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Module Gynécologie-Obstétrique Dr TABOURI Sarah

Cancer du col utérin

1- Définition:
Prolifération tumorale maligne se développant à partir de la muqueuse du col utérin.

2- Intérêts de la question:
 2ème cancer le plus fréquent chez la femme, principalement dans les pays en voie de
développement
 Dépistage+++: évolution lente et l’existence de nombreuses lésions précancéreuses curables
 rôle du facteur infectieux (H. P. V.) papillomavirus humain: vaccination
 diagnostic facile
 pronostique: mauvais

3- Epidémiologie:
a)Descriptive :
 Fréquence : 2ème cancer gynécologique chez la femme
En Algérie :
 Fréquence : 4ème cancer le plus fréquent chez la femme (après sein, colon et thyroïde)
 Incidence : 6 % équivalent de 1288 nouveau cas/an
 Mortalité : 5 % de décès par cancer soit de 510 décès/an
Répartition géographique :
 Zone à forte incidence : Afrique, Amérique latine
 Zone à faible incidence : l'Europe, Amérique du Nord, l'Asie (Chine : le plus faible incidence )
Âge moyen de découvert :
 55 ans, Rare avant 30 ans,
 On note une période de latence de dix ans.

b) Analytique :
1 -Vie sexuelle et reproduction :
 Précocité des rapports sexuels: du fait de l'immaturité de la zone de jonction)
 Partenaires Multiples
 La multiparité : notamment les grossesses à terme avec des traumatismes multiples du col.
 Contraceptifs oraux

2-Infection par le Humain Papilloma Virus (HPV) :


 c'est le facteur de risque le plus important ayant un effet promoteur sur la prolifération
cellulaire et inducteur d'instabilité chromosomique.

3-Tabac :
 Le tabagisme pourrait agir par effet immunosuppresseur conduisant à une infection
chronique plus active accompagnée d’inflammation.

4-Autres facteurs : niveau socio-économique bas.


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C) Dépistage :
 Permet un gain de survie.
 Met en évidence des stades précancéreux (dysplasies) et des cancers à des stades précoces.
Population cible :
 Toutes femmes ayant une activité sexuelle âgée de 20 à 65 ans on peut aller jusqu'à 69 ans,
femmes enceintes incluses.
Population exclue du dépistage :
 Femmes symptomatiques.
 Femmes n'ayant jamais eu de rapport sexuel.
 Femmes ayant subi une hystérectomie totale.
Techniques :
A- Le frottis cervico-vaginal: (sensibilité à 50 %, spécificité à 98 %)
- frottis selon Papanicolaou: Cytologie cervico- utérine en milieu liquide
 En dehors des règles et de tout saignement
 Pas de toilette vaginale ni ovule ni crème
 A distance d’un TV.
 En de hors de toute d’infection cervico-vaginale (attendre 1mois après le traitement)
 Pas de rapports sexuels 3jours avant le FCV.
B- Détection de l'ADN de H. P. V.
C- Colposcopie :
- Permet de faire des biopsies des zones anormales.
- Indiqué si F. C. V. de dépistage anormal.
Rythme de dépistage :
- 1er frottis dès les premiers rapports sexuels
- 2ème frottis après 1an
- si normal ----> tous les 3 ans
- si anormal ---> à nouveau 1 par an
- si 05 frottis successifs normaux : 1 frottis tous les 05 ans
- 1 par an de 25 à 65 ans si femmes à risque.
- Arrêt du dépistage à 65 ans.
- Un frottis ininterprétable doit être refait.

D) La vaccination:
- La vaccination destinée à prévenir l’infection par certains génotypes du papillomavirus
humain (HPV)
- Les 2 vaccins actuellement disponibles ciblent, parmi les HPV à haut risque oncogène, les
génotypes 16 et 18, à l’origine de 50 à 65 % des néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN)
de haut grade (CIN 2 et CIN 3) et de 70 à 82 % des cancers du col de l’utérus.
- S’adresse aux jeunes femmes dès le 1er rapport sexuel.
- Gardasil: Tetravalent (HPV 6,11,16,18) et Cervarix: Bivalent (HPV 16, 18)

4- ANATOMOPATHOLOGIE :
A- Macroscopie :
Aspect peu inapparent ou Indurations focales
Formes ulcérées, Formes exophytiques polypoïde ou endophytiques infiltrantes.
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B- Microscopie :
- Les carcinomes épidermoïdes 80 à 90 % des lésions invasives.
-Se développe au dépend de l’épithélium malpighien de l’exocol.
-L‘HPV est retrouvé dans 80 % des cas.
- Adénocarcinomes 10 à 20 % des cas
-développés à partir de la muqueuse cylindrique endocervicale.
-Facteurs étiologiques : communs avec les adénocarcinomes du corps utérin (obésité,
hypertension artérielle, diabète, contraception progestative prolongée).

C- Extension :
1) Locorégionale :
Plans périnéaux, péri vasculaire, paramètres, les ligaments, le vagin, corps utérin, vessie, uretère,
rectum.
2) lymphatique :
Invasion lymphatique est précoce.
Ganglions régionaux, rarement les lymphatiques à distance
3) à distance :
Dissémination par voie lymphatique, rarement par voie hématogène.
Premier site localisation ganglionnaire (lombo-aortique sus claviculaires et inguinal).
Métastase osseuse (rachidienne).

