Asthme

I. Généralités
A. Définition
Il s'agit d'une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes. Elle se définit par des
épisodes récidivants de symptômes respiratoires tels que sifflements, essoufflement,
oppression thoracique et toux, qui varient dans le temps et en intensité, et s'accompagnent
d'une limitation variable des débits expiratoires.
B. Épidémiologie
La prévalence de l'asthme est d'environ 11 % chez l'enfant d'âge scolaire en France, faisant de
l'asthme la première maladie chronique de l'enfant. (10à 16 %)
*Les pneumallergènes le plus souvent impliqués à l'origine des manifestations asthmatiques
sont : les acariens, les animaux domestiques et les pollens.
*L'hyperréactivité bronchique, le sexe féminin et un tabagisme actif précoce sont les autres
facteurs principaux de persistance de l'asthme après l'adolescence.
*Les infections respiratoires virales, sont reconnues comme facteur déclenchant mais aussi
comme facteur d'une hyperréactivité bronchique durable.
*L'exercice entraîne un bronchospasme chez plus de 80 % des enfants asthmatiques; Aussi
L’inhalation buccale d'air froid et sec.
*Les polluants (le tabagisme parental) peuvent favoriser et augmenter une hyperréactivité
bronchique.
*comorbidité aggravante : RGO, obésité, rhinoconj et allergie alim.
Asthme : obstruction diffuse mais variable des voies aériennes, réversible.
II. Prise en charge d'un enfant avec des symptômes d'asthme
A. Évoquer le diagnostic d'asthme
Devant des épisodes récidivants de symptômes respiratoires tels que dyspnée expiratoire avec
sifflements, toux, essoufflement, sensation d'oppression thoracique, et qui partagent les
caractéristiques suivantes :
• signes respiratoires le plus souvent associés ;
• évolution variable dans le temps et en intensité ;
• aggravation fréquente au cours de la nuit ou au réveil ;
• déclenchements fréquents par l'effort, l'air froid ou les allergènes ;
• déclenchements fréquents ou aggravation lors des infections virales ou après exposition à
des polluants (tabagisme passif ou polluants atmosphériques).
Cette symptomatologie est d'autant plus évocatrice qu'il existe un terrain atopique personnel
et/ou familial. L'auscultation est normale en dehors des épisodes aigus. En période de crise ou
en cas d'asthme sévère non contrôlé, des sibilants bilatéraux et symétriques peuvent être
perçus, notamment à l'expiration forcée. La régression des symptômes aigus, spontanée ou à
l'aide de bronchodilatateurs, est également un bon argument diagnostique.
Chez l'enfant d'âge préscolaire (< 6 ans), des épisodes récurrents de wheezing sont
fréquemment observés, habituellement viro-induits. Les arguments diagnostiques les plus
importants dans cette tranche d'âge sont résumés dans le tableau 57.1.

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Symptômes Caractéristiques suggérant un asthme Chez l'enfant d'âge préscolaire :
Toux en dehors des épisodes aigus, variable dans le temps, pouvant s'aggraver la nuit,
accompagnée de wheezing Récurrent ou de difficultés respiratoires, survenant à l'exercice, ou
l'exposition à la fumée de cigarette, Réduction d'activité Capacité, Antécédents personnels ou
familiaux Atopie, Épreuve thérapeutique avec corticoïde inhalé Amélioration clinique durant
le traitement de 2–3 mois, Reprise des signes, aggravation à son arrêt, Variabilité dans le
temps Symptômes chroniques, caractérisés par des périodes d'aggravation et des périodes sans
symptômes (le plus souvent lors de la saison estivale).

Signes évocateurs = dyspnée expiratoire, wheezing, sibilants auscultatoires.

Amélioration nette avec un traitement d'épreuve par corticoïde inhalé.
Périodes inter-critiques asymptomatiques à rechercher (notamment en été).
B. Repérer les arguments orientant vers d'autres diagnostics
Des épisodes de dyspnée sifflante peuvent révéler d'autres pathologies que l'asthme.

