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Cancer du sein épidémiologie, anatomie pathologique et classification, diagnostic, traitement

-C’est une affection maligne la glande mammaire.

-1er rang des cancers féminins
-Plus fréquents chez les femmes à risque.
-1ère cause de mortalité par cancer chez la femme
- Cancer hormonodépendant
-Intérêt du dépistage précoce : important dans l’amélioration du pronostic.

I- Epidémiologie :
er
1- Fréquence : -Au Maroc : 1 Kc de la femme : 12.000 nouveaux cas / an
-L’incidence en France : 42.000 nouveaux cas / an
-L’incidence au Monde : > 1.050.000 nouveaux cas / an
2- FDR :
- Age : 45-75 ans (âge moyen :55 ans) ; ce taux  avec l’âge et  après la ménopause
-Facteurs familiaux : *ATCD de cancer du sein dans la famille (surtout mère ou sœur = RR 3× plus élevé)
* Hérédité : Mutation génétique BRCA1 –BRCA2
-Les mastopathies bénignes : *La présence d’atypie épithéliale  le risque (hyperplasie atypique = seule lésion pré-cancéreuse).
*L’adénofibrome et la dysplasie kystique simple ne sont pas à risque.
-Facteurs liés à la reproduction : Le rôle des facteurs hormonaux est important dans le cancer du sein.
*1er règles précoces.
*Ménopause tardive.
*Age à la 1ère grossesse > 30 ans
*Femmes stériles par anovulation
*Nullipare ou paucipare
*Célibataires et l’absence d’allaitement (allaitement= rôle protecteur)
-TTT hormonal substitutifs de la ménopause : -Risque de cancer du sein  avec la durée du traitement
-Les Estrogènes par voie percutanée, avec ou sans Progestérone naturelle, n’ pas ce risque
(Etude Francaise, Fournier, 2005).
-CO : la majorité des enquêtes ne mee une liaison significative entre la prise d’œstro-progestatifs, sa durée et l’apparition d’un Kc de sein
-Niveau socio‐économique : Niveau de vie élevé (RR x/2) ; Stress (dysovulation)
-Facteurs nutritionnels : Consommation de graisses ; Alcool (risque dose dépendante) ; L’obésité :du risque après la ménopause.
-Autres facteurs : Irradiations (hautes doses) ; Les Mammographies n’entrainent pas d’ du risque de cancer du sein.

II- Anapath et Classification :

a) Les carcinomes : Classification OMS :
*Tumeurs non infiltrantes : -Carcinome canalaire in situ (Pc → taille)
-Carcinome lobulaire in situ (multicentrique)
*Tumeurs infiltrantes communes: -Carcinome canalaire infiltrant (le + fréquent)
-Carcinome lobulaire infiltrant (souvent multifocal)
-Carcinome mucineux ou colloïde muqueux
-Carcinome médullaire
-Carcinome papillaire
-Carcinome tubuleux
-Carcinome adénoïde kystique
-Carcinome apocrine
-Carcinome métaplasique
-Maladie de Paget du mamelon (Erosion ou une lésion eczématiforme du mamelon qui correspond
à une extériorisation au niv du mamelon d'un carcinome canalaire sous jacent soit in situ, soit pfs infiltrant.)
b) Autres tumeurs maligne du sein: (Tumeurs non épithéliales) :
*Sarcomes ou tumeurs phyllodes malignes.
*Fibrosarcomes, Liposarcomes, Lymphosarcome.
*Métastases mammaires : rares et peuvent témoigner d’un cancer primitif de nature variable : cancer pulmonaire, digestif, uro-génital…
c) Classification TNM :
T : -To : pas de tumeur clinique
-T1 : Tumeur < 2 cm
-T2 : Tumeur 2‐5 cm
-T3 : Tumeur > 5 cm (moins de 10 ans)
-T4 : Tumeur de toute taille avec extension à la paroi thoracique (T4a) ou à la peau (T4b). Le stade T4c associe les deux.
N : -No : pas de ganglion
-N1 : *N1a : gg axillaire homolatéral palpable, mobile cliniquement non suspect.
*N1b : gg homolatéral palpable, mobile cliniquement suspect.
-N2 : gg axillaire homolatéral fixe
-N3 : gg sus ou sous claviculaire
M : -Mo : pas de métastases
-M1 : métastases
 III- Diagnostic :
I- Clinique :
1-Circonstances de découverte :
-Découverte d’un nodule par la patiente lors de l’autopalpation
-Pfs lors d’une consultation (nodule, ADP, Déformation cutanée ou du mamelon, Ecoulement sanglant, Mastodynie)
-Pfs découverte lors d’une mammographie de dépistage
2-Interrogatoire:
-Facteurs dits « prédisposants » : Age > 40 ans, ATCD f ou p du risque
-Caractères de nodule : date de découverte, mode évolutif
3-Examen :
a) Inspection: -Ac bon éclairage, Position assise, bras pendants puis relevés, puis en position allongée. Examen comparatif
-Recherche:*Asymétrie des seins, parfois tuméfaction visible d’emblée
*Modification cutanée : cicatrice, peau d’orange, zone d’adhésion, inflammation
*Anomalies du mamelon : déviation, rétraction ou ombilication du mamelon
b) Palpation : -Bilatérale et comparative, mains à plats
-Précise les caractères de la tuméfaction : *Nodule unique, Siégeant le plus svt dans le quadrant supéro-externe
*Taille mesurée en cm, Consistance typiquement dure
*Mobilité par rapport : -à la peau : pincement de la peau impossible
-au plan musculaire pectoral : manœuvre de
Tillaut=
Adduction contrariée du bras
-La pression fait soudre un écoulement mamelonnaire sanglant ou séreux (Etude cytologique)
-Comporte l’examen des aires ggaires : *Creux axillaire, Creux sus claviculaire en faisant tousser le malade
*On retrouve : ADP dures, mobiles et indolores ou Magma fixe.
Absence d’ADP perceptible ne permet pas d’affirmer leurs intégrités
-Rapporter les données de l’examen clinique sur un schéma
c) Examen complet comporte : Ex gynécologique complet + Ex hépatique + Ex pulmonaire + Ex neurologique

