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14-043-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-043-A-10

Fractures récentes de l’extrémité proximale


des deux os de l’avant-bras de l’adulte
P Bonnevialle

Résumé. – Les fractures de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras sont classiquement
représentées par les fractures de la tête radiale et de l’olécrâne. En fait, le traumatisme est souvent complexe,
intéressant de manière conjointe les deux os, compromettant la stabilité du coude. Ces notions doivent guider
l’attitude diagnostique et thérapeutique, le plus souvent chirurgicale. Des progrès récents ont été faits dans ce
domaine, avec l’apparition d’ostéosynthèses adaptées et fiables répondant à des indications validées. Les
fractures de la tête radiale sont celles qui ont le plus bénéficié de ces avancées techniques, tant pour la
reconstruction épiphysaire que pour son remplacement par arthroplastie. La classification de Mason reste
d’actualité mais doit être complétée. À partir d’elle, les propositions thérapeutiques sont faites. Les fractures
de l’ulna proximal ne se résument pas aux seules fractures de l’olécrâne ; des traumatismes à haute énergie
rendent compte de la fréquence de lésions complexes métaphysoépiphysaires, où une ostéosynthèse par
plaque est indispensable. Les associations lésionnelles sont étudiées – luxation fracture du coude, lésion de
Monteggia – de même que le retentissement au poignet des traumatismes du coude.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : fracture de l’ulna proximal, fracture du radius proximal, fracture de la tête radiale, fracture de
Monteggia, luxation du coude, fracture conjointe proximale des deux os de l’avant-bras,
ostéosynthèse par plaque, prothèse de tête radiale, résection tête radiale.

Introduction des arthroplasties. La fréquence d’associations lésionnelles, lors de


traumatismes à haute énergie, est à souligner, mais seules les
Le coude, entité anatomique complexe, assure deux amplitudes : la fractures en « apparence isolées » sont étudiées dans cet article.
flexion-extension dont est principalement responsable l’interligne
huméro-ulnaire, et la pronosupination qui dépend en partie de
l’interligne radio-ulnaire proximal [39, 57]. Toute fracture de l’extrémité RAPPELS ANATOMIQUES ET BIOMÉCANIQUES
proximale, isolée ou simultanée, des deux os de l’avant-bras
compromet l’une ou l’autre de ces amplitudes. Les conséquences ¶ Données anatomiques descriptives
sont distales, car la main voit diminuer ses possibilités de
déplacement spatial. Ces fractures épiphysaires ou L’épiphyse radiale proximale est reliée par le col radial à la diaphyse
métaphysoépiphysaires sont le champ d’action privilégié de au-delà de la tubérosité bicipitale. Entièrement recouverte de
l’ostéosynthèse, seule capable de rétablir les contours articulaires et cartilage, la tête radiale est un ovoïde dont la face supérieure (ou
de redonner une rigidité immédiate, indispensable à une fovea) est régulièrement concave. Son pourtour s’articule avec
mobilisation précoce. Ce n’est qu’arbitrairement que sont séparées l’incisure radiale de l’ulna, alors que la fovea correspond au
les fractures de l’extrémité proximale du radius de celles de l’ulna capitulum huméral. La structure intrinsèque de l’épiphyse radiale
car ces lésions sont souvent concomitantes ou parfois associées à un proximale comporte l’entrecroisement centrofoveal de travées
traumatisme ligamentaire du coude. La notion de colonne spongieuses issues des corticales diaphysaires, en particulier
ostéoligamentaire tend à rendre compte de cette interdépendance médianes venant de la zone tubérositaire bicipitale.
lésionnelle [55, 68].
Cette étude se limite aux lésions de l’adulte et exclut les Les structures ligamentaires et aponévrotiques asservies à l’épiphyse
traumatismes anciens et leurs séquelles. radiale sont complexes. L’appareil ligamentaire proximal comporte
deux structures : le ligament annulaire et le ligament carré. Le
ligament annulaire est rigide, inextensible, tendu par l’effet came lié
Fractures de l’extrémité proximale à la forme ovoïde de la fovea ; il maintient la tête face à l’incisure
du radius radiale de l’ulna. Le ligament carré, radio-ulnaire, se tend dans les
mouvements extrêmes de pronation et de supination. Aucun des
Ce sont les lésions dont le trait est situé au-dessus de la tubérosité ligaments collatéraux du coude ne s’insère directement sur le radius
bicipitale. Elles sont le type même des fractures articulaires dont mais en partie sur le ligament annulaire.
l’actualité repose sur les progrès techniques de l’ostéosynthèse et
Dans les rapports radio-ulnaires, entrent aussi en jeu la membrane
interosseuse assurant en médiolatéral et verticalement la stabilité
Paul Bonnevialle : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’orthopédie-traumatologie
réciproque des deux os de l’avant-bras, et le complexe ligamentaire
(Pr M Mansat), pavillon Putois, CHU Purpan, place Baylac, 31059 Toulouse cedex, France. radio-ulnaire distal.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bonnevialle P. Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Appareil locomoteur, 14-043-A-10, 2000, 13 p.
14-043-A-10 Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte Appareil locomoteur

