FAC DE MEDECINE D’ALGER 04/05/2020

Comite pédagogique de chirurgie générale​ PR. M.MEDJDOUB

Conférence des résidents 5​ème​ année ​ AC . BLIDA
C
Directeur de stage : Pr BOUBNIDER

CANCER DU COL DE L'UTÉRUS

I-​ ​INTRODUCTION :
C’est une tumeur maligne du col de l'utérus qui est précédée de lésions pré cancéreuses
appelées dysplasies. Celles-ci sont détectées grâce aux frottis cervicaux.
Les manifestations de ce ​cancer​ sont tardives d'où l'intérêt d'un dépistage régulier.
C’est l'un des cancers féminins, le plus fréquent, notamment dans les pays sous développés.
Intérêt :
❖ Problème de santé public pour les​ pays en voie de développement.
❖ Organe accessible à l’examen et aux MST, essentiellement HPV (16- 18)
❖ Diagnostic : biopsie.
❖ Bilan d’extension: anapath, Clinique, et IRM.
❖ Facteur pronostic : Stade, Volume tumoral et envahissement ganglionnaire.
❖ Traitement: Radio- chirurgie voire radio-chimio pour tumeur avancée.
Chirurgie élargie avec lymphadénectomie type CHEL
❖ Complications, séquelles et récidives sont possibles (informer les patientes).
❖ Survie à 5 ans : St IB 85 - 90 %, St IV: 5 - 15 %.
❖ Surveillance : clinique+++ : plus de 5 ans (10% Récidives après 5 ans).
❖ Prévention: maladie évitable:
- Primaire:
¤ Éducation et information sur les Hauts risques et mauvais comportements sexuels
¤ Mesures diminuant ou évitant l'exposition HPV et autres MST (préservatif)
¤ Vaccins : 2 types CERVARIX, GARDASIL pour les Jeunes femmes de 14 - 23 ans
- Secondaire: le vaccin n’empêche pas le Dépistage par FCU et colposcopie ainsi que le
traitement des infections à HPV et des lésions précancéreuses.

II- ÉPIDÉMIOLOGIE :
1- Incidence :
L’incidence de la forme in situ serait trois fois supérieure à celle des cancers invasifs grâce au
programme de dépistage.
Monde:​ c’est le 2​ème​ cancer féminin le plus fréquent avec ​528 000 ​nouveaux cas ​en 2017
et 3x10​5​ décès​ dont plus des trois quarts dans les pays du tiers monde​.
C’est la 1​ère ​cause de mortalité par cancer chez la femme au tiers monde. Il ​représente 20 à
30 % des cancers féminins dans ces pays contre 4 à 6 % en Amérique du Nord et Europe.

​ EE:​ où beaucoup de pays ont mis en place un programme de dépistage de ce cancer, la

C
maladie occupe le 9​ème​ rang des cancers féminins avec près de 33 400 nouveaux cas en 2017
et 13500 décès chaque année (12​ème​ rang chez la femme).
En France, l'​incidence​ standardisée du cancer du col est de 9,5/100 000 en 1990 avec une
mortalité de 3,5/100 000 et en ​201​7, les nouveaux cas sont estimés à 3000 avec 1100 DC.
​Algérie:​ longtemps en 1​ère​ position. Actuellement il est le 7​ème ​ avec une incidence brute
 de 7.2 /10​5​ femmes selon le registre INSP d’ALGER 2015.
​2​- ​Mortalité​:​ 5​ème​ cause de mortalité par cancer chez la femme.
​3- Rang​: ​1er​
​ cancer dans les pays sous-développés.
7​ème​ position (grâce au dépistage) dans les pays développés.
4- Âge​: [45 – 55] ans, il est observable tant avant qu'après la ménopause.

