CANCERS DU SEIN : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

----------------------------------- Dr Hamza BOUZID

HPD
I. GENERALITES

1. Définition
Le cancer du sein est une néoplasie maligne primitive ou secondaire développée au dépens des
constituants de la glande mammaire. Il appartient aux groupes des cancers dits hormono-
dépendants.

2. Intérêts

- Epidémiologique
- Dans le monde, cancer le plus fréquent de la femme ; deuxième rang des cancers dans
le monde. La prévalence est de 357/10.000 dans le monde.
- Prévalence élevée dans la plupart des pays développés sauf le Japon (en Europe avec
135000 nouveaux cas par an, 40000 en France).
- Dans les pays en développement, on assiste à une augmentation de l’incidence et de
la mortalité par le cancer du sein. En Afrique, le cancer du sein se place au deuxième
rang des cancers de la femme après le cancer du col.
- Au Sénégal, il n’existe pas de données à l’échelle nationale sur l’incidence et la
mortalité par le cancer du sein. Il représente le deuxième cancer de la femme après
celui du col selon des données hospitalières [Gaye P.M - 1997].
- Mondialisation des facteurs de risque (nous y reviendrons)
- Diagnostique : essentiellement histologique dominé par l’adénocarcinome (plus de 95% des
cancers du sein) avec, dans tous les cas, l’intérêt confirmé de la clinique, l’imagerie
(mammographie) et de la cytologie dans la démarche diagnostique et l’évaluation
pronostique et des options thérapeutiques.
- Pronostique : dépendant du volume tumorale, délais thérapeutiques et stade au diagnostic.
o ==> un des cancers les plus redoutables.( ex en Europe 58000 morts annuelles, en
France 12000 morts par an = 1er cause de mortalité par cancer).
o Mortalité stabilisée dans les pays développés / stratégies de dépistage et de prise en
charge précoce.
o Mortalité croissante dans les pays en développement ( ? + absence de chiffres)
- Thérapeutique : les exploits résident dans la chirurgie bien indiquée et bien accomplie,
chirurgie qui guérit le cancer ; le reste agit sur le risque de récidive et la qualité de
vie d’ou la pluridisciplinarité »
II- RAPPELS

II.1. Rappels anatomophysiologiques

Les seins sont des organes glandulaires d’une grande valeur. A travers la sécrétion lactée, ils jouent
un rôle capital dans la nutrition du nouveau né. Les seins jouent également un rôle plastique et
sexuel chez la femme. Leur nombre et topographie constituent des critères zoologiques de
classification des mammifères.

ANATOMIE :
- Les seins sont deux glandes hémisphériques ou coniques appendues à la face antérolatérale
du thorax en avant des muscles pectoraux. Ils reposent sur les 4 ème, 5ème et 6ème côtes. Le sein est
recouvert d’une enveloppe cutanée qui présente à son pôle antérieur l’aréole centrée par le
mamelon. La surface de l’aréole présente des nodosités ou tubercules de Morgagni. Au niveau de sa
partie inférieure, le sein est relié à la paroi thoracique par le sillon sous mammaire.
- La glande mammaire est enveloppée dans un tissu fibro-adipeux particulier : le « ligament »
de Cooper. Ce ligament s’attache à la peau et aux fascias profonds par les « crêtes » de Duret. La
glande mammaire est composée de quelques 15 à 20 lobes qui sont cloisonnés par des travées de
tissu conjonctif dense non spécifique qui assurent la cohésion plastique du sein. Chaque lobe est
drainé individuellement par un canal galactophore principal qui converge vers le mamelon.
- Sa vascularisation artérielle provient essentiellement des branches de l’artère axillaire. Ce
sont : l’artère thoracique interne, la branche antérieure de l’artère acromio-thoracique et surtout
l’artère thoracique latérale. Les veines suivent un trajet parallèle à celui des artères.
Les lymphatiques glandulaires convergent en un plexus aréolaire qui se draine vers un groupe
ganglionnaire externe ou axillaire, qui est le plus important (75%), un groupe interne
intrathoracique et un groupe retro-mammaire.
- L’innervation du sein est principalement assurée par le 2 ème, 3ème, 4ème et 5ème nerfs
intercostaux. Ces nerfs amènent les fibres sensitives à la peau et les fibres du système sympathique
aux muscles lisses et aux vaisseaux sanguins.

PHYSIOLOGIE : La mammogenèse ou développement morphologique du sein commence tôt

pendant la vie fœtale dès la 4 ème semaine du développement embryonnaire. Elle n’est complète chez
la femme qu’après l’accouchement. La glande mammaire est un organe hormonodépendant. Elle
subit des modifications à chaque étape de la vie de la femme : puberté, période d’activité génitale,
grossesse, allaitement et ménopause. Elle finit sa maturation avec l’allaitement. Après la
ménopause, on observe une involution graisseuse progressive de la glande mammaire. Elle se fait
en même temps que la diminution et la cessation de la fonction ovarienne.

II. 2. Rappels anatomopathologiques

MACROSCOPIE
Le plus souvent, il s’agit d’une formation blanc grisâtre présentant des remaniements nécrotico-
hémorragiques, rétractile avec des excroissances étoilées (stellaire) mal limitées indurée et crissant à
la coupe. Cet aspect est nettement visible sur une étude microscopique en coupe large.

