Initiation du Raisonnement Clinique

Revêtement Cutané

Dossier 2 - Version 2023

 Motif de consultation

Elliot 14 ans est amené à votre consultation de médecine

générale par sa maman : « C’est devenu invivable, il se
gratte tout le temps, le jour comme la nuit au point que ça
l’empêche de dormir. En plus, il se gratte tellement fort
qu’il en garde des traces sur la peau. »

Traduisez cet énoncé en termes médicaux

 Motif de consultation

Elliot 14 ans est amené à votre consultation de médecine

générale par sa maman : « C’est devenu invivable, il se
gratte tout le temps, le jour comme la nuit au point que ça
l’empêche de dormir. En plus, il se gratte tellement fort
qu’il en garde des traces sur la peau. »

• Prurit permanent et insomniant

• Lésions de grattages secondaires
 Interrogatoire

Quelles informations allez-vous rechercher lors de

votre interrogatoire ?
 Interrogatoire

Dermatose

Traitements
Personnels Allergiques

habituels
Antécédents Néphro / Hépato / Endoc …

Familiaux Symptômes similaires

Animaux
Expositions
Domestiques
Mode de vie &
expositions
Salubrité du logement
Cadre de vie
Etat nutritionnel
 Interrogatoire

Type localisé ou diffus

sévérité
Intensité
retentissement
Topographie
lésions initiales
Mode de début
Prurit

horaires de survenue

des lésions et du prurit

Evolution
aiguë, paroxystique,
chronique
Facteurs aggravants

Facteurs calmants
AEG, fièvre
Signes associés
ictère, myalgies…
 Interrogatoire (suite)

Elliot : « Ca me gratte un peu partout, surtout au niveau des

doigts, des poignets et sous les bras. Mais depuis 3-4 jours,
ça s’aggrave et c’est pire la nuit. Ca diminue un peu quand je
suis au froid. A part ça, je n’ai pas ressenti d’autre chose. »
La maman : « Il n’a pas de problème de santé. Il y a bien de
l’asthme chez moi et sa sœur mais lui n’a jamais présenté de
signes d’asthme et il ne prend aucun traitement. Il faut faire
quelque chose Docteur, il n’en arrive plus à dormir et du coup,
il est beaucoup plus fatigué la journée. »
 Interrogatoire (suite)

Elliot : « Ca me gratte un peu partout, surtout au niveau des

doigts, des poignets et sous les bras. Mais depuis 3-4 jours,
ça s’aggrave et c’est pire la nuit. Ca diminue un peu quand je
suis au froid. A part ça, je n’ai pas ressenti d’autre chose. »
La maman : « Il n’a pas de problème de santé. Il y a bien de
l’asthme chez moi et sa sœur mais lui n’a jamais présenté de
signes d’asthme et il ne prend aucun traitement. Il faut faire
quelque chose Docteur, il n’en arrive plus à dormir et du coup,
il est beaucoup plus fatigué la journée. »

Traduisez cet énoncé en termes médicaux

 Interrogatoire (suite)

Elliot : « Ca me gratte un peu partout, surtout au niveau des

doigts, des poignets et sous les bras. Mais depuis 3-4 jours,
ça s’aggrave et c’est pire la nuit. Ca diminue un peu quand je
suis au froid. A part ça, je n’ai pas ressenti d’autre chose. »
La maman : « Il n’a pas de problème de santé. Il y a bien de
l’asthme chez moi et sa sœur mais lui n’a jamais présenté de
signes d’asthme et il ne prend aucun traitement. Il faut faire
quelque chose Docteur, il n’en arrive plus à dormir et du coup,
il est beaucoup plus fatigué la journée. »

• Prurit permanent en aggravation, à prédominance nocturne et

insomniant, soulagé par le froid sans autre signe associé,
localisé au niveau des doigts, poignets et aisselles.
 Interrogatoire (suite)

Elliot : « Ca me gratte un peu partout, surtout au niveau des

doigts, des poignets et sous les bras. Mais depuis 3-4 jours,
ça s’aggrave et c’est pire la nuit. Ca diminue un peu quand je
suis au froid. A part ça, je n’ai pas ressenti d’autre chose. »
La maman : « Il n’a pas de problème de santé. Il y a bien de
l’asthme chez moi et sa sœur mais lui n’a jamais présenté de
signes d’asthme et il ne prend aucun traitement. Il faut faire
quelque chose Docteur, il n’en arrive plus à dormir et du coup,
il est beaucoup plus fatigué la journée. »

• Absence d’antécédents personnels et de traitements

• Antécédent familial d’asthme
 Interrogatoire (suite)