Facteurs de risque;
- ​L'activité sexuelle​ : le jeune âge au premier rapport (< 17 ans) et le nombre de
partenaires sexuels sont les éléments essentiels. Ils sont associés à une fréquence
plus élevée d'infection HPV ;
- ​Le tabagisme​ : semble actuellement le second facteur, il diminue l'immunité locale et
sensibilise l'action des mutagènes.
- ​La contraception orale​ : les œstroprogestatifs (cf. glossaire) prêtent à discussion. Ils
augmentent le risque de cancers glandulaires ;
- ​Les déficits immunitaires​ représentent une facette nouvelle, qu'il s'agisse de
transplantées rénales ou de séropositives à HIV ;
- ​L'absence de dépistage, l’​infection HPV et des conditions socio-économiques
défavorables constituent le principal facteur de risque de survenue du cancer.
- Autres: ​ ​Exposition in utéro au distilbène.
Groupe tissulaire HLA DQB1.
Absence ou refus de dépistage.
Facteurs pronostic :​ Le pronostic dépend essentiellement du stade, du volume Tm, et de
l'envahissement lymphatique. La survie à 5 ans est de l'ordre de 99 % au St IA, 85 à 90 % au
St IB, 60 à 70 % au St IIB et de 30 à 50 % au St III. Ils diminuent à 20 % au St IV. Dans les
stades I et II, la survie dépend également de l'atteinte ganglionnaire.

L’atteinte ganglionnaire est corrélée à la taille tumorale et aussi au stade.

III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE:
A- MACROSCOPIE:
●Forme bourgeonnante: exophytique, nécrotique, friable et hémorragique.
●Forme ulcérée: traduit la nécrose massive.
●Forme mixte ulcéro-bourgeonnante.
●Formes infiltrantes: masse dure augmentant globalement le volume du col.
●Forme en barillet: occulte évoluant dans le canal cervical.
B- MICROSCOPIE:
Deux types de muqueuses :
- Un épithélium malpighien au niveau de l'exocol ;
- Un épithélium cylindrique (glandulaire) au niveau de l'endocol.
La jonction entre ces deux tissus est appelée jonction squamo-cylindrique ou
pavimento-cylindrique. Cela explique les deux formes de tumeurs épithéliales qu'on
retrouve dans la classification de l'OMS :
* ​Tumeurs épithéliales :
- ​le​ ​carcinome épidermoïde,​ d'autant plus agressif que moins kératinisant et donc
moins différencié, est la forme la plus fréquente.
- ​l'adénocarcinome​ de l’endocol, beaucoup plus rare (10% des cancers infiltrants), le
cancer à cellules claires, le cancer adénoïde kystique, et le cancer adénosquameux.

​* Les autres tumeurs sont exceptionnelles :

- tumeurs non épithéliales : sarcome, lymphome, choriocarcinome…
- tumeurs diverses : tumeurs mixtes mullériennes ;
- mètastases de cancers pelviens, du sein, de l'estomac, voire de lymphome;

C- EXTENSION:
❖ Locale:​ en surface, vers l’exocol et l’endocol, en profondeur dans la paroi cervicale
donnant une tumeur volumineuse.
2- Régionale:​ vers: * le vagin : par contiguïté et par voie lymphatique.
​* les paramètres : par voie lymphatique surtout et par contiguïté.
* l'endomètre rarement.
* la vessie et le rectum par propagation directe en avant ou en arrière.
3- Atteinte ganglionnaire:
● Le drainage lymphatique empreinte plusieurs voies pour atteindre les ganglions du:
paramètre, iliaques externes, moyennes et obturatrices puis primitives et lombo-aortiques.
• L'atteinte ganglionnaire est fréquente et précoce. Elle est corrélée au stade.

Stade N​+​ pelvien N​+​ lomboaortique

St IA1 (1-3mm) <1 0
St IA2 (3-5mm) 4.8 <1
St IB 16 2 Fréquence de l’atteinte
St IIA 25 11 ganglionnaire par stade selon
St III 45 30 Resbut M et Fondrinier E.
St IV 55 40 (FNCLCC, SFOG):

4- Métastase à distance :​ tardive : foie, poumon, os, cerveau, abdomen…

IV- ÉTUDE CLINIQUE:

A) Circonstances de découverte :
Exceptionnel avant 25 ans, on le rencontre surtout entre 45 et 55 ans mais aussi beaucoup
plus tard.
✔ ​Dépistage systématique​ : avec le dépistage, on ne devrait plus découvrir le
cancer qu'au stade asymptomatique, micro-invasif ou invasif occulte sur frottis
anormal,

✔ soit évocateur de cancer invasif, soit en faveur d'une lésion moins évoluée car le
frottis peut sous-estimer les lésions.

