ANATOMIE PATHOLOGIQUE SPECIALE

LES CANCERS DU COL UTERIN

Objectifs :
1) Définir la notion de dysplasie et donner ses synonymes selon les diverses
terminologies.
2) Préciser le site habituel de développement des cancers du col utérin
3) Expliquer l’intérêt du dépistage cytologique
4) Décrire les tumeurs malignes les plus fréquentes du col utérin.
5) Citer les facteurs pronostiques
6) Énumérer les facteurs favorisants des cancers du col utérin.

Plan
I- Rappels histologiques
II- Épidémiologie
III- Moyens de diagnostic
IV- Tumeurs primitives du col
V- Tumeurs secondaires
VI- Diagnostic différentiel : lésions dystrophiques

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I- Rappels histologiques
La paroi du col est un mélange de tissu conjonctif fibreux au sein duquel on rencontre des
fibres musculaires lisses et des fibres élastiques.
La partie vaginale du col appelée exocol est tapissée par un épithélium malpighien non
kératinisé sensible aux stimuli hormonaux comme celui du vagin.
Le canal endocervical est tapissé par un épithélium cylindrique simple qui s’invagine dans le
chorion pour donner des structures glanduliformes. La jonction endocol – exocol se fait de
manière brusque. Cette zone est le lieu de prédilection des cancers du col utérin.

II- Épidémiologie
Le cancer du col utérin est le premier cancer de la femme en Afrique et en Centrafrique. Il est
dominé par le carcinome épidermoïde. L’âge moyen de survenue est de 40 ans pour le
carcinome in situ et de 50 ans pour le carcinome invasif. Cet âge a tendance à baisser.

II-1 Les facteurs favorisants sont connus :

- La précocité des rapports sexuels et la multiplicité des partenaires.
- La précocité et la multiplicité des grossesses.
- Les infections sexuellement transmissibles (IST) essentiellement les infections à Papillota
virus (HPV) (sérotypes 16, 18, 33, 45, +/- 31, 35,39) dont le rôle est confirmé et les infections
à Herpès simplexe II.
C’est un cancer rare chez les vierges et chez les juifs.

II-2 Les lésions précancéreuses sont les dysplasies

Elles sont définies comme des anomalies de différenciation et maturation de la muqueuse
susceptibles d’évoluer vers un cancer.
 L’OMS les classes en trois grades de degré croissant :
- Dysplasie légère : Ici, les anomalies intéressent le tiers inférieur de l’épithélium,
- Dysplasie modérée : les anomalies sont limitées 2 / 3 inférieurs de l’épithélium,
- Dysplasie sévère : les anomalies s’étendent sur toute l’épaisseur de l’épithélium
 Richart, quant à lui, utilise le terme de Cervical Intraepithlial Néoplasia (CIN) ou
Néoplasie intra-cervicale. Les degrés de lésion CIN 1, CIN 2, CIN 3 correspondent
aux trois degrés de l’O.M.S. Les CIN 3 regroupent la dysplasie sévère et le carcinome
in situ.

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  La conférence de BETHESDA a proposé une classification en deux groupes pour
faciliter la prise en charge de ces lésions.
- Les lésions intra épithéliales de Bas grade qui correspondent à la dysplasie légère ou CIN 1.
- Les lésions intra épithéliales de Haut grade regroupent les CIN 2 et CIN 3.

L’intérêt du dépistage des cancers du col réside dans le diagnostic de ces lésions.
- Les lésions de bas grade peuvent régresser et nécessitent en générale une surveillance par
des frottis rapprochés.
- Les lésions de haut grade évoluent souvent vers une lésion plus grave et nécessitent un
traitement en urgence.
Le diagnostic d’une lésion de haut grade posé sur un frottis doit être confirmé sur un prélèvement
histologique avant tout traitement mutilant.