MICROSCOPIE
Affirmée sur un prélèvement cytologique, de biopsie ou d’exérèse chirurgicale. On distingue selon
la nature histologique :

- Carcinomes dans 95% des cas. Ces carcinomes naissent à partir des canaux galactophores
(canalaires) ou plus rarement des lobules (lobulaires).
 - Carcinomes in situ
Ce sont des carcinomes n’ayant pas encore franchit la membrane basale. Ces carcinomes peuvent
être lobulaire ou canalaire. Il s’agit d’une forme pré-invasive du cancer du sein. La mammographie
montre de fines microcalcifications isolées ou multifocales.
- CCIS, se présente sous forme de foyers de microcalcifications ou de petite
lésion focale avec ou non un foyer de nécrose axiale.
- CLIS, les cellules néoplasiques remplissent les acini. Elles ne sont pas
véritablement considérées comme des cancers mais plutôt des lésions
précancéreuses, particulières par leur multicentricité et leur bilatéralité
(30% des cas) fréquentes.
-
- Carcinomes canalaires infiltrants
C’est le plus fréquent des carcinomes mammaires. Ces tumeurs sont d’aspect variable. Les cellules
carcinomateuses infiltrent sous forme de travées fines ou larges de cordons ou de tubes.

- Carcinomes lobulaires infiltrants

L’aspect typique et non contesté est celui d’un lobule de taille augmentée avec distension et
comblement des acini par des cellules rondes, régulières, peu cohésives à cytoplasme clair.

- Carcinome colloïde ou mucineux

C’est le cancer de la femme âgée. Il s’agit d’une tumeur bien limitée, translucide et molle.
Histologiquement, on note la présence de travées, de cordons ou tubes situés au sein d’abondantes
plages mucoïdes séparées par des cloisons fibreuses grêles. Il est classiquement de bon pronostic

- Carcinome médullaire
Macroscopiquement, il s’agit d’une tumeur à contours nets, molle ressemblant à un ganglion. Il est
classiquement de bon pronostic.

- Carcinomes plus rares.

Ce sont :
- le carcinome papillaire
- le carcinome tubuleux
- le carcinome adénoïde kystique
- l’adénome sécrétant juvénile
- le carcinome apocrine
- le carcinome métaplasique.
- l carcinome riche en lipide
- l carcinome à cellule en bague à chaton

- La maladie de Paget du mamelon ; elle se manifeste par une érosion ou une lésion
eczématiforme du mamelon. Elle correspond à une infiltration des couches profondes de
l’épiderme du mamelon par des cellules volumineuses isolées ou en petits massifs pleins.

- Autres tumeurs malignes du sein

- Sarcomes phyllodes et sarcomes stromaux
Ils sont rares et représentent moins de 1% de toutes les tumeurs malignes du sein. Les sarcomes
phyllodes et les sarcomes stromaux se développent à partir du tissu de soutien de la glande
mammaire. Dans les sarcomes phyllodes, seul le contingent mésenchymateux subit une
transformation maligne, alors que la composante épithéliale reste bénigne. Les sarcomes stromaux
ne comportent pas de contingent épithélial. La composante tumorale est exclusivement
mésenchymateuse.
 - Angiosarcomes mammaires
Ils sont rares et représentent l’une des localisations des sarcomes vasculaires.

- Lymphomes malins non Hodgkinien primitifs du sein

Sont considérés comme LMNH mammaires primitifs, les cas de localisation mammaire isolée au
moment de la présentation clinique et qui restent isoler après un bilan d’extension approprié.

- Tumeur à malignité discutée

- Tumeur à cellules granuleuses
Également appelée myoblastome granuleux ou tumeur d’Abrikossof. C’est une éventualité très rare.

- Myoépithéliome
La localisation mammaire de cette tumeur, habituellement bénigne et essentiellement rencontrée au
niveau de la parotide est exceptionnelle. Mais elle correspond pour certains cas publiés à une forme
maligne.

- Métastases mammaires
Les tumeurs mammaires secondaires sont rares. Elles peuvent survenir par extension de contiguïté,
notamment à partir de la peau, ou par voie hématogène.

EXTENSION
A partir d’un foyer microscopique (opérable d’emblée dans 70%) l’extension est d’abord intra-
mammaire volumétrique, multifocale, ou multicentrique. A partir d’un foyer centrale ou interne
l’extension peut se faire vers la chaîne mammaire interne (CMI dans 20 à 30%). Plus fréquemment
(75%) l’extension ganglionnaire se fait vers la chaîne axillaire . L’envahissement de la chaîne sus
claviculaire est toujours secondaire à un envahissement de la chaîne axillaire ou mammaire interne.
L’atteinte sus claviculaire (Rotter) est toujours de très mauvais pronostic. L’extension métastatique
se fait par voie lymphatique, hématogène vers les os, les poumons, le foie, le cerveau qui sont les
organes les plus souvent touchés.

II.3. Rappels épidémiologiques

▪ Incidence et mortalité
Le cancer du sein est le premier cancer féminin en Europe avec 135000 nouveaux cas par an et
58000 morts annuelles. Il représente environ le quart de l’ensemble de tous les cancers. Son
incidence annuelle ne cesse d’augmenter. Au Sénégal il représente le 2 ème cancer féminin après celui
du col utérin avec une tendance à la hausse.

