CAT devant

un nodule
du sein
Realise par :
Errami Samia
Essalim Hind
El Kabousse Lahcen
 PLAN

01 02 03 04
Introduction Physiopathologie Diagnostic positif diagnostic differentiel
Definition Rappel anatomique
Epidemiologie Facteurs de risque

05 06 07
Traitement
Classification Depistage
Prevention
01

Introduction
• 1er cancer de la femme : un tiers des cancers traités chez la femme

• Il se développe initialement dans les canaux lactifères ou, plus rarement, dans les lobes.

• Il est classé en différents stades en fonction de la taille de la tumeur, de l’envahissement ou

non des ganglions lymphatiques, et de la présence ou de l’absence de métastases.

• On distingue les cancers in situ et les cancers infiltrants.

• Les cancers du sein les plus fréquents (95 %) sont des adénocarcinomes, c'est-à-dire qui se
développent à partir des cellules épithéliales ( = carcinome) de la glande mammaire ( =
adéno).

• Le dépistage est essentiel pour permettre une prise en charge précoce.

02

Physiopathologie

Rappel anatomique
Facteurs de risque
Rappel anatomique
 Facteurs de risque
 Sexe feminin : 99% des Kc du sein apparaissant chez la
femme, 1% chez l'homme.
 Âge: entre 60 et 70 ans.
 une ménarche précoce ou une ménopause tardive.
 nulliparite ou primiparite tardive
 Utilisation de contraceptifs oraux: Certaines études ont
montré une légère augmentation du risque chez les
utilisateurs actuels ou récents.
 le traitement hormonal de la ménopause (œstrogènes
plus progestatifs)
 Maladie bénigne du sein: fibroadénome complexe,
les hyperplasies modérées ou florides (sans atypie),
l'adénose sclérosante et le papillome.
 Tissu mammaire dense: un tissu mammaire dense
observé à la mammographie de dépistage est associé
à un risque de cancer du sein 1,2 à 2,1 fois plus
élevé
 Mutations des gènes du cancer du sein: Le risque de
développer un cancer du sein à 80 ans est d'environ
72% en cas de mutation de BRCA1 et d'environ
69% en cas de mutation de BRCA2
 Facteurs de risque
 les antécédents personnels de cancer du sein
 Anamnèse familiale: un antécédent familial de
cancer du sein chez un parent du 1er degré (mère,
sœur, fille) augmente de 2 fois le risque de
développer un cancer. Si ≥ 2 ou plusieurs parents au
1er degré ont eu un cancer du sein, le risque peut
être multiplié par 3 ou 4.
 Radiothérapie: l'exposition à la radiothérapie du
thorax jusqu'à l'âge de 45 ans augmente le risque
 Obésité: des études montrent une augmentation de
10% du risque pour 5 unités d'indice de masse
corporelle (IMC) supplémentaires au-dessus de
l'IMC normal chez une menopausee
 Tabagisme et alcool
Le cancer du sein s'étend localement et
se dissémine initialement aux
ganglions lymphatiques régionaux
et/ou par voie hématogène. Le cancer
du sein métastatique peut affecter
presque tous les organes du corps, le
plus souvent, les poumons, le foie, les
os, le cerveau et la peau. La plupart des
métastases cutanées apparaissent dans
la région de la chirurgie mammaire; les
métastases du cuir chevelu sont
fréquentes.
03

Diagnostic
positif
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 I- INTERROGATOIRE

1/Les facteurs de risque de cancer du sein : 3/Signes d'accompagnement :

• Age ,ATCD ,ALCOOL ,Tabac , obesité..
2/Contexte de découverte :
• -mammographie de dépistage,
• Douleur , écoulement mamelonnaire, en particulier
uni pore sanglant
• Signes inflammatoires , signes généraux (altération de
l'état général, symptômes d'origine osseuse ou
viscérale)

• -autopalpation

• -examen clinique systématique

• -apparition de symptômes

• (date du dernier examen normal )