Classification de l’OMS Classification de Richart Système de Béthesda

Dysplasie Cervical intra épithélial Lésions épidermoïdes intra

neoplasia épithéliale

Dysplasie légère Condylome CIN 1 Lésion de bas grade

plan

Dysplasie modérée CIN 2

Dysplasie sévère CIN 3 Lésion de haut grade

Carcinome in situ

III Moyens de diagnostic

 L’examen au spéculum (même avec une lampe torche) ou mieux, une colposcopie
permet de prélever les zones suspectes. Le test de SHILLER (application de lugol sur
le col) permet d’identifier les zones suspectes pouvant faire l’objet d’une biopsie.
 Le frottis cervico-vaginal réalisé de manière périodique permet un diagnostic précoce
au stade de lésion précancéreuse. Pour être interprétable, il doit nécessairement
intéresser la jonction endocol –exocol).
 La biopsie sera réalisée en cas de lésion de haut grade suspectée sur frottis ou
d’emblée devant une lésion suspecte de malignité. Elle est guidée par le test de
Schiller.
 Les pièces de conisation ou d’amputation du col.
 Les pièces d’hystérectomie
Les pièces doivent être orientées à l’aide de fils chirurgicaux ou à l’encre de Chine.

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IV - Les tumeurs primitives du col utérin

IV-1 Les carcinomes malpighiens

IV-1-1 Le carcinome in situ
Il peut être découvert à l’occasion d’un frottis de dépistage systématique ou sur prélèvement
tissulaire.
En général, il n’y a pas de traduction macroscopique, si non un test de Schiller négatif.
a- Aspect cytologique
L’existence de cellules anormales avec anisonucléose, hyperchromatisme, augmentation des
rapports nucléo-cytoplasmiques au sein des frottis doit faire évoquer le diagnostic et imposer
une biopsie.
b- Aspect histologique
La lésion siège en général au niveau de la zone de jonction exocol- endocol.
Toute l’épaisseur de l’épithélium est envahie par des cellules cancéreuses mais la lame basale
est respectée.
c- L’évolution se fait vers un carcinome invasif au bout d’un temps variable : environ 10 à 20
ans.
NB : Par analogie aux CIN, certains auteurs ont tenté de grader les dysplasies glandulaires
mais ces classifications sont peu utilisées et difficiles à appliquer sur des frottis.

IV-1-2 Le carcinome malpighien invasif (infiltrant)

IV-1-2-1 Macroscopie
L’aspect macroscopique est variable. On distingue :
 Les formes bourgeonnantes ou exophytiques qui se présentent sous forme de
végétations blanchâtres ou grisâtres friables ulcérées, saignant au contact, faisant
saillie dans le vagin.
 Les formes infiltrantes (ou endophytiques).
Le col est volumineux (aspect en barillet), brillant, dur, avec une muqueuse à surface presque
normale iode négatif au test de Schiller.
 Formes ulcérées : réalisent un véritable cratère amputant le col et saignant au contact.

IV-1-2-2 Histologie
La différence avec le CIS est le franchissement de la membrane basale et l’envahissement du
chorion et des structures sous-jacentes du col (muscles, nerfs …).

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Il existe plusieurs types histologiques :
 Le carcinome épidermoïde (ou carcinome malpighien)
Il représente 95 % des cancers du col utérin.
Sa ressemblance plus ou moins à l’épiderme permet de distinguer les formes peu
différenciées, moyennement différenciées ou bien différenciées.
La production ou non de Kératine par les cellules cancéreuses définit le caractère mature ou
immature du tissu cancéreux.
 Formes particulières
- Le carcinome épidermoïde verruqueux d’architecture exophytique et papillaire et moins
agressif.
- Le carcinome occulte est très haut situé dans l’endocol, échappant au diagnostic cytologique.
- Le carcinome micro invasif. Selon la SGO (société américaine d’oncologie) c’est un cancer
ayant moins de 3mm de profondeur sans atteinte vasculaire ou lymphatique.
Pour la FIGO, les cancers micro invasifs sont des stades précliniques appelés carcinome stade
1a et les divise en deux sous groupes :
Stade 1 à 1 : invasion stromale < 1mm
Stade 1 à 2 : carcinome stricto censu dont la profondeur <5 mm et la largeur =7 mm
(ici, l’invasion vasculaire ne modifie pas le stade).

