LES NODULES THYROÏDIENS

Pr Ridal. M
FMPDF. Année universitaire 2022-2023
I. Introduction
II. Epidémiologie
III. Anatomopathologie
IV. Etude clinique
a. Interrogatoire
b. Examen clinique
V. Examens paracliniques
a. Examens biologiques
b. Bilan radiologique
c. La cytologie
d. L’examen anatomopathologique extemporané
VI. Modalités thérapeutiques
 I. INTRODUCTION
• Un nodule thyroïdien = masse située dans la thyroïde perçue par le patient lui même
ou par un médecin

• Nodule unique ou multiple/ isolé ou associé à d'autres symptômes

• Problème de santé publique: fréquence + coûts de santé induits

• Le risque de cancer : 3 à 15 % des cas

• La problématique: s’agit-il d’une lésion bénigne ou maligne?

• Histologie: un large spectre = hyperplasie bénigne carcinome anaplasique

• But de PEC : respecter une lésion bénigne et de traiter au plus tôt un cancer
 Structure histologique

1. La capsule

2. Le parenchyme glandulaire : Le follicule thyroïdien : 3M

i. Les cellules folliculaires "thyréocytes"

ii. Les cellules para folliculaires "cellules C " ou cellule à

calcitonine

iii. Colloïde
Hormones thyroïdiennes:
• Hormones iodées synthétisées dans la thyroïde puis déversées dans le sang

 T3-T4
 95% Thyroxine : T4 tyrosine + 4 atomes d’iode

 5% Triiodothyronine : T3 , très active

 Action des hormones thyroïdiennes:

– La différenciation et la maturation des tissus fœtaux

– SNC : mise en place des connexions neuronales, myélinisation / carence => retard mental

– Os : retard d’apparition des centres épiphysaires / carence => nanisme dysharmonieux

– La régulation de l’activité métabolique : thermogenèse, métabolisme glucidique, lipidique et

protidique…

 La calcitonine :
– Sécrétée par les cellules C

– Action hypocalcémiante: ↑absorption Ca par os- ↑élimination urinaire du Ca

TRH: thyrotropin-releasing hormone
TSH: Thyroid Stimulating Hormone
 II. EPIDEMIOLOGIE
A. Prévalence : variable selon les moyens utilisés
– 2.5 à 4% cliniquement
– 27 à 51% en échographie et plus de 50% en nécropsie
B. Age et sexe
- La fréquence augmente avec l'âge : 10 % par décennie
- Les femmes sont plus touchées que les hommes
C. Facteurs étiopathogéniques

- Intrinsèques:
o Age et sexe
o Hérédité: notion de pathologie familiale
o Affections prédisposantes: polypose colique familiale…
- Extrinsèques
o Carence iodée
o Le tabac
o Radiations ionisantes de la région cervicale durant l'enfance
 III. ANATOMOPATHOLOGIE

A. Les lésions hyperplasiques : les plus fréquentes

B. Les tumeurs bénignes :

Adénomes folliculaires: les plus fréquents

C. Les tumeurs malignes

C. Les tumeurs malignes
1. Les carcinomes folliculaires: aux dépens de la cellule folliculaire de la thyroïde

– Le carcinome papillaire de la thyroïde (CPT) 70-90 %

• Tumeur épithéliale à différenciation folliculaire + anomalies nucléaires typiques

• Prédisposition génétique : forme familiale de CPT, polypose colique familiale

– Le carcinome vésiculaire de la thyroïde (CVT) 5-15 %

• Tumeur = cellules folliculaires n’ayant pas les caractéristiques nucléaires des CPT

• 2 formes:

– CVT à invasion minime = adénome folliculaire + invasion capsulaire ou vasculaire

– largement invasive: destruction de la capsule + invasion vasculaire ou

juxtathyroïdienne

– Autres
2. Le carcinome médullaire de la thyroïde (CMT)

