14-043-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-043-A-10

Fractures récentes de l’extrémité proximale

des deux os de l’avant-bras de l’adulte
P Bonnevialle

Résumé. – Les fractures de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras sont classiquement
représentées par les fractures de la tête radiale et de l’olécrâne. En fait, le traumatisme est souvent complexe,
intéressant de manière conjointe les deux os, compromettant la stabilité du coude. Ces notions doivent guider
l’attitude diagnostique et thérapeutique, le plus souvent chirurgicale. Des progrès récents ont été faits dans ce
domaine, avec l’apparition d’ostéosynthèses adaptées et fiables répondant à des indications validées. Les
fractures de la tête radiale sont celles qui ont le plus bénéficié de ces avancées techniques, tant pour la
reconstruction épiphysaire que pour son remplacement par arthroplastie. La classification de Mason reste
d’actualité mais doit être complétée. À partir d’elle, les propositions thérapeutiques sont faites. Les fractures
de l’ulna proximal ne se résument pas aux seules fractures de l’olécrâne ; des traumatismes à haute énergie
rendent compte de la fréquence de lésions complexes métaphysoépiphysaires, où une ostéosynthèse par
plaque est indispensable. Les associations lésionnelles sont étudiées – luxation fracture du coude, lésion de
Monteggia – de même que le retentissement au poignet des traumatismes du coude.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : fracture de l’ulna proximal, fracture du radius proximal, fracture de la tête radiale, fracture de
Monteggia, luxation du coude, fracture conjointe proximale des deux os de l’avant-bras,
ostéosynthèse par plaque, prothèse de tête radiale, résection tête radiale.

Introduction des arthroplasties. La fréquence d’associations lésionnelles, lors de

Le coude, entité anatomique complexe, assure deux amplitudes : la
flexion-extension dont est principalement responsable l’interligne
huméro-ulnaire, et la pronosupination qui dépend en partie de
l’interligne radio-ulnaire proximal [39, 57]. Toute fracture de l’extrémité
proximale, isolée ou simultanée, des deux os de l’avant-bras
compromet l’une ou l’autre de ces amplitudes. Les conséquences
sont distales, car la main voit diminuer ses possibilités de
déplacement spatial. Ces fractures épiphysaires ou
métaphysoépiphysaires sont le champ d’action privilégié de
l’ostéosynthèse, seule capable de rétablir les contours articulaires et
de redonner une rigidité immédiate, indispensable à une
mobilisation précoce. Ce n’est qu’arbitrairement que sont séparées
les fractures de l’extrémité proximale du radius de celles de l’ulna
car ces lésions sont souvent concomitantes ou parfois associées à un
traumatisme ligamentaire du coude. La notion de colonne
ostéoligamentaire tend à rendre compte de cette interdépendance
lésionnelle [55, 68].
Cette étude se limite aux lésions de l’adulte et exclut les
traumatismes anciens et leurs séquelles.
Fractures de l’extrémité proximale
du radius
Ce sont les lésions dont le trait est situé au-dessus de la tubérosité
bicipitale. Elles sont le type même des fractures articulaires dont
l’actualité repose sur les progrès techniques de l’ostéosynthèse et
Paul Bonnevialle : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’orthopédie-traumatologie
(Pr M Mansat), pavillon Putois, CHU Purpan, place Baylac, 31059 Toulouse cedex, France.
traumatismes à haute énergie, est à souligner, mais seules les
fractures en « apparence isolées » sont étudiées dans cet article.
RAPPELS ANATOMIQUES ET BIOMÉCANIQUES
¶ Données anatomiques descriptives
L’épiphyse radiale proximale est reliée par le col radial à la diaphyse
au-delà de la tubérosité bicipitale. Entièrement recouverte de
cartilage, la tête radiale est un ovoïde dont la face supérieure (ou
fovea) est régulièrement concave. Son pourtour s’articule avec
l’incisure radiale de l’ulna, alors que la fovea correspond au
capitulum huméral. La structure intrinsèque de l’épiphyse radiale
proximale comporte l’entrecroisement centrofoveal de travées
spongieuses issues des corticales diaphysaires, en particulier
médianes venant de la zone tubérositaire bicipitale.
Les structures ligamentaires et aponévrotiques asservies à l’épiphyse
radiale sont complexes. L’appareil ligamentaire proximal comporte
deux structures : le ligament annulaire et le ligament carré. Le
ligament annulaire est rigide, inextensible, tendu par l’effet came lié
à la forme ovoïde de la fovea ; il maintient la tête face à l’incisure
radiale de l’ulna. Le ligament carré, radio-ulnaire, se tend dans les
mouvements extrêmes de pronation et de supination. Aucun des
ligaments collatéraux du coude ne s’insère directement sur le radius
mais en partie sur le ligament annulaire.
Dans les rapports radio-ulnaires, entrent aussi en jeu la membrane
interosseuse assurant en médiolatéral et verticalement la stabilité
réciproque des deux os de l’avant-bras, et le complexe ligamentaire
radio-ulnaire distal.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bonnevialle P. Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits réservés), Appareil locomoteur, 14-043-A-10, 2000, 13 p.
14-043-A-10 Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte
La vascularisation de la tête radiale [27, 84] est riche et anastomosique :
le réseau diaphysoépiphysaire endo-osseux et les arcades
capsulopériostées semblent pouvoir assurer une revascularisation
après reconstruction épiphysaire.
¶ Biomécanique
C’est grâce à la rotation axiale de la tête radiale solidaire de l’ulna
que s’effectue le mouvement de pronosupination. Dans la flexion-
extension du coude, son rôle est plus passif, sous la dépendance du
compartiment médial ulnohuméral [39]. C’est donc essentiellement
sur l’amplitude de pronation et de supination que retentit toute
fracture de l’extrémité proximale du radius.
La tête radiale contribue à la stabilité globale du coude et à la
transmission des contraintes, quel que soit le degré de flexion-
extension [56]. Ainsi, en cas de lésion ligamentaire ulnohumérale
médiale, la tête radiale assure une grande part de la stabilité du
coude. La réciproque est vraie et a des conséquences pratiques
majeures : la résection de la tête radiale en cas de fracture
comminutive aboutit à une subluxation du coude si le ligament
collatéral médial est lui-même rompu [ 3 6 , 4 7 ] . Des études
expérimentales ont montré que la stabilité en valgus du coude en
extension dépendait pour un tiers du ligament collatéral médial, de
la capsule antérieure et de l’articulation radiohumérale pour les
deux autres tiers [58, 72]. En flexion, le ligament collatéral assure plus
de 60 % de la stabilité en valgus.
Ces notions ont abouti à une conception biomécanique du coude en
quatre colonnes ostéoarticulaires [68]. La tête radiale, le capitulum et
le complexe ligamentaire collatéral latéral (ligament collatéral et
ligament annulaire) forment la colonne latérale du coude : une
fracture comminutive et/ou nettement déplacée de la tête radiale
doit faire porter son attention sur la colonne médiale, composée de
l’apophyse coronoïde, du condyle médial et du ligament collatéral
médial.
¶ Épidémiologie
Aucune publication récente ne fournit de notions épidémiologiques
précises sur les fractures isolées de la tête radiale [23, 73]. Elles
représenteraient 2 à 6 % de l’ensemble des fractures, le cinquième
des traumatismes du coude, le tiers des fractures de cette
articulation. Les séries monocentriques [4, 40, 46, 80], ou pluricentriques
[15, 48]
permettent de souligner le profil clinique du patient souffrant
d’une fracture de la tête radiale : adulte de sexe masculin entre 30 et
40 ans, victime d’un accident domestique, plus rarement de
traumatisme de la voie publique ou sportif.
¶ Mécanisme
Le mécanisme des fractures de l’extrémité proximale du radius est
double. Rarement, il s’agit d’un choc direct sur le coude : l’impact
est ulnaire, fracture cet os, puis se transmet à la tête radiale.
Habituellement, il s’agit d’un traumatisme indirect axial, par chute
en pronation sur la paume de la main : les contraintes sont
transmises par la diaphyse à l’épiphyse proximale radiale qui vient
s’écraser contre le butoir que représente le capitulum. Les
conséquences traumatiques varient en fonction de la position du
coude. En extension complète, l’impact a tendance à accentuer le
valgus du coude autour d’une véritable charnière (qui peut
d’ailleurs se rompre), formée par le ligament collatéral ulnaire : il
est excentré sur la fovea essentiellement antérolatérale.
CLASSIFICATIONS
¶ Lésions anatomopathologiques
Les fractures de l’extrémité proximale du radius sont très
polymorphes [26]. Chez l’adulte, celles du col sont rares : leur trait
perpendiculaire à l’axe diaphysaire isole le massif épiphysaire
céphalique. Les fractures intéressent le plus souvent le volume
cylindrique de la tête selon deux aspects : trait-séparation ou
2
Appareil locomoteur
tassement chondro-osseux. Les traits-séparations sont situés dans un
plan frontosagittal : ils isolent un ou plusieurs quadrants de tête
radiale, de la fovea au col. Les tassements chondro-osseux
comportent un double trait frontosagittal, isolant une portion
céphalique et un tassement spongieux basicéphalique globalement
horizontal, dans un plan perpendiculaire à l’axe diaphysaire. En fait,
les traits associent ces deux lésions unitaires selon une gamme
lésionnelle à comminution, nombre de traits et volume de fragments
très variables.
¶ Principales classifications
La classification de Mason [53] est la plus classique, basée sur une
étude rétrospective radiologique de 100 fractures isolées de la tête
radiale, excluant les fractures du col. Elle distingue trois types. Le
type I est une fissure ou fracture sectorielle marginale sans
déplacement. Le type II est une fracture sectorielle marginale avec
déplacement ; elle isole un segment du bord latéral séparé des autres
quadrants, impacté ou avulsé. Une fracture comminutive intéressant
l’ensemble de la tête définit le type III. Le manque de précision dans
la description est évident : dans une époque où l’ostéosynthèse était
techniquement imparfaite, elle n’était pas nécessaire.
Vichard [80] a rétrospectivement établi une classification basée sur le
déplacement et les lésions associées. Le type I est une fracture non
déplacée intéressant moins (sous-groupe A) ou plus (sous-groupe B)
du tiers du volume céphalique. Le type II est une fracture
bifragmentaire déplacée, classée en deux sous-groupes comme
précédemment. Le type III est une lésion comminutive et le type IV
une fracture du col. Il crée un groupe V dans lequel la tête radiale
fracturée, quel que soit le type, est associée à une autre lésion du
coude (type A), à distance du coude (type B [luxation radio-ulnaire
distale, fracture antibrachiale]), soit à la fois du coude et à distance
(type C).
Dans la classification AO [ 5 9 ] , appliquant la règle du carré
épiphysaire, les extrémités proximales des deux os de l’avant-bras
sont étudiées ensemble. Les fractures isolées de la tête radiale sont
incluses dans les sous-groupes A2 et B2 ; toutes les autres
comportent une fracture ulnaire. Ainsi, le sous-groupe A2 comprend
les fractures-arrachements tubérositaires (A2.1), les fractures du col
du radius unifragmentaire (A2.2) ou plurifragmentaire (A2.3). Dans
le sous-groupe B2, la fracture de la tête radiale est soit simple (B2.1),
plurifragmentaire sans tassement (B2.2), plurifragmentaire avec
tassement.
Morrey [51] est resté fidèle à la classification de Mason et distingue
des lésions simples ne comportant qu’une fracture de l’extrémité
supérieure du radius (col ou tête) et des traumatismes complexes.
Dans le premier groupe, il distingue un type I ou fracture non
déplacée, un type II ou fracture déplacée le plus souvent
monofragmentaire, et un type III ou fracture comminutive. Dans les
traumatismes complexes, il intègre les lésions précédentes, associées
à une fracture ulnaire, à une dislocation radio-ulnaire distale ou à
une atteinte d’un ligament collatéral et les nomme Mason IV.
¶ Classification synthétique
Une classification complète et pratique des fractures de la tête
radiale doit répondre à plusieurs critères.
Le premier est d’isoler, au plan pronostique et thérapeutique, des
lésions strictement non déplacées et stables, des lésions de gravité
intermédiaire, des fractures comminutives où la reconstruction est
d’évidence impossible. En effet, les possibilités de fixation et de
conservation céphalique dépendent du déplacement et surtout du
volume du fragment marginal déplacé.
Le deuxième critère de classification est d’intégrer la fracture de
l’extrémité proximale radiale dans un éventuel traumatisme
polymorphe régional comportant une luxation céphalique radiale
et/ou ulnoradiale, une fracture de l’ulna proximal, ou un
traumatisme mixte.
Ainsi peut-on proposer la classification suivante, conservant la
terminologie largement répandue de Mason [55] et parallèle à celle
proposée par Duparc [15].
Appareil locomoteur Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte 14-043-A-10