✔ ​Signes cliniques​ ​lors d'un examen systématique ​: on va découvrir un col anormal

En dehors de tout symptôme: rouge, inflammatoire saignant au contact.
 ✔ Formes symptomatiques ​: malheureusement sont les plus fréquentes car échecs du
dépistage mais surtout son absence :
* ​Métrorragies provoquées​ par un rapport sexuel, peu abondantes, indolores, même
capricieuses ou intermittentes, elles doivent évoquer le cancer invasif jusqu'à preuve du
contraire. Un traitement symptomatique est illicite tant que l'on n'a pas fait un examen
attentif voire une colposcopie.
* ​Métrorragies spontanées​: dues à l'accroissement de la lésion. La symptomatologie sera
plus tardive avec asthénie, douleurs pelviennes, pâleur et anémie.
* ​Leucorrhées ​: banales, plus volontiers rosées, sont un signe classique mais faisant
rarement évoquer le diagnostic de cancer du col.
* ​anémie altération de l’état général.

✔ Formes évoluées:​ devenues exceptionnelles, pouvant se révéler par une douleur de

type névralgie crurale ou obturatrice, un syndrome infectieux, des œdèmes des membres
inférieurs, des symptômes vésicaux (cystite, hématurie, pollakiurie) ou rectaux (ténesmes,
épreintes ou faux besoins).

B-​ ​Examen physique​ :

1- Examen au spéculum :
● Permet de voir directement la lésion:
- simple zone rouge (cancer de petite taille)
- ulcération irrégulière à fond nécrotique, voire un véritable cratère.
- Bourgeon de taille variable, friable, hémorragique (forme exophytique).
● Le col et l'utérus peuvent être quasi normaux dans:
- les formes limitées: intérêt du test au lugol et surtout de la colposcopie.
- les formes endocervicales: intérêt de la pression entre les valves d'un spéculum
qui fait sourdre du sang (manoeuvre de​ PALMER​)
● Le dôme vaginal doit être examiné à la recherche d’extension.
● Une ou plusieurs biopsies terminent l'examen.
2- Toucher vaginal:​ précise le volume (taille), l’induration, le siège et l'étendue de la tumeur.
3- Toucher rectal:​ apprécie l’extension vers les paramètres et les US.
4- Toucher bidigital:​ apprécie une éventuelle infiltration de la cloison recto-vaginale.
5- Examen général:​ surtout examen des aires ganglionnaire.

C- B​ilan d'extension :
1- Clinique.
2- Paraclinique :
Appréciation du volume Tm: L'IRM est l'examen de référence.
Extension au-delà du col : plusieurs examens ont été proposés :
* L'échographie par voie vaginale ou endorectale, la TDM, et surtout l'IRM
* Les examens endoscopiques (cysto et rectoscopie) sont utilisés dans les Tm
volumineuses ou en cas de suspicion d'invasion vésicale ou rectale,
* L'UIV, l’Uro scanner dans les Tm de gros volume ou en cas d'atteinte clinique des
paramètres. Ils permetent de mettre en évidence un retentissement réno-urétéral.
Atteinte ganglionnaire :
* La lymphographie: n'opacifie pas la chaîne iliaque interne, avec taux important de
faux négatifs et de faux positifs,
* Scanner et IRM pourront MEV des adénomégalies iliaques ou LAO. La certitude sera
apportée par la ponction transcutanée sous contrôle radiologique.
 Cette cytologie n'a de valeur que positive,
* La lymphadénectomie S /cœlioscopie détrône toutes ces méthodes. Elle permet une
évaluation certaine du statut ganglionnaire.
*Le cliché de thorax : recherche d'une métastase (en général tardive).
* la TDM TAP à la recherche de métastases pulmonaires ou osseuses rares au début.
Examens biologiques : ​Bilan préop, hématologique, tests hépatiques et rénaux,
* Marqueurs Tm : l'antigène SCC est élevé (30 à 100 %) en cas de carcinome
épidermoide; l’ACE, le CA19.9 et le CA125 dans l’ADK et le NSE dans le carcinome à
petites cellules. Il existe une corrélation avec la taille, l’envahissement ganglionnaire et
l’invasion stromale et vasculaire. Il permettra de suivre l'évolution de la tumeur.

3- bilan général: ​Bilan anesthésique pré-op; ​apprécie l’opérabilité, classe la malade et

estime le risque opératoire selon la classification ASA.