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Signes d'alerte devant faire douter du diagnostic d'asthme :
• un terrain particulier (prématurité, cardiopathie connue), un début très précoce de la
symptomatologie, dès le 1er mois de vie ;
• l'absence d'intervalles libres entre les exacerbations, avec des signes intercritiques type «
asthmatique » ou non :
– toux sans rémission, wheezing continu ;
– stridor, cornage ;
– dyspnée aux deux temps ;
– bronchorrhée ;
• l'absence de rythmicité des symptômes par les déclencheurs habituels de l'asthme: infections
virales, efforts ou équivalents ;
• une déformation thoracique, un hippocratisme digital ;
• des signes extra-respiratoires associés :
– souffle cardiaque, dyspnée d'effort ;
– ralentissement pondéral et/ou statural, diarrhée chronique ;
– fausses routes, infections ORL bactériennes fréquentes ;
• l'échec des mesures thérapeutiques bien conduites ;
• une anomalie de la radiographie de thorax, qui doit être systématiquement réalisée à tout
âge.
Poser le diagnostic d'asthme, c'est avoir éliminé les autres diagnostics.
Traquer les signes cliniques d'alerte et faire une radiographie du thorax.
C. Examens complémentaires
1. Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
Pourquoi ?
Pour le diagnostic d'asthme chez l'enfant d'âge scolaire ou l'adolescent, les EFR peuvent
apporter des arguments positifs. Les EFR sont le plus souvent normales chez l'enfant
asthmatique en dehors d'un épisode aigu.
Au cours du suivi, elles contribuent aussi à l'appréciation de la sévérité de l'asthme et à la
qualité du contrôle sous traitement. Elles doivent être répétées 3–6 mois après la mise en route
du traitement, pour mesurer les valeurs optimales, puis au moins une fois par an et parfois
plus souvent en cas d'asthme persistant sévère.

Comment ?
À partir de l'âge de 6 ans, l'enfant est capable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées,
à l'instar de l'adulte. On peut ainsi demander une courbe débit-volume. Entre les âges de 3 et 6
ans, l'enfant est le plus souvent incapable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées.
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Une obstruction des voies aériennes peut néanmoins être recherchée, en situation spontanée
ou après provocation, par la mesure des résistances des voies aériennes. Avant l'âge de 36
mois, les EFR ne sont pas réalisées en routine.
2. Enquête allergologique
Elle est susceptible d'identifier des facteurs déclenchants. L'anamnèse pour établir un lien
entre une exposition allergénique et la survenue de symptômes, et orienter ainsi le bilan
allergologique.
Recommandations de réalisation d'une enquête allergologique :
• chez tout asthmatique âgé de plus de 3 ans ;
• chez l'asthmatique âgé de moins de 3 ans ayant :
– des signes respiratoires persistants et/ou récidivants et/ou sévères ;
– et/ou nécessitant un traitement continu ;
– et/ou associés à des signes extrarespiratoires compatibles avec une origine allergique.
Les prick-tests cutanés sont recommandés en première intention.
Le dosage des IgE spécifiques d'un pneumallergène n'est recommandé qu'en cas de
discordance entre la clinique et les résultats des prick-tests (ou si réalisation ou interprétation
impossible). Les tests multiallergéniques in vitro n'ont leur utilité qu'en cas de réalisation
difficile des tests cutanés.
3. Autres examens complémentaires
La radiographie de thorax est indispensable à la démarche d'élimination des diagnostics
différentiels. Elle est normale en période intercritique.
*En cas de doute avec un diagnostic différentiel, d'autres examens paracliniques sont réalisés.
Scanner thoracique et endoscopie bronchique représentent les examens les plus informatifs.
Ils peuvent être associés, selon le contexte, à une pH-métrie de 24 heures, un test de la sueur,
un examen ORL spécialisé, une enquête immunitaire humorale.
EFR : courbe débit/volume réalisable dès l'âge de 6 ans.
Enquête allergologique : anamnèse et prick-tests cutanés en première intention.
D. Évaluer le retentissement clinique de l'asthme
Cette évaluation détermine le niveau thérapeutique nécessaire. Elle est fondée d'une part sur
l'évaluation du contrôle de l'asthme sur les 4 semaines précédant la consultation et, d'autre
part, sur l'estimation du risque d'exacerbations ultérieures.
Les critères sont différents chez les enfants âgés de 6 ans ou plus ou ceux de moins de 6 ans.