– 4-8 % des cas

– aux dépens des cellules para-folliculaires de type C

3. Les carcinomes anaplasiques

– moins de 5 %

– = formes indifférenciées des cancers de la thyroïde

4. Autres cancers : lymphomes, sarcomes, métastases….

 IV. ETUDE CLINIQUE
A. Interrogatoire
– Age et sexe
– Circonstances de découverte
• Par le patient ou l’entourage
• Par le médecin :
– Lors d’un examen clinique systématique
– Antécédents personnels ou familiaux
– Signes de dysfonctionnement de la thyroïde
– Symptomatologie compressive
– ADP cervicale
– Lors bilan
– Antécédents
• Personnels
– Radiothérapie externe
• Familiaux
– Notion de CMT, de néoplasie endocrinienne multiple (NEM)-2
– Cancers papillaires ou de dystrophies nodulaires bénignes de la thyroïde
– Début et évolution
• Date de découverte du nodule

• Evolution dans le temps : lente ou rapide

– Signes de dysthyroïdie :
• Hypothyroïdie: asthénie, crampes, constipation…

• Hyperthyroïdie : tachycardie, tremblement, nervosité, hypersudation….

– Signes associés
• Dysphonie: une compression du nerf récurrent

• Dyspnée: compression trachéale par goitre plongeant ou tumeur infiltrant la trachée

• Dysphagie: compression ou d’un envahissement de l’œsophage

• Diarrhée ou des bouffées vasomotrices : CMT

B. EXAMEN CLINIQUE

1. Examen de la région cervical

• L’inspection : * Le nodule non visible
* Une masse basi-cervicale médiane ou paramédiane
* Une masse latéro-cervicale, en rapport avec une adénopathie (ADP)

• La palpation :
* De la région thyroïdienne
• Déglutition: mobilisation de la thyroïde avec le nodule est obtenue
• Nodule thyroïdien : une hypertrophie arrondie et localisée
siège/ consistance / dimensions/ sensibilité / mobilité / contours

* Des aires ganglionnaires ADP /caractéristiques

2. Examen du larynx à la recherche d’une paralysie récurrentielle: Nasofibroscopie++

3. Examen général: pathologie associée / une métastase

Schéma
caractéristiques des nodules / ADP
doit être consigné dans le dossier du patient
Marqueurs cliniques du risque de cancer en présence d’un nodule thyroïdien

o Age <16 ou> 65 ans

o Sexe masculin

o Hérédité CMT ou Nem 2

o Atcd D’irradiation cervicale

o Nodule rapidement évolutif

o Nodule dur, irrégulier, ou fixé

o Paralysie récurrentielle

o ADP proximale
 V. EXAMENS PARACLINIQUES
A. Examens biologiques

• TSHus «Thyroid stimulating hormone» ultra-sensible

– < à la normale : hyperthyroïdie

– > à la normale : une hypothyroïdie

• T3 et T4 en cas de perturbation de cette TSH

• Thyroglobuline: suivie CPT

• Calcitonine

– Marqueur tumoral CMT / 2 tests

– > 15 pg/ml chez la femme/ > 30 pg/ml chez l’homme= pathologique

– Un test de stimulation à la pentagastrine: si > 200 pg/ ml CMT

– contexte héréditaire connu de CMT, de flush, de diarrhée motrice

– avant toute intervention pour goitre ou nodule

B. Bilan Radiologique

L’échographie cervicale:
• Peu coûteux, rapide et anodin
• Intérêts: diagnostic, signes de malignité et suivi
• Caractéristiques des nodules
• Analyse des chaînes ganglionnaires cervicales:
• Caractéristiques des nodules

– Nombre/ volume

– Localisation: droit/ gauche/isthme/ plongeant

– Contours nets ou non

– Echostructure : nodule solide / liquide/ mixte

* Nodule liquide : risque cancer < 2%

– Echogénicité / parenchyme thyroïdien : hypo- iso- ou hyperéchogène

– Calcifications: micro- ou de macrocalcifications intranodulaires

– Rapports: la capsule, axe aérien / digestif / vasculaire, tissus musculaires environnants

