PNEUMOLOGIE PEDIATRIQUE

Cours 1: L’ASTHME CHEZ L’ENFANT

OBJECTIFS: - Evoquer l’asthme chez l’enfant devant des manifestations atypiques.
- Identifier les autres causes du sifflement thoracique en dehors de l’asthme.
- Evaluer la sévérité de la crise.
- Assure une prise en charge de la crise d’asthme.
- Evaluer la sévérité de la maladie.
- Indiquer le traitement en fonction de la sévérité de la maladie.
- Reconnaître les éléments du contrôle de l’asthme.
- Identifier les facteurs de mauvais contrôle de l’asthme.

I. INTRODUCTION :
- 1ère maladie chronique de l’enfant.
- 8% enfants d’âge scolaire.
- Cause fréquente de consultation aux urgences pédiatriques.
- 1ère cause d’hospitalisation chez l’enfant.
- 1ère cause d’absentéisme scolaire.
- 40 % des enfants asthmatiques dorment mal.
- Sous diagnostiqué.

II. DEFINITIONS :
- GINA 2018 : L’asthme est une maladie hétérogène, habituellement caractérisée par une inflammation chronique des
voies aériennes. Elle est définie par la survenue de symptômes respiratoires tels que respiration sifflante,
essoufflement, oppression thoracique et toux, variables dans le temps et en intensité, et qui s’accompagnent d’une
diminution variable des débits aériens.
- L’asthme de l’enfant est un syndrome fait d’au moins 3 accès de dyspnée expiratoire sifflante, réversibles
spontanément ou sous l'effet du traitement et l’éviction des facteurs déclenchants.
- Définition fonctionnelle : trouble obstructif expiratoire variable, en rapport avec un rétrécissement diffus des bronches
de petit et moyen calibre.
- Il faut distinguer:
Maladie asthmatique Crise d’asthme
Inflammation et hyperréactivité bronchique permanentes Exacerbation de ces phénomènes

III. PHYSIOPATHOLOGIE :
 IV. LA CLINIQUE :
A- LA CRISE D’ASTHME :
- Souvent prodromes : toux, écoulement nasal, conjonctivite.
- Horaire variable : souvent nocturne, deuxième partie de la nuit,
parfois après exposition à un allergène connu.
- Début brutal:
+ Enfant assis, angoissé, polypnéique.
+ Dyspnée expiratoire sifflante avec expiration prolongée.
+ Thorax distendu +/- tirage intercostal.
+ Auscultation : râles sibilants bilatéraux.
- Débit expiratoire de pointe (DEP): évaluer la fonction respiratoire
(plus de 5 ans) → < 40 %: en faveur d’une crise modérée à sévère.
B- ASTHME DU NOURRISSON :
- Il se définit comme la récidive d'au moins 3
épisodes dyspnéiques avec sibilants, quel que
soit le facteur déclenchant et l'existence ou non
d'un terrain atopique.
- Fréquent, après un épisode de bronchiolite
aiguë virale.
- Persistent: wheezing, d’une toux ou d'une gêne
respiratoire.
- Manifestations cliniques sont épisodiques avec
présence d’intervalles libres asymptomatiques.

C- LES "EQUIVALENTS D'ASTHME" : D- ASTHME INDUIT PAR L'EXERCICE OU ASTHME D'EFFORT :

La trachéite spasmodique, la bronchite asthmatiforme:
- Une toux sèche, par crise, souvent nocturne.
- Déclenchée par les efforts, les rires et les pleurs,
infections virales fébriles (nourrisson++).
- Plusieurs mois avant l'apparition d'un asthme typique.
Présent chez 80 % des enfants asthmatiques.
- Crises ou toux : pendant ou 5 à 10 min après l'effort.
- L'asthme au froid et l'asthme au rire +++
- Handicap respiratoire à l'effort: interdiction injustifiée de
sport.

