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Cytolyse aiguë
D. Guyader

La cytolyse aiguë se traduit par une élévation des aminotransférases qui témoigne de l’atteinte de
l’intégrité de la membrane hépatocytaire. Si la nature de l’origine hépatique de l’hypertransaminasémie
ne fait pas de doute en cas de valeurs élevées, une élévation modérée prédominant sur les aspartates
aminotransférases (ASAT) doit faire écarter un infarctus myocardique, une maladie musculaire ou une
macrotransaminasémie. Bien que les causes les plus fréquentes soient virales, toxiques, ou médicamen-
teuses, il faut envisager, si le contexte est évocateur, la possibilité d’une lithiase de la voie biliaire principale
ou d’une pathologie vasculaire (congestion sus-hépatique ou ischémie). Il ne faut pas méconnaître
des signes d’insuffisance hépatocellulaire qui peuvent survenir précocement ou en cours d’évolution.
Il faut s’assurer de la guérison pour ne pas méconnaître l’installation d’une maladie chronique du foie,
notamment en cas d’infection virale B ou C aiguë.
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Mots-clés : Cytolyse ; Aminotransférases ; Alanine aminotransférase ; Aspartate aminotransférase ; Hépatite

Plan biologiques hépatiques antérieurs et de rechercher d’éventuels

signes cliniques témoignant d’une maladie chronique du foie ;
■ Introduction 1 • rechercher des signes de gravité de l’atteinte hépatique
qui peuvent être présents d’emblée ou survenir en cours
■ Syndrome de cytolyse 1 d’évolution ;
Augmentation des aminotransférases 1 • en rechercher la cause : bien que les hépatites virales, toxiques
Autres enzymes 2 ou médicamenteuses soient les étiologies les plus fréquentes,
Autres perturbations biologiques 2 une pathologie biliaire ou une ischémie hépatique peuvent être
■ Affirmer la nature hépatique de la cytolyse 2 en cause ;
Écarter une cytolyse musculaire ou cardiaque et une hémolyse 2 • s’assurer enfin de la guérison de l’épisode afin de ne pas mécon-
Évoquer un complexe macroenzymatique 2 naître l’installation d’une maladie chronique du foie.
■ Affirmer la nature aiguë de la cytolyse 2

■ Rechercher des signes de gravité
■ Rechercher la cause de la cytolyse
Obstacle aigu sur les voies biliaires
Cytolyse vasculaire
Hépatites infectieuses
Hépatites médicamenteuses et toxiques
Maladies chroniques du foie pouvant se révéler de façon aiguë
■ Conclusion
 Introduction
Le syndrome de cytolyse hépatique témoigne de l’atteinte de
l’intégrité de la membrane hépatocytaire. Il se traduit en pratique
par une augmentation de l’activité sérique des aminotransférases.
Le diagnostic d’une cytolyse aiguë passe par plusieurs étapes :
• affirmer la nature hépatique de la cytolyse, ce qui ne pose pas
de problème dans les élévations importantes des aminotrans-
férases mais impose, en cas d’augmentation modérée, d’écarter
une cytolyse musculaire ;
• s’assurer de son caractère aigu, ce qui est important, parfois dif-
ficile, et nécessite de s’enquérir d’une perturbation des bilans
 Syndrome de cytolyse
3
3
3 Il définit le concept de nécrose hépatocytaire. Il correspond en
3 pratique à l’élévation de la concentration sérique des aminotrans-
4 férases.
5
5
6
Augmentation des aminotransférases
Les aminotransférases (ou transaminases) sont des indicateurs
sensibles de nécrose hépatocytaire. L’alanine aminotransférase
(ALAT) et l’aspartate aminotransférase (ASAT) sont des enzymes
normalement présentes dans le sérum à une faible concentration
qui varie selon la méthode de dosage et la définition de la limite
supérieure des valeurs normales (de 20 à 60 UI/l) et est plus élevée
chez l’homme que chez la femme. Dans une large population de
sujets sains écartant toute personne ayant une sérologie virale B
ou C positive, un surpoids, un syndrome métabolique ou une stéa-
tose échographique, la limite supérieure de la normale a été fixée
à 21 UI chez l’homme et 17 UI chez la femme.
L’ASAT est retrouvée à des concentrations élevées dans les cel-
lules du foie, du myocarde, et des cellules musculaires. Elle est
également présente dans le rein, le cerveau, la muqueuse gas-
trique, le poumon, la rate, le pancréas et les globules rouges. Elle

