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CANCER DU SEIN

PLAN DU COURS
Introduction
Rappel anatomique
Epidémiologie
Facteurs de risque
Etude clinique
Bilan Paraclinique
Bilan pré-opératoire
Traitement
Surveillance
Conclusion
INTRODUCTION

 Le cancer du sein est le cancer dont le diagnostic est le


plus fréquent chez les femmes dans le monde. Sa
présence augmente avec l'âge, mais il peut aussi
toucher des femmes jeunes puisqu'un quart des cas
sont diagnostiqués avant l'âge de 50 ans. Le cancer du
sein se développe à partir des cellules de la glande
mammaire : on parle d'adénocarcinome.
 A noter que le cancer du sein peut également toucher
l'homme.
RAPPEL ANATOMIQUE
ÉPIDÉMIOLOGIE
 Deux cancers du sein sur 3 se déclarent après la
ménopause. Le cancer du sein se déclare de plus en
plus jeune : 7% des femmes touchées ont moins de 40
ans .
 La moitié des cancers sont décelés alors même qu'ils
mesurent moins de 2 cm. Chaque année dans le monde,
environ un million de cancers du sein sont
diagnostiqués et 400000 femmes en décèdent. Le cancer
du sein reste au 1er rang des cancers en terme de
fréquence (33,5% de l'ensemble des nouveaux cas de
cancer) et 75% des cancers du sein se déclarent après
50 ans.
 Un cancer du sein détecté à un stade précoce est plus
simple à traiter et comporte moins de risques
de séquelles. Il permet de diminuer la mortalité de
25%.
FACTEURS DE RISQUE :
a)-Facteurs familiaux :
Cancer du sein chez la mère ou la sœur (RR 2 à 3 x plus élevé).
Un cancer du sein chez la mère et la sœur multiplie le risque par 15 et fait
suspecter une mutation BRCA1 OU BRCA2
b)- Les mastopathies bénignes.
c)- facteurs liés à la reproduction :
‐ Premières règles précoces <11ans ‐ Ménopause tardive >55ans
‐ Femmes stériles par anovulation ‐ Nullipare ou pauci pare
‐ Célibataires et l’absence d’allaitement ‐ Première grossesse tardive (> 35
ans)
d)- Les traitements substitutifs de la ménopause :Le risque de cancer du
sein ↗ avec la durée du traitement.
e)-Les effets de la contraception estroprogestative
f) Niveau socio‐économique :
- Niveau de vie élevé (RR x/2) ‐ Stress(dysovulation)
g)Facteurs nutritionnels :
- Consommation de graisses
- L’obésité : =>↗ du risque après la ménopause.
h)Autres facteurs :- Irradiations (hautes doses)
‐ Les mammographies n’entrainent pas d’augmentation du risque de cancer
du sein.
ÉTUDE CLINIQUE
1°- Signes d’appel
 Découverte par la patiente lors de l’autopalpation :
- Tumeur, déformation cutanée ou du mamelon.- Écoulement sanglant -mastodynie
 Parfois découverte fortuite
2°- Interrogatoire:
 ‐ Circonstances de découverte
 ‐ L’allure évolutive de la lésion, le délai écoulé depuis son apparition.‐ FDR
familiaux)‐ ATCD gynéco et obstétricaux.
3°- Examen physique
a) inspection:
 Position assise, bras pendants puis relevés. (Face-‐profil).Rechercher : -Anomalie
cutanée : asymétrie, voussure, œdème, inflammation
 ‐ Anomalie du mamelon, rétraction, déviation.- Lésion inflammatoire ou érosive
b) Palpation:
Des deux seins : explore: ‐ Les quadrants \‐ Sillons mammaires \‐ prolongement
axillaire
Le nodule:- Siège consistance, forme, limite, la taille, Rapports avec les plans
profonds.
La peau : Inflammation ou peau d’orange.
Ecoulement : La pression fait sourdre un écoulement mamelonnaire sanglant ou
séreux --->Étude cytologique.
Aires ganglionnaires:-Axillaires et sus claviculaires : consistance, mobilité, uni ou
bilatéralité.
bras le long du corps Mains sur les hanches

Bras levés Penchée en avant


POSITION 5 : DÉCUBITUS
DORSAL
 permet une
meilleure
répartition du
tissu mammaire
sur la poitrine et
facilite l'examen
du sein
TECHNIQUE D’AUTOPALPATION
 Position
confortable