– Vascularisation au Doppler

• Analyse des chaînes ganglionnaires cervicales: ADP maligne

– Forme ronde : Grand axe /petit axe < 2

– Structure : disparition du hile systématique

– Vascularisation: hyper-vascularisation centrale

– Microcalcifications
Les signes échographiques en faveur de la bénignité du nodule:
– Echostructure liquidienne

– Nodule bien limité

– Calcifications périphériques complètes

– Vascularisation périphérique

– Absence d'adénopathie

– Absence d'antécédents personnels ou familiaux pouvant faire craindre un cancer

• L'échographie :
– Stratification quantitative du risque de malignité / score de risque européen EUTIRADS (Thyroid
Imaging Reporting and Data System)

– Forme-contours-microcalicifications-echogénicité

– Celui-ci va de 1 à 5 et permet de définir les indications de cytoponction

Score Eu-TIRADS Signification

1 Normal

2 Bénin

3 Faible risque

4 Risque intermédiaire

5 Risque élevé
• La scintigraphie
– I123/ technétium T99/ Thalium 201

– Seul examen qui donne une image fonctionnelle de la thyroïde

– 3-15% des nodules froids = malins

– Indication: si Hyperthyroïdie

– Intérêts: les nodules toxiques

• Nodules hyperfixants=partiellement ou complètement extinctif/parenchyme thyroïdien

• Elimine une maladie de Basedow

• Guider le choix de la cytoponction: nodule froid

• Envisager un traitement radioisotopique

• La TDM et L’IRM
– Thyroïdes à développement endothoracique

– Gros nodules d’allure malins: carcinomes anaplasiques

– Étendue, le volume et les rapports anatomiques : trachée, œsophage ,vx

C. La cytoponction
• Examen opérateur et lecteur dépendant
• Etude cytologique > cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine
• Pouvant être couplée ou non à l’échographie
• Examen clé pour déterminer la nature suspecte ou non d’un nodule thyroïdien
• Geste à risque hémorragique intermédiaire
• Le compte-rendu anatomopathologique est rédigé selon les recommandations définies à partir du référentiel
de Bethesda

Indications
– Nodules de score Eu-TIRADS 5 > 10 mm

– Nodules de score Eu-TIRADS 4 > 15 mm

– Nodules de score Eu-TIRADS 3 > 20 mm

 Les résultats de la cytologie sont classées Bethesda II

Catégories cytologiques Risque de malignité % Prise en charge

I. Non diagnostic ou insatifaisant ? Répéter cytoponction

Compatible avec un kyste Suivi
II. Bénin: compatible avec un nodule folliculaire 0-3 Suivi

III. Atypies de signification indéterminée 5-15 Répéter cytoponction

IV. Néoplasme folliculaire ou suspect de néoplasie 15-30 Lobectomie

folliculaire
V. Suspect de malignité Lobectomie ou
65-75 thyroïdectomie totale
VI. Malin 97-99 thyroïdectomie totale
D. L’examen anatomopathologique
– Extemporané
• = examen anatomopathologique réalisé en extemporané sur le nodule ou
une pièce opératoire

• La suite du geste opératoire est conditionnée par le résultat de cet examen

• Le malade doit en être averti au préalable

- Définitif : pose le diagnostic

 V. MODALITES TERAPEUTIQUES
A- Moyens:
1. Chirurgie :

• Thyroïde:
– Isthmolobectomie : nodule unique ou multiple au sein d’un seul lobe thyroïdien

– Thyroïdectomie totale: Goitre multinodulaire

– Totalisation: même temps opératoire / un second temps

• Ganglions :
– Curage central et/ou latéral fonctionnel, uni ou bilatéral / Si adénopathies malignes avérées

– Curage prophylactique controversée

2. Examen histologique extemporanée:

• Si lésion bénigne arrêt
• Si lésion maligne totalisation
1. Hormono thérapie
• Substitutive : TSH 0,5 - 2,5 μU/mL
• Fréinatrice : TSH < 0,1 μU/mL