La vascularisation de la tête radiale [27, 84] est riche et anastomosique : tassement chondro-osseux. Les traits-séparations sont situés dans un
le réseau diaphysoépiphysaire endo-osseux et les arcades plan frontosagittal : ils isolent un ou plusieurs quadrants de tête
capsulopériostées semblent pouvoir assurer une revascularisation radiale, de la fovea au col. Les tassements chondro-osseux
après reconstruction épiphysaire. comportent un double trait frontosagittal, isolant une portion
céphalique et un tassement spongieux basicéphalique globalement
¶ Biomécanique horizontal, dans un plan perpendiculaire à l’axe diaphysaire. En fait,
les traits associent ces deux lésions unitaires selon une gamme
C’est grâce à la rotation axiale de la tête radiale solidaire de l’ulna lésionnelle à comminution, nombre de traits et volume de fragments
que s’effectue le mouvement de pronosupination. Dans la flexion- très variables.
extension du coude, son rôle est plus passif, sous la dépendance du
compartiment médial ulnohuméral [39]. C’est donc essentiellement ¶ Principales classifications
sur l’amplitude de pronation et de supination que retentit toute
fracture de l’extrémité proximale du radius. La classification de Mason [53] est la plus classique, basée sur une
étude rétrospective radiologique de 100 fractures isolées de la tête
La tête radiale contribue à la stabilité globale du coude et à la
radiale, excluant les fractures du col. Elle distingue trois types. Le
transmission des contraintes, quel que soit le degré de flexion-
type I est une fissure ou fracture sectorielle marginale sans
extension [56]. Ainsi, en cas de lésion ligamentaire ulnohumérale
déplacement. Le type II est une fracture sectorielle marginale avec
médiale, la tête radiale assure une grande part de la stabilité du
déplacement ; elle isole un segment du bord latéral séparé des autres
coude. La réciproque est vraie et a des conséquences pratiques
quadrants, impacté ou avulsé. Une fracture comminutive intéressant
majeures : la résection de la tête radiale en cas de fracture
l’ensemble de la tête définit le type III. Le manque de précision dans
comminutive aboutit à une subluxation du coude si le ligament
la description est évident : dans une époque où l’ostéosynthèse était
collatéral médial est lui-même rompu [ 3 6 , 4 7 ] . Des études
techniquement imparfaite, elle n’était pas nécessaire.
expérimentales ont montré que la stabilité en valgus du coude en
extension dépendait pour un tiers du ligament collatéral médial, de Vichard [80] a rétrospectivement établi une classification basée sur le
la capsule antérieure et de l’articulation radiohumérale pour les déplacement et les lésions associées. Le type I est une fracture non
deux autres tiers [58, 72]. En flexion, le ligament collatéral assure plus déplacée intéressant moins (sous-groupe A) ou plus (sous-groupe B)
de 60 % de la stabilité en valgus. du tiers du volume céphalique. Le type II est une fracture
bifragmentaire déplacée, classée en deux sous-groupes comme
Ces notions ont abouti à une conception biomécanique du coude en précédemment. Le type III est une lésion comminutive et le type IV
quatre colonnes ostéoarticulaires [68]. La tête radiale, le capitulum et une fracture du col. Il crée un groupe V dans lequel la tête radiale
le complexe ligamentaire collatéral latéral (ligament collatéral et fracturée, quel que soit le type, est associée à une autre lésion du
ligament annulaire) forment la colonne latérale du coude : une coude (type A), à distance du coude (type B [luxation radio-ulnaire
fracture comminutive et/ou nettement déplacée de la tête radiale distale, fracture antibrachiale]), soit à la fois du coude et à distance
doit faire porter son attention sur la colonne médiale, composée de (type C).
l’apophyse coronoïde, du condyle médial et du ligament collatéral
médial. Dans la classification AO [ 5 9 ] , appliquant la règle du carré
épiphysaire, les extrémités proximales des deux os de l’avant-bras
sont étudiées ensemble. Les fractures isolées de la tête radiale sont
¶ Épidémiologie
incluses dans les sous-groupes A2 et B2 ; toutes les autres
Aucune publication récente ne fournit de notions épidémiologiques comportent une fracture ulnaire. Ainsi, le sous-groupe A2 comprend
précises sur les fractures isolées de la tête radiale [23, 73]. Elles les fractures-arrachements tubérositaires (A2.1), les fractures du col
représenteraient 2 à 6 % de l’ensemble des fractures, le cinquième du radius unifragmentaire (A2.2) ou plurifragmentaire (A2.3). Dans
des traumatismes du coude, le tiers des fractures de cette le sous-groupe B2, la fracture de la tête radiale est soit simple (B2.1),
articulation. Les séries monocentriques [4, 40, 46, 80], ou pluricentriques plurifragmentaire sans tassement (B2.2), plurifragmentaire avec
[15, 48]
permettent de souligner le profil clinique du patient souffrant tassement.
d’une fracture de la tête radiale : adulte de sexe masculin entre 30 et Morrey [51] est resté fidèle à la classification de Mason et distingue
40 ans, victime d’un accident domestique, plus rarement de des lésions simples ne comportant qu’une fracture de l’extrémité
traumatisme de la voie publique ou sportif. supérieure du radius (col ou tête) et des traumatismes complexes.
Dans le premier groupe, il distingue un type I ou fracture non
¶ Mécanisme déplacée, un type II ou fracture déplacée le plus souvent
monofragmentaire, et un type III ou fracture comminutive. Dans les
Le mécanisme des fractures de l’extrémité proximale du radius est
traumatismes complexes, il intègre les lésions précédentes, associées
double. Rarement, il s’agit d’un choc direct sur le coude : l’impact
à une fracture ulnaire, à une dislocation radio-ulnaire distale ou à
est ulnaire, fracture cet os, puis se transmet à la tête radiale.
une atteinte d’un ligament collatéral et les nomme Mason IV.
Habituellement, il s’agit d’un traumatisme indirect axial, par chute
en pronation sur la paume de la main : les contraintes sont ¶ Classification synthétique
transmises par la diaphyse à l’épiphyse proximale radiale qui vient
s’écraser contre le butoir que représente le capitulum. Les Une classification complète et pratique des fractures de la tête
conséquences traumatiques varient en fonction de la position du radiale doit répondre à plusieurs critères.
coude. En extension complète, l’impact a tendance à accentuer le Le premier est d’isoler, au plan pronostique et thérapeutique, des
valgus du coude autour d’une véritable charnière (qui peut lésions strictement non déplacées et stables, des lésions de gravité
d’ailleurs se rompre), formée par le ligament collatéral ulnaire : il intermédiaire, des fractures comminutives où la reconstruction est
est excentré sur la fovea essentiellement antérolatérale. d’évidence impossible. En effet, les possibilités de fixation et de
conservation céphalique dépendent du déplacement et surtout du
volume du fragment marginal déplacé.
CLASSIFICATIONS
Le deuxième critère de classification est d’intégrer la fracture de
l’extrémité proximale radiale dans un éventuel traumatisme
¶ Lésions anatomopathologiques
polymorphe régional comportant une luxation céphalique radiale
Les fractures de l’extrémité proximale du radius sont très et/ou ulnoradiale, une fracture de l’ulna proximal, ou un
polymorphes [26]. Chez l’adulte, celles du col sont rares : leur trait traumatisme mixte.
perpendiculaire à l’axe diaphysaire isole le massif épiphysaire Ainsi peut-on proposer la classification suivante, conservant la
céphalique. Les fractures intéressent le plus souvent le volume terminologie largement répandue de Mason [55] et parallèle à celle
cylindrique de la tête selon deux aspects : trait-séparation ou proposée par Duparc [15].

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– Mason I. Se placent dans cette catégorie deux types de lésion


d’évidence bénignes, car non déplacées et/ou très parcellaires. Le
type IA est une fracture strictement non déplacée, ou dont le
déplacement est inférieur à 2 millimètres, limite de la mesure
radiologique objectivement fiable ; le trait est unique, stable, simple
fissure frontosagittale du cylindre céphalique. À côté de cette
fracture partielle non déplacée se rangent des fractures très
parcellaires IB, dont la taille ne dépasse pas quelques millimètres,
véritables éclats céphaliques provoqués lors d’une luxation *
B
céphalique par l’impact contre le capitulum (fractures de passage).
– Mason II. Le trait est unique, déplacé mais non comminutif, créant
un fragment céphalique libre du reste de l’épiphyse. Cette fracture
partielle simple ampute un fragment inférieur à 50 % du volume
céphalique (II A) ou supérieur (II B). Elle est rarement un
cisaillement selon un plan fracturaire unique frontosagittal, mais le
plus souvent elle isole un fragment céphalique complet par un trait
globalement frontosagittal et un tassement horizontal.
– Mason III. La comminution caractérise ce type de lésion. Elle *
A
intéresse uniquement un foyer, ou correspond à une véritable 1 A. Incidence « tête radiale » décrite par Greenspan [29]. Position du patient, coude
fragmentation céphalique. Plusieurs types sont rencontrés : la fléchi et rayons inclinés à 45° ; le tube est dirigé oblique vers l’épaule.
fracture partielle complexe (Mason IIIA) est une fracture déplacée B. Cliché en incidence « tête radiale » : l’extrémité proximale du radius se projette
où le trait (cisaillement et/ou tassement) est comminutif. La fracture en totalité sans interposition, totalement dégagée de l’ulna. Le capitulum huméral
est nettement visible face à la tête radiale.
Mason III B est une fracture totale simple où la tête radiale se
fragmente en au moins deux parties. Ces deux portions céphaliques,
libres et déplacées, sont séparées par des traits simples, non 2 Position du patient et du rayonne-
comminutifs ; l’un au moins est frontosagittal, l’autre horizontal. Il ment pour un cliché en stress valgus selon
existe en général un fragment plus volumineux contre lequel et Davidson [14]. Le coude est fléchi à 30°,
autour duquel les autres portions céphaliques peuvent être main en supination, bras reposant sur la
reconstruites. Dans le type III C, ou fracture totale complexe, la cassette, épaule en rotation externe. C’est
le poids de l’avant-bras qui génère le stress
comminution est majeure ; certains fragments sont luxés ; le trait en valgus. Le cliché, rayon vertical, permet
peut être irradié à la diaphyse. d’évaluer la distance entre le bord médial
– Mason IV. Il se caractérise par des lésions précédentes céphaliques de la trochlée humérale et celui de la
radiales (I, II, ou III), associées à une luxation postérieure du coude grande cavité sigmoïde ulnaire.
(IVA), une fracture de l’extrémité proximale de l’ulna (IVB), une
fracture de l’ulna proximal et une luxation du coude (IV C). Ces
lésions sont étudiées dans des chapitres spécifiques.