– Mason I. Se placent dans cette catégorie deux types de lésion

d’évidence bénignes, car non déplacées et/ou très parcellaires. Le
type IA est une fracture strictement non déplacée, ou dont le
déplacement est inférieur à 2 millimètres, limite de la mesure
radiologique objectivement fiable ; le trait est unique, stable, simple
fissure frontosagittale du cylindre céphalique. À côté de cette
fracture partielle non déplacée se rangent des fractures très
parcellaires IB, dont la taille ne dépasse pas quelques millimètres,
véritables éclats céphaliques provoqués lors d’une luxation *
B
céphalique par l’impact contre le capitulum (fractures de passage).
– Mason II. Le trait est unique, déplacé mais non comminutif, créant
un fragment céphalique libre du reste de l’épiphyse. Cette fracture
partielle simple ampute un fragment inférieur à 50 % du volume
céphalique (II A) ou supérieur (II B). Elle est rarement un
cisaillement selon un plan fracturaire unique frontosagittal, mais le
plus souvent elle isole un fragment céphalique complet par un trait
globalement frontosagittal et un tassement horizontal.
– Mason III. La comminution caractérise ce type de lésion. Elle *
A
intéresse uniquement un foyer, ou correspond à une véritable 1 A. Incidence « tête radiale » décrite par Greenspan [29]. Position du patient, coude
fragmentation céphalique. Plusieurs types sont rencontrés : la fléchi et rayons inclinés à 45° ; le tube est dirigé oblique vers l’épaule.
fracture partielle complexe (Mason IIIA) est une fracture déplacée B. Cliché en incidence « tête radiale » : l’extrémité proximale du radius se projette
où le trait (cisaillement et/ou tassement) est comminutif. La fracture en totalité sans interposition, totalement dégagée de l’ulna. Le capitulum huméral
est nettement visible face à la tête radiale.
Mason III B est une fracture totale simple où la tête radiale se
fragmente en au moins deux parties. Ces deux portions céphaliques,
libres et déplacées, sont séparées par des traits simples, non 2 Position du patient et du rayonne-
comminutifs ; l’un au moins est frontosagittal, l’autre horizontal. Il ment pour un cliché en stress valgus selon
existe en général un fragment plus volumineux contre lequel et Davidson [14]. Le coude est fléchi à 30°,
autour duquel les autres portions céphaliques peuvent être main en supination, bras reposant sur la
reconstruites. Dans le type III C, ou fracture totale complexe, la cassette, épaule en rotation externe. C’est
le poids de l’avant-bras qui génère le stress
comminution est majeure ; certains fragments sont luxés ; le trait en valgus. Le cliché, rayon vertical, permet
peut être irradié à la diaphyse. d’évaluer la distance entre le bord médial
– Mason IV. Il se caractérise par des lésions précédentes céphaliques de la trochlée humérale et celui de la
radiales (I, II, ou III), associées à une luxation postérieure du coude grande cavité sigmoïde ulnaire.
(IVA), une fracture de l’extrémité proximale de l’ulna (IVB), une
fracture de l’ulna proximal et une luxation du coude (IV C). Ces
lésions sont étudiées dans des chapitres spécifiques.