2. Radiothérapie interne vectorisée l’I131: irathérapie

3. Radiothérapie externe / chimiothérapie

4. Surveillance:
• Dépister les cancers passés inaperçus ou non diagnostiqués

• Dépister l’apparition d’un dysfonctionnement thyroïdien

• Apprécier l’apparition d’une gêne fonctionnelle

B- Indications
• Les critères de choix
– La taille et le nombre des nodules

– Les signes suspect de malignité : cliniques ou paracliniques

– Les signes associés

– Le désire du patient

• Les indications de la chirurgie

– Nodule malin ou suspect de malignité / cliniques, échographiques ou cytologiques

– Nodule avec une hyperthyroïdie : Préparation du patient par antithyroïdiens

– Nodule avec un taux de calcitonine élevé

– Nodule avec des signes de compression

– Nodule entraînant un problème esthétique, une anxiété ou une cancérophobie

C- Complications
– Chirurgie
• Hémorragie postopératoire
• Hypoparathyroïdie définitive calcium + vitamine D
• Paralysie récurrentielle
– unilatérale : dysphonie

orthophonie systématique et précoce ± chirurgie de médialisation

– bilatérale : dyspnée

en urgence trachéotomie ou cordotomie

– L’hormonothérapie très frénatrice
• Perte de masse osseuse : femmes ménopausées
• Troubles du rythme cardiaque : patients âgés
– Irathérpie
• Aménorrhée secondaire, fausses couches…
D- PEC des cancers folliculaires

• Une thyroïdectomie totale

• Curage ganglionnaire si ADP

• Un traitement hormonal substitutif/ freinateur par T4

• +/- Ira thérapie en complément de la chirurgie

– détruire les reliquats thyroïdiens restants

– traiter foyers tumoraux postopératoires macro ou microscopiques locorégionaux et/ou à distance

– compléter le bilan d’extension par une scintigraphie post-thérapeutique

• Suivi:
– TSH / Thyroglobuline / Anticorps antithyroglobuline / T3

– Echographie cervicale
E- PEC Cancers médullaires de la thyroïde
• franche de la calcitonine sérique

• L’analyse du gène RET et enquête familiale : 25% ; MAD

• Recherche NEM 2: Syndrome héréditaire caractérisé par l'association

NEM 2 A: CMT + phéochromocytome+ hyperparathyroïdie +/- lichen amyloïde cutané+ Hirscbrung

NEM 2 B : CMT+ phéochromocytome+ Ganglioneuromatose+ Sd marfanoide

• Une thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire+ traitement hormonal substitutif par T4

• Irathérapie: n’est pas indiquée

• Le suivi est à vie:

– dosage de la calcitonine

– ACE : Antigène carcino-embryonnaire

– Échographie

• Thyroïdectomie prophylactique: sujets identifiés génétiquement à risque

F- Cancers anaplasiques de la thyroïde

• Sujet âgé/ sexe féminin et porteur d’un goitre non traité

• Signes compressifs souvent révélateurs

• Prise en charge thérapeutique en urgence

• Très agressifs avec envahissement locorégional et métastatique rapide

• Pronostic est très péjoratif : survie médiane de 3 à 7 mois

• Diagnostic: cytoponction / biopsie/ examen histologique

• Résection locale/ radiothérapie hyper-fractionnée+ chimiothérapie

G-Cas particuliers

• Nodule et maladie de Basedow

– Après équilibre hormonal

– Le dosage des anticorps antiRTSH

– Thyroïdectomie totale

• Nodule chez l’enfant

– Fréquence élevée des Cancers

• Nodule chez la femme enceinte:

– Scintigraphie contre indiquée

– Chirurgie > 2 trimestre si nodule suspect et évolution tumorale

 Nodule suspect de cancer

Lobectomie Thyroïdectomie totale

± geste ganglionnaire

± examen anatomopathologique
extemporané

± Radiothérapie interne vectorisée

(I-131) Modalités discutées en RCP

Traitement hormonal
Surveillance