5- Diagnostic :
a) Circonstances de découverte :
- Métrorragies : le maître symptôme, soit spontanées, peu abondantes, permanentes voire
intermittentes, soit provoquées par un rapport sexuel.
-Leucorrhées : malodorantes (nécrose tumorale), souvent jaunâtre fine, par fois striés de sang.
- Symptômes avancés :
- Douleurs pelviennes, hypogastriques lombo- sciatalgie (plexus lombo-sacrée)
- Des signes urinaires et rectaux.
- Des œdèmes et ou de douleurs des membres inferieurs (envahissement lymphatique)
- Signes généraux :
-Malaise (anémie, dysfonctionnement rénal).
- Fièvre, amaigrissement, altération de l’état général.
NB: l’apparition de saignement au cours de la grossesse, suscite d’écarter son rapport avec un néo
du col.
b) Examen clinique :
• L’interrogatoire précise : les antécédents médicaux, chirurgicaux et surtout gynéco-
obstétricaux (facteurs de risque de cancer du col utérin).
• Examen gynécologique :
 Examen au spéculum :
Retrouve les 3 formes macroscopique :
- Exophytique ou aspect en « chou-fleur » associé à une nécrose et à des hémorragies de
contact.
- Infiltrante : endocol et isthme.
- Ulcérée
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 Touchers pelviens :
Toucher vaginal :
-Apprécie l’infiltration cervicale
-préciser le volume tumoral
-la consistance du col
Toucher rectal :
-évaluer le volume du col et sa mobilité
-l’extension aux paramètres, au cul de sac de douglas
Toucher bidigitale  : TV+TR
État de la cloison recto-vaginale
 Examen somatique complet.
 Colposcopie : lésion non visible au spéculum, permet de diriger les biopsies.

c) Diagnostic de certitude  : Biopsie avec étude histopathologique.

6- Bilan d’extension:
A- Locorégional :
Examen Gynécologique (parfois sous anesthésie générale) :
• Préciser le volume tumoral.
• Extension en hauteur (vagin, utérus)
• Extension latérale (paramètres proximaux, distaux, parois pelviens)
• Extension antèro-post (vésicale et ou rectale)
IRM pelvienne : l'examen de référence. Apprécie le volume tumoral L’extension loco-
régionale.
Cystoscopie : demandé si atteinte vésicale à l’IRM. Permet de confirmer l’envahissement de
la muqueuse vésicale (bourgeon hémorragique) et de faire des biopsies.
Rectoscopie : lorsqu'une atteinte rectale est suspectée à l’IRM.
PET-Scann :
- Permet de détecter l’infiltration ganglionnaire
- Indiquer dans le cadre du bilan d’extension, et pré-thérapeutique.

B- A distance :
Scintigraphie osseuse, TDM thoracique

7- Formes cliniques :
1) Cancers à évolution rapide
2) Cancer du col et grossesse
3) Cancer du col restant
4) Cancer de l’endocol.
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8- Classification de FIGO (2009) :

9- Bilan prè-thérapeutique:

-état général.-bilan nutritionnel.- Audiogramme


-Bilan préanésthésique
-TRT des infections.
-dosages Marqueurs Tumoraux : SCC (squamous cell carcinoma) : carcinome épidermoide
CA125: adénocarcinome

10- Traitements :
a) Le but :
-Curatif dans les stades de début.
-Palliatif dans les stades avancés.
b) Moyens :
- Chirurgie
- Radiothérapie / curiethérapie
- Chimiothérapie
- thérapie ciblée
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A- Chirurgie :
- Va du plus simple au plus complexe
1) La Conisation :
2) Amputation intra vaginale du col.
3) Amputation élargie: exérèse du col par voie basse avec conservation utérine
4) Hystérectomie (classée selon PIVER en 5 types)
5) Colpohysterectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne
- Par voie abdominale : Wertheim
- Par voie vaginale : Shoutter compléter par coélioscopie pour la lymphadénéctomie
6)Pelvectomie.
- Complication de la chirurgie:
-Per-opératoire : hémorragie, plaie urinaire et digestives
-Post-opératoire : thrombo-embolique, infectieuses, urinaires (fistules, sténose) digestives (fistules,
occlusion intestinale), greffes tumorales sur la cicatrice.

B- Radiothérapie :
1) Radiothérapie externe (45 à 60Gy, 1,8à2 Gy/séance ,5séances /semaine avec un
étalement au maximum 08 semaines)
2) Curiethérapie (endocavitaire ou interstitielle)

C- Chimiothérapie
1) En concomitant à la radiothérapie : Cisplatine en hebdomadaire.
2) En palliatif : association Cisplatine + Paclitaxel

D- Thérapie ciblée
En situation palliative en association à la chimiothérapie.
Anti-angiogénique : Bévacizumab.
11- Indications :
1- Carcinome Insitu : Conisation in sano
2- IA : IA1 : Conisation insano
IA2 : Conisation insano ou hystérectomie simple
3- IB1, IIA, IIB proximaux, tumeur < 4cm N- : Curithérapie + Chirurugie suivie de Radiothérapie
4- IB2, IIA, IIB distaux, tumeur > 4cm : RCC +/- curiethérapie, évaluer après 8semaines +/-
chirurgie
5- Stade III : Radio-chimiothérapie sur le pelvis+ curiethérapie +/- RT sur les paramètres
6- Stade IVA : RCC
7- Stade IVB : chimiothérapie et thérapie ciblée.

12- Conclusions :
 Occupe le 2ème ranger des cancers gynécologiques
 Maladie sexuellement transmissible
 L’agent pathogène responsable c’est l’HPV
 Intérêt de dépistage chez toute femme ayant des rapports sexuels
 Intérêt de la Vaccination
 La survie à 5 ans varie de 85 à 90 % au stade IB à 5 à 15 % au stade IIIB.