BILAN DIAGNOSTIQUE
¶ Symptomatologie
Le diagnostic clinique d’une fracture de la tête radiale est de
difficulté variable. Dans la présentation la plus typique, la douleur
est à prédominance épicondylienne latérale, l’impotence
fonctionnelle est partielle, plus nette dans le secteur de
pronosupination. La tête radiale, parfaitement accessible à la coude à 90° de flexion, avant-bras en supination, humérus parallèle
palpation, est sélectivement douloureuse. Le bilan radiographique à la cassette et rayon strictement axé sur l’interligne. Ces deux
confirme le diagnostic et évalue avec précision la forme anatomique critères sont les plus difficiles à obtenir car l’interligne est en valgus
de la fracture et son déplacement. Reste alors à apprécier de 7°, et le parallélisme bras-plaque ne peut être obtenu que lorsque
cliniquement l’intégrité du compartiment ligamentaire collatéral le patient est assis plus bas que la table de radiographie. Les
médial – douleur, ecchymose – et la stabilité de l’articulation radio- difficultés d’interprétation viennent de la superposition de la tête
ulnaire distale. radiale sur la métaphyse ulnaire, d’où l’intérêt des clichés obliques
et surtout de l’incidence « tête radiale » ou profil modifié de
Cependant, la fracture de la tête radiale fait parti des « oublis »
Greenspan [29] : le patient est placé comme pour une incidence de
diagnostiques classiques. Les raisons sont multiples :
profil, mais le rayon est oblique à 45° vers la tête humérale. La tête
symptomatologie clinique discrète, patient polytraumatisé ou
radiale est visible dans sa totalité, sans interposition, face au
inconscient, clichés de mauvaise qualité, trait fracturaire partiel
capitulum, lui-même bien déroulé (fig 1). D’autres clichés sont
et/ou non déplacé. Ailleurs, la fracture céphalique radiale est
parfois nécessaires : poignet homolatéral, coupes tomographiques,
masquée par une lésion traumatique plus évidente : luxation du
scanner, qui offrent d’éventuelles reconstructions bi- ou
coude, fracture de l’ulna proximal. Il faut systématiquement évoquer
tridimensionnelles.
ce diagnostic et s’appuyer sur un bilan radiologique irréprochable.
Au total, un bilan radiologique de bonne qualité technique doit
¶ Bilan radiographique des fractures de la tête radiale fournir un diagnostic exhaustif de la lésion radiale, mais aussi des
lésions associées. Certaines sont simples à mettre en évidence :
Le bilan radiographique initial d’une fracture (en apparence) isolée fracture métaphysoépiphysaire de l’ulna, fracture du processus
de la tête radiale a été parfaitement précisé par Nerot [62]. Il comporte coronoïde. Deux lésions sont plus difficiles à évaluer : l’atteinte du
idéalement un cliché de face et de profil, complété éventuellement complexe ligamentaire collatéral médial et radio-ulnaire distal.
d’incidences obliques et en profil modifié. La face est obtenue – sauf L’évaluation radioclinique prospective de Davidson [14] souligne une
douleur majeure – coude en extension, avant-bras en supination. La notion fondamentale : la comminution radiale et la gravité de la
pronation augmente la projection de la tête radiale sur l’ulna en lésion du ligament collatéral ulnaire sont parallèles. Basé sur le test
incidence de face et doit être évitée. L’incidence de profil s’effectue en valgus spontané (valgus gravity test) réalisé sous anesthésie (fig 2),

3
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Davidson montre que les fractures comminutives sont toutes


accompagnées d’un diastasis radiologique huméro-ulnaire majeur, Tableau I. – Principales séries récentes d’ostéosynthèse de la tête ra-
diale et résultats obtenus. Le recul est en années. Le nombre de résul-
avec luxation du coude. Les fractures céphaliques radiales déplacées
tats excellents est reporté en fonction des patients revus. Les fractu-
mais non comminutives s’accompagnent d’un diastasis radiologique res opérées étaient de types II et III de Mason.
huméro-ulnaire compris entre 3 et 8 millimètres. Les fractures
radiales non ou peu déplacées ne sont pas associées à une laxité Résultats
Auteur N Recul
huméro-ulnaire médiane. L’évaluation radioclinique de l’articulation excellents
radio-ulnaire repose sur un test de compression-distraction axiale Geel [25] 19 1 14/19
antibrachiale (axial stress test) : plus rarement perturbé, il révèle le [4]
Asencio 30 2 7/21
même parallélisme entre comminution et/ou déplacement
fracturaire radial et disjonction frontale radio-ulnaire distale. King [42]
14 3 10/14
[40]
Kelberine 24 2 (2-23) 5/13
TRAITEMENT Mabit [48]
111 4 31/111
Le traitement des fractures de la tête radiale repose sur un bilan Khalfayan [41]
26 1,5 (2-10) 9/10
radiologique d’excellente qualité. La douleur ou une lésion associée [18]
Esser 26 7 (1-14) 20/26
rendent souvent impossible l’obtention d’un cliché de face strict. La
[46]
comminution et le volume des fragments ne peuvent souvent se Laques 46 3 (2-14) 17/36
juger que coude « ouvert ». D’autres lésions articulaires ne sont
identifiées qu’en peropératoire [82]. La modification du type lésionnel
au cours de l’intervention, toujours dans le sens de l’aggravation, a Fracture tête radiale
été soulignée par de nombreux auteurs [4, 32, 40]. Il est capital d’intégrer
la fracture de la tête radiale dans son contexte traumatique global
pouvant comporter une dislocation huméro-radio-ulnaire et/ou une isolée associée
fracture de la colonne osseuse médiale ulnaire. ( Mason IV)
Longtemps, la prise en charge thérapeutique des fractures de la tête
radiale a répondu aux indications de Mason : traitement
orthopédique dans les types I, ostéosynthèse dans les types II, Non déplacée
Déplacée
résection dans les types III. Une première modification de ce schéma Traitement fonctionnel
est venue des progrès de la chirurgie. La miniaturisation des
implants et le développement d’une instrumentation ancillaire fiable
permettent une ostéosynthèse précise et augmentent les indications Mason II, III a/b : ostéosynthèse
de reconstruction épiphysaire [6, 32, 46, 48]. L’autre apport est venu des
arthroplasties céphaliques lors d’une fracture comminutive non
reconstructible.
Mason IV C
- résection si éléments suivants intacts :
¶ Méthodes non opératoires
système ligamentaire ulnaire
L’excès d’immobilisation étant clairement apparu source de raideur
membrane interosseuse
[15, 48]
, le traitement non opératoire des fractures de la tête radiale
comporte une immobilisation brève, coude à 90° en pronosupination articulation radio-ulnaire
indifférente dans un but antalgique. Puis, précocement, le coude est - arthroplastie dans le cas contraire
mobilisé activement. La ponction de l’hémarthrose est un geste 3 Arbre décisionnel devant une fracture de la tête radiale.
antalgique efficace. Lorsque ce traitement fonctionnel est décidé
pour une fracture parcellaire, non déplacée, ce geste, de réalisation préférées aux broches de Kirschner, susceptibles de migrer même
simple sous anesthésie locorégionale, doit être systématique. Ses après la consolidation. Les vis de Herbert trouvent ici une excellente
effets bénéfiques sont immédiats. application [49] . Aucun matériel ne doit faire irruption dans
l’interligne radio-ulnaire. Fisher [ 2 0 ] a montré que le tiers
¶ Ostéosynthèses postéroexterne du pourtour céphalique, main en supination, n’est
La tête radiale est abordée par une incision longitudinale latérale, jamais en contact avec la petite cavité sigmoïde de l’ulna : c’est dans
patient en décubitus dorsal. La voie d’abord est centrée sur ce secteur que doit être introduit le matériel. Smith [74] précise cette
l’interligne et traverse le cône musculaire des épicondyliens latéraux notion en décrivant un « arc de sécurité ». Cette attitude
entre court fléchisseur dorsal du carpe et extenseur commun des conservatrice, par une ostéosynthèse techniquement irréprochable,
doigts, ou plus postérieur, entre anconé et extenseur ulnaire du conduit régulièrement à des résultats satisfaisants comme le
carpe. prouvent les séries récentes (tableau I). Des ostéosynthèses
biodégradables [65] ou une colle biologique à base de fibrine [3] ont
La conservation des attaches synoviales, la manipulation délicate des
été proposées pour s’affranchir de la nécessité d’enlever le matériel.
fragments ostéocartilagineux détachés tout autant que leur réduction
Tous s’accordent à souligner que les possibilités de reconstruction et
anatomique sont les clefs de la consolidation et de la
donc de conservation céphalique ne peuvent se juger qu’en
revascularisation céphalique lors des ostéosynthèses. C’est coude
peropératoire. Le rétablissement de la colonne latérale radiale
« ouvert » que le bilan fracturaire est complété : type lésionnel
antibrachiale proximale devient obligatoire lorsqu’il existe une
souvent plus comminutif que ne le laisse prévoir la radiographie,
fracture ulnaire et/ou une rupture ligamentaire médiale [6, 9, 55, 68].
importance du déplacement, mais aussi lésion chondrale céphalique
ou condylienne. Dans les fractures-séparations pures situées dans
¶ Résections et arthroplasties
un plan frontal, la réduction du foyer est affirmée sur le
rétablissement du contour céphalique et de la fovea. Lors du La résection simple de la tête a longtemps été le traitement des
tassement céphalique et/ou du spongieux cervical, il faut « adosser fractures comminutives céphaliques : la mobilisation active
et réduire » le fragment détaché sur la portion céphalique respectée immédiate induit la formation d’une néoarticulation
et espérer un comblement des defects ostéocartilagineux dans la cervicocondylienne fonctionnelle. Mais le raccourcissement du
mesure où ils sont de petite taille. Les vis de petit diamètre, inférieur radius retentit sur l’équilibre des os antibrachiaux et sur la
à 2 millimètres, dont la tête peut être enfouie dans le cartilage, sont pronosupination, et ce d’autant que le traumatisme qui a fracturé la