BILAN DIAGNOSTIQUE
¶ Symptomatologie
Le diagnostic clinique d’une fracture de la tête radiale est de
difficulté variable. Dans la présentation la plus typique, la douleur
est à prédominance épicondylienne latérale, l’impotence
fonctionnelle est partielle, plus nette dans le secteur de
pronosupination. La tête radiale, parfaitement accessible à la
palpation, est sélectivement douloureuse. Le bilan radiographique
confirme le diagnostic et évalue avec précision la forme anatomique
de la fracture et son déplacement. Reste alors à apprécier
cliniquement l’intégrité du compartiment ligamentaire collatéral
médial – douleur, ecchymose – et la stabilité de l’articulation radio-
ulnaire distale.
Cependant, la fracture de la tête radiale fait parti des « oublis »
diagnostiques classiques. Les raisons sont multiples :
symptomatologie clinique discrète, patient polytraumatisé ou
inconscient, clichés de mauvaise qualité, trait fracturaire partiel
et/ou non déplacé. Ailleurs, la fracture céphalique radiale est
masquée par une lésion traumatique plus évidente : luxation du
coude, fracture de l’ulna proximal. Il faut systématiquement évoquer
ce diagnostic et s’appuyer sur un bilan radiologique irréprochable.
¶ Bilan radiographique des fractures de la tête radiale
Le bilan radiographique initial d’une fracture (en apparence) isolée
de la tête radiale a été parfaitement précisé par Nerot [62]. Il comporte
idéalement un cliché de face et de profil, complété éventuellement
d’incidences obliques et en profil modifié. La face est obtenue – sauf
douleur majeure – coude en extension, avant-bras en supination. La
pronation augmente la projection de la tête radiale sur l’ulna en
incidence de face et doit être évitée. L’incidence de profil s’effectue
coude à 90° de flexion, avant-bras en supination, humérus parallèle
à la cassette et rayon strictement axé sur l’interligne. Ces deux
critères sont les plus difficiles à obtenir car l’interligne est en valgus
de 7°, et le parallélisme bras-plaque ne peut être obtenu que lorsque
le patient est assis plus bas que la table de radiographie. Les
difficultés d’interprétation viennent de la superposition de la tête
radiale sur la métaphyse ulnaire, d’où l’intérêt des clichés obliques
et surtout de l’incidence « tête radiale » ou profil modifié de
Greenspan [29] : le patient est placé comme pour une incidence de
profil, mais le rayon est oblique à 45° vers la tête humérale. La tête
radiale est visible dans sa totalité, sans interposition, face au
capitulum, lui-même bien déroulé (fig 1). D’autres clichés sont
parfois nécessaires : poignet homolatéral, coupes tomographiques,
scanner, qui offrent d’éventuelles reconstructions bi- ou
tridimensionnelles.
Au total, un bilan radiologique de bonne qualité technique doit
fournir un diagnostic exhaustif de la lésion radiale, mais aussi des
lésions associées. Certaines sont simples à mettre en évidence :
fracture métaphysoépiphysaire de l’ulna, fracture du processus
coronoïde. Deux lésions sont plus difficiles à évaluer : l’atteinte du
complexe ligamentaire collatéral médial et radio-ulnaire distal.
L’évaluation radioclinique prospective de Davidson [14] souligne une
notion fondamentale : la comminution radiale et la gravité de la
lésion du ligament collatéral ulnaire sont parallèles. Basé sur le test
en valgus spontané (valgus gravity test) réalisé sous anesthésie (fig 2),

3
14-043-A-10 Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte Appareil locomoteur

Davidson montre que les fractures comminutives sont toutes

accompagnées d’un diastasis radiologique huméro-ulnaire majeur, Tableau I. – Principales séries récentes d’ostéosynthèse de la tête ra-
diale et résultats obtenus. Le recul est en années. Le nombre de résul-
avec luxation du coude. Les fractures céphaliques radiales déplacées
tats excellents est reporté en fonction des patients revus. Les fractu-
mais non comminutives s’accompagnent d’un diastasis radiologique res opérées étaient de types II et III de Mason.
huméro-ulnaire compris entre 3 et 8 millimètres. Les fractures
radiales non ou peu déplacées ne sont pas associées à une laxité Résultats
Auteur N Recul
huméro-ulnaire médiane. L’évaluation radioclinique de l’articulation excellents
radio-ulnaire repose sur un test de compression-distraction axiale Geel [25] 19 1 14/19
antibrachiale (axial stress test) : plus rarement perturbé, il révèle le [4]
Asencio 30 2 7/21
même parallélisme entre comminution et/ou déplacement
fracturaire radial et disjonction frontale radio-ulnaire distale. King [42]
14 3 10/14
[40]
Kelberine 24 2 (2-23) 5/13
TRAITEMENT Mabit [48]
111 4 31/111
Le traitement des fractures de la tête radiale repose sur un bilan Khalfayan [41]
26 1,5 (2-10) 9/10
radiologique d’excellente qualité. La douleur ou une lésion associée [18]
Esser 26 7 (1-14) 20/26
rendent souvent impossible l’obtention d’un cliché de face strict. La
[46]
comminution et le volume des fragments ne peuvent souvent se Laques 46 3 (2-14) 17/36
juger que coude « ouvert ». D’autres lésions articulaires ne sont
identifiées qu’en peropératoire [82]. La modification du type lésionnel
au cours de l’intervention, toujours dans le sens de l’aggravation, a Fracture tête radiale
été soulignée par de nombreux auteurs [4, 32, 40]. Il est capital d’intégrer
la fracture de la tête radiale dans son contexte traumatique global
pouvant comporter une dislocation huméro-radio-ulnaire et/ou une isolée associée
fracture de la colonne osseuse médiale ulnaire. ( Mason IV)
Longtemps, la prise en charge thérapeutique des fractures de la tête
radiale a répondu aux indications de Mason : traitement
orthopédique dans les types I, ostéosynthèse dans les types II, Non déplacée
Déplacée
résection dans les types III. Une première modification de ce schéma Traitement fonctionnel
est venue des progrès de la chirurgie. La miniaturisation des
implants et le développement d’une instrumentation ancillaire fiable
permettent une ostéosynthèse précise et augmentent les indications Mason II, III a/b : ostéosynthèse
de reconstruction épiphysaire [6, 32, 46, 48]. L’autre apport est venu des
arthroplasties céphaliques lors d’une fracture comminutive non
reconstructible.
Mason IV C
- résection si éléments suivants intacts :
¶ Méthodes non opératoires
système ligamentaire ulnaire
L’excès d’immobilisation étant clairement apparu source de raideur
membrane interosseuse
[15, 48]
, le traitement non opératoire des fractures de la tête radiale
comporte une immobilisation brève, coude à 90° en pronosupination articulation radio-ulnaire
indifférente dans un but antalgique. Puis, précocement, le coude est - arthroplastie dans le cas contraire
mobilisé activement. La ponction de l’hémarthrose est un geste 3 Arbre décisionnel devant une fracture de la tête radiale.
antalgique efficace. Lorsque ce traitement fonctionnel est décidé
pour une fracture parcellaire, non déplacée, ce geste, de réalisation préférées aux broches de Kirschner, susceptibles de migrer même
simple sous anesthésie locorégionale, doit être systématique. Ses après la consolidation. Les vis de Herbert trouvent ici une excellente
effets bénéfiques sont immédiats. application [49] . Aucun matériel ne doit faire irruption dans
l’interligne radio-ulnaire. Fisher [ 2 0 ] a montré que le tiers
¶ Ostéosynthèses postéroexterne du pourtour céphalique, main en supination, n’est
La tête radiale est abordée par une incision longitudinale latérale, jamais en contact avec la petite cavité sigmoïde de l’ulna : c’est dans
patient en décubitus dorsal. La voie d’abord est centrée sur ce secteur que doit être introduit le matériel. Smith [74] précise cette
l’interligne et traverse le cône musculaire des épicondyliens latéraux notion en décrivant un « arc de sécurité ». Cette attitude
entre court fléchisseur dorsal du carpe et extenseur commun des conservatrice, par une ostéosynthèse techniquement irréprochable,
doigts, ou plus postérieur, entre anconé et extenseur ulnaire du conduit régulièrement à des résultats satisfaisants comme le
carpe. prouvent les séries récentes (tableau I). Des ostéosynthèses
biodégradables [65] ou une colle biologique à base de fibrine [3] ont
La conservation des attaches synoviales, la manipulation délicate des
été proposées pour s’affranchir de la nécessité d’enlever le matériel.
fragments ostéocartilagineux détachés tout autant que leur réduction
Tous s’accordent à souligner que les possibilités de reconstruction et
anatomique sont les clefs de la consolidation et de la
donc de conservation céphalique ne peuvent se juger qu’en
revascularisation céphalique lors des ostéosynthèses. C’est coude
peropératoire. Le rétablissement de la colonne latérale radiale
« ouvert » que le bilan fracturaire est complété : type lésionnel
antibrachiale proximale devient obligatoire lorsqu’il existe une
souvent plus comminutif que ne le laisse prévoir la radiographie,
fracture ulnaire et/ou une rupture ligamentaire médiale [6, 9, 55, 68].
importance du déplacement, mais aussi lésion chondrale céphalique
ou condylienne. Dans les fractures-séparations pures situées dans
¶ Résections et arthroplasties
un plan frontal, la réduction du foyer est affirmée sur le
rétablissement du contour céphalique et de la fovea. Lors du La résection simple de la tête a longtemps été le traitement des
tassement céphalique et/ou du spongieux cervical, il faut « adosser fractures comminutives céphaliques : la mobilisation active
et réduire » le fragment détaché sur la portion céphalique respectée immédiate induit la formation d’une néoarticulation
et espérer un comblement des defects ostéocartilagineux dans la cervicocondylienne fonctionnelle. Mais le raccourcissement du
mesure où ils sont de petite taille. Les vis de petit diamètre, inférieur radius retentit sur l’équilibre des os antibrachiaux et sur la
à 2 millimètres, dont la tête peut être enfouie dans le cartilage, sont pronosupination, et ce d’autant que le traumatisme qui a fracturé la