V- CLASSIFICATIONS: ​Deux classifications sont largement utilisées, la classification de la

FIGO​, et celle de l'union internationale contre le cancer (​UICC​) :
VI- FORMES CLINIQUES :
1- Formes évoluées:​ fistules néoplasiques, compressions Vx- nerveuses, ulcérations
vasculaires, métastases, pelvis bloqué.
2- cancer de l'endocol:​ de diagnostic plus difficile souvent à un stade évolué. Il est évoqué
sur le frottis de l'endocol et confirmé par le curetage biopsique de l’endocol.
3- cancer du col restant:​ après hystérectomie subtotale. Intervention de moins en moins
pratiquée actuellement.
4- cancer du col et grossesse:​ doit être évoqué devant une hémorragie, la grossesse est une
occasion pour faire le dépistage. (FCV difficile à interpréter).

VII- TRAITEMENT :
A- MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES :
1) Chirurgie : ​Les techniques vont du plus simple au plus compliqué.
❖ ​La conisation​ : est l'ablation d'une partie du col. Elle peut être effectuée au
bistouri froid, au laser et le plus souvent à l'anse diathermique.
❖ ​La cervicectomie​ (cf. glossaire) élargie permet de conserver la fécondité : cette
intervention a été proposée récemment par Dargent

❖ Trachélectomie élargie​: ​hystérectomie infra-fundique par voie vaginale élargie au

paramètre proximal situé en dedans de l’uretère et emportant une collerette vaginale.
Cette intervention est indiquée chez :
Patientes désireuses de grossesses,
Cancer du col Stades précoces (IA voire IBI),
Absence d’emboles vasculo-lymphatiques,
Résection chirurgicale in sano,
Equipes maitrisant la technique.
❖ Colpohystérectomie élargie​ (CHEL) avec lymphadénectomie, l’exérèse emporte l’utérus,
les 2 annexes, les 2 paramètres, une bonne collerette vaginale, curage ganglionnaire
iliaque. Il existe 5 types d’hystérectomie selon Piver:
Hystérectomie Type​ ​I​:​ extra faciale (intervention de ​Te Linde​); dôme vaginal
dégagé, paramètre sectionné à ras du complexe vagin/utérus, sans décroisement
de l’uretère et de l’artère utérine.
Hystérectomie élargie Type II​:​ (intervention classique de ​Wertheim​); dissection de
l’uretère intra ligamentaire jusqu’à son entrée dans la vessie, colpectomie et ligature
de l’artère utérine à l’aplomb de son croisement avec l’uretère.
Hystérectomie élargie Type III​: ​(intervention de ​Meigs)​; paramètre lié en dehors de
l’uretère, section de l’artère utérine à son origine et du ligament cardinal sur son
insertion pelvienne
Hystérectomie élargie Type IV​: ​(intervention de ​Magara​); paramètre contrôlé au ras
de la paroi pelvienne et le ligament pubo-vésical totalement sacrifié.
Hystérectomie élargie Type V​: ​comporte une cystectomie partielle ± étendue au
trigone et aux uretères terminaux suivie de réimplantation.
❖ Pelvectomie​: antérieure ou postérieure.
❖ Opérations vaginales​: opération de Schauta, Schauta-Stoechel, Schauta Amreich.
​la lymphadénectomie est faite dans un 1​er​ temps.
❖ Opérations cœlio-vaginales et cœlio-assitées: ​de plus en plus pratiquées.
​permettent l’hystérectomie + lymphadenectomie.
❖ ​Lymphadénectomie:
❑ Curage iliaque externe péritonéale classique / ​laparotomie
 ❑ C ​ urage iliaque externe rétro péritonéale /​ ​cœlio​ ​(Daniel Dargent 1989).
❑ Curage iliaque externe Trans péritonéale ​(Denis Querleu 1991:standard).
❑ Ganglion sentinelle GS :
Objectif:​ évaluer le statut ganglionnaire locorégional en effectuant un
prélèvement ciblé plutôt qu’un curage complet exhaustif.
L’atteinte ganglionnaire est < 15% dans les St précoces (IA1 avec emboles, IA2, IB1).
Avantages:​ optimise le prélèvement, détecte des ganglions dans des
territoires inattendus, diagnostique des micro métastases et des cellules tumorales
isolées et pourrait réduire la morbidité des curages.