▪ Les variations géographiques sont très importantes : Ainsi la mortalité par cancer est
particulièrement faible au Japon (8 pour 100.000) plus élevée dans le Nord-Ouest de l’Europe (40
pour 100.000). En France 30 pour 100.000). Aux Etats Unis, l’incidence a augmenté pour les
tranches d’ages de 30 à 40 ans. Les études faites chez les populations migrantes montrent que la
fréquence se rapproche de celle du pays d’accueil, en une ou deux générations.
En France, entre 1975 et 1995 : 19.000 à 40.000 nouveaux cas par an, la probabilité pour une
femme d’être atteinte entre 0 et 74ans est de 10%, c’est la 1ere cause de mortalité par cancer :
12000 morts par an.
 ▪ Facteurs de risque
Parmi les facteurs de risque identifiés nous citons :
o Age
L’âge est le facteur de risque le plus constant du cancer du sein avec une courbe d’incidence
monotone augmentant de 30 ans à 70 ans. Cependant, il y a une cassure aux alentours de 45 ans à
50 ans par une croissance moins forte.
o Sexe
Le cancer du sein est un cancer quasi exclusif de la femme. Il est 100 fois moins fréquent chez
l’homme.
o Facteurs génétiques (familiaux)
Les gènes tels le BRCA I (chromosome 17), le BRCA II (chromosome 13), le gène TP 53 (17q13),
et le gène d’ataxie télangiectasie (11 q 22 et 10 q 23) prédisposent à certaines formes de cancer du
sein. Les antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein constituent aussi un facteur de
risque bien établi. Une histoire personnelle ou familiale de cancer de l’utérus ou de l’ovaire est
également un facteur de risque identifié.

o Facteurs hormonaux
- Hormones endogènes
L’agent principal est le taux d’œstrogènes circulants. Les oestrogènes ont un pouvoir mutagène
pour l’épithélium normal du sein. Ils stimulent la prolifération des cellules des canalicules et
favorisent l’apparition des kystes.
- Contraception orale
Le risque semble plus important en cas de prise avant 20 ans de manière continue sans grossesse
(RR = 1,22 +/- 0,04).
- Traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause
Le risque de cancer du sein associé au THS, quelque soit sa durée d’utilisation est de 1,14. Plus la
durée d’utilisation est longue, plus le risque augmente. Cette augmentation de risque semble
concerner essentiellement les femmes utilisant le THS au moment du diagnostic, ou l’ayant arrêté
depuis moins de 5 ans.
- Traitement progestatif
L’utilisation de dérivés de la 19-nortestostérone est significativement associée à une diminution du
risque de cancer du sein selon une étude menée dans deux centres de sénologie (Hôpital de Necker
et Institut Gustave Roussy).

o Mastopathies bénignes
Antécédents de carcinome lobulaire ou canalaire in situ sont les premiers facteurs de risque.
Il semble que seules les maladies fibro-kystiques du sein avec hyperplasie épithéliale et atypie
cellulaire soient associées à un risque augmenté de cancer du sein.

o Allaitement
Plusieurs études semblent démontrer la réduction du risque de cancer du sein chez la femme qui
allaite son enfant pendant une longue période. Une durée de 2 ans réduirait de moitié le risque
d’avoir un cancer du sein.

o Facteurs environnementaux
Le cancer du sein est plus fréquent parmi les femmes ayant un haut niveau socio-économique.
Certains auteurs ont aussi observé des niveaux de risque très différents, telle l’habitation en zone
urbaine ou rurale.
 o Facteurs nutritionnels
Plusieurs études suggèrent fortement un accroissement de la fréquence des cancers chez certaines
femmes. Il s’agit de celles dont l’alimentation est riche en matières grasses d’origine animale. Aussi
celles dont le poids est supérieur à la normale (obèsité de la périménopause).
La consommation élevée de vitamines A et C, de légumes verts et de fruits diminuerait le risque.
Une alimentation riche en soja (comme chez les asiatiques) réduirait le risque de cancer du sein.

o Alcool et tabac
Plusieurs enquêtes ont mis en évidence une relation entre la consommation d’alcool et le risque du
cancer du sein. Par contre, les risques liés à l’intoxication tabagique est encore sujet à controverse

o Radiations ionisantes
Il a été constaté un risque plus grand de cancer du sein chez les femmes tuberculeuses ayant reçu de
fortes doses d’irradiation en radioscopie. Le rôle des radiations ionisantes a été clairement établi
suite à l’explosion de la bombe atomique au Japon.

III – DIAGNOSTICS

III.1. Diagnostic positif ( ou dans la forme nodulaire de la femme de la cinquantaine)

III. 1. 1. Circonstances de découverte

Elles sont multiples et variables :
- découverte fortuite d’un nodule dans le sein par la femme elle-même ou par le
praticien,
- au décours des symptômes évocateurs à savoir :
- douleurs mammaires, mastodynie fugace à type de picotement, épisodique,
persistant après les règles
- écoulement mammelonnaire, séreux ou sanglant, unilatéral
- modifications cutanées et aréolo-mammelonnaires, avec rétraction ou
ombilication
- signes inflammatoires,
- à la suite de complications métastatiques (osseuse, hépatique, ulcération), avec des
signes généraux à type de fièvre vespérale, AEG
- découverte au cours d’un examen de dépistage systématique mammographique ou
clinique

III. 1. 2. Examen clinique

a. Interrogatoire
Il précisera les circonstances de découverte, les facteurs de risque d’un cancer du sein chez la
patiente et les modes évolutifs des signes. Les antécédents gynécologiques, obstétricaux, médicaux,
chirurgicaux personnels et familiaux seront recherché …..

b. Examen physique
- Examen général
Etat général, des constantes, IMC….

- Examen sénologique
Patiente dévêtue jusqu’à la ceinture, sous un bon éclairage, l’examen devra être méthodique,
bilatéral et comparatif des seins et des aires ganglionnaires. Patiente couchée ensuite debout puis
penchée vers l’avant, les bras le long du corps puis appuyés sur les hanches, puis soulevés au dessus
de la tête. Les résultats de l’examen devront être consignés sur un schéma daté.
 - Inspection
L’inspection des deux seins, notera des anomalies à type d’asymétrie, de déformation, de voussure,
de rétraction de la peau, de capitonnage, de fossette, de ride, de rétraction du mamelon, rougeur ou
ecchymose, écoulement mamelonnaire spontané….