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E. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de l'enfant
1. Généralités
Buts de la prise en charge au long cours de l'asthme :
• obtenir un bon contrôle des symptômes et permettre une activité normale ;
• réduire le risque d'exacerbation, d'altération fonctionnelle et d'effets secondaires.
Les traitements médicamenteux sont indispensables à l'obtention de ces objectifs. Ils associent
des médicaments de secours en cas de symptômes, et souvent un traitement de fond, dès que
les symptômes intercritiques sont suffisamment importants (asthme persistant). Une
évaluation régulière du patient est nécessaire pour l'adaptation de ces traitements.
Un traitement intermittent reposant sur l'utilisation isolée de β2-mimétiques de courte durée
d'action (β2CA) en cas de symptômes n'est plus recommandé chez l'adulte ou l'adolescent de
12 ans ou plus ( surrisque d'exacerbation sévère et de décès par asthme). Il est désormais
recommandé d'associer systématiquement un corticostéroïde inhalé (CSI) lors de ces phases
de traitement intermittent. L'association CSI-formotérol est proposée comme le traitement de
secours de première intention à partir de l'âge de 12 ans. Avant 12 ans, le traitement de
secours de première intention reste un β2CA, mais l'adjonction transitoire de CSI est proposée
comme une option chez les enfants sans indication à une corticothérapie inhalée prolongée.

2. Corticostéroïdes inhalés

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Ils constituent, par leur action anti-inflammatoire, la base du traitement de fond.
Chez l'enfant d'âge scolaire, une corticothérapie inhalée au long cours est indiquée en
pratique, si l'enfant, dans le dernier mois :
• a présenté au moins deux épisodes de symptômes ;
• ou : a utilisé au moins deux fois un bronchodilatateur ;
• ou : a eu au moins un épisode d'asthme nocturne.
Chez l'enfant d'âge préscolaire, une corticothérapie inhalée au long cours doit être proposée en
présence de critère(s) de non-contrôle ou en cas d'antécédent d'au moins trois exacerbations
dans l'année précédente.
La dose minimale efficace doit toujours être recherchée. Celle-ci dépend de l'âge de l'enfant et
de la molécule utilisée.
Les effets secondaires locaux de la corticothérapie inhalée sont : la candidose (prévenue par le
rinçage de la bouche après administration) et la dermite péri-orale. Les effets secondaires
systémiques sont plus rares : le ralentissement transitoire de la vitesse de croissance en début
de traitement, avec rattrapage secondaire (une perte de taille finale peut être observée,
inférieure à 1 cm).
Ce potentiel passage systémique justifie, une fois les manifestations d'asthme contrôlées,
d'utiliser la dose minimale de corticoïdes inhalés efficace et de surveiller la croissance
staturale.
3. Autres traitements médicamenteux
Lorsqu'un contrôle optimal de l'asthme n'est pas obtenu avec une dose faible de corticoïdes
inhalés, il est recommandé en première intention d'associer une autre classe médicamenteuse,
plutôt que d'augmenter les doses de corticoïdes inhalés.
Les bronchodilatateurs à longue durée d'action (BDLA) et les antileucotriènes ont démontré
leur efficacité dans cette indication. Les BDLA ont l'AMM à partir de l'âge de 4 ans. le
salmétérol et le formotérol.
Les associations médicamenteuses combinant corticoïde inhalé et BDLA sont à privilégier en
cas de prescription conjointe des deux molécules, afin de faciliter l'observance :
fluticasonesalmétérol, budésonide-formotérol, fluticasone-formotérol.
Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (ALT) constituent une classe thérapeutique
plus récente, sous forme orale. Seul le montélukast a l'AMM à partir de l'âge de 6 mois. Il
peut être associé aux corticoïdes inhalés en cas d'asthme persistant insuffisamment équilibré
avec une corticothérapie inhalée seule. En monothérapie, son indication est restreinte aux
asthmes d'effort ou aux asthmes peu symptomatiques mais relevant d'un traitement de fond,
pour lesquels une corticothérapie inhalée a fait la preuve de son échec (mauvaises techniques
d'inhalation, corticophobie) à partir de l'âge de 2 ans.
effets indésirables neuropsychiatriques liés aux médicaments à base de montélukast (rêves
anormaux, troubles de l'attention, dépression…); il convient donc d'avertir les familles de ces
signes afin de pouvoir les identifier précocement.
L'association corticoïde inhalé-BDLA ou corticoïde inhalé-montélukast peut également être
proposée en première intention devant un asthme très symptomatique : enfant présentant des
symptômes quasi quotidiens ou réveils nocturnes plus d'une fois par semaine.
*Lorsque le contrôle de l'asthme n'est pas obtenu par des doses moyennes à élevées de CSI,
Une biothérapie (omalizumab, mépolizumab) peut être prescrite après l'âge de 6 ans, en cas
d'asthme persistant sévère.
4. Méthodes d'inhalation
• de la naissance à l'âge de 3 ans :
– aérosols-doseurs avec chambre d'inhalation et masque facial ; – nébulisations avec un
générateur pneumatique dans les formes sévères ;
• entre les âges de 3 et 6 ans :

