Initiation du Raisonnement Clinique

Revêtement Cutané

Dossier 1 - Version 2023

 Motif de consultation

Un homme de 42 ans, vous consulte pour une lésion de 7 mm

située sur son dos.
 Motif de consultation

Un homme de 42 ans, vous consulte pour une lésion de 7 mm

située sur son dos.

Décrivez la lésion
Description de la lésion cutanée

• Lésion pigmentée
• Couleur inhomogène
• Papule et macule
– macule : modification de la
couleur de la peau sans relief ni
infiltration
– papule :
• élevure saillante et circonscrite
• ne contenant pas de liquide
• <1cm de diamètre
• Asymétrie de la lésion
• Bords irréguliers

• + localisation/taille
 Interrogatoire

Quelles informations allez-vous rechercher lors de

votre interrogatoire ?
 Interrogatoire

Phototype
Traitements habituels

Personnels Cancers cutanés

Antécédents MICI Immunosuppresseurs

Familiaux Cancers cutanés Corticothérapie

UV
Expositions

Mode de vie & Profession

expositions

Intoxications Tabac
 Interrogatoire
Date apparition de la lésion

Evolutivité de la lésion

Chronologie Consultations antérieures

Traitement antérieur

Histoire de la maladie Evolutivité de la lésion

Prurit

Signes locaux Douleur

Saignements au contact

Altération de l'état général Douleur abdominale

Signes associés
Autres atteintes Douleur osseuse

Epilepsie
 Interrogatoire / Signes fonctionnels

Le patient est châtain aux yeux clairs et vous dit :

A part l’appendice qu’on m’a enlevé, je n’ai jamais eu de problèmes de
santé ni d’allergies. Il n’y en a pas non plus dans ma famille.
Je suis couvreur. Je fume 20 cigarettes par jour depuis que j’ai 22 ans. Je
ne prends un verre d’alcool que le week-end avec les amis.
Je ne m’expose pas trop au soleil car j’ai pris beaucoup de coups de soleil
pendant l’adolescence.
Je ne sais pas depuis quand j’ai ce bouton. Je n’ai jamais consulté avant ni
eu de traitement pour cette lésion car elle ne m’a jamais dérangée.
Personnellement, ça ne me gêne pas mais ma femme a insisté pour que je
vienne vous voir. On est marié depuis 17 ans. Pour elle, cette tache a
toujours été là dans mon dos mais elle s’inquiète parce qu’elle trouve
qu’elle grossit depuis 6 mois.
 Interrogatoire / Signes fonctionnels

Le patient est châtain aux yeux clairs et vous dit :

A part l’appendice qu’on m’a enlevé, je n’ai jamais eu de problèmes de
santé ni d’allergies. Il n’y en a pas non plus dans ma famille.
Je suis couvreur. Je fume 20 cigarettes par jour depuis que j’ai 22 ans. Je
ne prends un verre d’alcool que le week-end avec les amis.
Je ne m’expose pas trop au soleil car j’ai pris beaucoup de coups de soleil
pendant l’adolescence.
Je ne sais pas depuis quand j’ai ce bouton. Je n’ai jamais consulté avant ni
eu de traitement pour cette lésion car elle ne m’a jamais dérangée.
Personnellement, ça ne me gêne pas mais ma femme a insisté pour que je
vienne vous voir. On est marié depuis 17 ans. Pour elle, cette tache a
toujours été là dans mon dos mais elle s’inquiète parce qu’elle trouve
qu’elle grossit depuis 6 mois.

Quel est le phototype du patient ?