Elliot : « Ca me gratte un peu partout, surtout au niveau des

doigts, des poignets et sous les bras. Mais depuis 3-4 jours,
ça s’aggrave et c’est pire la nuit. Ca diminue un peu quand je
suis au froid. A part ça, je n’ai pas ressenti d’autre chose. »
La maman : « Il n’a pas de problème de santé. Il y a bien de
l’asthme chez moi et sa sœur mais lui n’a jamais présenté de
signes d’asthme et il ne prend aucun traitement. Il faut faire
quelque chose Docteur, il n’en arrive plus à dormir et du coup,
il est beaucoup plus fatigué la journée. »

Reformulez la problématique
 Problématique du patient

Prurit diffus insomniant d’apparition récente chez un enfant

de 14 ans
+ lésions de grattages secondaires
+ absence d’antécédents et de traitement particulier

Hypothèses diagnostiques devant un

prurit en général ?
 Hypothèses diagnostiques
Etiologies nombreuses

Prurit

Avec lésions dermatologiques Sans lésion dermatologique initiale

primaire (initiale) (prurit sine materia)
- Urticaire - Cholestase
- Dermatite de contact (caustique, irritative ou - Insuffisance rénale chronique / hémodialyse
allergique) - Hémopathie maligne (Hodgkin, Vaquez)
- Dermatite atopique - Dysthyroïdie
- Ectoparasitoses et piqures d’insectes - Infections chroniques VIH, VHB, VHC
- Dermatophytose - Parasitose (ascaridiose, toxocarose)
- Psoriasis - Carences martiale, vitaminique
- Lichen plan - Médicaments
- Pemphygoïde - Grossesse
- Mycosis et syndrome de Sézary - Causes psychogènes
- Mastocytose cutanée
 Hypothèses diagnostiques
Etiologies nombreuses

Prurit

Avec lésions dermatologiques Sans lésion dermatologique initiale

primaire (initiale) (prurit sine materia)
- Urticaire - Cholestase
- Dermatite de contact (caustique, irritative ou - Insuffisance rénale chronique / hémodialyse
allergique) - Hémopathie maligne (Hodgkin, Vaquez)
- Dermatite atopique - Dysthyroïdie
- Ectoparasitoses et piqures d’insectes - Infections chroniques VIH, VHB, VHC
- Dermatophytose - Parasitose (ascaridiose, toxocarose)
- Psoriasis - Carences martiale ou vitaminique
- Lichen plan - Médicaments
- Pemphygoïde - Grossesse
- Mycosis et syndrome de Sézary - Causes psychogènes
- Mastocytose cutanée
Que recherchez-vous à l’examen clinique ?
 Que recherchez-vous à l’examen clinique ?

• Température
Etat général • Poids

• Recherche de lésions cutanées non expliqués par le

grattage ➔dermatose spécifique responsable du prurit
Dermatologique • Evaluation des lésions de grattage et leur extension
• Dermographisme

• Palpation des aires ganglionnaires

Autres • Recherche d'une hépatomégalie ou une splénomégalie
 Que recherchez-vous à l’examen clinique ?

• Température
Etat général • Poids

• Recherche de lésions cutanées non expliqués par le

grattage ➔dermatose spécifique responsable du prurit
Dermatologique • Evaluation des lésions de grattage et leur extension
• Dermographisme

• Palpation des aires ganglionnaires

Autres • Recherche d'une hépatomégalie ou une splénomégalie

L’examen en dermatologie insiste sur l’inspection, la

palpation et l’interrogatoire précis sur l’évolution des lésions.
 Votre examen clinique

• Les constantes d’Elliot sont :

– Pas de confusion
– Pas d’altération de l’état général
– Température 37,8°C
– Fréquence cardiaque 100/min
– SpO2 99% en air ambiant

• Les examens cliniques cardiologique, pneumologique,

abdominal, neurologique et urinaire sont normaux.
• L’examen dermatologique…
 Inspection

Vous examinez le revêtement cutané du garçon.

A quoi correspondent ces lésions ?

 Inspection

Vous examinez le revêtement cutané du garçon.

Lésions secondaires de grattage

Inspection
 Inspection

La maman et Elliot vous disent qu’au début des

symptômes, il y avait des petites bulles d’environ 2-3
mm non inflammatoires contenant un liquide clair.

Vous pensez qu’il pourrait s’agir de vésicules.

Quelle image correspond à une vésicule ?
 Quelle image correspond à une vésicule ?

pustule

bulle

VESICULE

macule
placard squameux papule
 Hypothèse diagnostiques

Quelles sont vos principales hypothèses

diagnostiques à ce stade devant ces potentielles
lésions primaires (vésicules) ?
 Hypothèse diagnostiques

Pathologie Arguments pour Arguments contre

Dermatite de contact
(caustique, irritative ou allergique)

Dermatite atopique

Urticaire

Ectoparasitoses
Piqures d’insectes

Dermatophytose
 Hypothèse diagnostiques

Pathologie Arguments pour Arguments contre

Dermatite de contact • Absence d’exposition
• Vésicules
(caustique, irritative ou allergique) retrouvée à l’interrogatoire

• Vésicules
Dermatite atopique • Terrain allergique (atopique)

• Vésicules (urticaire =
papules œdématiées
Urticaire érythémateuses fugaces et
migratrices)

Ectoparasitoses • Vésicules possibles

Piqures d’insectes • Recrudescence nocturne

Dermatophytose • Vésicules (en bordures)

 Inspection (suite)

Vous continuez d’examiner le revêtement cutané du garçon.

