades et par trimestre de découverte de la maladie [10,32,34].
Le lien entre le moment du diagnostic pendant la grossesse
et la survie est controversé.
L’étude de Sood et al., en 2000, décrit une survie moins
bonne, quand le diagnostic est fait en post-partum, mais ce
résultat peut être biaisé par une proportion importante de stade
avancé et de voie basse dans cette population. En effet, après
une analyse multivariée, seul le mode d’accouchement et le
stade de la maladie sont des facteurs de mauvais pronostic [20].
Les études de Van der Vange et al., en 1997, et de Nisker
et al., en 1983, n’ont pas mis en évidence d’effet de l’âge
gestationnel et du post-partum en terme de survie chez 43
femmes [31,26].
Comme nous l’avons vu précédemment, il existe une
répartition identique des différents types histologiques chez les
femmes enceintes et chez les femmes non enceintes. L’histoire
ne modifie donc pas le pronostic du cancer pendant la grossesse.
6.2. De la grossesse avec un cancer du col
Les facteurs à prendre en compte dans la prise en charge du
cancer invasif du col pendant la grossesse sont nombreux : le
terme de la grossesse au moment du diagnostic, le stade tumoral
(sa taille, l’extension ganglionnaire et métastatique), l’âge, la
parité, le désir de la patiente et du conjoint pour cette grossesse.
Le traitement curatif des volumineux cancers du col est
constitué de deux possibilités thérapeutiques :
 la chimiothérapie néoadjuvante pendant la grossesse ;
 la radiochimiothérapie concomitante lorsque le fœtus n’est
pas viable ou après l’accouchement.
Les indications restent identiques à celles des femmes non
enceintes, puisque la grossesse ne modifie pas le pronostic de la
maladie, basées sur le stade de la tumeur. Selon l’Encyclopédie
Médico-Chirurgicale et la méta-analyse de Green, le traitement
des stades avancés et des tumeurs volumineuses fait appel à la
radiothérapie plus ou moins associée à la chirurgie ou à la
chimiothérapie [39–41].

L’étude de Sood et Sorosky, en 1996, montre qu’il existe
davantage de prématurité, un poids de naissance plus bas, et un
nombre plus élevé de morts fœtales (principalement avant
25 SA) chez les femmes enceintes atteintes d’un cancer du col
par rapport au femme enceinte non atteinte de cancer du col [7].
En revanche, dans l’étude de Zemlickis et al., les bébés nés
de femmes atteintes avaient le même âge gestationnel, le même
taux de prématurité, et le même taux de mort-nés que les mères
non atteintes de cancer. Ils avaient, de plus, un poids de
naissance plus bas, mais sans différence en terme d’hypotrophie
[32].
Par ailleurs, l’efficacité des différentes thérapeutiques ne
semble pas être modifiée par la grossesse. Les complications de
la radiothérapie peuvent être plus importants, du fait de la
difficulté de la dosimétrie chez les femmes enceintes [7,38].
7.1. Chimiothérapie néoadjuvante
La chimiothérapie néoadjuvante dans les cancers avancés du
col entraı̂ne une régression de la taille tumorale et est
considérée comme une technique prometteuse dans la prise
en charge curative [39].
Mais l’utilisation de cette technique pendant la grossesse est
controversée puisque son impact sur la croissance et la santé
fœtale est mal connu et potentiellement dangereux. En effet, les
données existantes à ce sujet sont peu nombreuses (six cas sont
rapportés dans la littérature) (Tableau 2).
La chimiothérapie néoadjuvante durant la grossesse a pour
but, dans les cas où la mère refuse le sacrifice de sa grossesse, de
prolonger le délai thérapeutique pour atteindre la viabilité
fœtale en faisant régresser ou stabiliser la maladie.

Tableau 2
Revue de la littérature des cas de chimiothérapie néoadjuvante durant la grossesse
Auteur Âge Stades/ Âge gestationnel Chimiothérapie pendant la Âge gestationnel Traitement Suivi Suivi Suivi
(an) Grades/ du diagnostic (SA) grossesse et posologie (SA) de la néoadjuvant (mois) maternel enfant
Histo et du début du chirurgie. Poids
traitement de naissance (g)
Giacalone et al. [42] 34 IB1/II/Epi 17 3P 75 mg/m2 tous les 21 jours 32 aucun 12 PEM BS
2120
Tewari et al. [33] 36 IB2/II/Epi 20/21 4 V 1 mg/m2 4P 50 mg/m2 tous 32 aucun 24 PEM BS
les 21 jours 1700
Tewari et al. [33] 34 IIA/III/Epi 16/21 3 V 1 mg/m2 6P50 mg/m2 tous 34 Radiothérapie 5 DDM BS
les 21 jours 2160 externe
Marana et al. [43] 26 IIB/ 14/17 2P 50 mg/m2 2B 30 mg tous 38 Aucun, pas 36 DDM BS
II/Epi les 21 jours 2850 d’hystérectomie
Caluwaerts et al. [44] 28 IB1/ 15/17 6P 75 mg/m2 tous les 10 jours 32 aucun 10 PEM BS
II/Epi 1715
Bader et al. [45] 38 IIA/III/Epi 19/23 4P 50 mg/m2 4 V 1 mg/m2 tous 33 3 P+3 V+3 B 80 PEM BS
les 21 jours 1920
V : vincristine ; P : cisplatine ; B : bléomycine ; Epi : épidermoı̈de ; DDM : décédé de la maladie ; PEM : pas d’évolution de la maladie ; BS : bonne santé
développement normal.
370 C. Vincens et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 365–372
Tewari et al., en 1997, ont présenté deux cas traités par
vincristine et cisplatine pendant la grossesse à 34 et 36 SA, avec
des stades IIA et IB respectivement [33]. Chez les deux
patientes, une diminution de la taille de la tumeur a été
démontrée, et les enfants n’ont pas présenté d’effet secondaire.
La première patiente est décédée 13 mois plus tard et la seconde
est en rémission.
Un cas est décrit par Van Calsteren et al., stade Ib1
diagnostiqué à 15 SA et traité par six cures de cisplatine à
17 SA, marqué seulement par une thrombopénie [44]. Le bébé
est né par césarienne à 32 SA en bonne santé, eutrophe, et à six
mois son développement psychomoteur, l’examen cardiaque,
neurologique, auditif, et sa croissance étaient normaux. Lors de
l’hystérectomie suivant la césarienne, l’étude histologique n’a
pas mis en évidence de progression de la taille de la tumeur ni
d’envahissement ganglionnaire.
Parmi ces six cas, une patiente a eu une réponse complète et
les cinq autres ont eu une réponse partielle en diminuant la taille
tumorale. Deux patientes sont mortes de la maladie et tous les
enfants ont eu une évolution normale.
L’administration de chimiothérapie est contre-indiquée
pendant la période d’organogenèse, jusqu’à 13 SA [46,47].
L’étude de Doll et al. a décrit les complications fœtales
possible lors de l’utilisation d’une chimiothérapie pendant les
deux derniers trimestres de la grossesse : retard de croissance
intra-utérin (RCIU), mort-nés, prématurité, altération du
développement mental, tératogénicité, petit poids de naissance,
avortement spontané, stérilité maternelle [46]. Mais le taux
d’anomalie à la naissance quand l’exposition est faite aux
deuxième et troisième trimestres est similaire à celui de la
population générale (1–3 %) [22].
Les données de la littérature sur l’exposition au cisplatine
(agent alkylant neurotoxique) pendant la grossesse sont aussi
très faibles. Sur 21 cas rapportés, deux avaient un RCIU, un
avait une surdité partielle bilatérale, et un dernier avait une
dilatation ventriculaire idiopathique avec des séquelles
neurologiques [21,47,48].
Lorsque ce traitement est administré, l’accouchement doit
être programmé trois à quatre semaines après la dernière cure
pour permettre à la moelle osseuse fœtale de se régénérer
[21,47]. La chimiothérapie ne doit donc pas être administrée
après 35 SA du fait du risque de mise en travail spontané.
Par ailleurs, une hypothèse a été soulevée par Polish et
Twiggs, en 1993, sur la possibilité de sélection de cellules
résistantes par cette chimiothérapie néoadjuvante [49].
Le manque de cas dans la littérature ne permet pas d’établir
l’innocuité et l’efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante.
Mais lorsqu’une patiente refuse le sacrifice de sa grossesse,
cette thérapeutique peut être une alternative, afin d’attendre la
viabilité fœtale, en stabilisant la maladie. Elle pose bien
entendu un problème éthique qui nécessite l’avis d’une
commission multidisciplinaire.
7.2. Radiochimiothérapie concomittante
Certains auteurs ont démontré un taux de complication de la
radiothérapie accru pendant la grossesse :
 des complications immédiates ;
 l’hémorragie secondaire à l’hyper vascularisation gravi-
dique,
 les infections après curiethérapie,
 les complications digestives radiques (22 % chez les
patientes enceintes et six pour cent chez les non enceintes,
d’après Nisker et al. [26]), qui seraient dues à la difficulté
de réaliser une dosimétrie correcte pendant la grossesse,
 des complications à long terme ;
 altération des fonctions ovariennes et sexuelles,
 lésions du tractus gastrointestinal et génito-urinaire.
L’étude de Dudan et al. rapporte trois morts et une
complication sur cinq patientes et Thompson décrit cinq
complications sur neuf patientes [18,49].
En revanche, l’étude de Sood, en 1997, n’a pas mis en
évidence d’augmentation des complications à court et à long
terme chez 26 patientes par rapport au groupe témoin [38]. De
même chez les 21 patientes de l’étude de Lee et al.(ayant reçu
4000 rads sur 33 jours), aucune n’a eu de complications
majeures et l’incidence des complications mineures est la
même que chez les femmes non enceintes [1].
Lorsque le fœtus n’est pas viable, de nombreux auteurs
préconisent, malgré les problèmes éthiques que cela peut
soulever, de laisser le fœtus in utero au premier trimestre pour
éviter les problèmes infectieux de l’évacuation utérine
chirurgicale et la perte sanguine.
Après une dose reçue de 40 Gray, l’avortement est spontané,
dans 70 à 100 % des cas, entre le vingtième et le soixante-
cinquième jour après le début du traitement selon les études.
Sood et al. pensent qu’une hystérotomie au deuxième trimestre,
souvent verticale, entraı̂ne trop de perte sanguine et qu’il vaut
mieux faire une radiothérapie même si le délai d’expulsion est
plus long.
Lorsqu’une césarienne ou une hystérotomie est pratiquée, il
faut réaliser dans le même temps un prélèvement iliaque et
lomboaortique (si extemporanée positive ou tumeur volumi-
neuse) afin de définir les champs de radiothérapie [4]
Une chimiosensibilisation par des cures hebdomadaires de
cisplatine a tendance à être associée à la radiothérapie externe
[40]. En effet, cinq essais réalisés chez des patientes en dehors
de la grossesse ont démontré le bénéfice de l’association
radiochimiothérapique utilisant du cisplatine avec une amé-
lioration de la survie globale de 12 % selon la méta-analyse de
Green [39–41].
Le traitement complet doit être fait en huit semaines, car il
existe une diminution de la survie et du contrôle pelvien avec
l’augmentation du temps de traitement.
La radiochimiothérapie est recommandée pour les stades
supérieurs ou égaux à IIb, l’existence de facteurs de mauvais
pronostiques tels que les ganglions positifs, les embols
vasculaires, la profondeur de la pénétration stromale et chez
les femmes avec un haut risque de morbidité et mortalité
chirurgicale [5,50].
Par ailleurs, Sood et al. ont reconsidéré l’indication première
chirurgicale des stades Ib2 au profit de la radiothérapie, car
33 % de ces patientes se sont révélées être envahies au niveau
 C. Vincens et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 36 (2008) 365–372
Tableau 3
Prise en charge en fonction de l’âge gestationnel de la grossesse
Avant 22 SA Après 22 SA Viable
Traitement immédiat Délai raisonnable ? Maturation pulmonaire fœtale
IB1 : oui 12 semaines Césarienne
IB2 : oui 6 semaines Traitement immédiat
II ou + : non
ganglionnaire (d’où l’intérêt d’un picking ganglionnaire lors de
la césarienne).
L’association ou non à la curiethérapie est encore débattue.
Un geste chirurgical complémentaire, associant une
hystérectomie et une lymphadénectomie, semble apporter un
bénéfice pour les volumineux cancers du col utérin ne dépassant
pas 6 cm et lorsque l’on suspecte l’existence d’un résidu
tumoral après radiochimiothérapie [39].
8. Stratégie de prise en charge
Nous avons vu que la grossesse ne semble pas influencer le
pronostic de la maladie. Un traitement identique aux patientes
non enceintes est donc indiqué, fondé sur le stade de la maladie
(premier facteur de mauvais pronostic). Le dilemme repose sur
le conflit entre les intérêts maternels et fœtaux.
La littérature propose la même stratégie thérapeutique à
quelques détails près. Il existe un consensus selon lequel les
patientes atteintes d’une tumeur inférieure à 2 cm, découverte à
plus de 22 SA ont un délai de prise en charge potentiel de six
semaines [30]. Mais ces paramètres ne sont fondés sur aucune
donnée scientifique prouvée et sont débattus (Tableau 3).
Pour les stades avancés, à partir de IIB, et les tumeurs
volumineuses mesurant plus de 4 cm, une radiochimiothérapie
est recommandée.
Pour les stades précoces l’hystérectomie radicale associée à
la lymphadénectomie est largement considérée comme le
traitement de référence, car il préserve la fonction ovarienne,
est moins morbide, et conserve les fonctions sexuelles d’autant
plus que les femmes enceintes sont jeunes [4,21,32]. Il faut
spécifier que la conservation ovarienne est possible que pour les
carcinomes épidermoı̈des inférieurs à quatre centimètres [51].
Par ailleurs, le risque doit être clairement expliqué à la
patiente qui, si elle le désire, préférera une annexectomie
complémentaire sous couvert d’un traitement hormonal
substitutif (d’autant plus qu’il n’y a pas d’antécédent familiaux
de cancer du sein).
9. Conclusion
Il est important de souligner le rôle crucial de l’examen au
spéculum, et du frottis systématique dans le suivi de grossesse
normal, car la grossesse est une situation privilégiée pour
dépister les cancers à des stades précoces et opérables. Il ne faut
pas hésiter à réaliser des colposcopies chez les femmes
enceintes par des opérateurs entraı̂nés.
En ce qui concerne la conduite à tenir thérapeutique, il
faut prendre en compte les principes explicités précédemment
dans le cadre d’une prise en charge au cas par cas et d’une
371
concertation multidisciplinaire avec chirurgien, gynécologue,
oncologue, radiothérapeute, obstétricien, et pédiatre.
La césarienne semble être le mode d’accouchement le
plus sûr.
L’évolution actuelle de la réanimation néonatale va permettre
de rapprocher les intérêts maternels et fœtaux dans ces situations
complexes. La chimiothérapie néoadjuvante est aussi une
possibilité thérapeutique dans les cas difficiles, malgré le
manque de preuve de son efficacité et de son innocuité.
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 Revue du Rhumatisme 72 (2005) 750–754
http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/

Quelle imagerie au cours de la grossesse ?

C. Musielak-Zanetti a, R.M. Flipo b, A. Cotten a,*
a
Service de radiologie ostéoarticulaire, CHRU de Lille, hôpital Roger-Salengro, boulevard du Professeur-Jules-Leclercq, 59037 Lille, France
b
Service de rhumatologie, CHRU de Lille, hôpital Roger-Salengro, boulevard du Professeur-Jules-Leclercq, 59037 Lille, France
Reçu le 19 juillet 2004 ; accepté le 15 mai 2005

Disponible sur internet le 27 juin 2005

Mots clés : Femme enceinte ; Grossesse ; Irradiation ; Imagerie ; Radiographie

Keywords: Pregnancy; Irradiation; Pregnant woman; Imaging; Radiographs

1. Introduction que lorsque le volume exploré contient l’utérus, comme c’est

le cas pour la tomodensitométrie pelvienne où la dose effi-
L’exposition radiologique d’une femme enceinte engen- cace reçue par le fœtus (25 mSv) est égale à la dose totale
dre très souvent une inquiétude disproportionnée au risque et délivrée (25 mGy). En revanche, une tomodensitométrie de
des conduites inadaptées [1]. Nous rappellerons brièvement la tête ou du cou ne délivre pas de dose significative à l’uté-
les ordres de grandeur de l’exposition médicale en radiodia- rus (Tableau 2) [1].
gnostic, la physiopathologie des risques encourus par l’enfant
à naître en fonction de la période de grossesse, puis nous pro- 2.1.1. Effets des rayonnements ionisants au cours
poserons une conduite à tenir fondée sur les récentes recom- de la grossesse
mandations de la Commission internationale de protection Les effets néfastes des rayons X sur la grossesse sont repré-
radiologique [1]. Nous terminerons cette mise au point par sentés par les effets tératogènes (effets déterministes n’appa-
les principales pathologies musculosquelettiques de la femme raissant qu’au-dessus d’un certain seuil) et les effets cancé-
enceinte et aborderons leur prise en charge radiologique.
Tableau 1
Ordre de grandeur des doses délivrées à l’utérus en mGy, d’après YS. Cor-
doliani et H. Foehrenbach [1]
2. Risque des différentes techniques d’imagerie Dose à l’entrée Dose à
mi-épaisseur
2.1. Radiologie conventionnelle et tomodensitométrie Rachis lombaire face 15 1,5
Rachis lombaire de profil 30 2,5
Abdomen sans préparation 12 1,5
Ces deux techniques d’imagerie utilisent le rayonnement
Bassin de face 12 1,5
X. Leur utilisation est, de ce fait, fréquemment limitée au
Pelvimétrie 50 6
cours de la grossesse. En radiologie conventionnelle, il
importe de retenir des ordres de grandeur de doses délivrées Tableau 2
à l’utérus (Tableau 1) [1]. En tomodensitométrie, les doses Ordre de grandeur des doses délivrées au volume exploré et à l’utérus en
délivrées au volume exploré sont en règle plus importantes et mGy en tomodensitométrie (pour une seule série), d’après YS. Cordoliani et
plus homogènes qu’en radiographie en raison de la rotation H. Foehrenbach [1]
du tube autour du patient (Tableau 2) [1]. Cependant, en ce Tomodensitométrie Dose au Dose à
qui concerne l’exposition utérine, le scanner utilisant un fais- volume l’utérus
Rachis lombaire (sans inclinaison du statif) 15 10
ceau étroitement collimaté ne délivre de dose significative
Pelvis 25 25
Pelvimétrie 3 3
Crâne 40 < 0,01
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : acotten@chru-lille.fr (A. Cotten). Thorax 15 0,1

1169-8330/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rhum.2005.05.006
 C. Musielak-Zanetti et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 750–754 751

rigènes (risque aléatoire augmentant avec la dose reçue, mais 0,05 % pour 10 mGy reçus in utero, c’est-à-dire que le risque
sans seuil). passe de 0,25 % (risque spontané) à 0,3 % pour 10 mGy [1].

2.1.1.1. Les effets tératogènes (malformatifs). Ils sont secon- 2.1.2. En pratique
daires à un mécanisme de mort cellulaire. L’embryon ne pré- Les situations à risque en radiodiagnostic au cours de la
sente pas la même sensibilité au cours de la grossesse : grossesse ne sont à envisager que lorsque l’utérus est suscep-
• lorsque l’œuf est au stade de morula (J8 postconception), tible d’être exposé à une dose non négligeable, soit, en prati-
c’est-à-dire avant l’implantation de l’œuf, chaque cellule que, pour une exploration du diaphragme au pubis (Tableau 3)
isolée peut aboutir au développement d’un embryon nor- [1]. Lorsque l’examen n’intéresse pas ce volume, les doses à
mal. Ainsi, une irradiation peut aboutir à deux cas de figu- l’utérus sont négligeables et l’examen peut être pratiqué sans
res : risque [1].
C soit toutes les cellules sont lésées et la grossesse est arrê-
2.2. L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
tée avant même le retard de règles ;
C soit une partie des cellules est épargnée et la grossesse se L’IRM est une technique d’investigation non-irradiante et
poursuit normalement. C’est la loi du « tout ou rien » [1] ; non-invasive au cours de la grossesse. En effet, aucun effet
• l’organogenèse (de J9 au début de la neuvième semaine néfaste sur le fœtus n’a été rapporté ou observé dans les condi-
postconception) est la période au cours de laquelle l’em- tions de pratique clinique. Kanal et al. [2] n’ont pas observé
bryon est le plus sensible (en particulier entre les troi- de différence significative dans l’évolution des grossesses et
sième et cinquième semaines postconception). La mort cel- de leur issue chez des femmes exposées à un champ magné-
lulaire peut être à l’origine de malformations majeures tique au cours de leur activité professionnelle par rapport à
telles que l’arrêt du développement total ou partiel d’un un groupe de femmes non-exposées. Dans l’étude de Baker
membre ou d’un organe. Ce risque n’apparaît qu’au- et al. [3], 20 fœtus exposés à une IRM in utero ont été suivis
dessus d’un seuil situé à 200 mGy ; pendant trois ans, sans mettre en évidence d’effet délétère.
• la troisième période de la grossesse est représentée par la Les conséquences éventuelles sur l’audition des niveaux
maturation fœtale (de la neuvième semaine au neuvième acoustiques élevés liés aux variations de gradient de champ
mois). Les organes sont alors formés et la mort cellulaire magnétique ont été étudiées et aucune altération n’a été obser-
est à l’origine d’une malformation mineure ou partielle vée. En revanche, Magin et al. [4] ont montré que des effets
d’un organe, exception faite du cerveau qui présente une biologiques pouvaient être observés chez la souris soumise
phase de développement cruciale (migration neuronale) de manière prolongée à des champs élevés de 4 teslas. Mais
jusqu’à la 15e semaine. Un risque de retard mental peut les champs magnétiques des appareils utilisés en routine ne
par conséquent s’observer à partir d’un seuil estimé à sont pas supérieurs à 1,5 tesla et les expositions sont brèves.
500 mGy, mais des diminutions de QI ont été rapportées Cependant, les incertitudes persistantes quant aux effets de
pour un seuil de 200 mGy [1]. l’IRM, ainsi qu’une grande sensibilité du fœtus à de nom-
breux agents physiques au cours du premier trimestre, condui-
2.1.1.2. Les effets cancérigènes. Ils sont liés à des modifica- sent à adopter une attitude prudente ; il est ainsi proposé
tions non létales de la cellule et surviennent de façon aléa- d’exclure autant que possible l’IRM au cours du 1er trimestre
toire, sans seuil. Le calcul du risque est extrapolé à partir de de grossesse, et de ne l’indiquer au cours de la grossesse que
fortes doses, ce qui ne prend pas en compte les possibilités de lorsque les autres méthodes non-irradiantes ne sont pas per-
réparation des lésions et est à l’origine d’une évaluation volon- formantes, et en alternative aux méthodes irradiantes quand
tairement pessimiste du risque, en accord avec le principe de le bénéfice de l’examen pour la mère et l’enfant est supérieur
précaution. L’augmentation du risque est alors estimée à au risque éventuel [5].
Tableau 3
Conduite à tenir en pratique lorsque l’utérus est susceptible d’être exposé, d’après YS. Cordoliani et H. Foehrenbach [1]
Absence de retard de règles mais grossesse possible.
• Examen réalisable après validation de l’indication.
• Pas de risque réel pour une grossesse éventuelle (loi du « tout ou rien »).
Grossesse probable ou avérée.
• Report de l’examen après l’accouchement ou l’exclusion d’une grossesse, avec l’accord de la patiente, si ce report est sans dommage pour la mère.
• Si l’examen diagnostique est indispensable, discussion avec la patiente en prenant en compte le risque spontané de malformations ou de cancers tar-
difs, et en mettant en balance le risque ajouté avec le risque que ferait courir à la mère et l’enfant un retard de prise en charge par non-réalisation de l’exa-
men. L’examen doit être réalisé avec la technique la moins irradiante possible, l’estimation de la dose délivrée doit être notée sur le compte-rendu.
Grossesse méconnue lors de la réalisation d’examens radiologiques.
• Reconstituer l’ordre de grandeur de l’irradiation.
• Expliquer le risque aux parents, en fonction du terme de la grossesse.
• Une dose de 100 mGy n’est que rarement dépassée, et donc une interruption thérapeutique de grossesse exceptionnellement indiquée (toujours évo-
quer la possibilité de malformations spontanées (3 %)).
752 C. Musielak-Zanetti et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 750–754
En ce qui concerne l’injection de gadolinium, elle doit être
évitée au cours de la grossesse. En effet, il existe un passage
transplacentaire du produit de contraste qui est détecté dans
la vessie du fœtus, puis excrété dans le liquide amniotique,
avalé par le fœtus, refiltré et à nouveau excrété par la vessie,
suivant plusieurs cycles [6]. Ainsi, tant qu’aucune donnée ne
peut prouver l’innocuité du gadolinium pour le fœtus, son
injection ne doit pas être réalisée au cours de la grossesse,
sauf si le bénéfice est supérieur au risque, et l’on informera
dans ce cas la patiente, en demandant par ailleurs, un consen-
tement écrit. Au cours de l’allaitement, comme un passage
en très faible quantité du produit de contraste dans le lait
maternel a été mis en évidence pendant environ 33 heures
(< 0,011 % de la dose totale injectée) [7], par mesure de pré-
caution, un arrêt de l’allaitement pendant 36–48 heures après
une injection de gadolinium est requis.
2.3. L’échographie
Elle n’est pas contre-indiquée au cours de la grossesse.
Elle peut être utile pour la recherche d’un épanchement intra-
articulaire, d’une ténosynovite, l’exploration d’une étiologie
à un syndrome de canal carpien, et peut guider une ponction.
2.4. La scintigraphie osseuse
Les doses reçues par le fœtus sont de 5 mSv en début de
grossesse et de 2 mSv en fin de grossesse pour les scintigra-
phies au 99 mTc, et sont plus élevées pour les scintigraphies
au 67Ga (16 et 25 mSv respectivement) [1]. En pratique, si la
scintigraphie (au technétium) est justifiée, elle peut être réa-
lisée en limitant au maximum l’irradiation de l’enfant et après
information et consentement des parents. En revanche, l’injec-
tion d’131I (examen thérapeutique) expose la thyroïde du fœtus
à une très forte irradiation. La thyroïde étant fonctionnelle
dès la 8e semaine de grossesse, une scintigraphie à l’131I peut
être à l’origine d’une insuffisance thyroïdienne grave depuis
ce terme jusqu’à la fin de la grossesse et doit donc être diffé-
rée après l’accouchement.
Il faut également rappeler le problème des patients ayant
eu une scintigraphie (notamment une dose thérapeutique pour
cancer de la thyroïde) et qui peuvent être en contact avec une
femme enceinte. Bien que la dose limite arbitraire fixée à
1 mSv ne soit probablement pas atteinte par le fœtus, on
recommande à ces patients d’éviter tout séjour prolongé au
contact d’une femme enceinte (décroissance complète en dix
semaines) [1].
3. Principales affections musculosquelettiques
de la femme enceinte
3.1. Lombalgies, radiculalgies et douleurs pelviennes
Les lombalgies et/ou douleurs pelviennes sont fréquentes
au cours de la grossesse (20–70 % des femmes) [8–10]. Leur
physiopathogénie est encore mal connue [8,10–12].
L’« ostéoporose de la grossesse » est une entité particu-
lière caractérisée par l’apparition de douleurs le plus souvent
lombaires, plus rarement de la hanche, secondaires à des frac-
tures ostéoporotiques. Le pronostic est généralement bon, sans
récidive au cours des grossesses ultérieures [13]. Une prédis-
position génétique est avancée [14].
Les conflits discoradiculaires sont rares au cours de la gros-
sesse (0,1–1,2 %). Weinreb et al. [15] n’ont pas observé, en
IRM, de différence significative dans la fréquence des pro-
trusions ou hernies discales lombaires chez les femmes
enceintes comparativement à des femmes non enceintes en
âge de procréer.
3.1.1. Imagerie
En cas de lombalgies inhabituelles ou intenses, les radio-
graphies peuvent être réalisées en première intention chez la
femme enceinte en limitant les incidences (essentiellement
le profil), à la recherche d’une raréfaction osseuse, d’un tas-
sement vertébral, d’un antélisthésis dégénératif et d’associa-
tions pathologiques fortuites. Dans un second temps, en fonc-
tion des données du bilan radiographique initial et de la
suspicion clinique, peut être proposée une IRM en évitant
l’injection de gadolinium. Les douleurs pelviennes de la gros-
sesse ne justifient que rarement un bilan radiologique en
dehors d’une suspicion d’infection ou de fracture par insuf-
fisance osseuse (sacrum).
3.2. Les infections
La grossesse correspond à une allogreffe naturelle sans
déficit immunitaire patent ni augmentation significative de la
susceptibilité aux infections. Cependant, certains auteurs ont
évoqué la possibilité d’une immunosuppression plus mar-
quée au cours des 2e et 3e trimestres et dans le postpartum
[16]. Les infections sont en fait essentiellement observées dans
le postpartum et affectent alors volontiers le rachis, les arti-
culations sacroiliaques et la symphyse pubienne [17–19]. En
cas de suspicion d’arthrite au cours de la grossesse, l’image-
rie repose essentiellement sur l’IRM étant donné l’important
retard radioclinique (Fig. 1). On rappellera l’intérêt de l’écho-
Fig. 1. Sacro-iliite droite infectieuse (séquence axiale pondérée T2 avec sup-
pression du signal de la graisse).
 C. Musielak-Zanetti et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 750–754 753

graphie pour guider la ponction articulaire en cas d’articula-

tion superficielle. En cas de suspicion de fasciite nécrosante
d’un membre inférieur, l’imagerie ne doit pas retarder la prise
en charge thérapeutique. Les radiographies (recherche de gaz
dans les tissus mous) et l’échographie peuvent être propo-
sées, l’IRM étant plus difficilement accessible en pratique
[16].

3.3. Douleurs de hanche

Les trois principales affections à évoquer sont l’algodys-

trophie de hanche, l’ostéonécrose aseptique de la tête fémo-
rale et la fracture par insuffisance osseuse. Elles surviennent
le plus souvent lors du troisième trimestre.
Les facteurs favorisant l’algodystrophie de hanche de la
femme enceinte restent encore très incertains. Cette affection
se traduit en radiographie (hanche de face) par une hyper-
transparence osseuse hétérogène à prédominance sous-
chondrale de la tête fémorale, mais dont l’apparition est retar-
dée de quatre à huit semaines par rapport aux symptômes
cliniques. L’IRM permet en revanche, un diagnostic précoce
de l’affection : œdème médullaire en hyposignal T1 et hyper-
signal T2 de contours flous, d’étendue variable mais affec-
tant l’os sous-chondral (Fig. 2). Un épanchement intra-
articulaire non spécifique est volontiers associé mais l’œdème
des parties molles est moins fréquent qu’aux extrémités. Une
fracture sous-chondrale associée, cause ou conséquence de
l’algodystrophie, doit être recherchée (hyposignal linéaire
parallèle à la surface de la tête fémorale). L’injection de gado-
linium, déconseillée sur ce terrain, est inutile.
La cause de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
est probablement multifactorielle : hypercoagulabilité, phé-
Fig. 3. Ostéonécrose de la tête fémorale (coupe frontale pondérée T2 avec
suppression du signal de la graisse).
nomènes mécaniques et hormonaux (augmentation du corti-
sol, des estrogènes et de la progestérone à l’origine d’une
hyperpression intraosseuse). Une atteinte plus fréquente de
la hanche gauche a été rapportée. Elle pourrait s’expliquer
par la disposition anatomique de la veine iliaque gauche sur-
croisée par l’artère iliaque droite, et par conséquent, davan-
tage sujette aux compressions exercées par le fœtus [20]. Les
radiographies de hanche sont initialement normales chez la
majorité des patientes. L’IRM permet le diagnostic positif de
l’ostéonécrose (nécrose cerclée d’un liseré de démarcation
hypo-intense en T1) (Fig. 3) et l’évaluation du pronostic (topo-
graphie en zone portante, étendue et signal de la nécrose,
œdème osseux adjacent).
Les fractures par insuffisance osseuse sont rares mais elles
peuvent s’observer, notamment au col fémoral [11,21]. Leur
reconnaissance est essentielle car elles sont initialement
incomplètes. Parfois décelables en radiographie, elles sont
parfaitement objectivées par l’IRM (trait hypo-intense au sein
d’une réaction œdémateuse de la moelle osseuse).

3.4. Syndrome du canal carpien et ténosynovite

de De Quervain

Le syndrome du canal carpien et la ténosynovite de De

Fig. 2. Algodystrophie de la hanche droite (coupe frontale pondérée T2 avec
suppression du signal de la graisse).
Quervain sont secondaires à l’infiltration des tissus mous
observée au cours de la grossesse [11]. Une échographie n’est
que rarement réalisée (confirmation diagnostique, recherche
d’éventuels facteurs étiologiques (Fig. 4), infiltration écho-
guidée).
754 C. Musielak-Zanetti et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 750–754
Fig. 4. Échographie : nerf médian bifide (flèches) avec artère médiane (Am)
persistante pouvant favoriser un syndrome du canal carpien.
FRC : fléchisseur radial du carpe ; AU :artère ulnaire ; AR :artère radiale.
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 Revue du Rhumatisme 72 (2005) 707–714
http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/

Rachis lombaire et grossesse

Lumbar spine and pregnancy
Bernard Fouquet *, Marie Joelle Borie, Sybille Pellieux
Fédération universitaire interhospitalière de médecine physique et de réadaptation, hôpital Trousseau, CHU de Tours, 37044 Tours cedex 01, France
Reçu le 3 janvier 2005 ; accepté le 13 avril 2005

Disponible sur internet le 27 juin 2005

Mots clés : Rachis lombaire ; Lombalgie ; Douleurs pelviennes ; Grossesse ; Douleur

Keywords: Lumbar spine; Low back pain; Pelvic pain; Pregnancy; Pain

1. Introduction saxons) doivent être recherchées attentivement. Ainsi, mal-

La grossesse est l’occasion de multiples modifications phy-
siologiques, notamment l’augmentation de poids et d’élasti-
cité des tissus, modifications qui entraînent un fonctionne-
ment différent du rachis lombaire et des contraintes sur les
structures ostéoarticulaires. Ces modifications de la char-
nière lombosacrée et les dysfonctionnements ligamentaires
pelviens, en particulier des structures sacro-iliaques, ne per-
mettent pas de séparer l’analyse sémiologique du rachis lom-
baire et du bassin au cours de la grossesse [1]. Les lombal-
gies sont rarement isolées mais fréquemment associées à des
douleurs fessières. Elles posent, pour la majorité d’entre elles,
le problème de leur origine, de leur physiologie, et se carac-
térisent par leur date de survenue au cours de la grossesse.
Enfin, les phénomènes douloureux lombopelviens s’intè-
grent dans une situation physiologique particulière émaillée
d’autres manifestations somatiques (Figs. 1 et 2) [2]. La lom-
balgie et les douleurs lombopelviennes ont parfois un impact
sévère sur le plan socioprofessionnel, provoquant un arrêt de
travail, de sept jours en moyenne, chez 20 % des femmes [3].
Enfin, les phénomènes douloureux lombaires et fessiers posent
des problèmes thérapeutiques, influencés par les limites de la
prise médicamenteuse et les modalités de la physiothérapie.
gré leur rareté, la possibilité de lombalgies symptomatiques
doit toujours être évoquée, qu’il s’agisse de fracture métas-
tatique, en particulier du sein [4] ou de tumeur primitive. La
survenue d’une lomboradiculopathie sciatique ou crurale par
hernie discale serait observée dans 1 à 4 % des grossesses ;
toutefois, les formes neurologiques déficitaires motrices sem-
blent suffisamment rares pour être publiées [5]. Elles auraient
une incidence d’un cas pour 10 000 grossesses, des cas excep-
tionnels de syndrome de la queue-de-cheval, d’évolution favo-
rable, ayant été décrits [5,6].
Une scoliose peut également entretenir des rapports privi-
légiés avec la grossesse. La progression naturelle de la sco-
liose lombaire non opérée, en général de 0,4 par an, n’est pas
modifiée par l’existence d’une ou plusieurs grossesses [7].
L’évolution pendant la grossesse des scolioses de l’adoles-
cence, opérées ou traitées par corset, est plutôt bonne [8].