4
Appareil locomoteur Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte
*
A *
*
C *
*
E
tête radiale peut aussi avoir lésé la radio-ulnaire distale et la
membrane interosseuse. Ainsi, la décision de résection simple de la
tête radiale doit-elle tenir compte des autres lésions antibrachiales,
sous peine de voir survenir une dislocation radio-ulnaire distale
[17, 32, 55]
. Si, en pratique, l’état anatomique de la membrane
interosseuse est difficile à appréhender, il est plus simple et
obligatoire de rechercher, devant toute fracture de la tête radiale,
une lésion distale au poignet [16, 24]. Lorsque l’indication est justifiée,
la résection céphalique obtient des résultats satisfaisants se
maintenant dans le temps [34, 81] ; le principal inconvénient semble
être la perte de la force de flexion du coude [11].
Il existe quelques rares indications de résection partielle céphalique
pour des fractures ostéochondrales de tout petit volume
14-043-A-10
B
D
4 Patient ayant présenté une fracture bilaté-
rale de la tête radiale à la suite d’une chute d’un
toit.
A. La fracture gauche est un type III A
ou partielle complexe.
B. La fracture à droite est une fracture
Mason III C ou totale complexe, associée
à une luxation postérieure.
C. La tête radiale a été synthésée côté gau-
che par une voie postéroexterne. En raison
de la comminution, un fragment de la tête
radiale controlatérale a été greffé et fixé
par deux vis.
D. À droite, la tête radiale a été remplacée
*
F par une prothèse métallique : contrôle ra-
diologique à 6 mois.
E, F. La tête radiale gauche a consolidé
sans nécrose et avec intégration de l’auto-
greffe : contrôle radiologique à 6 mois,
de face et de profil.
correspondant à des lésions de passage lors d’une luxation
céphalique (lésions de type IB). Ce geste peut être effectué lors de
l’ostéosynthèse d’une lésion ulnaire, ou en deuxième intention, lors
d’une « arthrolyse » précoce.
C’est tout logiquement que les prothèses céphaliques ont été
proposées devant les complications secondaires et/ou les résultats
insuffisants des résections. Après un indiscutable engouement initial
pour les prothèses en silastic [10, 50, 63], d’évidentes défaillances
mécaniques [30] et surtout une intolérance biologique des débris
d’usure [78] ont conduit à leur abandon. En effet, les débris de silicone
génèrent une synovite chronique destructrice, source de chondrolyse
humérale et de kystes sous-chondraux. Certains ont proposé une
utilisation temporaire de ces implants : après cicatrisation des
5
14-043-A-10 Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte
structures ligamentaires radio-ulnaire et huméro-ulnaire, la présence
de l’implant en silastic n’est plus indispensable et son exérèse
programmée après plusieurs mois, laissant le patient en résection
céphalique mais sur coude stable.
De nouvelles générations d’implants métalliques sont actuellement
proposées, avec à court terme des résultats prometteurs [1, 37, 44]. Leur
tolérance biologique semble bonne, de même que leur propriété
mécanique [30]. Mais il n’est pas exclu qu’à long terme le cartilage
huméral ne s’altère face au métal prothétique. Enfin, leur coût est
un frein à leur utilisation. En traumatologie récente, l’indication de
ces implants repose sur des critères stricts : fracture comminutive
non synthésable, nécessité de conserver la longueur de la colonne
latérale radiale et/ou des rapports radio-ulnaires, insuffisance de
stabilité en raison d’une fracture ulnaire et/ou d’un traumatisme
huméro-ulnaire ligamentaire associé.
Ainsi, les fractures de la tête radiale répondent à des indications
logiques et actuellement validées (fig 3). Les fractures non déplacées
parfaitement iconographiées sont traitées orthopédiquement. Une
synthèse stable et anatomique s’est progressivement imposée,
permettant de limiter au maximum les indications de résection
simple ou d’arthroplastie Il n’y a pas entre les deux une concurrence
comme on a pu le présenter [6, 7, 21, 63], mais une complémentarité : la
résection est indiquée lors d’une fracture céphalique non
reconstructible, sur coude stable, ce qui implique l’intégrité (ou la
reconstruction) ulnaire et de la membrane interosseuse, de
l’articulation radio-ulnaire distale, enfin et surtout du système
collatéral médial (fig 4).
Fractures de l’extrémité proximale
de l’ulna
La fracture de l’olécrâne est, avec celle de la tête radiale, la lésion
traumatique la plus fréquente du coude. Mais elle ne résume pas à
elle seule l’ensemble des fractures de l’extrémité proximale de l’ulna.
La tendance actuelle est de regrouper toutes les lésions épiphysaires
et métaphysoépiphysaires ulnaires, car elles relèvent de mécanismes
identiques et surtout des mêmes thérapeutiques pour limiter les
séquelles fonctionnelles. Seules les fractures « en apparence » isolées
de l’extrémité proximale de l’ulna sont étudiées dans ce chapitre.
RAPPELS ANATOMIQUES ET BIOMÉCANIQUES
L’olécrâne constitue la partie proximale de l’ulna et forme, avec
l’apophyse coronoïde, la grande cavité sigmoïde ulnaire qui reçoit
la trochlée humérale. Siège du mouvement de flexion-extension du
coude, c’est le type même de l’articulation trochoïde [39]. L’insertion
ulnaire du ligament collatéral médial s’étend, à partir de
l’épicondyle médial, sur une large zone en « éventail », et comprend
trois faisceaux : l’antérieur se termine sur le ligament annulaire, le
moyen épais et résistant sur la face médiale de la coronoïde, le
postérieur sur la face médiale de l’olécrâne. Ainsi, la zone
métaphysoépiphysaire située à l’aplomb de la coronoïde est une
zone clef de la physiologie du coude, non seulement par ses
structures articulaires (coronoïde, petite sigmoïde ulnaire), mais
aussi ligamentaires : toute lésion fracturaire à ce niveau altère
gravement la physiologie articulaire et la stabilité du coude. Ceci a
été démontré expérimentalement [58] et cliniquement [5, 31, 52, 68].
DONNÉES GÉNÉRALES
¶ Épidémiologie
La fracture de l’olécrâne est une lésion classique et fréquente. Il
n’existe pas cependant de données épidémiologiques précises [23, 73],
tant pour cette lésion purement épiphysaire que pour les autres
fractures métaphysoépiphysaires ulnaires proximales. Ces fractures
touchent l’adulte jeune lors de traumatismes à haute énergie ou le
patient âgé après une chute domestique.
6
Appareil locomoteur
¶ Mécanismes
Les fractures de l’ulna proximal répondent à deux mécanismes
lésionnels. Il s’agit rarement d’un mécanisme indirect lors d’une
chute coude en extension. L’impact transmis par la diaphyse ulnaire
s’applique au massif épiphysométaphysaire proximal bloqué par la
trochlée humérale : le massif coronoïdien et le ligament huméro-
ulnaire résistent, et c’est la partie proximale de l’ulna qui cède
suivant un trait-séparation en général simple oblique en bas et en
arrière à partir d’un niveau variable de la cavité sigmoïde.
Le mécanisme le plus fréquent est une chute sur le coude : dans ce
choc direct, l’extrémité proximale de l’ulna se fracture selon un trait
globalement transversal, situé au milieu de l’olécrâne, souvent
comminutif, isolant un fragment ostéoarticulaire. Ce mécanisme
rend compte de la fréquence des lésions cutanées, allant des simples
lésions de dermabrasion à l’ouverture du foyer.
Les fractures par contraction du triceps sont exceptionnelles,
entraînant une fracture extra-articulaire du bec olécrânien.
BILAN DIAGNOSTIQUE
Le diagnostic clinique d’une fracture de l’extrémité proximale de
l’ulna est simple. Les lésions cutanées sont le témoignage d’un
mécanisme direct : la peau de la face postérieure du coude est mince
et fragile, en particulier chez la personne âgée. Chez elle, les lésions
de dermabrasion ou les décollements extensifs peuvent rendre
délicate une ostéosynthèse directe dont le volume peut aussi être
source de conflit cutané. Malgré sa proximité, le nerf ulnaire est
rarement atteint.
Le bilan radiographique face et profil est en général suffisant au
diagnostic lésionnel ulnaire et des lésions associées. Cependant, les
point suivants doivent faire l’objet d’une attention particulière :
l’intégrité de la tête radiale et sa situation exacte, la comminution
du foyer ulnaire et son extension vers la coronoïde.