4
Appareil locomoteur Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte 14-043-A-10

*
A *
B

*
C *
D

4 Patient ayant présenté une fracture bilaté-


rale de la tête radiale à la suite d’une chute d’un
toit.
A. La fracture gauche est un type III A
ou partielle complexe.
B. La fracture à droite est une fracture
Mason III C ou totale complexe, associée
à une luxation postérieure.
C. La tête radiale a été synthésée côté gau-
che par une voie postéroexterne. En raison
de la comminution, un fragment de la tête
radiale controlatérale a été greffé et fixé
par deux vis.
D. À droite, la tête radiale a été remplacée
*
F par une prothèse métallique : contrôle ra-
diologique à 6 mois.
E, F. La tête radiale gauche a consolidé
sans nécrose et avec intégration de l’auto-
greffe : contrôle radiologique à 6 mois,
de face et de profil.

*
E

tête radiale peut aussi avoir lésé la radio-ulnaire distale et la correspondant à des lésions de passage lors d’une luxation
membrane interosseuse. Ainsi, la décision de résection simple de la céphalique (lésions de type IB). Ce geste peut être effectué lors de
tête radiale doit-elle tenir compte des autres lésions antibrachiales, l’ostéosynthèse d’une lésion ulnaire, ou en deuxième intention, lors
sous peine de voir survenir une dislocation radio-ulnaire distale d’une « arthrolyse » précoce.
[17, 32, 55]
. Si, en pratique, l’état anatomique de la membrane C’est tout logiquement que les prothèses céphaliques ont été
interosseuse est difficile à appréhender, il est plus simple et proposées devant les complications secondaires et/ou les résultats
obligatoire de rechercher, devant toute fracture de la tête radiale, insuffisants des résections. Après un indiscutable engouement initial
une lésion distale au poignet [16, 24]. Lorsque l’indication est justifiée, pour les prothèses en silastic [10, 50, 63], d’évidentes défaillances
la résection céphalique obtient des résultats satisfaisants se mécaniques [30] et surtout une intolérance biologique des débris
maintenant dans le temps [34, 81] ; le principal inconvénient semble d’usure [78] ont conduit à leur abandon. En effet, les débris de silicone
être la perte de la force de flexion du coude [11]. génèrent une synovite chronique destructrice, source de chondrolyse
Il existe quelques rares indications de résection partielle céphalique humérale et de kystes sous-chondraux. Certains ont proposé une
pour des fractures ostéochondrales de tout petit volume utilisation temporaire de ces implants : après cicatrisation des

5
14-043-A-10 Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte Appareil locomoteur

structures ligamentaires radio-ulnaire et huméro-ulnaire, la présence ¶ Mécanismes


de l’implant en silastic n’est plus indispensable et son exérèse
programmée après plusieurs mois, laissant le patient en résection Les fractures de l’ulna proximal répondent à deux mécanismes
céphalique mais sur coude stable. lésionnels. Il s’agit rarement d’un mécanisme indirect lors d’une
chute coude en extension. L’impact transmis par la diaphyse ulnaire
De nouvelles générations d’implants métalliques sont actuellement s’applique au massif épiphysométaphysaire proximal bloqué par la
proposées, avec à court terme des résultats prometteurs [1, 37, 44]. Leur trochlée humérale : le massif coronoïdien et le ligament huméro-
tolérance biologique semble bonne, de même que leur propriété ulnaire résistent, et c’est la partie proximale de l’ulna qui cède
mécanique [30]. Mais il n’est pas exclu qu’à long terme le cartilage suivant un trait-séparation en général simple oblique en bas et en
huméral ne s’altère face au métal prothétique. Enfin, leur coût est arrière à partir d’un niveau variable de la cavité sigmoïde.
un frein à leur utilisation. En traumatologie récente, l’indication de
Le mécanisme le plus fréquent est une chute sur le coude : dans ce
ces implants repose sur des critères stricts : fracture comminutive
choc direct, l’extrémité proximale de l’ulna se fracture selon un trait
non synthésable, nécessité de conserver la longueur de la colonne
globalement transversal, situé au milieu de l’olécrâne, souvent
latérale radiale et/ou des rapports radio-ulnaires, insuffisance de
comminutif, isolant un fragment ostéoarticulaire. Ce mécanisme
stabilité en raison d’une fracture ulnaire et/ou d’un traumatisme
rend compte de la fréquence des lésions cutanées, allant des simples
huméro-ulnaire ligamentaire associé.
lésions de dermabrasion à l’ouverture du foyer.
Ainsi, les fractures de la tête radiale répondent à des indications
Les fractures par contraction du triceps sont exceptionnelles,
logiques et actuellement validées (fig 3). Les fractures non déplacées
entraînant une fracture extra-articulaire du bec olécrânien.
parfaitement iconographiées sont traitées orthopédiquement. Une
synthèse stable et anatomique s’est progressivement imposée,
permettant de limiter au maximum les indications de résection BILAN DIAGNOSTIQUE
simple ou d’arthroplastie Il n’y a pas entre les deux une concurrence
Le diagnostic clinique d’une fracture de l’extrémité proximale de
comme on a pu le présenter [6, 7, 21, 63], mais une complémentarité : la
l’ulna est simple. Les lésions cutanées sont le témoignage d’un
résection est indiquée lors d’une fracture céphalique non
mécanisme direct : la peau de la face postérieure du coude est mince
reconstructible, sur coude stable, ce qui implique l’intégrité (ou la
et fragile, en particulier chez la personne âgée. Chez elle, les lésions
reconstruction) ulnaire et de la membrane interosseuse, de
de dermabrasion ou les décollements extensifs peuvent rendre
l’articulation radio-ulnaire distale, enfin et surtout du système
délicate une ostéosynthèse directe dont le volume peut aussi être
collatéral médial (fig 4).
source de conflit cutané. Malgré sa proximité, le nerf ulnaire est
rarement atteint.
Le bilan radiographique face et profil est en général suffisant au
Fractures de l’extrémité proximale diagnostic lésionnel ulnaire et des lésions associées. Cependant, les
de l’ulna point suivants doivent faire l’objet d’une attention particulière :
l’intégrité de la tête radiale et sa situation exacte, la comminution
La fracture de l’olécrâne est, avec celle de la tête radiale, la lésion du foyer ulnaire et son extension vers la coronoïde.
traumatique la plus fréquente du coude. Mais elle ne résume pas à
elle seule l’ensemble des fractures de l’extrémité proximale de l’ulna.
La tendance actuelle est de regrouper toutes les lésions épiphysaires CLASSIFICATIONS
et métaphysoépiphysaires ulnaires, car elles relèvent de mécanismes Dans la classification AO [59], les fractures isolées de l’ulna proximal
identiques et surtout des mêmes thérapeutiques pour limiter les entrent dans les sous-groupes A1 et B1 ; dans tous les autres, il existe
séquelles fonctionnelles. Seules les fractures « en apparence » isolées une lésion fracturaire radiale associée. Le sous-groupe A1 distingue
de l’extrémité proximale de l’ulna sont étudiées dans ce chapitre. les arrachements de la pointe de l’olécrâne (A1.1), les fractures
métaphysaires simples (A1.2), les métaphysaires comminutives
(A1.3). Le sous-groupe B1 distingue les fractures articulaires simples
RAPPELS ANATOMIQUES ET BIOMÉCANIQUES (B11), à comminution modérée (B1.2) ou nettement comminutives
L’olécrâne constitue la partie proximale de l’ulna et forme, avec (B1.3). Cette classification n’intègre pas la notion de luxation ou plus
l’apophyse coronoïde, la grande cavité sigmoïde ulnaire qui reçoit généralement celle de déstabilisation du coude.
la trochlée humérale. Siège du mouvement de flexion-extension du Dans sa classification, Morrey [55] distingue trois types de fracture de
coude, c’est le type même de l’articulation trochoïde [39]. L’insertion l’ulna proximal, en tenant compte de la situation du trait, de son
ulnaire du ligament collatéral médial s’étend, à partir de déplacement, de sa comminution et de la présence d’une luxation
l’épicondyle médial, sur une large zone en « éventail », et comprend du coude. Le type I est celui des fractures à trait simple ou
trois faisceaux : l’antérieur se termine sur le ligament annulaire, le comminutif mais non déplacé de l’olécrâne. Dans le type II, la
moyen épais et résistant sur la face médiale de la coronoïde, le fracture est déplacée de plus de 2 mm, avec un trait simple (IIA) ou
postérieur sur la face médiale de l’olécrâne. Ainsi, la zone comminutif (IIB), mais le coude est stable et les rapports
métaphysoépiphysaire située à l’aplomb de la coronoïde est une huméroantibrachiaux conservés. Cette classification n’est pas
zone clef de la physiologie du coude, non seulement par ses indemne de critiques : la notion de comminution implique que le
structures articulaires (coronoïde, petite sigmoïde ulnaire), mais trait ne soit plus épiphysaire mais métaphysoépiphysaire, jusqu’au
aussi ligamentaires : toute lésion fracturaire à ce niveau altère massif coronoïdien compris, ce qui modifie considérablement la
gravement la physiologie articulaire et la stabilité du coude. Ceci a stabilité du foyer. Elle ne distingue pas le type de luxation huméro-
été démontré expérimentalement [58] et cliniquement [5, 31, 52, 68]. ulnaire, radio-ulnaire ou des deux articulations.
Cependant, cette classification peut être globalement conservée tout
DONNÉES GÉNÉRALES
en étant affinée. Le type I est celui des lésions – quel que soit le trait
– non déplacées : ce sont les plus rares. Le type II comporte des
¶ Épidémiologie lésions déplacées de plus de 2 millimètres, mais sans luxation
d’aucune des articulations du coude. Dans les lésions II A, le trait
La fracture de l’olécrâne est une lésion classique et fréquente. Il est simple – ou à communition très focalisée –, strictement
n’existe pas cependant de données épidémiologiques précises [23, 73], épiphysaire : c’est la classique et fréquente fracture de l’olécrâne.
tant pour cette lésion purement épiphysaire que pour les autres Dans les lésions de type II B, le trait comminutif s’étend au massif
fractures métaphysoépiphysaires ulnaires proximales. Ces fractures métaphysaire et intéresse l’ensemble de la grande cavité sigmoïde,
touchent l’adulte jeune lors de traumatismes à haute énergie ou le coronoïde comprise. Les lésions de type III comportent une luxation
patient âgé après une chute domestique. du coude avec un trait simple ou comminutif (luxation