2. Situations particulières

Comme en dehors du contexte de la grossesse, certaines

anomalies (« red flags » ou drapeaux rouges des anglo-

* Auteur correspondant. Fig. 1. Fréquences de quelques manifestations somatiques, décrites comme

Adresse e-mail : Fouquet@med.univ-tours.fr (B. Fouquet). occasionnelles, au cours de la grossesse (d’après Rodriguez) [2].

1169-8330/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rhum.2005.04.003
708 B. Fouquet et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 707–714
Fig. 2. Fréquences de quelques manifestations somatiques, décrites comme
fréquentes, au cours de la grossesse (d’après Rodriguez) [2].
L’évolution des courbures non fusionnées n’évolue pas, ni
en fonction du nombre de grossesses, ni en fonction de l’âge
de survenue de la première grossesse [7,9]. La prévalence
des lombalgies semble légèrement supérieure en cas de sco-
liose, 35 % contre 28 % chez les témoins [10,11], et le recours
à une césarienne est parfois plus fréquent (23 % vs 15 %) [9].
La survenue d’une scoliose au cours d’une grossesse est un
événement rare (0,029 % des cas [12]) et doit faire suspecter
une cause intercurrente (traumatisme, fracture pathologique,
infection, poliomyélite antérieure aiguë). L’existence d’une
scoliose opérée expose à plus de complications lors de l’anes-
thésie péridurale (impossibilité à repérer l’espace péridural,
hématomes, anesthésie inefficace) [13]. Bien différentes sont
les scolioses dorsales ou évoluant en contexte neurologique,
responsables d’une déficience respiratoire aggravée pendant
la grossesse du fait de l’augmentation de volume de l’abdo-
men [14], qui imposent un suivi multidisciplinaire rigoureux
en particulier pneumologique [15]. C’est dans ce groupe
qu’ont été observées des évolutions létales [16].
3. Douleurs lombopelviennes bénignes et grossesse
3.1. Fréquence
La survenue de lombalgies et de douleurs lombofessières
au cours de la grossesse semble très fréquente ; 20 à 50 % des
Tableau 1
Manifestations douloureuses lombaires et pelviennes chez 68 parturientes (d’après Bjorklund) [22]
Paramètres
Délai de survenue des douleurs
Fréquence des lombalgies pures
Fréquence des lombalgies associées à des douleurs pelviennes
Antécédents douloureux pendant une grossesse précédente
35 SA : 35 semaines d’aménorrhée.
femmes auraient des lombalgies pendant la grossesse, chif-
fres très variables d’une série à l’autre. Les études de cohor-
tes de femmes enceintes, chez qui la lombalgie est systéma-
tiquement recherchée, montrent une prévalence très élevée
qui peut atteindre 68 à 76 % [17,18]. Toutefois, les chiffres
rapportés dans les séries médicales sont de l’ordre de 30 %
[19]. Cette discordance est expliquée, en partie, par la bonne
tolérance chez les parturientes qui ne rapportent pas les dou-
leurs ou qui ne consultent pas pour celles-ci.
La fréquence des lombalgies n’est pas également répartie
au cours de la grossesse ; celles-ci apparaissent vers la 18e
semaine (soit environ six semaines après l’obtention du taux
maximum de relaxine [20]), et augmentent progressivement
de fréquence jusqu’à l’accouchement. Dans le post-partum,
si des fréquences de 30 à 45 % peuvent parfois être obser-
vées, environ 90 % des lombalgies disparaissent dans des
délais de 12 semaines en moyenne [17,19].
L’existence d’un dysfonctionnement pelvien semble très
fréquente, plus que la lombalgie pure. Ainsi, dans l’étude
d’Albert [1], sur 2269 femmes enceintes, 23,6 % avaient un
dysfonctionnement douloureux pelvien postérieur pour seu-
lement 6,5 % de lombalgies isolées ; cette atteinte du bassin
se répartissait comme suit :
• 6 % de dysfonctionnement postérieur, au voisinage des
sacro-iliaques ;
• 2,1 % de pubalgie ;
• 5,6 % de souffrance sacro-iliaque unilatérale ;
• 7,8 % de souffrance sacro-iliaque bilatérale ;
• 2 % de douleurs lombopelviennes non systématisées.
La survenue de lombalgies intriquées à des douleurs pel-
viennes postérieures semble fréquente, peut-être liée au nom-
bre de grossesses (21 % chez des primipares et 31 % chez des
multipares) [21] et associée à des pubalgies comme dans la
série de Bjorklund (Tableau 1) [1,22]. Contrairement aux lom-
balgies, les douleurs postérieures et fessières apparaissent plus
précocement et augmentent tout au long de la grossesse
[22,23].
3.2. Grossesse et physiologie rachidienne et pelvienne
Il est dit qu’Hippocrate avait déjà évoqué le relâchement
de la ceinture pelvienne pendant la grossesse. C’est ainsi que
Groupe A Groupe B Groupe C P
Douleurs minimes Douleurs intenses Douleurs intenses
du pubis du pubis du pubis
n = 38 n = 11 Patientes vues à
35 SA n = 19
26,1 semaines 20,7 semaines 14,3 semaines 0,0001
10,5 % 9,1 % 26,3 %
13,1 % 36,3 % 68,4 % 0,01
14,3 % (3/21) 87,5 % (7/8) 75 % (12/16) 0,001
 B. Fouquet et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 707–714
sont expliquées de possibles instabilités des articulations
sacro-iliaques et du pubis au cours de la grossesse. L’intrica-
tion des douleurs lombaires et pelviennes est un élément
important à prendre en compte ; la parturiente lombalgique a
plus de risque de développer des douleurs multiples et d’avoir
des douleurs au cours d’une grossesse ultérieure. Cela impose
donc une évaluation globale des contraintes appliquées sur le
socle pelvien et le rachis.
Les contraintes sur les enthèses (sur le pubis en particu-
lier) sont liées aux tractions des muscles abdominaux sur
celles-ci. La masse commune des muscles érecteurs spinaux,
s’opposant au moment de force induit par le poids du corps,
produit une traction verticale sur les charnières sacro-
iliaques. Les muscles abducteurs de hanches (moyens fes-
siers, pelvitrochantériens) sont plus sollicités au cours de la
marche pour maintenir le bassin équilibré. Cela a pour consé-
quence d’entraîner une ouverture de la symphyse pubienne
et une ouverture des articulations sacro-iliaques en avant. Ces
modifications mécaniques du bassin sont à l’origine d’ano-
malies structurelles démontrées par l’imagerie : sclérose des
berges sacro-iliaques, élargissement de la symphyse pubienne
ou clarté intra-articulaire. Ces contraintes accrues peuvent
donner naissance à des douleurs irradiées dans le territoire
sciatique, à des douleurs fessières, postérieures et externes à
la cuisse, et à des sensations de membre inférieur « fan-
tôme » [24].
Cette augmentation du travail des muscles extenseurs spi-
naux peut conduire à plus de lordose et plus d’antéversion du
bassin. Toutefois, cette modification de l’exercice des mus-
cles extenseurs spinaux est limitée par l’augmentation de
l’élasticité des tissus de soutien qui peut être à l’origine d’une
mise en rétroversion par perte d’efficacité du tissu muscu-
laire [17]. L’activité des muscles extenseurs spinaux semble
profondément modifiée ; ainsi, l’étude électromyographique
de surface de ces muscles a montré la disparition du phéno-
mène de flexion-relaxation, habituellement observé [25]. Cette
modification de l’organisation motrice peut admettre plu-
sieurs hypothèses : un évitement, par protection, du fait de
l’instabilité potentielle induite par le surpoids ; une flexion
incomplète du rachis lombaire ; une modification des affé-
rences proprioceptives. Dans l’étude de Sihvonen [25], il exis-
tait un lien entre les modifications de l’activité des muscles
extenseurs spinaux et la survenue de phénomènes doulou-
reux au cours du dernier trimestre de grossesse ; toutefois, au
cours de l’antéflexion du tronc, les diminutions du niveau
d’activité des muscles extenseurs spinaux, pendant le 1er tri-
mestre, étaient associées à une plus grande fréquence des lom-
balgies et à un niveau d’incapacité plus grand pendant le 3e
trimestre. Potentiellement, ces modifications musculaires
pourraient être à l’origine d’un risque accru de lésions disca-
les et de lésions des structures articulaires postérieures.
Des modifications proprioceptives complexes surviennent
au cours de la grossesse ; on note ainsi, au fur et à mesure de
la grossesse, une modification de la coordination des ceintu-
res, au cours de la marche, les ceintures ayant un mouvement
709
parallèle et non plus alterné, associée à un recrutement impor-
tant des membres inférieurs et une modification des amplitu-
des articulaires des hanches au cours des efforts de soulève-
ment.
Le relâchement des structures ligamentaires, du système
de soutien conjonctif musculaire et tendineux serait secon-
daire à l’imprégnation hormonale (estrogènes, relaxine). Le
rôle de la relaxine, hormone insuline-like, reste controversé,
et initialement, à partir de travaux expérimentaux chez la truie,
il avait été suggéré qu’elle était responsable de la distension
pubienne. En fait, il n’a pas été montré de lien entre les taux
de relaxine à la 12e semaine de grossesse et la distension de
la symphyse pubienne à la 12e semaine ou à la 35e semaine
[22], ni de lien entre les phénomènes douloureux lombopel-
viens et le taux initial mesuré chez 950 parturientes [26]. Si
l’effet de la relaxine est controversé, les modifications hor-
monales, progestatives en particulier, pourraient jouer un rôle.
En effet, alors que les contraintes biomécaniques sont fai-
bles, l’étude de Kristiansson chez des femmes ayant une gros-
sesse provoquée par fécondation in vitro a montré une fré-
quence anormalement élevée de douleurs lombopelviennes
(Fig. 3) [27]. Dans cette série de 31 femmes, les taux séri-
ques de relaxine étaient particulièrement élevés et corrélés
aux phénomènes douloureux, mais il existait également une
forte corrélation entre la fréquence des douleurs et le nombre
de fœtus en gestation. Une des hypothèses pour expliquer ces
données contradictoires serait une hyperstimulation ova-
rienne induite pour la fécondation in vitro qui serait respon-
sable des phénomènes douloureux observés, hyperstimula-
tion ovarienne qui induit également une hypersécrétion de
relaxine.
Enfin, les modifications hormonales de la grossesse ont
des effets indirects sur la capacité de gestion des stimuli noci-
ceptifs en particulier en situation de stress [28]. Si le phéno-
mène de dépression est rare pendant la grossesse, identique à
la population féminine, le « blues » du post-partum (26 à 85 %
des femmes selon les critères diagnostiques) serait lié à la
baisse brutale des hormones progestatives et à la perte liée à
l’accouchement [29].
Fig. 3. Comparaison entre les fréquences des manifestations douloureuses
lombaires et sacrées au cours de grossesses par fécondation in vitro (FIV) et
de grossesses normales (d’après Kristiansson) [27].
710 B. Fouquet et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 707–714
3.3. Facteurs de risque
Débutant avant que la prise de poids soit importante, les
lombalgies ne sont pas liées directement à la composante bio-
mécanique de majoration de la charge physique. Il n’a pas
été observé de corrélation entre le diamètre antéropostérieur
de l’abdomen et les douleurs lombaires, et la survenue plus
fréquente au cours de mouvements de flexion ou de torsion
du tronc n’est pas spécifique à la survenue d’une lombalgie
au cours de la grossesse [21].
De nombreuses études ont été consacrées aux facteurs de
risque pendant et après la grossesse. Globalement, apparais-
sent comme facteurs de risque significatifs, pendant la gros-
sesse, la présence d’une activité professionnelle intense, phy-
sique, stressante, des antécédents de lombalgie, en général
ou pendant une première grossesse ou dans le post-partum
précédent. Une étude récente retient la multiparité [17], mais
les données dans ce domaine sont contradictoires. Il en est de
même de l’âge de la mère au moment de la grossesse [19].
Comme dans la lombalgie commune, hors le contexte de
grossesse, il est important de préciser les autres composantes
somatiques. Les phénomènes douloureux lombaires s’intè-
grent dans un contexte plus large de manifestations somati-
ques multiples (Figs. 1 et 2) [2] à type de fatigue, de troubles
du sommeil, de douleurs musculaires. Toutes ces manifesta-
tions sont significativement corrélées à la prise de poids, au
tabagisme, au stress environnemental en particulier profes-
sionnel, aux cognitions négatives et à l’absence de soutien
social [2]. Plus fréquemment, en cas de lombalgie de la gros-
sesse, intervient le contexte environnemental social : niveau
socioéconomique plus faible, facteurs psychoaffectifs, socio-
logiques (soutien social, statut marital, vécu pendant des gros-
sesses précédentes, relations maternelles) [30]. Fait remar-
quable, ces facteurs, qui rejoignent ceux de la lombalgie
commune, sont très proches de ceux de la dépression de la
grossesse et surtout du post-partum [28].
Les conditions environnementales professionnelles stres-
santes jouent un rôle important non seulement sur la fré-
quence des lombalgies mais aussi sur d’autres affections de
la grossesse [31,32]. Les lombalgies sont ainsi beaucoup plus
fréquentes lorsqu’il y a une concentration élevée et une anxiété
au travail ; le manque de contrôle au travail augmente le ris-
que de petit poids de naissance (risque relatif [RR] de 2,5),
de prééclampsie (RR de 1,6) et de manifestations lombopel-
viennes (RR de 1,3 pour les lombalgies et de 1,6 pour les
douleurs pelviennes postérieures) [33].
Le nombre de consultations et de journées d’incapacité
semble augmenter dans le monde occidental du fait des dou-
leurs lombopelviennes au cours des grossesses. Cela suggé-
rerait que la perception d’inconfort au cours de la grossesse
serait maintenant perçue comme une situation « pathologi-
que » plus fortement médicalisée [34]. Une étude compara-
tive entre différentes populations du nord de l’Europe et
d’Afrique n’a pas montré de différence de fréquence en fonc-
tion du niveau social et culturel ; au contraire, les femmes
d’origine africaine consultaient plus et prenaient plus de trai-
tement antalgique que les femmes de Norvège ou de Suède
[34].
3.4. Caractéristiques des lombalgies
Par leur intensité, les lombalgies au cours de la grossesse
sont majoritairement peu intenses et bien tolérées. Dans envi-
ron 50 % des cas, elles ont une intensité inférieure à 50 mm
(échelle visuelle analogique de 0 à 100 mm), entre 75 et
50 mm pour 25 % et au-delà de 75 mm pour 25 % [19]. Sou-
vent de rythme mécanique, elles sont majorées par la marche
et les postures antéfléchies. L’incapacité qu’elles entraînent
est modérée. Au cours du dernier trimestre de grossesse, il a
été montré que 31 % avaient un score de Roland et Morris à
0, 41 % d’entre elles entre 1 et 4, 21 % entre 5 et 10 et 8 %
avaient un score supérieur à 10 [35]. Dans 58 % des cas, les
lombalgies entraînaient des troubles du sommeil et dans 57 %
une gêne dans la vie quotidienne [18]. Ces chiffres sont pro-
ches d’une autre série, où des effets sur la vie quotidienne ont
été observés de façon minime dans 53,6 % des cas, modérée
dans 33,2 % des cas, sévère dans 11,2 % des cas [17]. Glo-
balement, sur l’ensemble de la grossesse, une incapacité dans
la vie quotidienne serait observée dans 28 % des cas [17].
Toutefois, la coexistence des phénomènes douloureux lom-
baires avec des douleurs pelviennes complique la sémiologie
de la douleur par son intensité et ses conséquences fonction-
nelles. Les douleurs pelviennes ont un retentissement fonc-
tionnel plus important sur l’ensemble des activités de la vie
quotidienne (ménage, marche, loisirs). La conjonction de dou-
leurs lombaires et pelviennes majore très nettement l’incapa-
cité [19].
3.5. Examen physique
Les douleurs étant largement plus étendues que dans la
lombalgie commune, l’examen physique doit, systématique-
ment, comporter l’évaluation rachidienne lombaire et de la
région sacro-iliaque [1,36]. Parmi l’ensemble des tests faci-
lement réalisables en décubitus dorsal, trois semblent appor-
ter suffisamment d’informations pour orienter l’examen vers
une souffrance sacro-iliaque [37] :
• le premier est le test de provocation d’une douleur posté-
rieure : le sujet étant couché, genoux et hanches fléchis à
90°, l’examinateur effectue une pression vers le bas sur le
genou. Ce test a une sensibilité de 0,90 et une spécificité
de 0,98 ;
• le deuxième est le test de Menell ; le sujet étant couché, un
membre inférieur en abduction à 30° et 10° de flexion,
l’examinateur effectue une poussée vers le bassin puis un
relâchement. Ce test aurait une sensibilité de 0,70 et une
spécificité de 1 ;
• le troisième est le test de Patrick ; il consiste sur un mem-
bre inférieur fléchi en abduction et rotation, de telle sorte
que la cheville repose sur le genou controlatéral, à la pro-
vocation d’une douleur postérieure sacro-iliaque. Ce test a
 B. Fouquet et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 707–714
une sensibilité de 0,70 et une spécificité de 0,99. Ce test a
été trouvé comme fortement corrélé à l’incapacité fonc-
tionnelle [37].
Un dysfonctionnement pelvien postérieur peut être sus-
pecté pendant et après la grossesse par l’élévation active du
membre inférieur. L’intensité et la positivité de ce test ont
semblé étroitement corrélées à l’incapacité fonctionnelle
mesurée par l’échelle de Québec [38]. Enfin, une sensibilité
accrue à la palpation des ligaments lombosacrés, au-dessus
des sacro-iliaques doit être recherchée.
Au terme de cet examen, le tableau douloureux lombopel-
vien peut être classé en quatre groupes qui peuvent s’intri-
quer : pubalgie, souffrance sacro-iliaque, dysfonctionnement
pelvien postérieur, lombalgie [39].
3.6. Évolution après l’accouchement
Dans la grande majorité des cas, l’évolution des douleurs
lombopelviennes est favorable, le plus souvent dans les six
mois suivant l’accouchement [30]. À trois mois, 54 % gar-
dent des douleurs avec pour facteur de risque principal le taba-
gisme [40], sans que le poids du nouveau-né n’ait une inci-
dence. Au-delà, des douleurs sont mentionnées dans 10 à 23 %
des cas, associées à une incapacité pour les activités ménagè-
res, la marche, les activités physiques de loisirs [41].
Plusieurs facteurs semblent être prédictifs de la persis-
tance de lombalgies après l’accouchement : une perte de force
et d’endurance des extenseurs spinaux, des abdominaux et
des abducteurs de hanche [41], un contexte professionnel
stressant ou une insuffisance de repos pendant le travail [30],
la précocité d’apparition des douleurs pendant la grossesse
[30]. Alors qu’une diminution d’intensité des lombalgies a
été observée pendant le dernier mois, plus le niveau de dou-
leur était élevé pendant celui-ci, plus le risque de conserver
des douleurs à six ans était élevé [22].
Ces données sont à rapprocher de celles concernant la lom-
balgie commune : dès lors que des facteurs environnemen-
taux favorisent la survenue des douleurs et l’incapacité, il est
logique en l’absence de correction de ces facteurs, que le
défaut de gestion de la douleur se poursuive au-delà de
l’accouchement, indépendamment des facteurs biomécani-
ques que sont la prise de poids pendant la grossesse ou le
poids du nouveau-né [19]. Ce qui semble être au cœur de la
persistance de la douleur, voire être à l’origine de sa récidive
à l’occasion d’une nouvelle grossesse, est le comportement
d’évitement anxieux. Si à ce jour l’approche de la stratégie
d’évitement anxieux n’a pas été évaluée comme dans la lom-
balgie commune, la peur d’une nouvelle grossesse du fait de
la lombalgie a été rapportée dans 19 % des cas [42].
4. Approche « biopsychosociologique » des phénomènes
douloureux lombopelviens
Le modèle biomécanique rend incomplètement compte des
phénomènes douloureux lombopelviens au cours et après la
711
grossesse, et les facteurs de survenue et de pérennisation font
appel à d’autres facteurs. Ainsi, l’approche biomédicale pure
n’est pas en mesure de permettre une évaluation de la dou-
leur dans toutes ses composantes ni dans la lombalgie com-
mune, ni dans les douleurs lombopelviennes de la grossesse.
Seule une approche globale, biopsychosociologique, est satis-
faisante. Les facteurs de détresse psychologique au cours de
la grossesse sont proches de ceux de la lombalgie commune :
niveau de ressources plus faible, situations conflictuelles fami-
liales, nombre d’évènements stressants dans les 12 mois qui
précèdent la grossesse, antécédents de dépression, faible sou-
tien social, précarité du travail [43]. L’intrication de facteurs
psychologiques dans la non-gestion d’un stimulus nociceptif
n’est plus à démontrer. Cela conduit à proposer un modèle
tenant compte des interactions entre les facteurs non spécifi-
ques (non liés à la grossesse mais mettant la parturiente en
situation d’échec de la gestion des informations douloureu-
ses) et d’autres plus spécifiques via les modifications hormo-
nales d’une part, et la situation inhabituelle et l’anxiété pro-
pres à la grossesse d’autre part.
Ainsi, les perturbations émotionnelles au cours de la gros-
sesse sont plus fréquentes au cours du premier trimestre ainsi
que les tracas et évènements stressants. Le lien des douleurs
lombopelviennes au tabagisme, suggéré par certaines études,
peut être rattaché à d’autres facteurs environnementaux : fai-
ble niveau éducatif, anxiété, difficultés financières, manque
de soutien social [44–46]. Le nombre de manifestations soma-
tiques au cours de la grossesse est significativement associé à
l’anxiété liée à la grossesse mais aussi aux risques qu’elle
fait peser sur l’avenir professionnel. En conséquence, le
modèle de la diathèse douloureuse de Gatchel peut parfaite-
ment s’appliquer à cette situation (Fig. 4) [47].
5. Aspects thérapeutiques
En dehors du traitement symptomatique par voie générale
(recours au paracétamol) ou de l’acupuncture [48–50], diver-
ses mesures peuvent être proposées. Elles reposent sur le
même principe que dans la lombalgie commune : éducation à
garder une activité physique régulière, même aérobique, qui
n’a pas de conséquence sur le fonctionnement placentaire et
la régulation thermique du nourrisson [51]. En améliorant la
qualité de vie, cette pratique physique peut permettre une
meilleure gestion des douleurs. De même, la pratique d’exer-
cices de relaxation peut être préconisée. Les thérapies manuel-
les ostéopathiques peuvent aussi être proposées par des thé-
rapeutes expérimentés compte tenu de la détente ligamentaire
et musculotendineuse. En outre, les thérapies habituelles doi-
vent être adaptées en raison de modifications de l’application
des forces [49].
Peu d’études méthodologiquement correctes ont évalué la
rééducation massokinésithérapique : la balnéothérapie rédui-
rait l’incapacité et le nombre de jours d’arrêt de travail mais
aurait peu d’impact sur l’intensité douloureuse, alors que
l’acupuncture serait plus efficace sur la douleur que la réédu-
cation fonctionnelle [23,52].
712 B. Fouquet et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 707–714

Fig. 4. Modélisation des processus douloureux au cours de la grossesse et processus chronique.

Compte tenu du fait que le manque de force et d’endu-
rance des muscles abdominaux et extenseurs spinaux est asso-
cié à une plus grande fréquence de lombalgies et de douleurs
pelviennes, il était logique de proposer un entretien voire un
renforcement de ces muscles. Une étude contrôlée a montré
que la pratique d’exercices de renforcement musculaire (mul-
tifidus, muscles grands dorsaux, abdominaux obliques, car-
rés des lombes, abducteurs et adducteurs de hanches) 30 minu-
tes, trois fois par semaine, pendant 20 à 30 semaines,
comparativement à une rééducation conventionnelle repo-
sant sur des exercices d’assouplissement, était significative-
ment associée à des valeurs plus faibles de douleurs, d’inca-
pacité (échelle d’Oswestry), de qualité de vie (SF36) aussi
bien dans les dimensions physiques que de fonctionnement
[23]. Ce résultat favorable, observé à un an, s’est confirmé
après six ans d’évolution, traduisant l’impact éducatif de la
méthode appliquée pendant la grossesse [23].
6. Conclusion
Les phénomènes douloureux lombopelviens au cours de
la grossesse sont le plus souvent bénins et d’évolution favo-
rable après l’accouchement ; ils peuvent dans certains cas
être source d’incapacité, pendant et après la grossesse. L’éva-
luation rigoureuse doit permettre d’éliminer une douleur
symptomatique et une très exceptionnelle complication neu-
rologique associée, et de préciser la topographie des dou-
leurs. Les formes douloureuses précoces, souvent diffuses,
parfois prolongées, justifient une approche globale. En cas
d’échec de thérapeutiques physiques et symptomatiques médi-
 B. Fouquet et al. / Revue du Rhumatisme 72 (2005) 707–714
camenteuses, le recours à une approche multidisciplinaire peut
se justifier, en particulier avec le médecin du travail [53]. Il
est nécessaire d’avoir, à l’avenir, une évaluation plus globale
des facteurs de risques afin de préciser les modalités théra-
peutiques les plus adaptées.
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Stérilité/infertilité –
étiologies et investigations
Bruno Imthurna, Estilla Maurer-Majorb, Ruth Stillera
a
Klinik für Reproduktions-Endokrinologie, Departement Frauenheilkunde, Universitätsspital Zürich
b
Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Baumackerstrasse 46, 8050 Zürich

Introduction
Quintessence
% L’incidence de la stérilité est en progression, en premier lieu à cause du Le désir non satisfait d’avoir des enfants, une
décalage du désir de maternité vers un âge plus élevé. maladie reconnue par l’OMS, représente un pro-
blème toujours plus important dans notre société.
% La fertilité de la femme baisse à partir de l’âge de 35 ans pour tomber dix ans La toute première cause en est que le désir de
plus tard à pratiquement zéro.
grossesse est repoussé à un âge toujours plus
% La fertilité de l’homme diminue linéairement avec l’âge. avancé. La question de savoir si les modifications
du spermogramme jouent aussi un rôle est très
% Les causes non spécifiques les plus fréquentes de la stérilité sont l’âge et le
exploitée par les médias, mais très controversée
stress excessif.
dans la littérature scientifique.
% Les causes spécifiques les plus fréquentes de la stérilité sont les troubles Le succès des traitements de la stérilité s’est
endocriniens de la maturation folliculaire, les anomalies tubaires et celles du considérablement amélioré ces dernières décen-
spermogramme. nies. Dans les années 80 du siècle dernier par
exemple, les chances de grossesse après fertili-
% La courbe de température basale, auparavant très répandue, n’a plus qu’un
sation in vitro (FIV) n’étaient que de quelques
intérêt minime actuellement dans le diagnostic de la stérilité.
pourcents, alors qu’actuellement deux couples
% Si les cycles sont réguliers, le dosage sérique de la FSH au début du cycle sur trois voient leur désir d’avoir des enfants sa-
et celui de la TSH indépendamment du cycle suffisent à l’exploration du facteur tisfait dans les centres suisses de qualité. Leurs
endocrinien. résultats peuvent se mesurer à ceux des meilleurs
centres européens. Et ceci malgré le fait que la
% Les spermogrammes ne devraient être établis que selon les normes de l’OMS.
médecine de la reproduction en Suisse soit sou-
% En raison de sa sensibilité et de sa spécificité très faibles, le dosage des anti- mise à l’une des lois les plus restrictives au
corps anti-spermatozoïdes est obsolète. monde, la Loi sur la Procréation Médicalement
Assistée (LPMA).
Summary Avant de poser l’indication à la procréation médi-
calement assistée, il faut effectuer des investi-
Sterility/Infertility – Aetiologies and diagnostic tests gations approfondies, parfois longues et compli-
% Prevalence of infertility increases mainly due to the postponement of the quées. Ce n’est qu’à ce prix qu’il est possible de
childwish into a higher age range. trouver le traitement offrant les plus grandes
chances de succès et ne présentant qu’un mini-
% Female fecundity declines starting from the age of 35 years and drops within
mum de risques pour la mère et son futur enfant.
10 years to close to zero.
La manière d’explorer la stérilité/infertilité a pas-
% Male fertility decreases age-dependent in a linear fashion. sablement changé ces dernières années. Elle n’est
pas devenue plus complexe, mais au contraire
% The most frequent unspecific infertility factors are aging and excessive stress.
plus simple et structurée, ce qui fait que les pre-
% The most frequent specific infertility factors are endocrine disorders, blocked miers examens peuvent sans autre être effectués
tubes and sperm pathology. par le médecin généraliste. Cet article présente
l’état actuel des connaissances des étiologies et
% Measuring basal body temperature has largely lost the importance it had in
de l’exploration d’une stérilité/infertilité.
the past.

Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 111 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
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cabinet
% In women with regular cycles the measurement of FSH and TSH is sufficient
to screen for the presence of endocrine disorders.
% Sperm analysis should be performed only by following the corresponding
WHO guidelines.
% The assay of sperm antibodies in the serum is obsolete due to the low sensi-
tivity and specifity of these tests.
Définition
Il est question de stérilité lorsque, malgré des rap-
ports sexuels réguliers et sans protection pendant
un an, aucune grossesse ne se présente. Avec la
baisse rapide de la fertilité chez la femme de plus
de 35 ans, les premières investigations peuvent
être mises en route après six mois déjà à partir
de cet âge.
Il est inutile d’attendre en présence de facteurs
de stérilité manifestes, par ex. une aménorrhée
ou un status après salpingectomie bilatérale. Il
faut alors élargir le champ des investigations et
mettre en route le traitement sans lequel une
grossesse restera impossible, et cela dès le mo-
ment où le désir de grossesse se manifeste.
Dans la plupart des couples, la stérilité n’est pas
absolue, mais relative. C’est-à-dire que les chan-
ces de grossesse sont certes réduites (partielle-
ment ou massivement), mais en aucun cas nulles.
Pour des raisons humaines, mais aussi juridi-
ques, il ne faut parler de chances nulles qu’en cas
de certitude absolue, une situation qui est excep-
tionnelle.
Le terme d’«infertilité» («infertility»), couram-
ment utilisé par les Anglo-Saxons, est de plus en
plus utilisé chez nous aussi, bien qu’il ne se ré-
fère, au sens strict, qu’aux fausses-couches à ré-
pétition.
Incidence
La stérilité n’est pas un problème de couple rare.
Selon de nouvelles études, 10–15% des couples
en Europe centrale ont des difficultés à réaliser
leur rêve d’être parents [1].
Etiologies
Il faut faire la distinction entre les étiologies spé-
cifiques génitales et celles non spécifiques non
génitales d’une stérilité.
Etiologies aspécifiques
Les facteurs de stérilité non spécifiques les plus
importants sont l’état de santé et l’âge. Ils in-
fluencent les chances et du même fait le pronos-
tic d’une éventuelle grossesse.
Forum Med Suisse 2008;8(7):124–130 
Chaque maladie grave a une influence directe ou
indirecte (médicaments, stress psychique ou so-
matique) sur les gonadotrophines contrôlant la
maturation folliculaire et spermatique.
Avec la progression de l’âge, plus tôt chez la
femme que chez l’homme, il faut s’attendre à une
baisse de la fertilité. Alors que chez l’homme elle
diminue linéairement et peut être associée à une
impuissance, la fertilité de la femme diminue dra-
matiquement dans les dix ans suivant son 35e an-
niversaire. La fertilité relative d’une femme de
35 ans n’est plus que de la moitié environ de celle
d’une femme de 20 ans, et à 45 ans elle n’est plus
que d’un vingtième environ (fig. 1 x) [2]. Ce pro-
blème est encore accentué par le fait que le risque
de fausse-couche augmente avec l’âge et atteint
50% entre 40 et 45 ans (fig. 2 x) [3].
Si l’on envisage d’utiliser une méthode telle que
la FIV ou l’ISCI (injection intracytoplasmatique
de spermatozoïdes), il faut respecter la Loi sur
la Procréation Médicalement Assistée (LPMA).
L’article 3 de la LPMA exige que les techniques
de procréation ne soient utilisées que chez «des
couples qui, en considération de leur âge et de
leur situation personnelle, paraissent être à
même d’élever l’enfant jusqu’à sa maturité.»
Une autre étiologie non spécifique fréquente est un
mode de vie malsain, marqué surtout par le stress
excessif et la nicotine [4]. Ces deux facteurs agis-
sent sur la qualité des gamètes et leur maturation.
Une correction des étiologies aspécifiques amé-
liore non seulement les chances de grossesse
naturelle, mais aussi celles de réussite d’une
éventuelle intervention médicale. La question de
savoir si l’amélioration de la tolérance au stress
par un coaching psychologique, ou des mesures
de médecine complémentaire comme l’acupunc-
ture augmentent les chances de réussite est
controversée. Mais il est certain que tout cela
améliore la satisfaction des patients.
Alors que la maigreur (BMI <18) est un facteur de
stress résultant en une stérilité par trouble de la
maturation folliculaire, nul ne peut dire si l’excès
pondéral (BMI >30) a une influence sur les chan-
ces de grossesse. Mais quoi qu’il en soit, il est
indiqué de chercher à normaliser le poids avant
tout traitement d’une stérilité, en raison des
risques accrus pour la grossesse.
Etiologies spécifiques
Parmi les étiologies génitales les plus fréquentes
figurent les anomalies de maturation des folli-
cules (facteur endocrinien), le facteur mécanique
(par ex. lésions tubaires ou adhérences péritu-
baires), empêchant la rencontre entre spermato-
zoïdes et ovocytes, de même que le facteur mas-
culin avec les pathologies du spermogramme.
Parmi les étiologies moins fréquentes, citons les
problèmes immunologiques ainsi que les facteurs
cervical et psychogène primaire.
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Courbe de température basale

100%
93% La courbe de température basale a fortement
85% perdu en importance avec l’avènement des
analyses hormonales et des examens écho-
graphiques modernes. La valeur de l’interpréta-
tion de ces courbes, très souvent cryptiques,
55%
est plutôt limitée, diplomatiquement dit. En
médecine générale, une courbe de température
30% basale sur deux à trois mois peut encore avoir
un sens. Mais des courbes sur plusieurs années
doivent être remplacées par des examens plus
5% concrets d’une stérilité. Même la biopsie endo-
métriale, souvent pratiquée par le passé, n’a pas
donné les résultats spécifiques qu’on en atten-
20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 ans dait.
Figure 1
Fertilité relative de la femme en fonction de son âge (chiffres tirés de [2]).
Analyse hormonale
Chez les femmes dont les cycles sont réguliers, on
dose la FSH, la TSH et la progestérone dans le
45% sérum.
La FSH dosée au 3e jour du cycle renseigne sur la
réserve du pool folliculaire ovarien. En règle gé-
30%
nérale, plus elle est haute, moins il y a d’ovocytes
capables de parvenir à maturité. Un premier seuil
pronostique important, qui ne devrait dans le
meilleur des cas pas être dépassé, est de 8–10 UI/l.
14% Le dosage de la FSH est de plus en plus remplacé
12%
10%
par celui de l’AMH (hormone anti-Müllerienne) in-
dépendamment du cycle, car il y a une meilleure
corrélation entre l’AMH et le pool folliculaire ova-
rien qu’avec la FSH.
20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 ans Une fonction thyroïdienne pathologique peut
avoir un effet négatif sur la maturation follicu-
Figure 2
laire. Avec le dosage de la TSH, indépendamment
Risque d’avortement en fonction de l’âge (chiffres tirés de [3]).
du cycle, il faut tout d’abord diagnostiquer à
temps une éventuelle hypothyroïdie maternelle
Comme une stérilité est due dans un tiers des cas qui serait délétère pour le futur enfant.
à un facteur masculin, à la partenaire dans un Le dosage de la prolactine, auparavant demandé
autre tiers, et aux deux dans le dernier tiers (stéri- de routine chez les femmes stériles ayant des
lité mixte), toute exploration d’une stérilité impose cycles réguliers, est actuellement controversé.
un examen aussi bien de l’homme que de la femme. Car des taux éventuellement pathologiques de
prolactine ne sont que légèrement augmentés
si les cycles sont réguliers, et le fait de les corri-
Exploration ger n’améliore pas les chances de grossesse [5].
Un dosage de la progestérone au 21e jour du
L’exploration d’une stérilité est basée sur les étio- cycle permet de diagnostiquer presque à coup sûr
logies actuellement connues. une ovulation (>15 nmol/l) et une phase lutéale
L’anamnèse – c’est banal mais excessivement intacte (>30 nmol/l). Des taux inférieurs témoi-
important à cet égard – renseigne sur l’âge, le gnent par conséquent d’une anovulation ou d’une
stress et d’éventuelles intoxications. Le poids cor- insuffisance du corps jaune. Comme pour le do-
porel révèle des déviances pondérales peu pro- sage de la prolactine, l’intérêt de l’examen de la
pices. phase lutéale est discuté, car des cycles avec
phase d’insuffisance lutéale se produisent aussi
sporadiquement chez les femmes fertiles, et le
Facteur endocrinien seul traitement d’une insuffisance lutéale n’aug-
mente pas les chances de grossesse [5].
Le facteur endocrinien, c’est-à-dire une anoma- Si par contre les cycles sont irréguliers, les in-
lie de la maturation folliculaire d’origine hormo- vestigations doivent aller plus loin et sont du res-
nale, est investigué par une analyse hormonale sort des spécialistes en gynécologie ou en méde-
du sérum et par des examens fonctionnels, dont cine de reproduction.
surtout l’échographie.
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cabinet
Echographie
L’échographie transvaginale permet de visualiser
les ovaires, l’utérus et les structures environnan-
tes. Un examen vers le 12e–13e jour permet de
voir un follicule de taille normale et donc mature
(fig. 3 x), de même qu’un endomètre normale-
ment régénéré (fig. 4 x), ou des anomalies, par
ex. des kystes ovariens ou des myomes/polypes
dans la cavité utérine.
Facteur mécanique
Pour le facteur mécanique, c’est l’examen de
l’anatomie de la cavité utérine et des trompes qui
prime. La cavité utérine est explorée à la recher-
che de malformations, myomes sous-muqueux,
polypes endométriaux intracavitaires et syné-
chies, ces dernières étant plutôt rares. La per-
méabilité des trompes est vérifiée en premier
lieu, mais on recherche aussi les adhérences
péritubaires, fréquentes après les annexites et
dans l’endométriose.
Il y a différentes méthodes d’exploration du fac-
teur mécanique, qui toutes ont leurs avantages
et inconvénients, de même que leurs indications.
Figure 3
Visualisation par échographie transvaginale d’un follicule
préovulatoire (flèche).
Figure 4
Coupe longitudinale de l’utérus avec endomètre prolifératif,
préovulatoire (les flèches indiquent l’épaisseur de l’endo-
mètre).
Forum Med Suisse 2008;8(7):124–130 
Chromolaparoscopie et hystéroscopie
Ces deux techniques endoscopiques sont les
variantes à la fois les plus compliquées et les
plus invasives des différentes options d’explora-
tion, mais elles représentent aussi le «gold stan-
dard» car leur sensibilité et spécificité diagnos-
tiques sont les plus élevées.
La laparoscopie permet de visualiser les struc-
tures extérieures à l’utérus et aux trompes, de
même que le péritoine, ce qui est surtout impor-
tant pour le diagnostic d’une endométriose. Elle
permet en outre d’extirper les éventuels foyers
d’endométriose. L’instillation de bleu de méthy-
lène dans la cavité utérine et la confirmation
de son écoulement dans la cavité péritonéale
(chromopertubation) par les pavillons permet
de prouver la perméabilité des trompes.
Une hystéroscopie est en plus pratiquée pour exa-
miner la cavité utérine.
Hystérosalpingographie (HSG)
L’hystérosalpingographie est toujours et presque
partout l’examen standard de la perméabilité
tubaire. Sa sensibilité et sa spécificité n’atteignent
pas, il est vrai, celles de la chromolaparoscopie,
et elle impose une irradiation indésirable, même
si elle est minime. Elle peut se faire en ambula-
toire, avec ou sans narcose et, last but not least,
ses coûts sont nettement inférieurs.
L’instillation d’un produit de contraste par le
col utérin permet de visualiser la configuration
et les contours de la cavité utérine dilatée, avant
que le produit radio-opaque ne s’écoule dans les
trompes et la cavité péritonéale. Si les trompes
sont obstruées, aucun liquide n’en sort.
A la différence de la laparoscopie, qui permet de
diagnostiquer en toute sécurité des adhérences,
l’HSG permet tout au plus de les suspecter. Au-
quel cas ce diagnostic devra être confirmé par
laparoscopie.
Après que la sérologie chlamydienne ait bien failli
disparaître, elle vit actuellement une renais-
sance. Il s’est avéré que des titres sériques d’IgG
anti-chlamydias 01:128 impliquent un très grand
risque d’adhérences, très difficiles à diagnosti-
quer par HSG [6]. C’est pourquoi une chromola-
paroscopie est indiquée en première intention
dans une telle situation.
Hystérohydrosonographie
S’il s’agit d’examiner l’intégrité de la cavité uté-
rine et non la perméabilité tubaire, il suffit d’y ins-
tiller une solution saline isotonique. Cette cavité
dilatée par le liquide peut être examinée aussi
simplement que sûrement par échographie
(fig. 5 x). Cette méthode non compliquée permet
de diagnostiquer élégamment des polypes intra-
cavitaires ou myomes sous-muqueux.
En y ajoutant un produit de contraste échogra-
phique, cette technique permet également de voir
si les trompes sont perméables (hystérosalpingo-
contraste sonographie, HyCoSy). Mais du fait de
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cabinet
la complexité de cette technique d’examen, elle
n’est réservée qu’à des spécialistes en échogra-
phie très expérimentés.
Facteur masculin
Spermogramme
L’investigation de base du facteur stérilité mas-
culine se fait par le spermogramme. Mais il faut
bien savoir qu’il doit être réalisé conformément
aux normes de l’OMS (Organisation mondiale de
la santé) [7] si l’on veut garantir la reproductibi-
lité des analyses de sperme faites dans différents
laboratoires. Le test postcoïtal, auparavant très
répandu, n’a plus aucune importance, sa valeur
étant par trop limitée.
Examen urologique-andrologique
Si le spermogramme est pathologique, il faut le
répéter de manière à pouvoir exclure les varia-
tions physiologiques parfois fort marquées de la
qualité du sperme. Une fois confirmée la patho-
logie spermatique, un examen urologique-andro-
logique est indiqué, sans oublier bien sûr l’exa-
men clinique. Il faut préciser dans quelle mesure
les anomalies spermatiques sont le symptôme
d’une maladie méritant un traitement (par ex.
infections ou tumeurs). L’examen urologique-
andrologique permet en outre d’évaluer les op-
tions thérapeutiques médicamenteuses ou chi-
rurgicales. Celles-ci sont limitées, non pas dans
leur nombre mais dans leur effet, ce qui fait que
des méthodes propres à la médecine de repro-
duction doivent être indiquées. Les tests fonction-
nels, parfois effectués sur un mode inflationniste,
ont sans aucun doute un intérêt académique,
mais en pratique courante ils n’ont quasi aucune
conséquence thérapeutique.
Examens génétiques
Si la concentration de spermatozoïdes est très
basse (<5 mio./ml), il faut discuter avec le patient
Figure 5
Hystérohydrosonographie: coupe longitudinale d’une cavité
utérine de forme normale, dilatée après instillation de solu-
tion saline isotonique (flèche).
Forum Med Suisse 2008;8(7):124–130 
l’option d’une caryotypisation périphérique, car
dans un tel cas le risque d’aneuploïdie, non seu-
lement des spermatozoïdes mais aussi des éven-
tuels embryons et fœtus, peut s’en trouver aug-
menté [8, 9]. La recherche d’une mutation MV
(mucoviscidose) est également indiquée si, en
présence d’une azoospermie, aucun canal défé-
rent n’est palpable. Dans les cas défavorables,
un conseil génétique est obligatoire. L’intérêt
d’autres examens génétiques périphériques est
controversé et ceux-ci ne font pas partie des in-
vestigations initiales.
Facteur immunologique
Le facteur de stérilité le plus controversé, et aussi
le plus difficile à diagnostiquer, est le facteur im-
munologique. Il faut rechercher des anticorps
anti-spermatozoïdes, présents aussi bien chez la
femme que dans l’éjaculat.
Les dosages des anticorps anti-spermatozoïdes
sériques ne devraient plus se faire en raison de
leur sensibilité et spécificité très faibles.
Investigations chez l’homme
Il y a plusieurs tests chez l’homme permettant
de démontrer des spermatozoïdes chargés d’anti-
corps. L’examen le plus courant est la MAR (Mixed
Antiglobulin Reaction), mais il n’est pas très sensi-
ble. La démonstration de spermatozoïdes aggluti-
nés dans le spermogramme est un indice en faveur
de la présence d’anticorps anti-spermatozoïdes.
Investigations chez la femme
Si, après un rapport sexuel en milieu de cycle, le
mucus cervical ne montre que des spermato-
zoïdes immobiles, avec un spermogramme nor-
mal, cela est très suspect d’une production d’an-
ticorps anti-spermatozoïdes chez la femme. Cet
examen correspond au test postcoïtal. Bien que
ce test ait pratiquement totalement disparu en
tant que remplaçant du spermogramme, il a
conservé tout son intérêt dans la recherche du
facteur immunologique.
Facteur cervical
Après une conisation avec prélèvement d’une
grande partie des glandes cervicales, dans les
infections du col mais aussi sous certaines hor-
monothérapies de stimulation, par ex. par clomi-
fène, le mucus cervical peut être très visqueux
et ne pas laisser passer les spermatozoïdes, ce
qui est normal la plupart du temps, mais pas au
milieu du cycle au moment de l’ovulation.
Dans des circonstances favorables, l’orifice ex-
terne du col est ouvert en milieu de cycle. Le mu-
cus est alors plus fluide et abondant, et prélevé
entre les branches d’une pincette, il peut être
étiré sur 8–12 cm. Le mucus cervical séché sur un
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cabinet
porte-objet cristallise pour donner une image en
fougère. L’index cervical est indiqué pour objec-
tiver ces résultats [10].
Paramètres infectieux
Sauf pour le diagnostic des chlamydias, le scree-
ning des paramètres infectieux n’a pas pour but
d’identifier des facteurs de stérilité. Il est bien plus
question de préciser le status immunitaire et de
savoir s’il y a des infections qui pourraient être
transmises au partenaire ou à l’enfant. En plus des
chlamydias déjà citées (frottis cervical et sérolo-
gie), il s’agit de la rubéole, la varicelle, les hépatites
B et C et le VIH. D’autres examens, par ex. pour la
syphilis, peuvent venir s’y ajouter en fonction des
indications. Mais avant de rechercher des infec-
tions, il faut en informer le couple et obtenir son
accord, ce qui est une évidence médicale.
Facteur psychogène
Le facteur psychogène au sens strict, en tant
que trouble psychosexuel, est un facteur de stéri-
lité primaire plutôt rare. Mais un tel problème
peut assez souvent se développer secondaire-
ment, il est alors d’origine iatrogène, après l’ex-
ploration d’une stérilité et son traitement sou-
vent de longue haleine. Alors que cette période
d’un, voire deux ans d’examens et de traitement
représente un stress évident en soi, il vient s’y
ajouter l’incertitude quant à l’éventuelle réali-
sation du désir d’être parents. Les perpétuelles
exigences du médecin d’avoir des rapports quasi
«sur ordre» à tel ou tel moment ne sont pas très
motivantes pour une sexualité saine et harmo-
Tableau 1. Investigations initiales de la stérilité/infertilité avec un cycle menstruel régulier.
Jours du cycle Examen
1–5 Prise de sang
6–11 Hystérosalpingographie ou
chromolaparoscopie/hystéroscopie
Hystérohydrosonographie
12–14 Index cervical
Test postcoïtal
Frottis cervical
Echographie transvaginale
21 Prise de sang
Spermogramme selon OMS
Forum Med Suisse 2008;8(7):124–130 
nieuse. Malheureusement, la recommandation
des psychologues de laisser au couple ici et là des
moments de répit se heurte souvent à l’épée de
Damoclès que représente le temps qui passe à
partir d’un certain âge.
Les arguments en faveur d’un facteur psychogène
sont révélés par l’anamnèse ou parfois par un test
postcoïtal négatif: si, malgré un rapport sexuel en
milieu de cycle et un spermogramme normal, le
mucus cervical ne contient pas de spermato-
zoïdes, il faut penser soit à une pratique sexuelle
inadéquate, soit même à l’éventualité de l’ab-
sence de rapport sexuel.
Stérilité inexplicable
Si toutes les investigations se révèlent négatives,
nous parlons de stérilité inexplicable ou d’étiolo-
gie indéterminée. Il ne s’agit de loin pas toujours
d’une stérilité psychogène, comme cela était pré-
cédemment admis. En plus de discrètes dysfonc-
tions hormonales et de troubles de la fertilité
masculine non explicables, le spermogramme
étant normal, des interactions pathologiques en-
tre spermatozoïdes et ovocyte au niveau molécu-
laire jouent sans doute un rôle important.
Séquence des investigations
Une exploration initiale simple, prenant peu de
temps, est présentée au tableau 1 p. Bien que
théoriquement la durée d’un cycle suffise, un
rythme d’investigation trop rapide est à décon-
seiller, car cela représente déjà un stress et peut
réduire les chances de conception.
Paramètre
FSH, TSH
Chlamydias, hépatites B et C, VIH (sérologie pour
rubéole et varicelle uniquement si doutes
anamnestiques ou refus de la vaccination)
Perméabilité tubaire
Cavité utérine
Examen de la cavité utérine uniquement
Ouverture du museau de tanche
Quantité de mucus
Extensibilité
Phénomène de la fougère
Spermatozoïdes mobiles
Chlamydies
Diamètre des follicules
Epaisseur de l’endomètre
Progestérone
Concentration
Motilité
Morphologie
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cabinet Forum Med Suisse 2008;8(7):124–130 

Perspectives thérapeutiques mencer par un monitoring du cycle avec des rap-

Le type de traitement de la stérilité dépend tou-
jours du résultat des investigations. S’il s’agit
d’une stérilité d’étiologie indéterminée, le traite-
ment est empirique. En fonction de l’âge de la
patiente et de la durée de la stérilité, il faut com-
ports sexuels parfaitement programmés. Cette
seule mesure suffit souvent pour obtenir le résul-
tat escompté. Sinon, l’intensité du traitement est
progressivement élevée avec stimulation, insé-
mination et FIV, pour terminer par l’ICSI.

Références
Correspondance:
Prof. Bruno Imthurn
Klinikdirektor
Klinik für
Reproduktions-Endokrinologie
Departement Frauenheilkunde
Universitätsspital
CH-8091 Zürich
bruno.imthurn@usz.ch
1 Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International
estimates of infertility prevalence and treatment-seeking:
potential need and demand for infertility medical care. Hum
Reprod. 2007;22:1506–12.
2 Stein ZA. A woman’s age: childbearing and child rearing.
Am J Epidemiol. 1985;121:327–42.
3 Warburton D, Kline J, Stein Z, Strobino B. Cytogenetic
abnormalities in spontaneous abortions of recognized con-
ceptions. In: Porter IH, Hotcher AM, Wiley AM, eds. Perina-
tal Genetics. Diagnosis and Treatment. New York: Academ-
ic Press; 1986. p. 23–40.
4 Kinney A, Kline J, Kelly A, Reuss ML, Levin B. Smoking,
alcohol and caffeine in relation to ovarian age during the
reproductive years. Hum Reprod. 2007;22:1175–85.
5 The ESHRE Capri Workshop Group. Optimal use of infertil-
ity diagnostic tests and treatments. Hum Reprod. 2001;15:
723–32.
6 Shibahara H, Takamizawa S, Hirano Y, Ayustawati, Takei Y,
Fujiwara H, et al. Relationships between Chlamydia tra-
chomatis antibody titers and tubal pathology assessed us-
ing transvaginal hydrolaparoscopy in infertile women. Am
J Reprod Immunol. 2003;50:7–12.
7 WHO Special Programme of Research, Development and Re-
search Training in Human Reproduction. WHO Laborhand-
buch zur Untersuchung des menschlichen Ejakulates und
der Spermien-Zervikalschleim-Interaktion. Springer-Verlag
Berlin Heidelberg;1999. S 1–138.
8 Martin RH, Rademaker AW, Greene C, Ko E, Hoang T, Bar-
clay L, et al. A comparison of the frequency of sperm chro-
mosome abnormalities in men with mild, moderate, and se-
vere oligozoospermia. Biol Reprod. 2003;69:535–9.
9 Macas E, Zweifel C, Imthurn B. Numerical chromosome
anomalies detected in paternally derived pronuclei of
tripronuclear zygotes after intracytoplasmic sperm injec-
tion. Fertil Steril. 2006;85:1753–60.
10 Insler V, Melmed H, Eichenbrenner I, Serr DM, Lunenfeld B.
A simple semiquantitative method for monitoring of the
menstrual cycle. J Gynaec Obst. 1972;10:223–8.
 BIOLOGIE
THÉMATIQUE
ET GROSSESSE
À TAPER

Surveillance biologique de la grossesse :

le point de vue du clinicien
Cyril Huissouda,b,*, Catherine Boissonc, René-Charles Rudigoza,d, Pernelle du Mesnildota

RÉSUMÉ
SUMMARY
L surveillance
La ill biologique
bi l i prénatale
é t l d de lla grossesse normale l s’inscrit
’i it d
dans
Biological supervision of pregnancy : the cli-
une démarche de dépistage et de prévention des complications mater-
nician’s point of view
nelles ou fœtales au même titre que l’examen clinique ou l’échographie
As clinical exams and ultrasound screening the
dont elle est indissociable. En France, les modalités de cette surveillance
biological monitoring during pregnancy is of pri-
reposent sur des dispositions réglementaires et des recommandations
mary importance in order to detect and to prevent
professionnelles. Certains examens revêtent ainsi un caractère obligatoire
maternal or fetal adverse outcome. In France, the
pour la déclaration de grossesse ou son suivi alors que d’autres ne seront
supervision of pregnancy is advocated by regle-
prescrits qu’en fonction du contexte clinique et des facteurs de risque
mentary texts, laws and professional recommen-
préalablement identifiés. Notre travail de synthèse répond à trois objectifs
dations. Laboratory tests may be obligatory or
principaux : (i) résumer les principes fondamentaux du calendrier de sur-
performed to address conditions or complications
veillance biologique de la grossesse ; (ii) rappeler l’influence de la grossesse
arising during pregnancy. We have (i) summari-
sur les principaux paramètres biologiques ; (iii) et préciser l’intérêt clinique
zed the laboratory tests to carry out at specified
des tests biologiques standards ou spécifiques de la grossesse.
times throughout the pregnancy. We have also (ii)
emphasized the impact of the normal pregnancy
Grossesse – surveillance – examens biologiques – valeurs de références.
on biological parameters (iii) and highlighted the
clinical interest of the pregnancy-related tests.

Pregnancy – monitoring – biologicals tests –

1. Introduction reference values.

La surveillance prénatale a pour objectif d’optimiser la

prise en charge maternelle et fœtale. Des dispositions
réglementaires et des recommandations professionnel-
les définissent les principes de la surveillance clinique,
échographique et biologique de la grossesse dans le
but d’uniformiser les pratiques professionnelles afin de
répondre au mieux à l’attente de toutes les femmes et
a Département d’obstétrique-gynécologie
Hôpital de la Croix-Rousse (Hospices civils de Lyon)
93, Grande-Rue de la Croix-Rousse
69317 Lyon cedex 04
b INSERM U846 – Stem Cell and Brain Research Institute
18, av. Doyen-Lepine
69500 Bron
France Université de Lyon – Lyon 1 – UMR-S 846
c Département de biochimie
Hôpital de la Croix-Rousse (Hospices civils de Lyon)
93, Grande-Rue de la Croix-Rousse
69317 Lyon cedex 04
d Coordonnateur médical du Réseau de périnatalité Aurore
* Correspondance
cyril.huissoud@chu-lyon.fr
article reçu le 12 février, accepté 14 mars 2008.
© 2008 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.
d’améliorer les indicateurs périnatals de santé [9, 14]. La
plupart des dispositions réglementaires sont énoncées par
voie de décrets et ont force de loi. Les recommandations
des bonnes pratiques professionnelles sont établies par
différentes sociétés savantes ou comité d’experts et par
les recommandations édictées par la Haute Autorité de
Santé (HAS) (http://www.has-sante.fr).
Les examens biologiques jouent un rôle crucial dans la
surveillance de la grossesse en dépistant des pathologies
infracliniques ou en délivrant des informations à visée
diagnostique ou pronostique.
2. Consultation
préconceptionnelle
La consultation préconceptionnelle a pour but principal le
dépistage des patientes à risque accru de complication
gravidique. Le risque peut intéresser plus spécifiquement
la mère ou le fœtus mais il concerne souvent les deux.
Les patientes pourront ensuite s’orienter vers des centres
adaptés pour optimiser la surveillance de leur grossesse.
Les recommandations édictées par la HAS en mai 2007 [18]
concernant le suivi et l’identification des femmes à risque
spécifient les examens à prescrire en préconceptionnel.
Le calendrier des examens biologiques de la grossesse
est résumé dans le tableau I.

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 23

 Tableau I – Calendrier des examens biologiques du suivi de grossesse.
Dates Déclaration
Pré-
de 4e mois 5e mois 6e mois 7e mois 8e mois 9e mois
Examens conceptionnel
grossesse
Albuminurie glycosurie

Groupage sanguin phénotypé Si non fait Si non fait

RAI si Rhésus +

RAI si rhésus- ou transfusée

Si RAI+ : titrage +/- dosage
Tous les 15 j Tous les 15 j Hebdo Hebdo Hebdo Hebdo
pondéral si risque fœtal
Toxoplasmose Si négatif Si négatif Si négatif Si négatif Si négatif Si négatif

Rubéole Si négatif Si négatif

TPHA VDRL

HIV Recommandé
Si facteur
Hépatite C
de risque
AgHbs Ou au 6e mois

14 SA
Marqueurs sériques T21 A
17 SA + 6j

NFP Facultatif

Systématique
Dépistage diabète gestationnel ou si facteur
de risque

Prélèvement vaginal STB 35 à 38 SA

TP, TCA, plaquettes,
Si non fait
fibrinogène
Les cases grisées correspondent aux dates optimales pour la prescription des examens obligatoires ou recommandés.

En l’absence d’immunité acquise vis-à-vis de la rubéole,
une vaccination doit être proposée après s’être assuré
de l’absence de grossesse et de la mise en œuvre d’une
contraception efficace. Une information précise doit être
délivrée sur les moyens de prévention de la contamina-
tion toxoplasmique en cas de sérologie négative [6]. Le
rapport ne stipule pas la pratique systématique d’une
sérologie de l’hépatite B, mais si celle-ci est négative on
peut proposer également une vaccination. En revanche,
la recherche d’anticorps irréguliers est obligatoire. Si le
test est positif l’anticorps doit être caractérisé. L’évalua-
tion du risque hémolytique pour le fœtus reposera ensuite
sur la nature de l’anticorps et sur le phénotype voire le
génotype paternel.
Mais à ce stade, le dépistage des femmes à risque repo-
sera avant tout sur l’interrogatoire et l’examen clinique.
L’existence d’antécédents spécifiques peut conduire à
demander des examens orientés. Il peut s’agir d’examens
génétiques (cytogénétique ou de biologie moléculaire) qui
peuvent être prescrits à l’issue d’une consultation de conseil
génétique et pour lesquels le recueil du consentement écrit
de la patiente est obligatoire. Il peut s’agir au contraire
d’examens non génétiques à la recherche par exemple
d’une diathèse hémorragique (après une hémorragie du
post-partum), d’une thrombophilie (après un accident
thrombo-embolique, une pré-éclampsie sévère associée
à un retard de croissance intra-utérin) ou d’une anomalie
immunitaire suspectée après une mort du fœtus in utero
par exemple. Certaines de ces anomalies peuvent être
masquées par les modifications physiologiques liées à la
grossesse ou nécessiter une prise en charge ou un traite-
ment antéconceptionnels spécifiques. Leur identification
durant cette période est donc cruciale et souligne l’impor-
tance de la consultation préconceptionnelle – coïncidant
souvent avec la consultation post-natale d’une grossesse
précédente – qui demeure trop souvent négligée par les
patientes et les professionnels.
3. Consultations du premier
trimestre
Le décret n° 92-143 du 14 février 1992 spécifie que les
examens médicaux obligatoires de la femme enceinte
prévus par l’article L.154 du Code de la Santé publique
sont au nombre de sept pour les grossesses atteignant
leur terme théorique avec une consultation postnatale
obligatoire au plus tard huit semaines après l’accouche-
ment. Il est recommandé aux patientes d’effectuer dans
la mesure du possible la surveillance des sérologies dans
le même laboratoire qui a l’obligation légale de conserver
les sérums maternels pendant un an.
Le plan de périnatalité du 12 avril 1994 a facilité la rédaction
collaborative d’un « Guide de surveillance de la grossesse »
édité par l’Agence nationale pour le développement de
l’évaluation médicale (ANDEM) [5]. Le guide fait la syn-
thèse des différents examens cliniques, échographiques
et biologiques à pratiquer en cours de grossesse.

24 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402


Une première consultation doit avoir lieu obligatoirement
avant la 14e semaine d’aménorrhée (SA) mais elle peut
être précédée d’une consultation plus précoce qui per-
mettra d’établir le diagnostic de grossesse et de la dater
en confrontant la date des dernières règles et les données
biométriques fœtales enregistrées à partir d’une échogra-
phie précoce. Le dosage des BhCG n’est pas obligatoire
pour poser le diagnostic de grossesse et ne permet pas de
la dater avec fiabilité. En revanche, l’analyse de la cinéti-
que des concentrations est capitale en cas de suspicion
de grossesse extra-utérine (GEU). Dans ces conditions, il
est nécessaire de recourir à des dosages dans un même
laboratoire afin de comparer les résultats. En cas de gros-
sesse normalement évolutive, la concentration de BhCG
double toutes les 40 heures environ. En cas de GEU, on
peut observer une diminution brutale des hCG, mais par-
fois un taux stable ou une croissance normale peuvent en
imposer pour une fausse couche ou pour une grossesse
évolutive. Dans la majorité des cas, le diagnostic de GEU
est posé sur un faisceau d’arguments, ce qui souligne la
difficulté du diagnostic. Un taux élevé d’hCG au premier
trimestre de la grossesse doit faire évoquer une erreur de
terme, une grossesse multiple ou une maladie trophoblas-
tique gravidique comme la môle (hydatiforme, partielle ou
invasive) ou le choriocarcinome. Seule la tumeur du site
d’implantation ne sécrète pas d’hCG en quantité élevée.
La première consultation est capitale pour définir la straté-
gie de surveillance de la grossesse. Elle se conclut par la
déclaration de grossesse qui mentionne obligatoirement la
date présumée du début de grossesse et la prescription des
examens biologiques obligatoires par le signataire (sage-
femme, médecin traitant ou gynécologue-obstétricien).
La grossesse doit être déclarée par la patiente avant la fin
de la 14e semaine selon la loi n° 2004-806 du 9 août 2004
relative à la politique de santé publique, titre VI, article 101.
La déclaration doit être adressée à la caisse primaire d’as-
surance maladie et à la caisse d’allocations familiales. Elle
donne droit aux congés de maternité et aux allocations
familiales. De la déclaration de grossesse au dernier jour du
cinquième mois de grossesse (24 SA), les frais médicaux
sont remboursés aux tarifs habituels. Seuls les examens
prénatals obligatoires sont pris en charge à 100 %, dans
la limite des tarifs de base de l’Assurance Maladie. Les
examens génétiques (analyse du caryotype fœtal) sont
entièrement pris en charge après l’établissement d’une
demande d’entente préalable auprès du service médical de
la caisse d’Assurance Maladie. À partir du premier jour du
sixième mois de grossesse, les examens biologiques sont
pris en charge à 100 %, dans la limite des tarifs de base
de l’Assurance Maladie. Cette prise en charge à 100 % se
poursuit jusqu’au douzième jour suivant l’accouchement.
Durant la période de prise en charge à 100 %, la partici-
pation forfaitaire de 1 euro ne s’applique pas.
3.1. Examens obligatoires
pour la déclaration de la grossesse
3.1.1. Deux déterminations dans le système ABO, phé-
notypes Rhésus complet et Kell, sont obligatoires. Si la
patiente ne possède pas de carte de groupe sanguin
complète à jour et conforme aux règles d’établissement
BIOLOGIE ET GROSSESSE
(deux déterminations), la première détermination aura lieu
lors du premier examen prénatal et la deuxième détermi-
nation lors du sixième ou du septième examen comme le
stipule le décret n° 92-143 du 14 février 1992.
3.1.2. La recherche d’agglutinines irrégulières est obli-
gatoire lors du premier examen prénatal. Elle permet d’anti-
ciper des complications transfusionnelles maternelles mais
elle vise surtout à dépister en anténatal l’existence d’une
allo-immunisation anti-érythrocytaire. En cas de positivité,
il faut identifier et titrer les anticorps pour évaluer le risque
d’anémie fœtale. Un dosage pondéral des anticorps anti-D
(RH1) doit impérativement être pratiqué pour la surveillance
des allo-immunisations anti-D lorsque le titre est élevé et
le fœtus à risque d’hémolyse (rhésus positif). Les anti-Kell
(KEL1) et les anti-c (RH4) sont également fréquemment
impliqués dans la survenue d’anémies fœtales sévères. Le
taux des anticorps, son évolution, le terme de la grossesse
et les données échographiques conditionnent les modalités
de prise en charge obstétricale et le renouvellement du
dosage ou des titrages des anticorps. Le Centre national
de référence en hémobiologie périnatale (CNRHP) coor-
donne au plan national la prévention et les soins en cas
d’immunisation fœto-maternelle. Chez les femmes rhésus
négatif (15 % de la population française environ) ou aux
antécédents de transfusion, la recherche d’anticorps sera
répétée aux 6e, 8e et 9e mois de la grossesse (décret n° 92-
143 du 14 février 1992) mais certaines équipes proposent
une recherche mensuelle des anticorps réguliers chez les
femmes rhésus négatif (tableau I). Chez les femmes rhé-
sus positif sans antécédent transfusionnel, une recherche
des anticorps irréguliers peut être effectuée sans obligation
au cours du 8e mois afin d’éliminer une allo-immunisation
survenant sur transfusion fœto-maternelle occulte.
L’injection de 200 μg de gammaglobulines anti-D chez
les femmes rhésus négatif dans des situations à risque
d’immunisation a permis de diminuer considérablement
le risque d’allo-immunisation anti-D. Le Collège des gyné-
cologues-obstétriciens [19] a établi des recommandations
pour la prévention systématique entre 28 et 30 SA de l’allo-
immunisation anti-D au troisième trimestre de la grossesse
survenant en cas d’hémorragie fœto-maternelle occulte. La
prévention systématique repose sur l’injection de 300 μg
de gammaglobulines spécifiques chez les femmes rhésus
négatif dont le fœtus est, ou risque d’être, rhésus positif.
En cas d’allo-immunisation maternelle anti-D, la détermina-
tion du phénotype fœtal peut désormais être effectuée sur
sang maternel dès 12 SA afin d’éviter une amniocentèse
ou un prélèvement de villosités choriales. Cette technique
repose sur la mise en évidence dans la circulation maternelle
de séquences spécifiques d’ADN fœtal codant pour l’anti-
gène D. Si le fœtus est rhésus négatif, il n’y a pas de risque
d’anémie lié à la présence des anticorps anti-D ; si le fœtus
est rhésus positif, en revanche, il faut surveiller le titre des
anti-D et pratiquer un dosage pondéral. Une surveillance
spécifique reposant sur des critères cliniques, biologiques
et échographiques dans un centre spécialisé doit alors être
mise en œuvre à la recherche d’une anémie fœtale.
3.1.3. La sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL) est la
seule infection bactérienne faisant l’objet d’un dépistage
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 25
 obligatoire lors de la déclaration de grossesse notam-
ment parce que son traitement est simple et efficace
pour la mère et l’enfant. Sa pratique doit être poursuivie
parce qu’on observe actuellement une recrudescence des
infections materno-fœtales syphilitiques [2]. En cas de sé-
rologie discordante (VDRL+, TPHA-), il faudra rechercher
en particulier un syndrome des anticorps antiphospho-
lipides qui nécessite un traitement spécifique en cours
de grossesse.
3.1.4. La sérologie de la toxoplasmose (IgG et IgM) est
obligatoire en l’absence de résultat écrit prouvant l’immu-
nité de la patiente. Si la patiente n’est pas immunisée, des
consignes de prévention [6] doivent lui être transmises et
la sérologie toxoplasmique surveillée mensuellement. Un
avis dans un laboratoire de référence sera demandé en
cas de suspicion de séroconversion. Des sérums anté-
rieurs pourront être testés a posteriori pour confirmer et
dater la contamination. Un protocole de prise en charge
des séroconversions toxoplasmiques peut être consulté
sur le site du réseau de périnatalité Aurore (http://www.
aurore-perinat.org).
En cas de séroconversion prouvée, un diagnostic prénatal
est possible par amniocentèse. Le prélèvement de liquide
amniotique est réalisé à partir de 18 SA en respectant un
délai d’au moins quatre semaines par rapport à la date de
la séroconversion. La recherche de Toxoplasma gondii est
effectuée par PCR et inoculation à la souris. La présence
du parasite dans le liquide amniotique n’est pas synonyme
d’infection grave mais justifie une intensification du traite-
ment médical et de la surveillance échographique.
3.1.5. La sérologie de la rubéole est également obligatoire
si la patiente ne présente pas de résultat écrit prouvant son
immunité. En cas de sérologie négative (IgG) ou douteuse
(valeur seuil variable en fonction des kits de dosage), un
contrôle mensuel de la sérologie est recommandé jusqu’à
22 SA [5] en raison du risque de rubéole congénitale. En
pratique, si l’infection a eu lieu avant 18 SA, un diagnostic
prénatal est proposé et repose soit sur la mise en évidence
des IgM rubéoliques dans le sang fœtal, soit sur la mise en
évidence du génome viral dans le liquide amniotique. La
spécificité de ces deux procédures est voisine de 100 %
et leur sensibilité supérieure à 90 %. Un délai d’au moins
6 semaines entre l’infection et les prélèvements est néces-
saire. La vaccination est proposée dans le post-partum
chez toute femme non immunisée.
3.1.6. Les dosages de la glycosurie et de l’albuminurie
peuvent permettre d’identifier une pathologie précédant la
grossesse (pas d’impact de la grossesse sur la glycosurie
et l’albuminurie à ce terme). La glycosurie et la protéinurie
sont dosées mensuellement. Les dosages doivent être
interprétés avec discernement et ont pour rôles respec-
tifs de dépister le diabète gestationnel et les syndromes
vasculo-rénaux (e.g. pré-éclampsie). Ces examens sont
sensibles mais très peu spécifiques. La glycosurie de-
meure un examen obligatoire mais sa rentabilité diminue
avec l’instauration du dépistage systématique du dia-
bète gestationnel par l’hyperglycémie provoquée orale
(HGPO). Au cours de la grossesse, on constate une dimi-
nution de la réabsorption tubulaire du glucose favorisant la
26 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402
survenue d’une glycosurie sans caractère pathologique. De
même, l’augmentation du débit de filtration glomérulaire
conduit à une augmentation de l’albuminurie. Au cours de
la grossesse normale, la protéinurie sur 24 heures aug-
mente mais ne dépasse pas 0,3 g/24 heures quel que soit
le terme. Seule l’albuminurie des 24 heures doit être prise
en compte pour l’interprétation des résultats.
3.1.7. Une recherche de l’Ag Hbs du virus de l’hépatite B
doit être effectuée au 6e mois d’après le décret n° 92-143
de 1992. Néanmoins sa réalisation peut être effectuée dès
le premier trimestre afin de mener une enquête familiale
(tableau I) [5]. En cas d’infection maternelle évolutive, le
risque de transmission fœtale survient surtout lors de la
naissance. Une sérovaccination est alors initiée rapide-
ment chez le nouveau-né diminuant le risque de plus de
95 % [17].
3.1.8. Une sérologie du VIH doit être proposée systé-
matiquement (loi du 27 janvier 1993). Le dépistage sera
répété en cours de grossesse en cas de situation à risque
(conjoint séropositif, partenaires multiples, toxicomanie).
Les risques de transmission materno-fœtale sont liés à
la charge virale maternelle, au nombre de CD4, au mode
d’accouchement et à la durée d’ouverture de l’œuf. L’allai-
tement maternel est contre-indiqué chez la femme infectée
par le VIH. La trithérapie et les mesures de prévention ré-
duisent les taux de transmission materno-fœtale de 40 %
à moins de 1 % [22].
3.2. Examens biologiques non obligatoires
3.2.1. Un hémogramme est proposé en cas de signes
cliniques d’anémie (pâleur, asthénie), chez les grandes
multipares ou en cas de grossesse multiple. Il est obliga-
toire au 6e mois de grossesse et a pour objectif principal
d’identifier et de traiter les anémies par carence martiale.
En cas de thrombopénie, des examens à visée étiologique
seront effectués et un contrôle régulier devra être instauré.
L’interprétation de la numération sanguine et de la poly-
nucléose notamment doit tenir compte des modifications
physiologiques liées à la grossesse (tableau II) [6, 10]. Il n’y
a pas d’indication à doser systématiquement le fer sérique
ou la ferritinémie si l’hémogramme est normal.
Le dépistage d’une hémoglobinopathie par l’électrophorèse
de l’hémoglobine chez les patientes à risque doit être pro-
posé. Il permet de prévenir les risques de décompensation
gravidique chez la femme asymptomatique en dehors de
la grossesse (double hétérozygotes S/C ou S/bêta thalas-
sémique) et de proposer un diagnostic prénatal s’il existe
un risque fœtal grave au sein du couple.
3.2.2. Le dépistage des infections urinaires par l’examen
cytobactériologique des urines (ECBU) est réalisé devant
tout signe fonctionnel urinaire. Le rapport de l’ANAES de
1996 [9] ne préconise pas le dépistage de la bactériurie
asymptomatique bien qu’elle soit associée à un risque
accru de prématurité et que son traitement en diminue
l’incidence [16]. En revanche, la conférence de consen-
sus de 1990 de la Société de pathologie infectieuse de
langue française recommande l’utilisation de bandelette
urinaire pour le dépistage systématique de la bactériurie