CLASSIFICATIONS
Dans la classification AO [59], les fractures isolées de l’ulna proximal
entrent dans les sous-groupes A1 et B1 ; dans tous les autres, il existe
une lésion fracturaire radiale associée. Le sous-groupe A1 distingue
les arrachements de la pointe de l’olécrâne (A1.1), les fractures
métaphysaires simples (A1.2), les métaphysaires comminutives
(A1.3). Le sous-groupe B1 distingue les fractures articulaires simples
(B11), à comminution modérée (B1.2) ou nettement comminutives
(B1.3). Cette classification n’intègre pas la notion de luxation ou plus
généralement celle de déstabilisation du coude.
Dans sa classification, Morrey [55] distingue trois types de fracture de
l’ulna proximal, en tenant compte de la situation du trait, de son
déplacement, de sa comminution et de la présence d’une luxation
du coude. Le type I est celui des fractures à trait simple ou
comminutif mais non déplacé de l’olécrâne. Dans le type II, la
fracture est déplacée de plus de 2 mm, avec un trait simple (IIA) ou
comminutif (IIB), mais le coude est stable et les rapports
huméroantibrachiaux conservés. Cette classification n’est pas
indemne de critiques : la notion de comminution implique que le
trait ne soit plus épiphysaire mais métaphysoépiphysaire, jusqu’au
massif coronoïdien compris, ce qui modifie considérablement la
stabilité du foyer. Elle ne distingue pas le type de luxation huméro-
ulnaire, radio-ulnaire ou des deux articulations.
Cependant, cette classification peut être globalement conservée tout
en étant affinée. Le type I est celui des lésions – quel que soit le trait
– non déplacées : ce sont les plus rares. Le type II comporte des
lésions déplacées de plus de 2 millimètres, mais sans luxation
d’aucune des articulations du coude. Dans les lésions II A, le trait
est simple – ou à communition très focalisée –, strictement
épiphysaire : c’est la classique et fréquente fracture de l’olécrâne.
Dans les lésions de type II B, le trait comminutif s’étend au massif
métaphysaire et intéresse l’ensemble de la grande cavité sigmoïde,
coronoïde comprise. Les lésions de type III comportent une luxation
du coude avec un trait simple ou comminutif (luxation
Appareil locomoteur Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte
*
A 6
*
B
*
C corticales : il peut être avantageusement remplacé par des fils de
5 A. Fracture comminutive de l’ulna proximal, métaphysoépiphysaire.
B. Contrôle radiologique peropératoire de l’ostéosynthèse par broches perdues
et haubanage.
C. Contrôle radiologique face et profil au quatrième mois postopératoire : démon-
tage avec pseudarthrose métaphysaire et luxation céphalique radiale.
transolécrânienne de Biga et Marotte [8, 52]) ou de la radio-ulnaire
proximale (équivalent métaphysaire proximal d’une lésion de
Monteggia). Ces lésions sont étudiées dans des chapitres spécifiques.
TRAITEMENT
Seules les fractures strictement non déplacées répondent à un
traitement orthopédique avec immobilisation brève. Dans la plupart
des cas, leur prise en charge est chirurgicale : elles représentent
l’application typique de l’ostéosynthèse, seule capable de réduire
anatomiquement et de manière stable le foyer dans l’optique d’une
mobilisation précoce. Plusieurs notions, issues d’ailleurs de la
14-043-A-10
Fracture extrémité proximale de l'ulna
isolée associée
Non déplacée Déplacée
Traitement orthopédique
Type II A (olécrâne) : haubanage
Type II B (métaphysoépiphysaire) : plaque
Arbre décisionnel devant une fracture de l’ulna proximal.
classification de ces fractures, entrent directement en ligne de
compte pour préciser la technique opératoire. De la comminution
fracturaire va dépendre le type de matériel. Les montages légers
peuvent être pris en défaut (fig 5) dès que le foyer dépasse l’aplomb
de la coronoïde, intéresse l’ensemble de la cavité sigmoïde et devient
métaphysaire [2, 5, 52, 83].
Les fractures de l’ulna proximal sont abordées par une voie
longitudinale postérieure. Deux positions opératoires sont possibles :
le décubitus dorsal, coude fléchi et avant-bras maintenu vertical par
l’aide opératoire offre le meilleur confort au patient et à
l’anesthésiste qui peut effectuer une locorégionale. Le décubitus
latéral ou ventral, bras pendant à la verticale, donne une excellente
vision opératoire, notamment en cas d’extension distale du trait.
La fixation chirurgicale fait appel à deux types de montage. Le
hauban est le plus classique : il comporte deux broches axiales
centromédullaires parallèles affleurant le sommet de l’olécrâne et un
cerclage en « huit » tendu entre un orifice cortical diaphysaire et
l’extrémité recourbée des broches. Rowland [71] propose de placer le
tunnel cortical diaphysaire non pas en arrière du plan des broches,
mais en avant pour éviter tout bâillement du foyer. Kozin [45] et
Paremain [64] n’ont pas démontré expérimentalement l’intérêt de cette
modification. Prayson [66] souligne l’intérêt d’augmenter la solidité
du fil. Morrey [55] conseille, dans ce type de fracture, une vis
spongieuse endomédullaire à filetage court de 6,5. Mais Murphy [60]
démontre expérimentalement que le vissage offre moins de stabilité
que le hauban. Le haubanage a largement démontré son efficacité
dans les fractures transversales et de la pointe de l’olécrâne. La
présence d’une comminution modérée, voire d’une perte de
substance ostéocartilagineuse de la cavité sigmoïde n’altère pas le
résultat [2, 60, 83]. L’inconvénient est le conflit cutané avec les broches,
évitable par une plus grande rigueur technique (enfouissement de
l’extrémité, matériel spécifique). Dans certaines lésions du sujet âgé,
très ostéoporotique, le cerclage métallique, trop serré, écrase les
suture cutanée de gros diamètre.
La plaque vissée est le deuxième type d’ostéosynthèse envisageable.
Outre les séries cliniques, il a été démontré expérimentalement [22, 61]
que le montage par hauban n’apportait plus de stabilité suffisante
dès que la comminution s’étendait à la métaphyse proximale : seule
la plaque vissée offrait la rigidité nécessaire. Le matériel
recommandé est la plaque dite « de reconstruction » à vis 3,5, à la
fois solide et modelable [31, 68, 76]. Ce montage a été expérimentalement
évalué par King [43] : la plaque semble tout autant efficace en
situation latérale que postérieure. Dans ce dernier cas, on peut
augmenter le nombre de prises vissées proximales grâce à
l’adaptation de la plaque au relief olécrânien.
Au total, les fractures de l’extrémité proximale de l’ulna doivent être
replacées dans leur contexte lésionnel régional comme le suggère la
classification de Morrey. Elles ne répondent plus exclusivement au
montage en hauban : une synthèse directe par plaque est indiquée
dès que le foyer s’étend vers la métaphyse et dépasse l’aplomb de la
coronoïde (fig 6).
7
14-043-A-10 Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte
Traumatismes complexes et/ou
simultanés des deux os de l’avant-bras
Les traumatismes à haute énergie sont responsables de lésions
complexes : fractures simultanées du radius et de l’ulna, association
à une luxation des deux os l’un par rapport à l’autre ou par rapport
à l’humérus. Ces lésions polymorphes présentent de difficiles
problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Le principal écueil est
de méconnaître et négliger l’une des composantes lésionnelles
osseuses ou ligamentaires.
LUXATIONS-FRACTURES DU COUDE
Les fractures-luxations du coude représentent l’association d’une
fracture proximale de l’un des os de l’avant-bras et d’une luxation,
qu’elle soit radio-ulnaire ou radio-ulno-humérale.
¶ Luxation du coude et fracture de la tête radiale
La luxation complète huméro-ulnaire du coude s’associe dans 15 à
30 % à une fracture concomitante de la tête radiale [15, 40, 48, 68]. La
classification de Mason modifiée place ces lésions dans le type IVA.
Le mécanisme est une chute sur la main, coude en extension : le
valgus génère des contraintes médiales ligamentaires et de
compression de la colonne osseuse latérale.
Lésions traumatiques
Elles intéressent les structures ligamentaires brachioantibrachiales
du coude et la tête radiale ; la luxation des deux os de l’avant-bras
est postérieure et conjointe. Les lésions associées osseuses sont