6
Appareil locomoteur Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte 14-043-A-10

Fracture extrémité proximale de l'ulna

isolée associée

Non déplacée Déplacée


Traitement orthopédique

Type II A (olécrâne) : haubanage

Type II B (métaphysoépiphysaire) : plaque


*
A 6 Arbre décisionnel devant une fracture de l’ulna proximal.

classification de ces fractures, entrent directement en ligne de


compte pour préciser la technique opératoire. De la comminution
fracturaire va dépendre le type de matériel. Les montages légers
peuvent être pris en défaut (fig 5) dès que le foyer dépasse l’aplomb
de la coronoïde, intéresse l’ensemble de la cavité sigmoïde et devient
métaphysaire [2, 5, 52, 83].
Les fractures de l’ulna proximal sont abordées par une voie
longitudinale postérieure. Deux positions opératoires sont possibles :
le décubitus dorsal, coude fléchi et avant-bras maintenu vertical par
l’aide opératoire offre le meilleur confort au patient et à
l’anesthésiste qui peut effectuer une locorégionale. Le décubitus
latéral ou ventral, bras pendant à la verticale, donne une excellente
vision opératoire, notamment en cas d’extension distale du trait.
*
B
La fixation chirurgicale fait appel à deux types de montage. Le
hauban est le plus classique : il comporte deux broches axiales
centromédullaires parallèles affleurant le sommet de l’olécrâne et un
cerclage en « huit » tendu entre un orifice cortical diaphysaire et
l’extrémité recourbée des broches. Rowland [71] propose de placer le
tunnel cortical diaphysaire non pas en arrière du plan des broches,
mais en avant pour éviter tout bâillement du foyer. Kozin [45] et
Paremain [64] n’ont pas démontré expérimentalement l’intérêt de cette
modification. Prayson [66] souligne l’intérêt d’augmenter la solidité
du fil. Morrey [55] conseille, dans ce type de fracture, une vis
spongieuse endomédullaire à filetage court de 6,5. Mais Murphy [60]
démontre expérimentalement que le vissage offre moins de stabilité
que le hauban. Le haubanage a largement démontré son efficacité
dans les fractures transversales et de la pointe de l’olécrâne. La
présence d’une comminution modérée, voire d’une perte de
substance ostéocartilagineuse de la cavité sigmoïde n’altère pas le
résultat [2, 60, 83]. L’inconvénient est le conflit cutané avec les broches,
évitable par une plus grande rigueur technique (enfouissement de
l’extrémité, matériel spécifique). Dans certaines lésions du sujet âgé,
très ostéoporotique, le cerclage métallique, trop serré, écrase les
*
C corticales : il peut être avantageusement remplacé par des fils de
suture cutanée de gros diamètre.
5 A. Fracture comminutive de l’ulna proximal, métaphysoépiphysaire.
B. Contrôle radiologique peropératoire de l’ostéosynthèse par broches perdues La plaque vissée est le deuxième type d’ostéosynthèse envisageable.
et haubanage. Outre les séries cliniques, il a été démontré expérimentalement [22, 61]
C. Contrôle radiologique face et profil au quatrième mois postopératoire : démon- que le montage par hauban n’apportait plus de stabilité suffisante
tage avec pseudarthrose métaphysaire et luxation céphalique radiale. dès que la comminution s’étendait à la métaphyse proximale : seule
la plaque vissée offrait la rigidité nécessaire. Le matériel
transolécrânienne de Biga et Marotte [8, 52]) ou de la radio-ulnaire recommandé est la plaque dite « de reconstruction » à vis 3,5, à la
proximale (équivalent métaphysaire proximal d’une lésion de fois solide et modelable [31, 68, 76]. Ce montage a été expérimentalement
Monteggia). Ces lésions sont étudiées dans des chapitres spécifiques. évalué par King [43] : la plaque semble tout autant efficace en
situation latérale que postérieure. Dans ce dernier cas, on peut
augmenter le nombre de prises vissées proximales grâce à
TRAITEMENT l’adaptation de la plaque au relief olécrânien.
Seules les fractures strictement non déplacées répondent à un Au total, les fractures de l’extrémité proximale de l’ulna doivent être
traitement orthopédique avec immobilisation brève. Dans la plupart replacées dans leur contexte lésionnel régional comme le suggère la
des cas, leur prise en charge est chirurgicale : elles représentent classification de Morrey. Elles ne répondent plus exclusivement au
l’application typique de l’ostéosynthèse, seule capable de réduire montage en hauban : une synthèse directe par plaque est indiquée
anatomiquement et de manière stable le foyer dans l’optique d’une dès que le foyer s’étend vers la métaphyse et dépasse l’aplomb de la
mobilisation précoce. Plusieurs notions, issues d’ailleurs de la coronoïde (fig 6).