II- Paraclinique :
1- Mammographie :
-Image typique:*Opacité stellaire à contours spiculés, peut contenir des micro-calcifications (< 5 mm),
*Avec des modifications cutanées en regard : épaississement et rétraction cutanée ou mamelonnaire.
-Image moins évocatrice ou trompeuse: *Opacité à contours à peine irréguliers;
*Opacité ronde faussement bénigne (cancer colloïde).
-Micro calcifications suspectes : dans l’opacité, ou en dehors de l’opacité (cancer in situ).
2- Echographie:
-En complément de la mammographie
-Eléments de suspicion de malignité : *Image hypoéchogène
*Contours flous irréguliers
*Son grand axe est perpendiculaire au plan cutané
*Cône d’ombre postérieur
3- Cytoponction à l’aiguille fine :
-Valeur que si positive (ramène des cellules tumorales)
-Diagnostic d’orientation dans 85%
-Faux positifs : non négligeables
4-Biopsie :
-Micro biopsie : *C’est une biopsie à l’aiguille tranchante (Tru--‐cut).
*Elle permet un diagnostic histologique.
*N’a de valeur que si elle est positive.
-Biopsie exérèse, avec étude histologique extemporanée :
*Ne demander d’examen extemporané qu’en cas de doute.
*l’examen histologique : -Affirme la malignité
-Le caractère infiltrant détermine l’indication du curage axillaire
-Précise le grade histo‐Pc, les récepteurs hormonaux, l’existence d’angio-invasions (facteurs de Pc)
5-Galactographie : devant écoulemt mamelonnaire à la recherche d’une lacune irrégulière ou une amputation d’un canal galactophore
6- +/- IRM mammaire 

III- Bilan d’extension :

-Radiographie pulmonaire
-Echographie hépatique et pelvienne
-Scintigraphie osseuse que pour les formes invasives à haut risque de métastases
-Bilan hépatique
-Dosages du CA 15‐3 et de l’ACE
→ Ces critères => classification TNM.
 IV- Traitement :
1- Buts : -Traiter la maladie locorégionale et générale.
-Eviter les métastases par un diagnostic et traitement précoces.
2- Indications :
a) TTT locorégional : -T1, T2 < 3 cm : *TTT chirurgical conservateur : Tumorectomie (ou Quadrantectomie) + Curage axillaire.
*Radiothérapie complémentaire : N‐, localisation externe : sein
N‐, localisation interne : sein, aire mammaire interne.
N+ : sein, ensemble des aires ganglionnaires.
-T2 > 3 cm, T3 : *Intervention radicale type Patey (= Mastectomie + Curage axillaire).
*Radiothérapie complémentaire: Si localisation interne : Mammaire interne
Si N+ : Paroi et Aires ganglionnaires

b) TTT adjuvant : -La chimiothérapie: CMF, FAC, FEC … : Si haut risque de métastases (grade III, T2‐T3, invasion gg > 3)
-L’hormonothérapie : Indiquée en cas de présence des 2 types de récepteurs.
3- Indications particulières :
a) Cancers inflammatoires : = Contre‐indication à la chirurgie première
-Prélèvement ganglionnaire et biopsie cutanée.
-La chimiothérapie (menée précocement).
-Le traitement locorégional est souvent radiothérapique
b) Cancers bilatéraux d’emblée: -Chaque tumeur est traitée localement en fonction de ses caractères.
-Le traitement général est fonction de la lésion la plus péjorative.
c) Métastases: -Osseuses : Hormonothérapie androgénique, irradiation des foyers hyperalgiques.
-Hépatiques : Peu sensible à l’hormonothérapie => Chimiothérapie.
-Pulmonaires : Association : Hormonothérapie + Chimiothérapie.