 II-
Examen clinique des seins

bilatéral et comparatif, patiente torse nu,

examen en position assise puis en décubitus dorsal.
 1- INSPECTION
Technique :
seins face et à jour frisant, patiente penchée
en avant, bras pendants et relevés.en 4
positions :
• POSITION 1, bras le long du corps
• POSITION 2: MAINS SUR LES
HANCHE
• POSITION 3: BRAS LEVÉS
• POSITION 4: PENCHÉE EN AVANT
Elle recherche :
 une augmentation du volume mammaire
 l'existence ou non de signes cutanés : rougeur localisée
ou étendue à l'ensemble du sein, œdème cutané (aspect
de peau d'orange), ulcération
un bombement (principalement dans le quadrant
supéro-interne)
 une rétraction (à rechercher grâce à un éclairage à jour
frisant) de la peau ou de la plaque aréolo-
mamelonnaire (PAM).
 Aspect de maladie de Paget au niveau de la plaque
aréolo-mamelonnaire, ombilication mamelonnaire.
 Fossette cutanée
Œdème mammaire gauche Squirrhe

Ombilication mamelonnaire Paget du mamelon Tuméfaction visible à jour frisant

 2- PAPLATION
Technique :
mains chaudes à plat, quadrant par
quadrant (en insistant sur le quadrant
supéro-externe (environ 60 % des cancers
se localisent dans ce quadrant ou à la
jonction des quadrants adjacents), par
mouvements de pression douce /rotation
de la glande sur le grill costal.
Résultats :
*Nodule : intérêt d'un schéma ( taille, siège,
côté, unique ou multiple), limite,
consistance, sensibilité, mobilité par rapport
à la peau (par le pincement de la peau en
regard de la tumeur, à la recherche d'une
adhérence voire d'un envahissement) et aux
plans profonds par la manœuvre de Tillaux
(adduction contrariée du bras, permettant la
contraction du muscle grand pectoral).
• la pression mamelonnaire à la recherche d'un
écoulement.
3-Examen des aires ganglionnaires

● Aires axillaires et sus-claviculaires (examen bilatéral et

comparatif) ;
● les aires mammaires internes ne sont pas accessibles à
l’examen clinique.

Signes d’envahissement : appréciés sur le volume,

la consistance et la mobilité des adénopathies.
 4- Examen général (pour les tumeurs malignes )
• En particulier si suspicion de cancer du sein : recherche de localisation hépatique
(hépatomégalie douloureuse), pulmonaire (épanchement pleural), osseuse (douleur
inflammatoire progressivement croissante et douleur provoquée à la percussion).
=>Parce qu’on cible sur les principaux sites métastatiques

En général:

• Critères cliniques en faveur d’un nodule bénin: nodule bien limité, contours réguliers
lisses, sans adhérences cutanées ou profonde.

• Critères cliniques en faveur d’un nodule malin: nodule mal limité dur, adhérent à la peau, au mamelon
ou au plan musculaire pectoral, la présence d’adénopathie.
 5- Examens Complémentaires :
1-Mammographie :
- L’examen de 1ère intention sauf chez les
jeunes femmes (<30 ans).
- Elle doit être réalisée de préférence en Intérêt :
première partie du cycle.
-Anomalies à l’examen clinique
-le compte rendu doit mentioner la
-Dépistage: femme > 45 ans sans facteurs de risque
classification ACR ,qui evalue chaque lesion
– femme > 40 ans à risque familial.
en function du degré de suspicion de malignité

Technique
-machine de qualité avec contrôles normés réguliers.

-3 incidences: face, profil, oblique externe, +/- agrandissement si images suspectes

• Lecture : comparer les 2 seins en opposant les clichés.

•repérer une image anormale, l'analyser : localisation, taille ,contours, microcalcifications (classification de Le
Gal),homo/hétérogénéité, respect ou attirance des structures voisines (peau, glande mammaire, mamelon).

-Apprécier la densité mammaire.

Classification de la densité mammaire
Classification des microcalcifications
CLASSIFICATION ACR:
 ACR 4

ACR 5:
Image spiculée
avec centre dense
ACR 3
 2-Echographie
• En complément de la mammographie, mais parfois le seul examen (femmes très jeunes
d’âge < 30 ans) ; intérêt pour les femmes ayant des seins denses +++ et chez la femme
enceinte (évite les risques d’irradiation).

• Systématique en cas d’anomalie mammographique > ACR 3

• Déterminer la taille du nodule, localisation, grand axe par rapport au plan cutané (parallèle
ou perpendiculaire), respect ou non des structures périphériques et la rigidité au passage de
la sonde.

• Etude de l’échogénicité :

• contenu liquidien (si anéchogène avec renforcement postérieur)

• contenu solide (si hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur)

• Etude de l’homogénéité.