fréquentes : avulsion de la coronoïde, fracture du capitulum [9, 68]. Les
lésions ligamentaires sont celles rencontrées dans les luxations
postérieures pures du coude [35]. Elles portent sur le ligament
collatéral médial rarement, rompu en plein corps, mais sept fois sur
dix avulsé de l’épicondyle médial. Deux notions ont été soulignées
par Josefsson : la fréquence de l’avulsion des structures musculaires
épicondyliennes et l’atteinte du ligament collatéral latéral. Cette
dernière est présente dans près d’un coude sur quatre, et le plus
souvent sous l’aspect d’une avulsion apophysaire. La fracture de la
tête radiale est en général déplacée et/ou comminutive.
Conduite diagnostique
Le tableau clinique est celui d’une luxation postérieure du coude
avec impotence fonctionnelle absolue et son déplacement caricatural.
Le piège est d’omettre le diagnostic de la lésion fracturaire radiale :
la superposition de la tête radiale et de la métaphyse ulnaire,
conjointement luxées en arrière de l’humérus, rend difficile l’analyse
radiologique de l’épiphyse radiale proximale, tant sur la face que
sur le profil. Dans le même ordre d’idées, l’irréductibilité d’une
luxation postérieure du coude doit faire évoquer l’incarcération
intra-articulaire d’un fragment céphalique radial.
Traitement
La lésion osseuse radiale et les lésions capsuloligamentaires doivent
être évaluées tour à tour pour fixer les indications thérapeutiques.
La plus grande des erreurs est la résection simple de la tête radiale
en cas de fracture comminutive, qui aboutit inéluctablement à un
enraidissement avec subluxation du coude. Des séries rétrospectives
spécifiques [9, 36] ou de fractures de la tête radiale [4, 15, 40, 46] permettent
de décrire une conduite à tenir consensuelle devant une fracture de
la tête radiale associée à une luxation postérieure du coude (fig 7).
Le patient est anesthésié au bloc opératoire et averti d’un geste
opératoire quasi certain sur la tête radiale et possible sur les
structures ligamentaires. Les clichés postréductionnels et en stress
sont systématiques [14].
La réduction de la luxation est orthopédique suivant les manœuvres
classiques après avoir obtenu un relâchement musculaire optimal.
La conduite ultérieure dépend alors du type lésionnel radial et de la
stabilité du coude établi soit par la tendance à la récidive en
8
Appareil locomoteur
Fracture luxation du coude
Avec fracture tête radiale Avec fracture coronoïde
Réduction orthopédique Réduction orthopédique
Type I : traitement orthopédique
Tête radiale
IA, IB : traitement orthopédique Type II : refixation
( ou résection fragments)
Type III : vissage
II A, B, III A : ostéosynthèse
III B : arthroplastie
Système collatéral
- Réinsertion fragment osseux épicondylien médial
- Abord et réparation si instabilité après fixation osseuse radiale
7 Arbre décisionnel devant une luxation huméro-radio-ulnaire complète, associée
à une fracture de la tête radiale ou de la coronoïde.
extension de la luxation et/ou des clichés en stress.
Schématiquement, trois possibilités s’offrent à l’opérateur :
– la fracture radiale n’est pas déplacée (coude réduit), l’articulation
ne se reluxe pas en extension, il n’y a pas de laxité en valgus. Le
coude est immobilisé pour 3 semaines à angle droit. Une orthèse
articulée laissant libre la pronosupination est une excellente option.
À la troisième semaine, une rééducation active de la flexion-
extension du coude est entreprise avec port alterné de l’orthèse dont
l’extension est progressivement augmentée ;
– la fracture céphalique radiale est déplacée et/ou
multifragmentaire, ce que le bilan préréductionnel avait d’ailleurs
mis en évidence. L’ostéosynthèse s’impose selon les modalités déjà
évoquées. Lors de l’abord postérolatéral, les lésions du ligament
collatéral latéral font l’objet d’une réparation (suture-réinsertion
transosseuse), coude en pronation [12]. Une fois l’ostéosynthèse
réalisée, la stabilité du coude est cliniquement et radiologiquement
évaluée [29]. En cas de laxité médiale en valgus, la réparation du
ligament collatéral ulnaire par un abord spécifique est indiquée. La
présence, lors du contrôle postréductionnel et postostéosynthèse
radiale, d’un fragment osseux épicondylien médial, preuve d’une
avulsion du ligament collatéral ulnaire, est un argument majeur
pour un abord supplémentaire médial. L’immobilisation
postopératoire est brève, suivie d’une mobilisation active dans un
secteur protégé ;
– la fracture céphalique radiale est comminutive et ne peut faire
l’objet d’une ostéosynthèse. Les tests de stabilité prennent toute leur
importance dans l’indication. La résection céphalique simple n’est
envisageable que si le coude est stable jusqu’aux derniers degrés
d’extension, sans laxité en valgus. Il est possible, en réparant le
compartiment ligamentaire ulnaire, d’augmenter la stabilité sans
remplacer la tête radiale. Dans le cas contraire, le rétablissement par
prothèse de la colonne latérale du coude s’impose. Elle seule permet
une cicatrisation du complexe ligamentaire ulnaire et de la
membrane interosseuse.
¶ Luxation du coude et fracture de la coronoïde
Le processus coronoïde complète en avant la grande cavité sigmoïde
de l’ulna, et reçoit et stabilise la trochlée humérale. Quelques rares
fractures de la coronoïde sont secondaires à une avulsion de
l’insertion du muscle brachial lors d’une violente contraction. La
plupart se rencontrent après une luxation traumatique du coude.
Morrey [55] a expérimentalement évalué à 50 % le volume d’apophyse
coronoïde intacte pour éviter toute instabilité du coude. Ceci peut
être simplement apprécié par un cliché de profil du coude :
normalement, l’axe de la diaphyse ulnaire et la ligne qui joint la
pointe de la coronoïde au sommet de l’olécrâne forment un angle de
30° ; lorsque cette même ligne, tracée à partir du foyer de fracture
coronoïdien devient parallèle, cela signifie que plus de la moitié du
volume de cette apophyse est avulsée.
Appareil locomoteur Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte
Lésions traumatiques
La seule série rétrospective de fracture de la coronoïde de l’adulte [67]
montre la quasi-constance d’une luxation ou d’une fracture radiale
ou ulnaire associée. Regan [67] propose une classification en trois
types. Dans le type I, seule la pointe de la coronoïde est fracturée.
Les fragments sont de petite taille et correspondent à une lésion de
passage lors de la translation antérieure de l’épiphyse humérale ; la
trochlée « décapite » le processus coronoïde. Dans le type II, la
moitié du volume de la coronoïde est fracturé selon un trait parallèle
au grand axe de l’ulna. Une fois la luxation réduite, l’absence de
butée antérieure que représente la coronoïde crée un facteur
supplémentaire d’instabilité. Le type III correspond à une fracture
de la base d’implantation de la coronoïde : elle associe à la gravité
précédente, celle d’une fracture articulaire puisque le tiers de la
grande cavité sigmoïde ulnaire est intéressé.
Traitement
Le tableau clinique est celui d’une luxation traumatique du coude :
le bilan radiographique préopératoire ou surtout postréductionnel
impose la recherche systématique de la fracture de la coronoïde et
l’appréciation de son déplacement et de sa taille. Une fois réduite, la
stabilité de l’articulation est testée en fonction des différents degrés
d’extension. Le schéma recommandé par Regan peut être adopté,
parallèle à celui de l’association luxation du coude-fracture de la
tête radiale (fig 7) :
– la présence d’une fracture de type I, et sous réserve d’une stabilité
postréductionnelle complète, ne modifie pas la prise en charge
habituelle de la luxation : immobilisation de 2 à 3 semaines, coude à
90°, en pronosupination neutre, suivie d’une rééducation active. Une
orthèse articulée laissant libre la pronosupination est ici aussi une
excellente option ;
– devant une fracture de type II, l’indication opératoire peut se
poser lorsque la luxation est instable (ou qu’une autre lésion osseuse
doit être ostéosynthésée). Mais le fragment est souvent comminutif,
d’accès profond, ce qui aboutit à une synthèse décevante et qui ne
dispense pas d’une immobilisation. Aussi, peut-on recommander