- Palpation
Douce avec les premières phalangines, elle sera rotatoire, allant du centre vers la périphérie
explorant quadrant par quadrant et de façon comparative et guidée par l’interrogatoire et la patiente.
- Elle pourra retrouver une différence de consistance, la présence d’une tuméfaction dure, mal
limitée ou indolore. Sa taille et son siège seront précisés par rapport aux quadrants du sein. On
recherchera les adhérences de la lésion à la peau ou aux plans profonds (Manœuvre de
Tillaux). Un écoulement mamelonnaire dont les aspects (uni ou pluripore, sanglant ou séreux)
seront précisés.
- L’exploration des aires ganglionnaires (le bras de la patiente sur l’épaule de l’examinateur)
pourrait retrouver des adénopathies axillaires homolatérales, controlatérales ou sus
claviculaires. Ces adénopathies sont dures, petites, mobiles, roulant sous le doigt ou au
contraire volumineuses et fixées.

- Examen des autres appareils

- à la recherche de signes de métastase, d’extension de la maladie, de pathologies associées
(cardiaque, osseuse, endométriale …) Il s’agira de métastases. surtout pulmonaires, pleurales,
hépatiques et osseuses.

III.1. 3. Examens paracliniques

- Mammographie
Trois incidences seront au minimum demandées pour chaque sein (MLO, CC, L) et des clichés ¾,
de compression ou d‘agrandissement. Elle sera bilatérale, comparative, et couplée à l’échographie.
Dans un but interventionnel, elle participera au repérage (harpon ou stéréotaxique) et au guidage de
la biopsie. Les anomalies radiologiques qui peuvent être retrouvées sont :
- Les opacités
Classiquement, 3 caractéristiques orientent vers la suspicion de malignité. Il s’agira d’une opacité à
centre hyperdense, hétérogène, aux limites peu nettes avec des contours irréguliers voire spiculés
(image stellaire). Parfois, on peut avoir une opacité d’allure bénigne.
- Les anomalies architecturales
Elles se traduisent par des structures opaques hétérogènes plus ou moins divergentes bouleversant
brutalement l’organisation du tissu conjonctif. Elles forment des images de convergence stellaire
sans centre dense.
- Les microcalcifications
Elles sont de taille inférieure à 5 mm. Leur forme est variable pouvant être ronde, annulaire,
cupuliforme, triangulaire…etc. Selon leur taille, aspect et regroupement, une classification a été
proposée par Le Gal. (Tableau suivant)
 Classification des microcalcifications du sein selon Le Gal et résultats des biopsies.

Histologie.
Classificatio
Type Aspects radiologiques
n de Le Gal Lésion Lésio
frontière n
malig
ne

Annulaire I 0% 0%

Ponctiforme II 21% 3%

Ténues/
III 10% 33%
Poussières

Grain de sable IV 3% 69%

Vermiculaire V 0% 100%

Les anomalies radiologiques classées selon l’American College of Radiology (Tableau suivant)
seront de type ARC 4 ou ACR 5 (tableau suivant) .

- Échographie
Le cancer du sein est caractérisé par une image hypoéchogène de forme irrégulière et de contours
flous, avec parfois une couronne hyperéchogène périphérique. Le rapport épaisseur/largeur est
souvent supérieur ou égal à 1. Une ombre acoustique postérieure est retrouvée dans 30% des
cancers. Des végétations sont parfois observées à l’intérieur d’une tumeur nécrosée d’aspect
kystique. L’échoscopie révèle une rigidité de la lésion.

- Galactographie
Est effectuée devant un écoulement mamelonnaire à la recherche d’images lacunaires (de
soustraction), ectasiques (d’addition) ou kystiques.

- IRM
Sa principale indication est la recherche de la multifocalité des tumeurs primitives ou le diagnostic
de récidives chez des femmes opérées et irradiées. Mais également devant des seins denses où la
mammographie ne montre rien.

- Cytoponction
Le liquide est étalé sur lame puis fixé et coloré au Papanicolaou, ou au Giemsa. Les deux signes
cytologiques majeurs en faveur de la malignité sont : l’absence de cohésion cellulaire (cellules
isolées) et l’irrégularité de la taille des noyaux (anisonucléose). La cytologie n’a que peu de faux
positif.
Classification de l’American College of Radiology (ACR) [01]
ACR 0 Des examens complémentaires sont nécessaires pour conclure

ACR1 Aucune anomalie

ACR2 Opacité ronde avec microcalcifications (adénofibromes ou kystes)

Opacité ovalaire à centre clair (ganglion intra-mammaire)
Image de densité graisseuse ou mixte
Cicatrices connues
Microcalcifications de type I de Le Gal
Calcifications vasculaires
ACR3 Mirocalcifications de type II d’après Le Gal, en foyer unique ou multiples ou nombreuses
calcifications dispersées groupées au hasard
Opacités rondes ou ovales discrètement polycycliques non calcifiées bien circonscrites
Asymétries focales de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse

ACR4 Microcalcifications de type III de Le Gal ou de type IV peu

nombreuses Images spiculées sans centre dense
Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué
Asymétries ou hyperdensités localisées évolutives ou à limites convexe
ACR5 Microcalcifications de type V de Le Gal ou type IV nombreuses et groupées
Amas de calcifications de topographie galactophorique
Calcifications évolutives ou associées à des anomalies architecturales ou à une opacité Opacités
mal circonscrites à contours flous et irréguliers
Opacités spiculées à centres denses
ACR 6 Tout aspect radiologique dont les résultats histologiques déjà connus

- Microbiopsie
Elle permet d’obtenir un prélèvement tissulaire (14 G) suffisant pour établir un diagnostic
anatomopathologique. On peut aussi apprécier le caractère invasif de la lésion , le grade SBR, et le
dosage des récepteurs hormonaux.

