NODULES THYROÏDIENS

Objectifs :
1. Définir un nodule thyroïdien
2. Examiner la glande thyroïde
3. Différencier les caractères de bénignité et de malignité d’un nodule thyroïdien

INTRODUCTION
Pathologies fréquentes de la thyroïde, souvent peu diagnostiquées(micronodules),touchant
souvent la femme. La découverte d’un nodule nécessite une démarche diagnostic spécifique.
I. GENERALITES
1. Définition
Le nodule thyroïdien (NT) est une tuméfaction localisée de la glande thyroïde.
2. Intérêt
a. Epidémiologique
La prévalence échographique des NT est > 40%, comparables aux données autopsiques. La
majorité de ces nodules sont impalpables (un NT n’est palpable que s’il fait plus de 10mm),
de sorte que la prévalence clinique du nodule est seulement de 2 à 5%.
Le NT est associé à un goitre ou se présente sous formes de nodules multiples environ une
fois sur deux.
Dans 75% des cas, les nodules sont solides, et dans 25% des cas, ils sont mixtes, et très
rarement liquidiens purs (kystes).
b. Diagnostic
Le diagnostic du NT pose un problème fréquent en pratique courante dominé par deux
préoccupations : l’une locale, cellulaire, motivée par la crainte du cancer ; l’autre, générale,
son retentissement sur le fonctionnement thyroïdien.
3. Physiopathologie

Certains facteurs favorisent la nodulogenèse : l’âge (> 50 ans), le sexe (4F/1H), parité, la
carence iodée (iodurie ), surcharge pondérale, l’irradiation cervicale à haut
débit de dose et le terrain familial.
II. DIAGNOSTIC POSITIF
1. Circonstances de découverte
- Boule au niveau du cou : découvert dans la majorité des cas par la malade (dans 8 cas sur
10, il s’agit d’une femme), ou par l’entourage
- Examen systématique : la palpation thyroïdienne fait partie de l’examen clinique
systématique des patients
- A l’échographie cervicale demandée à l’occasion des signes de compression cervicale
- Douleur cervicale d’apparition rapide à irradiation ascendante
- 2. Examen clinique
 Mesures anthropométriques : poids, taille
 Examen local de la thyroïde
- Inspection : elle se fait face au malade qui doit être confortablement assis, tête en attitude
droite normale (et non inclinée en arrière ce qui tend les muscles pré thyroïdiens et
repoussent la glande en profondeur). On peut ainsi noter des modifications portant sur : le
portant sur : le volume du cou (normal ou augmenté), la peau, la vascularisation qui peut
être importante avec bouffées vasomotrices et éréthisme des gros vaisseaux du cou.
- Palpation : c’est le temps capital de l’examen. Le médecin se place derrière la patiente en
palpant doucement la région sous hyoïdienne. Le palper se fait de haut en bas et
latéralement, en demandant à la patiente d’avaler ; le mouvement d’ascension et de
 descente de l’axe trachéo-digestif entraîne toute tumeur d’origine thyroïdienne : une
thyroïde normale n’est pas palpable.
On peut ainsi préciser les caractères éventuels d’un nodule thyroïdien :
- Le volume du nodule : il est variable et doit être chiffrée pour permettre une éventuelle
étude comparative : diamètres vertical et horizontal, tour du cou au niveau du nodule
- Le siège est important à préciser, sur un schéma simple, car le drainage lymphatique en
dépend
- La consistance a une importance essentielle : tout oppose le nodule rénitent,
manifestement liquidien, au nodule pierreux, suspect de malignité.
- La sensibilité est variable : l’existence d’une douleur à la pression n’est pas exceptionnelle
et fait suspecter une évolutivité récente (saignement intra kystique, nodule
inflammatoire…)
- Les connections avec la trachée et les plans superficiels sont essentielles à apprécier à la
fois dans le sens vertical et transversal : on demande au malade d’avaler afin de mieux
percevoir la mobilité du nodule sur le plan superficiel et profond : une adhérence est
toujours anormale et suspecte de malignité
- L’état du reste du parenchyme thyroïdien : existe-t-il un ou plusieurs autres nodules
- Examen régional : il consiste en la recherche des signes de compressions et des
adénopathies cervicales
- Signes faisant suspecter une compression :
- la dyspnée, surtout si elle est sifflante (wheezing), évoque un gros nodule cancéreux
comprimant la trachée
- la douleur évoque plutôt un nodule inflammatoire
- la dysphagie correspond à une compression oesophagienne
- la dysphonie : qui peut être une fatigabilité anormale de la voix, un changement de
tonalité et souvent une voix bitonale (haute et basse en alternance brusque). Il faut donc
rechercher une paralysie récurrentielle à l’examen ORL.
- Recherche des adénopathies : elle doit être très soigneuse au niveau de toute les chaînes du
cou : jugulo-carotidienne, sous-maxillaire, sous-mentale, trapézienne, spinale, hyoïdiene
(difficile à percevoir). L’existence d’adénopathie fait également craindre que le nodule soit
cancéreux.
- Recherche des signes d’hyperthyroïdie : qui sont parfois frustres car le nodule est peu
sécrétant
- Examen général