V. ENQUETE ETIOLOGIQUE :
A. ENQUETE CLINIQUE:
Interrogatoire "policier" +++ L’examen clinique
- Sur les circonstances des crises. - Apprécie la croissance
- Mode de vie, antécédents atopiques familiaux, association à d'autres manifestations staturo-pondérale: si
atopiques: eczéma, urticaire, rhinite allergique, allergie alimentaire... retentissement.
- L’intervalle intercritique : asymptomatique ou non. - Si déformation thoracique.
- L’environnement domestique: domicile aéré, ensoleillé ou non, présence de plantes… - Hippocratisme digitale:
- Le tabagisme passif. signe l’hypoxie chronique.
- Les facteurs déclenchants :
+ Allergènes (acariens, pollens, blatte, aliments, phanères d’animaux domestiques...).
+ Irritants (tabac, parfum, insecticides…).

B. EXPLORATIONS PARACLINIQUES:
La radiographie du thorax Tests cutanés allergologiques Explorations biologiques
- Une radiographie thoracique de Aux pneumallergènes et parfois aux Permettent de détecter les IgE
bonne qualité en inspiration et en trophallergènes des pricks tests: donnent spécifiques circulantes. Des tests de
expiration est indispensable. une réponse immédiate et sont très bien dépistage multiallergèniques aident
- Un trouble de ventilation persistant corrélés à l'histoire clinique et aux tests de au dépistage des enfants atopiques,
doit faire suspecter un obstacle dans provocation bronchique. justiciables de tests cutanés.
les voies aériennes (corps étranger). Bilan allergologique : - But: préciser rôle de l’atopie dans symptômes d’asthme.
- Permet d’éliminer les diagnostics - Les Prick-test.
différentiels. - Les IgE spécifiques.

VI. DIAGNOSTIC POSITIF : Il repose sur les résultats de l’enquête allergologique :

- L’interrogatoire: + Atopie familiale, personnelle.
+ Existence d’intervalles inter critiques.
+ Absence de signes évoquant d’autres causes de sifflement thoracique.
- L’examen physique.
- Les examens paracliniques: Rx thorax, les tests cutanés, les IgE spécifiques, EFR...
VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE L’ASTHME : L’addage « tout ce qui siffle n’est pas asthme » est tjrs d’actualité :
- Corps étranger intra bronchique. - Mucoviscidose. - Fistule œso-trachéale.
- Séquelles de viroses. - Dilatations des bronches. - Dyskinésie ciliaire primitives.
- Compression médiastinale et rétrécissement - Reflux gastro-œsophagien. - Déficits immunitaires primitifs.
trachéal ou bronchique: tuberculose pulmonaire, - Troubles de la déglutition.
lymphome, arc aortique anormal.

VIII. TRAITEMENT :
A. PRINCIPE :
- Primordiale afin d’éviter les remaniements bronchiques.
- Le but : normalisation de l’examen clinique et l’amélioration de la qualité de vie:
+ l’absence de symptômes diurne et nocturne,
+ le maintien de la qualité du sommeil,
+ le maintien d’une activité normale selon l’âge,
+ la normalisation de la croissance pondérale
+ la normalisation de la fonction respiratoire,
+ la prévention des exacerbations et la diminution de l’utilisation des corticoïdes inhalés.
- 2 volets : Le traitement de la crise
Le traitement de fond: basé sur la sévérité de la maladie, il comprend :
+ Contrôle de l’environnement (éviction des allergènes et du tabac).
+ Un traitement médicamenteux.
+ Une immunothérapie spécifique (réservé à des indications bien précises).
+ Éducation.

B. TRAITEMENT DE LA CRISE D’ASTHME:

- But: prévenir le risque d’asthme mortel ; restaurer l’état clinique et fonctionnel en levant l’obstruction ; prévenir la
rechute précoce en traitant l’inflammation.
- Dépend de l’âge et de l’intensité de la crise.
- Les médicaments: les broncho-dilatateurs et les corticoïdes systémiques.
- Crise qui ne cède pas après administration de 2 bouffées de broncho-dilatateurs répétées après 10 à 15min
→ Crise modérée ou sévère → Corticothérapie par voie générale et à augmenter les doses de broncho-dilatateurs.

1- LES MOYENS THERAPEUTIQUES DE LA CRISE D’ASTHME :

Oxygénothérapie L’hydratation
Beta 2 adrénergiques Les corticoïdes
ère
- 1 intention, le médicament de traitement de la crise. - Indiqués dans la crise d’asthme modérée et
- Efficace à tous âges. sévère non améliorée sous BDCA.
- Par voie inhalée, actifs pour lever l’obstruction bronchique+++ - Efficaces: par voie parentérale et par voie orale.
- En comprimés (de 5mg et 20mg): prédnisolone: 1
à 2 mg/kg/j en une prise.
- En gouttes: béthamétasone: 10 gouttes/kg/j.
- L’action anti-inflammatoire prévient les récidives.