- Macrobiopsie / Mammotome
Elle est demandée en cas d’incertitude des autres méthodes ou devant un foyer de
microcalcifications. Elle permet d’étudier une pièce biopsique de plus grande taille. Trocart de 11 G

- Exérèse diagnostique
Indiquée devant un doute qui persiste après les premières explorations, mais nécessite un examen
extemporané.

III. 2. Bilan d’extension

Il sera orienté vers les cibles métastatiques les plus fréquentes. Le bilan comprendra :

▪ un examen de tous les appareils comme sus indiqué.

▪ une scintigraphie osseuse du corps entier et des clichés centrés sur les éventuels foyers fixant
anormalement l’isotope (Technétium 99m)
 ▪ une radiographie thoracique, rachis, bassin

▪ un scanner cérébral

▪ une échographie hépatique

▪ un bilan biologique avec l’hémogramme, un dosage des enzymes hépatiques (YGT, PAL,
TRANSA, BIL), un bilan d’hémostase, un dosage de la calcémie.
▪ Le dosage du marqueur CA15-3 est indiqué dans les tumeurs T3, T4, les cancers métastatiques
et surtout pour la surveillance., les ACE, les CA 19-9
▪ Bilan rénal, une glycémie

▪ Bilan cardiaque (ECG, Echocardiaque)

Au décours de ce bilan une classification TNM de la tumeur peut être proposée (tableau suivant).

T : tumeur primitive
Tx détermination de la tumeur primitive impossible
T0 pas de signes de tumeur primitive
Tis carcinome in situ
T1 tumeur inférieure à 2 cm dans sa plus grande dimension
T1a inférieure à 0.5 cm
T1b supérieure à 0.5cm et inférieure à 1cm
T1c supérieure à 1cm et inférieure à 2cm
T2 tumeur supérieure à 2cm et inférieure à 5cm dans sa plus grande dimension.
T3 tumeur supérieure à 5cm dans sa plus grande dimension
T4 tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau.
(NB la paroi thoracique comprend les côtes et les muscles intercostaux et grand
dentelé, mais ne comprend pas le muscle pectoral)
T4a extension à la paroi thoracique
T4b œdème ou ulcération cutanée du sein ou nodules de perméation cutanés limités au
même sein
T4c à la fois 4a et 4b
T4d carcinome inflammatoire
N : adénopathies régionales
N appréciation impossible de l’atteint ganglionnaire
x absence de signes d’envahissement ganglionnaire régional.
ganglions axillaires homolatéraux mobiles
N ganglions axillaires homolatéraux fixés entre eux ou à d’autres structures.
0 ganglions mammaires internes homolatéraux
N
1
N
2

N
3
 M : métastases à distance
M détermination impossible de l’extension métastatique
x absence de métastase à distance
M présence de métastase à distance (comprenant des métastases ganglionnaires sus
0 claviculaires)
M
1
Classification TNM de l’UICC
 III. 3. Diagnostic différentiel
- Devant un nodule, le diagnostic se fera avec les tumeurs bénignes. Il s’agira de : des
adénomes, des kystes, des tumeurs phyllodes (de T1 à T3 selon la classification de Contesso), des
mastites chroniques (ex tuberculose), des cytostéatonécroses post-traumatiques, des mastopathies
fibro-kystiques (mastose), des gigantomasties.

- Devant un écoulement mamelonnaire trois étiologies bénignes seront évoquées telles

que: le papillome intragalactophorique, l’ectasie galactophorique (diagnostic
uniquement après étude histologique de la pièce de pyramidectomie) et
l’hyperprolactinémie.

- Devant une modification cutanée, on pensera à un eczéma aréolo-mamelonnaire, un

abcès du sein.

- Devant une lésion infra clinique, mammographique de dépistage, se référer à la

classification de l’ACR.

IV. FORMES CLINIQUES

▪ Formes topographiques
o Cancer du prolongement axillaire : il échappe parfois à la mammographie
o Cancer du sillon sous mammaire : il s’accompagne d’une ulcération précoce à la peau.
o Cancer des quadrants internes : le cancer de ces quadrants est de pronostic plus réservé
que celui des quadrants externes.
o Cancers bilatéraux : le cancer peut atteindre le sein controlatéral dans environ 10% des
cas. On parle de cancer bilatéral lorsque le délai d’apparition entre les deux tumeurs est
inférieur à 24 mois après le premier cancer.
o Cancers bi ou multifocaux : ce sont des cancers qui présentent deux ou plusieurs
localisations invasives ou in situ dans le même quadrant du sein. La multifocalité croît
avec la taille de la tumeur primitive.
o Cancers multicentriques : ils sont caractérisés par la présence dans le sein de tumeurs dans
des quadrants différents. Ces cancers constituent un obstacle dans la chirurgie
conservatrice. Ils sont à l’origine des récidives intramammaires en cas d’insuffisance de
résection chirurgicale.