 Différents phototypes

• Phototype I : bronzage nul, coups de soleil systématiques, carnation

très claire, cheveux blonds ou roux, yeux clairs, éphélides permanentes
• Phototype II : bronzage +/- difficile, coups de soleil fréquents,
carnation très claire, cheveux blonds ou châtains, yeux clairs,
éphélides UV induites
• Phototype III : bronzage progressif, parfois coups de soleil, carnation
claire, cheveux blonds ou châtains
• Phototype IV : bronzage facile, peu de coups de soleil, carnation mate,
cheveux châtains ou bruns, yeux foncés
• Phototype V : bronzage très facile, exceptionnels coups de soleil, peau
foncée, cheveux foncés, yeux foncés
• Phototype VI : peau noire
 Interrogatoire / Signes fonctionnels

Le patient est châtain aux yeux clairs et vous dit :

A part l’appendice qu’on m’a enlevé, je n’ai jamais eu de problèmes de
santé ni d’allergies. Il n’y en a pas non plus dans ma famille.
Je suis couvreur. Je fume 20 cigarettes par jour depuis que j’ai 22 ans. Je
ne prends un verre d’alcool que le week-end avec les amis.
Je ne m’expose pas trop au soleil car j’ai pris beaucoup de coups de soleil
pendant l’adolescence.
Je ne sais pas depuis quand j’ai ce bouton. Je n’ai jamais consulté avant ni
eu de traitement pour cette lésion car elle ne m’a jamais dérangée.
Personnellement, ça ne me gêne pas mais ma femme a insisté pour que je
vienne vous voir. On est marié depuis 17 ans. Pour elle, cette tache a
toujours été là dans mon dos mais elle s’inquiète parce qu’elle trouve
qu’elle grossit depuis 6 mois.

Reformulez la problématique en une phrase

 Formulation du problème

Lésion cutanée maculaire et papulaire, hyperchromique, évolutive

chez un homme tabagique de 42 ans de phototype II ayant pris de
nombreux coups de soleil à l’adolescence.
 Formulation du problème

Lésion cutanée maculaire et papulaire, hyperchromique, évolutive

chez un homme tabagique de 42 ans de phototype II ayant pris de
nombreux coups de soleil à l’adolescence.

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

 Hypothèses diagnostiques précoces

Tumeur mélanocytaire maligne

Tumeur mélanocytaire bénigne

• naevus atypique

Tumeurs non mélanocytaires

• kératose séborrhéique
• carcinome basocellulaire « pigmenté » ou « tatoué »
• histiocytofibrome pigmenté
• angiome thrombosé
 Examen clinique orienté

Que recherchez-vous à l’examen clinique ?

 Examen clinique orienté

Examen dermatoscopique

• de la lésion et de tout le corps

• sans oublier les muqueuses et les phanères
• recherche de
• naevi
• voire syndrome du naevus atypique (> 50 naevi, souvent de grande
taille > 6mm, d’aspect atypique, pouvant siéger en peau non exposée au soleil)
• carcinome basocellulaire, carcinome épidermoïde

Palpation des aires ganglionnaires

 Examen clinique orienté du patient

• Constantes :
– Pression artérielle 120/74 mmHg, fréquence cardiaque 88bpm
– Saturation 96% en air ambiant
– Apyrétique

• Examen cutané
– Une dizaine de naevi de petite taille tout à fait typiques bien
différents de la lésion qui inquiète le patient

• Palpation des aires ganglionnaires : libres

• Le reste de l’examen clinique est normal
 Examen clinique orienté du patient

• Constantes :
– Pression artérielle 120/74 mmHg, fréquence cardiaque 88bpm
– Saturation 96% en air ambiant
– Apyrétique

• Examen cutané
– Une dizaine de naevi de petite taille tout à fait typiques bien
différents de la lésion qui inquiète le patient

• Palpation des aires ganglionnaires : libres

• Le reste de l’examen clinique est normal

Quelle hypothèse est la plus probable ?

 Evaluation des hypothèses

Tumeur mélanocytaire maligne

• hypothèse à toujours privilégier devant une lésion pigmentée
• critères ABCDE remplis (asymétrie, bords irréguliers, couleur inhomogène,
diamètre > 6mm, évolutivité)

Tumeur mélanocytaire bénigne

• possible « naevus atypique » remplissant certains critères ABCDE
• mais l’hypothèse maligne prime ; surtout quand lésion évolutive

Tumeurs non mélanocytaires

• kératose séborrhéique : lésions fréquentes après 40-50 ans, surface mate, bords nets, petits grains blanchâtres,
aspect friable
• Carcinome basocellulaire « pigmenté » ou « tatoué » : sujet soumis à exposition solaire, aspect translucide perlé
télangiectasique
• Histiocytofibrome pigmenté : pastille indurée à la palpation
• Angiome thrombosé : peut simuler un mélanome nodulaire
 Evaluation des hypothèses

Quel type anatomo-clinique est le plus probable ?