7
14-043-A-10 Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte Appareil locomoteur

Traumatismes complexes et/ou Fracture luxation du coude


simultanés des deux os de l’avant-bras
Avec fracture tête radiale Avec fracture coronoïde
Les traumatismes à haute énergie sont responsables de lésions
complexes : fractures simultanées du radius et de l’ulna, association
à une luxation des deux os l’un par rapport à l’autre ou par rapport Réduction orthopédique Réduction orthopédique
à l’humérus. Ces lésions polymorphes présentent de difficiles
problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Le principal écueil est Type I : traitement orthopédique
Tête radiale
de méconnaître et négliger l’une des composantes lésionnelles IA, IB : traitement orthopédique Type II : refixation
osseuses ou ligamentaires. ( ou résection fragments)
Type III : vissage
II A, B, III A : ostéosynthèse
LUXATIONS-FRACTURES DU COUDE III B : arthroplastie

Les fractures-luxations du coude représentent l’association d’une Système collatéral


fracture proximale de l’un des os de l’avant-bras et d’une luxation,
- Réinsertion fragment osseux épicondylien médial
qu’elle soit radio-ulnaire ou radio-ulno-humérale.
- Abord et réparation si instabilité après fixation osseuse radiale
¶ Luxation du coude et fracture de la tête radiale 7 Arbre décisionnel devant une luxation huméro-radio-ulnaire complète, associée
à une fracture de la tête radiale ou de la coronoïde.
La luxation complète huméro-ulnaire du coude s’associe dans 15 à
30 % à une fracture concomitante de la tête radiale [15, 40, 48, 68]. La extension de la luxation et/ou des clichés en stress.
classification de Mason modifiée place ces lésions dans le type IVA. Schématiquement, trois possibilités s’offrent à l’opérateur :
Le mécanisme est une chute sur la main, coude en extension : le
valgus génère des contraintes médiales ligamentaires et de – la fracture radiale n’est pas déplacée (coude réduit), l’articulation
compression de la colonne osseuse latérale. ne se reluxe pas en extension, il n’y a pas de laxité en valgus. Le
coude est immobilisé pour 3 semaines à angle droit. Une orthèse
Lésions traumatiques articulée laissant libre la pronosupination est une excellente option.
À la troisième semaine, une rééducation active de la flexion-
Elles intéressent les structures ligamentaires brachioantibrachiales extension du coude est entreprise avec port alterné de l’orthèse dont
du coude et la tête radiale ; la luxation des deux os de l’avant-bras l’extension est progressivement augmentée ;
est postérieure et conjointe. Les lésions associées osseuses sont
– la fracture céphalique radiale est déplacée et/ou
fréquentes : avulsion de la coronoïde, fracture du capitulum [9, 68]. Les
multifragmentaire, ce que le bilan préréductionnel avait d’ailleurs
lésions ligamentaires sont celles rencontrées dans les luxations
mis en évidence. L’ostéosynthèse s’impose selon les modalités déjà
postérieures pures du coude [35]. Elles portent sur le ligament
évoquées. Lors de l’abord postérolatéral, les lésions du ligament
collatéral médial rarement, rompu en plein corps, mais sept fois sur
collatéral latéral font l’objet d’une réparation (suture-réinsertion
dix avulsé de l’épicondyle médial. Deux notions ont été soulignées
transosseuse), coude en pronation [12]. Une fois l’ostéosynthèse
par Josefsson : la fréquence de l’avulsion des structures musculaires
réalisée, la stabilité du coude est cliniquement et radiologiquement
épicondyliennes et l’atteinte du ligament collatéral latéral. Cette
évaluée [29]. En cas de laxité médiale en valgus, la réparation du
dernière est présente dans près d’un coude sur quatre, et le plus
ligament collatéral ulnaire par un abord spécifique est indiquée. La
souvent sous l’aspect d’une avulsion apophysaire. La fracture de la
présence, lors du contrôle postréductionnel et postostéosynthèse
tête radiale est en général déplacée et/ou comminutive.
radiale, d’un fragment osseux épicondylien médial, preuve d’une
Conduite diagnostique avulsion du ligament collatéral ulnaire, est un argument majeur
pour un abord supplémentaire médial. L’immobilisation
Le tableau clinique est celui d’une luxation postérieure du coude postopératoire est brève, suivie d’une mobilisation active dans un
avec impotence fonctionnelle absolue et son déplacement caricatural. secteur protégé ;
Le piège est d’omettre le diagnostic de la lésion fracturaire radiale : – la fracture céphalique radiale est comminutive et ne peut faire
la superposition de la tête radiale et de la métaphyse ulnaire, l’objet d’une ostéosynthèse. Les tests de stabilité prennent toute leur
conjointement luxées en arrière de l’humérus, rend difficile l’analyse importance dans l’indication. La résection céphalique simple n’est
radiologique de l’épiphyse radiale proximale, tant sur la face que envisageable que si le coude est stable jusqu’aux derniers degrés
sur le profil. Dans le même ordre d’idées, l’irréductibilité d’une d’extension, sans laxité en valgus. Il est possible, en réparant le
luxation postérieure du coude doit faire évoquer l’incarcération compartiment ligamentaire ulnaire, d’augmenter la stabilité sans
intra-articulaire d’un fragment céphalique radial. remplacer la tête radiale. Dans le cas contraire, le rétablissement par
prothèse de la colonne latérale du coude s’impose. Elle seule permet
Traitement
une cicatrisation du complexe ligamentaire ulnaire et de la
La lésion osseuse radiale et les lésions capsuloligamentaires doivent membrane interosseuse.
être évaluées tour à tour pour fixer les indications thérapeutiques.
La plus grande des erreurs est la résection simple de la tête radiale ¶ Luxation du coude et fracture de la coronoïde
en cas de fracture comminutive, qui aboutit inéluctablement à un Le processus coronoïde complète en avant la grande cavité sigmoïde
enraidissement avec subluxation du coude. Des séries rétrospectives de l’ulna, et reçoit et stabilise la trochlée humérale. Quelques rares
spécifiques [9, 36] ou de fractures de la tête radiale [4, 15, 40, 46] permettent fractures de la coronoïde sont secondaires à une avulsion de
de décrire une conduite à tenir consensuelle devant une fracture de l’insertion du muscle brachial lors d’une violente contraction. La
la tête radiale associée à une luxation postérieure du coude (fig 7). plupart se rencontrent après une luxation traumatique du coude.
Le patient est anesthésié au bloc opératoire et averti d’un geste Morrey [55] a expérimentalement évalué à 50 % le volume d’apophyse
opératoire quasi certain sur la tête radiale et possible sur les coronoïde intacte pour éviter toute instabilité du coude. Ceci peut
structures ligamentaires. Les clichés postréductionnels et en stress être simplement apprécié par un cliché de profil du coude :
sont systématiques [14]. normalement, l’axe de la diaphyse ulnaire et la ligne qui joint la
La réduction de la luxation est orthopédique suivant les manœuvres pointe de la coronoïde au sommet de l’olécrâne forment un angle de
classiques après avoir obtenu un relâchement musculaire optimal. 30° ; lorsque cette même ligne, tracée à partir du foyer de fracture
La conduite ultérieure dépend alors du type lésionnel radial et de la coronoïdien devient parallèle, cela signifie que plus de la moitié du
stabilité du coude établi soit par la tendance à la récidive en volume de cette apophyse est avulsée.