▪ Formes selon le terrain

o Chez l’enfant
Les cancers du sein sont rares chez l’enfant. Il représente moins de 0,1% de l’ensemble des cancers
du sein. Avant 11 ans, la plupart des cancers observés sont de type sécrétoire juvénile. Après 11 ans,
la moitié des cancers sont des adénocarcinomes le plus souvent peu différenciés et de plus mauvais
pronostic. Les formes inflammatoires sont aussi fréquentes.
o Chez la femme jeune
Les cancers survenant chez la femme jeune avant 40 ans représentent 5,4 à 8,7% des cancers du
sein. On rencontre souvent la forme encéphaloïde ulcérée à la paroi. Les lésions sont de mauvais
pronostic ; le risque de récidive locorégionale est plus élevé.
o Chez la femme enceinte
Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers de la femme enceinte (1/3000 grossesses). La
découverte du cancer pendant la grossesse est un facteur de mauvais pronostic.
o Chez l’homme
Le cancer du sein est rare chez l’homme. Il survient habituellement vers 60 à 65 ans. Mauvais
pronostic.
Formes anatomiques
o Maladie de Paget du sein
Elle se présente sous forme de lésions eczématiformes (érythémateuse, suintante, desquamative et
parfois ulcérée). Elle survient généralement après 40 ans. Cette lésion est unilatérale, son siège
toujours aréolo-mamelonnaire. Ses limites sont nettes. La mammographie peut montrer des signes
d’épaississement cutané, des microcalcifications typiques en bâtonnets linéaires et centrifuges.
Parfois une lésion tumorale sous jacente est retrouvée Le diagnostic est porté le plus souvent par la
cytologie ou par la biopsie cutanée.
o Squirrhes
Ils sont caractérisés par l’abondance et la fibrose du stroma entourant le noyau cancéreux,
aboutissant à une rétraction et une sclérose considérable péri tumorale. Ils représentent une forme de
récidive ou d’extension du cancer du sein. Les plus graves sont les squirrhes pustuleux disséminés
et les squirrhes en cuirasse.

III- EVOLUTION ET PRONOSTIC

1. Eléments de surveillance
Elle sera clinique, biologique et radiologique :
- Clinique : examen sénologique, du creux axillaire, sus claviculaire et général
- Paraclinique : Mammographie / an, Rx thorax, échocardiographie, ECG, échographie
abdominale, pelvienne, FEV, Rx ou scinti ossesuse, IRM, Scanner, biologie, marqueurs

2. modalités évolutives
Le cancer du sein, lorsque traité au stade précoce (in situ ou micro-invasif) peut évoluer vers une
guérison complète. La survenue des récidives est possible si le traitement est tardif ou est mal
conduit. En l’absence de traitement, l’évolution des cancers du sein se fait naturellement vers une
extension loco-régionale, vers des métastases (osseuses, pulmonaires, hépatiques), ou vers la mort.

3. Facteurs pronostiques
Certains facteurs pronostiques agissent sur l’évolution du cancer du sein. Ce sont :
▪ La taille tumorale : plus une tumeur est petite, moins le risque de rechute est grande. Ainsi,
le pronostic des tumeurs inférieures à 1 cm est excellent et celui des tumeurs supérieures à 3
cm est péjoratif. La taille de la tumeur est le facteur le plus important dans les indications de
la chirurgie conservatrice.
▪ L’envahissement ganglionnaire : le nombre de ganglions envahis reste le facteur essentiel du
pronostic. Le risque de métastase et de décès augmente avec le nombre des ganglions
atteints. La rupture capsulaire est un facteur significatif en analyse univariée, mais son
importance s’avère mineure si les autres facteurs du pronostic sont introduits.
▪ Le potentiel évolutif : il est basé sur l’augmentation de la taille de la tumeur et sur la
présence ou non des signes inflammatoires. Ainsi on décrit plusieurs stades évolutifs:
o PEV0 : absence de poussée évolutive.
o PEV1 : accroissement rapide et récent (double en 6 mois) ; 20% de survie à 5 ans.
o PEV2 : signes inflammatoires limités à une partie du sein (au voisinage de la tumeur) ;
10% de survie à 5ans.
o PEV3 : signes inflammatoires intéressant la totalité du sein (mastite carcinomateuse de
sombre pronostic) ; moins de 10% de survie à 5ans.
▪ Certains types histologiques ont une valeur pronostique favorable : mucineux, tubuleux,
medullaire, papillaire.
▪ Le grade histopronostique : La classification histopronostique de Scarff Bloom et
Richardson (Tableau) est la plus utilisée. Elle tient compte de 3 caractères : la
différenciation, l’anisonucléose et l’activité mitotique. Chaque caractéristique est cotée de 1
à 3. L’addition de ces scores aboutit à la classification en 3 grades : Grade I pour un total
 de 3, 4, 5 ; le pronostic est favorable. Grade II pour un total de 6, 7 ; le pronostic est modéré.
Grade III pour un total de 8, 9 ; le pronostic est défavorable.

A ce facteur on associe : la présence ou l’absence d’emboles lymphatiques, la nécrose focale

et une forme modifiée de la classification (SBRM coté de 1/5 à 5/5).

▪ La classification TNM : le système TNM de l’UICC a pour but de classer les carcinomes
selon la taille, l’envahissement ganglionnaire et l’extension métastatique.

▪ Les autre facteurs dits nouveaux :

o Statut des récepteurs hormonaux
La présence des récepteurs aux œstrogènes (RE) et des récepteurs à la progestérone (RP) est de
pronostic favorable. A côté de l’intérêt pronostique, la présence des récepteurs aux œstrogènes
témoigne d’une forte probabilité de réponse du cancer à un traitement hormonal.

o Age et statut hormonal

Les patientes dont l’âge est inférieur à 35 ans ont un taux de récidive locale après chirurgie
conservatrice plus élevé et un pronostic plus sombre que les patientes âgées de plus de 50 ans. De
même, après la ménopause, on observe une diminution statistique du risque des métastases
métachrones.
o L’oncogène c-erb-B-2 ou HER2/NEU
Dans le cancer du sein avec envahissement des ganglions axillaires, cet oncogène est associé à un
mauvais pronostic. L’expression de l’oncogène HER2/NEU est inversement corrélée avec la survie
sans récidive.
o La cathepsine D
Elle dégrade le stroma et favorise l’invasion tumorale. La cathepsine D est corrélée à
l’envahissement ganglionnaire.

