CANCER DE LA THYROIDE

Dr D. MERRAD
Service d’Oncologie Médicale – C.H.-U. de Tizi Ouzou

27/01/2022
Cours destiné aux Etudiants de 5ème année de Médecine - Module d’endocrinologie
Faculté de médecine de MOULOUD MAMMERI de Tizi Ouzou
 PLAN
• Introduction
• Rappel anatomique
• Classification histologique
• Facteurs de risque
• Circonstances de découvertes
• Cancers différenciés de la thyroïde
• Cancers indifférenciés de la thyroïde
• Carcinome médullaire de la thyroïde
• Conclusion
 Introduction
• Le cancer primitif de la thyroïde est une tumeur maligne du corps de
la thyroïde se présentant sous la forme d’un nodule.

• Il représente le cancer endocrinien le plus fréquent, mais il reste rare

et ne représente que 1% de l’ensemble des cancers.

• Sa fréquence augmente avec l’âge surtout après 30 ans.

 Introduction
• L’âge de prédilection se situe entre 40-60 ans, mais toutes les
tranches d’âge peuvent être touchées, en particulier les deux
premières et les deux dernières décennies.

• Il y a une nette prédominance féminine avec un sex-ratio=3/1.

• Leurs aspects cliniques et pronostiques dépendent avant tout de leur

type histologique.
Epidémiologie: En Algérie
 Rappel anatomique

• La glande thyroïde est:

– Une glande endocrine
– Située dans la région cervicale devant les
cordes vocales et le larynx, en avant de
la partie supérieure de la trachée.
– Composée de 2 lobes (D et G, de 4cm
L et 1à 2cm l chacun) reliés par un isthme
(lobe médian ou pyramidal).
– La plus volumineuse des glandes endocrines
et pèse environ 30g.
– En Contact avec l’axe laryngo-trachéal →
solidaire lors des mouvements de déglutition
 II/ Classification histologique

Tumeurs épithéliales
A/ Dérivés des cellules vésiculaires :

1) cancers différenciés
• Cancer papillaire 85% à 90%
• Cancer vésiculaire 5 à 8%

2) Cancers indifférenciés :
• cancer peu différencié
• cancer anaplasique < 5%
 II/ Classification histologique
B/ Dérivés des cellules claires
• Cancers médullaire CMT sécrétant la thyrocalcitonine TCT jusqu’à 8%.

Tumeurs non épithéliales :

• Exceptionnelles : sarcome, lymphome.
 III/ Facteurs favorisants
1)Environnement iode
• Le cancer papillaire est le cancer le plus fréquent dans les régions
saturées en iode.

• Le cancer vésiculaire est plus fréquent dans les zones de carence

iodée, et endémie goitreuse.
 III/ Facteurs favorisants
2) Irradiation cervicale
Dans l’enfance et l’adolescence, l’irradiation joue un rôle favorisant
considérable dans la survenue de nodules thyroïdiens et les cancers
thyroïdiens différenciés.
• Rôle des catastrophes nucléaires induisant des irradiations massives
de thyroïde.
• Le rôle de l’irradiation interne par l’iode 131 pour les malades
Basedow n’a jamais été prouvé.
 III/ Facteurs favorisants
3)Dystrophie thyroïdienne
• Le pourcentage des cancers parmi les nodules de thyroïde est
variable, environ 5%.

4)TSH / Dystrophie
• La TSH élevée serait un risque sur la prolifération tumorale
(hypothèse).
5) Prédisposition familiale

• Entre 3 et 5 % des patients atteints de cancer papillaire de la thyroïde ont

un parent atteint lui-même d’un cancer de la thyroïde mais aucun
marqueur génétique n’a été identifié.

• De plus, 25 à 30 % des cancers médullaires sont des formes familiales

(mutation du gène Ret ) dans le cadre du syndrome NEM 2

• De rares maladies génétiques sont également associées à des cancers de la

thyroïde : polypose colique, syndrome de Gardner, de Carney, de
Cowden…
6) Facteurs hormonaux
• Le risque de cancer de la thyroïde pourrait être augmenté avec le
nombre d’enfants avec un RR de 1.5 chez les femme ayant 4 enfants
ou plus par rapport aux nullipares.

• L’allaitement aussi était mis en cause.