asymptomatique [11]. Le rapport de l’HAS 2007 sur le suivi
des femmes à risque préconise la pratique mensuelle d’un
ECBU en cas d’antécédent d’infection urinaire, de diabète
ou de bandelette urinaire positive [18].
3.2.3. Le dépistage de l’hépatite C est indiqué pour toutes
les femmes à risque (toxicomanie, hémophilie, transfusion
avant 1995, infection à HIV ou HBV). Le diagnostic est
suspecté par la recherche des anticorps spécifiques et
confirmé par la présence de l’ARN viral en PCR.
3.2.4. Cas du CMV : environ 50 % des femmes encein-
tes en France sont séronégatives pour le CMV. Le taux
de séroconversion pendant la gestation est de 0,6 à 2 %
environ. Le risque de séquelle neurosensoriel est imprévi-
sible et varie de 35 à 45 % en cas d’infection au premier
trimestre, 8 à 25 % au deuxième trimestre et 0 à 7 % au
troisième trimestre. En l’absence de traitement spécifique
et de méthode d’identification fiable des fœtus à risque
de séquelles en anténatal, il est recommandé de ne pas
effectuer de dépistage systématique du CMV au cours
de la grossesse sauf en cas de signe d’appel clinique ou
échographique.
4. Consultations du deuxième
trimestre
Les examens biologiques à pratiquer lors des différentes
consultations du deuxième trimestre sont résumés dans
le tableau I. Nous rappelons les points importants relatifs
aux examens spécifiques de cette période.
4.1. Le dépistage de la trisomie 21
Par le dosage des « marqueurs sériques » doit être proposé
systématiquement entre 14 et 17 SA plus 6 jours en cas
de grossesse monofœtale. La tendance actuelle est de le
proposer à toutes les patientes même après 38 ans puisque
l’estimation du risque tient compte de l’âge maternel. En
revanche, une amniocentèse peut être effectuée d’emblée
et remboursée à 100 % sur le seul motif d’un âge supé-
rieur à 38 ans le jour de la ponction. Le « test sérique »
ne remet donc pas en cause les indications habituelles
de l’amniocentèse. Actuellement, l’estimation du risque
d’anomalie chromosomique repose de plus en plus sou-
vent sur le résultat du test sérique combiné à des critères
échographiques comme la mesure de la clarté nucale lors
de l’échographie du premier trimestre permettant de cal-
culer un « risque intégré ». En cas de grossesse multiple, il
est souhaitable de privilégier l’évaluation du risque par la
seule mesure des clartés nucales intégrée à l’âge.
Le dosage ne peut être effectué que dans un centre agréé.
La réglementation prévoit qu’une autorisation soit délivrée
pour une durée de 5 ans par l’agence régionale de l’hos-
pitalisation aux laboratoires qui pratiquent ces analyses
(articles L. 2131-1 et R. 2131-5-5 à R. 2131-9 du CSP).
Le rapport de la HAS sur l’évaluation des stratégies de
dépistage de la trisomie 21 [7] rappelle que l’Agence de la
biomédecine délivre également un agrément aux praticiens
biologistes valable pour une durée de cinq ans (articles
R. 2131-3 à R. 2131-5-4 du CSP).
BIOLOGIE ET GROSSESSE
Les marqueurs dosés au deuxième trimestre sont l’al-
phafœtoproteine et les hCG (fraction libre) pour le « dou-
ble test » auxquels s’ajoute l’estriol pour le « triple test ».
Une amniocentèse sera prise en charge pour un risque
estimé supérieur à 1/250. En France, ce dépistage séri-
que est encadré par l’arrêté ministériel du 27 mai 1997
et le décret N° 97-578 et N° 97-579 du 28 mai 1997 :
Art. R.162-16-7 qui obligent le prescripteur à recueillir
un consentement signé relatif à l’information délivrée
sur le dépistage.
La feuille d’information rédigée par le prescripteur doit
comporter des informations précises pour l’estimation du
risque (origines ethniques, poids, nombre de fœtus… et
surtout date précise du début de grossesse et tabagisme).
Un tabagisme d’une seule cigarette par jour conduit à l’ap-
plication d’un facteur correctif significatif pour l’estimation
du risque. Le dosage doit être effectué rapidement parce
qu’il existe une scission spontanée des hCG dans le sang
total ou centrifugé qui conduit à l’augmentation artificielle
de la fraction libre dosée majorant artificiellement le risque
d’anomalie chromosomique.
Les données actuelles concernant les performances du
dépistage de la trisomie 21 par les marqueurs sériques du
premier trimestre i.e. hCG et PAPP-P (pregnancy-associa-
ted plasma protein A) sont contradictoires [12], justifiant
des évaluations complémentaires avant la mise en œuvre
en routine de ce dépistage biologique précoce.
4.2. Le dépistage du diabète gestationnel
Par définition, ne s’adresse pas aux patientes diabéti-
ques en dehors de la grossesse (diabète constitutionnel)
pour lesquelles il existe des risques malformatifs fœtaux
spécifiques. Les experts du Collège national des gyné-
cologues obstétriciens français (http://www.cngof.asso.
fr) recommandent depuis 1996 que le dépistage soit pra-
tiqué chez toutes les femmes enceintes, entre 24 et 28
SA et pas uniquement en cas de facteur de risque. Cette
recommandation a été reprise récemment par la HAS [13]
qui rappelle la validité des deux stratégies reposant sur
l’hyperglycémie provoquée oralement. Elles sont résu-
mées dans la figure 1. Lorsqu’il existe des facteurs de
risque de diabète constitutionnel, il est conseillé de faire
un dépistage au premier trimestre et de le répéter en cas
de négativité entre 24 et 28 SA.
5. Surveillance du dernier
trimestre de la grossesse
5.1. Examens biologiques
du troisième trimestre
Ils sont résumés dans le tableau I.
Il n’y a pas d’examens biologiques spécifiques à demander
dans le cadre de la consultation d’anesthésie obligatoire en
fin de grossesse. Un bilan de coagulation (TP, TCA, fibri-
nogène, plaquettes) est demandé par certaines équipes et
peut être complété en cas d’antécédent hémorragique ou
de thrombophilie. Cependant, l’évaluation des anomalies de
l’hémostase est limitée par les modifications de la coagulation
liées à la grossesse [1, 3, 4, 20]. Les tests standards de coa-
gulation sont peu modifiés par la grossesse et l’élévation de la
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 27

Figure 1 – Dépistage gestationnel.
1. Qui ? Quand ? (Recommandations HAS juillet 2005)
➥ Chez toutes les patientes entre 24 et 28 SA
➥ Patientes à risque : dépistage dès le début de grossesse
à renouveler entre 24 et 28 SA si 1er test négatif
4 Âge maternel > 35 ans
4 Surcharge pondérale
(IMC avant la grossesse > 27) [IMC = poids (kg)/taille (m)2]
4 Origine ethnique (femme caucasienne à plus faible risque)
4 Antécédents familiaux de diabète
4 Antécédents personnels de diabète gestationnel, de mort fœtale in utero
ou de macrosomie
2. Comment ? Deux stratégies possibles
Soit stratégie en 2 temps (recommandations ALFEDIAM et CNGOF)
➤ O’ Sullivan 50 g [Définition : quelle que soit l’heure du dernier repas ou
le moment de la journée, avec dosage de la glycémie une heure après la
charge orale]
➥ Si glycémie post charge après O’sullivan > 1,40 g/L, faire HGPO 100 g
➤ HGPO [dosage à jeun puis jusqu’à la 3e heure après ingestion de 100 g]
À jeun 1 heure 2 heures 3 heures
Seuils en g/l
0,95 1,8 1,55 1,40
après HGPO 100 g
➠ Diabète gestationnel
si au moins 2 valeurs anormales parmi les 4 mesures
Soit stratégie en 1 temps
➤ HGPO 75 g (OMS) [glycémie à jeun puis 2 heures après charge]
➠ Diabète gestationnel
si glycémie à jeun > 1,26 g/l et/ou glycémie à 2 heures > 1,40 g/l
concentration en fibrinogène plasmatique constitue certaine-
ment la modification la plus marquante (tableau II).
5.2. Cas du dépistage microbiologique
du streptocoque B
Le dépistage du streptocoque B (STB : Streptococcus
agalactiae) dans la région génitopérinéale est fortement
recommandé entre 35 et 38 SA [18]. Le portage de STB
est asymptomatique le plus souvent et concerne 15 % des
femmes en France. Le STB est responsable d’infections
materno-fœtales graves qui peuvent être prévenues par une
antibiothérapie préventive. Des tests de détection rapides
et fiables sont en cours d’évaluation et pourraient permet-
tre de mieux cibler les patientes à risque que la culture.
Les prélèvements vaginaux ou endocervicaux au cours de
la grossesse sont effectués en cas de symptomatologie
clinique (e.g. cervicite, menace d’accouchement préma-
turée) ou en cas de rupture prématurée des membranes
précoce (risque de chorio-amniotite par colonisation rétro-
grade). En cas d’antécédent d’herpès génital, même en
28 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402
l’absence de récurrence clinique, un prélèvement doit être
pratiqué lors de l’accouchement.
6. Autres examens biologiques
de la grossesse
6.1. Test de Kleihauer-Betké
Il vise à mettre en évidence sur un frottis sanguin préa-
lablement traité des hématies fœtales dans la circulation
maternelle en les identifiant grâce aux propriétés physico-
chimiques différentes de l’hémoglobine (Hb) A et F. L’inter-
prétation du test est limitée en cas d’hémoglobinopathie
maternelle (HbF constitutionnelle). Ce test est utilisé dans
deux situations surtout : le diagnostic et le pronostic des
hémorragies fœto-maternelles sources d’anémies fœtales
graves et la prévention de l’allo-immunisation anti-D en
aidant à déterminer la dose d’immunoglobulines à injecter
(http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/rpc_rhesus2005.
pdf). Dans cette indication, les modifications récentes des
recommandations pour la prévention de l’allo-immunisation
anti-D ont conféré au test de Kleihauer-Betké une place
importante dans la pratique obstétricale courante. Il s’agit
d’un test manuel non standardisé nécessitant un personnel
formé et entraîné dans sa réalisation et qui pourrait être
remplacé à terme par des techniques de cytométrie en flux
déjà mises en œuvre par les centres équipés pour quantifier
précisément une hémorragie fœto-maternelle.
6.2. Acides biliaires
Les acides (sels) biliaires sont dosés en cas de suspicion
de cholestase intrahépatique gravidique. La cholestase
gravidique est évoquée en cours de grossesse devant un
prurit souvent nu et généralisé prédominant aux extrémités.
Le dosage doit être effectué à jeun. La cholestase com-
porte un risque vital fœtal par toxicité des sels biliaires.
Les troubles de la coagulation liés à la malabsorption de
la vitamine K constituent le risque maternel principal et
doivent être prévenus par un apport parentéral de vita-
mine K. Le bilan hépatique peut montrer une élévation des
phosphatases alcalines (PAL) plus importante que ne le
voudrait le terme de la grossesse avec une augmentation
intéressant surtout la 5’Nucléotidase isoforme hépatique
des PAL (tableau II). La bilirubinémie est généralement
normale ou peu augmentée. Une cytolyse hépatique modé-
rée est souvent observée. Le diagnostic différentiel avec
les hépatopathies gravidiques ou aspécifiques est parfois
difficile. Le traitement repose notamment sur l’acide urso-
desoxycholique (sel biliaire) qui permet une diminution de
la concentration des sels biliaires dosés et une amélioration
de la symptomatologie.
6.3. Diagnostic d’embolie amniotique
Le diagnostic d’embolie amniotique est suspecté sur des
arguments anamnestiques et cliniques. Il peut être confirmé
par des tests biologiques. Il s’agit d’une pathologie rare,
grave et imprévisible. Son diagnostic a un intérêt clinique
et médicolégal mais il est difficile à poser. Il repose sur le
dosage de la tryptase sérique dans les formes à prédomi-
nance anaphylactoïde et sur la mise en évidence de cellules
épithéliales fœtales dans le sang maternel ou dans le liquide
 BIOLOGIE ET GROSSESSE

BTableau II – Évolution des principaux paramètres biologiques pendant la grossesse.

PARAMÈTRES BIOLOGIQUES MODIFICATIONS GESTATIONNELLES

Numération globulaire et plaquettaire

Hémoglobine Diminution dès la fin du premier trimestre, limite inférieure 105 g/L

Volume érythrocytaire Aucune (sauf si carence martiale importante)

Augmentation jusqu’à 16 Giga/l intéressant proportionnellement toutes les lignées

Leucocytes
La corticothérapie anténatale augmente le compte des polynucléaires neutrophiles

Thrombopénie gestationnelle entre 120 et 150 G/L fréquente en fin de grossesse (5 % environ).

Plaquettes Surveillance régulière obligatoire : attention au contexte clinique et à la cinétique de décroissance
(protocole réseau Aurore : http://www.aurore-perinat.org)

Inflammation

Augmentation (valeurs à la première heure : 30-90 mm) limitant considérablement son intérêt pendant
Vitesse de sédimentation
la grossesse

CRP (protéine C réactive) Aucune

Triglycérides Augmentation jusqu’à 2-3 g/l si > 10 g/l : hypertriglycéridémie maligne gestationnelle

Cholestérol Augmentation linéaire jusqu’à 3 g/l

Enzymes sériques

Transaminases Aucune et toute cytolyse est suspecte

Augmentation progressive à partir de 20 SA jusqu’à 80 UI/l liée au passage des PAL placentaire et
Phosphatases alcalines (PAL)
osseuse fœtales. La concentration de l’isoforme 5’Nucléotidase hépatique n’est pas modifiée

Gamma-glutamyl transpeptidase Aucune

Lacticodéshydrogénase Aucune

Amylasémie-Lipasémie Aucune

Coagulation

TP, INR Inchangés

TCA Inchangé

Fibrinogène Augmenté jusqu’à 5-6 g/l

D-Dimères Souvent augmentés, interprétation difficile. Intérêt de la cinétique

Électrolytes

Sodium, potassium, chlore, phosphore Aucune (pas de modification significative)

Calcium, magnésium Diminution de 10 %

Bicarbonates Baisse importante (alcalose respiratoire compensée)

Composants azotés non protéiques

Créatinémie Diminution progressive (maximum 75 μmol/l)

Uricémie Diminution progressive (maximum 350 μmol/l)

Gaz du sang

pO2, pH Inchangés

pCO2 Diminution inconstante en fin de grossesse (30 mm Hg = 4 kPa) (dyspnée fréquente)

Protéines

Protéines totales Baisse précoce de 10 g/l

Albumine sérique Baisse progressive de 10 g/l

Osmolalité Baisse précoce de 10 mosm/kg d’eau

Urines

Glycosurie Positive avec des glycémies normales car abaissement du seuil rénal du glucose

Albuminurie Augmentée, normale jusqu’à 300 mg/24 heures

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 29

 Figure 2 – Diagnostic biologique d’embolie amniotique : protocole de prélèvement (http://www.aurore-perinat.org).

Situations cliniques pouvant évoquer une embolie amniotique :

troubles cardio-respiratoires brutaux inexpliqués, hémorragie sans cause évidente, coma

A. Prélèvements à réaliser 1. Dosage de tryptase

Prélèvement périphérique
Prélève
ou voie centrale sur 1 tube EDTA (violet 5 ml)

2. Recherche de cellules amniotiques

Analyse possible à partir de 25 SA
A

sur sang maternel sur le liquide de lavage

ET bronchoalvéolaire (LBA)

De préférence sur voie centrale

Par injection et aspiration
Comment ? ou voie périphérique
(ou par ponction intracardiaque de 20 ml de sérum physiologique
en cas de décès) dans la sonde d’intubation

1 tube EDTA Aspirateur Par l’intermédiaire

Matériel (violet 5 ml) à mucosité 80 ml(1) d’un fibroscope avec l’aspirateur
à mucosité pour fibroscope(2)

Si l’aspiration n’est pas très productive,

aspirer du sérum physiologique pour récolter
les mucosités restées dans le tuyau

B. Précautions d’envoi

1. Joindre un courrier sommaire de renseignements :

2. Prévenir le service de l’envoi
sIDENTITÏCOMPLÒTEDELAPATIENTE des examens
sCONTEXTECLINIQUEÊGEGESTATIONNELHEUREACCOUCHEMENTHEUREDE
Secrétariat : 04 72 07 18 55
CHOCHEUREDUPRÏLÒVEMENT 
sCOORDONNÏESTÏLÏPHONIQUESPOURTRANSMETTRELERÏSULTAT C. Boisson : 04 72 07 18 57
sNOMDESMÏDECINSOBSTÏTRICIENSANESTHÏSISTESETRÏANIMATEURS Ch. Bon : 04 72 00 41 87
concernés.

3. Transmettre rapidement et obturer correctement

C. Lieu d’envoi

Envoyer les 3 prélèvements, avec 4 étiquettes patientes en plus, à l’adresse suivante :

UF Biologie fœto-maternelle – Fédération de biochimie
Centre de biologie Nord des HCL – Hôpital de la Croix-Rousse
103, Grande Rue de la Croix-Rousse – 69317 Lyon cedex 04

(1) par ex. de marque CAIR, réf. AM 014

(2) marque CAIR, réf. AM 040
Source : Réseau périnatal AURORE, validation 28/09/2006

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de lavage broncho-alvéolaire. Dans le sang maternel, il est
capital d’effectuer des prélèvements avant toute transfusion.
Le prélèvement s’effectuera de préférence sur le sang d’origine
centrale mais à défaut le sang périphérique peut être
utilisé (figure 2). Le diagnostic peut être posé même
rétrospectivement 24 à 48 heures après l’accident [8].
Le protocole est disponible sur le site du réseau Aurore
(http://www.aurore-perinat.org).
6.4. Diagnostic de la rupture
des membranes
Le diagnostic biologique de la rupture prématurée des
membranes revêt une importance capitale parce que la
fissuration asymptomatique de la poche des eaux expose
au risque de chorio-amniotite. L’injection d’un colorant
dans la cavité amniotique est l’examen de référence mais
ce geste invasif n’est pas envisageable en routine et doit
être réservé à des situations spécifiques de diagnostic
prénatal. Des prélèvements vaginaux permettent de pra-
tiquer différents tests diagnostiques. Chacun des tests
présente ses propres inconvénients [21]. Le test à la nitra-
zine (réaction colorimétrique pH dépendante, Amnicator®)
est simple d’utilisation mais aspécifique, la recherche de
diamine oxydase manque de sensibilité surtout avant
20 SA et sa technique de dosage est lourde (dosage radio-
isotopique). Le dosage de la fibronectine fœtale n’est pas
performant pour le diagnostic de rupture prématurée des
Références
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BIOLOGIE ET GROSSESSE
membranes, en revanche sa valeur prédictive négative en
cas de menace d’accouchement prématurée est excellen-
te [15]. La recherche d’IGFBP1 (insulin growth factor binding
protein 1) est l’examen le plus utilisé pour le diagnostic
de rupture des membranes. C’est un examen simple qui
peut être pratiqué dès 13 SA au lit du patient grâce à des
kits de détection (seuil 25 μg/L, Actim®-PROM, PROM-
test®) et dont la sensibilité et la spécificité en l’absence
de contamination sanguine sont bonnes [21].
7. Conclusions
Les examens biologiques effectués chez la femme enceinte
constituent un élément fondamental de la surveillance de la
grossesse. Les modifications physiologiques doivent être
connues des biologistes et des cliniciens. L’interprétation
des résultats dépend habituellement du contexte clinique
mais des perturbations biologiques peuvent parfois précé-
der la symptomatologie ou parfois même constituer le seul
point d’appel pour une pathologie. Le biologiste joue donc
un rôle central dans la surveillance de la femme enceinte.
En cas d’anomalie, il est important d’avertir directement le
clinicien car certaines pathologies peuvent se développer
rapidement. De la qualité de cette interaction dépend la
qualité de la surveillance mise en œuvre pour la sécurité
de la mère et du fœtus.
trisomie 21 : étude ECHO-BIOCH 1T, Méd. Fœtale Echogr. Gynécol.
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CABINET Forum Med Suisse 2008;8(34):609–612 609

Syndrome des ovaires polykystiques

Christian De Geyter a, Sabine Strub b, Sabine Steimann c
a
Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Frauenklinik, Universitätsspital, Basel,
b
Fachärztin FMH für Gynäkologie und Geburtshilfe, Basel, c Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie
und Reproduktionsmedizin, Frauenklinik, Universitätsspital Basel

hirsutisme, une acné et une séborrhée. La mala-

Quintessence die se manifeste au niveau ovarien par une ab-
쎲 Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est un trouble endocrinien sence partielle ou complète d’ovulation (anovula-
fréquent chez la femme en âge de procréer. Il est caractérisé par un hyper- tion), si bien que les ovaires sont non seulement
androgénisme et/ou des manifestations androgéniques combinées avec des globalement très augmentés de volume, mais ils
troubles du cycle menstruel et associées à des altérations typiques, mais pas présentent de plus une surface blanche, lisse et
pathognomoniques de l’aspect des ovaires à l’échographie endovaginale. sans aucune cicatrice d’ovulation. Le terme de
«polykystique» est trompeur, car il n’est en fait pas
쎲 Chez de très nombreuses femmes atteintes de SOPK, on observe de plus une question de kystes au sens classique, mais plutôt
résistance à l’insuline. Celle-ci n’a en soi pas de signification particulière pour le de petits follicules typiquement localisés sous la
diagnostic du SOPK, mais joue un rôle important dans les complications à long surface des ovaires (fig. 1 x). Ces follicules ne
terme de l’affection. sont pas de nature dégénérative, comme on l’avait
쎲 Le traitement des symptômes d’hyper-androgénisme du SOPK fait surtout d’abord pensé. Ils sont plutôt potentiellement ca-
appel aux progestatifs antiandrogéniques associés à des œstrogènes. pables de répondre de façon exagérée à l’adminis-
tration de FSH exogène. Les ovaires contiennent
쎲 En cas de désir de grossesse, l’anovulation chronique doit primairement être
en leur centre un tissu conjonctif hyperplasique,
traitée par le citrate de clomiphène sous surveillance ultrasonographique. L’ad-
correspondant à la thèque et qui est le siège de la
jonction de metformine ne devrait être prescrite que si le citrate de clomiphène
production excessive des androgènes responsa-
n’a pas donné de résultats.
bles de la symptomatologie du SOPK. Au-delà du
tableau clinique et des examens de laboratoire,
Summary l’image typique du SOPK à l’examen ultrasono-
Polycystic ovary syndrome graphique endovaginal, même si elle n’est pas pa-
thognomonique, joue aujourd’hui un rôle essen-
Despite its frequency in women of child-bearing age, polycystic ovary syndrome
tiel dans le diagnostic (fig. 1).
(PCO-S) remains an ill-defined entity characterised by disturbances of men-
Chez certains praticiens, le diagnostic du SOPK
strual cyclicity, high androgen levels and associated symptoms of androgen
se fonde malheureusement trop souvent exclusi-
action. The typical morphological sign of polycystic ovaries, as visualised in
vement sur l’imagerie ultrasonographique des
ultrasound, is seen in the majority of women with PCO-S. Although many women
ovaires, ce qui conduit régulièrement à des erreurs
with PCO-S have clear signs of insulin resistance, measurement of insulin levels
de diagnostic. L’appréciation anamnestique du
is not considered an inherent part of the diagnostic protocol. Treatment of the
cycle menstruel doit impérativement faire partie
androgenic symptoms of PCO-S should still be based primarily on antiandro-
intégrante de la démarche, car la présence d’un
gens and oestrogens, whereas clomiphene citrate is the first-line drug for treat-
cycle ovulatoire normal constitue un critère d’ex-
ment of chronic anovulation in infertile women with PCO-S.
clusion. Un SOPK sans aucun signe d’hyper-an-
drogénisme – que ce soit clinique ou biologique –
n’est pas non plus concevable. Les examens de
laboratoire comprennent une détermination des
Introduction et définition taux sériques de testostérone totale, incluant aussi
du tableau clinique bien la fraction circulante libre, que celle liée au
récepteur des androgènes. Environ 98% de la tes-
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) tostérone circulante sont liés aux protéines, en
touche environ 5% des femmes en âge de pro- particulier à sa protéine de transport spécifique,
créer. Il s’agit ainsi de la maladie endocrinienne la SHBG. Comme les taux circulants de testosté-
la plus fréquente chez la femme. Le SOPK donne rone sont relativement faibles chez la femme, la
lieu à une série de tableaux cliniques hétéro- détermination de la fraction libre est très impré-
gènes, répondant unitairement aux critères dits cise. On recommande la détermination de la tes-
de Rotterdam [1, 2] (tab. 1 p). Le SOPK se mani- tostérone totale dans le sérum, car celle-ci est plus
feste typiquement par un trouble du cycle mens- élevée et s’inscrit donc mieux dans l’intervalle
truel et il est principalement caractérisé par des mesurable par la méthode, avec pour conséquence
signes d’hyper-androgénisme, en particulier un des valeurs plus reproductibles.

Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 601 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
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CABINET
Tableau 1. Critères diagnostiques du SOPK.
Les critères diagnostiques du SOPK ont été définis en 2003 à l’occasion d’une réunion
de consensus qui s’est tenue à Rotterdam par la Société Européenne de Médecine
de Reproduction et d’Embryologie (ESHRE) et par la Société Américaine de Médecine
de Reproduction (ASRM):
Oligo- ou anovulation, reconnaissable aux troubles menstruels tels que l’oligo- ou l’aménorrhée.
Hyper-androgénisme et/ou signes cliniques d’une élévation des androgènes (androgénisation).
Diagnostic échographique des ovaires polykystiques (OPK): présence d’au moins douze follicules
d’un diamètre de 2 à 9 mm par ovaire et/ou d’un ovaire dont le volume est supérieur à 10 ml.
Diagnostic différentiel d’exclusion: M. Cushing, syndrome andrénogénital (AGS), tumeur
ovarienne ou surrénalienne sécrétrice d’androgènes, médicaments ou anabolisants.
Figure 1
Image d’ovaire polykystique à l’échographie endovaginale.
La détermination de la SHBG donne d’autre part
des informations sur le degré de résistance à l’in-
suline, qui est un paramètre étroitement lié à l’im-
portance du SOPK: plus la résistance à l’insuline
est marquée, moins la production de SHBG par le
foie est importante. L’hormone lutéïnisante (LH),
que l’on dosait autrefois systématiquement et qui
est en général plus élevée que l’hormone follicu-
lostimulante (FSH) chez les femmes minces avec
un SOPK, ne figure plus dans les critères diag-
nostiques de Rotterdam du SOPK.
La résistance à l’insuline
dans la pathogenèse du SOPK
De nombreuses patientes avec un SOPK présentent
également une résistance à l’insuline [3], situa-
tion dans laquelle les concentrations physiolo-
giques de l’insuline plasmatique ne suffisent pas
pour déclencher une réponse métabolique nor-
male dans le tissu adipeux, la musculature et le
foie. Comme les ovaires contiennent eux aussi des
récepteurs à l’insuline, les taux elevés de l’insu-
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line y provoquent une hyperplasie de la granu-
leuse et encore plus des cellules thécales. L’hy-
perplasie de la thèque augmente les taux locaux
d’androgènes, inhibant ainsi la croissance des fol-
licules ovariens, si bien que la plupart des follicules
se retrouve sous la capsule des ovaires, figés à ce
stade du développement. Il en résulte le tableau
morphologique caractéristique du SOPK. Bien
que la résistance à l’insuline associée au SOPK re-
lève d’un mécanisme pathogénique aujourd’hui
bien compris, le dosage de l’insulinémie ne fait
pas partie des critères diagnostiques. La mise en
évidence endocrinologiquement correcte d’une
résistance à l’insuline est compliquée et elle n’est
donc pas réalisable dans la routine clinique.
La combinaison du SOPK avec une résistance à
l’insuline peut cependant être lourde de consé-
quences. Les patientes atteintes d’un SOPK sont
souvent obèses, ce qui accentue la résistance à
l’insuline et entraîne un risque accru de syndrome
métabolique avec diabète de type 2. Il est donc re-
commandé de procéder, dès qu’un diagnostic de
SOPK a été posé, à un test oral de tolérance au
glucose avec 75 g de glucose [4]. Environ 7,5%
des patientes souffrant du SOPK présentent un
diabète de type 2 manifeste, 31,1% un trouble de
la tolérance au glucose mesuré par le second pic
d’hyperglycémie (120 minutes après la prise de
la préparation glucosée). La réalisation d’un test
oral de tolérance au glucose est particulièrement
importante chez les femmes venant consulter
parce qu’elles désirent avoir un enfant, car l’ap-
parition d’un diabète gestationnel n’est pas rare
durant la grossesse. Celle-ci, et plus particulière-
ment l’état hormonal qui lui est propre, induit en
soi une résistance à l’insuline qui va s’ajouter à
la résistance déjà augmentée dans le SOPK.
Les modifications hormonales dues à un SOPK
préexistant chez la mère et au renforcement de
la résistance à l’insuline durant la grossesse pour-
raient être responsables du développement d’un
SOPK chez la fille. A ce jour, on n’a pas pu iden-
tifier de génotype pour le tableau phénotypique
du SOPK, et cela malgré de nombreuses années
de recherche tous azimuts [5]. Bien que l’on ob-
serve régulièrement la présence de plusieurs cas
dans une même famille, l’existence d’une prédis-
position génétique pour le SOPK apparaît au-
jourd’hui peu probable. On discute en revanche
davantage d’une imprégnation androgénique du
complexe du récepteur de l’insuline et/ou de l’hy-
pothalamus au cours du développement fœtal [6].
L’instillation de testostérone dans la cavité am-
niotique, dans le cadre d’expériences chez le ma-
caque rhésus, a simultanément induit, dans la
descendance femelle, une inversion à vie du mo-
dèle pulsatile de la sécrétion de LH et une résis-
tance à l’insuline [6]. Une observation récemment
publiée s’inscrit dans cette même perspective: les
mères de filles souffrant d’un SOPK présentent
souvent un hyper-androgénisme associé à une ré-
sistance à l’insuline [7].
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La signification de l’hyper-androgénisme Le traitement des symptômes

et de la résistance à l’insuline pour
l’avenir des femmes concernées
Bien que la preuve d’une relation directe entre une
augmentation de l’exposition androgénique chez
les fœtus de sexe féminin et le développement
ultérieur d’un SOPK n’ait pas été formellement
établie, différentes observations ont contredit l’an-
cienne conception selon laquelle la probléma-
tique du SOPK ne concernerait que les femmes en
âge de procréer. Une relation a en effet été établie
entre un faible poids à la naissance, une adré-
narque excessive avec hyper-androgénisme pro-
noncé et l’évolution ultérieure vers un SOPK [8].
Les complications à long terme du SOPK ont été
bien décrites et incluent l’obésité, l’hypertension
artérielle et le diabète sucré [1, 2], soit tous les
stigmates du syndrome métabolique. Il convient
donc de voir dans le SOPK chez la femme en âge
de procréer un syndrome de passage, causant du-
rant cette période particulière de la vie des trou-
bles propres à cet âge, notamment une stérilité et
un hirsutisme. Toutefois, si l’on suit l’évolution du
syndrome de la naissance à la ménopause, on de-
vrait plutôt parler du syndrome «hyper-androgé-
nisme et résistance à l’insuline», susceptible de
produire à chaque période de la vie des symp-
tômes différents, mais déterminants pour la santé
à long terme. A cet égard, la problématique du
SOPK dépasse le simple cadre de la gynécologie
et constitue en fait un défi pour la médecine au
sens large du terme.
Stérilité masculine 57,9
Stérilité tubaire 12
Insuffisance ovarienne
10,1
hypergonadotrope
Stérilité d'origine
7,2
indéterminée
SOPK 6,5
Endométriose 1,7
Insuffisance ovarienne
0,8
hypogonadotrope
Insuffisance ovarienne
0,2
hyperprolactinémique
0 10 20 30 40 50 60 70
Proportion (%)
Figure 2
Fréquence des causes les plus importantes d’infertilité. Données provenant de 475 femmes
qui se sont présentées à la consultation de stérilité de l’Hôpital cantonal de Bâle suite à l’absence
d’une grossesse pourtant désirée.
de l’hyper-androgénisme
La dualité «hyper-androgénisme et résistance à
l’insuline» du SOPK se reflète aussi dans le traite-
ment du complexe symptomatique. Les différents
symptômes de l’hyper-androgénisme, dont notam-
ment l’hirsutisme, l’acné et quelques autres, sont
déjà traités depuis longtemps avec succès par les
médicaments anti-androgènes. En plus des anta-
gonistes du récepteur des androgènes, en particu-
lier l’acétate de ciprotérone, l’acétate de chlorma-
dinone et la drospérinone, les œstrogènes oraux
tels l’éthinylœstradiol et le valérate d’œstradiol,
sont efficaces, car ils stimulent la production de
«sex hormone-binding globulin» (SHBG) dans le
foie, diminuant ainsi la disponibilité des andro-
gènes en circulation. Les médicaments hypo-
insulinémiants, comme la metformine, la rosigli-
tazone ou la pioglitazone [9], sont peu efficaces
dans le traitement des signes cliniques de l’hyper-
androgénisme, malgré le net abaissement des taux
d’androgènes qu’ils induisent. Un autre inconvé-
nient lié au traitement de l’hirsutisme à l’aide des
hypoinsulinémiants est la suppression de l’effi-
cacité contraceptive d’une inhibition de l’ovula-
tion par les progestatifs anti-androgènes. Toutes
les études prospectives avec les médicaments
hypoinsulinémiants, en particulier la metformine,
la rosiglitazone et la pioglitazone, font état de gros-
sesses non désirées [9].
Traitement du SOPK et désir
de grossesse
Compte tenu de l’association de l’anovulation
chronique avec le SOPK, le diagnostic de ce dernier
est souvent posé à l’occasion des investigations
effectuées dans le cadre d’une stérilité (fig. 2 x).
Depuis des décennies, on utilise largement dans
cette indication l’anti-œstrogène citrate de clomi-
phène, qui stimule la sécrétion endogène des gona-
dotrophines et induit donc la maturation du fol-
licule. Un traitement par le citrate de clomiphène
est relativement économique, n’entraîne que peu
d’effets indésirables et ne provoque que rarement
des grossesses gémellaires – sous surveillance
échographique adéquate. Dans une proportion
non négligeable des cas (environ 20%), la matu-
ration folliculaire reste cependant absente sous
citrate de clomiphène chez les patientes avec
SOPK. Celles-ci doivent alors passer à un traite-
ment de gonadotrophines beaucoup plus lourd et
davantage sujet aux complications. La metfor-
mine, qui est classiquement utilisée dans le trai-
tement du diabète de type 2, diminue la propor-
tion des patientes ayant un SOPK réfractaire au
clomiphène [10]. L’utilisation de la metformine en
guise de préparation à un traitement programmé
de citrate de clomiphène a d’abord suscité un
grand enthousiasme et elle s’est rapidement gé-
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CABINET
50 Taux de grossesses
Taux de naissances vivantes
Proportion par couple (%)
40
30
20
10
0 trée. Bien que la metformine ne semble pas être
Metformine Citrate de clomiphène Metformine + citrate
de clomiphène
Figure 3
Les taux de grossesses par couple et de naissances de fœtus vivants étaient statistiquement
significativement supérieurs sous citrate de clomiphène seul et en association avec la metformine
que ceux constatés avec la metformine seule (500 mg par jour) (p <0,01) [12].
néralisée, comme d’ailleurs dans le traitement
primaire de la stérilité associée au SOPK. Comme
cette pratique était fondée sur des résultats d’es-
sais obtenus chez un petit nombre de cas [11],
une grande étude multicentrique a été mise sur
pied pour tester de manière prospective l’effica-
cité dans le SOPK de la metformine seule (208 pa-
tientes), du citrate de clomiphène seul (209 pa-
tientes) et de l’association metformine plus citrate
de clomiphène (208 patientes) [12]. Le taux de
naissances de fœtus vivants s’est avéré significa-
tivement plus bas sous metformine seule (500 mg
par jour) qu’avec le citrate de clomiphène seul et
le traitement combiné. Ce dernier a bien induit
un taux de naissances de fœtus vivants plus élevé
que le citrate de clomiphène seul (+4,3%), mais la
différence n’était pas statistiquement significa-
tive. Ce qui est intéressant, c’est que le taux de
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CH-4031 Basel
cdegeyter@uhbs.ch
Forum Med Suisse 2008;8(34):609–612 612
grossesses était près de 10% plus élevé après le
traitement combiné qu’après celui au citrate de
clomiphène seul (fig. 3 x). Ces données reflètent
en réalité une augmentation des taux de compli-
cations durant la grossesse. Dans l’étude citée, la
metformine était immédiatement interrompue
en cas de test de grossesse positif. Ces résultats
suggèrent clairement que la metformine seule
n’est guère efficace, et qu’elle ne devrait être don-
née, en association avec le citrate de clomiphène,
qu’en cas de non réponse au citrate de clomiphène
seul. On remarquera à ce propos que la prescrip-
tion de la metformine dans le SOPK revient, dans
notre pays, à une utilisation «off label», dans la
mesure où cette indication n’a pas été enregis-
tératogène aux doses usuelles, elle reste à l’heure
actuelle contre-indiquée durant la grossesse.
Conclusion
Bien que le syndrome des ovaires polykystiques
(SOPK) constitue la maladie endocrinienne la plus
fréquente chez les femmes en âge de procréer, le
tableau clinique est hétérogène et reste difficile à
définir clairement. Les troubles du cycle menstruel,
les signes d’hyper-androgénisme et l’élévation des
taux de testostérone sont des critères obligatoires
pour ce diagnostic. Chez la plupart des patientes,
on observe à l’ultrasonographie l’image typique
de follicules arrangés en collier de perles à proxi-
mité de la surface des ovaires. Si une résistance
à l’insuline est souvent présente chez les patientes
avec SOPK, la détermination de l’insulinémie ne
fait pas partie des examens diagnostiques. Le trai-
tement symptomatique fait appel aux substances
antiandrogéniques et aux œstrogènes. En cas de
désir de grossesse, le citrate de clomiphène reste
le traitement de choix pour inverser l’anovulation
chronique.
7 Sam S, Legro RS, Essah PA, Apridonidze T, Dunaif A. Evi-
dence for metabolic and reproductive phenotypes in moth-
ers of women with polycystic ovary syndrome. Proc Natl
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Modele +
ANCAAN-418; No. of Pages 2 ARTICLE IN PRESS
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2008) xxx–xxx

Fait clinique

Takayashu et grossesse
Takayashu and pregnancy
L. Belyamani a,∗ , H. Azendour a , A. Elmoqadem a , J. Kouach b , S. Zidouh a , N. Drissi Kamili a
a Service d’anesthésiologie, hôpital militaire Mohamed-V, BP 2561, Rabat, Maroc
b Service de gynécologie obstétrique, hôpital militaire Mohamed-V, Rabat, Maroc
Reçu le 21 juin 2007 ; accepté le 13 juillet 2008

Résumé
La maladie de Takayashu est une artérite touchant l’aorte et la portion initiale de ses branches. La grossesse au cours de la maladie de Takayashu
peut entraîner des complications maternelles et/ou fœtales. Nous rapportons le cas d’une patiente, âgée de 33 ans, primipare, suivie pour maladie
de Takayashu qui a présenté à 37 semaine d’aménorrhées une pré-éclampsie avec une insuffisance ventriculaire gauche. Après mise en condition
et stabilisation de l’état de la patiente, une césarienne prophylactique a été indiquée, sous anesthésie générale et a permis l’extraction d’un bébé
à terme hypotrophe. La grossesse est licite en cas de maladie de Takayashu non ou peu compliquée, à la condition d’une surveillance médicale
stricte ayant pour objectif principal la bonne gestion de l’HTA. La grossesse sera évitée, voire même interrompue dans les formes sévères de
l’aorto-artérite.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Takayashu arteritis is a chronic inflammatory disease of the large arteries, usually affecting the aorta and its large branches and the pulmonary
arteries, with a higher incidence during the childbearing years. We report the case of a 33-year-old patient, primigravida with Takayashu arteritis
diagnosed three years ago. At 37 weeks of gestation, she was admitted for a pre-eclampsia and a left ventricular insufficiency. Elective caesarean
section under general anesthesia after joint decision between the attending obstetrician and the medical and anesthetic consultants, and allowed the
extraction of a hypotrophic baby. The association of pregnancy with Takayashu’s arteritis is almost always uneventful. It is associated with high
values of maternal blood pressure and severe intra-uterine growth retardation.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Takayashu ; Grossesse ; Césarienne

Keywords: Takayashu; Pregnancy; Caesarean section

La maladie de Takayashu est une artérite touchant l’aorte
et la portion toute initiale de ses branches : principalement les
artères rénales, les artères iliaques, les artères sous-clavières et
les artères carotides. L’inflammation de l’aorte (aortite) entraîne
l’épaississement de sa paroi, le rétrécissement de sa lumière
et réduit donc le flux de sang oxygéné qu’elle distribue aux
différents organes. La cause de la maladie de Takayashu reste
inconnue si bien que l’on parle souvent « d’aorto-artérite non
spécifique ». La possibilité de causes infectieuses ou immuno-
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : lbelyamani@hotmail.com (L. Belyamani).
logiques a été discutée mais la maladie de Takayashu n’est en
aucun cas contagieuse [1]. La grossesse au cours de la mala-
die de Takayashu peut entraîner des complications maternelles
et/ou fœtales. Nous rapportons le cas d’une patiente, âgée de
33 ans, primipare, suivie pour des accidents vasculaires céré-
braux ischémiques multiples sur maladie de Takayashu sous
corticothérapie et anti-agrégants plaquettaires. Le diagnostic de
la maladie de Takayashu a été établi il y a trois ans. L’angio IRM
cérébrale a montré un accident vasculaire cérébral ischémique
(AVCI) dans le territoire de la cérébrale moyenne, AVCI ancien
au niveau de la capsule interne droite, paraventriculaire gauche
et au niveau du tronc cérébral, avec un aspect grêle et irrégu-
lier des vaisseaux à destiné encéphalique en rapport avec des

0003-3928/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.ancard.2008.07.008

Pour citer cet article : Belyamani L, et al. Takayashu et grossesse. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie (2008),
doi:10.1016/j.ancard.2008.07.008
Modele +
ANCAAN-418; No. of Pages 2 ARTICLE IN PRESS
2 L. Belyamani et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2008) xxx–xxx
lésions de vascularite. Une TDM thoraco-abdominale a mon-
tré une sténose étagée de l’aorte abdominale avec sténose totale
de l’aorte sous rénale. L’échocardiographie a montré une cardio-
myopathie hypertrophique du VG. L’écho-doppler des vaisseaux
du cou a montré une atteinte artérielle diffuse non athéroma-
teuse. Le fond d’œil a montré un œdème du pole postérieur
bilatéral intéressant la macula avec un syndrome subocclusif
de l’artère centrale de la rétine. La patiente a été hospitalisée
à 37 semaines d’aménorrhées pour pré-éclampsie avec dyspnée
stade III de la NYHA et hypertension artérielle. À l’admission,
la patiente était consciente, polypneique avec une fréquence à
35 cycles par minutes, des râles crépitants au niveau des deux
champs pulmonaires, et une hypertension artérielle estimée à
189/123, L’examen neurologique trouvait une mono parésie
du membre supérieur droit, prédominant aux extenseurs, des
réflexes ostéotendineux vifs et diffus aux quatre membres, un
réflexe cutané plantaire présent à droite, pas de trouble de la sen-
sibilité superficielle ni arthrokinétique, la paire crânienne étaient
intacts ; pas de trouble de coordination. L’échographie obstétri-
cale a montré une grossesse monofœtale évolutive. Après mise
en condition et stabilisation de l’état de la patiente sous anti-
hypertenseurs : inhibiteurs calciques ; la nicardipine en continu
en pousse seringue électrique et un dérivée nitré, une césa-
rienne prophylactique a été indiquée, sous anesthésie générale
et a permis l’extraction d’un bébé à terme hypotrophe, de
poids de naissance 1700 g, avec un Apgar à 8 à la première
minute et devenu 10 à la cinquième minutes. Les suites ont été
simples.
La maladie de Takayashu affecte des femmes dans l’âge de
procréation. L’âge moyen d’apparition est habituellement dans
la deuxième et troisième décade de la vie. Par conséquent, il
n’est pas rare de rencontrer cette maladie pendant la grossesse.
Et c’est le niveau de pression artérielle qui détermine l’évolution
au cours de la grossesse [1]. De ce fait, les patientes présen-
tant la maladie de Takayashu doivent avoir une surveillance très
rapprochés avant et pendant la grossesse pour avoir un équi-
libre stricte de la tension artérielle. Par ailleurs, les grossesses
rapportées au cours de la maladie de Takayashu sont à haut
risque d’hypertension artérielle et d’éclampsie, particulièrement
lorsqu’il y a une atteinte des artères rénales. Les artères pulmo-
naires sont touchées près d’une fois sur deux dans la maladie
de Takayashu. La grossesse peut en être un mode de révéla-
tion du fait de l’augmentation du volume plasmatique pouvant
révéler ou aggraver une HTAP. C’est un risque qui peut concer-
ner jusqu’à un quart des grossesses survenant au cours de la
maladie de Takayashu [2]. En cas de poussée de la maladie au
cours de la grossesse, le traitement recommandé associe habi-
tuellement les bolus de Solumédrol® 15 mg/kg par jour (sans
dépasser 1 g) trois jours consécutifs avec relais de prednisone
1 mg/kg par jour. Dans les cas réfractaires, l’azathioprine peut
Pour citer cet article : Belyamani L, et al. Takayashu et grossesse. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie (2008),
doi:10.1016/j.ancard.2008.07.008
être introduite. L’hypertension artérielle doit être traitée énergi-
quement avec les inhibiteurs calciques ou les ␣- et ␤-bloquants.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont contre-indiqués
du fait de leur toxicité fœtale. En cas d’atteinte des artères sous-
clavières, ce qui est particulièrement fréquent au cours de la
maladie de Takayashu, la prise de la pression artérielle au bras
devient non fiable car sous-estime la pression systémique. La
prise de pression artérielle à la jambe est alors l’élément de
référence en l’absence de sténose sur l’aorte descendante [3].
Les femmes jeunes étant atteintes plus fréquemment que les
hommes, la question de la possibilité d’une grossesse se pose.
Il est important d’en discuter longuement et à plusieurs reprises
avec son médecin, qui pourra évaluer les risques pour la gros-
sesse dus à la maladie et les risques d’aggravation de la maladie
dus à la grossesse. Dans certains cas, une contraception devra
être mise en route pendant un certain temps, notamment au cours
d’un traitement par un immunosuppresseur. Dans d’autres cas,
une grossesse sera possible tout en continuant le traitement, sous
contrôle médical régulier. Chaque cas est particulier, en fonction
de la localisation des lésions artérielles, des complications liées
à la maladie, du stade évolutif de celle-ci et des traitements en
cours. Par ailleurs, Sharma et al. ont trouvé que parmi 17 nais-
sances à terme, cinq bébés ont eu un faible poids à la naissance
dû à un retard de croissance. Intra-utérin, cette incidence élevée
a été liée à une hypertension non contrôlé et à la participation
de l’aorte abdominale des mères [4]. Le retard du traitement
entraîne un environnement défavorable pour le fœtus. Ishikawa
et Matsuura [5], et Wong et al. [6] ont rapporté une incidence
élevée de retard de croissance intra-utérine et d’hypertension et
la participation de l’aorte abdominale maternelle ont été citées
comme facteurs étiologiques pour la même chose.
En conclusion, la grossesse est licite en cas de maladie de
Takayashu non ou peu compliquée, à la condition d’une sur-
veillance médicale stricte ayant pour objectif principal la bonne
gestion de l’HTA. La grossesse sera évitée, voire même inter-
rompue dans les formes sévères de l’aorto-artérite.
Références
[1] Matsumura A, Moriwaki R, Numano F. Pregnancy in Takayashu arteritis
from the view of internal medicine. Heart Vessels Suppl 1992;7:120–4.
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systemic vasculitis and Behçet disease. Lupus 2004;13:690–5.
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[5] Ishikawa K, Matsuura S. Occlusive thromboaortopathy (Takayashu’s
disease) and pregnancy. Am J Cardiol 1982;50:1293–300.
[6] Wong VCW, Wang RYC, Tse TF. Pregnancy and Takayashu’s arteritis. Am
J Med 1983;75:597–601.
EMC-Endocrinologie 2 (2005) 105–120

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Thyroïde et grossesse
Thyroid and pregnancy
J.-L. Wémeau a,*, M. d’Herbomez b, P. Perimenis a, F.-L. Vélayoudom a
a
Clinique endocrinologique Marc Linquette, Centre hospitalier régional universitaire,
59037 Lille cedex, France
b
Laboratoire de médecine nucléaire, Hôpital Roger Salengro, Centre hospitalier régional universitaire,
59037 Lille cedex, France

MOTS CLÉS Résumé La grossesse accroît les besoins en hormones thyroïdiennes et majore le volume
Grossesse ; thyroïdien. Des décompensations sont possibles si se révèle une situation de carence en
Hormones iode, si le parenchyme thyroïdien est fragilisé par une auto-immunité antithyroïdienne,
thyroïdiennes ; telle qu’elle s’observe chez 10 à 20 % des femmes en âge de procréer. L’équilibre de la
Goitre ; fonction thyroïdienne est d’autant plus impératif que précocement le développement
Hyperthyroïdie ;
cérébral du fœtus est dépendant de la fourniture maternelle transplacentaire en hormo-
Hypothyroïdie ;
Carence en iode ;
nes thyroïdiennes. La grossesse majore le volume du goitre, favorise son remaniement
Allaitement ; nodulaire et potentiellement la croissance d’éventuels nodules cancéreux. L’hyperthy-
Thyroïdite du roïdie doit être reconnue et précocement traitée ; en particulier recommandation est
post-partum faite de majorer la substitution hormonale d’environ 30 % dès l’initiation des grossesses.
L’hyperthyroïdie gravidique est présente chez 2 % des femmes enceintes et ce risque
s’accroît en cas de vomissements gravidiques et de grossesses gémellaires. Elle est à
distinguer de la maladie de Basedow de la grossesse qui requiert une surveillance
hormonale et immunitaire, et systématiquement une surveillance du développement
fœtal si le titre des anticorps antirécepteur de la thyroid stimulating hormone est
significativement accru. Les situations de dysfonction thyroïdienne transplacentaire et de
dysthyroïdie néonatale requièrent une étroite coopération entre endocrinologue, obsté-
tricien et pédiatre. Le traitement antithyroïdien ne constitue pas une contre-indication à
l’allaitement. Des réflexions existent quant à l’opportunité d’un dépistage des dysfonc-
tions thyroïdiennes maternelles pré- et postconceptionnelles, et d’une supplémentation
iodée systématique au cours de la grossesse.
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KEYWORDS
Pregnancy;
Thyroid hormone;
Goiter;
Hyperthyroidism;
Hypothyroidism;
Iodine deficiency;
Breast feeding;
Post partum thyroiditis
Abstract Pregnancy increases the requirements in thyroid hormones and raises thyroid
volume. Thyroid disorders may appear in case of iodine deficiency, if the thyroid
parenchyma is weakened by thyroid autoimmunity, as observed in 10 to 20% of women of
child-bearing age. The equilibrium of the thyroid function is all the more imperative as
precociously the cerebral development of the foetus depends on the maternal transpla-
centar supply in thyroid hormones. Pregnancy raises the volume of the goiter, supports its
nodular reorganization and potentially the growth of possible cancerous nodules. Hyper-
thyroidism must be recognized and early treated; in particular, recommendation is made
to raise hormonal substitution by approximately 30% as soon as the beginning of pre-
gnancy. Hyperthyroidism during pregnancy is present in 2% of pregnant women and this

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jl-wemeau@chru-lille.fr (J.-L. Wémeau).

1762-5653/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcend.2005.01.002
106 J.-L. Wémeau et al.

risk increases in case of hyperemesis gravidarum and twin pregnancies. It should be

distinguished from pregnancy Graves’ disease which requires hormonal and immunizing
monitoring, and systematic monitoring of the foetal development in case of significantly
increased TSH antireceptor antibodies. Transplacentar thyroid dysfunction and neonatal
dysthyroidism require close cooperation between endocrinologist, obstetrician and pae-
diatrician. Treatment using antithyroid drugs is possible with breast feeding. Appropria-
teness of tracking pre and postconception maternal thyroid disorders and systematic
iodine supplementation during pregnancy are discussed.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

