Initiation du Raisonnement Clinique

Appareil Respiratoire

Dossier 2 – version 2023

 Motif de consultation

Monsieur X âgé de 52 ans consulte un vendredi après-midi

de janvier.

« Depuis ce matin, j’ai mal à la poitrine à droite et je tousse

plus avec des crachats sales. »
 Motif de consultation

Monsieur X âgé de 52 ans consulte un vendredi après-midi

de janvier.

« Depuis ce matin, j’ai mal à la poitrine à droite et je tousse

plus avec des crachats sales. »

Comment menez-vous l’interrogatoire ?

 Interrogatoire

1. Interrogatoire général :
– Antécédents du patient : comorbidités
– Allergies
– Mode de vie et intoxications chroniques

2. Interrogatoire dirigé sur les symptômes du patient

– Préciser les symptômes (douleur, toux, expectorations) :
• Chronologie : aiguë, chronique mais exacerbée ?
• Expectorations : volume, couleur ?
– Autres symptômes :
• Fièvre ? Si oui, a-t-il pris un antipyrétique ?
• AEG ?

3. Interrogatoire sur autres appareils

– Douleur abdominale ? Céphalées ? Myalgies ?
 Interrogatoire

« C’est la première fois que je vais chez le médecin parce que

je ne suis jamais malade. Je fume environ 30 cigarettes par
jour depuis mes 17 ans et il m’arrive parfois de fumer un joint
pour me détendre avec des amis. »
 Interrogatoire

« C’est la première fois que je vais chez le médecin parce que

je ne suis jamais malade. Je fume environ 30 cigarettes par
jour depuis mes 17 ans et il m’arrive parfois de fumer un joint
pour me détendre avec des amis. »

Tabagisme cumulé ?
 Interrogatoire

« C’est la première fois que je vais chez le médecin parce que

je ne suis jamais malade. Je fume environ 30 cigarettes par
jour depuis mes 17 ans et il m’arrive parfois de fumer un joint
pour me détendre avec des amis. »

Tabagisme cumulé ?

§ durée totale : 35 ans

§ consommation : 30 cig soit 1,5 paquet/j
è cumul à 45 paquets-années
Attention à ne pas oublier de tenir compte de la variation de consommation
au cours du temps et des années éventuelles de sevrage.
 Interrogatoire

« C’est la première fois que je vais chez le médecin parce que

je ne suis jamais malade. Je fume environ 30 cigarettes par
jour depuis mes 17 ans et il m’arrive parfois de fumer un joint
pour me détendre avec des amis. »
« Pour l’alcool, je ne bois qu’en soirée avec les amis. Je ne
prends aucun traitement et n’ai jamais fait d’allergie. Je suis
divorcé et vit seul depuis 5 ans. J’ai deux fils de 18 et 20 ans
que je ne vois plus. Mon travail de maçon me laisse peu de
temps pour aller les voir depuis qu’ils ont déménagé avec leur
mère dans le sud de la France. »
 Signes fonctionnels

« Depuis ce matin, ma toux a augmenté. Bien sûr, ça fait des

années que je tousse gras mais mes crachats sont plus verts
et abondants qu’avant. Pourtant, je n’ai pas de eu de rhume
ces derniers jours. Je viens vous voir parce que depuis ce
matin je me sens de plus en plus faible. J’ai pris ma
température avant de venir, elle était à 39,8°C. »
 Signes fonctionnels

« Depuis ce matin, ma toux a augmenté. Bien sûr, ça fait des

années que je tousse gras mais mes crachats sont plus verts
et abondants qu’avant. Pourtant, je n’ai pas de eu de rhume
ces derniers jours. Je viens vous voir parce que depuis ce
matin je me sens de plus en plus faible. J’ai pris ma
température avant de venir, elle était à 39,8°C. »

Résumez la problématique en 1 phrase

 Problématique du patient

Infection respiratoire basse chez un sujet de 52 ans

avec un tabagisme cumulé significatif et notion
d’expectorations chroniques.

• Pour l’infection respiratoire basse :

– (majoration de la) Toux aiguë productive
– Signe général : fièvre
– Signe fonctionnel : douleur thoracique
 Problématique du patient

Infection respiratoire basse chez un sujet de 52 ans

avec un tabagisme cumulé significatif et notion
d’expectorations chroniques.