 Circonstances de découverte
Nodule thyroïdien
• *mode de révélation le plus courant du cancer de la thyroïde.
• *cliniquement détectables chez 4 à 7 % de la population générale.
• Ils sont encore plus fréquents à l’échographie (20 à 40 %
de femmes de plus de 50 ans).
• Il est rarement isolé mais s’intègre souvent dans un
goître multinodulaire

Nodules l Cancer d’où intérêt à un examen

Discriminant et sensible pour sélectionner les lésion suspectes.
 Circonstances de découverte
• Adénopathie cervicale: il s’agit le plus souvent dans ce cas de cancer
papillaire du sujet jeune avec des métastases ganglionnaires
généralement jugulo-carotidiens, facilement palpés et bien analysés
en échographie.
• Métastase à distance: les métastases à distance peuvent être
révélatrice d’un cancer thyroïdien (osseuse, pulmonaire)
• Découverte fortuite sur une pièce de thyroïdectomie: cette situation
est de plus en plus fréquente.
 Examen clinique

Interrogatoire:
• ATCD personnels et familiaux ( goitre, phéochromocytome…).
• Iatrogénie ( produits iodés, radiothérapie).
• évolutivité.
• Compression (toux, dyspnée, dysphagie, dysphonie, Σ cave sup),
• Autres: douleur, bouffées de chaleur (flush), diarrhée (CMT),
 Examen clinique
Examen physique
• Technique bien codifiée
De face, profil, position assise, tête en flexion/ hyper extension, déglutition.
Inspection: asymétrie déformation ou voussure cervicale antérieure sous
hyoïdienne
Palpation: tuméfaction thyroïdienne mobile avec les mouvements de
déglutition.
Apprécier: taille, consistance, siège, sensibilité, mobilité / plans, ADP.
Examens complémentaires
1/ Echographie cervicale:
• Les résultats sont reportés sur un schéma qui servira de référence.
• Elle permet de:
-Analyser la thyroïde et les aires ganglionnaires.
-Recherche des 04 signes de forte suspicion et selon Eu-TIRADS (score 2- 5), un nodule
suspect est solide (critères de malignité) :
contours mal limités,
Fortement hypoéchogène,
formes irrégulières
avec microcalcifications.

2/ Scintigraphie thyroïdienne: si TSH est basse.

Examens complémentaires
3) Cytoponction du nodule thyroïdien
• Premier choix, sous repérage échographique: Dg 90 %
• La technique principale utilisée pour faire un diagnostic préopératoire
du nodule et éviter les chirurgies inutiles dans 95% des cas.
• Elle permet de diagnostiquer la structure d’un nodule avec une
sensibilité et spécificité élevée.
Indications de la cytoponction
• Score EU-TIRADS 2: la cytoponction n’est pas indiquée (sauf pour
évacuer un kyste gênant).
• Score EU-TIRADS 3:la cytoponction est indiquée si le nodule dépasse
20mm de grand diamètre.
• Score EU-TIRADS 4: la cytoponction est indiquée si le nodule dépasse
15mm
• Score EU-TIRADS 5: la cytoponction est indiquée si le nodule est à
plus de 10 mm
• Les nodules infracentimétriques ne sont pas ponctionnés que dans
certains cas particuliers.
Examens complémentaires
• Classification de Bethesda (2ème version): permet de classer le
résultat de l’analyse cytologique en fonction du risque de cancer:
I: matériel insuffisant (non contributif/non représentatif); nouvelle
cytoponction échoguidée.
II: Bénin: surveillance clinique et échographique.
III: lésion folliculaire de signification indéterminée: nouvelle
cytoponction ou lobectomie
IV: lésion vésiculaire/tumeur à cellules oncocytaires: lobectomie
V: suspicion de malignité: lobectomie ou thyroïdectomie
VI: malin: lobectomie ou thyroïdectomie.
 Cancers différenciés de la thyroïde

1/ Le cancer papillaire de la thyroïde CPT

• Le plus fréquent des cancers thyroïdiens.
• Lésion histologique fondamentale : végétation papillaire avec des
noyaux très caractéristiques: ils ont des contours sinueux, un aspect
irrégulier; ces noyaux sont fendus en grain de café , ils sont dites en
verre dépoli.
Carcinome papillaire de la thyroïde CPT
 Carcinome papillaire de la thyroïde
• Diagnostic cytologique est possible en présence de ces noyaux
caractéristiques mais la preuve histologique est toujours nécessaire.
• Le drainage est surtout lymphatique donnant ainsi des métastases
ganglionnaires.
• Métastases systémiques plus rares essentiellement pulmonaires puis
osseuses.
• Surtout le sujet jeune d’âge moyen, 2 à 3 fois plus fréquents chez la
femme.
• Pronostic est bon, surtout chez le sujet jeune, plus de 95% de survie à
20 ans.
Carcinome papillaire de la thyroïde CPT
Carcinome papillaire de la thyroïde CPT
 Cancers différenciés de la thyroïde
2/ Le cancer vésiculaire de la thyroïde CVT

• Plus fréquent dans les zones de carence iodée.