 Debout en relevant
le bras du côté du
sein à examiner

 Ou sur le dos avec


la main derrière la
tête et une
serviette sous
l’omoplate
TECHNIQUE
 Utiliser la pulpe des
trois doigts du milieu

 La main gauche pour le


sein droit et vice versa

 3 niveaux de pression:
superficielle, moyenne,
forte
 Trois méthodes:
radiaire, circulaire,
verticale
MÉTHODE RADIAIRE

Avec les 3 doigts bien à


plat parcourir le sein
de la partie externe à
la partie interne et vice
versa
MÉTHODE CIRCULAIRE
 Parcourir le sein
par des
mouvements
circulaires
 Suivre des cercles
concentriques
imaginaires

 Décrire environ 5
cercles
concentriques.
MÉTHODE VERTICALE
 Parcourir
le sein de
bas en haut et vice-
versa

 Vérifier également
la zone entre le sein
et l’aisselle.
ROUGEUR
ASYMÉTRIE/AUGMENTATION VOLUME
RÉTRACTION CUTANÉE
ECOULEMENT
BILAN PARACLINIQUE :
Mammographie :examen indolore et rapide, durant environ
15 minutes. Elle permet de détecter une anomalie et d'établir
un diagnostic précis. Elle est réalisée systématiquement chez
les femmes de plus de 50 ans dans le cadre d'un suivi
permettant de détecter une tumeur débutante de petite taille,
invisible et non palpable, afin de mettre en place rapidement un
traitement permettant d'optimiser les chances de guérison.
 -Image typique:
‐ opacité stellaire à contours spiculés, peut contenir des micro-
‐calcifications (< 5 mm),
‐ avec des modifications cutanées en regard : épaississement et
rétraction cutanée ou mamelon.
 -Image moins évocatrice ou trompeuse:‐ opacité à
contours à peine irréguliers;‐ opacité ronde faussement
bénigne (cancer colloïde).
 -Micro calcifications suspectes: Dans l’opacité, ou en
dehors de l’opacité (cancer in situ).
Echographie: n'est pas un examen de dépistage du cancer du
sein de première intention. Il peut être conseillé après une
mammographie afin d'analyser une lésion détectée ou lorsqu'une
masse a été découverte lors de la palpation et qu'elle n'a pas été
localisée sur la mammographie.
Cytoponction à l’aiguille fine
- Valeur que si positive (ramène des cellules tumorales)
-Diagnostic d’orientation dans 85%
Biopsie :
-Micro biopsie : C’est une biopsie à l’aiguille tranchante .
Elle permet un diagnostic histologique. N’a de valeur que si elle est
positive.
-Biopsie exérèse, avec étude histologique extemporanée.
Ne demander d’examen extemporané qu’en cas de doute.
L’examen histologique:‐ affirme la malignité ‐ le caractère
infiltrant
détermine l’indication du curage axillaire‐ précise le grade histo ‐
pronostique, les récepteurs hormonaux, l’existence d’angio ‐
Invasions (facteurs de pronostic).
BILAN PRE-THERAPEUTIUQE
1-Bilan d'extension
 Ce bilan permet de déterminer l'étendue du cancer et de vérifier l'absence
de métastase. Le bilan dépendra des manifestations et des résultats du prélèvement
de la tumeur. Il comprendra en général au minimum une radiographie de thorax,
une échographie abdominale, une scintigraphie des os et une prise de sang (bilan
hépatique; dosages du CA 15‐3 et de l’ACE).
2-Facteurs pronostiques :
a) Stade TNM
b) Evolutivité de la tumeur : Stades de poussée évolutive :
 PEVo : aucun signe de croissance rapide
 PEV1 : augmentation rapide du volume tumoral
 PEV2 : évolutivité localisée, œdème, sensibilité.
 PEV3 : inflammation étendue à tout le sein (mastite carcinomateuse).
c) Caractère multifocal ou bilatéral
d) Histologie :- Taille anatomique de la tumeur. Type histologique
 -Le grade histopronostique de Scarff, Bloom et Richardson (SBR).
 L’envahissement ganglionnaire axillaire N-‐, N+, N+ < 3 et N+ > 3
 ‐ L’envahissement des vaisseaux et lymphatiques péri tumoraux
e) Biologie :Les récepteurs hormonaux aux estrogènes et à la progestérone (dans la
tumeur ou dans un ganglion).
 Leur présence est un bon Pc.-Autres facteurs : (prolifération Ki‐67), cytométrie de
flux, oncogènes (HER2), P53, cathepsine D)
f) Circonstance de survenue:Le cancer du sein au décours de la grossesse est de
mauvais pronostic.
CLASSIFICATION T.N.M:
T :To : pas de tumeur clinique
T1: Tumeur < 2 cm
T2:Tumeur 2‐5 cm
T3: Tumeur >5 moins 10 ans
T4 : Tumeur de toute taille avec extensien à la paroi
thoracique T4a ou à la peau T4b le stade T4c associe les 2.
N : No : pas de ganglion
N1 : N1a ; gg axillaire homolatéral palpable, mobile
cliniquement non suspect.
N1b ; gg homolatéral palpable, mobile cliniquement
suspect.
N2 : gg axillaire homolatéral fixé
N3 : gg sus ou sous claviculaire
M:
Mo : pas de métastases
M1 : métastases
TRAITEMENT