EMC - Hépatologie 1
Volume 13 > n◦ 4 > octobre 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1976(17)46232-2

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7-007-B-21  Cytolyse aiguë
existe dans la cellule hépatique sous deux isoformes différentes :
mitochondriale (représentant 80 % de l’activité hépatocytaire) et
cytosolique. En situation normale, 90 % de l’activité sérique est
d’origine cytosolique [1] .
L’ALAT est localisée uniquement dans le cytosol. Son activité
sérique normale varie au cours de la journée (elle est plus élevée
environ de 45 % dans l’après-midi qu’au début de la matinée) et
de 10 à 30 % d’un jour à l’autre [2] . Sa concentration dans les tissus
non hépatiques (rein essentiellement, faible quantité dans le cœur
et les muscles) est très faible et l’augmentation de sa concentration
sérique est donc plus spécifique d’une atteinte de l’hépatocyte.
En cas de nécrose hépatocytaire aiguë, l’activité sérique de
l’ASAT augmente plus rapidement et prédomine sur celle de
l’ALAT du fait de sa concentration hépatocytaire plus importante.
En revanche, après 24 à 48 heures, l’activité sérique prédomine
sur les ALAT car la demi-vie de l’ASAT (17 ± 5 heures) est plus
courte que la demi-vie de l’ALAT (47 ± 10 heures) [2] . Ceci
explique la possibilité du croisement des deux courbes retraçant
l’évolution des taux enzymatiques en fonction du temps en cas
de cytolyse prédominant initialement sur l’ASAT. Il n’y a pas
d’élimination biliaire ni urinaire significative. Les transaminases
sont probablement catabolisées par les cellules du système des
phagocytes mononucléés et notamment les macrophages du foie.
La corrélation entre l’étendue de la nécrose hépatocytaire et le
niveau d’élévation des transaminases est mauvaise. L’importance
de l’hypertransaminasémie est donc un mauvais indicateur pro-
nostique dans les hépatites aiguës graves.
Autres enzymes
De nombreuses autres enzymes sériques ont été étudiées. En
pratique clinique, aucune n’a fait la preuve d’une supériorité par
rapport aux transaminases, bien que certaines d’entre elles ne
soient présentes que dans le foie et devraient être plus spécifiques
de l’origine hépatique d’une nécrose cellulaire. Elles ne sont pas
utilisées en pratique clinique.
• Les glutathions S transférases (GST) sont des enzymes impli-
quées dans les processus de détoxification. La forme GST-B,
hépatique, serait plus sensible que les transaminases à la nécrose
hépatocellulaire. Sa demi-vie plasmatique est courte. Un taux
sérique élevé permettrait donc de préjuger de la persistance du
processus de nécrose [3] .
• La glutamate déshydrogénase est une enzyme mitochondriale
présente dans le foie, le cœur, les muscles et les reins. Dans le
foie, elle est localisée préférentiellement dans la zone centrolo-
bulaire ce qui, en théorie, explique son élévation prédominante
dans les atteintes centrolobulaires telles que l’insuffisance car-
diaque droite et l’hépatite alcoolique aiguë. Sa sensibilité et sa
spécificité comme marqueur d’hépatite alcoolique n’ont pas été
confirmées [3] .
• La lactate déshydrogénase (LDH) est une enzyme cytoplas-
mique répandue dans de nombreux tissus de l’organisme.
Sa concentration sérique s’élève modérément (généralement
moins de deux fois la limite supérieure de la normale) en cas
d’hépatite virale. Cinq isoenzymes sériques peuvent être sépa-
rées par techniques d’électrophorèse. L’élévation de la LDH-5
est plus sensible et plus spécifique d’une atteinte hépatique que
la mesure de la LDH totale [1] .
Autres perturbations biologiques
La concentration plasmatique de nombreuses substances est
augmentée en cas de lésion hépatocellulaire. En particulier, celle
du fer sérique, de la saturation de la transferrine et de la ferri-
tinémie est augmentée, indépendamment de toute modification
du stock de fer de l’organisme. Cette élévation ne doit en aucun
cas faire évoquer la responsabilité d’une hémochromatose dans la