3. Examens complémentaires
a. A visée diagnostique
 Echographie thyroïdienne : elle précise la taille et la structure de la thyroïde, le caractère
uni ou multinodulaire, hétérogène ou homogène et l’échogénicité et topographie.
Scores de risque échographiques EU-TIRADS (European Thyroid Imaging
Reporting and Data System) : risque de malignité et indications de cytoponction
c. De retentissement
Dosages hormonaux : TSH, T4l, T3L à la recherche d’une dysthyroïdie
4. Evolution
a. Eléments de surveillance : échographie mensurations précises
b. Evolution traitée : régression spontanée, stabilisation
c. Evolution non traitée : fonction du diagnostic étiologique :augmentation, transformation
II. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

- Kyste ( affaissement après ponction, liquide citrin )

- Abcès ( fluctuation+++ et signes inflammatoires )

III. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1. Interrogatoire
- Âge, sexe
- Date d’apparition du nodule, mode d’évolution rapide
- Irradiation cervicale
- Résidence en zone d’endémie goitreuse
- Antécédents familiaux de goitre, de cancer médullaire de la thyroïde
2. Examen clinique
- Etat général altéré ou non
- Nodule dure, mou, isolé, ou goitre multinodulaire
- Présence ou non des adénopathies, des signes de compressions, des métastases
3. Examens complémentaires (à visée étiologique)
b. A visée étiologique
 Dosage des hormones thyroïdiennes : devant un nodule, le dosage le plus important est
celui de la TSH. On dose éventuellement la T4l et la T3l
 Dosage des marqueurs tumoraux : ACE (antigène carcino embryonnaire, calcitonine (CT),
thyroglobuline (Tg).
 Dosage des anticorps : Ac anti-thyroglobuline (marqueur de suivi post-opératoire)
 Scintigraphie thyroïdienne : c’est le seul examen qui permet d’évaluer le caractère
fonctionnel (hyperfixant) ou non fonctionnel (hypofixant) du nodule. Mais elle n’a
d’intérêt que si on suspecte une hyperthyroïdie devant une TSH basse. Deux types
d’images peuvent se voir :
- Un seul nodule visible hyperfixant qui capte l’isotope, qui éteint le reste du parenchyme
thyroïdien, correspond à un adénome fonctionnel
- Un seul nodule, qui ne capte pas l’isotope et apparaît comme une lacune dans la glande
thyroïde : aucun caractère scintigraphique ne permet actuellement de distinguer les
tumeurs bénignes (kyste, adénome) et les cancers.
 Cytoponction à l’aiguille fine, échoguidée ou non : cet examen est d’importance
majeure. Elle permet de déceler les liquides intra kystiques ou intra nodulaire et
d’effectuer l’étude cytologique du prélèvement. Sa sensibilité et sa spécificité sont
excellentes, dépassant 95%. Elle est de valeur diagnostique fondamentale lorsqu’elle est
positive (montrant des cellules suspectes). En revanche, lorsqu’elle est négative, elle
n’élimine pas le diagnostic de cancer
Résultats Selon les recommandations Bethesda