En dépit de l’apparente latence clinique, la gros-

sesse (comme la période du post-partum) constitue
une épreuve pour la glande thyroïde. Celle-ci pos-
sède d’importantes capacités d’adaptation qui lui
permettent dans l’ensemble de faire face à l’ac-
croissement des besoins hormonaux, à l’appauvris-
sement de la charge en iode. Mais des déséquilibres
sont possibles, ce qui n’est pas sans conséquence
sur la situation maternelle et fœtale.
Les intérêts actuels de cette thématique concer-
nent :
• l’authentification en Europe occidentale d’une
carence en iode relative des femmes enceintes ;
• les modifications du statut immunitaire de la Figure 1 Facteurs de goitrogenèse au cours de la grossesse.
grossesse et le rôle péjoratif des anticorps anti- TBG : thyroxin binding globulin ; T3 : tri-iodo-3,5,3’ thyronine ;
thyroïdiens maternels ; T4 : thyroxine ; hCG : human chorionic gonadotropin.
• la fréquence des hypothyroïdies maternelles du
• l’hyperœstrogénie est responsable d’une aug-
début de la grossesse, et leur effet délétère sur
mentation des protéines de transport, surtout
le pronostic intellectuel du fœtus ;
de la thyroxin binding globulin (TBG). De ce
• l’opportunité de la mise en place d’un dépistage
fait, s’accroissent les besoins en hormones thy-
des dysfonctions thyroïdiennes au cours de la
roïdiennes, ce qui conduit la thyroïde à augmen-
grossesse, et d’une supplémentation iodée sys-
ter sa production d’au moins 40 % au 1er mois, de
tématique.
75 % au 3e mois ;1
On décrira les modifications physiologiques de la
• la diminution de la disponibilité en iode. Dans le
morphologie et de la fonction thyroïdienne au cours
même temps où la thyroïde est sollicitée pour
de la grossesse et leurs mécanismes. On verra les
accroître sa production, la quantité d’iode se
facteurs auto-immuns et nutritionnels qui vulnéra-
réduit du fait de la fourniture d’iode au fœtus
bilisent particulièrement la situation maternelle et
(par passage transplacentaire), de l’augmenta-
fœtale. On précisera les conduites pratiques dans
tion de la clairance rénale de l’iode : celle-ci est
les différentes situations que le clinicien est amené
physiologiquement de 30 ml/min et s’accroît
à gérer : goitre simple, nodule et cancer, hypo- et
significativement parallèlement à la filtration
hyperthyroïdies de la grossesse, thyroïdite du post-
glomérulaire.2 On a reconnu récemment aussi le
partum.
rôle délétère des œstrogènes sur l’activité du
symporteur de l’iodure (NIS) ; le NIS assure le
cotransport actif de l’iode et du sodium, depuis
Modifications de la physiologie le secteur vasculaire jusqu’à l’intérieur des cel-
thyroïdienne au cours de la grossesse lules vésiculaires ; son activité est réduite par
l’imprégnation œstrogénique,3 ce qui contribue
Mécanismes à l’appauvrissement du contenu intrathyroïdien
en iode ;
Elles sont la conséquence de trois facteurs essen- • enfin l’effet thyréostimulant de l’human chorio-
tiels (Fig. 1) : nic gonadotropin (hCG) placentaire. L’hCG pos-
Thyroïde et grossesse
sède une homologie structurale avec les autres
hormones glycoprotéiques (luteinizing hormone
[LH], follicle stimulating hormone [FSH] et thy-
roid stimulating hormone [TSH]) dont la sous-
unité a est commune ; les sous-unités b sont
spécifiques, mais de structure protéique pro-
che ; l’homologie atteint 85 % entre b-hCG et
b-TSH. De ce fait, l’hCG se lie au récepteur de la
TSH (RTSH). Elle stimule la croissance de l’épi-
thélium thyroïdien et les différentes étapes de
la production hormonale.4,5
On évoque aussi le rôle d’un autre élément :
l’importante activité de la désiodase placentaire.
Cette désiodase de type III est plus active sur la
tri-iodo-3,5,3’ thyronine (T3) que sur la thyroxine
(T4). Elle contribue à l’inactivation hormonale en
transformant la thyroxine maternelle en rT3 (re-
verse T3 ou T3 inverse) dans l’unité fœtoplacentaire
au cours de la deuxième moitié de la gestation.6,7
Modifications du volume thyroïdien
L’accroissement du volume thyroïdien au cours de
la grossesse est une notion connue depuis l’Anti-
quité. Elle a été authentifiée et quantifiée par
l’échographie.1,8,9 À Bruxelles, Glinoer et al. ont
montré que le volume thyroïdien s’accroît chez
80 % des femmes enceintes : de 20 à 130 %, en
moyenne de 30 %. Ceci est lié à l’action de l’hCG
placentaire, éventuellement d’autres hormones
trophiques (comme les œstrogènes, l’hormone de
croissance et l’insulin-like growth factor [IGF]1, et
la TSH en fin de grossesse). Contribue aussi à l’ac-
croissement du volume thyroïdien le déficit iodé.
La sensibilité du parenchyme thyroïdien à l’action
trophique de la TSH est inversement corrélée au
contenu intrathyroïdien en iode.10 À Bruxelles,
comme à Toulouse, l’augmentation du volume thy-
roïdien était inversement corrélée avec le degré de
la carence en iode.11,12
Modifications hormonales et protéiques
Physiologiquement les hormones thyroïdiennes sont
transportées par trois protéines : l’albumine, la
transthyrétine (thyroxin binding pre albumin,
TBPA) et la TBG. La TBG possède la concentration la
plus faible, mais une très forte affinité pour les
hormones thyroïdiennes, de sorte qu’elle assure le
transport d’environ 68 % de la T4 et de 80 % de la T3.
Au cours de la grossesse, l’hyperœstrogénie d’une
part accroît la synthèse hépatique de la TBG,
d’autre part majore sa sialylation, ce qui prolonge
sa demi-vie.1,2 De ce fait, la concentration de la
TBG augmente progressivement dès le début de la
grossesse, et atteint un plateau vers la 20e se-
107
maine, correspondant à une valeur proche de
2,5 fois le taux usuel. Cette forte concentration de
la TBG à haute affinité hormonale contribue au
nécessaire accroissement de la production hormo-
nale : cette augmentation de 1 à 3 % par jour est
indispensable pour maintenir un taux stable de T4
libre, dont l’équilibre avec la T4 totale répond à la
loi d’action de masse. Les affinités des concentra-
tions d’albumine et de transthyrétine sont peu mo-
difiées durant la grossesse, et leurs concentrations
sont réduites d’environ 10 % du fait de l’hémodilu-
tion.13
En liaison avec la TBG accrue, les concentrations
des formes totales d’hormones thyroïdiennes (T4,
T3) augmentent très précocement dès le début de
la grossesse, se stabilisent à un plateau proche de
1,5 fois la valeur usuelle et reviendront aux valeurs
prégestationnelles dans les 6 à 8 semaines qui sui-
vent l’accouchement.14 Les concentrations des for-
mes libres (FT4, FT3) sont peu modifiées tout au
long de la grossesse. Malgré tout, une augmentation
ou une diminution des hormones libres est possible,
dépendante des populations étudiées et des métho-
dologies utilisées.15 Recommandation est faite par
les sociétés (National Academy of Clinical Bioche-
mistry [NACB]) d’interpréter les résultats au cours
de la grossesse en fonction des normes spécifiques
de la méthode de dosage.16 Le plus souvent est
observée une réduction relative des concentrations
hormonales (de l’ordre de 20 à 30 %), ce qui résulte
de l’hémodilution, de la carence en iode et de
raisons méthodologiques.17
La TSH s’abaisse au premier trimestre, et parfois
jusqu’au début du second trimestre, en miroir de
l’accroissement de l’hCG placentaire (une augmen-
tation de l’hCG de 10 000 U/ml réduit la TSH de
0,1 mU/ml)1 (Fig. 2). En pratique, 10 à 20 % des
femmes enceintes ont, en début de grossesse, une
diminution de la TSH. À ce stade, une hyperthyroï-
die ne saurait être reconnue que par l’accroisse-
ment des concentrations de FT4 et/ou FT3. En fin de
grossesse, peut se démasquer une augmentation
discrète de la TSH.
Figure 2 Courbes en miroir de thyroid stimulating hormone
(TSH) et de human chorionic gonadotropin (hCG) au cours de la
grossesse selon Glinoer et al.14.
108
L’augmentation de la thyroglobuline est le reflet
de l’accroissement du volume et de l’activité de la
thyroïde. Cette élévation est visible dès le premier
trimestre et s’accentue ultérieurement. La NACB
recommande d’éviter les dosages de thyroglobuline
au cours de la grossesse des patientes surveillées
pour cancer thyroïdien, pour éviter d’inutiles in-
quiétudes.16
Vulnérabilité thyroïdienne et fœtale au
cours de la grossesse
Ces modifications habituelles au cours de la gros-
sesse traduisent-elles un état adaptatif ou déjà une
situation de déséquilibre ?
Deux facteurs contribuent à détériorer le fragile
équilibre :
• la carence iodée de la grossesse. Selon l’Organi-
sation mondiale de la santé (OMS), il y a carence
en iode lorsque l’iodurie médiane d’une popula-
tion est inférieure à 100 lg/l, avec plus de 20 %
de valeurs à moins de 50 lg/l. L’apport optimal
en iode recommandé est de 150 lg/j chez
l’adulte et de 200 lg/j durant la grossesse.11 Or
l’enquête menée à Bruxelles par Glinoer, en
1995, avait révélé que 43 % des femmes encein-
tes avaient une iodurie inférieure à 50 lg/l ;
seules 15 % des femmes avaient une iodurie
supérieure à 100 lg/l. Des constatations analo-
gues ont été faites par Caron et al. à Toulouse,12
où 75 % des femmes enceintes avaient une ex-
crétion d’iode inférieure à 100 lg/l, avec une
médiane de 50 lg/l ; 12 % des femmes enceintes
avaient une iodurie à 20 lg/l. Cet effet est très
dommageable pour la situation thyroïdienne de
la mère et aussi du fœtus. La carence iodée
contribue à accroître le volume thyroïdien ma-
ternel, son remaniement nodulaire. Elle favo-
rise l’hypothyroxinémie et démasque des hypo-
thyroïdies dont témoigne déjà une valeur de TSH
excédant 2 mU/l (puisque la TSH est physiologi-
quement réduite au cours de la grossesse nor-
male). La glande thyroïde fœtale est fonction-
nelle dès le 2e mois de la grossesse, et la
diminution de la disponibilité de l’iode réduit
ses capacités de synthèse. Il est établi qu’une
supplémentation iodée (IK : 100 lg/j) est sus-
ceptible de réduire à la fois le volume thyroïdien
maternel et celui de l’enfant nouveau-né ;11
• l’auto-immunité antithyroïdienne. Elle est at-
testée par la présence d’anticorps antithyroï-
diens circulants (surtout antithyroperoxydase
[anti-TPO]) chez environ 10 % des femmes adul-
tes en âge de procréer.18–20 En l’absence de
goitre et de signe de dysfonction thyroïdienne,
J.-L. Wémeau et al.
la présence de titres élevés d’anticorps antithy-
roïdiens définit la situation de thyroïdite auto-
immune asymptomatique. L’auto-immunité
s’atténue discrètement au cours des 2e et 3e
trimestres de la grossesse (période de tolérance
immunitaire) mais s’accroît durant la période du
post-partum. La présence d’anticorps anti-
thyroïdiens est un facteur qui contribue à
l’infertilité,21,22 à la survenue d’avortements
spontanés, d’hypothyroïdie précoce, et ulté-
rieurement au risque de thyroïdite du post-
partum. Ces risques sont corrélés avec l’impor-
tance des titres des anticorps anti-TPO.2
Des études récentes ont mis en évidence de
possibles répercussions sur le développement intel-
lectuel du fœtus et de l’enfant des situations de
déficience fonctionnelle thyroïdienne ou d’auto-
immunité des mères durant leur grossesse.23,24
L’étude de Haddow parue dans le New England
Journal of Medicine en 199925 a concerné 62 en-
fants dont la mère avait une valeur élevée de la TSH
et basse de T4 libre au début du 2e trimestre de la
grossesse (vers la 17e semaine), du fait d’une hypo-
thyroïdie le plus souvent liée à une auto-immunité
antithyroïdienne. Ces enfants ont été évalués entre
l’âge de 7 et 9 ans. Les tests psychomoteurs ont
révélé un quotient intellectuel réduit de quatre
points chez les enfants nés de mère hypothyroxiné-
mique, par comparaison à un groupe d’enfants té-
moins dont la mère n’avait pas d’anomalie thyroï-
dienne. Le quotient intellectuel (QI) était réduit de
sept points si la mère avait une hypothyroïdie non
diagnostiquée et non traitée lors de la grossesse. En
revanche, le QI était normal si la mère avait une
hypothyroïdie correctement substituée. Les caren-
ces hormonales maternelles, même subtiles et
asymptomatiques, ont donc des conséquences sur
le développement neuropsychique des enfants ;
celles-ci peuvent être prévenues par la supplémen-
tation thyroxinique.
Une autre étude réalisée en Europe26 a caracté-
risé aussi des perturbations du développement psy-
chomoteur d’enfants en bas âge dont la mère avait
une hypothyroxinémie vers la 12e semaine de la
grossesse. Elles peuvent résulter d’un défaut du
passage transplacentaire des hormones thyroïdien-
nes maternelles ; elles peuvent aussi traduire une
situation de carence iodée altérant la synthèse
hormonale par la thyroïde fœtale.
D’autres études ont évoqué le rôle délétère des
anticorps antithyroïdiens maternels : on a fait état
d’une réduction de dix points du QI des enfants,
lorsqu’ils sont nés de mère ayant des anticorps
antithyroperoxydase accrus à la 28e semaine.27
Mais on ne peut exclure que cette situation était
liée à une plus grande prédisposition à l’hypothy-
roxinémie maternelle.
Thyroïde et grossesse
En dépit des incertitudes pathogéniques, il appa-
raît dès à présent évident que le développement
psychomoteur des enfants à naître est intimement
dépendant du statut thyroïdien maternel. Des ré-
percussions sur le pronostic intellectuel, même
subtiles, sont possiblement liées à une carence
iodée, à une auto-immunité antithyroïdienne mé-
connue, ou une hypothyroïdie insuffisamment équi-
librée.
Vers un dépistage
Ceci conduit à une réflexion sur l’opportunité d’un
dépistage individuel ou collectif, puisque la pré-
vention et le traitement de la dysfonction thyroï-
dienne sont possibles.28 Celui-ci doit-il être réalisé
systématiquement ou seulement dans les popula-
tions exposées (antécédent personnel ou familial
de maladie thyroïdienne, présence d’un goitre) ?
Faut-il l’envisager avant la conception, ou au pre-
mier trimestre de la grossesse ? Les mesures
doivent-elles porter sur la seule TSH, ou sur FT4 et
TSH ? Faut-il déterminer les titres d’anticorps anti-
thyroïdiens (anti-TPO et en cas de négativité, anti-
thyroglobuline) ? La mesure de l’iodurie est-elle
utile ?
On pressent à quel point les incidences économi-
ques et psychologiques de ce dépistage seront
considérables.
D’ores et déjà, il est sûr que la supplémentation
par l’apport physiologique d’iodure (100 à 200 lg/j)
ne pose aucun risque, même si la femme enceinte
dispose déjà d’un apport en iode suffisant.29 Elle
pourrait être largement diffusée, comme elle l’est
déjà en Belgique, indépendamment de toute déter-
mination biologique.
Situations pathologiques : conduite
pratique
Goitre simple et grossesse
Il s’agit par définition des situations d’hypertrophie
thyroïdienne diffuse, non inflammatoire, non can-
céreuse et normofonctionnelle du parenchyme thy-
roïdien. Cette pathologie est favorisée par le sexe
féminin, une prédisposition génétique, le taba-
gisme et la carence en iode relative. Nulle surprise
dès lors de constater habituellement une aggrava-
tion du volume des goitres simples du fait de la
réduction de la disponibilité en iode et de la stimu-
lation par l’hCG placentaire. La grossesse prédis-
pose aussi à l’augmentation et au remaniement
nodulaire du parenchyme thyroïdien.30
109
Faut-il traiter ? Il n’y a pas de gêne à supplémen-
ter par l’hormone thyroïdienne (exemple : lévothy-
roxine 75 à 100 lg/j), qui stabilise ou réduit le
volume du goitre. La médication agit d’une part en
diminuant la concentration de TSH, d’autre part
par un freinage direct des cellules thyroïdiennes.
Potentiellement, l’hormone thyroïdienne qui ré-
duit la TSH et l’activité du symporteur de l’iodure
est susceptible d’inhiber la pénétration intrathyroï-
dienne de l’iode et d’aggraver le déficit en iode de
la glande thyroïde. L’iodure de sodium, l’associa-
tion iodure de sodium et lévothyroxine, devraient
être prochainement disponibles, et sur de meilleu-
res bases physiopathologiques, permettre une cor-
rection de la goitrogenèse liée à la grossesse.
Nodule thyroïdien et grossesse
Environ 1 à 2 % des femmes jeunes en âge de
procréer sont porteuses d’un nodule thyroïdien pal-
pable. Si parmi ces nodules la proportion des can-
cers est de 5 à 10 %, environ une femme enceinte
sur 1 000 aurait par conséquent un nodule cancé-
reux palpable.31,32 La prévalence des nodules s’ac-
croît avec la parité.19,33,34
En dépit des impressions initiales, liées à des
biais de sélection,35,36 il ne semble pas que la
proportion de nodules cancéreux soit plus impor-
tante durant la grossesse, ni que la grossesse soit un
facteur d’aggravation du pronostic.30,32,34 L’éva-
luation se fonde comme traditionnellement sur les
taux de TSH, l’évaluation échographique et le re-
cours à la ponction pour étude cytologique (Fig. 3).
Celle-ci reste fiable et sans danger à tous les tri-
mestres de la grossesse.37,38 Il est recommandé
d’intervenir chirurgicalement au 2e trimestre pour
opérer les nodules cliniquement ou cytologique-
ment suspects (Fig. 3).
Cancer thyroïdien et grossesse
Cliniquement, échographiquement ou cytologique-
ment suspectée, la malignité conduit à envisager la
chirurgie d’exérèse. Longtemps les risques de l’in-
tervention ont conduit à la reporter au-delà du
terme. En réalité, plusieurs études ont démontré
que la chirurgie est réalisable en cours de gros-
sesse.36,38–40 On recommande ordinairement d’évi-
ter le premier trimestre où le risque d’avortement
est majoré, et le 3e trimestre en raison du risque
d’accouchement prématuré. L’intervention au 2e
trimestre est particulièrement impérative si l’as-
pect clinique se modifie, si la croissance tumorale
est rapide, ou si le degré d’inquiétude de la pa-
tiente le justifie. Dans le cas contraire, elle ne
constitue pas une absolue nécessité (Fig. 3).
110
Figure 3 Arbre décisionnel. Évaluation et prise en charge des nodules thyroïdiens au cours de la grossesse, d’après30. TSH : thyroid
stimulating hormone ; FT3 : tri-iodo-3,5,3’ thyronine libre ; FT4 : thyroxine libre.
Hypothyroïdie et grossesse
On estime à plus de 2 % la proportion des femmes
enceintes atteintes d’hypothyroïdie ; la fréquence
des hypothyroïdies traitées préalables à la gros-
sesse avoisinerait 0,3 % des grossesses.1,41–43 Cette
situation a longtemps été méconnue et négligée.
L’hypothyroïdie est en effet source d’infertilité par
troubles de l’ovulation.44 De plus, on considérait
qu’il n’y avait pas de passage transplacentaire des
hormones thyroïdiennes, que le fœtus assurait lui-
même ses besoins en hormones thyroïdiennes à
partir du 2e mois. En réalité, les besoins en hormo-
nes thyroïdiennes s’expriment dès le tout début de
la grossesse. Elles interviennent dans l’ontogenèse
cérébrale,45 et l’impact sur le fœtus et le
nouveau-né des carences en hormones thyroïdien-
nes maternelles peut être grave. Ceci justifie la
reconnaissance et la prise en charge thérapeutique
précoces, des mesures préventives, sinon prochai-
nement un dépistage.
Étiologies
Dans la majorité des cas, l’hypothyroïdie est modé-
rée, et relève d’un mécanisme auto-immun dont
témoigne la présence d’anticorps anti-TPO ou anti-
thyroglobuline. La grossesse est possiblement révé-
J.-L. Wémeau et al.
latrice d’une forme fruste,1,46,47 liée à une thyroï-
dite auto-immune asymptomatique, incapable
d’accroître sa production hormonale à l’occasion
des besoins spécifiques de la grossesse.
Elle peut également être la conséquence d’une
carence en iode modérée ou sévère.23,28 En effet,
la diminution du pool iodé disponible au cours de la
grossesse est sans conséquence lorsque l’apport
iodé est abondant. Mais dans les zones où les
apports sont inférieurs à ceux recommandés
(200 lg/j), la négativité du bilan iodé par élévation
des clairances rénale et transplacentaire de l’io-
dure peut être responsable d’hypothyroïdie.1,46
Enfin, l’hypothyroïdie peut être connue et pré-
céder la grossesse. Les besoins en hormones thyroï-
diennes peuvent s’avérer insatisfaits si la précau-
tion n’a pas été prise de majorer la posologie du
traitement. Il ne faut pas négliger alors l’accroisse-
ment des besoins hormonaux auxquels contri-
buent l’augmentation de la TBG, l’activité de la
désiodase de type III, l’augmentation du volume de
distribution hormonale.1,47 L’augmentation des be-
soins hormonaux est en moyenne de 47 % durant la
grossesse49 avec une importante disparité (entre
20 et 80 %), et quelquefois inexistante dans les
formes frustes d’hypothyroïdie par thyroïdite auto-
immune.
Thyroïde et grossesse
Conséquences maternelles
Circonstances de découverte
• L’hypothyroïdie peut être découverte à l’occa-
sion d’un dosage effectué de principe du fait des
antécédents de thyroïdectomie totale ou par-
tielle, de dysthyroïdie antérieure à la grossesse,
de thyroïdite du post-partum ou lors d’une gros-
sesse précédente, ou simplement d’antécédent
familial de maladie thyroïdienne.
• Ailleurs, c’est la découverte d’un goitre ou de
nodules ou la présence de signes d’hypométabo-
lisme qui conduisent au dosage de la TSH. L’hy-
pothyroïdie maternelle doit aussi être évoquée
si est découvert un goitre lors de l’échographie
fœtale.
Signes cliniques
La reconnaissance clinique de la carence en hor-
mone thyroïdienne apparaît difficile pendant la
grossesse, la plupart des signes étant souvent attri-
buée à la grossesse elle-même tels la fatigue, la
constipation, les crampes musculaires, la rétention
hydrique, la prise pondérale.1,50 Néanmoins, une
bradycardie doit attirer l’attention.50 Mais le plus
souvent l’hypothyroïdie est complètement asymp-
tomatique, biologiquement découverte.1,47
Signes biologiques
L’accroissement de la TSH est quasiment pathogno-
monique de l’hypothyroïdie primitivement thyroï-
dienne. Seuls des artefacts méthodologiques liés à
des anticorps hétérophiles pourraient déterminer
de fausses élévations de la TSH.51 Cependant, du
fait de la diminution physiologique de la TSH en
début de grossesse,1 une TSH supérieure à 2 mU/l
est suffisante pour évoquer ce diagnostic. Dans la
plupart des cas, la FT4 reste dans les normes, mais
elle peut être abaissée.52
Risques chez la mère
L’augmentation de l’incidence de l’hypertension
artérielle, de la prééclampsie, des avortements
prématurés, des fausses couches, de l’anémie, de
l’hémorragie du post-partum est constatée.42,53 La
plupart des femmes présentant des complications
au cours du 1er trimestre ont un titre d’anticorps
antithyroïdiens élevé.19 Cependant, des grossesses
non compliquées dans des formes d’hypothyroïdie
sévères ont été décrites.54
Conséquences chez le fœtus
Mécanismes responsables de l’hypothyroïdie
L’ontogenèse de la thyroïde fœtale débute entre la
10e et la 12e semaine de grossesse et s’achève après
111
la naissance.46,55 La T4 n’est pas sécrétée par le
fœtus avant la 18e ou la 20e semaine. Or, les
hormones thyroïdiennes sont indispensables au dé-
veloppement cérébral, impliquées dans la neuroge-
nèse, la migration neuronale, la myélinisation, la
synaptogenèse, la formation des axones et la régu-
lation de la neurotransmission45,56 (Fig. 4). Les
besoins en hormones thyroïdiennes du fœtus sont
donc essentiellement assurés par la mère au cours
du 1er et du 2e trimestres de grossesse et dépendent
du passage transplacentaire des hormones.46
L’hypothyroïdie fœtale et/ou néonatale n’est
pas rare. Son incidence est de 1 pour 4 000 naissan-
ces.57 Un développement thyroïdien anormal : dys-
génésie (agénésie, hypoplasie ou glande ectopique)
ou des erreurs dans la biosynthèse hormonale résu-
ment la plupart des causes d’hypothyroïdie congé-
nitale. Les dysgénésies sont les plus fréquentes : 80
à 85 % des cas.57,58 Elles sont dues à des mutations
de gènes impliqués dans la différenciation des cel-
lules folliculaires : gènes codant pour des facteurs
de transcription thyroïdiens (TTF-1 ; TTF-2 ; PAX-8 ;
Pit-1 ; Prop-1 ; LHX3).57,58 Les erreurs de la biosyn-
thèse hormonale peuvent toucher toutes les éta-
pes, que ce soit la synthèse, la sécrétion ou la mise
en jeu des hormones.57 Plus récemment, des muta-
tions du symporteur des iodures ont été décrites.58
Des cas de résistance à la TSH en sont également
responsables.57
Les causes d’hypothyroïdies fœtales et/ou néo-
natales secondaires à une cause maternelle sont
plus rares : 1 sur 100 000 naissances.57 Une hypo-
thyroïdie présente à la fois chez la mère et chez le
fœtus résulte le plus souvent d’un déficit iodé
modéré ou sévère. Un transport d’origine mater-
nelle d’anticorps anti-RTSH (TBII ou thyroid binding
inhibitory immunoglobulin) peut aussi être impli-
qué.1,46
Risques chez le fœtus
L’hypothyroïdie peut être permanente ou transi-
toire disparaissant après la naissance.46 La forme
transitoire résulte en général d’un passage trans-
placentaire d’anticorps bloquants, de médicaments
iodés ou d’une immaturité de l’axe hypothalamo-
hypophysaire chez le prématuré.46
L’hypothyroïdie congénitale peut être manifeste
à la naissance (tableau de retard de croissance,
hypothermie, myxœdème, macroglossie, micro-
gnathie, retard de fermeture de la fontanelle pos-
térieure, sécheresse cutanée, hernie ombilicale,
ictère).57
Dans les cas d’hypothyroïdie d’origine mater-
nelle, le développement du fœtus est le plus sou-
vent normal sans séquelle à la naissance.1 Le déficit
en hormones thyroïdiennes chez le fœtus durant le
112
Figure 4 Ontogenèse du système nerveux central (SNC) durant la vie fœtale et postnatale. Relations avec la disponibilité en hormones
thyroïdiennes d’origine maternelle et fœtale, d’après45. ESA : espaces sous-arachnoidiens.
1er trimestre peut aussi engendrer un petit poids de
naissance,1,46 un déficit intellectuel modéré à sé-
vère :57 crétinisme (QI plus bas que la moyenne,
développement plus lent du langage avec mutisme
parfois, performances scolaires inférieures) ainsi
qu’un déficit moteur spastique plus ou moins pro-
noncé.1,46
Quelques rares cas d’hyperthyroïdie fœtale ont
été décrits chez des patientes enceintes atteintes
de thyroïdite d’Hashimoto avec présence d’anti-
corps anti-RTSH se comportant chez le fœtus
comme des anticorps thyréostimulants (TSAb ou
thyroid stimulating antibodies).57
Prise en charge thérapeutique
Prévention
Carence iodée. La carence iodée sévère constitue
un problème de santé publique majeur. Le but est
de traiter le déficit préventivement avant ou au
tout début de la grossesse pour permettre l’aug-
mentation de la production thyroïdienne avant le
2e trimestre et prévenir les complications.48
L’OMS recommande 200 lg/j d’apports en iode.
La consommation de sel marin enrichi (Cérébos
iodé, La Baleine), de fruits de mer, de certains
poissons y contribue, mais insuffisamment puisqu’il
J.-L. Wémeau et al.
est conseillé de réduire la consommation de sel
durant la grossesse. La mesure de l’iodurie (en lg/l
ou lg/24 h) est assez peu performante à titre
individuel, puisqu’elle représente un reflet instan-
tané de l’apport iodé. C’est de plus un dosage hors
nomenclature, non pris en charge par l’assurance
maladie. D’où l’opportunité pratique d’une supplé-
mentation iodée systématique (100 lg/j, soit
1 comprimé à 130 lg d’iodure de potassium) dont
les comprimés seront disponibles en France en
2006.
Besoins en hormones thyroïdiennes. Si l’hypothy-
roïdie est connue avant la grossesse, il est en pra-
tique recommandé d’augmenter d’environ 30 %
l’apport en hormone thyroïdienne dès qu’a été
obtenue la confirmation de la grossesse, et de
procéder ultérieurement à une adaptation de la
posologie pour obtenir l’équilibre hormonal.49 La
TSH doit être surveillée régulièrement et la posolo-
gie substitutive augmentée de façon à obtenir une
TSH proche de 1 mU/l tout au long de la grossesse.
Diagnostic précoce. Un dosage de TSH et des anti-
corps anti-TPO est à recommander avant la 12e se-
maine de grossesse en cas d’antécédents familiaux
de thyropathie, d’antécédent de thyroïdite du
post-partum ou de dysthyroïdie antérieure, de mé-
dication iodée, de zone géographique de carence
Thyroïde et grossesse
iodée ou en cas de suspicion d’hypothyroïdie. En
raison de la gravité des complications et le carac-
tère souvent asymptomatique de l’hypothyroïdie,
le dosage systématique de la TSH, peut-être des
anticorps anti-TPO avant la 12e semaine de gros-
sesse chez toutes les femmes enceintes, est mis en
question.
Traitement de l’hypothyroïdie découverte lors
de la grossesse
En cas d’hypothyroïdie franche, il faut débuter
immédiatement un traitement substitutif à une
posologie de 1,8 à 2 lg/kg/j, soit une dose supé-
rieure à celle utilisée en l’absence de grossesse.42
Si l’hypothyroïdie est discrète (< 10 mU/l), une
posologie plus faible, de l’ordre de 100 lg/j est
possible. Wiersinga recommande de traiter si la TSH
est supérieure à 2 mU/l avec anticorps anti-TPO
positifs, et si la TSH est supérieure à 5 mU/l avec
anticorps anti-TPO négatifs en début de grossesse,
en réévaluant la TSH après 6 semaines, et en adap-
tant la thérapeutique pour obtenir une TSH proche
de 1 mU/l.59
Hyperthyroïdie et grossesse
Cette situation concerne 1 à 3 % des grossesses. La
prévalence de l’hyperthyroïdie cliniquement expri-
mée est estimée à 0,2 %.60,61 Comme dans la popu-
lation générale, les différentes causes d’hyperthy-
roïdie peuvent être rencontrées. Les goitres
multinodulaires et adénomes toxiques, thyroïdites
subaiguës, hyperthyroïdies liées à la surcharge en
iode, les thyrotoxicoses factices par prise subrep-
tice ou surdosages en hormones thyroïdiennes, sé-
crétion inappropriée de TSH représentent 10 % des
hyperthyroïdies pendant la grossesse. Les tumeurs
trophoblastiques en constituent une cause plus spé-
cifique. Néanmoins au cours de la grossesse, les
deux étiologies les plus fréquentes et les plus pro-
blématiques sont constituées d’une part par la ma-
ladie de Basedow, d’autre part par l’hyperthyroïdie
gravidique ou gestationnelle transitoire dont l’hy-
peremesis gravidarum est une variante.
Tableau 1 Comparaison des hyperthyroïdies gestationnelles et des hyperthyroïdies liées à la maladie de Basedow.
Signes antérieurs à la grossesse
Intensité des signes thyrotoxiques
Nausées, vomissements
Goitre
Signes oculaires
Anticorps anti-RTSH
RTSH : récepteur de la thyroid stimulating hormone.
113
La reconnaissance de l’hyperthyroïdie en cas de
grossesse n’est pas aisée du fait des similitudes
avec les signes sympathiques mimant la thyrotoxi-
cose : souffle systolique, tachycardie modérée,
mains chaudes et moites. La perte de poids peut
être masquée par la prise pondérale habituelle de
la grossesse. La présence d’un goitre, d’une tachy-
cardie supérieure à 100 battements par minute et
persistante après la manœuvre de Valsalva, la mé-
diocrité de la prise pondérale ou l’amaigrissement,
l’onycholyse doivent faire évoquer le diagnostic.
On s’attachera à rechercher une ophtalmopathie
basedowienne, un myxœdème prétibial, des anté-
cédents familiaux de thyropathies (notamment
chez la mère), de traitement par iode 131 ou
de chirurgie cervicale, de pathologies auto-
immunes.1,60,62
Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire
C’est la première cause d’hyperthyroïdie pendant
la grossesse et sa prévalence avoisine 2 %. Elle est
liée à la stimulation directe de la thyroïde mater-
nelle par l’hCG qui se lie au RTSH du fait de son
homologie structurale. La sévérité clinique est
fonction de l’amplitude du pic de l’hCG, notam-
ment à la fin du 1er trimestre. Ceci explique sa
fréquence plus importante en cas de grossesse gé-
mellaire où le taux de l’hCG excède fréquemment
50 000 U/l. Dans cette situation, des signes clini-
ques de thyrotoxicose sont possibles, constatés une
fois sur deux. Une augmentation du volume thyroï-
dien est possible, mais il n’y a pas de signe oculaire,
pas d’accroissement du titre des anticorps anti-
RTSH (Tableau 1). L’évolution est spontanément
régressive entre le 3e et le 5e mois de la grossesse,
et la réduction des concentrations de T4 libre est
parallèle à la baisse de l’hCG.60,63–65
La prescription d’un antithyroïdien est ordinaire-
ment inutile (du fait de la discrétion des signes
cliniques) et non souhaitable (du fait du risque
d’hypothyroïdie in utero par transfert transplacen-
taire de la médication) (Fig. 5). On peut éventuel-
lement s’aider d’une médication bêtabloquante
(exemple : propranolol 20 mg toutes les 8 heures) si
les signes sont invalidants.
Hyperthyroïdie gravidique Maladie de Basedow
non habituels
discrète à modérée discrète, modérée, intense
habituels rares
absent ou discret habituel
non possibles
non habituels
114
Figure 5 État du passage transplacentaire des hormones, des
anticorps et des médicaments. T4 : thyroxine ; T3 : tri-iodo-
3,5,3’ thyronine ; FT4 : thyroxine libre ; FT3 : tri-iodo-3,5,3’
thyronine libre ; Ac : anticorps ; TSH : thyroid stimulating
hormone ; TPO : thyroperoxydase ; RTSH : récepteur de la TSH ;
ATS : antithyroïdiens de synthèse.
Hyperemesis gravidarum
C’est une variante de la thyrotoxicose gestation-
nelle transitoire. Elle est décrite en début de gros-
sesse, fréquemment entre la 6e et la 9e semaine de
gestation. Elle s’accompagne d’une hyperthyroïdie
dans deux tiers des cas avec élévation de la T4 libre
et chute de la TSH. Elle est assez bien corrélée avec
les taux d’hCG et la gémellarité. Définie par des
vomissements incoercibles, elle est responsable de
troubles hydroélectrolytiques (hyponatrémie, hy-
pokaliémie, alcalose hypochlorémique) avec une
perte de poids supérieure à 5 %, déshydratation,
cétonurie, anomalies fonctionnelles hépati-
ques dans 20 % des cas. Il n’y a pas de goitre et pas
d’anticorps anti-RTSH. Les taux d’hCG sont généra-
lement supérieurs à 200 000 U/l, et le degré de
l’hyperthyroïdie est apprécié par l’augmentation
des concentrations de FT3, FT4. La sévérité clinique
peut justifier l’hospitalisation pour une réhydrata-
tion parentérale, correction hydroélectrolytique,
supplémentation vitaminique (apport de thiamine),
antiémétique. Un soutien psychologique peut être
utile. Ordinairement, l’amélioration clinique et
biologique constatée est parallèle à la baisse du
taux de l’hCG, et l’obtention de l’euthyroïdie est
obtenue après 16-20 semaines de gestation.65,66
Si les mesures symptomatiques s’avèrent peu
efficaces, la prescription d’un antithyroïdien (dé-
rivé du thiouracile) est proposée, à posologie mo-
deste, et réduite dès que possible car elle n’est pas
sans conséquence pour la fonction thyroïdienne
fœtale.
Hyperthyroïdie par mutation du récepteur
de la TSH hyperaffine pour l’hCG (maladie
de Rodien)
Un cas d’hyperthyroïdie gestationnelle familiale a
été décrit, correspondant à une mutation activa-
trice du RTSH. Celui-ci s’est révélé électivement
J.-L. Wémeau et al.
hyperaffine pour l’hCG sans modification de l’affi-
nité pour la TSH. L’hyperthyroïdie et les vomisse-
ments ont persisté tout au long de la grossesse. La
situation s’est normalisée après l’accouchement et
a récidivé à chaque grossesse. La mère de la pa-
tiente avait une histoire clinique similaire.67
Hyperthyroïdie par tumeurs placentaires
L’hyperthyroïdie s’observe dans environ la moitié
des môles hydatiformes, dont la prévalence est
estimée à 1/1 500 à 1/2 000 grossesses en Europe
et aux États-Unis, 1/100 à 1/500 grossesses en Asie.
Les choriocarcinomes placentaires sont beaucoup
plus rares. Ces tumeurs produisent des quantités
très élevées (> 300 U/ml) ou considérables d’hCG
dont les modifications moléculaires (diminution de
la teneur en acide sialique) expliqueraient une très
forte affinité pour le RTSH.
L’hyperthyroïdie est parfois modérée, se résu-
mant à une tachycardie, ou plus importante. La
môle hydatiforme prend le masque d’une grossesse
à volume utérin excessif pour le terme, avec vomis-
sements, métrorragies dans un tiers des cas. Les
choriocarcinomes avec hyperthyroïdie s’observent
souvent à un stade avancé de diffusion métastati-
que.
L’hyperthyroïdie est contrôlée par le traitement
de la tumeur primitive : exérèse chirurgicale de la
môle. Les choriocarcinomes sont très chimiosensi-
bles.62,66,68
Maladie de Basedow
Prévalence
La prévalence de la maladie de Basedow au cours
de la grossesse est estimée à près de 2 %. Chez les
femmes en âge de procréer, c’est l’étiologie la plus
fréquemment rencontrée. Dans les cas typiques,
l’évolution naturelle est possiblement marquée par
une augmentation transitoire de l’hyperthyroïdie
pendant le 1er trimestre du fait de l’action thyréo-
stimulante de l’hCG. À partir du 2e trimestre, une
atténuation de l’hyperthyroïdie est habituelle, ex-
plicable par l’immunotolérance liée à l’état de
grossesse, ce qui permet l’arrêt du traitement anti-
thyroïdien dans un tiers des cas au 3e trimestre.
Dans le post-partum immédiat et jusqu’à 12 mois,
la surveillance hormonale doit être particulière-
ment attentive car des rebonds d’auto-immunité
expliquent la survenue possible, parfois précoce-
ment d’épisodes de thyroïdite du post-partum, ty-
piquement de rechutes de la maladie de Basedow,
ordinairement à partir du 5e-6e mois. Les rechutes
sont fréquentes, justifiant le maintien d’une sur-
veillance endocrinologique chez la mère. Plusieurs
mécanismes expliquent ces fluctuations : la gros-
Thyroïde et grossesse
sesse implique une immunosuppression relative
pour éviter le rejet semi-allogénique du fœtus, ce
qui rend compte de la baisse des anticorps anti-
RTSH ; de plus, l’élévation rapide des taux de TBG
sérique pendant le 1er trimestre s’associe à une
augmentation de la capacité de liaison avec les
hormones thyroïdiennes, ce qui minore les fractions
libres de T4 et T3 ; enfin la perte d’iode réduit la
disponibilité en iodures pour la synthèse des hormo-
nes.1,63,64,69
Les complications liées à l’hyperthyroïdie pen-
dant la grossesse, qu’elles soient maternelles, fœ-
tales ou néonatales, justifient l’étroite collabora-
tion entre obstétricien, endocrinologue et
pédiatre.
Risques maternels de l’hyperthyroïdie chez
la mère
La prééclampsie, les fausses couches spontanées et
accouchements prématurés, les décompensations
cardiaques des cardiopathies congestives, les rup-
tures placentaires, la majoration du risque d’ané-
mie et d’infections, et les états de thyrotoxicose
sévère s’observent dans 21 % des cas. L’intensité
mais aussi la durée de la thyrotoxicose sont un
facteur de risque maternofœtal important.63,64
Retentissements de l’hyperthyroïdie maternelle
chez le fœtus
Le retard de croissance intra-utérin, l’hydrops, la
défaillance cardiaque, la craniosynostose, l’accélé-
ration de la motilité fœtale et de la maturation
osseuse, le goitre fœtal, la prématurité (53 %),
l’hyperthyroïdie fœtale et néonatale (0,1 à 0,2 % à
l’accouchement), la mort néonatale sont observés
(24 %). Le goitre néonatal peut être responsable
d’une dystocie mécanique par déflexion de la tête
et de sténose trachéale. En cas de maladie de
Basedow diagnostiquée avant l’âge de 20 ans ou
évoluant depuis 10 ans ou plus, de diagnostic d’hy-
perthyroïdie après 30 semaines de grossesse, il
existe un risque significativement plus élevé de
petit poids de naissance. L’hyperthyroïdie non
contrôlée chez la mère peut s’accompagner d’une
augmentation de l’incidence des malformations
congénitales (anencéphalie, fente palatine, imper-
foration anale) : 6 % chez les mères non traitées,
1,7 % chez les mères traitées par méthimazole et
0,2 % chez les femmes en euthyroïdie. La mortalité
néonatale par insuffisance cardiaque varie de 15 à
25 %, justifiant la mise en route précoce d’un
traitement par ß-bloquants (propranolol 2 mg/
kg/j) et antithyroïdien de synthèse [ATS] (carbima-
zole : 0,5 à 1 mg/kg/j) chez le nouveau-né.70,71
L’hyperthyroïdie fœtale et/ou néonatale est
rare avec une incidence de 1/4 000 à 40 000 selon
115
divers auteurs.57 L’hyperthyroïdie fœtale est géné-
ralement liée au passage transplacentaire des anti-
corps anti-RTSH, souvent diagnostiquée au 2e tri-
mestre.72 La thyrotoxicose congénitale chez les
prématurés est rare (environ une grossesse sur 70)
indépendamment de l’état hormonal maternel, ex-
plicable par le passage transplacentaire des anti-
corps anti-RTSH stimulants. Le risque relatif de
petit poids de naissance augmente avec l’obtention
tardive de l’euthyroïdie. L’hyperthyroïdie néona-
tale retardée se manifeste par une tachycardie
supérieure à 170 battements par minute, l’absence
de prise de poids, une érythrose, une insuffisance
cardiaque. Un traitement par ATS à la posologie de
1 mg/kg/j pour le carbimazole ou 3 à 5 mg/j pour le
propylthiouracile (PTU) est prescrit. La maladie de
Basedow néonatale se résout souvent spontané-
ment après 3 à 12 semaines avec l’élimination des
anticorps anti-RTSH maternels.73
La surveillance par échographie fœtale est re-
commandée dès le 5e mois de grossesse. Elle per-
met de rechercher les signes d’hyperthyroïdie fœ-
tale. Le goitre fœtal peut être lié, soit à l’apport
des ATS (goitrigène) chez la mère, soit au passage
des anticorps anti-RTSH. L’étude doppler permet
de rechercher une hypervascularisation. Le monito-
ring fœtal montre une tachycardie supérieure à
170 battements par minute et peut justifier la
réalisation d’une échographie cardiaque fœtale.
La détermination des anticorps anti-RTSH chez
la mère doit donc être précoce (en début du 2e ou
en fin du 1er trimestre) et fonction de la clinique.
Des taux élevés augmentent le risque d’hyperthy-
roïdie fœtale du fait du passage transplacentaire
des anticorps (1 à 10 % des enfants nés de mères
atteintes ou ayant des antécédents de maladie de
Basedow). Le devenir fœtal et maternel est direc-
tement lié au contrôle de l’hyperthyroïdie.
Des recommandations pour le dosage des anti-
corps anti-RTSH ont été établies par l’European
Thyroid Association (ETA) en 1997 :74 le dosage des
anticorps anti-RTSH n’est pas recommandé en cas
d’antécédents de maladie de Basedow guérie par
les ATS avec obtention d’une euthyroïdie mais il
reste de mise en cas d’antécédents de chirurgie ou
de traitement par iode 131. Si les taux d’anticorps
sont supérieurs à 50 U/l selon la technique par
radiocompétition, ou supérieurs à 7 UI/l pour le
Trak humain et/ou avec une activité stimulante
supérieure à 300 %, un contrôle doit être réalisé au
2e trimestre ainsi que la recherche systématique
d’une hyperthyroïdie fœtale (tachycardie, retard
de croissance, accélération de la motilité fœtale et
de la maturation osseuse, échographie fœtale avec
évaluation thyroïdienne et recherche d’un goitre)
(Tableau 2). L’intérêt du dosage de la TSH dans le
116
Tableau 2 Critères diagnostiques des dysthyroïdies transplacentaires.76.
Hypothyroïdie fœtale
État maternel
Dose d’ATS élevée
Anticorps anti-RTSH absents ou bas
État fœtal
Volume thyroïdien goitre
Doppler thyroïdien hypervascularisation périphérique normale
Pouls normale
Maturation osseuse retardée
Autres signes hydramnios
ATS : antithyroïdiens de synthèse ; RTSH : récepteur de la thyroid stimulating hormone.
liquide amniotique par amniocentèse reste contro-
versé. Dans certains cas, une cordocentèse pour le
dosage des hormones thyroïdiennes peut être réa-
lisée entre 25 et 27 semaines de gestation après
avoir expliqué à la mère les risques de ce geste
(perte fœtale dans 2,7 % des cas, bradycardie fœ-
tale dans les 24 heures suivant la ponction, mort
fœtale in utero dans moins de 1 % des cas, héma-
tome rétroplacentaire, accouchement prématuré,
chorioamniotite). Elle est particulièrement utile
lorsqu’on s’interroge sur la signification d’un goitre
fœtal : hyperthyroïdie du fœtus liée à un passage
transplacentaire des anticorps stimulants ? Hypo-
thyroïdie fœtale liée aux ATS, ou à des anticorps
bloquants ? Si se confirme le diagnostic d’hyperthy-
roïdie fœtale, elle permet d’adapter les doses
d’ATS administrées à la mère pour traiter l’hyper-
thyroïdie fœtale.75,76
Le titre des anticorps anti-RTSH chez la mère est
en effet prédictif du risque d’hyperthyroïdie fœ-
tale ou néonatale. La fréquence des complications
(autres que les malformations) chez les femmes
traitées est identique à celle de la population géné-
rale en termes de prématurité (19 % contre 50 % en
l’absence de traitement), de thyropathies (100 % en
l’absence de traitement), de répercussions obsté-
tricales (cardiopathies congestives, troubles du
rythme, prééclampsie).64,77
Traitement
La prise en charge thérapeutique doit être précoce,
l’objectif étant de réduire le risque maternel et
fœtal.
Le diagnostic est porté dans trois situations dif-
férentes.
• Maladie de Basedow active et diagnostiquée
avant la grossesse, traitée par ATS. Si le traite-
ment est débuté avant ou pendant la grossesse,
il faut mesurer les anticorps anti-RTSH. Si la
valeur est basse ou indétectable, il n’y a guère
de risque d’hyperthyroïdie fœtale ou néonatale.
Si le titre des anticorps est accru, il faut recher-
cher une hyperthyroïdie fœtale et néonatale.
J.-L. Wémeau et al.
Hyperthyroïdie fœtale
absente ou modérée
présents ou très élevés
goitre
hypervascularisation diffuse
> 160/min
avancée
• Maladie de Basedow en rémission ou guérie
après traitement par ATS, iode 131 ou chirurgie.
Une évaluation hormonale et immunitaire est
recommandée.
• Maladie de Basedow non diagnostiquée avant la
grossesse. Il faudra rechercher des antécédents
familiaux de thyropathies auto-immunes, de
goitre, d’ophtalmopathies ; dans ce contexte,
deux signes sont évocateurs d’hyperthyroïdie :
l’absence de prise de poids, voire l’amaigrisse-
ment pendant la grossesse contrastant avec un
appétit conservé, et la tachycardie supérieure à
90 battements par minute. La présence d’une
ophtalmopathie et d’un goitre hypervascularisé
et homogène constitue un argument supplémen-
taire en faveur de la maladie de Basedow.1,60
Les ATS, PTU, benzylthiouracile et carbimazole,
ont une pharmacodynamique similaire ; ils ont
une courte durée d’action ; les dérivés du thio-
uracile sont réputés responsables d’un moindre
passage transplacentaire du fait de leur liaison
aux protéines plasmatiques. Un rôle tératogène
des ATS est évoqué, même si leur imputabilité
directe n’a pas été démontrée.78 On a fait état
en effet d’aplasie du cuir chevelu (aplasia cutis)
rapportée dans plus de 20 cas sous méthimazole.
On a observé aussi diverses malformations :
atrésie choanale,79 atrésie de l’œsophage, fis-
tule œsotrachéale, hernie diaphragmatique,
anomalies du septum interventriculaire, dys-
morphie faciale, omphalocèle. Ces embryopa-
thies sont non spécifiques, aussi observées en
l’absence de maladie thyroïdienne et de théra-
peutique. Toutes ont été constatées sous méthi-
mazole, jamais sous propylthiouracile. De ce
fait, lorsque le diagnostic est posé en début de
grossesse (avant 7 semaines), c’est le PTU qui
sera préférentiellement utilisé, à posologie mo-
deste mais adaptée à l’intensité de l’hyperthy-
roïdie (exemple 150 à 300 mg/j). Si la mère
reçoit du carbimazole, celui-ci sera remplacé
par le PTU. Si la grossesse est diagnostiquée
après 7 semaines d’aménorrhée (SA) et que la
Thyroïde et grossesse
patiente reçoit déjà du carbimazole, celui-ci
peut être poursuivi. Un contrôle biologique est
recommandé toutes les 2 à 4 semaines, l’euthy-
roïdie étant généralement obtenue dès la 3e à la
8e semaine de traitement. Il ne faut pas associer
de substitution par lévothyroxine car celle-ci
passe peu la barrière placentaire, contraire-
ment aux ATS, et risque d’aggraver l’hypothy-
roïdie fœtale (Fig. 5). Dès l’obtention de
l’euthyroïdie, on réduit les doses jusqu’à la plus
petite posologie efficace adaptée aux données
cliniques, aux taux de TSH et T4 libre. La recom-
mandation habituelle est de maintenir une T4
libre dans le tiers supérieur de la norme pour
éviter l’hypothyroïdie fœtale. On essaie d’at-
teindre les posologies minimales quotidiennes
de 50 mg pour le PTU et 5 mg pour le carbima-
zole, permettant l’arrêt du traitement au 3e
trimestre dans 30 % des cas.64 La persistance de
taux élevés d’anticorps anti-RTSH justifie la
poursuite du traitement, afin de diminuer le
risque de récurrence en fin de grossesse ou dans
le post-partum.80,81
Quelle place pour les ß-bloquants ? Du fait de
leur passage transplacentaire (Fig. 5), ils peuvent
être responsables de troubles de la croissance
intra-utérine, d’un travail prolongé, d’une brady-
cardie néonatale, d’hypotension, d’hypoglycémie
avec hyperbilirubinémie néonatale. Leur usage doit
être exceptionnel et n’est pas recommandé au long
cours. On utilisera préférentiellement les
ß-bloquants non cardiosélectifs comme le propra-
nolol à la posologie de 20 à 40 mg/j pour initiale-
ment maintenir la fréquence cardiaque de la mère
entre 70 et 90/min.60,69
Quelle place pour la chirurgie ? Compte tenu du
risque plus élevé de fausses couches spontanées
lors du 1er trimestre, la chirurgie n’est recomman-
dée qu’au-delà du 3e mois. Elle est particulière-
ment indiquée en cas d’allergie, de contre-
indications aux ATS, de problèmes de compliance,
et rarement en cas d’inefficacité des ATS ; on
l’envisage aussi s’il existe des titres très élevés
d’anticorps anti-RTSH, ou du fait des particularités
morphologiques du goitre. La thyroïdectomie est
possible au 2e trimestre sans risque particulier avec
une surveillance fœtale plus rapprochée (monito-
ring cardiaque, échodoppler de la thyroïde fœ-
tale).60,69 Au 3e trimestre s’accroît le risque d’ac-
couchement prématuré.
Radiothérapie métabolique par iode 131. Elle
est formellement contre-indiquée tout au long de
la grossesse, même si des traitements intempesti-
vement délivrés avant le 2e mois n’ont pas déter-
miné d’altération thyroïdienne fœtale.60,69
117
Quelle surveillance sous traitement ?
Chez la mère. Le taux de T4 libre maternel est un
indice utile pour connaître le statut thyroïdien du
fœtus. L’évolution du titre des anticorps anti-RTSH
est également primordiale puisqu’ils sont corrélés
avec le taux de la T4 libre fœtale.82
Le traitement est généralement bien toléré avec
des effets secondaires mineurs (2 %) à type de
prurit, de rash cutané, de fièvre, de nausées. Ils
sont décrits généralement les 4 premières semaines
de traitement. Le PTU peut être remplacé par le
méthimazole et vice versa. Des effets secon-
daires plus graves comme l’agranulocytose sont
rapportés, nécessitant l’arrêt immédiat du traite-
ment.
Effets du traitement chez le fœtus et le
nouveau-né. Le risque de dysthyroïdie néonatale
est estimé entre 2 et 10 % (un cas pour 50 000 nais-
sances) que ce soient une hyperthyroïdie par pas-
sage transplacentaire d’anticorps stimulants (en
cas de traitement inefficace) ou d’hypothyroïdie
liée au passage transplacentaire des ATS ou des
anticorps de type bloquant. La présence d’un goitre
et d’une hypothyroïdie fœtale justifie l’injection
intra-amniotique de thyroxine. L’hypothyroïdie
néonatale est souvent transitoire, liée au passage
transplacentaire des ATS bloquant la thyroïde fœ-
tale. Un traitement hormonal substitutif en lévo-
thyroxine doit être instauré, respectant les besoins
du nouveau-né de 10-15 lg/kg/j (soit 250 à 500 lg
par semaine). Du fait de la demi-vie des ATS d’envi-
ron 20 jours, l’élimination complète peut varier de
2 à 3 mois justifiant de maintenir une surveillance
néonatale jusqu’à ce terme.57,75
En cas d’allaitement. Longtemps, les cliniciens
ont recommandé l’arrêt de l’allaitement chez les
mères traitées par méthimazole dans la crainte de
provoquer une hypothyroïdie chez les nouveau-nés.
Le PTU et le méthimazole sont tous deux retrouvés
dans le lait. On a montré que la concentration du
méthimazole dans le lait maternel est inférieure à
la concentration plasmatique (réduite d’un facteur
10) et que celle du PTU correspond à 0,025-0,077 %
de la concentration sérique. On recommande ainsi
traditionnellement la prescription du PTU, celle du
méthimazole restant justifiée en cas d’intolérance
au PTU.83
Toutefois, on a pu montrer que le méthimazole à
de faibles posologies (de 5 à 20 mg/j) n’est pas
délétère chez les nouveau-nés pour ce qui est du
développement intellectuel et de la fonction thy-
roïdienne. Le développement des enfants de mères
traitées par méthimazole est analogue à celui des
nouveau-nés dont les mères ne recevaient plus
d’ATS pendant l’allaitement.84,85
118
Thyroïdite du post-partum
Elle peut survenir dans les 6 à 8 mois suivant
l’accouchement. Sa prévalence varie de 5 à 9 %. Sa
survenue est attribuée au « rebond » de l’activité
immunitaire qui succède à la grossesse.86
L’hypothyroïdie suit généralement la phase de
thyrotoxicose, s’observe entre le 5e et le 8e mois
mais peut survenir d’emblée. Elle est ordinaire-
ment transitoire, mais définitive dans 20 % des cas.
L’absence de goitre en situation d’hypothyroïdie
constitue souvent un marqueur annonciateur d’une
atrophie de la glande et d’un hypofonctionnement
définitif.87 Le diagnostic peut être méconnu, la
dépression et la fatigue souvent rapportées au
« baby blues » du post-partum. Les anticorps anti-
TPO sont positifs. Le traitement consiste en la
substitution des hormones thyroïdiennes par la
L-thyroxine pendant environ 1 an avec contrôle de
la TSH 6 semaines après interruption thérapeuti-
que.
Conclusion
Même si elle ne s’exprime pas avec éloquence, la
thyroïde est soumise à rude épreuve au cours de la
grossesse, et particulièrement si elle est fragilisée
par une prédisposition génétique, la présence d’an-
ticorps antithyroïdiens ou une carence en iode. Les
conséquences, les moyens de détection et la pré-
vention de cette souffrance thyroïdienne sont en-
core imparfaitement évalués. D’ores et déjà doit
être formulé un certain nombre de recommanda-
tions pratiques. Il faut favoriser l’apport en iode
des femmes enceintes. Peuvent y contribuer la
consommation de produits de la mer, le choix du
mode de cuisson (en papillotte, au four à micro-
ondes), l’utilisation de sel marin enrichi en iode (sel
La Baleine, sel Cérébos iodé). Il faudra dès que
possible assurer une supplémentation iodée chez
les sujets à risques, et peut-être chez toutes les
femmes enceintes. La surveillance de la TSH est
hautement souhaitable avant la conception, ou au
moins au 1er trimestre de la grossesse en cas de
goitre, d’antécédent personnel ou familial de thy-
ropathie. Il faut explorer par cytoponction les no-
dules cliniquement ou échographiquement suspects
découverts lors de la grossesse. L’augmentation de
la posologie du traitement hormonal d’environ 30 %
est à recommander dès le début de la conception
chez les hypothyroïdiennes soumises au traitement
substitutif. La grossesse est possible chez les
basedowiennes (et les anciennes basedowiennes)
mais au prix d’une étroite coopération entre endo-
crinologue, généraliste, obstétricien et pédiatre, si
J.-L. Wémeau et al.
persistent chez la mère des titres accrus d’anti-
corps anti-RTSH. Ni le traitement par l’hormone
thyroïdienne, ni même les antithyroïdiens de syn-
thèse ne constituent des contre-indications à l’al-
laitement.
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 #*0-0(*&
&5
(3044&44&
5)Ÿ."5*26&
–
5"1&3