• Il touche surtout la femme à un âge plus avancé que le CPT (après 50 ans).
• Les formes différenciées correspondent à une prolifération de vésicules
parfois très semblables à celle du tissu thyroïdien normal.
• Le diagnostic cytologique quasi-impossible.
• Diffusion se fait surtout par voie sanguine.
• Métastases essentiellement osseuses et pulmonaires peuvent être
révélatrices, parfois présentés dès le diagnostic.
• Le pronostic est moins bon que celui du CPT.
 Le cancer vésiculaire de la thyroïde CVT

Il s’agit généralement de tumeur unique arrondie ou ovalaire, gris-brun à marron à la

coupe.
Le cancer vésiculaire de la thyroïde CVT
 Le cancer vésiculaire de la thyroïde CVT

II – Circonstances diagnostiques
1) Un nodule thyroïdien: très dure, pierreux, inhomogène, non mobile,
compressif.
2) Une métastase révélatrice métastase pulmonaire, osseuses ou
ganglionnaires peuvent révéler un cancer thyroïdien qui peut ne pas
être palpable et détectable uniquement à l’échographie : étude
immunohistochimie avec Ac anti-Tg+
3) ADP cervicales volontiers CPT chez un sujet jeune. Ac antiTg+
4) Découverte fortuite sur pièce de thyroïdectomie
Traitement

Traitement chirurgical
• Thyroïdectomie totale car seul le geste carcinologique réduisant les
risques de récidive et augmentant l’espérance de vie, associé à un
curage ganglionnaire si métastases ganglionnaires.
• En cas de métastase révélatrice : une thyroïdectomie totale sera
réalisée avec ablation des métastases accessibles chirurgicalement.
Traitement isotopique à l’iode 131 (irathérapie)
• La radiothérapie métabolique à I ’iode 131 est un traitement
complémentaire qui concerne uniquement les cancers différenciés,
Réalisés en situation de défreination de la TSH par arrêt de la
lévothyroxine 4 à 6 semaines.
• L’irathérapie à l’iode 131 a un double but :
1) Diagnostique :
-Elle permet la réalisation d’une scintigraphie du corps entier pour
dépister les métastases.
2) Thérapeutique :

- Elle détruit les résidus thyroïdiens microscopiques après chirurgie :

totalisation isotopique.

- Elle traite des métastases fixant l’iode : plusieurs cures tant que la
tolérance hématologique le permet jusqu’à l’obtention d’une
scintigraphie blanche.
Traitement hormonal par la Lévothyroxine

• Une hormonothérapie à vie par la Lévothyroxine avec double objectif

-Substitutif pour compenser l’hypothyroïdie post-opératoire.
-Freinateur de la TSH hypophysaire pour empêcher toute stimulation
de celle-ci.
• On utilise la Lévothyroxine à des doses plus élevées variant de 2 à 2.5
µg/kg/jr pour arriver à une situation de défreination de la TSH.
 IV- Surveillance

• Une surveillance à vie :

- Clinique avec examen cervical à chaque consultation, et recherche de
signes orientant vers un surdosage
thérapeutique(tachycardie…amaigrissement) ou des métastases:
douleur osseuse, ADP)
- biologique et radiologique.
Cette surveillance doit être rapprochée au début, espacée par la suite
(annuellement)
- Biologique :
• Dosage de la TSH : doit être au-dessous des normes, dans les limites
d’une TSH freinée.. ça témoigne de l’efficacité de la dose frénatrice de
la lévothyroxine.
• Dosage de la thyroglobuline : la thyroglobuline doit être effondrée,
indétectable.
• La persistance ou la réapparition d’un taux détectable de la
thyroglobuline signe la présence d’un tissu thyroïdien récidivant ou
métastatique.
• Morphologique selon les données cliniques et biologiques:

-Échographie cervicale.