• Etude de la vascularisation possible par le Doppler.

 Critères échographiques d’un nodule mammaire:

Bénin Malin

Contours réguliers irréguliers

Limites nettes floues
échogénicité Anéchogène/ hypoéchogène
hyperéchogène

Atténuation modérée / faible Marquée (cône

postérieure d’ombre post)

Grand axe Parallèle à la peau Perpendiculaire à la

peau
 3-IRM

• Il s'agit d'un examen de 2eme intention, très sensible mais peu spécifique.

• Ses indications:

• L’imagerie standard ne permet pas de conclure avec certitude à l’absence de malignité.

• Recherche de récidive locale après un traitement conservateur.

• Bilan d’extension dans le cadre d’un cancer lobulaire invasif (recherche de multifocalité et de
bilatéralité).

• Surveillance des patientes sous chimiothérapie néoadjuvante.

4- Examen anatomocytopathologique :

La preuve histologique établie le diagnostic de

certitude+++
 a-Ponction cytologique : rapide et peu couteuse
• Idéalement guidage écho/mammographie (stéréotaxie) : Aiguille sous cutanée avec aspiration douce avec
seringue ou laisser monter les cellules dans l'aiguille par capillarité.

• projeter sur 2 lames (fixation et séchage a l’air libre)

• Recueil du liquide dans la seringue.

Résultats :
•si liquide : il s'agit d'un kyste : importance de la couleur du liquide ( sanglant, blanchâtre), et vérifier l'affaissement
après ponction

•si solide : projeter le matériel sur une lame pour étude cytologique (présence ou non de cellules galactophoriques et
aspect de ces cellules).

 La cytologie n’a de valeur que si positive.

 Une cytologie négative impose la réalisation d’une biopsie.

 Abandonnée vue la fréquence des faux négatifs, et elle ne permet pas de préciser le degré d’invasion d’un cancer
 b- Microbiopsie

- Ponction sur un nodule palpable ou avec guidage écho ou mammographique.

- Résultats :Carottes tissulaires prélevées, permettant un diagnostic

histologique.+ permet une etude IHC
 c- Macrobiopsies

avec Mammotome :

le principe est identique avec prélèvements tissulaires sous guidage échographique ou

stéréotaxique sur une table dédiée, mais la quantité de matériel prélevé est supérieur
rendant ainsi cet examen plus performant (en particulier pour les microcalcifications).
d- biopsie exérèse chirurgicale

Au BLoc avec ou sans repérage

sous AG
avec examen extemporané +++
5-bilan d’extension

A-Clinique:
Taille tumorale
Aires gg
Peau en regard
Autres organes

B-Paraclinique:
1-Mammographie
2-Rx thorax
3-écho hépatique ou TAP
4-Scintigraphie osseuse
Diagnostic
differentiel
Devant un nodule palpable
Devant un ecoulement mamelonnaire
Devant des microcalcifications
 Devant un nodule palpable
Adénofibrome :
tumeur bénigne de la femme jeune, ferme,
mobile et indolore, répond à la
mammographie à une image régulière
avec parfois des macrocalcifications, et
dont la taille clinique est identique à la
taille radiologique.
Hématome et Cytostéatonécrose
post-traumatique:
sont envisagés selon le contexte ; la
mammographie peut révéler des
calcifications, mais celles-ci sont souvent
arciformes et situées en périphérie de la
lésion traumatique.
Kyste du sein :
tumeur rénitente, douloureuse, est
variable suivant le cycle, anéchogène à
l'échographie; la ponction ramène un
liquide citrin de cytologie négative, et
affaisse le kyste.
Abcès du sein :
peut poser des problèmes diagnostiques
avec les formes inflammatoires de cancer.
Néanmoins, le cancer du sein peut simuler
toutes ces formes ou y être associé. Ainsi,
tout nodule du sein doit faire l'objet d'une
exploration minutieuse et complète pour
écarter une suspicion de malignité.
 Devant un écoulement mamelonnaire
L'ectasie galactophorique et le papillome : sont
de diagnostic histologique sur pièce d'exérèse
chirurgicale.