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– aérosols-doseurs avec chambre d'inhalation sans masque facial (respiration buccale);
• à partir de l'âge de 6 ans :
– aérosols-doseurs autodéclenchés ;
– inhalateurs de poudre.
5. Mesures non médicamenteuses
La prise en compte de l'environnement est essentielle : arrêt du tabagisme passif, mesures
d'hygiène en période d'infection virale saisonnière, bonne aération du domicile, pas
d'acquisition d'animaux domestiques.
Éviction de l'animal suspect du domicile, housses anti-acariens. Un traitement
antihistaminique peut être associé en cas de symptômes allergiques ORL. Une
immunothérapie spécifique sublinguale peut être discutée en cas de rhinite allergique associée
si l'asthme est bien contrôlé chez l'enfant de plus de 5 ans.
Il faut également lutter contre les comorbidités: obésité, RGO.
La vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée chez l'enfant asthmatique âgé de
plus de 6 mois.
6. Planification du suivi
La fréquence des consultations est fonction de la sévérité de l'asthme et de son contrôle,
environ tous les 3 à 6 mois, avec réalisation d'EFR (si en âge) au moins une fois par an.
Objectifs de ces consultations de suivi :
• apprécier le contrôle de l'asthme et adapter le traitement ;
• vérifier les techniques d'inhalation ;
• évaluer l'observance et l'éducation thérapeutique ;
• apprécier le retentissement de l'asthme sur la vie de l'enfant et de sa famille.
7. Éducation thérapeutique et mesures sociales
Une éducation thérapeutique de l'enfant et de ses parents est indispensable.
Adaptée à l'âge de l'enfant.
Objectifs de l'éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique :
• la compréhension de la maladie ;
• l'identification des facteurs d'exacerbation ;
• la connaissance des moyens de prévention des crises ;
• la maîtrise des techniques d'inhalation ;
• la reconnaissance des signes requérant une consultation médicale urgente ;
• la prise de mesures adaptées d'autogestion d'une crise ;
• la connaissance et la bonne observance du traitement de fond.
La mise en place d'un projet d'accueil individualisé (PAI) est nécessaire pour organiser la
gestion d'une crise d'asthme à l'école ou en collectivité.
Une prise en charge à 100 % peut être demandée pour les asthmes les plus sévères.
Objectif du traitement de fond = « contrôle » de la maladie asthmatique.
CSI à dose minimale efficaces ; BDLA autorisés seulement à partir de 4 ans.
Techniques avant 3 ans : aérosols-doseurs avec chambre d'inhalation + masque facial ou
nébulisations. Mesures associées : arrêt du tabagisme passif, vaccination antigrippale. Suivi
régulier : évaluation clinique et EFR, éducation thérapeutique.

F. Critères de sévérité de l'asthme

*La sévérité de l'asthme est évaluée rétrospectivement par le niveau de traitement
médicamenteux nécessaire à l'obtention d'un bon contrôle.