A quoi correspondent ces lésions ?

 Inspection (suite)

Vous continuez d’examiner le revêtement cutané du garçon.

Vésicules perlées Sillons interdigitaux

= lésion translucide liquidienne
due à une cavité de 1 à 3 mm
 Palpation

A la palpation vous sentez des « boules » de 1 cm sous la peau

des aisselles.

A quoi correspondent
ces lésions ?
 Palpation

A la palpation vous sentez des « boules » de 1 cm sous la peau

des aisselles.

Nodules inflammatoires

• Infiltration inflammatoire
dermique et/ou hypodermique
• Réalisant une élevure plus ou
moins saillante, arrondie ou
ovalaire,
• De grande taille (supérieure à
1 cm),
• Solide, ferme et infiltrée à la
palpation
 Les lésions élémentaires en dermatologie

Lésions primaires

Œdème infiltré (ex : IDR)

< 1 cm

< 5 mm

> 1 cm (0,5 à 1cm = nodosité)

> 5 mm

> 1-2 cm
 Les lésions élémentaires en dermatologie

Lésions secondaires

= squames

= cicatrice
= croutes
Les lésions
élémentaires en image
 Examen dermatologique (suite)

Vous regardez plus en détail à l’aide de votre dermatoscope :

Comment s’appelle ce signe ?

 Examen dermatologique (suite)

Vous regardez plus en détail à l’aide de votre dermatoscope :

Signe du delta(plane)

De quel parasite s’agit-il ?

Sarcopte scabiei
 Examen complémentaire

Dans ce cas précis, quel(s) examen(s) est (sont)

indispensable(s) dans un but diagnostique ?
A. Test à l’encre de chine
B. Microscopie confocale
C. PCR du sarcopte de la gale
D. Prélèvement de nodule axillaire
E. Aucun examen complémentaire nécessaire
 Examen complémentaire

Dans ce cas précis, quel(s) examen(s) est (sont)

indispensable(s) dans un but diagnostique ?
A. Test à l’encre de chine
B. Microscopie confocale
C. PCR du sarcopte de la gale
D. Prélèvement de nodule axillaire
E. Aucun examen complémentaire nécessaire

Quel est votre diagnostic final ?

 Diagnostic final

Gale commune chez un adolescent de 14 ans.

Aspect typique car

présence des 3
lésions élémentaires
caractéristiques de
la gale ++
 Bonus : Diagnostic de la gale commune

• Diagnostic essentiellement clinique aidé de l’anamnèse

• Sarcoptes peu nombreux
• Examens complémentaires qui peuvent aider au diagnostic :
 Bonus : Enoncé suite

La mère d’Elliot est bouleversée par votre diagnostic. Elle vous

annonce que c’est justement la maladie qui a ravagé l’EHPAD
dans lequel se trouve le grand-père d’Elliot. Elle vous tend son
portable avec une photo de la main de son grand-père.

Quelle(s) lésion(s)
élémentaire(s) identifiez-
vous ?
 Bonus : Enoncé suite

La mère d’Elliot est bouleversée par votre diagnostic. Elle vous

annonce que c’est justement la maladie qui a ravagé l’EHPAD
dans lequel se trouve le grand-père d’Elliot. Elle vous tend son
portable avec une photo de la main de son grand-père.

• Squames
• Croutes cutanées
palmaires
• Hyperkératose

S’agit-il de la même forme

de gale que celle d’Elliot ?
 Forme clinique

NON, il s’agit d’une gale hyperkératosique :

• Hyperkératose diffuse (surface corporelle, visage et cuir chevelu)
ou localisée

• Prurit discret voire absent

• Contagiosité ++ infestation massive par des milliers de sarcoptes
è épidémies en collectivités

• Facteurs de risques = personnes immunodéprimées

(corticothérapie, infection VIH) et les personnes âgées
Rappel des formes de gales
Messages-clés

Devant tout prurit, l’interrogatoire et l’examen

clinique font généralement le diagnostic
(topographie prurit etc..)

TOUJOURS évoquer une gale en 1ère intention

devant un prurit (examiner avec des gants)

Bien différencier les lésions élémentaires

primaires et secondaires (très difficile parfois)
Merci pour votre attention