Asthme

Service de pneumologie, A.Paré

 plan
• Epidémiologie
• Définition
• Diagnostic
• La crise d’asthme
• Traitement de fond et suivi
 Epidémiologie

• 3,5 millions de personnes

• 5-7 % des adultes
• Origine allergique : 70-80 % adultes
95 % enfants
• 5-10 % d’ asthme sévère
• ≈1000 déces par an
 Définition
• Physiopathologique :

– Maladie inflammatoire chronique des voies

aériennes
 Définition
• Clinique :
– Épisodes paroxystiques récidivants de :
• Toux
• Dyspnée
• Oppression thoracique
• Souvent accompagnés de sifflements
– Préférentiellement nocturnes ou au petit matin
(ou à l’effort)
 Définition
• Clinique :
– Quels mots sont importants ?
– Paroxystiques et récidivants : l’asthme se
caractérise par son évolution par crises
 Définition
• Fonctionnelle :

– Trouble ventilatoire obstructif

– Réversible (spontanément ou sous traitement)
– Hyperréactivité bronchique
 Définition
• Fonctionnelle :
– Hyperréactivité bronchique : apparition d’une
obstruction bronchique en réponse à un stimulus
(médicament avec effet broncho-constricteur, ou
environnement) qui n’aurait pas déclenché
d’obstruction chez un sujet « sain ».
 Quizz 1
• Vrai ou faux :
– L’asthme est une maladie des voies aériennes
– L’asthme est une maladie inflammatoire
– L’asthme évolue par crises
– Les crises surviennent surtout l’après-midi
– Il existe une obstruction bronchique fixée
 Diagnostic : Terrain
• L’asthme est le plus souvent allergique
• Il s’associe souvent à d’autres manifestations
allergiques :
– Rhinite, eczema, conjonctivite…
• Il y a souvent des antécédents familiaux
d’asthme ou d’allergie
• L’asthme débute souvent dans l’enfance ou
chez l’adulte jeune
Diagnostic : Présentation clinique d’un
asthmatique en crise

• Dyspnée aigue +/- toux

• Frein expiratoire
• Sibilants
• Diminution du DEP (débit expiratoire de
pointe = « peak-flow »)
• Réponse aux broncho-dilatateurs
Diagnostic : Présentation clinique d’un
asthmatique vu en dehors d’une crise
• Examen physique souvent normal
• Le diagnostic repose alors sur l’interrogatoire +++
– Faire décrire les crises

Mesure du DEP avant / après broncho-dilatateurs

 Diagnostic
Examens complémentaires
• EFR
• Radiographie de thorax
• Bilan allergologique (recommandé chez tout
asthmatique de plus de 3 ans)
• Et c’est tout la plupart du temps !
 Diagnostic
EFR
• La spirométrie peut montrer :
– Trouble ventilatoire obstructif
– Réversible
 Diagnostic
EFR
• Parfois normales en dehors des crises
• Si présomption clinique forte
– > recherche d’hyperréactivité bronchique
par un test de provocation à la métacholine (ou
autre substance broncho-constrictrice)
– Test positif si chute du VEMS pour de faibles
doses
 Diagnostic
radiographie de thorax

• Indispensable à la première consultation

• Diagnostic différentiel :
– Obstacle bronchique ou trachéal
– Insuffisance cardiaque
– Dilatation des bronches
–…
 Diagnostic
bilan allergologique

• Recommandé chez tout asthmatique ≥ 3 an

 Diagnostic
Recherche de facteurs aggravants
Facteur aggravant Possibilités thérapeutiques
Exposition allergènes Eviction, désensibilisation
Rhinites/sinusites chroniques Traitement spécifique
Surinfections Vaccination anti-grippale
Tabagisme Sevrage
Exposition professionnelle Adaptation/reclassement
Béta-bloquants (Attention collyres !) Contre-indication
Aspirine, AINS Contre-indication si sd de Widal
RGO Rechercher et traiter
Obésité Prise en charge spécifique
Anxiété, dépression, stress Prise en charge adaptée
 Diagnostic
Recherche de facteurs aggravants
• A retenir :
– Tabac
– Allergènes
– Certains médicaments
 Quizz 2
• Chez un patient suspect d’être asthmatique :
– A.On retrouve souvent des antécédents familiaux
– B.On retrouve souvent une rhinite allergique
– C.Le diagnostic peut-être éliminé si les symptômes
ont débuté après 40 ans
 Quizz 2
• Pendant la crise :
– A.Il y a un frein inspiratoire
– B.L’intensité de l’obstruction peut être
approximativement mesurée par le Débit
Expiratoire de Pointe
– C.Les bruits entendus à l’auscultation s’appellent
les crépitants
– D.Les broncho-dilatateurs peuvent permettrent
d’améliorer les symptômes et le DEP
 Quizz 2
• Quand le patient est vu en dehors d’une crise
d’asthme
– A.Une toux chronique peut-être le seul symptôme
d’asthme
– B.Des EFR normales permettent d’éliminer le
diagnostic
– C.Il existe un test permettant de prouver la
présence d’une hyperréactivité bronchique
 La crise d’asthme
– Fréquence et gravité variables :
• Potentiellement mortelle (≈1000 décès/an en France)
• La plupart du temps « bénigne » avec possibilité de
traitement en ambulatoire
• > importance d’une bonne évaluation
– Début variable, +/- aigu, parfois brutal
– Doit toujours faire revoir la prise en charge « de
fond » de manière à éviter la récidive
 La crise d’asthme
Evaluation de la gravité