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Non-contrôle de l'asthme : vérifier l'observance thérapeutique, évoquer un autre diagnostic.
Un asthme est qualifié de léger s'il est bien contrôlé au palier 1 ou au palier 2 de l'escalade
thérapeutique.
Il est qualifié de modéré s'il est bien contrôlé au palier 3.
Il est qualifié de sévère s'il nécessite un palier 4 ou un palier 5.
III. Conduite à tenir en cas de crise d'asthme
A. Évaluation d'une crise d'asthme
1. Définition
La crise d'asthme (ou exacerbation si elle se prolonge plus de 24 heures) est définie par une
modification de l'état habituel du patient, suffisante pour nécessiter une visite médicale et/ou
un renforcement thérapeutique.
Elle est caractérisée par une augmentation plus ou moins aiguë des symptômes
(essoufflement, toux, wheezing, oppression thoracique) et une dégradation des fonctions
respiratoires. Elle est le plus souvent secondaire à l'exposition à un facteur déclenchant
extérieur (infection virale, allergène, polluant…) ou à une mauvaise observance du traitement
de fond.
2. Plan d'action d'autogestion de l'exacerbation d'asthme
Tous les enfants et adolescents, doivent avoir un plan d'action, dont le but est de guider
l'enfant ou sa famille pour reconnaître et traiter une aggravation de l'asthme. Il doit être
individualisé, prenant en compte le niveau de contrôle.
Contenu du plan d'action :
• les signes cliniques à identifier, dont ceux nécessitant d'appeler des secours ;
• les médicaments de secours à utiliser, dont la corticothérapie orale ;
• l'éventuelle augmentation du traitement de fond pendant 1 à 2 semaines ;
• les indications de recours à une consultation médicale urgente.
3. Appréciation de la gravité des signes cliniques
Interrogatoire et de l'examen clinique. Cette évaluation permet de déterminer si l'exacerbation
nécessite un transfert en milieu hospitalier.

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Éléments cliniques imposant un transfert hospitalier :
• troubles de conscience ;
• silence auscultatoire ;
• parle par mots, assis penché en avant, agité ;
• FR > 30/min à partir de 6 ans ; FR > 40/min avant 6 ans ;
• mobilisation des muscles accessoires ;
• FC > 120/min à partir de 6 ans ; FC > 150/min à 4–5 ans ; FC > 180/min avant 3 ans ;
• SpO2 (en air) < 90 % à partir de 6 ans ou < 92 % avant 6 ans ;
• DEP ≤ 50 % de la valeur théorique ou optimale de l'enfant.
La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP, ou peak-flow) est réalisable à partir de 6 ans.
Elle permet une évaluation du degré d'obstruction bronchique. Peu sensible : degré obstructif
des grosses voies aériennes, alors que l'atteinte distale prédomine plutôt chez l'enfant.
4. Indications des examens complémentaires
Leur prescription n'est pas systématique lors d'une crise d'asthme. Une radiographie du thorax
de face est indiquée en cas : de premier épisode inaugural (réalisation immédiate ou à distance
selon évolution), de fièvre associée, d'anomalies auscultatoires persistantes après prise en
charge (crépitants localisés, asymétrie auscultatoire) ou de crise sévère justifiant une
hospitalisation.
Elle peut montrer : une distension thoracique, une complication (atélectasie, pneumopathie,
pneumothorax, pneunomédiastin) ou des arguments pour un diagnostic différentiel (signes
indirects de corps étranger endobronchique, par exemple). Des examens biologiques :
NFS, CRP en cas de sepsis, ionogramme sanguin à la recherche de troubles d'hydratation et
d'hypokaliémie, recherche d'une hypercapnie par gazométrie en cas d'indication de transfert
en réanimation.
Avis médical en cas de crise ne cédant pas après application du plan d'action personnalisé.
Crise sévère en cas de : silence auscultatoire, troubles d'élocution, SpO2 < 90 %.
5. Orienter le patient
La présence de signes de crise sévère, surveillance de plusieurs heures pour juger de
l'évolution. Une hospitalisation est nécessaire lorsqu'une amélioration franche n'est pas
observée. Les critères d'hospitalisation doivent également tenir compte du terrain de l'enfant
et de ses antécédents (facteurs de risque d'exacerbation sévère).
B. Moyens thérapeutiques et indications
1. Généralités
Urgence thérapeutique: une libération des voies aériennes, la mise en position semi-assise, un
monitoring cardiorespiratoire, une oxygénothérapie adaptée à la saturation en oxygène. Des
signes de gravité extrêmes doivent faire poser un abord veineux et prévenir le réanimateur.
2. β2-mimétiques de courte durée d'action (β2CA)
C'est le traitement de première intention quel que soit le niveau de gravité. le salbutamol et le
sulfate de terbutaline. La voie inhalée est la voie d'administration préférentielle.
* Modes d'administration possibles :
• aérosols-doseurs avec chambre d'inhalation en fonction de la sévérité des symptômes : 2–6
bouffées chez l'enfant d'âge préscolaire (< 6 ans) et 4–10 bouffées chez l'enfant d'âge scolaire
(6 ans et plus) ;
• nébulisations avec 6–8 litres d'oxygène (avantage de ne nécessiter aucune coopération de
l'enfant et à privilégier en cas de crise sévère avec hypoxémie) : 150 μg/kg/nébulisation
d'équivalent salbutamol, soit : 1 dosette de 2,5 mg (≤ 16 kg) ou 5 mg (> 16 kg) équivalent
salbutamol.
*L'administration est répétée toutes les 20 minutes pendant 1 heure.
La situation clinique doit ensuite être réévaluée, avant de réitérer éventuellement ce même
schéma thérapeutique en fonction de l'amélioration ou non des symptômes respiratoires.