2- Radiothérapie:
Elle stérilise les cellules tumorales par dislocation des chaines d’ADN. Il existe 2 méthodes:
❖ Radiothérapie transcutanée pelvienne: dite externe
- Grâce à des appareils comme le cobalt et surtout l’accélérateur de particules
(accélérateur linéaire 10 à 25 Mev) qui a l’avantage de délivrer des doses importantes aux
organes cibles tout en réduisant les doses en surface.
- Volume cible: utérus, vagin, paramètres et chaînes gg iliaques externes et primitives.
- Dose: varie en fonction des lésions: en général 10 Gy en 4 -5 séances / semaine
pendant
4-5 semaines soit un total de 45 Gy.
❖ Curiethérapie​: il existe 2 techniques
* ​curiethérapie interstitielle​ (endo-curiethérapie): les sources sont implantées dans
les​ ​tissus tumoraux eux-mêmes.
* ​curiethérapie endocavitaire​ utilise des sources de Césium163 ou d’Iridium192
radioactifs à l’intérieur des cavités naturelles (utérus-vagin).
- But​: stériliser les lésions cervicales et juxta cervicales (vagin, para-colpos,
paracervix).
- Doses:​ très élevées à quelques millimètres de distance de la source et très faibles à
​partir d'1-2 centimètre ce qui fait son efficacité et sa bonne tolérance. Les doses sont
étalées sur 48-120 heures avec un débit de 0.4 - 1 Gy/heure.
- Divers applicateurs​ pour chargement différé des sources existent tels que Fletcher,
Delouche.
- Dosimétrie​: l’ordinateur calcule avec précision les doses reçus au point vessie et
rectum.

3- Radio-chimiothérapie concomitante: ​standard TRT des cancers avancés.

Radiothérapie externe + Cisplatine 40 mg/m​2​ hebdomadaire (un cycle / semaine pendant
5 semaines). L'emploi du 5 FU - Mytomicine est aussi efficace.

4- Chimiothérapie : en IV. ​L’agent le plus employé est le CISPLATINE ± Paclitaxel, administré

dans les St avancés ou récidivants (6 cycles à raison de 1cycle / 3 semaines).

B- INDICATIONS : ​après discussion en RCP​, E​lles reposent sur:

​ ) Standards​: équivalents d’indications ou de contre-indications absolues.
1
​2) Options​:​ ​résultats considérés comme bénéfiques, inappropriés ou nuisibles pour la majorité.
3) Recommandations​: expression des jugements et des choix effectués par des experts à partir
de différentes méthodes évaluées.
Les attitudes adoptées sont variables (selon des écoles):
- Conisation : ​IA1 <3 mm, marge et Embols négatif(E-)
- Trachélectomie élargie :
* Patientes < 40 ans désir Grossesse, * St IA , IBI< 2 cm , E- N-
* Conditions : résection in sano + maitrise technique.
- ​Curage 1er​ (standard, GS option): Tm ≥ IA2
o si IA2, IB1 (N -) → CHEL
o si IA, IB1 (N+), IB2 → IV A → RCC

- CHEL d’emblée ou après curie:

* Stade IA2 sans emboles vasculaires
* Stade IBI et II de volume < 4cm sans atteinte ganglionnaire

- Radiothérapie chimio-sensibilisée première par sel de platine:

* volume tumoral > 4 cm
* atteinte ganglionnaire pelvienne ou lombo-aortique

- Radio- chirurgie:​ permet un bon control local avec des doses moindres de radiothérapie,
une chirurgie plus limitée et des complications plus faibles. .
* Curie 1ère option : IB1 N-
* RTE II​aire​ : si R1, N+, E+ sur PO

RTE exclusive:​ si risque op, contre-indication chimio

1) Stade insitu :

2) Stade IA1​:
3) Stade IA2:

4) Stade IB1:

5) S​tades IB2-IVA​:
6) formes récurrentes​:

7) cas particuliers:
A- ​Conservation- transposition ovarienne​:
• indication​: âge < 40 ans avec Tm< 2 cm, de bon pronostic (sous type favorable et N-).
• technique​: transposition latérale de l’ovaire qui sera fixé au-dessus de l’EIAS par du fil
non résorbable après section du pédicule utéro-ovarien et pédiculisation du
lombo-ovarien et repérage par clips radio-opaques du pôle inferieur de l’ovaire.
• En post-op​: taux de FSH et oestradiolémie seront demandés.