une immobilisation de 3 semaines, suivie d’une période de
récupération progressive de l’extension. La réparation du système
ligamentaire collatéral médial est nécessaire en cas de grande
instabilité [35] ;
– dans une fracture de type III, l’ostéosynthèse est obligatoire par
vissage direct de la coronoïde vers la corticale métaphysaire dorsale,
soit de manière rétrograde après contrôle premier de la réduction.
Mais l’abord de cette apophyse n’est pas aisé : un abord
antéromédial permet, après un contrôle du pédicule, la réduction
du fragment puis son vissage soit direct, soit en rétrograde à partir
de la crête ulnaire. Dans ce cas de figure, l’utilisation de vis cannelée
est très utile.
¶ Fractures de Monteggia
Les fractures de Monteggia ne se limitent pas à l’association d’une
fracture diaphysaire ulnaire et d’une luxation de la tête radiale,
même si cette forme est la plus fréquente [54, 70]. C’est la dislocation
de l’articulation radio-ulnaire proximale associée à une fracture
ulnaire qui définit la lésion de Monteggia, que la fracture soit
diaphysaire ou métaphysaire proximale. Dans sa forme classique
(Monteggia diaphysaire), la tête radiale se luxe vers l’avant. Dans sa
forme métaphysaire, seule envisagée ici, la luxation est antérieure
ou postérieure [38].
Lésions traumatiques
Cliniquement, la lésion se présente comme une fracture simultanée
proximale des deux os de l’avant-bras ou d’une fracture-luxation du
coude. Mais la luxation de la tête radiale avec luxation radio-ulnaire
proximale associée à un trait ulnaire proximal extra-articulaire
conduit au diagnostic. Le trait ulnaire est métaphysaire, laissant
intacte la cavité sigmoïde ; il est transversal ou oblique en bas et en
avant.
14-043-A-10
La fracture céphalique radiale apparaît très fréquente [5, 70] : cette
lésion appartient alors aux fractures proximales conjointes des deux
os de l’avant-bras. Ce chapitre ne traite donc que des équivalents de
Monteggia, sans fracture céphalique radiale ou tout au plus sous la
forme d’un éculement minime (fracture de « passage » type IB). De
même, si le trait ulnaire est métaphysoépiphysaire, il ne peut être
classé dans les lésions de Monteggia [5] . Cette séparation n’est pas
admise par tous [28, 38, 70].
Traitement
À l’inverse de la lésion de Monteggia diaphysaire, la stabilisation
anatomique du foyer ulnaire ne suffit pas toujours à réduire
automatiquement la luxation radio-ulnaire. Dans une Monteggia
métaphysaire, le foyer ulnaire doit être synthésé par plaque vissée
[31, 38, 70]
. Après ce geste, la tête radiale peut avoir spontanément
réintégré le ligament annulaire et y être parfaitement stable : une
brève immobilisation du coude est nécessaire. Si la tête radiale reste
luxée, probablement par interposition ligamentaire, elle doit être
abordée. La réparation du ligament annulaire s’impose [5] . Le
brochage temporaire condyloradial, en cas d’instabilité, est parfois
une nécessité, malgré ses conséquences enraidissantes.
¶ Luxations transolécrâniennes
La luxation transolécrânienne du coude a été initialement décrite
par Biga [8] : l’épiphyse humérale se luxe « à travers » une fracture
ulnaire proximale, mais l’articulation radio-ulnaire est intacte. Biga [8]
a décrit la forme postérieure de cette lésion et Marotte [52] la forme
antérieure. La fracture ulnaire est épiphysaire avec un trait très
oblique en haut et en avant. Les deux os se luxent conjointement
vers l’avant ou l’arrière, par rapport à l’épiphyse humérale à laquelle
l’olécrâne reste solidaire. La tête radiale et le système ligamentaire
radio-ulnaire proximal sont indemnes. L’ostéosynthèse directe et
unique du foyer ulnaire est nécessaire et suffisante. En cas de trait
simple oblique long, un vissage unique ou double protégé par un
hauban est identique. Celui-ci, en revanche, ne peut être utilisé seul
en raison de l’orientation du foyer et de sa longueur qui
reporteraient trop distalement l’orifice cortical du cerclage [8, 52, 69].
Lorsque le foyer est comminutif, une reconstruction par broches
« perdues » de l’épiphyse, puis un haubanage, sont recommandés,
ou bien une plaque moulée de neutralisation, allant de l’olécrâne à
la métaphyse ulnaire. Ceci doit faire reculer au maximum les
indications d’olécrânectomie avec réinsertion tricipitale [8, 55].
¶ Retentissement au poignet des traumatismes du coude
Une atteinte de la radio-ulnaire distale peut apparaître comme
secondaire ou concomitante au traumatisme du coude. Une
subluxation ou une dislocation radio-ulnaire distale, associée à une
fracture de la tête radiale homolatérale, a été rapportée pour la
première fois par Curr et Coe [13]. Quelques années plus tard, Essex-
Lopresti [19] décrit deux cas supplémentaires de cette association
lésionnelle qui porte son nom. La fracture de Galeazzi est une lésion
voisine qui associe elle aussi une fracture radiale, mais de siège
diaphysaire, à une luxation radio-ulnaire distale [51]. La lésion
d’Essex-Lopresti est rarement diagnostiquée en urgence [16, 77], devant
l’association d’une fracture radiale céphalique comminutive ou
déplacée [14] et d’une disjonction radio-ulnaire distale. La tête ulnaire
(avec ou sans fracture de la styloïde) s’impacte dans la première
rangée carpienne. Le plus souvent, le diagnostic est fait
secondairement ; la lésion n’a pas été recherchée en urgence ou
semble d’apparition tardive par pseudoraccourcissement de la
diaphyse radiale après résection, prothèse mal adaptée ou
ostéosynthèse défaillante. La lésion d’Essex-Lopresti comporte, en
outre, une rupture de la membrane interosseuse [32] et du complexe
ligamentaire ulno-radio-carpien. Son traitement est relativement
simple, en urgence, basé sur le rétablissement de la longueur du
radius (par ostéosynthèse et/ou prothèse), un éventuel brochage
temporaire ulnoradial distal et essentiellement une immobilisation
du poignet en supination complète pour 3 semaines [77]. Les lésions
anciennes sont de traitement plus aléatoire [75, 77] : résection ulnaire
distale, raccourcissement diaphysaire ulnaire.
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14-043-A-10 Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte
Tableau II. – Correspondance des différents types de fractures et fractures-luxations des deux os de l’avant-bras au coude.
[5]
Éponyme Beaufils
Monteggia : proximal T1 : métaphysaire pur à déplacement postérieur
Biga : luxation transolécrânienne T2 : épiphysaire à déplacement antérieur
T3 : métaphysoépiphysaire à déplacement antérieur
T4 : métaphysoépiphysaire à déplacement postérieur
Un aspect particulier du syndrome d’Essex-Lopresti est l’apparition
tardive d’une impaction ulnaire carpienne après résection de la tête
radiale. Morrey [55] a montré qu’à long terme, la résection céphalique
réalisée pour une lésion isolée radiale entraînait une modification
des rapports radio-ulnaires distaux de près de 2 millimètres en
moyenne. Le phénomène est majoré lorsque la résection céphalique
est faite en urgence, alors qu’existent des lésions importantes
concomitantes de la membrane interosseuse et de la radio-ulnaire
distale, et dont la cicatrisation en situation vicieuse devient quasi
inéluctable.
FRACTURES CONCOMITANTES DU RADIUS
ET DE L’ULNA PROXIMAUX
Les traumatismes à haute énergie rendent compte de la possibilité
de fractures concomitantes du radius et de l’ulna. Ces deux os
gardent ou non entre eux des rapports normaux, se disloquant ou
non de l’humérus. Ainsi, se rencontrent des lésions
métaphysoépiphysaires très polymorphes [5, 28, 31, 68, 76]. Il n’y a pas de
réelle opposition avec les lésions précédentes et plutôt une véritable
continuité lésionnelle. Les deux versants traumatisés doivent faire
systématiquement l’objet d’un geste opératoire : ceci les différencie
des lésions précédentes où un geste unifocal était le plus souvent
nécessaire, stabilisant du même coup l’autre lésion traumatique.
¶ Classifications
La classification AO [59] distingue trois sous-groupes de fractures
concomitantes. Le sous-groupe A3 comporte les lésions
concomitantes radiales et ulnaires extra-articulaires. Le sous-groupe
B3 associe une fracture articulaire de l’un à une extra-articulaire de