cytolyse. En effet, en cas d’hémochromatose, on n’observe qu’une
élévation chronique discrète des transaminases, inférieure à deux
fois la limite supérieure de la normale, qui n’apparaît que dans les
formes massivement surchargées de la maladie.
La concentration sérique de vitamine B12 augmente chez de
nombreux patients ayant une maladie hépatique. Certains argu-
ments suggèrent qu’elle est libérée par les hépatocytes lésés.
2 EMC - Hépatologie
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En pratique, le syndrome de cytolyse se traduit par une augmen-
tation des transaminases dont la découverte impose une démarche
diagnostique rigoureuse visant à écarter une pathologie extrahé-
patique et à confirmer le caractère aigu de l’affection en cause.
 Affirmer la nature hépatique
de la cytolyse
Affirmer la nature hépatique de la cytolyse ne pose pas de
problème en cas d’élévation importante et conjointe des deux
transaminases. Devant une élévation modérée des transaminases
prédominant sur l’ASAT, il importe avant tout d’éliminer une cyto-
lyse non hépatique.
Écarter une cytolyse musculaire ou cardiaque
et une hémolyse
Bien que le niveau d’hypertransaminasémie atteigne rarement
celui des affections hépatiques, certaines rhabdomyolyses aiguës
peuvent être responsables d’activités élevées. Le contexte clinique
bien différent, la forte prédominance de l’élévation des ASAT
sur les ALAT, et l’élévation des enzymes musculaires telles que
la créatine-kinase permettent aisément le diagnostic. Un effort
musculaire intense et prolongé peut être responsable d’une élé-
vation mineure des ASAT. Enfin, une rhabdomyolyse peut être
associée à une cytolyse hépatique aiguë (« coup de chaleur » ou
convulsions chez un malade alcoolique, par exemple).
Une hémolyse peut aussi augmenter de façon mineure les ASAT.
Ce peut également être le cas lorsque le prélèvement est laissé à
température ambiante sans être centrifugé rapidement.
Évoquer un complexe macroenzymatique
L’existence d’un complexe macroenzymatique doit être évo-
quée lorsque les ASAT sont élevées en l’absence de tout autre
signe d’atteinte hépatique et que le taux d’ALAT est normal. Les
macroenzymes sont des enzymes normales complexées à une
immunoglobuline (Ig). Ce complexe augmente la demi-vie de
l’enzyme et provoque une élévation persistante de son activité
sérique. La macroamylase en est l’exemple le plus connu. Des cas
de macro-ASAT ont été rapportés et identifiés par électrophorèse,
mettant en évidence une bande de migration anormale entre la
fraction mitochondriale et la fraction cytosolique de l’enzyme [4] .
 Affirmer la nature aiguë
de la cytolyse
Ceci peut être facile dans un contexte évocateur et lorsqu’il
s’agit d’une élévation majeure (supérieure à 20 fois la limite supé-
rieure de la normale) des transaminases. Ailleurs, la distinction
est plus difficile soit parce que l’élévation des transaminases est
moins importante et du même ordre de grandeur que celle qui
est retrouvée dans les hépatopathies chroniques, soit parce que
la maladie chronique du foie se révèle de façon aiguë (les hépa-
tites auto-immunes, la maladie de Wilson, l’hépatite chronique
virale B en sont les exemples les plus fréquents).
Il est donc essentiel :
• de s’enquérir de la normalité d’éventuels dosages enzymatiques
antérieurs ;
• de rechercher soigneusement tout signe clinique évocateur
de maladie chronique du foie : angiomes stellaires, érythème
palmaire, ascite, circulation veineuse collatérale sous-cutanée,
splénomégalie, atrophie cutanée et musculaire, signes cliniques
évoquant une consommation excessive de boissons alcoolisées ;
• d’apprécier la consistance et l’importance d’une hépatomégalie
éventuelle : un foie ferme ou dur ou ayant un rebord inférieur
tranchant doit faire évoquer d’emblée une maladie chronique.
S’il existe des arguments pouvant faire évoquer une maladie
chronique du foie, il est inutile (et parfois dommageable) de