Toxoplasmose et grossesse
Marie-Hélène Bessièresa,*, Sophie Cassainga, Judith Fillauxa, Alain Berrebib

RÉSUMÉ
L ttoxoplasmose
La l estt une parasitose
it cosmopolite,
lit très
t è répandue
é d chez h
l’homme et l’animal due à Toxoplasma gondii protozoaire intracellulaire.
L’infection en cours de la grossesse peut provoquer une infection congé-
nitale dont la manifestation clinique la plus fréquente est la choriorétinite.
Elle est dépistée dès la naissance ou plus tard avant 10 ans dans 95 %
des cas. L’enquête périnatale effectuée en France en 2003 a montré que
la prévalence d’une immunité chez les femmes enceintes était de 44 %.
Il est essentiel pour prévenir l’infection de fournir des recommandations
hygiéno-diététiques, lavage des mains et des instruments de cuisine,
cuisson des aliments (viande et légumes), peler les fruits, porter des gants
pour tout contact avec la terre, ne pas changer la litière du chat…). La
prévention impose aux femmes enceintes séronégatives une surveillance
sérologique mensuelle. Le nombre de cas de toxoplasmose congéni-
tale a été estimé en 2000 à 700 par an, soit une incidence de 1 pour
1 000 naissances vivantes. Un traitement précoce maternel par la spira-
mycine puis par l’association pyriméthamine et sulfamides (sulfadiazine ou
sulfadoxine) en cas d’infection fœtale prouvée par le diagnostic prénatal
ou néonatal réduit le risque de manifestations cliniques.
Toxoplasmose congénitale – grossesse – prévention – diagnostic – traitement.
La toxoplasmose est une anthropozoonose très répan-
due et cosmopolite, due à Toxoplasma gondii (T. gondii),
protozoaire appartenant au Phylum Apicomplexa.
SUMMARY
Toxoplasmosis and pregnancy
Toxoplasma gondii is an ubiquitous intracellular
protozoan parasite. Infection during pregnancy
can result in fetal infection. Retinochoroiditis is the
main complication of congenital toxoplasmosis.
Retinochoroiditis was diagnosed at birth or may
develop later in life before 10 years in 95% of ca-
ses. The results from the 2003 national perinatal
survey showed that toxoplasmosis prevalence in
pregnant women was 44%. Prevention of infection
is based on health education (wash hands and
knives, cook meat and vegetables, peel fruits, wear
gloves after any exposure to soil, don’t change
litter box of cats). Prevention requires serological
surveillance of seronegative pregnant women. The
number of congenital toxoplasmosis is evaluated
to 700 every year (incidence 1 for 1000). Mater-
nal treatment by spiramycine and combination
of pyrimethamine and sulfonamide (sulfadiazine
or sulfadoxine) when fetal infection is proved by
antenatal or neonatal screening reduces the risk
of clinical manifestations.
Congenital toxoplasmosis – pregnancy – prevention
– diagnosis – treatment.

1. L’agent pathogène
Toxoplasma gondii [20, 21, 45] fait par les tachyzoïtes, les bradyzoïtes enkystés ou bien
par les sporozoïtes contenus dans les oocystes.
Le tachyzoïte, forme asexuée à multiplication rapide, de
1.1. Morphologie 6 à 8 μm de long sur 2 à 4 μm de large, a une forme de
Toxoplasma gondii est une coccidie à développement intra-
croissant avec une extrémité antérieure effilée et l’extrémité
cellulaire obligatoire. Il réalise son développement de chat
postérieure arrondie. Il pénètre en 15 secondes dans le
à chat, d’hôte intermédiaire à hôte intermédiaire ou du chat
macrophage par un phénomène actif, différent de la pha-
à un hôte intermédiaire. La transmission du toxoplasme se
gocytose. Ces formes, présentes dans le sang, des liquides
biologiques et les tissus, parasites intracellulaires obliga-
toires, sont fragiles et détruites par l’acidité gastrique. Elles
a Service de parasitologie-mycologie ne sont pas infectantes par voie orale mais le sont par voie
Centre hospitalier universitaire de Rangueil sanguine pour le fœtus dans la toxoplasmose congénitale.
TSA 50032 Elles survivent à 4°C au moins une semaine.
31059 Toulouse cedex 9 Le bradyzoïte est une forme intervenant également dans
b Fédération de gynécologie obstétrique le cycle asexué du parasite, légèrement plus petite que le
Hôpital Paule-de-Viguier tachyzoïte, et de structure très proche mais des différences
TSA 70034 antigéniques et biologiques existent. Des dizaines à des
31059 Toulouse cedex 9 centaines de bradyzoïtes sont enfermés à l’intérieur d’une
structure kystique. La paroi des kystes est constituée de
* Correspondance composants cellulaires et parasitaires. Le kyste permet au
bessieres.mh@chu-toulouse.fr parasite de résister aux mécanismes immunitaires de l’hôte.
Des études in vitro ont montré qu’ils peuvent être détectés
article reçu le 12 février, accepté 14 mars 2007. une semaine après l’infestation. Les bradyzoïtes peuvent se
© 2008 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés. transformer à nouveau en tachyzoïtes. Les kystes mesurent

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 39

 de 15 à 100 μm de diamètre et persistent à l’état latent dans
les tissus toute la vie, particulièrement dans les tissus nerveux
et musculaires. Ce sont des formes de résistance qui ne
sont pas affectées par des températures inférieures à 45°C,
ni par l’acidité gastrique. Elles survivent plus de 2 mois à
4°C mais sont détruits après une congélation de plusieurs
jours à –20° C, par la cuisson à 70°C, par la chaleur 30 min
à 55°C, par la salaison dans des conditions bien définies.
C’est un des modes de contamination de l’homme par voie
orale par ingestion de viande parasitée.
Le sporozoïte est un des stades infectants du parasite
résultant de la sporulation dans l’oocyste, élément issu
de la reproduction sexué. Lorsqu’il est éliminé avec les
fèces des chats, l’oocyste est ovoïde et ne contient qu’une
masse granuleuse. Il mesure de 9 à 11 μm de large sur 11
à 14 μm de long et est limité par une membrane externe
résistante. Après sporulation dans le milieu extérieur, deux
sporoblastes se différencient. Ils s’allongent et forment
deux sporocystes ovoïdes (6 à 8 μm) à l’intérieur des-
quels se différencient 4 sporozoïtes qui mesurent 7 μm
de long sur 1,5 μm de large. L’organisation interne est
identique à celle des tachyzoïtes. Les oocystes sont
résistants dans le milieu extérieur, aux températures
usuelles, dans les déjections, le sol et l’eau y compris
l’eau de mer. Il n’est pas détruit par l’acidité gastrique
et est responsable de la contamination des herbivores
et de l’homme par voie orale (consommation de végé-
taux ou fruits souillés par la terre). Les acides, alcalis et
détergents communs ne les détruisent pas. Ils sont peu
résistants à la chaleur et détruits en 1 minute à 60°C mais
résistent à la congélation.
1.2. Cycle évolutif du toxoplasme
Le cycle comprend 2 phases, une de multiplication asexuée
puis sexuée dans l’épithélium intestinal du chat, hôte défi-
nitif et une phase de prolifération asexuée chez le chat
Figure 1 – Cycle de Toxoplasma gondii.
hôte définitif (chat)
kystes tissulaires
ingestion
contamination de kystes
Toxoplasmose transplacentaire par le chat
congénitale (tachyzoïtes)
contamination
par l’eau
et la nourriture
hôtes intermédiaires
D’après Dubey [20].
40 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402
et de nombreux hôtes intermédiaires oiseaux, rongeurs
et mammifères. Le cycle est dixène dans le cas où l’hôte
définitif le chat ou des félidés sauvages et des hôtes inter-
médiaires interviennent (figure 1). Le cycle est monoxène
si le toxoplasme est transmis d’hôte intermédiaire à hôte
intermédiaire sans infester l’hôte définitif. Le cycle se
déroule alors sans reproduction sexuée.
1.2.1. Cycle chez l’hôte définitif : le chat
Le chat s’infeste par ingestion d’oocystes sporulés à partir
de végétaux ou d’eau souillés ou à partir de bradyzoïtes
intrakystiques présents dans de la viande parasitée (sou-
ris, oiseaux). La membrane des kystes et des oocystes
est lysée par les enzymes protéolytiques au niveau de
l’estomac et de l’intestin grêle. Les bradyzoïtes et sporo-
zoïtes sont libérés dans la lumière intestinale et vont se
transformer en tachyzoïtes.
1.2.1.1. Cycle intestinal
On assiste à un cycle coccidien dans l’intestin à l’origine de
la reproduction sexuée du parasite. Le cycle entéroépithélial
se développe d’abord asexué puis sexué aboutissant à
l’excrétion d’oocystes. La première phase asexuée est un
processus de multiplication par schizogonie. Les cellules
de l’iléon sont parasitées. La phase de reproduction sexuée
ou gamétogonie survient ensuite. Elle peut être observée
48 heures après l’ingestion de kystes par le chat. Elle
correspond au développement des stades sexués avec
différenciation de gamètes mâles et de gamètes femelles.
L’oocyste qui résulte de la fécondation d’un microgamète
et d’un macrogamète tombe dans la lumière intestinale
et est éliminé, encore immature, avec les fèces du chat.
Dans le cas d’infection du chat par carnivorisme (ingestion
des kystes), les oocystes sont relargués 5 à 6 jours après
dans les fèces. Lors d’infection par ingestion d’oocystes,
la période est plus longue (20 à 40 jours).
oocystes non
sporulés éliminés
avec les féces
Sporulation > 24 h
Survie > 1 an 20 °
ingestiopn
d’oocystes
(nourriture,
eau, terre)
oocystes sporulés
 #*0-0(*&
&5
(3044&44&

1.2.1.2. Cycle extra-intestinal

Les tachyzoïtes prolifèrent par une multiplication asexuée Figure 2 – Séroprévalence de la toxoplasmose
(endodyogénie). Ils sont disséminés dans l’organisme par la chez les femmes enceintes par région (2003).
circulation sanguine et lymphatique et, en 15 à 40 secondes,
peuvent pénétrer dans n’importe quelle cellule nucléée.
Une membrane d’origine parasitaire et cellulaire se forme
puis une vacuole parasitophore qui permet sa survie dans 43

la cellule. Divers organes rein, foie, poumon, muscle strié,

46
système nerveux central sont envahis. Progressivement, 51
les bradyzoïtes se différentient à l’intérieur de formations 45 35 30
52
kystiques. Les premiers kystes apparaissent dans les 29
39
10 jours suivant l’infection et se maintiennent dans
les tissus toute la vie de l’hôte. 36 44
37 30

1.2.2. Evolution des oocystes

dans le milieu extérieur : sporogonie
Les oocystes, non sporulés, sont excrétés par milliers dans
les fèces du chat. Un seul et même chat répand dans son
environnement des centaines de milliers voire des millions
d’oocystes. La période pendant laquelle le chat excrète des
oocystes est brève (1-3 semaines). Ils sont résistants et peu-
vent être retrouvés dans le sol humide jusqu’à un an après
l’émission par le chat. La probabilité de rentrer en contact
avec des oocystes à proximité des lieux d’habitation est
très élevée. La sporulation est plus ou moins rapide suivant
les conditions climatiques. Elle a lieu entre le premier et le
cinquième jour après l’excrétion à des températures entre
15 et 25°C. Une température de 37°C ou supérieure lui est
défavorable Elle ne se produit pas à 4°C. En revanche, les
oocystes sporulés restent infectants après 12 à 18 mois à
4°C. Ils sont viables après 28 jours à –20°C. Ils sont très
résistants aux désinfectants usuels. Au stade d’oocystes
sporulés, le cycle se poursuit selon deux voies : soit un
chat s’infeste en ingérant les oocystes et le cycle sexué se
renouvelle, soit des hôtes intermédiaires les ingèrent et le
cycle de multiplication asexué se déroule.
1.2.3. Cycle asexué chez les hôtes intermédiaires
Il se déroule chez de nombreux animaux (oiseaux, mammi-
fères y compris l’homme). L’infestation des hôtes intermé-
diaires se fait, chez les herbivores, par ingestion d’oocystes
présents sur les végétaux, la terre ou l’eau souillée et chez
les carnassiers par des kystes contenus dans la viande.
Après l’ingestion, les sporozoïtes ou les bradyzoïtes tra-
versent l’épithélium intestinal. On observe tout d’abord la
phase aiguë puis la phase chronique de l’infection telle
qu’elle se déroule chez le chat. Chez l’homme, la partie du
cycle asexué se déroule de la même manière. Il constitue
un cul de sac évolutif ne permettant pas de boucler le cycle
évolutif du parasite. Chez la femme enceinte, l’infection
en cours de grossesse peut par voie sanguine et transpla-
centaire induire une toxoplasmose congénitale.
2. Epidémiologie
de la toxoplasmose
2.1. Répartition géographique
et prévalence de l’infection [1, 45]
La toxoplasmose est une maladie cosmopolite. Un tiers
de la population mondiale est exposé à cette parasitose.
39
41 37
36
56
45 45
46
Séroprévalence
≤ 30
31 – 40 39
41 – 50
≥ 50
Rapport INVS 2003 [4).
La part de la population humaine atteinte de toxoplasmose
est très variable suivant les pays de 7 à 80 %.
Cette variabilité s’explique de plusieurs manières :
- par des différences climatiques, l’infection est plus com-
mune dans les régions chaudes et de plaines qu’en alti-
tude et dans les régions froides. Les facteurs climatiques
influencent la survie et la sporulation des oocystes ;
- par l’hygiène de vie et le régime alimentaire : dans les
pays en voie de développement, la prévalence est généra-
lement élevée et l’acquisition d’une immunité plus précoce
que dans les pays occidentaux. La présence de félidés
augmente la prévalence. Les populations se nourrissant
de viande crue ou saignante comme en France ont des
taux plus élevés ;
- l’âge : la prévalence augmente avec l’âge au sein d’une
population.
2.1.1. Prévalence chez la femme enceinte
L’enquête nationale, réalisée en France en 1995 par le
Laboratoire national de la Santé, parmi les femmes en âge
de procréer, a démontré une séroprévalence de 54,3 %.
Reconduite en 2003, la prévalence est de 44 %, ce qui
signifie que 56 % des femmes enceintes non immunisées
courent un risque de contracter la toxoplasmose pendant
leur grossesse. On observe une hétérogénéité dans la
prévalence selon les régions, de 34 à 70 %. On distingue
quatre grandes zones de prévalence (figure 2) [4]. Des
facteurs climatiques peuvent expliquer ces différences.

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 41

 L’incidence de la toxoplasmose au cours de la grossesse
a pu être estimée à travers différentes études françaises.
En 2000, selon le rapport de l’AFSSA, le nombre de séro-
conversions est de 2 700 (3 cas pour 1 000 grossesses)
et le nombre de toxoplasmose congénitale de 600 (1 cas
pour 1 000 naissances), 175 avec signes cliniques dont
42 avec des séquelles sévères.
2.1.2. Prévalence animale
Les animaux d’élevage, mouton, chèvre, porc, bovin, cheval,
volaille et oiseaux peuvent être infectés avec une prévalence
variable suivant les études et les pays. Ils constituent une
source de contamination pour l’homme. Le mouton est
une espèce particulièrement exposée. La fréquence de la
toxoplasmose chez le chat varie en fonction de son mode
de vie et de l’alimentation. Elle est plus élevée chez les
chats sauvages que les chats domestiques. Les animaux
sauvages, petits rongeurs et carnivores sauvages, jouent
un rôle majeur dans le maintien du cycle.
2.2. Mode de contamination
dans la toxoplasmose humaine [1, 20, 21, 45]
Dans la toxoplasmose acquise, l’homme s’infeste le plus
souvent par voie orale. La principale source d’infection
est due à l’ingestion de kystes contenus dans la viande
insuffisamment cuite. Elle est également possible par
ingestion d’oocystes présents dans le sol ou sur les ali-
ments contaminés par la terre. La transmission par l’eau
est suspectée. La contamination par les tachyzoïtes par
transfusion sanguine est très rare. Elle est possible suite à
une transplantation d’organe. Dans la toxoplasmose congé-
nitale, les tachyzoïtes sont infectants par voie sanguine
pour le fœtus. Les trois formes parasitaires, tachyzoïtes,
bradyzoïtes, oocystes peuvent donc être infectantes pour
l’homme.
3. Physiopathologie,
mécanismes immunitaires
et clinique de la toxoplasmose
acquise et congénitale
3.1. Physiopathologie et mécanismes
immunitaires dans la toxoplasmose
acquise et congénitale [1, 9, 20, 45]
Quel que soit le mode de contamination, la première phase
correspond à la phase de dissémination dans l’organisme.
Les toxoplasmes pénètrent dans les cellules du système
histiomonocytaire et s’y multiplient. Ils sont ensuite libérés
des cellules et envahissent celles adjacentes diffusant ainsi
dans tout l’organisme. Le foie est le premier organe atteint.
Les toxoplasmes se multiplient dans les hépatocytes. Les
tissus lymphoïdes, les poumons, le cerveau, le tissu mus-
culaire, la rétine sont ensuite le siège de la multiplication.
Cette phase de dissémination dure environ 1 à 2 semai-
nes chez un sujet immunocompétent. C’est à ce stade
que le toxoplasme peut se localiser dans le placenta. Au
cours de la deuxième phase, les défenses immunitaires de
l’hôte commencent à être effectives. Les tachyzoïtes libres
se raréfient car ils sont lysés dès qu’ils sont libérés de la
42 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402
cellule infectée. En revanche, dans les organes pauvres en
anticorps, le passage de cellule à cellule (œil, cerveau) se
poursuit. Dans la troisième phase ou phase chronique, les
bradyzoïtes demeurent intracellulaires à l’intérieur des kystes.
Ils continuent à s’y multiplier, puis entrent dans un état de
quiescence qui dure de nombreuses années. Les kystes se
forment dans tous les tissus mais sont plus nombreux là où
la multiplication du parasite a été le plus longtemps tolérée
(œil, système nerveux central). Ce phénomène est à l’origine
des lésions observées dans l’infection congénitale. Dans
la toxoplasmose congénitale, la première phase dure plus
longtemps du fait du système immunitaire immature.
Concernant les souches de toxoplasmes isolées chez
l’homme et chez l’animal, la variabilité de la pathogénicité
et de la virulence chez la souris, ainsi que la diversité des
manifestations cliniques chez l’homme ont laissé suppo-
ser un polymorphisme génétique important de T. gondii.
Cependant, l’analyse de marqueurs génétiques montre
en France métropolitaine et en Europe un faible degré de
polymorphisme avec une appartenance des isolats à seu-
lement trois lignées clonales ou type I, II et III avec un type
II majoritaire dans les infections humaines et animales. Des
génotypes atypiques peuvent être retrouvés dans d’autres
continents, notamment en Guyane française, à l’origine de
formes cliniques sévères [2].
3.1.1. Immunité humorale
Dans la toxoplasmose acquise, suite à la contamination,
l’immunité humorale se met en place. Elle ne joue pas un
rôle essentiel dans la résistance à l’infection. Des anticorps
IgM, IgA, IgG et IgE peuvent être détectés. Ils lysent les
toxoplasmes extracellulaires en présence de complément
alors que les formes intracellulaires ne sont pas affectées,
ce qui permet la dissémination du parasite dans l’orga-
nisme par voie sanguine et lymphatique. Ils limitent donc
la dissémination des parasites dans l’organisme mais sont
insuffisants pour stopper l’infection. Des études expérimen-
tales ont montré qu’ils ne sont pas protecteurs puisque le
transfert passif d’anticorps ne protège pas les souris contre
l’infection. De plus, de nombreux essais d’immunisation par
les toxoplasmes morts ou irradiés ainsi que par des extraits
antigéniques entraînent la production d’anticorps sans pour
autant apporter une protection contre ce parasite.
Dans la toxoplasmose congénitale, l’immunité se met
en place plus lentement. Conjointement au transfert passif
des immunoglobulines maternelles IgG, le fœtus peut syn-
thétiser des immunoglobulines IgA, IgG et IgM dès la ving-
tième semaine de gestation. Les anticorps IgG augmentent
progressivement au cours de la gestation pour atteindre et
parfois dépasser à la naissance ceux de la mère. Ils ont un
effet protecteur très limité. Reçus passivement, ils ont à
la fois une action sur le parasite et sur l’hôte. Ils lysent les
toxoplasmes extracellulaires, favorisant la multiplication
dans la cellule et leur enkystement mais surtout ils peuvent
induire chez le fœtus une tolérance spécifique.
3.1.2. Immunité cellulaire
Le rôle de l’immunité à médiation cellulaire est essentiel
dans la lutte contre l’infection. Ainsi, des souris nudes
athymiques ne développent pas d’immunité protectri-
ce tandis que le transfert de cellules spléniques et de