IV - TRAITEMENT DES CANCERS DU SEIN

A- Buts : les buts du traitement du cancer sont :

▪ éradiquer la tumeur et ralentir son extension (contrôle local),

▪ éviter la récidive ou les métastases,

▪ améliorer la qualité de vie de la patiente.

B- Moyens
▪ Chirurgie
o Chirurgie conservatrice

▪ Tumorectomie ou zonectomie: elle consiste en l’ablation de la zone tumorale et

d’une quantité suffisante de la glande avoisinante pour que la résection tumorale
soit totale, les marges étant en zone saine (1cm pour les in situ, 3 mm pour
l’invasif).
▪ Quadrantectomie : elle emporte la totalité du quadrant dans lequel siège la
tumeur, le cône mamelonnaire étant en théorie inclus dans la pièce de la
résection. Elle ne s’adresse qu’à des lésions du quadrant supéro-externe pour des
 seins volumineux.
▪ Pyramidectomie : emporte le canal galactophore principal et son arborisation
ductulo-lobulaire siège d’un carcinome intra galactophorique.
 o Chirurgie radicale
C’est l’ablation chirurgicale de la glande mammaire ou la mastectomie. Elle peut être réalisée selon
deux modes :
▪ Mastectomie selon Patey : c’est une mastectomie respectant les pectoraux,
associée à un curage axillaire.
▪ Mastectomie selon Halsted : il s’agit de l’ablation de la glande mammaire, des
pectoraux, avec curage axillaire. Ce mode n’est plus pratiqué sauf en cas
d’adhérences profondes aux plans musculaires.

o Un curage sentinelle, ou fonctionnel (1er étage) permet d’éviter les complications du

curage axillaire complet.
o Une reconstitution mammaire immédiate ou différée peut-être proposée après la
chirurgie radicale.

▪ Radiothérapie (accélérateurs linéaires ou cobalt 60) / Curiethérapie

Elle peut être de nécessité après une chirurgie radicale ou conservatrice. La radiothérapie peut être
palliative ou antalgique en cas de métastases osseuses ou d’envahissement pariéto- thoracique.
45 à 50 Gy 🡺 (2Gy /j 5jours /semaine) +/- un boost sur le lit tumoral (+10 à 16gy).
La toxicité de cette radiothérapie étant cardiaque, cutanée, lymphatique, neuronal (plexite) sans
oublier le risque de cancer second et le risque de dégradation d’une reconstruction mammaire
(prothèse)
La curiethérapie prend place sur les récidives à distance du lit initial, les petites tumeurs sans
envahissement ganglionnaire, et chez les patientes âgées, habitant loin du service de radiothérapie.

▪ Chimiothérapie
o Chimiothérapie néoadjuvante
Chez une patiente qui a un cancer du sein volumineux (+ 3 cm) inopérable, d’emblée une
chimiothérapie dite néoadjuvante peut être proposée. Elle a pour but de faire diminuer si possible le
volume tumoral,
o Chimiothérapie curative ou adjuvante
Elle est destinée aux formes avancées avec ou sans métastases. Ces produits sont administrés de
façon séquentielle et intermittente. Les protocoles souvent utilisés sont ceux associant un agent
alkylant, un antimétabolite et un antitumoral. Il s’agit des protocoles suivants :
- FAC associant le 5fluoro-uracile (5FU), l’adriblastine et le cyclophosphamide.
- CMF qui associe le cyclophosphamide, le méthotrexate et le 5FU.
- FEC avec le 5FU, l’épirubicine et le cyclophosphamide.
- TAC : Taxotère ,Adriamycine , Cyclophosphamide

Nous n’insisterons pas sur les toxicités propres des produits anticancéreux sur la peau, les cheveux,
le tube digestif, le rein, le système hématopoïétique…

▪ Hormonothérapie
Elle repose sur le blocage de l’action ou de la synthèse des oestrogènes. Il existe plusieurs types
d’hormonothérapie. Ce sont:
o L’hormonothérapie suppressive par castration en période d’activité génitale (castration
radique ou ovariectomie chirurgicale).
o L’hormonothérapie primitive par l’aminoglutéthimide ce qui réalise l’équivalent d’une
surrénalectomie.
o L’hormonothérapie compétitive : elle se fait par les progestatifs, ou par les anti-
œstrogènes dont le tamoxifène, ou par les antiaromatases notamment la létrozole,
l’anastrazole. Enfin l’hormonothérapie compétitive par les agonistes de la LH-RH qui
réduisent le taux de LH hypophysaire par compétition.
 ▪ Immunothérapie
Elle se fait par des anticorps monoclonaux. Elle augmente le taux de réponse à la chimiothérapie
comportant des anthracyclines. Le trastuzumab ou Herceptine ® s’est montré efficace en phase
métastatique. C’est un anticorps monoclonal humanisé anti HER2

▪ Moyens d’appoints
Il s’agit de l’algologie, psychothérapie, transfusion, biphosphonates, corticoïdes, de la nutrition, de
la rééducation fonctionnelle et du drainage lymphatique.