-scintigraphie à l’iode 131 à la recherche de reliquat thyroïdien ou

métastases.

-Une radiographie pleuropulmonaire, échographie abdominale,…

scintigraphie osseuse pour chercher les métastases.
 Carcinomes indifférenciés de la thyroïde
carcinome anaplasique
I/ Particularités
• Il représente moins de 5% des cancers thyroïdiens.
• Il atteint surtout la femme âgée après 60 ans.
• Il est très volumineux, sans capsule, constitué de cellules géantes ou
petites cellules (pouvant prêter confusion avec les lymphomes).
• Il est extrêmement agressif, son pronostic est très mauvais à court
terme.
 Carcinomes indifférenciés de la thyroïde
carcinome anaplasique
II/ Circonstances de découverte

• La tumeur se révèle classiquement par une apparition récente d’une

altération de l’état général et une augmentation franche et rapide
du volume de la thyroïde déformant le cou.

• Existence de signes de compression avec une dyspnée, dysphagie et

dysphonie.
 Carcinomes indifférenciés de la thyroïde
carcinome anaplasique
III/ Examen clinique

• Masse cervicale volumineuse, très dure, pierreuse, mal limitée,

fixée, immobile à la déglutition, associé à des adénopathies
satellites volumineuses.

• Compressive : dysphagie, dysphonie, dyspnée, voir syndrome cave

supérieur.
 Carcinomes indifférenciés de la thyroïde
carcinome anaplasique
IV/ bilan paraclinique

1) Biologique :
• Le bilan thyroïdien hormonal est normal.
• La thyroglobuline est rarement détectée toujours très faibles.

2) Morphologique
• La masse est hypoéchogène, froide à la scintigraphie ; elle exerce un
effet de masse amincissant et déviant la trachée et l’œsophage TLT.
 Carcinomes indifférenciés de la thyroïde
carcinome anaplasique
V/ traitement
• Quelque soit l’attitude thérapeutique, le pronostic est effroyable.

• Le plus souvent la tumeur est inextirpable, mais la réduction chirurgicale doit

être effectué chaque fois qu’elle est possible et tant que le patient est opérable.

• La chirurgie sera suivie de radio-chimiothérapie en combinant plusieurs

protocoles. En post-opératoire, l’hormonothérapie par le Levothyrox sera
uniquement substitutive.

• Les thérapies ciblées (à savoir les anti-BRAF et anti- ALK ) pourraient présenter
un intérêt dans le traitement des cancers anaplasiques.
 Carcinome médullaire de la thyroïde
I/ particularités
• Les CMT représentent 5 à 8% des cancers de la thyroïde.

• Il dérive des cellules parafolliculaires claires de la thyroïde secrétant la

thyrocalcitonine (TCT), qui représente le marqueur tumoral sensible
et spécifique permettant de faire le diagnostic et le suivi.

• Il s’accompagne d’une élévation de l’ACE (signe d’agressivité).

 Carcinome médullaire de la thyroïde
• Il se présente sous deux formes :

- familiale dans 30% des cas, par mutation activatrice, transmise sur un
mode autosomal dominant, liée à une mutation germinale du proto-
oncogène RET

-Sporadique ou aucune mutation n’est retrouvée.

• Il s’y associe par fois dans sa forme familiale à d’autres pathologies
tumorales bénignes/malignes dans le cadre de Néoplasie Endocrinienne
Multiples « NEM 2 »

• C’est un cancer qui diffuse à la fois par voie sanguine et lymphatique.

 Carcinome médullaire de la thyroïde

II/ Circonstances diagnostiques

1/ Exploration d’un nodule thyroïdien
• Mode de révélation habituel du CMT sporadique. Certains signes
peuvent attirer l’attention et justifier la demande d’un dosage de la
TCT et la pratique d’une cytoponction : caractère sensible du nodule,
sa localisation à la jonction du 1/3 supérieur et 1/3 moyen des lobes
thyroïdiens.
• La révélation d’un CMT par des manifestations systémiques type flush
syndrome et diarrhée motrice est très rare et s’observe souvent
dans les formes métastatiques.
 Carcinome médullaire de la thyroïde
2/ Bilan à la recherche d’une NEM type II chez un cas index ( autrement
dit : lors de dépistages des sujets génétiquement à risque).
• Cas de découverte d’un phéochromocytome, ou d’une
hyperparathyroïdie: (on le fait par le dosage de la calcémie et la
phosphorémie, parathormone, catécholamine et des métanéphrines
sériques et urinaires) une exploration de thyroïde et dosage de TCT
doivent être réalisés pour dépister CMT
 Carcinome médullaire de la thyroïde
3/ Découverte d’un cancer occulte :
• Lors d’une enquête familiale chez un membre de la famille d’un sujet
atteint.
4/ Découverte d’un cancer à l’occasion d’une métastase :
• Le pronostic est alors mauvais
 Carcinome médullaire de la thyroïde
III/ Diagnostic préopératoire
• Deux moyens permettent le diagnostic du CMT (sporadique) en
préopératoire.