8
Appareil locomoteur Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte 14-043-A-10

Lésions traumatiques La fracture céphalique radiale apparaît très fréquente [5, 70] : cette
La seule série rétrospective de fracture de la coronoïde de l’adulte [67] lésion appartient alors aux fractures proximales conjointes des deux
montre la quasi-constance d’une luxation ou d’une fracture radiale os de l’avant-bras. Ce chapitre ne traite donc que des équivalents de
ou ulnaire associée. Regan [67] propose une classification en trois Monteggia, sans fracture céphalique radiale ou tout au plus sous la
types. Dans le type I, seule la pointe de la coronoïde est fracturée. forme d’un éculement minime (fracture de « passage » type IB). De
Les fragments sont de petite taille et correspondent à une lésion de même, si le trait ulnaire est métaphysoépiphysaire, il ne peut être
passage lors de la translation antérieure de l’épiphyse humérale ; la classé dans les lésions de Monteggia [5] . Cette séparation n’est pas
trochlée « décapite » le processus coronoïde. Dans le type II, la admise par tous [28, 38, 70].
moitié du volume de la coronoïde est fracturé selon un trait parallèle Traitement
au grand axe de l’ulna. Une fois la luxation réduite, l’absence de
butée antérieure que représente la coronoïde crée un facteur À l’inverse de la lésion de Monteggia diaphysaire, la stabilisation
supplémentaire d’instabilité. Le type III correspond à une fracture anatomique du foyer ulnaire ne suffit pas toujours à réduire
de la base d’implantation de la coronoïde : elle associe à la gravité automatiquement la luxation radio-ulnaire. Dans une Monteggia
précédente, celle d’une fracture articulaire puisque le tiers de la métaphysaire, le foyer ulnaire doit être synthésé par plaque vissée
grande cavité sigmoïde ulnaire est intéressé.
[31, 38, 70]
. Après ce geste, la tête radiale peut avoir spontanément
réintégré le ligament annulaire et y être parfaitement stable : une
Traitement brève immobilisation du coude est nécessaire. Si la tête radiale reste
luxée, probablement par interposition ligamentaire, elle doit être
Le tableau clinique est celui d’une luxation traumatique du coude : abordée. La réparation du ligament annulaire s’impose [5] . Le
le bilan radiographique préopératoire ou surtout postréductionnel brochage temporaire condyloradial, en cas d’instabilité, est parfois
impose la recherche systématique de la fracture de la coronoïde et une nécessité, malgré ses conséquences enraidissantes.
l’appréciation de son déplacement et de sa taille. Une fois réduite, la
stabilité de l’articulation est testée en fonction des différents degrés ¶ Luxations transolécrâniennes
d’extension. Le schéma recommandé par Regan peut être adopté,
parallèle à celui de l’association luxation du coude-fracture de la La luxation transolécrânienne du coude a été initialement décrite
tête radiale (fig 7) : par Biga [8] : l’épiphyse humérale se luxe « à travers » une fracture
ulnaire proximale, mais l’articulation radio-ulnaire est intacte. Biga [8]
– la présence d’une fracture de type I, et sous réserve d’une stabilité a décrit la forme postérieure de cette lésion et Marotte [52] la forme
postréductionnelle complète, ne modifie pas la prise en charge antérieure. La fracture ulnaire est épiphysaire avec un trait très
habituelle de la luxation : immobilisation de 2 à 3 semaines, coude à oblique en haut et en avant. Les deux os se luxent conjointement
90°, en pronosupination neutre, suivie d’une rééducation active. Une vers l’avant ou l’arrière, par rapport à l’épiphyse humérale à laquelle
orthèse articulée laissant libre la pronosupination est ici aussi une l’olécrâne reste solidaire. La tête radiale et le système ligamentaire
excellente option ; radio-ulnaire proximal sont indemnes. L’ostéosynthèse directe et
– devant une fracture de type II, l’indication opératoire peut se unique du foyer ulnaire est nécessaire et suffisante. En cas de trait
poser lorsque la luxation est instable (ou qu’une autre lésion osseuse simple oblique long, un vissage unique ou double protégé par un
doit être ostéosynthésée). Mais le fragment est souvent comminutif, hauban est identique. Celui-ci, en revanche, ne peut être utilisé seul
d’accès profond, ce qui aboutit à une synthèse décevante et qui ne en raison de l’orientation du foyer et de sa longueur qui
dispense pas d’une immobilisation. Aussi, peut-on recommander reporteraient trop distalement l’orifice cortical du cerclage [8, 52, 69].
une immobilisation de 3 semaines, suivie d’une période de Lorsque le foyer est comminutif, une reconstruction par broches
récupération progressive de l’extension. La réparation du système « perdues » de l’épiphyse, puis un haubanage, sont recommandés,
ligamentaire collatéral médial est nécessaire en cas de grande ou bien une plaque moulée de neutralisation, allant de l’olécrâne à
instabilité [35] ; la métaphyse ulnaire. Ceci doit faire reculer au maximum les
indications d’olécrânectomie avec réinsertion tricipitale [8, 55].
– dans une fracture de type III, l’ostéosynthèse est obligatoire par
vissage direct de la coronoïde vers la corticale métaphysaire dorsale, ¶ Retentissement au poignet des traumatismes du coude
soit de manière rétrograde après contrôle premier de la réduction.
Mais l’abord de cette apophyse n’est pas aisé : un abord Une atteinte de la radio-ulnaire distale peut apparaître comme
antéromédial permet, après un contrôle du pédicule, la réduction secondaire ou concomitante au traumatisme du coude. Une
du fragment puis son vissage soit direct, soit en rétrograde à partir subluxation ou une dislocation radio-ulnaire distale, associée à une
de la crête ulnaire. Dans ce cas de figure, l’utilisation de vis cannelée fracture de la tête radiale homolatérale, a été rapportée pour la
est très utile. première fois par Curr et Coe [13]. Quelques années plus tard, Essex-
Lopresti [19] décrit deux cas supplémentaires de cette association
¶ Fractures de Monteggia lésionnelle qui porte son nom. La fracture de Galeazzi est une lésion
voisine qui associe elle aussi une fracture radiale, mais de siège
Les fractures de Monteggia ne se limitent pas à l’association d’une diaphysaire, à une luxation radio-ulnaire distale [51]. La lésion
fracture diaphysaire ulnaire et d’une luxation de la tête radiale, d’Essex-Lopresti est rarement diagnostiquée en urgence [16, 77], devant
même si cette forme est la plus fréquente [54, 70]. C’est la dislocation l’association d’une fracture radiale céphalique comminutive ou
de l’articulation radio-ulnaire proximale associée à une fracture déplacée [14] et d’une disjonction radio-ulnaire distale. La tête ulnaire
ulnaire qui définit la lésion de Monteggia, que la fracture soit (avec ou sans fracture de la styloïde) s’impacte dans la première
diaphysaire ou métaphysaire proximale. Dans sa forme classique rangée carpienne. Le plus souvent, le diagnostic est fait
(Monteggia diaphysaire), la tête radiale se luxe vers l’avant. Dans sa secondairement ; la lésion n’a pas été recherchée en urgence ou
forme métaphysaire, seule envisagée ici, la luxation est antérieure semble d’apparition tardive par pseudoraccourcissement de la
ou postérieure [38]. diaphyse radiale après résection, prothèse mal adaptée ou
ostéosynthèse défaillante. La lésion d’Essex-Lopresti comporte, en
Lésions traumatiques outre, une rupture de la membrane interosseuse [32] et du complexe
Cliniquement, la lésion se présente comme une fracture simultanée ligamentaire ulno-radio-carpien. Son traitement est relativement
proximale des deux os de l’avant-bras ou d’une fracture-luxation du simple, en urgence, basé sur le rétablissement de la longueur du
coude. Mais la luxation de la tête radiale avec luxation radio-ulnaire radius (par ostéosynthèse et/ou prothèse), un éventuel brochage
proximale associée à un trait ulnaire proximal extra-articulaire temporaire ulnoradial distal et essentiellement une immobilisation
conduit au diagnostic. Le trait ulnaire est métaphysaire, laissant du poignet en supination complète pour 3 semaines [77]. Les lésions
intacte la cavité sigmoïde ; il est transversal ou oblique en bas et en anciennes sont de traitement plus aléatoire [75, 77] : résection ulnaire
avant. distale, raccourcissement diaphysaire ulnaire.

9
14-043-A-10 Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte Appareil locomoteur

Tableau II. – Correspondance des différents types de fractures et fractures-luxations des deux os de l’avant-bras au coude.
[5]
Éponyme Beaufils Heim [31] Marotte [52]
Monteggia : proximal T1 : métaphysaire pur à déplacement postérieur MR : métaphysaire

CR : coronoïde

Biga : luxation transolécrânienne T2 : épiphysaire à déplacement antérieur OR : olécrâne T1 : fracture-luxation conjointe antérieure

T3 : métaphysoépiphysaire à déplacement antérieur COR : coronoïde et olécrâne T2 : fracture-luxation conjointe antérieure

T4 : métaphysoépiphysaire à déplacement postérieur T3 : fracture-luxation conjointe postérieure

Un aspect particulier du syndrome d’Essex-Lopresti est l’apparition


tardive d’une impaction ulnaire carpienne après résection de la tête
radiale. Morrey [55] a montré qu’à long terme, la résection céphalique
réalisée pour une lésion isolée radiale entraînait une modification
des rapports radio-ulnaires distaux de près de 2 millimètres en
moyenne. Le phénomène est majoré lorsque la résection céphalique
est faite en urgence, alors qu’existent des lésions importantes
concomitantes de la membrane interosseuse et de la radio-ulnaire
distale, et dont la cicatrisation en situation vicieuse devient quasi
inéluctable.