Intolérance à l’aspirine
Traitement de la crise d’asthme
Evaluation de la gravité
 Quizz 3
• Qu’est-ce qui vous alerte dans l’observation
suivante ?
– Homme de 15 ans, fumeur, consulte aux urgences
pour dyspnée. Il est anxieux et agité. Sa
fréquence respiratoire est de 40/min, sa SpO2 à
95%. Il refuse de faire le peak flow et de
s’allonger, et reprend sa respiration au milieu des
phrases.
 Quizz 3
• Laisserez-vous cette patiente rentrer chez elle
et pourquoi ?
– Femme de 60 ans, asthmatique de longue date qui
a déjà fait plusieurs séjours en réanimation. Elle a
interrompu son traitement parce qu’elle n’avait
pas eu de crise « depuis longtemps », et souhaite
rentrer chez elle car « elle se sent bien
maintenant; elle n’a besoin que d’une ordonnance
de ventoline ». Peak flow = 40% de la valeur
théorique ; SpO2 98%.
 Traitement de la crise d’asthme
« Mise en conditions »
• Lieu de la prise en charge : selon la gravité
– Domicile ? Cabinet ? Urgences ? Réanimation ?
– transport toujours médicalisé
• Oxygénothérapie
• Voie d’abord veineuse ?
– Pas de nécessité de traitement IV dans la crise
d’asthme (cf)
– Mais voie d’abord de principe chez patient très
grave (en cas d’ACR…)
 Traitement de la crise d’asthme
Médicaments : bronchodilatateurs
• Béta 2 mimétiques de courte durée d’action
– Ventoline Salbutamol/Bricanyl Terbutaline
– Voie respiratoire : à privilégier ++
• Spray si domicile
• Nébulisations si SAMU/hôpital :
– Exemple de prescription
– Terbutaline 5 mg à nébuliser avec un débit de 6 à 8 L d’O2
– 3 nébulisations en 1 heure (traitement d’attaque) puis 1
toutes les 3 heures
– Voie injectable SC ou IVSE : relativement rare, plutôt dans
le cadre de la réanimation
SPRAY
Nébulisation : masque (patient incapable de tenir l’embout ; troubles de la
conscience

PATIENT 1 ampoule de
broncho-dilatateur

Gaz propulseur : oxygène 6-8L/min

Nébulisation : embout buccal. A privilégier dès que possible
 Traitement de la crise d’asthme
Médicaments : bronchodilatateurs
• Anticholinergiques
– Atrovent = Bromure d’Ipratropium
– Voie respiratoire en nébulisation
– Non systématique
– En cas de crise sévère, en association avec béta-2-
mimétiques
• Exemple de prescription :
• Terbutaline 5 mg + Bromure d’Ipratropium 0,5 mg à
nébuliser avec un débit de 6-8 L d’O2
• 3 nébulisations en 1h
 Traitement de la crise d’asthme
Médicaments

• Corticoïdes :
– Pour toute crise sauf légère
– Délai d’action 4h
– Per os fait aussi bien que IV
– 1 mg/kg/j en 1 prise, la première dès les
urgences, puis le matin pendant au moins 5-7j
 Traitement de la crise d’asthme
Médicaments
• Traitement étiologique :
– Antibiotiques si besoin
 Traitement de la crise d’asthme
Surveillance
• Après 1 heure (soit après 3 nébulisations aux urgences)
– Clinique, DEP…
• Puis selon la gravité initiale
• Consultation de contrôle indispensable même
si retour à domicile
• A distance, réévaluation de la maladie et du
traitement de fond ( ≈ 4 semaines)
 Quizz 4
• Citez 3 médicaments broncho-dilatateurs de
courte durée d’action
• Par quelle voie sont administrés en général les
médicaments de la crise d’asthme ?
– Broncho-dilatateurs ?
– Corticoïdes ?
 Traitement de fond
Principes
• Buts : éviter les crises, éviter le retentissement
de la maladie
• Repose sur la notion de contrôle qui s’évalue
sur une période de 7 j à 3 mois
• 5 paliers thérapeutiques en fonction du degré
de contrôle de la maladie
1- Soulager : bronchodilatateurs 2- Contrôler: antiinflammatoires