1/ Cytoponction : nécessaire devant tout nodule thyroïdien d’autant

qu’il est hypofixant et en euthyroïdie.
- Permet de faire le diagnostic du CMT entre les mains expérimentées à
confirmer par le dosage TCT.
 Carcinome médullaire de la thyroïde
2/ Dosage de la calcitonine : le dosage de la TCT est le seul moyen
certain de faire le diagnostic en préopératoire.
• Toute élévation de la TCT doit être confirmée par un 2ème dosage.
• Certaines situations peuvent s’accompagner d’une élévation de TCT
en dehors du CMT : physiologique (femme enceinte, homme fumeur),
terrain d’hypergastrinémie (anémie Biermer, traitement anti-acide),
dialysé chronique.
• En cas d’une élévation de base douteuse de TCT, on fait le dosage de
la TCT dans le liquide de rinçage de la TCT.
 Carcinome médullaire de la thyroïde
VI-Traitement
• Il est chimio-radio résistants. Son traitement est chirurgical de première
intention.
-Après un bilan d’extension et bilan hormonal pour éliminer un
phéochromocytome, une thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire
est systématique.
-En post-opératoire
• L’hormonothérapie par la Lévothyroxine est instituée en post opératoire
immédiat à dose uniquement substitutive.
• Une radiothérapie externe pour les métastases osseuses.
• Thérapie ciblée pour les formes métastatiques.
• Enquête génétique pour le traitement précoce des formes familiales.
Thérapie ciblée
Les inhibiteurs des tyrosine kinases (ITK) apportent un véritable espoir pour les patients avec cancer de la
thyroïde réfractaire . Ils ciblent une ou plusieurs molécules tyrosine kinases ou leur voie de signalisation,
modulant ainsi directement ou indirectement l’oncogenèse.
• La voie de signalisation des Ras/Raf/ MAP kinases ainsi que la voie
PI3kinase/ AKT sont impliquées dans l’oncogenèse des cancers
thyroïdiens différenciés.
• Mutation RET et CMT
- Héréditaire: ~100%
- Sporadique: ~50%
CMT sans mutation RET
-Mutation RAS: 50%
Thérapie ciblée
Indiquée en situations «d’échec»:

Cancers différenciés réfractaires à l’iode:

• Absence de fixation de l’iode 131
• Fixation iode mais progression radiologique
• Dose reçue ≥ 600 mCi et progression radiologique
 Cancers médullaires métastatiques (progression),
 Cancers indifférenciés ou anaplasiques,
• Cabozantinib 140mg /J ; lenvatinib 24mg/j ; vandétanib 100mg 3cp/j ;
sorafenib en continu
 Carcinome médullaire de la thyroïde
V- La surveillance du CMT
• La surveillance se fait par le dosage de son marqueur tumoral
biologique TCT.

• L’élévation ou la persistance d’un taux élevé de TCT signe un geste

chirurgical incomplet, une récidive ou une métastase.

• Le CMT est significativement corrélé à l’ACE, c’est un marqueur fiable

témoin de l’évolutivité du CMT.
Conclusion
• Les cancers thyroïdiens différenciés, papillaire ou vésiculaires sont sensibles à la
TSH, sécrètent de la thyroglobuline et leur métastases sont souvent la capacité
de capter l’iode, toutes ces propriétés étant utilisées dans le suivi et le
traitement de ces cancers après la chirurgie.

• Les cancers différenciés ont généralement une évolution lente et un bon

pronostic.

• Par contre le cancer indifférencié ou anaplasique a une évolution très rapide et

un très mauvais pronostic.

• Le cancer médullaire de la thyroïde est une forme rare caractérisée par sa

sécrétion de calcitonine et son caractère familial dans un 1/3 des cas.