• Pour l’infection respiratoire basse :

– (majoration de la) Toux aiguë productive
– Signe général : fièvre
– Signe fonctionnel : douleur thoracique

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

 Hypothèses diagnostiques

• Pneumopathie communautaire

• Exacerbation d’une bronchopathie chronique méconnue

• Grippe

• Bronchite aiguë du sujet sain

 Hypothèses diagnostiques

• Pneumopathie communautaire

• Exacerbation d’une bronchopathie chronique méconnue

• Grippe

• Bronchite aiguë du sujet sain

Evaluez chaque hypothèse

 Evaluation des hypothèses
Pneumopathie Exacerbation Grippe Bronchite aiguë
communautaire d’une BPCO du sujet sain
méconnue

• Altération de l’état • Terrain : âge > 40 • Période • Expectorations

général ans & tabagisme épidémique sales
• Fièvre élevée ancien > 10PA • Altération de
• Douleur thoracique • Expectorations l’état général
En faveur chroniques
• Etat général altéré • Fièvre élevée
• Tableau d’infection
• Absence de signes respiratoire basse
ORL

• Douleur thoracique • Douleur • AEG, douleur

thoracique • Fièvre élevée
• Absence de • Expectorations
signes de virose chroniques
En défaveur évocatrices d’une
bronchopathie
méconnue
• Absence de signes
de virose

en italique, les signes négatifs à confirmer à l’examen clinique

Que recherchez-vous à l’examen clinique ?
 Que recherchez-vous à l’examen clinique ?

• Evaluation de la gravité
– Fonction respiratoire
• saturation, fréquence respiratoire
• signes de fatigue ventilatoire (balancement thoraco-abdominal, respiration superficielle,
pauses respiratoires)
– Equilibre hémodynamique
• fréquence cardiaque, pression artérielle, perfusion périphérique…
– Fonctions supérieures
• niveau de conscience, confusion…

• Bilan diagnostique
– Signes de virose : myalgies, arthralgies, rhinite…
– Auscultation : foyers de crépitants…
 Votre examen clinique

• Vous retrouvez les constantes suivantes :

– Neurologiques : Glasgow 15, pas de confusion
– Hémodynamique : FC 120/min – TA 80/60
– Respiratoire : FR 36/min – SpO2 88% en air ambiant
– Température 39,8°C

• L’examen clinique retrouve :

– Respiration superficielle et rapide
– Foyer de crépitants au niveau de l’hémithorax supérieur droit
– Extrémités froides et cyanosées
– Examen abdominaux, neurologiques, urinaires normaux
 Examen cutané

Vous examinez les

genoux de votre patient,
et retrouvez ceci, qu’en
pensez-vous ?
 Examen cutané

Vous examinez les

genoux de votre patient,
et retrouvez ceci, qu’en
pensez-vous ?

Marbrures = hypoperfusion périphérique

Que faites-vous à ce stade ?
 Que faites-vous à ce stade ?

Hospitalisation en urgence avec transport médicalisé

• Justification ?
 Que faites-vous à ce stade ?

Hospitalisation en urgence avec transport médicalisé

• Défaillance respiratoire :
– Saturation 88% en air ambiant
– Fréquence respiratoire >30/min
• Défaillance hémodynamique :
– Pression artérielle systolique < 90mmHg
– Fréquence cardiaque 120 bpm
– Marbrures
• Autre : vit seul (à prendre en compte pour décision d’hospitalisation si absence
de défaillance, pas d’impact sur la décision ici)
Pour aider à prendre la décision :
Pour aider à prendre la décision :

• Si score ≥ 1 : hospitalisation
systématique
• Si score = 0 : possibilité d’un
traitement ambulatoire si et
seulement si pas d’autre critère
d’hospitalisation non compris
dans le score.
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) ?
 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) ?