nodules lymphatiques transfère une immunité spécifique
vis-à-vis de T. gondii. En début d’infection, les toxoplasmes
se multiplient à l’intérieur des macrophages et résistent à
leur lyse en s’opposant à la fusion phagosome-lysosome.
Une réponse immune cellulaire induite implique les macro-
phages, les cellules natural killer (NK), les cellules T et la
production de cytokines associées. Le développement
de l’immunité limite l’infection mais n’est pas capable
d’éradiquer le parasite. Les barrières hémato-méningée
et hémato-oculaire limitent le flux des cellules immuno-
compétentes et des médiateurs.
3.2. Clinique
3.2.1. Toxoplasmose acquise du sujet
immunocompétent [20, 45]
Les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes Une
étude rapporte 5 % de formes cliniques chez les femmes
enceintes [24]. Les formes cliniques associent des adé-
nopathies, en général dans la sphère cervicale, une fièvre
modérée mais inconstante, une asthénie et éventuellement
des modifications de la formule leucocytaire (syndrome
mononucléosique sanguin). Elle présente une gravité
particulière lorsqu’elle survient chez la femme enceinte
en raison du risque encouru par le fœtus. La présence
d’adénopathies doit être recherchée lorsque les examens
sérologiques sont en faveur d’une infection récente. Les
réinfestations sont asymptomatiques chez les patients
immunocompétents et entraînent exceptionnellement
une infection du fœtus [33]. Les infections congénitales,
suite à une reprise évolutive d’une infection ancienne chez
des femmes enceintes immunodéprimées, sont possibles
mais rares [23].
3.2.2. Toxoplasmose congénitale [1, 9, 20]
L’infection fœtale, conséquence d’une primoinfection de
la femme enceinte, peut provoquer une interruption spon-
tanée de la grossesse, une maladie mortelle in utero, une
forme clinique ou cas le plus fréquent actuellement, être
totalement asymptomatique.
Il est classique de décrire trois stades.
t Premier stade : si l’infection est tardive, survenant dans
le dernier trimestre de la grossesse, le nouveau-né présente
à la naissance une toxoplasmose à la phase primaire. Les
formes inapparentes sont les plus fréquentes. On peut
parfois observer un ictère néonatal avec hépatomégalie et
splénomégalie, une atteinte cardiaque ou oculaire.
t Deuxième stade : si la contamination maternelle a eu lieu
au deuxième trimestre, le tableau à la naissance peut être
celui d’une encéphalite évolutive. La toxoplasmose congé-
nitale est à la phase secondaire de la maladie. Les signes
cliniques sont neurologiques. Si l’évolution n’est pas fatale,
l’enfant est exposé à des lésions nerveuses irréductibles.
Les formes infracliniques ou bénignes sont fréquentes.
t Troisième stade : si la mère a été contaminée pendant
les premiers mois de la gestation, la totalité de la maladie
s’est développée in utero. Les formes les plus graves sont
alors observées. L’importance des séquelles est variable.
Le tableau clinique associe hydrocéphalie ou microcéphalie,
crises convulsives, retard psychomoteur et choriorétinite.
Le pronostic est redoutable.
#*0-0(*&
&5
(3044&44&
Figure 3 – Transmission materno-fœtale du toxoplasme.
Primo infection
parasitémie
femme enceinte tachyzoïtes
Infection
du placenta
Toxoplasmose Sang fœtal
congénitale parasitémie
Kyste
intratissulaire
Plusieurs événements doivent survenir pour qu’il y’ait
transmission materno-fœtale et infection du fœtus. La
contamination maternelle doit se produire pendant la
grossesse, le toxoplasme doit se localiser dans le pla-
centa, enfin le parasite doit passer dans la circulation
fœtale (figure 3). La fréquence et la gravité de l’atteinte
fœtale dépendent de la date de la contamination et de la
parasitémie maternelle de durée très courte, estimée à une
dizaine de jours, du délai entre l’infection placentaire et la
contamination fœtale, de l’état immunitaire du fœtus, du
passage transplacentaire d’anticorps maternels et du trai-
tement maternel mis en œuvre. Au cours de la parasitémie,
le toxoplasme peut se localiser dans le placenta induisant
la formation de micro-abcès. Il passe secondairement la
barrière fœto-placentaire et infecte le fœtus. L’infection
placentaire est plus fréquente en fin de grossesse, lorsque
le placenta est parcouru par un flux sanguin maximum.
La transmission au fœtus n’est pas forcément immédiate.
Cette hypothèse a été proposée par Romand et al. pour
expliquer les faux négatifs du diagnostic prénatal chez les
enfants contaminés [43].
L’infection du fœtus est fonction de la durée du délai pla-
centaire et de la date plus ou moins retardée de la trans-
mission du parasite au fœtus.
t Si le délai est long, le fœtus reçoit une immunité d’ori-
gine maternelle avant d’être contaminé. Les anticorps
maternels transmis au fœtus limitent l’infection en lysant
les parasites extracellulaires et freinent leur dissémination.
Mais ils inhibent l’immunisation du fœtus. Cette tolérance
spécifique ne cesse qu’avec la disparition des anticorps
maternels transmis, entre 6 et 12 mois. La transmission
tardive du parasite se traduit dans la majorité des cas à la
naissance par des atteintes cliniques minimes voire nulles,
mais l’infection peut évoluer après la naissance.
t Si le délai est nul ou bref, l’infection du fœtus est conco-
mitante de celle du placenta, la contamination s’effectue
avant la transmission des anticorps maternels et concerne
alors un fœtus immunitairement immature. Elle peut être
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 43
 responsable de fœtopathies graves selon le stade de la
grossesse.
La date de la contamination maternelle est le facteur
essentiel pour déterminer la fréquence et la gravité de
l’atteinte fœtale [9, 10, 24, 30]. Lors d’une primo-infection
toxoplasmique chez la mère en cours de grossesse, environ
1/3 des fœtus sont infectés. La fréquence de la transmis-
sion est d’autant plus élevée que la grossesse est avancée
au moment de la contamination maternelle, soit 6 % à
12 semaines de gestation, 40 % à 26 et 72 % à 36 dans
l’étude lyonnaise [24]. Inversement, plus la contamination
maternelle est précoce plus l’atteinte fœtale est sévère.
Cependant, des enfants infectés et traités, nés de mères infec-
tés au 1er trimestre, peuvent être asymptomatiques [6).
3.2.2.1. Aspects cliniques de la toxoplasmose
congénitale [1, 5, 8, 9, 18, 23, 25]
Les formes infracliniques sont les plus fréquentes. Les
manifestations cliniques les plus courantes sont oculaires
et neurologiques
La choriorétinite est la conséquence clinique la plus fré-
quente de la toxoplasmose congénitale. Elle peut être
néonatale, ou plus tardive, due à la réactivation des kystes
intra-rétiniens. Elle est diagnostiquée à l’examen du fond
d’œil. Uni ou bilatérale, elle siège au niveau de la macula
ou à la périphérie rétinienne. La lésion récente est faite
d’une zone d’œdème; la lésion ancienne est beaucoup
plus caractéristique représentée par un placard blan-
châtre centré par une zone grise surélevée qui est limitée
par des bords festonnés mais taillés à l’emporte-pièce. À
leur niveau, il existe une accumulation pigmentaire. Cet
aspect de la choriorétinite pigmentaire est extrêmement
évocateur de la toxoplasmose congénitale. Elle peut être
responsable d’une amputation plus ou moins importante
du champ visuel. La localisation centrale maculaire est plus
grave que celle périphérique. D’autres lésions peuvent être
observées, microphtalmie, strabisme, nystagmus, atteintes
du segment antérieur : iridocyclite, cataracte, glaucome.
Les manifestations neurologiques sont plus rares. Les cal-
cifications intracrâniennes de découverte échographique
anté ou postnatale correspondent à des foyers de nécrose
qui se calcifient secondairement. Elles peuvent être uni ou
bilatérales, le plus souvent multiples et siéger dans n’im-
porte quelle région de l’encéphale, mais principalement
dans les régions périventriculaires et au niveau des noyaux
gris centraux. Elles se présentent radiologiquement sous
trois aspects : en coups d’ongle de plusieurs millimètre de
long au niveau des noyaux gris centraux et du thalamus,
nettement curvilignes, en traînées continues ou discontinues
dans les territoires périventriculaires, nodulaires, en tête
d’épingle, isolées ou groupées en amas dans l’ensemble
de l’encéphale. Les crises convulsives en sont souvent
le signe révélateur. Le traitement favorise leur régression,
parfois leur disparition.
L’atteinte neurologique avec modifications du volume du
crâne est dépistée échographiquement pendant la gros-
sesse. L’hydrocéphalie, due à l’obstruction de l’aqueduc
de Sylvius, est actuellement rarement observée en France
(< à 1 % des cas). Une dilatation ventriculaire uni ou bila-
térale en est le signe. Cliniquement, le périmètre crânien
est augmenté, les fontanelles tendues. La microcéphalie
44 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402
liée à l’absence de développement cérébral est très rare.
D’autres signes neurologiques sont possibles : hypotonie,
convulsions, atteintes motrices, retard psychomoteur,
anomalies. Les autres manifestations cliniques sont plus
rares : prématurité, retard de croissance intra-utérin, atteinte
hépatique se traduisant par un ictère souvent associée à
une hépatosplénomégalie, ascite fréquente dans les for-
mes généralisées et constatée in utero, atteintes rénale,
pulmonaire ou cardiaque (myocardite).
Dans l’étude menée par Wallon et al. à Lyon, incluant
327 enfants infectés, 71 % sont asymptomatiques. L’inci-
dence de la choriorétinite chez les enfants traités avant et
après la naissance pendant au moins un an est de 24 %;
9 % des cas ont été diagnostiqués le premier mois de vie, la
moitié avant un an et 95 % avant 10 ans. 29 % des enfants
qui avaient une lésion choriorétinienne ont présenté une
nouvelle lésion, 11 % ont des séquelles neurologiques [50].
Une étude prospective a été menée pendant 20 ans, de
1985 à 2005, au CHU de Toulouse. Elle porte sur 676 séro-
conversions maternelles traitées par la spiramycine et/ou
l’association pyriméthamine-sulfadoxine. Toutes ont eu un
prélèvement de liquide amniotique ainsi qu’une surveillance
échographique mensuelle. 666 enfants sont nés vivants
et 112 (17 %) ont présenté une toxoplasmose congéni-
tale. 107 enfants ont pu être suivis pendant 99 ± 66 mois
en moyenne. 74 % sont parfaitement asymptomatiques.
26 % présentent une choriorétinite, périphérique dans
79 % des cas et maculaire dans 21 % des cas. Un seul
enfant a présenté une forme neurologique grave, nettement
améliorée par le traitement antiparasitaire [7].
Ainsi, la toxoplasmose congénitale apparaît comme une
maladie d’une très grande hétérogénéité clinique. À l’heu-
re actuelle, le problème principal reste de prévenir les
choriorétinites qui surviennent des mois ou des années
après la naissance.
4. Prévention et traitement
4.1. Prévention [1]
Un programme français de prévention de la toxoplasmose
congénitale a été mis en place depuis 1978. Un dépistage
sérologique systématique des femmes a été instauré dans
le cadre de l’examen prénuptial (1978), puis au cours du
1er examen prénatal (1985). Depuis 1992, une surveillance
sérologique mensuelle des femmes enceintes non immu-
nisées est obligatoire jusqu’à l’accouchement.
4.1.1. La prévention primaire est essentielle et repose
sur des règles prophylactiques hygiéno-diététiques. La
1re mesure a consisté en la diffusion aux médecins d’une
circulaire (27/09/1983) pour informer les femmes enceintes
non immunes sur les moyens de prévention de la toxo-
plasmose. Une étude de 1995 montre qu’il est nécessaire
de renforcer le programme de prévention primaire. Les
femmes enceintes ne connaissent pas toujours les modes
de contamination dans la toxoplasmose [3].
Une liste de recommandations a été publiée dans le
Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire en 1996 [3] et
est schématisée dans la figure 4.
t Bien cuire la viande (bœuf, mouton, porc, cheval), c’est-
à-dire une cuisson d’au moins 65°C dans toute l’épaisseur
 #*0-0(*&
&5
(3044&44&

Figure 4 – Règles hygiéno-diététiques de prévention de la toxoplasmose.

T. gondiii dans déjections du chat contaminé Infection porc, mouton,

eau, litière, sol bœuf…

Prévention de la toxoplasmose

Consommer bien
Se laver les mains Porter des gants Manger cuits ou
c ite la viande
cuite iande
après contact Ne pas changer pour jardiner pelés les fruits et
de porc, mouton,
avec la viande, la litière du chat et lors de contact légumes souillés
bœuf…
avant les repas avec la terre par de la terre
ou congelée

de la viande. Eviter la consommation de viande mari-
née, fumée ou grillée (comme cela peut être le cas pour
le gibier).
t Lors de la préparation des repas : laver soigneusement
les légumes et les plantes aromatiques surtout s’ils sont
terreux et consommés crus. Laver soigneusement les
ustensiles de cuisine, ainsi que le plan de travail. Se laver
les mains après contact avec des légumes, des fruits ou de
la viande crue avant de passer à table. Une bonne hygiène
des mains et des ustensiles de cuisine est importante
pour éviter la transmission de la toxoplasmose pendant
la grossesse.
t Lors des repas pris en dehors du domicile : éviter la
consommation de crudités et préférer les légumes cuits. La
viande doit être consommée bien cuite ou bien privilégier
la consommation de volaille ou de poisson.
t Eviter les contacts directs avec les objets qui pourraient
être contaminés par les excréments de chats (comme les
bacs des litières, la terre) et porter chaque fois des gants
en cas de manipulation de ces objets. Désinfecter les bacs
des litières de chat avec de l’eau de javel.
t Eviter le contact direct avec la terre et porter des gants
pour jardiner. Se laver les mains après des activités de
jardinage même si elles sont protégées par des gants.
4.1.2. La prévention secondaire repose sur le dépistage
des séroconversions en cours de grossesse. Le décret
n° 92-144 du 14 février 1992 impose une surveillance sé-
rologique mensuelle des femmes enceintes séronégatives,
depuis la déclaration de la grossesse jusqu’à l’accouche-
ment dont l’objectif est de dépister une séroconversion. En
revanche, toute patiente immunocompétente, immunisée
antérieurement à la grossesse, ne fait pas l’objet d’une
surveillance sérologique particulière. Le diagnostic séro-
logique doit préciser la date de survenue de l’infestation
maternelle. Cela est essentiel car fréquence et gravité de
l’atteinte fœtale en dépendent. Un traitement immédiat
par la spiramycine doit être institué dès qu’une infection
de la mère est suspectée pour limiter la multiplication du
parasite.
4.1.3. La prévention tertiaire repose sur le dépistage des
toxoplasmoses congénitales grâce au diagnostic prénatal,
néonatal et postnatal.
4.2. Traitement [1, 9, 16, 19, 25, 36]
4.2.1. Les médicaments
Une des voies métaboliques de Toxoplasma gondii,
commune à de nombreux protozoaires, est la voie de la
synthèse des folates. Cette voie fait intervenir deux enzy-
mes, la déhydroptéroate synthétase et la dihydrofolate
réductase (DHFR). Les sulfamides et la pyriméthamine,
en inhibant ces enzymes, provoquent un blocage de la
synthèse de l’acide folique chez le parasite. Il en résulte
une carence en folates responsable secondairement d’al-
térations de la synthèse des bases puriques et de troubles
de la division cellulaire.
La pyriméthamine (Malocide®) antipaludéen de synthèse
a une action antimétabolite en empêchant la transforma-
tion de l’acide folique en acide folinique par inhibition de la
DHFR. La pyriméthamine est parasiticide sur les tachyzoïtes
mais est inactive sur les kystes. Elle a une bonne diffusion
tissulaire placentaire et méningée. Elle a aussi une synergie
d’action avec les sulfamides et certains macrolides. Sa
demi-vie longue permet son association aux sulfamides
retard. Cette thérapeutique a une toxicité hématologique
(anémie, leucopénie, thrombopénie) et doit s’accompagner
d’une surveillance biologique hebdomadaire. Ces effets
secondaires sont réversibles et peuvent être prévenus ou
corrigés par l’acide folinique.
Les sulfamides sont des antifoliques qui agissent en
inhibant la synthèse d’acide folique par compétition de la
déhydroptéroate synthétase, autre étape du métabolisme
des folates, ce qui explique la synergie avec la pyrimé-
thamine In vivo, les sulfamides les plus efficaces sont la
sulfadiazine (Adiazine®) : sulfamide d’action rapide et la
sulfadoxine : sulfamide retard.
La pyriméthamine et les sulfamides agissent en synergie
sur la voie de synthèse des folates. Cet effet synergique
permet d’utiliser un plus faible dosage de pyriméthamine
et donc de limiter les risques hématotoxiques.

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 45

 L’association pyriméthamine (Malocide®) et sulfadiazine
(Adiazine®) est la thérapeutique la plus active contre le
toxoplasme. Elle augmente de 6 fois l’efficacité de la pyri-
méthamine sur le toxoplasme. Elle nécessite une surveillance
hématologique hebdomadaire du fait de la toxicité sur les
cellules hématopoïétiques. Le traitement doit être interrompu
en cas de leucopénie, anémie ou thrombopénie. Ce phéno-
mène est réversible. L’association de la pyriméthamine et
de sulfadoxine (Fansidar®), a la même toxicité que les pré-
cédentes et nécessite la même surveillance. La survenue de
troubles cutanés due à la sulfadoxine doit faire interrompre
le traitement (risque de syndrome de Lyell). Les sulfamides
sont contre-indiqués s’il existe une allergie, une leucopénie
ou un déficit en glucose 6 phosphodeshydrogénase.
L’acide folinique est donné per os et exerce une action
préventive sur les effets secondaires hématologiques.
La spiramycine (Rovamycine®) est un antibiotique macro-
lide utilisée depuis plus de 30 ans. Elle a une action para-
sitostatique : elle agirait sur les ribosomes et aurait une
action inhibitrice mais non lytique. Elle est active sur les
tachyzoïtes. Sa concentration tissulaire dans le placenta
est remarquable et elle franchit la barrière fœto-placentaire.
Elle ne diffuse pas dans le parenchyme cérébral.
4.2.2. Indications d’un traitement
4.2.2.1. Toxoplasmose de la femme enceinte
L’administration de spiramycine à la dose de 9 millions
d’unités/jour en 3 prises, sans interruption jusqu’à la fin de
la grossesse, est entrepris chez toute femme suspecte de
toxoplasmose. Ce traitement est bien toléré chez la mère
et ne présente pas de toxicité fœtale. Son efficacité sur la
transmission materno-fœtale est contestée [44]. L’adminis-
tration de pyriméthamine et de sulfamide est indiquée en cas
de contamination fœtale prouvée par le diagnostic prénatal
[14]. Le traitement par la spiramycine ou la pyriméthamine-
sulfamide dans les 4 semaines suivant la contamination
réduit le risque de lésions intracrâniennes [30].
4.2.2.2. Toxoplasmose congénitale
Quel que soit l’aspect de la maladie, la toxoplasmose
congénitale objectivée par le diagnostic prénatal et néonatal
impose un traitement en continu associant pyriméthamine
et sulfamides, d’au minimum un an. Plusieurs études cli-
niques ont démontré l’efficacité de cette thérapeutique
sur l’apparition des lésions oculaires et l’évolution des
symptômes cliniques [1, 25, 30, 36, 48].
On observe toutefois des choriorétinites, malgré un traitement
des fœtus infectés. Cela peut s’expliquer par le délai relative-
ment long entre la contamination maternelle et le diagnostic
d’infection fœtale instituant un traitement tardif.
5. Diagnostic biologique
de la toxoplasmose acquise
et congénitale
5.1. Diagnostic de l’infection maternelle
Il repose sur les examens sérologiques dont la détection
des anticorps IgG et IgM. La sérologie de la toxoplasmose
étant rarement pratiquée avant une grossesse, des dif-
46 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402
ficultés persistent pour l’interpréter. Il faut rappeler qu’il
est inutile de faire une nouvelle sérologie si l’immunité est
acquise antérieurement à la grossesse et qu’Il faut pra-
tiquer 2 sérologies à 3 semaines d’intervalle pour fournir
une interprétation. La nomenclature des actes de biologie
médicale (arrêté du 25 /04/1995) fixe les conditions de
réalisation et la cotation des actes.
5.1.1. Techniques de mise en évidence
des anticorps [9, 11, 27, 29, 32, 37, 40]
De nombreuses méthodes dont les tests immunoenzy-
matiques sont proposées au biologiste sur la détection
des anticorps IgG et IgM et de plus en plus automatisées.
Elles détectent des anticorps dirigés contre des antigènes
de membrane du parasite notamment la protéine P 30 et
contre des antigènes solubles cytoplasmiques.
5.1.1.1. Détection des IgG spécifiques
Les méthodes doivent être sensibles pour détecter les
anticorps synthétisés en début d’infection mais également
les taux résiduels et spécifiques pour conclure avec certi-
tude à une immunité. Les résultats sont exprimés en unités
internationales. Chaque fabricant réalise son étalonnage
par rapport à un sérum étalon international OMS. Malgré
cet étalonnage, les résultats ne sont pas superposables
d’un réactif à un autre, ce qui est une difficulté pour inter-
préter les sérologies. La nature des antigènes, le mode de
révélation expliquent ces différences. Le titre des anticorps,
quel qu’en soit la valeur, doit être indiqué même en des-
sous du seuil de spécificité pour interpréter correctement
les variations observées dans le suivi.
5.1.1.2. Détection des IgM spécifiques
Les méthodes immunoenzymatiques et le test ISAGA
(immunosorbent agglutination assay) sont les plus utilisés.
L’immunofluorescence est plus rarement pratiquée du fait
des difficultés de lecture et du manque de sensibilité. La
spécificité des réactifs commercialisés n’est pas excel-
lente. Aucun test de détection des IgM n’a une spécificité
de 100 %, le maximum observé étant de 92 % ; le test le
plus sensible l’ISAGA (100 %) a seulement une spécificité
de 61 %. Les IgM sont détectées pratiquement dans tous
les cas de séroconversion lorsque l’on utilise une techni-
que sensible par immunocapture. On ne détecterait pas
d’IgM dans 1 % des cas suite à une séroconversion. Les
faux positifs sont fréquemment liés à la présence d’im-
munoglobulines dénommées anticorps naturels révélant
des antigènes du toxoplasme [17, 39]. Ces anticorps ne
peuvent pas être différenciés des IgM spécifiques mais
sont absents du sang du nouveau-né.
Le test de mesure de l’avidité des IgG est une méthode
complémentaire pour dater l’infection [35]. La force de
liaison des anticorps vis-à-vis des antigènes est mesurée
par méthodes immunoenzymatiques. Au cours de la réponse
immunitaire, on observe une augmentation progressive
de l’avidité des IgG. L’introduction au cours du test d’un
agent perturbant la liaison antigène-anticorps, habituel-
lement l’urée, a peu d’effet sur la liaison des anticorps de
forte avidité mais dissocie celle de faible avidité. Ce sont
des méthodes non standardisées. Différents facteurs,
individuels, institution d’un traitement interfèrent dans la
 #*0-0(*&
&5
(3044&44&

Figure 5 – Cinétique des anticorps Figure 6 – Dépistage sérologique chez la femme enceinte
dans la toxoplasmose. immunocompétente.

Titre
IgG
négatives
< seuil

IgM
g absentes IgM
g présentes
p

Absence 1ers jours de l’infection ou IgM non

IgM IgA IgG d’immunité spécifiques (à confirmer sans délai)

IgG négatives IgG

Surveillance sérologique Délai 2 mois positives
mensuelle

Contamination Séroconversion

IgG positives
> seuil méthode
maturation des anticorps [34]. Un indice d’avidité élevé
exclut une infection acquise dans les 3 à 5 mois précé-
IgM absentes IgM
g présentes
p
dents. Un indice avidité bas peut être le marqueur de la
Immunité Infection récente possible
phase aiguë mais insuffisant pour l’affirmer.
probable
IgG
5.1.1.3. Détection des IgA spécifiques élevées
Mesure de l’avidité des IgG
Les anticorps IgA peuvent être mis en évidence par des 2e sérologie
méthodes comparables à celles détectant les IgM. Il est 21 jours plus tard forte faible
primordial de détecter les IgA pour le diagnostic de la toxo- IgG
plasmose congénitale ou pour différencier une réactivation augmentées Exclusion infection suivi
IgG stables
sérologique d’une primoinfection. Leur mise en évidence récente > 4 à 5 mois* sé
sérologique
peut aider au diagnostic d’une infection récente. Infection ancienne
* en fonction du réactif

5.1.2. Evolution des anticorps au cours

d’une toxoplasmose acquise et Interprétation Mesure de l’avidité des IgG
des résultats sérologiques [8, 9, 15, 32, 40]
faible
5.1.2.1. Les premiers anticorps synthétisés sont les IgM,
8 à 10 jours après la contamination. La détection d’IgM fait
suspecter une séroconversion mais seule l’apparition des 2e sérologie 21 jours plus tard
IgG authentifie la primo-infection. Les IgM augmentent le
mois suivant puis diminuent et persistent durant une période
IgG stables IgG augmentées
plus ou moins longue. Le maximum de production est atteint
entre la 4e et la 8e semaine. Elles sont détectées au-delà du Infection Infection récente
de 2 à 3 mois minimum < 2 à 3 mois au 1er controle*
stade aigu de l’infection, fréquemment 1 an après la conta-
au 1er controle*
mination, par la méthode ISAGA 2 ans après la contami- * en fonction du réactif
nation chez 27 % de patientes. Les variations individuelles
dans la durée et l’intensité de la réponse IgM limitent son
utilité pour dater l’infection. Des anticorps non spécifiques Algorithme décisionnel (laboratoire de parasitologie – CHU Toulouse).

peuvent aussi être détectés sans qu’il y ait infection, ce

qui complique l’interprétation. L’erreur à ne pas commettre
est de conclure d’emblée à une primoinfection sur la seule
présence d’IgM ou d’IgG associées à des IgM.
5.1.2.2. Les anticorps IgG, les premiers synthétisés, sont
dirigés contre la membrane du parasite (protéine P 30) et
détectés environ 1 semaine après les IgM. Ils augmen-
tent ensuite pour atteindre habituellement leur maximum
2 mois après. Des titres élevés persistent plusieurs mois
puis diminuent lentement. La détection des IgG vis-à-vis
des antigènes solubles est retardée jusqu’à 2 mois après
la contamination et le maximum atteint plus tardivement,
En l’absence de détection d’anticorps IgM, les anticorps
IgG sont le témoin d’une immunité.
5.1.2.3. Les anticorps IgA ont dans le premier mois une
cinétique proche de celle des IgG. Les IgA, détectés dans
80 à 95 % des cas selon les études ont une production
maximale 2 à 3 mois après la contamination. Elles disparais-
sent plus rapidement que les anticorps IgM. Leur présence
inconstante limite leur usage dans le diagnostic. Lors de
réactivation sérologique, on observe une augmentation
du titre des anticorps IgG associée ou non à la présence
d’anticorps IgA.
Une courbe théorique d’évolution des anticorps au cours
d’une primoinfection est schématisée dans la figure 5 et
un algorithme décisionnel dans la figure 6.

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 47


Figure 7 – Immunoblot.
A B
immunoblot positif immunoblot négatif
IgG IgM IgG IgM
M C M C M C M C
Comparaison des profils immunologiques révélés par
immunoblot pour le diagnostic de toxoplasmose congénitale
Sang maternel (M) – Sang de cordon (C)
A. Profil immunologique différent sérum maternel et sang de cordon :
présence d’anticorps IgG et IgM néosynthétisés par le fœtus.
B. Profil immunologique identique sérum maternel et sang de cordon :
absence d’anticorps IgG et IgM néosynthétisés par le fœtus.
5.2. Dépistage de la toxoplasmose
congénitale : diagnostic prénatal,
néonatal et postnatal
Il concerne les enfants dont la mère a contracté la
toxoplasmose durant la grossesse [9, 47].
5.2.1. Dépistage de l’infection in utero
Il comporte un suivi échographique mensuel et un dia-
gnostic prénatal (DPN) établi par amniocentèse dès la
18e semaine d’aménorrhée. Il est pratiqué pour dépister
l’infection fœtale et traiter in utero le fœtus. Il associe la
recherche du parasite dans le liquide amniotique (LA) par
inoculation à la souris et techniques de biologie molécu-
laire (PCR). Le décret n° 95-559 du 6 mai 1995 précise
les dispositions légales relatives aux analyses de biologie
pratiquées en vue d’établir un diagnostic prénatal in utero.
Une autorisation ministérielle est nécessaire au laboratoire
et au praticien pour ce diagnostic. Un consentement écrit
des patientes est requis. Les copies doivent être adressées
au praticien réalisant les analyses et doivent être conservées
avec le compte rendu (J.O., arrêté du 12 /11/ 1997).
5.2.1.1. Mise en évidence d’ADN toxoplasmique
La réaction de polymérisation en chaîne (PCR) a été appli-
quée au diagnostic de la toxoplasmose depuis plus de
10 ans [31]. Les méthodes ne sont pas standardisées et
diffèrent, suivant les équipes, au niveau de l’extraction de
l’ADN, du choix du gène cible, des séquences d’amorces
et des sondes, ce qui peut expliquer les différences de
sensibilité [41, 43, 46]. La majorité des équipes amplifie
une séquence répétée 35 fois du gène B1 ou une séquence
48 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402
RE répétée 200 à 300 fois plus sensible que B1 [12]. La
PCR en temps réel appliqué à ce diagnostic par Costa
et al. est un processus automatisé basé sur la détection
et la quantification d’un émetteur fluorescent directement
proportionnel à la quantité d’amplicons générés pendant
la PCR [13]. Elle est rapide (moins de 2 h) et reproductible.
L’absence de manipulation post-PCR réduit le risque de
contamination par les amplicons. Elle permet de quantifier
l’ADN amplifié et d’estimer la charge parasitaire du LA qui
est variable, dans 46 % des cas <10 toxo/ml, dans 30 %
entre 10 et 100 toxo/ml et dans 24 % > 100 toxo/ml dont
8 % > 1000 /ml. Une charge parasitaire élevée est un signe
d’infection sévère [43].
5.2.1.2. Isolement du toxoplasme
par inoculation à la souris
Cette technique fut la première utilisée pour ce diagnostic.
Le culot de centrifugation de liquide amniotique est inoculé à
des souris par injection intrapéritonéale. Des contrôles sont
effectués 4 et 6 semaines après et l’infection est prouvée par
la présence de kystes au niveau du cerveau des souris. Elle
confirme les résultats obtenus par PCR et permet d’isoler
les souches pour des études épidémiologiques.
La technique PCR a une meilleure sensibilité que l’inoculation
à la souris [9, 31]. Toutefois, dans 10 à 30 % des études, le
diagnostic anténatal est négatif alors que l’enfant est infecté
justifiant la poursuite du traitement par la spiramycine jus-
qu’à l’accouchement.
5.2.2. Le dépistage néonatal
Il comporte, outre le bilan clinique et paraclinique (examen
du fond d’œil et échographie transfontanellaire), un bilan
biologique avec la détection du parasite dans le placenta
et le sang de cordon et un bilan sérologique sur le sang
du cordon avec détection des anticorps IgG, IgM et IgA
[8, 45]. Le diagnostic parasitologique associe la détec-
tion du parasite dans le placenta et le sang de cordon par
PCR et inoculation à la souris (12, 26, 41]. Les techniques
sérologiques utilisées dans le dépistage de la toxoplas-
mose acquise ne sont pas toutes adaptées à ce diagnos-
tic. Seuls, les tests par immunocapture des IgM ou des
IgA validés pour ce diagnostic doivent être pratiqués. En
cas de tests positifs pour les IgM ou les IgA, il faut confir-
mer le résultat sur le sang du nouveau-né prélevé avant le
10e jour. Des tests analytiques complémentaires comme
la comparaison des profils immunologiques mère-enfant
immunoblot (figure 7) ou ELIFA permettent de mettre en
évidence la synthèse d’anticorps IgG et IgM par l’enfant [38,
42]. La présence d’anticorps néosynthétisés dans le sérum
du nouveau-né est la preuve absolue de l’atteinte congénitale
et doit conduire au traitement de l’enfant. La présence des
isotypes dépend du moment de la contamination maternelle
[8, 15, 28]. Pour les séroconversions maternelles du premier
et du deuxième trimestre, ce sont les IgA qui sont le plus
fréquemment détectées alors que les IgM spécifiques le
sont plus souvent pour des infections du troisième trimestre.
Ces deux tests doivent être associés. Dans 30 % des cas
environ, cette recherche est négative bien que l’enfant soit
contaminé [49]. En associant les méthodes de diagnostic
parasitologique et sérologique, le diagnostic de l’infection
est porté dans la majorité des cas [10, 26, 41].
 #*0-0(*&
&5
(3044&44&

5.2.3. Le diagnostic postnatal

Figure 8 – Stratégie du diagnostic
Il consiste en une surveillance sérologique du nourrisson
de la toxoplasmose congénitale.
durant la première année. La persistance des anticorps
IgG affirme ou confirme l’infection congénitale. Si l’enfant
n’est pas atteint, les anticorps IgG transmis par la mère Infection maternelle pendant la grossesse
s’éliminent et la sérologie devient négative avant 12 mois.
Des profils sérologiques particuliers sont observés chez
Ponction de LA
les enfants traités par pyriméthamine et sulfamides. Le PCR, inoculation à la souris
traitement inhibe la production d’anticorps. Des rebonds
Diagnostic
sérologiques sont fréquemment observés à l’arrêt du trai- anténatal
tement, sans répercussion clinique.
LA+ TC LA - ou LA NF

6. Conclusion
Pour conclure, malgré une prévention mise en place depuis
1978, la toxoplasmose congénitale pose toujours un problème AC IgA, IgM, IgC+IB
AC IgA, IgM, IgG+IB
Diagnostic
de santé publique en France. De ce fait, le dépistage doit + Diagnostic
Diagnostic parasitologique
être poursuivi. En cas de toxoplasmose survenant en cours parasitologique
néonatal à discuter
de grossesse, un traitement maternel doit être institué le plus
rapidement possible et le diagnostic prénatal de l’infection Bilan + ou - Bilan - Bilan +
fœtale est à préconiser. Si le DPN est négatif et l’échographie
normale, le traitement par la spiramycine est poursuivi jusqu’à
l’accouchement. S’il est positif et l’échographie normale, un
traitement par pyriméthamine et sulfamides est institué en TC TC

continu jusqu’à l’accouchement et poursuivi après la nais-

sance au minimum un an. Dans les 2 cas, la surveillance
échographique est mensuelle. Un bilan néonatal et postnatal
de l’enfant est pratiqué. Si le DPN est positif et l’échogra- Suivi sérologique IgC 1 an
phie détecte une malformation, une interruption médicale de
grossesse est envisagée (figure 8). La persistance de cas
Diagnostic
de toxoplasmose congénitale avec manifestations cliniques postnatal
notamment oculaires peut être due au délai trop long entre la
contamination et le traitement maternel ainsi qu’à la qualité + -
du passage transplacentaire des médicaments et à leur dif-
TOXOPLASMOSE ABSENCE
fusion dans les tissus fœtaux. L’amélioration du diagnostic CONGÉNITALE D’INFECTION
et de nouvelles recherches de thérapeutiques notamment (TC)°
actives sur les kystes sont à préconiser pour diminuer la
fréquence des formes cliniques.

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