Devant des microcalcifications

Il importe de définir le type, le nombre, l'aspect et

la disposition des microcalcifications : la
classification de Legal est la plus couramment
employée. Néanmoins seule l'analyse
histologique permet d'affirmer un diagnostic de
bénignité ou de malignité.
05

Classification
 Facteurs Pronostiques
1. L’âge de la patiente :
*Femme jeune < 35 ans est de mauvais pronostic.
*Femme ménopausée est de bon pronostic.
2. La taille tumorale
3. L’envahissement cutané ou pariétal
4. L’envahissement ganglionnaire
5. Le grade histopronostique SBR II ou III.
6. Les emboles lymphatiques, vasculaires péri-tumoraux ou de nécrose.
7. Récepteurs hormonaux: E et P.
8. La Surexpression de l’oncogène Her2neu.
9. Un index de prolifération tumorale Ki67 >20%.
 06

Traitement
 Tumeur bénigne

-Surveillance :
pour les lésions de petites tailles qui n’augmentent pas rapidement de volume et qui ne dérangent
pas la patiente.

-Chirurgie:
Généralement conservateur
lésions qui augmentent rapidement de
volume et qui dérangent la patiente.
Adénofibrome:
Abstention femme jeune
Exérèse: si
Augmentation de volume
Femme >40 ans pour histologie
Gêne esthétique

Tm phyllode bénigne:
Exérèse large ou mastectomie
Récidives locales ++++

Les kystes du sein :

Cytoponction du kyste si gêne esthétique, à but diagnostique (examen cytologique du liquide) et thérapeutique
(affaissement du kyste).
 Tumeur maligne

1)-TRAITEMENT CHIRURGICAL LOCAL MAMMAIRE:

-TTT conservateur : TOUJOURS suivie d’une radiothérapie.
 Pamectomie

-Cette une technique d’oncoplastie qui permet d’enlever toute la plaque aréolo-
mamelonnaire jusqu’au muscle grand pectoral.
-Donne des résultats esthétiques satisfaisantes
TTT radical :

*Mammectomie (ou mastectomie) radicale pour les tumeurs volumineuses ou les tumeurs
multicentriques.
*Intervention de type Patey =Mastectomie radicale + curage ganglionnaire axillaire
*Reconstruction mammaire le plus souvent dans un second temps, à distance de tout traitement
carcinologique.
*En cas de mastectomie pour un carcinome intra-canalaire étendu, une reconstruction
immédiate peut être réalisée.
Reconstruction mammaire

-Reconstruction par prothèse:

Reconstruction mammaire

-Reconstruction par lambeau:

Reconstruction mammaire
-Le lipofilling mammaire : permet de prélever de la graisse au niveau des fesses ou au
niveau du ventre et la réinjecter au niveau du sein.
 Tumeur maligne

2)-TRAITEMENT CHIRURGICAL REGIONAL GANGLIONNAIRE:

- Systématique en cas de cancer infiltrant.

- Réalisé dans le même temps opératoire que l'ablation de la tumeur.
- Repose sur l'ablation des ganglions du creux axillaire.

- Deux méthodes sont possibles:

• Le curage ganglionnaire axillaire en cas de tumeurs > 5cm, ou multifocale, ou T4 ou encore
chez les patientes identifiées N+ en préopératoire.
• L'exérèse du ganglion sentinelle (GS) axillaire qui est maintenant le standard pour les tumeurs
de moins de 5 cm de diamètre, unifocale, + 4 fois moins de lymphœdème et 2,5 fois moins de
séromes post op.
3)Chimiothérapie:

-Intérêt: *éviter les métastases

*stériliser les micro foyers métastatiques

a. En adjuvant : Elle est indiquée en cas de risque de métastases occultes :

- Si envahissement ganglionnaire.
- Si facteurs de risque métastatique : N (+), tumeur > 20mm, SBR II/III…
Les produits utilisés sont schématiquement les suivants :
Les inhibiteurs de Topoisomérases II dont les plus utilisés sont les anthracyclines.
Les alkylants, en particulier le cyclophosphamide.
Les anti-métabolites, en particulier le 5 fluoro-uracile.
Les antimitotiques : les alcaloïdes de la pervenche et les taxanes.

b. En néo-adjuvant : en cas de formes évoluées (T4)

c. Chimiothérapie palliative : pour les formes métastatiques.
4)Radiothérapie :

Intérêt: complément indispensable éviter les récidives locales

-L’irradiation peut-être :
a. A visée curative : locale (mammaire ou pariétale) +/-régionale (ganglionnaire).
b. Radiothérapie palliative : traiter une métastase, notamment osseuse, ou une récidive
5)Hormonothérapie :

N’est indiquée qu’en cas de tumeur hormono-sensible (RH +).