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3. Anticholinergiques de synthèse
Ils n'ont pas d'indication dans les crises légères ou modérées. Le bromure d'ipratropium est un
bronchodilatateur ayant un intérêt additionnel aux β2CA en cas de crise sévère, dans la 1re
heure de traitement, avec comme schéma thérapeutique : 3 nébulisations de 0,25 mg avant 6
ans, 0,50 mg après 6 ans.
4. Corticothérapie orale
Elle est toujours indiquée en cas de crise d'asthme sévère, et souvent en cas de crise modérée.
Elle doit être débutée rapidement si le patient s'aggrave ou a déjà augmenté ses prises de
β2CA avant de consulter.
La voie préférentielle est la voie orale. La voie parentérale doit être réservée aux enfants
incapables d'ingérer ce traitement (vomissements, troubles de la conscience). La
corticothérapie inhalée n'est pas le traitement de la crise d'asthme.
Les principales molécules utilisées sont : la bétaméthasone, la prednisone, la prednisolone. La
posologie habituelle est de 1 à 2 mg/kg par jour d'équivalent prednisone (maximum de 50 mg
chez l'adolescent) en une prise, pour une durée de 3 à 5 jours (sans décroissance).
Urgence thérapeutique. Oxygénothérapie adaptée à la saturation en O2.
Traitement de crise de première intention = β2-mimétiques de courte durée d'action.
Corticothérapie orale immédiate indispensable si crise d'asthme sévère.
5. Autres ressources thérapeutiques
Certains traitements sont réservés aux crises sévères, avec indication de passage en unité de
soins intensifs : sulfate de magnésium IV, salbutamol IV.
L'antibiothérapie est rarement indiquée, même si la crise d'asthme est sévère ou fébrile. En
effet, les virus représentent le facteur déclenchant principal de la crise d'asthme chez l'enfant.
β2CA ± corticoïdes per os, consignes de surveillance et plan d'action expliqués.
Éducation thérapeutique indispensable. PAI en collectivité.
C. Conduite pratique
Critères de retour au domicile après un traitement initial :
• FR ≤ 30/min (si âge ≥ 2 ans), absence de signes de lutte respiratoire ;
• enfant exprimant qu'il se sent bien (si en âge de parler) ;
• DEP ≥ 70 % (de la théorique de l'enfant) ;
• compréhension du traitement de sortie, proximité d'un hôpital. L'ordonnance de sortie pour
une crise d'asthme non hospitalisée comprend la poursuite des inhalations de β2CA pendant 5
à 7 jours (jusqu'à disparition des symptômes) et des corticoïdes oraux (si prescrits).
Un traitement de fond doit être initié au décours d'une crise d'asthme hospitalisée et poursuivi
pour une durée d'au moins 3 mois.

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