• Radiographie de thorax

• Gaz du sang en air ambiant

• ECG (systématique en cas de douleur thoracique)
• Biologie
– syndrome inflammatoire : NFS, CRP (peu d’impact sur diagnostic et prise en charge
immédiate, mais référence pour suivi)
– ionogramme, bilans rénal et hépatique : retentissement et arguments indirects
pour orienter vers une légionellose car pneumopathie avec signes de gravité
– +/- lactates et recherche CIVD devant tableau de sepsis sévère

• Microbiologie
– ECBC, hémocultures, antigénurie Légionelle
– PCR grippe à discuter si doute (PNP par surinfection bactérienne ?)
Voici la radiographie de thorax du patient
Voici la radiographie de thorax du patient

• Syndrome alvéolaire lobaire

supérieur droit et lobaire moyen
– opacité dense et homogène
– systématisée
– avec bronchogramme aérien

• Pneumonie franche lobaire

supérieure droite et moyenne,
aiguë communautaire
Rappels anatomiques des lobes du poumon
 Autres examens réalisés

• Gaz du sang artériel sous O2 2L/min :

– PaO2 60 mmHg
– PaCO2 32 mmHg
– pH 7,47
– Bicarbonates 23 mmHg
• ECG
– Tachycardie régulière sinusale, pas de troubles de repolarisation
• Biologie
– Leucocytes12 800/mm3 dont 9 500 neutrophiles
– CRP 125 mg/L
– Ionogramme, bilans rénal et hépatique sans particularités
• Microbiologie
– Hémocultures, ECBC et antigénurie en cours

Interprétez ces résultats

 Autres examens réalisés

• Gaz du sang artériel sous O2 2L/min :

– PaO2 60 mmHg hypoxémie sévère
– PaCO2 32 mmHg hypocapnie
– pH 7,47 alcalose respiratoire
– Bicarbonates 23 mmHg
• ECG
– Tachycardie régulière sinusale, pas de troubles de repolarisation
• Biologie
– Leucocytes12 800/mm3 dont 9 500 neutrophiles
– CRP 125 mg/L syndrome inflammatoire
– Ionogramme, bilans rénal et hépatique sans particularités
• Microbiologie
– Hémocultures, ECBC et antigénurie en cours

Quel est votre diagnostic complet ?

 Diagnostic complet

Pneumopathie
• franche bilobaire supérieure droite et moyenne
• aiguë
• communautaire
• avec signes de gravité respiratoire et hémodynamique
 Diagnostic complet

Pneumopathie
• franche bilobaire supérieure droite et moyenne
• aiguë
• communautaire
• avec signes de gravité respiratoire et hémodynamique

Quel(s) germe(s) devez-vous évoquer comme cause de

cette pneumopathie et donc cibler par votre
antibiothérapie probabiliste initiale ?
 Diagnostic complet

Pneumopathie
• franche bilobaire supérieure droite et moyenne
• aiguë
• communautaire
• avec signes de gravité respiratoire et hémodynamique

Germes à traiter systématiquement dans ce cas :

– Streptococcus pneumoniae (pour toute pneumopathie)
– Legionella pneumophila (pour toute pneumopathie avec signes de gravité)
 Bonus microbiologique

• Le microbiologiste vous rappelle pour vous informer que

l’antigénurie légionnelle est négative et qu’il a trouvé des
coccis gram positif à l’examen direct des hémocultures.

Germe le plus probable ?

 Bonus microbiologique

• Le microbiologiste vous rappelle pour vous informer que

l’antigénurie légionnelle est négative et qu’il a trouvé des
coccis gram positif à l’examen direct des hémocultures.

Streptococcus pneumoniae
 Diagnostic final

Pneumopathie franche lobaires supérieure droite et

moyenne, aiguë avec signe de gravité, à pneumocoque
(confirmée secondairement par les cultures).

Quel suivi proposez-vous au patient à distance

de cet épisode ?
 Diagnostic final

Pneumopathie franche lobaires supérieure droite et

moyenne, aiguë avec signe de gravité, à pneumocoque
(confirmée secondairement par les cultures).

• Consultation de pneumologie à distance pour

– réévaluation à distance
– spirométrie pour recherche d’une BPCO sous-jacente dans ce
contexte d’expectorations chroniques avec terrain évocateur :
tabagisme chronique ± exposition professionnelle (maçon)
 Messages-clés

1. Ne pas oublier d’évaluer l’urgence et de se poser la

question de l’orientation du patient

2. TOUJOURS réaliser une radio de thorax en cas de

suspicion de pneumopathie infectieuse

3. Une fois le problème aigu pris en charge, ne pas

oublier d’évaluer les facteurs qui ont pu participer à la
survenue de cet épisode
Merci pour votre attention