1- Buts:
-Traiter la maladie locorégionale et générale.
-Éviter les métastases par un diagnostic et traitement précoces.
2‐ Méthodes :

a) Chirurgie :
‐ La chirurgie radicale:
Les mastectomies avec ablation des pectoraux (type Halsted),
ne sont plus pratiquées sauf si adhérences aux plans
musculaires.
Patey : ablation de la glande, des lymphatiques axillaires,avec
conservation des muscles pectoraux.
‐ Chirurgie conservatrice :
Tumorectomie, quadrantectomie
+ Lymphadenectomie axillaire ou recherche de ganglions sentinelle
pour les tumeurs de petite taille sans envahissement ganglionnaire
clinique.
-Ces traitements conservateurs sont associés à une RTH.
-L’intervention commence par un examen extemporané histologique
pour confirmer le diagnostic.
b) Radiothérapie:
En complément d’un traitement chirurgical conservateur.
Volume cible : Totalité de la glande + revêtement
cutané, paroi thoracique.
Territoires ganglionnaires axillaires, mammaires
internes et sus‐claviculaires.
La dose 40‐50 grays.
- Après mastectomie : RTH sur:
Paroi thoracique (si > 3 gg axillaires
métastatiques, tumeur multifocale, T3 ouT4)
Chaine mammaire interne et creux sus-claviculaire
(si Tm interne ou centrale, ou gg axillaires
métastatiques.
c) La chimiothérapie curative :
C’est le premier traitement des formes évoluées ou le
traitement complémentaire des formes à haut risque de
récidive ou de métastases.
d) La chimiothérapie néoadjuvante:
En cas de cancer volumineux (> 3 cm) ou non opérable d’emblée.
Buts :
-stopper la prolifération tumorale
‐ Permettre un traitement conservateur en cas de diminution
de volume (< 3 cm). Après prélèvement histologique et curage
axillaire.
 Evaluation clinique et mammographique après 3 ou 4 cures.

e) Hormonothérapie :
L’hormonothérapie suppressive n’est proposée que pour les
formes en poussée évolutive non opérables d’emblée ou
métastatiques ou bien BRCA1 et 2.

f) Immunothérapie: rares.
3°- Indications:
a) traitement locorégional :
→T1, T2 < 3 cm :
- Traitement chirurgical conservateur :
‐ Tumorectomie, (ou quadrantectomie) + curage
axillaire. -‐ RTH complémentaire :
→T2 > 3 cm, T3 :
Intervention radicale type Patey
(= mastectomie + curage axillaire).
-RTH complémentaire:
b) Traitement adjuvant:
‐La chimiothérapie: Si haut risque de métastases
(grade III, T2-‐T3, invasion gg >3)
l’hormonothérapie : Indiquée en cas de présence
des deux types de récepteurs (durée: 2 à plus 5 ans).
SURVEILLANCE
a) Clinique :
Consultation : / 3 mois x 2 ans
/ 6 mois x 3 ans
Puis / 1 an
b)Para clinique :
-Radiographie pulmonaire : / 6 mois x 2 ans, puis 1
x / an
-Tous les ans : → bilan:
Mammographie
‐Echographie
‐ Scintigraphie osseuse
-ACE, CA 15‐3
CONCLUSION
 Le cancer du sein est une affection maligne de la
glande mammaire , qui constitue le cancer le plus
fréquent chez la femme.
 Une mammographie est systématique chez toutes
les femmes ménopausées.
 Le développement du dépistage organisé du
cancer du sein permet de diagnostiquer de façon
plus précoce les cancers, et d'en permettre une
prise en charge rapide avec amélioration de la
survie.

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