 Evaluation des hypothèses

Mélanome type SSM (superficial spreading melanoma)

superficiel extensif avec croissance intra-épidermique horizontale puis verticale

Mélanome nodulaire
se développe d’emblée avec une phase verticale rapide formant un nodule

Mélanome acrolentigineux au niveau des paumes, plantes, bords

latéraux des doigts et orteils, sous les ongles paumes

Mélanome des muqueuses orale et génitale

Mélanome de Dubreuilh
surtout chez le sujet âgé, en zone photoexposée (visage++)
 Evaluation des hypothèses

Quel(s) facteur(s) de risque en faveur de ce diagnostic

retrouvez-vous chez ce patient ?

A. Exposition solaire
B. Antécédents familiaux de mélanome
C. Syndrome du naevus atypique
D. Phototype
E. Déficit immunitaire
 Evaluation des hypothèses

Quel(s) facteur(s) de risque en faveur de ce diagnostic

retrouvez-vous chez ce patient ?

A. Exposition solaire couvreur, coups de soleil pendant adolescence

B. Antécédents familiaux absents
C. Syndrome du naevus atypique 10aine de naevi typiques
D. Phototype châtain, yeux clairs, coups de soleil pendant enfance
E. Déficit immunitaire aucun élément en faveur
 Investigations complémentaires

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) radiologique(s)

et/ou biologique(s) demandez-vous à ce stade ?
 Investigations complémentaires

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) radiologique(s)

et/ou biologique(s) demandez-vous à ce stade ?

AUCUN
 Investigations complémentaires

Comment faites-vous le diagnostic de certitude et

dans quel délai ?
 Investigations complémentaires

Comment faites-vous le diagnostic de certitude et

dans quel délai ?
Type de
prélèvement

Ponction Biopsie Exérèse

cytologique partielle complète
 Investigations complémentaires

Comment faites-vous le diagnostic de certitude et

dans quel délai ?
Type de
prélèvement

Ponction Biopsie Exérèse

cytologique partielle complète

• Pas de ponction cytologique car ne permet pas d’analyse histologique

• Pas de biopsie partielle car ne permet pas une bonne évaluation des critères
pronostiques

• Urgence diagnostique ➔ prélèvement immédiatement si possible

 Bonus

Vous recevez les résultats anatomopathologiques et concluez à

un mélanome SSM.

Quels sont les indicateurs de mauvais pronostic ?

A. Absence d'envahissement du ganglion sentinelle

B. Absence de métastase
C. Index mitotique élevé
D. Ulcération
E. Indice de Breslow >1mm
 Bonus

Vous recevez les résultats anatomopathologiques et concluez à

un mélanome SSM.

Quels sont les indicateurs de mauvais pronostic ?

A. Absence d'envahissement du ganglion sentinelle

B. Absence de métastase
C. Index mitotique élevé
D. Ulcération clinique ou histopathologique
E. Indice de Breslow >1mm principal critère pronostique
 Indice de Breslow

• Epaisseur entre la partie supérieure de la couche

granuleuse et la cellule tumorale la plus profonde
 Messages-clés

Mélanome = urgence diagnostique

Rechercher antécédents personnels et familiaux de mélanome,

phototype clair, syndrome de naevus atypique, déficit immunitaire

Règle ABCDE (cf diapositive suivante)

Exérèse complète immédiate

Diagnostic anatomopathologique

Indicateur pronostique majeur : indice de Breslow (mauvais pronostic si

>1mm)
 Critères ABCDE

— Critères ABCDE
Asymétrie
Bords irréguliers
Couleur inhomogène
Diamètre > 6mm
Evolutivité

— Signe du vilain petit canard

(lésion différente des autres)
Merci pour votre attention