 2-agonistes à courte durée  Corticostéroïdes

d’action  Anti-leucotriènes
 2-agonistes inhalés à longue
durée d’action
 Anticholinergiques
 Traitement de fond
Evaluation du contrôle
 Traitement de fond
Evaluation du contrôle
Traitement de
fond
Evaluation du
contrôle

Possibilité de s’aider
de questionnaires
 Contrôle de l’asthme
• A retenir : le contrôle est évalué par :
– La fréquence des symptômes et des crises
– Leur retentissement sur les activités
– Des paramètres fonctionnels (EFR, DEP)
 Quizz 5
• L’asthme de ces patients est-il bien contrôlé ?
– A. M. X se réveille 2 nuits par semaine parce qu’il
est gêné pour respirer
– B. Mme Y. a arrêté le sport parce qu’elle était trop
essoufflée
– C. M. Z. dit se sentir bien mais il doit utiliser de la
ventoline 2 fois/jour
 Traitement de fond
Les paliers thérapeutiques
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5

ß2-agonistes d’action rapide à la demande

Pas de traitement
De fond

Anticorps monoclonaux
: xolair, mepolizumab
 Traitement de fond
Instauration du traitement
• Tous les asthmatiques ont besoin d’un
traitement de fond sauf ceux qui sont bien
contrôlés sans traitement
• Les corticoïdes inhalés (CSi) sont à la base du
traitement de fond
• Les béta-2 mimétiques de longue durée
d’action (béta2LDA) sont parfois donnés en
association, jamais seuls
 Traitement de fond : en pratique
• 1 à 2 bouffées matin et soir, soit de CSi, soit de CSi +
béta2LDA
• Tous les jours même si pas de symptômes
• Multiples dispositifs (sprays, systèmes poudre,
chambre d’inhalation…)
• Bien se rincer la bouche après la prise pour éviter les
mycoses
• Pas d’effet immédiat ressenti
• Donc risque d’inobservance +++
 CSI
• Dipropionate de beclomethasone:
– Qvar
– Becotide
• Budésonide
– Pulmicort
– Novopulmon

• le fluticasone
– flixotide
 Associations CSI+ beta2 LA
• Associations fixes.
• Simplifient la prise du ttt de fond
• Effets secondaires associés.

• Formotérol+ budésonide ( symbicort)

• Salmétérol+fluticasone ( sérétide)
• Formotérol+ béclométhasone ( innovair)
 Traitement de fond
Suivi
• Fréquence :
– tous les 1 à 3 mois jusqu’à obtention du contrôle
– Puis en fonction de la sévérité
• Evaluer le contrôle à chaque consultation
• Si contrôle :
– Envisager de passer au palier inférieur
– Après au moins 3 mois
 Traitement de fond
Suivi
• Si absence de contrôle :
– Se reposer la question du diagnostic d’asthme
– Recherche facteurs aggravants (cf tableau)
– Recherche inobservance volontaire ou non
(technique de prise des traitements inhalés +++)
– Puis passer au palier supérieur si pas d’explication
 Traitement de fond
Education
• En consultation
• Dans le cadre de l’Ecole de l’asthme
• Possibilité de plan d’action écrit sur la
conduite à tenir en cas de crise pour certains
patients
 Quizz 6
• Ces éléments peuvent-ils être la cause d’un
mauvais contrôle de l’asthme :
– A.tabac
– B.allergie aux chats
– C.ne pas se rincer la bouche après la prise du
traitement
– D.traitement ne comportant pas de corticoïdes
inhalés
 Quizz 6
• Que répondez-vous à un patient qui vous dit :
– A. « J’ai arrêté de prendre mon traitement de
fond car il ne me fait aucun effet »
– B. « J’ai arrêté de prendre mon traitement de fond
car j’avais toujours des mycoses »
– C. « Je ne prends mon traitement de fond que
lorsque je vais moins bien, comme ça je prends
moins de médicaments »
 Conclusion
• Pathologie fréquente et potentiellement
grave
• Connaître les signes de gravité d’une crise ++
• Savoir ce que veut dire le contrôle de l’asthme
• Connaître les principaux traitements de
l’asthme
 Conclusion
• Spécificités du rôle infirmier dans l’asthme :
– Identification de la gravité d’une crise d’asthme et
rôle d’alerte
– Mise en œuvre des traitements de la crise en
urgence
– Rôle dans l’éducation, notamment par
l’apprentissage de la technique de prise des
traitements de fond (difficile ++)