C- INDICATIONS
▪ Traitement des malades opérables d’emblée (T1, T2, N0 à N1b, M0)
- Traitement chirurgical
Il permet la conservation du sein et se limite à une tumorectomie ou une zonectomie avec ou sans
curage axillaire complet ou fonctionnel selon le niveau d’infiltration intra-mammaire. Pour les
tumeurs in situ, une reconstruction après mastectomie peut être proposée de façon immédiate ou
différée.
- +/- Radiothérapie
- +/- Traitement médical adjuvant

▪ Traitement des malades porteuses d’une grosse tumeur (T2; T3 N1 M0)

Chez ces malades, plusieurs options sont possibles :
- Mastectomie d’emblée
Elle est proposée en cas de refus de la chimiothérapie. Un curage axillaire est associé, suivi d’une
irradiation de la paroi thoracique et des aires ganglionnaires. Une hormonothérapie est associée
chez les femmes RH+.
- Chimiothérapie néoadjuvante
Elle est proposée aux femmes de moins de 60 ans. Si la régression est complète, on proposera une
irradiation complémentaire. En cas de régression partielle, une exérèse complémentaire ou une
mastectomie est proposée en fonction de la taille de la tumeur, suivie d’irradiation.
- +/- Irradiation locorégionale

▪ Traitement des malades métastatiques

Le traitement de la tumeur comprendra un traitement conservateur ou une mastectomie de propreté
si c’est nécessaire. Le traitement de la métastase dépendra de sa topographie et peut faire intervenir
la radiothérapie ciblée sur le site.

Il n’y a pas de chimiothérapie standard de première ligne pour les patientes métastatiques. Les choix
thérapeutiques dépendront du taux de réponse espéré, des toxicités redoutées, des traitements déjà
reçus et de la volonté et des moyens de la patiente.

L’hormonothérapie sera poursuivie jusqu’à échappement après la ménopause. La castration

chirurgicale, radiothérapique ou hormonale (Enantone®) sera proposée avant la ménopause. La
prévention de l’ostéoporose et des fractures pathologiques s’appuiera sur les biphosphonates.

▪ Traitement des cancers associés à la grossesse

Le traitement du cancer est le même, à stade égal, qu’en dehors de la grossesse. L’interruption de la
grossesse ne change rien au pronostic de la lésion. Au premier trimestre, l’interruption de la
grossesse est généralement conseillée pour la mise en route du traitement. Au deuxième trimestre ou
troisième trimestre, on commencera si possible par le traitement chirurgical en reportant la
radiothérapie ou la chimiothérapie après la naissance qui sera provoquée dès la viabilité de l’enfant.
 ▪ Dans tous les cas
Bien veiller sur la qualité de vie, le coût des thérapeutiques, le soutien psychologique et la tolérance
des médicaments.

D- SURVEILLANCE POST THERAPEUTIQUE

- Clinique : examen sénologique, du creux axillaire, sus claviculaire et général
- Paraclinique : Mammographie / an, Rx thorax, échographie abdominale, pelvienne, FEV, Rx
ou scintigraphie osseuse, biologie, marqueurs
Le rythme de la surveillance du cancer du sein traité est effectué:
● tous les 3 mois pendant 2 ans à 3 ans,

● tous les 6 mois à partir de la quatrième année,

● tous les ans à partir de la sixième année.

Cette surveillance cherche des complications relatives à la maladie (extension), à la chirurgie
(lymphoedème du bras), à la radiothérapie (poumon post radique, sclérose cutané, fracture costale,
plexite brachiale, nécrose de la tête humérale), à la chimiothérapie (myocardite/ anthracyclines,
nausée, vomissements, alopécie, ménopause précoce, nécrose cutanée au point d’injection,
dépression, altération qualité de vie)

E- RESULTATS DU TRAITEMENT

- La guérison
Elle est assurée par la chirurgie précoce et complète de tumeur strictement localisée et de très petit
volume (In situ et micro-invasive).
- La récidive locorégionale
On en distingue les récidives pariétales après mastectomie, et récidives mammaires après traitement
conservateur ; dans ce cas il faut distinguer les récidives sur le site des récidives à distance du foyer
initial (dans un autre quadrant).
- La survie/ cancers métastatiques
La survie à ce stade est d’une grande variabilité (quelques semaines pour les formes les plus
agressives.

F- PREVENTION / DEPISTAGE
Le dépistage du cancer du sein ou prévention secondaire, consiste à le détecter au stade le plus
précoce possible. Il existe deux types de dépistage : le dépistage sur prescription individuelle et le
dépistage de masse organisé. Il comporte, outre l’AES et l’examen clinique par le praticien, la
réalisation régulière d’une mammographie :
- un cliché unique oblique de chaque sein +/- un cliché de face ou cranio-caudale
- une périodicité de 24 mois pour les femmes de 40 ans à 49 ans et de 33 mois pour les
femmes de plus de 49 ans.
- Pour les femmes de 20 à 39 ans et entre deux tests mammographiques, toujours
recommander les méthodes cliniques de dépistage pour découvrir au plus tôt les cancers de jeunes
femmes et les cancers dits d’intervalle.
A coté de cette prévention secondaire il y a la prévention tertiaire. Elle repose sur le fait que tout
cancer présente au cours de son évolution une phase localisée suffisamment longue pour permettre
un diagnostic. Le traitement sera plus efficace que celui des cas diagnostiqués au stade avancé ou au
stade de dissémination. En effet, les cancers qui ont une probabilité de guérison de 95%
correspondent à des cancers moins avancés. Elle comprend aussi la prescription d’une contraception
(DIU) chez les femmes porteuses d’un cancer du sein (grossesse serait autorisée environ après 5 ans
de rémission). La prévention primaire serait orientée vers le conseil génétique chez des familles
BRCA
 CONCLUSION

Cancer de plus en plus fréquent dans nos régions où les moyens de dépistage font encore défaut
avec comme corollaire un diagnostic tardif et un pronostic vital effroyable. Cancer dépistable et
curable à la seule condition d’une découverte précoce. Les meilleurs pronostic sont liés aux états où
la chirurgie permet une exérèse complète in sano.