Intérêt: blocage de la fonction ovarienne par:

Castration :
- Réversible : chimique par analogues LHRH
- Irréversible :
- Soit Chirurgicale par coelioscopie,
- Soit Radiotherapique.

anti-œstrogènes
si femme non ménopausée (TAMOXIFENE®20 mg 1cp/j)
Anti-aromatase
si femme ménopausée (Anastrozole : ARIMIDEX®1mg ou Létrozole FEMARA®2,5 mg).
Durée du traitement : 5 ans au minimum (jusqu’à 10 ans)
6)Thérapie ciblé :

-15 à 30% kc du sein surexpriment le gène HER2

-Trastuzumab (HERCEPTINE®): un Ac monoclonal humanisé dirigé contre ce récepteur

-Indiquée, en association avec une chimiothérapie, en cas de surexpression du Her2-Neu

 En Gros :

Devant tout nodule du sein :

1. Consultation: examen rigoureux bilatéral des seins + examen général (ggl + …)

2. Examen de 1ere intention = mammographie (classification ACR)
3. Echographie (surtout si ACR>3) +/- IRM
4. Examen de certitude = anapath (+ immunohistochimie si Kc) par ponction en 1ere intention +
micro/macrobiopsie OU Biopsie exérèse
5. Bilan d’extension
6. Poser le diagnostic positif (kc avec stadification - kyste - adenofibrome - hématome post-trauma - abcès -
papillome) + déterminer le pronostic
7. TTT selon diag : chirurgie (conservatrice / radicale) - CTH/RTH/ HormonoTH - abstention/surveillance
8. Suivi de la patiente par consult programmées : 1 consult/ 6mois les 1er 5ans puis 1consult/ an a vie + 1
mammo et echo/ an
 07

Depistage
tous les 2 ans par un examen clinique
des deux seins accompagné d’une
mammographie (examen de référence)
pour les femmes de > 40 ans
Les modalités de dépistage comprennent :

• La mammographie des deux seins dans 2 plans

• L'examen clinique des seins effectué par des praticiens

L'auto-examen des seins seul comme méthode de dépistage
n'a pas montré de bénéfice et peut entraîner des taux plus
élevés de biopsie mammaire inutile.

• IRM chez les patientes à haut risque

telles que celles qui ont une mutation des gènes BRCA ou un
tissu mammaire dense
Prevention :
Les mesures de prévention du cancer du sein comprennent

1. Mesures hygiénodiététiques
Certaines études ont montré qu'une alimentation saine, le maintien d'un poids optimal, l'exercice régulier et la
limitation de la consommation d'alcool sont associés à une diminution du risque de cancer du sein

2. Chirurgie
une mastectomie pour les populations à haut risque (porteuses de mutation BRCA) réduit le risque.

3. Chimioprévention
par: le tamoxifène - le raloxifène - un inhibiteur de l'aromatase
chez la femme de ≥ 35 ans qui présente ce qui suit:
○ Des antécédents de carcinome lobulaire in situ ou d'hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique
○ Présence de mutations à haut risque (p. ex., mutations de BRCA1 ou de BRCA2, syndrome de Li-
Fraumeni)
○ Antécédents d'irradiation thoracique reçue à < 30 ans d'âge
 Conclusion
• 1er cancer de la femme : un tiers des cancers traités chez la femme
• Plusieurs facteurs de risque intrinseques et extrinseques peuvent induire
cette pathologie
• Grand interet du depistage precoce et des mesures de prevention
 References

● https://www.msdmanuals.com/fr/professional/gyn%C3%A9cologie-
et-obst%C3%A9trique/cancer-du-sein/cancer-du-sein
● https://u.osu.edu/breastcancercasestudy2019/pathophysiology-
description/
● https://docs.google.com/presentation/d/
1oxdZLShUW0Do7JiptqsVqrzGB_TwG3wl/edit#slide=id.p86
● https://www.msdmanuals.com/fr/professional/gyn%C3%A9cologie-
et-obst%C3%A9trique/cancer-du-sein/d%C3%A9pistage-et-pr
%C3%A9vention-du-cancer-du-sein