B- ​Cancer et grossesse:​ Non exceptionnelle 1 - 12 /10 000 grossesses dans le monde.

La PEC est posée au cas par cas selon : terme de grossesse, maturité fœtale, désir de
grossesse ultérieur, stade FIGO et type histologique. Elle doit faire l’objet d’une discussion en
RCP spécialisée.
A. Bilan pré-thérapeutique et Dc + :
Il repose sur : examen clinique, IRM lombo-pelvienne et biopsie confirmant diagnostic.

B. Traitements​ : ​discussion en RCP spécialisée : oncologues médicaux, radiothérapeutes,

radiologues, chirurgiens gynécologues mais aussi obstétriciens et néonatalogistes. Si un
accouchement est envisagé, c’est la césarienne dans un centre périnatal et de niveau adapté
au terme de l’accouchement.

❖ CAT lésion du col au frottis :

❖ CAT cancer du col :

Pour les carcinomes épidermoïdes ou adénocarcinomes, on propose en fonction du terme :
1- Si la découverte au-delà de 28 SA:​ maturation fœtale acquise et pas de retard de PEC
spécifique carcinologique :
- ​Césarienne​ ​+​-​Curage​ pelvien +​ /-​ LAO (si N+ pelvien ou Tm > 4 cm) dans le ​même temps op​ :
​o​ si pN0, femme multipare, pas désir grossesse et St IB1 < 2 cm → CHEL d’emblée
​o​ si pN1 ou St ≥ IB2 → RCC adaptée.

2- Si découverte à moins de 20-24 SA:

En général, c’est une ITG avant le 5​ème​ mois de grossesse.
Un curage pelvien+/- LAO, si possible par coelio sera réalisée en 1​er​ temps.
* Si pN1 : ITG et RCC adaptée à la stadification Gg en 1​er​ intention
* Si pN0, la PEC dépendra du stade FIGO :
a. Stades ≤ IB1
• Tm ≤ 2cm : surveillance avec IRM régulières / 6 à 8 semaines jusqu’à maturité fœtale et
césarienne puis TRT carcinologique adapté si Tm ne progresse pas.
• Lésion > 2 cm : ITG et TRT spécifique surtout si Dc avant 15 SA.
Si refus d’ITG, proposer le même TRT de IB1 < 2 cm, en expliquant les
risques carcinologiques encourus.
b. Stades > IB1
ITG et RCC après stadification Gg pour adaptation des champs de traitement.

3- Si découverte entre 20 et 24 SA : ​Pas de curage pelvien.

a. Stades ≤ IB1 :
• Tm ≤ 2cm et N- à l’IRM : si possible ; surveillance clinique et IRM / 6 à 8 semaines,
jusqu’à maturité pulmonaire fœtale, puis césarienne et TRT carcinologique adaptée,
avec information des risques carcinologiques et des incertitudes fœtales.
• N1 à l’IRM : ITG et RCC adaptée à la stadification Gg.
• Tm > 2 cm : pas de standard, si la grossesse est proche d’une maturité pulmonaire
fœtale, prise en charge identique à IB1 < 2 cm. Une autre option est la chimio
néo-adjuvante avec les mêmes réserves d’incertitudes carcinologiques et fœtales.

b. Stades > IB1 :

ITG +RCC. Si refus→ chimio néo-adjuvante après information des risques carcinologiques
et des incertitudes fœtales.
Pour des histologies particuliers (exp : Tm neuro-endocrines), la conservation de grossesse
n’est pas recommandée, c’est une urgence carcinologique. Une décision prise en RCP de
recours spécialisée s’impose.