2- EVALUATION DE LA SEVERITE
DE LA CRISE D’ASTHME :
Un seul signe de gravité suffit pour classer
la crise en crise sévère.
3- CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CRISE D’ASTHME :
LEGERE MODEREE

SEVERE → HOSPITALISATION
Recommandations générales:
Le retour à domicile après:
- Après une amélioration clinique pendant au moins 1h et une valeur du DEP > 75% de la valeur théorique.
- Toujours avec un traitement de consolidation comportant des broncho-dilatateurs et une corticothérapie orale en cure
courte (3-5 jours), à arrêter brutalement, sans régime sans sel et sans (CLK).
Toute crise impose la réévaluation de la maladie asthmatique de l’enfant :
- Les B2 mimétiques seront administrés par voie inhalée à l’aide d’une chambre d’inhalation.
- La théophylline indispensable que dans les crises très sévères.

C. LE TRAITEMENT DE FOND :
1. Buts du traitement de fond :
- La normalisation de l’examen clinique.
- L’absence de symptôme intercritique (diurne et nocturne).
- La prévention des exacerbations et la diminution de la
prise de corticostéroïdes oraux.
- Une bonne qualité de sommeil.
- Le maintien d’une activité physique normale pour l’âge.
2. Il comprend 4 volets :
- L’éviction des allergènes et des irritants.
- L’immunothérapie spécifique indiquée pour des malades
bien précis.
- L’éducation thérapeutique du patient et de sa famille
fondamentale pour tous.
- Les mdmts : indiqués en fct de la sévérité de la maladie.

3. Dans tous les stades: 4. La durée du traitement de fond :

- Contrôle de l’environnement, éducation du patient et de sa famille.
+ Stade 1 : les B2 adrénergiques à la demande.
+ Stade 2 : corticoïdes inhalés à dose modérées.
+ Stade 3 : corticoïdes inhalées à fortes doses.
- Les B2 longue action, les anti-leucotriènes en cas d’asthme incontrôlable.
- 3 mois minimum.
- Le traitement de fond est nécessaire
plusieurs mois voire plusieurs années.
- Le contrôle par l’EFR est nécessaire une
fois/an minimum.

D. CONTROLE DE L’ASTHME :
- Le contrôle traduit la maîtrise de la maladie, reflète le caractère dynamique de l’affection sur quelques semaines quel
que soit la sévérité de la maladie.
- On décrit 3 niveaux de contrôle: asthme contrôlé, partiellement contrôlé, non contrôlé.
- La sévérité est évaluée initialement. - Le contrôle est évalué ultérieurement : sur plusieurs semaines.
Le contrôle de l’asthme total se définit par Les différentes situations de non contrôle
- Absence de symptômes diurnes. Asthme contrôlé mais non contrôlable :
- Absence de symptômes nocturnes. - Revoir l’observance.
- Absence de symptômes à l’effort. - L’utilisation du dispositif d’inhalation.
- Absence de prise de b2 mimétiques. - Traitement insuffisant.
- Une fonction respiratoire normale. - Facteur annexe (RGO, allergie alimentaire, FH).
Asthme difficile à traiter: consultation spécialisé.
- Trois étapes se succèdent selon un cycle continu: + Evaluer le contrôle de la maladie asthmatique.
+ Traiter pour obtenir le contrôle.
+ Surveiller pour maintenir le contrôle.
- Le contrôle de l’asthme total se définit par : + Absence de symptômes diurnes et nocturnes y compris à l’effort.
+ Absence de prise de b2 mimétiques et une fonction respiratoire normale.
CONCLUSION:
- L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente de l’enfant.
- Le diagnostic positif repose sur l’enquête allergologique.
- L’élimination du diagnostic différentiel est une étape essentielle.
- Toute crise d’asthme nécessite l’évaluation de sa sévérité.
- L’objectif de la prise en charge est le control total de l’asthme.

L.M.