l’autre. Enfin, dans le sous-groupe C3, les fractures sont articulaires
sur les deux versants. Enfermée dans sa logique conceptuelle, la
classification AO ne tient pas compte d’une quelconque luxation
radio-ulnaire ou huméro-ulnaire, ce qui l’éloigne de la réalité,
d’autant qu’elle ne s’appuie pas sur analyse rétrospective.
Heim [31] a proposé une classification de ces lésions dont les
correspondances possibles sont rapportées dans le tableau II.
Le siège et la gravité de la lésion ulnaire permettent de distinguer
quatre types dont la fréquence est assez proche :
– type CR (coronoïde-radius) : il se caractérise par une fracture de la
coronoïde et de la tête radiale. La répartition entre fracture de la
coronoïde à petit ou gros fragment et celle de la tête radiale partielle
et totale est équivalente ;
– type OR (olécrâne-radius) : c’est l’association d’une fracture de
l’olécrâne et de la tête radiale. C’est la forme la moins fréquente. Le
trait olécrânien est le plus souvent simple, la fracture radiale
partielle ;
– type COR (coronoïde-olécrâne-radius) : il existe une fracture des
versants antérieur coronoïdien et postérieur olécrânien, de la grande
cavité sigmoïde, associée à une fracture de la tête radiale. C’est le
type lésionnel le plus fréquent ;
– type MR (métaphyse-radius) : la fracture de la tête radiale est
associée à une fracture ulnaire extra-articulaire : la grande cavité
sigmoïde est intacte, le trait est métaphysaire ou métaphyso-
diaphysaire, souvent comminutif, il débute au-delà de l’aplomb du
bec de la coronoïde, la fracture radiale est partielle, totale ou
cervicale.
10
Appareil locomoteur
Heim [31] Marotte [52]
MR : métaphysaire
CR : coronoïde
OR : olécrâne T1 : fracture-luxation conjointe antérieure
COR : coronoïde et olécrâne T2 : fracture-luxation conjointe antérieure
T3 : fracture-luxation conjointe postérieure
*
B
*
A
8 A. Fracture conjointe des deux os de l’avant-bras. Contrôle radiologique postopé-
ratoire après ostéosynthèse par plaque de l’ulna. La tête radiale a été réséquée.
B. Contrôle radiologique au troisième mois : subluxation permanente du coude se-
condaire à la résection intempestive radiale et à l’absence de stabilisation de la
coronoïde.
Cette classification n’intègre pas de manière claire la notion de
luxation associée de la radio-ulnaire proximale ou de l’huméro-
ulnaire. Il apparaît que le type CR mérite le terme de luxation-
fracture, car le butoir épiphysaire huméral semble avoir « décapité »
coronoïde et tête radiale lors de la luxation postérieure. La forme
OR est proche de la luxation transolécrânienne de Biga, car la
fracture radiale, le plus souvent partielle, correspond à une fracture
de passage des deux os se luxant conjointement en avant ou en
arrière. La forme COR associe le maximum de gravité : la
comminution touche en effet les trois compartiments articulaires du
coude (radio-ulnaire, huméro-ulnaire, radio-huméral) et le
déstabilise au maximum par le biais de la fracture coronoïdienne,
mais aussi des lésions des ligaments collatéraux, notamment
l’ulnaire dont l’insertion distale se situe dans la zone fracturaire
(fig 8). La forme MR est une Monteggia métaphysaire proximale
associée à une fracture céphalique radiale : la stabilité du coude
reste, après reconstruction de la colonne osseuse ulnaire cependant
respectée grâce à l’intégrité du système ligamentaire.
¶ Traitement
Le traitement de ces lésions métaphysoépiphysaires est opératoire
pour obtenir une réduction anatomique et stable, et permettre une
mobilisation immédiate. Il doit être complet et précoce. Teasdall [76]
insiste sur cette dernière notion, tout retard d’ostéosynthèse étant
source d’ossification ectopique. Chaque lésion osseuse doit être
réparée tant pour son caractère articulaire que pour son rôle dans la
stabilité du coude : la coronoïde et la tête radiale. Pour cette
dernière, se discute le choix en particulier d’une résection ou d’une
prothèse en présence d’une comminution non reconstructible. Enfin,
les mêmes règles biomécaniques de la reconstruction ulnaire doivent
être appliquées : dès que le foyer est comminutif et/ou dépasse
l’aplomb de la coronoïde, seule la plaque vissée peut donner un
montage stable. Les schémas d’indications techniques suivants
peuvent être proposés :
Appareil locomoteur Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte
– dans la forme CR, la stabilité du coude est gravement
compromise. Une fois réduite, la luxation se reproduit dès que la
flexion est diminuée. Seules les fractures « de passage » de la tête
radiale, associées à une fracture de la pointe de la coronoïde,
peuvent encore être traitées orthopédiquement. Au-delà de la
troisième semaine d’immobilisation, le coude est progressivement
étendu par des attelles de posture. Ailleurs, l’ostéosynthèse est
indispensable. Un abord latéral unique permet le contrôle des deux
foyers de fracture. La tête radiale doit être reconstruite ou remplacée
par une prothèse. La coronoïde peut être vissée directement ou en
rappel à partir de la crête ulnaire ;
– dans la forme OR, les deux lésions sont abordées séparément,
patient en décubitus dorsal. Le haubanage olécrânien est mené par
voie médiane postérieure, coude fléchi. Puis une voie postérolatérale
permet la synthèse céphalique radiale. Si la conservation céphalique
est impossible, et en l’absence de lésion d’Essex-Lopresti, la résection
céphalique est licite ;
– dans la forme COR où la fracture ulnaire est
métaphysoépiphysaire, le patient doit être positionné en décubitus
ventral ou latéral, avant-bras pendant pour permettre un abord
extensif et une excellente vision du foyer. Par cette voie unique
postérieure, il est possible d’accéder au foyer radial en profitant de
la comminution du foyer ulnaire, et de débuter la synthèse par ce
temps opératoire. Puis la synthèse ulnaire est assurée par une plaque
vissée. La réduction de la coronoïde et sa stabilisation sont un temps
fondamental : Heim [31] recommande de solidariser d’abord cette
14-043-A-10
apophyse à la diaphyse ulnaire, sous contrôle de la vue, en écartant
le ou les fragments olécrâniens (fig 9) ;
– dans la forme MR, le foyer métaphysaire est relativement distal et
ne peut pas permettre l’abord radial concomitant. Deux installations
sont nécessaires. Comme précédemment, en décubitus dorsal ou
latéral, l’ulna est fixée par plaque vissée par une incision médiane.
Puis, en décubitus dorsal, par une voie postérolatérale, la tête radiale
est vissée ou réséquée. Son remplacement prothétique, en cas de
lésion comminutive, ne s’impose que si le coude, après synthèse
ulnaire, reste instable.
Conclusion
Les fractures de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras sont
d’un grand polymorphisme. Les mécanismes lésionnels rendent compte
de la fréquence des lésions ligamentaires et/ou osseuses déstabilisantes
pour l’articulation huméro-ulnaire ou radio-ulnaire. La notion de
colonne ostéoligamentaire médiane ou latérale permet de comprendre la
complexité et la réciprocité lésionnelles. Mais elle ne doit pas s’arrêter
au coude et intégrer le squelette antibrachial dans son ensemble et ses
moyens d’union longitudinaux et transversaux. L’ensemble de ces
lésions doit faire l’objet d’un geste spécifique, avec le souci de permettre
une mobilisation précoce. Les progrès de l’ostéosynthèse permettent
d’atteindre ce but. Un bilan radiologique précis et de bonne qualité
technique est indispensable à l’évaluation préthérapeutique ; il porte
systématiquement sur les deux épiphyses, une fracture ou luxation de
l’une ne devant pas occulter une lésion de l’autre, et le poignet.
Fig 9, Références ➤
11
14-043-A-10 Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte Appareil locomoteur

*
A

*
C
9 A. Fracture simultanée des deux os de l’avant-bras, type COR (coronoïde-olécrâne-radius) de Heim, avec luxation-fracture posté-
rieure de la tête radiale (Mason II A).
B. Contrôle radiologique postopératoire de face de la synthèse simultanée par une voie postérieure unique.
C. Contrôle radiologique à la consolidation.

*
B

12
Appareil locomoteur Fractures récentes de l’extrémité proximale des deux os de l’avant-bras de l’adulte
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