IV-1-2-3 Évolution et Pronostic

L’évolution
 L’extension locale se fait en direction du cul de sac vaginal, de l’isthme et du corps
utérin.
 L’extension régionale va intéresser la paroi vésicale, les paramètres, le rectum, les
uretères avec pour conséquences une hydronéphrose ou une pyélonéphrite.
 Les métastases se font surtout par voie lymphatique : ganglions iliaques et obturateurs.
Les métastases hématogènes sont tardives.

Les critères pronostiques sont :

a) Le Stade de FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique) distingue
quatre stades d’extension :
*Stade 1 : Cancer limité au col utérin. 85 à 90 % de survie à 5ans.
*Stade 2 : Extension au vagin au niveau des 2/3 supérieurs et en superficie. Pas d’atteinte de
la paroi pelvienne. 50 à 60 % de survie à 5 ans.

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*Stade 3 : Extension au 1/3 inférieur du vagin ou atteinte de la paroi pelvienne. 15 à 30 % de
survie à 5 ans.
* Stade 4 : Envahissement de la vessie ou du rectum : 5 à 10 % de survie à 5 ans.
La présence de métastase ganglionnaire diminue la survie à chaque stade
NB : Ces critères sont aussi appliqués aux adénocarcinomes.
b) Les autres facteurs :
- L’âge : la survie augmente avec l’âge.
- Le type et le grade histologique, la taille de la tumeur, l’invasion vasculaire, la profondeur
de l’invasion.

IV-1-3 Les autres types de cancers

 L’adénocarcinome
Il est moins fréquent et se développe aux dépens de l’endocol. Il se présente sous forme de
polype ou de nodule.
Il comporte plusieurs variantes histologiques :
- l’adénocarcinome pur : les glandes tumorales ressemblent aux glandes endocervicales.
- L’adénocarcinome endométrioïde : les glandes ressemblent à celles du corps utérin : dans
ce cas, il faut d’abord éliminer un cancer de l’endomètre.
- L’adénocarcinome à cellules claires, rencontré chez la femme née d’une mère ayant pris
du distilbène pendant la grossesse.
- Le carcinome adénoïde kystique (ou cylindrome).
- L’adéno-acanthome (adénocarcinomme associé à des territoires épidermoïdes bénignes).
 Les carcinomes mixtes
- le carcinome adénosquameux à composante glandulaire et épidermoïde.
- le carcinome mucoépidermoïde à composante glandulaire et épidermoïde mais avec
mucosécrétion.
 Les carcinomes neuroendocrines, ce sont :
- les carcinoïdes
- Les carcinomes à petites cellules qui s’accompagnent souvent d’un syndrome de
carcinoïdose.
Les sarcomes sont rares : rabdomyosarcome embryonnaire de l’enfant.

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V- Les tumeurs secondaires
Elles sont rares
 Ce sont surtout les extensions de voisinage
- A partir du vagin
- A partir du corps utérin : adénocarcinome endométrial, choriocarcinome, cancer ovarien ou
tubaire…
 Les métastases vraies : digestives, mammaires, rein.
 Les localisations cervicales d’une leucémie.

VI- Diagnostic différentiel : les lésions dystrophiques

Certaines lésions cervicales peuvent simuler des cancers et méritent d’être rappelées
- Les ectropions : éversion mécanique du col.
- Les métaplasies malpighiennes endocervicales : surviennent souvent sur l’ectropion.
- L’ectopie : se présente comme des ilôts de muqueuse endocervicale sur l’exocol.
- La leucoplasie : kératinisation de l’épithélium exocervical.

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