- Biologie : présence ou non des Ac anti-thyroïdes, élévation des marqueurs tumoraux :

ACE, Tg, CT.
- Echographie : nodule anéchogène (kyste), hyperéchogène (solide ou mixte)
- Scintigraphie : nodule hyper ou hypofixant
- Cytoponction : cellules normales ou malignes

Tableau I. Caractères de bénignité et de malignité d’un nodule thyroïdien

Bénignité Malignité
Anamnèse ATCD familiaux de goitre ATCD familiaux de cancer médullaire
Résidence en zone d’endémie de la thyroïde
goitreuse Irradiation cervicale
Evolution rapide
Clinique Femme âgée Age< 16 ans > 65 ans, sexe masculin
Nodule mou Nodule isolé de consistance dure
 Goitre multinodulaire Altération de l’état général, métastases,
adénopathies, signes de compression
Biologie Présence d’Ac anti-thyroïde Elévation des marqueurs tumoraux :
ACE, Tg, CT
Echographie Anéchogène : kyste Hyperéchogène : solide ou mixte
Scintigraphie Nodule hyperfixant Nodule hypofixant
Cytoponction Cellules normales Cellules malignes
Traitement Régression Absence de régression
d’épreuve par T4

4. Etiologies
 Nodule unique hyperfixant (nodule chaud) : ce sont des nodules hypersécrétants mais
de façon progressive ; Le premier examen perturbé est le taux de TSH qui est diminué.
Les taux de T4 et T3 sont variables.
- Nodule hyperfixant prétoxique : nodule hyperfixant mais non extinctif. Son évolution se
fait vers la toxicité
- Adénome toxique : les signes de thyrotoxicose sont évidents mais de degré variable. Le
nodule est hyperfixant avec extinction du parenchyme restant.
 Nodule unique hypofixant (nodule froid) : suivant les séries, 7,5 à 12 % des nodules
hypofixants sont des cancers
- Kyste thyroïdien : le nodule est d’apparition rapide, souvent douloureux, dur et rénitent à
la palpation, liquidien à l’échographie. Une ponction à l’aiguille fine permettra de retirer
le liquide et d’affaisser le kyste. Une surveillance clinique et échographique s’impose,
étant donné le risque d récidive.
- Adénome bénin : la cytoponction est négative. Il n’y a pas de signes cliniques de
malignité. Une surveillance est conseillée : en cas de doute, suggérer une cervicotomie
exploratrice
- Cancer de la thyroïde : le nodule est hypofixant et plein. La cytoponction permet le
diagnostic en isolant les cellules tumorales. Au cours d l’exérèse chirurgicale, l’examen
histologique extemporané puis définitif du nodule confirme le diagnostic en précisant la
nature histologique du cancer.
 Nodules multiples : la palpation retrouve plusieurs nodules qui peuvent être hyperfixants,
hypofixants ou mixtes à la scintigraphie. L’existence d’un nodule hypofixant au sein d’un
goitre pose le problème de la malignité. Une intervention chirurgicale d’exérèse pour
étude histologique est souvent demandée. Il est à noter qu’une maladie de Basedow peut
être également associée à un ou plusieurs nodules.

CONCLUSION
Les nodules thyroïdiens constituent une pathologie fréquente, aux étiologies variées, mais il
faut redouter le cancer. Leur diagnostic est simple, orienté par la palpation du corps thyroïde.
Aujourd’hui, la morphométrie (échographie et scintigraphie) et la cytoponction permettent de
classifier et d’adopter une conduite thérapeutique correcte de cette pathologie.