FRACTURES CONCOMITANTES DU RADIUS


ET DE L’ULNA PROXIMAUX
Les traumatismes à haute énergie rendent compte de la possibilité
de fractures concomitantes du radius et de l’ulna. Ces deux os
gardent ou non entre eux des rapports normaux, se disloquant ou
non de l’humérus. Ainsi, se rencontrent des lésions *
B
métaphysoépiphysaires très polymorphes [5, 28, 31, 68, 76]. Il n’y a pas de
réelle opposition avec les lésions précédentes et plutôt une véritable *
A
continuité lésionnelle. Les deux versants traumatisés doivent faire 8 A. Fracture conjointe des deux os de l’avant-bras. Contrôle radiologique postopé-
systématiquement l’objet d’un geste opératoire : ceci les différencie ratoire après ostéosynthèse par plaque de l’ulna. La tête radiale a été réséquée.
des lésions précédentes où un geste unifocal était le plus souvent B. Contrôle radiologique au troisième mois : subluxation permanente du coude se-
nécessaire, stabilisant du même coup l’autre lésion traumatique. condaire à la résection intempestive radiale et à l’absence de stabilisation de la
coronoïde.
¶ Classifications
Cette classification n’intègre pas de manière claire la notion de
La classification AO [59] distingue trois sous-groupes de fractures luxation associée de la radio-ulnaire proximale ou de l’huméro-
concomitantes. Le sous-groupe A3 comporte les lésions ulnaire. Il apparaît que le type CR mérite le terme de luxation-
concomitantes radiales et ulnaires extra-articulaires. Le sous-groupe fracture, car le butoir épiphysaire huméral semble avoir « décapité »
B3 associe une fracture articulaire de l’un à une extra-articulaire de coronoïde et tête radiale lors de la luxation postérieure. La forme
l’autre. Enfin, dans le sous-groupe C3, les fractures sont articulaires OR est proche de la luxation transolécrânienne de Biga, car la
sur les deux versants. Enfermée dans sa logique conceptuelle, la fracture radiale, le plus souvent partielle, correspond à une fracture
classification AO ne tient pas compte d’une quelconque luxation de passage des deux os se luxant conjointement en avant ou en
radio-ulnaire ou huméro-ulnaire, ce qui l’éloigne de la réalité, arrière. La forme COR associe le maximum de gravité : la
d’autant qu’elle ne s’appuie pas sur analyse rétrospective. comminution touche en effet les trois compartiments articulaires du
Heim [31] a proposé une classification de ces lésions dont les coude (radio-ulnaire, huméro-ulnaire, radio-huméral) et le
correspondances possibles sont rapportées dans le tableau II. déstabilise au maximum par le biais de la fracture coronoïdienne,
Le siège et la gravité de la lésion ulnaire permettent de distinguer mais aussi des lésions des ligaments collatéraux, notamment
quatre types dont la fréquence est assez proche : l’ulnaire dont l’insertion distale se situe dans la zone fracturaire
(fig 8). La forme MR est une Monteggia métaphysaire proximale
– type CR (coronoïde-radius) : il se caractérise par une fracture de la associée à une fracture céphalique radiale : la stabilité du coude
coronoïde et de la tête radiale. La répartition entre fracture de la reste, après reconstruction de la colonne osseuse ulnaire cependant
coronoïde à petit ou gros fragment et celle de la tête radiale partielle respectée grâce à l’intégrité du système ligamentaire.
et totale est équivalente ;
¶ Traitement
– type OR (olécrâne-radius) : c’est l’association d’une fracture de
l’olécrâne et de la tête radiale. C’est la forme la moins fréquente. Le Le traitement de ces lésions métaphysoépiphysaires est opératoire
trait olécrânien est le plus souvent simple, la fracture radiale pour obtenir une réduction anatomique et stable, et permettre une
partielle ; mobilisation immédiate. Il doit être complet et précoce. Teasdall [76]
insiste sur cette dernière notion, tout retard d’ostéosynthèse étant
– type COR (coronoïde-olécrâne-radius) : il existe une fracture des source d’ossification ectopique. Chaque lésion osseuse doit être
versants antérieur coronoïdien et postérieur olécrânien, de la grande réparée tant pour son caractère articulaire que pour son rôle dans la
cavité sigmoïde, associée à une fracture de la tête radiale. C’est le stabilité du coude : la coronoïde et la tête radiale. Pour cette
type lésionnel le plus fréquent ; dernière, se discute le choix en particulier d’une résection ou d’une
– type MR (métaphyse-radius) : la fracture de la tête radiale est prothèse en présence d’une comminution non reconstructible. Enfin,
associée à une fracture ulnaire extra-articulaire : la grande cavité les mêmes règles biomécaniques de la reconstruction ulnaire doivent
sigmoïde est intacte, le trait est métaphysaire ou métaphyso- être appliquées : dès que le foyer est comminutif et/ou dépasse
diaphysaire, souvent comminutif, il débute au-delà de l’aplomb du l’aplomb de la coronoïde, seule la plaque vissée peut donner un
bec de la coronoïde, la fracture radiale est partielle, totale ou montage stable. Les schémas d’indications techniques suivants
cervicale. peuvent être proposés :

10
Appareil locomoteur Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte 14-043-A-10

– dans la forme CR, la stabilité du coude est gravement apophyse à la diaphyse ulnaire, sous contrôle de la vue, en écartant
compromise. Une fois réduite, la luxation se reproduit dès que la le ou les fragments olécrâniens (fig 9) ;
flexion est diminuée. Seules les fractures « de passage » de la tête – dans la forme MR, le foyer métaphysaire est relativement distal et
radiale, associées à une fracture de la pointe de la coronoïde, ne peut pas permettre l’abord radial concomitant. Deux installations
peuvent encore être traitées orthopédiquement. Au-delà de la sont nécessaires. Comme précédemment, en décubitus dorsal ou
troisième semaine d’immobilisation, le coude est progressivement latéral, l’ulna est fixée par plaque vissée par une incision médiane.
étendu par des attelles de posture. Ailleurs, l’ostéosynthèse est Puis, en décubitus dorsal, par une voie postérolatérale, la tête radiale
indispensable. Un abord latéral unique permet le contrôle des deux est vissée ou réséquée. Son remplacement prothétique, en cas de
foyers de fracture. La tête radiale doit être reconstruite ou remplacée lésion comminutive, ne s’impose que si le coude, après synthèse
par une prothèse. La coronoïde peut être vissée directement ou en ulnaire, reste instable.
rappel à partir de la crête ulnaire ;
– dans la forme OR, les deux lésions sont abordées séparément, Conclusion
patient en décubitus dorsal. Le haubanage olécrânien est mené par
voie médiane postérieure, coude fléchi. Puis une voie postérolatérale Les fractures de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras sont
permet la synthèse céphalique radiale. Si la conservation céphalique d’un grand polymorphisme. Les mécanismes lésionnels rendent compte
est impossible, et en l’absence de lésion d’Essex-Lopresti, la résection de la fréquence des lésions ligamentaires et/ou osseuses déstabilisantes
céphalique est licite ; pour l’articulation huméro-ulnaire ou radio-ulnaire. La notion de
colonne ostéoligamentaire médiane ou latérale permet de comprendre la
– dans la forme COR où la fracture ulnaire est complexité et la réciprocité lésionnelles. Mais elle ne doit pas s’arrêter
métaphysoépiphysaire, le patient doit être positionné en décubitus au coude et intégrer le squelette antibrachial dans son ensemble et ses
ventral ou latéral, avant-bras pendant pour permettre un abord moyens d’union longitudinaux et transversaux. L’ensemble de ces
extensif et une excellente vision du foyer. Par cette voie unique lésions doit faire l’objet d’un geste spécifique, avec le souci de permettre
postérieure, il est possible d’accéder au foyer radial en profitant de une mobilisation précoce. Les progrès de l’ostéosynthèse permettent
la comminution du foyer ulnaire, et de débuter la synthèse par ce d’atteindre ce but. Un bilan radiologique précis et de bonne qualité
temps opératoire. Puis la synthèse ulnaire est assurée par une plaque technique est indispensable à l’évaluation préthérapeutique ; il porte
vissée. La réduction de la coronoïde et sa stabilisation sont un temps systématiquement sur les deux épiphyses, une fracture ou luxation de
fondamental : Heim [31] recommande de solidariser d’abord cette l’une ne devant pas occulter une lésion de l’autre, et le poignet.

Fig 9, Références ➤

11
14-043-A-10 Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte Appareil locomoteur

*
A

*
C
9 A. Fracture simultanée des deux os de l’avant-bras, type COR (coronoïde-olécrâne-radius) de Heim, avec luxation-fracture posté-
rieure de la tête radiale (Mason II A).
B. Contrôle radiologique postopératoire de face de la synthèse simultanée par une voie postérieure unique.
C. Contrôle radiologique à la consolidation.

*
B

12
Appareil locomoteur Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte 14-043-A-10

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