C- COMPLICATIONS DU TRAITEMENT:
❖ Complication de la chirurgie​:
* Per opératoire :
 facteurs favorisants​: patiente âgée, excès pondéral, radiothérapie pré-op, lésions
​localement avancées, extension sous estimée par le chirurgien
Mortalité​: ​1% (​séries anciennes), < ​0,5% (​actuellement), liée aux complications
​thromboemboliques, infectieuses et hémorragiques.
Plaies rectale et vésicale​: Graves si méconnues. Si moindre doute, faire épreuve au
​bleu de méthylène pour la vessie ou injection d’air dans le canal anal pour le
rectum.
Plaies urétérales​: reconnues après injection IV de carmin indigo ou lors dissection de
l’uretère. Elles imposent suture ou réimplantation​.
Plaies vasculaires​: ​Veineuse​+++​: soit par plaie directe ou arrachement.
​Réparation avec du fil non résorbable 5/0.
​* C​omplications postopératoires :
Complications immédiates (j​0-​j​1​):
- Hémorragie​: Hémopéritoine avec choc hémodynamique, impose la reprise pour
​décaillotage et hémostase (les ligatures vasculaires sont doublées de principe)
Complications précoces​ ​(en hospitalisation):
-​ Fistules​: pic thermique inexpliqué, douleurs abdomino-pelviennes, écoulement
urinaire ou de matières par la cicatrice ou orifice de drainage vers le J​10​.
Nécessité d’une dérivation urinaire ou digestive.
- ​Hematomes​: source d’infection. Peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.
- ​Ligatures​ ou plicatures de l’uretère: lever l’obstacle en urgence.
Complications postopératoires tardives:
- ​Fistules et sténoses urétérales: ​liées à la chirurgie ou à une poursuite évolutive.
- ​Lymphoedème​: le risque augmente avec l’adjonction d’une radiothérapie
- ​Lymphocèles:​ la meilleure prévention réside en l’absence de péritonisation
- ​Troubles fonctionnels urinaires et dyskinésies avec rétention​: liés à la dissection
chirurgicale, fréquents d’autant plus que la résection paramétriale est étendue. Un
drainage urinaire s’impose si résidu > 100 cc avec prostaglandines de synthèse en
instillation biquotidienne.
​-​ Retentissement sexuel​: causes multiples et intriquées (raccourcissement du
fourreau vaginal, dénervation, castration, radiothérapie, psychique). La reprise des
rapports est possible après 1-2 mois avec aide médicamenteuse (lubrifiants
substitution hormonale).

❖ Complication de la radiothérapie :
Précoce : rectite, cystite.
Tardives : fibrose cutanée et pelvienne.
D- RÉSULTATS​ :
En fonction du stade, la survie à 5 ans passe de 90 % (St I) à < 10 % (St IV).

VIII- SURVEILLANCE POS-THÉRAPEUTIQUE :

Le rythme est tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuel.
Elle repose sur :
- un examen clinique seul sans frottis en cas d’hystérectomie
- des examens complémentaires uniquement en cas de symptôme
Il est possible de doser le SCC en cas d’élévation initiale dans le carcinome épidermoïde.
En cas de trachélectomie, réaliser un frottis à 6 mois, à 12 mois puis annuel, ainsi qu’une IRM
annuelle.
Un test HPV annuel au niveau du col utérin, est une alternative possible aux frottis.
IX- RECOMMANDATIONS:
La prévention passe par le dépistage régulier des lésions précancéreuses et cancéreuses
dues au HPV.
L’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) recommande un
dépistage par FCV / 3 ans, après deux frottis normaux à un an d’intervalle chez les femmes
en activité sexuelle et âgées de 20/25 à 65 ans.
C’est un examen simple, rapide, indolore, et réalisé par le médecin traitant, le gynécologue
ou une sage-femme..
l´ col de l´utérus​
X-VACCINATION ANTI-HPV​: ​s’adresse aux jeunes filles avant toute activité sexuelle ou au
cours de la 1​ère ​année de la vie sexuelle. Elle diminue les risques de contamination, la
protection n’est pas absolue et ne dispense en aucun cas d’examens complémentaires.
Deux vaccins remboursés par l'Assurance ​maladie​ sont sur le marché en France :
Le ​Cervarix​®: ​(111,82 Euros), ​contre​ HPV 16 et 18 imputés aux 70% des cancers du col.
La vaccination : trois injections à 0, 1 et 6 mois.
Le ​Gardasil​®​: (145,94 Euro) efficace ​contre​ HPV 16, 18, 6 et 11. Ces deux derniers ​virus​ ne
sont pas oncogènes, ils provoquent des ​condylomes​ bénins mais invalidants.
​La dose: 3 doses sont nécessaires.

CONCLUSION
Le cancer du col utérin demeure un problème de santé publique. Le dépistage découvre les
lésions pré-cancéreuses et les cancers à un stade précoce. Le curage et le GS ont modifié la
stratégie thérapeutique. La vaccination garde l’espoir d’éradication de la maladie.