prendre un recul évolutif (qui est arbitrairement de 6 mois) pour
établir la chronicité de la cytolyse.
 Rechercher des signes de gravité
La gravité d’une hépatite aiguë cytolytique ne tient pas à
l’intensité de l’hypertransaminasémie mais à la survenue d’une
insuffisance hépatocellulaire. On parle d’hépatite sévère lorsque
le taux de prothrombine (TP) chute en dessous de 50 % (ou
international normalised ratio [INR] ≥ 1,5). On parle d’hépatite
grave lorsque survient une encéphalopathie hépatique clinique.
Toute hépatite grave nécessite une hospitalisation dans une unité
apte à réaliser une transplantation hépatique. En fonction du
délai séparant le début de l’ictère et l’apparition des signes
d’encéphalopathie, on individualise l’hépatite fulminante (délai
inférieur à 15 jours), et l’hépatite subfulminante (2–12 semaines).
L’hépatite fulminante « suraiguë » est définie par une survenue de
l’encéphalopathie dans les sept premiers jours [5] .
Il faut donc, en cas de cytolyse significative, surveiller régulière-
ment le malade au plan clinique et biologique (transaminases, TP,
facteur V) pour ne pas méconnaître ces signes de gravité. Il faut
éviter tout traitement psychotrope, la prescription de paracétamol
(quelle qu’en soit la dose) qui pourrait favoriser cette évolution et
la prescription de médicaments qui ne sont pas indispensables,
surtout lorsque leur métabolisme est hépatique.
 Rechercher la cause de la cytolyse
Une cytolyse aiguë oriente préférentiellement vers une hépa-
tite, qu’elle soit virale, toxique ou médicamenteuse, mais il faut
garder à l’esprit qu’elle peut être rencontrée en cas d’obstacle
d’installation brutale sur les voies biliaires ou de pathologie vascu-
laire notamment ischémique. Un autre écueil peut être représenté
par l’association d’une cytolyse à une cholestase où il peut être
plus difficile d’orienter la démarche diagnostique.
La fréquence respective des différentes causes est difficile à éta-
blir. Elle dépend du lieu géographique et des caractéristiques de la
population prise en charge. Elle varie également en fonction du
niveau d’élévation des transaminases.
Obstacle aigu sur les voies biliaires
L’obstruction des voies biliaires est responsable d’une choles-
tase. Cependant, lorsque l’obstacle s’installe de façon brutale,
ce qui en pratique est réalisé par l’enclavement d’une lithiase
de la voie biliaire principale, les transaminases peuvent s’élever
de façon isolée et importante (pouvant atteindre dans certains
cas le niveau d’hypertransaminasémie observée en cas d’hépatite
virale). La prévalence de l’élévation des transaminases en cas
d’obstacle de la voie biliaire principale varie selon les études. Dans
certaines études, l’hypertransaminasémie est supérieure à dix fois
la limite supérieure de la normale dans environ 10 % des cas [6] .
Dans une étude prospective récente, répertoriant 142 observations
de cytolyse aiguë supérieure à 500 UI dans un hôpital régional
en Finlande, une lithiase était en cause dans 34 % des obser-
vations [7] . Souvent, l’hypertransaminasémie disparaît même si
l’obstacle persiste, alors que la cholestase s’installe et s’accentue.
L’augmentation brutale de pression, au niveau des parois de l’arbre
biliaire, qui provoque la cytolyse, est symptomatique, se manifes-
tant par des douleurs (évocatrices lorsqu’il s’agit d’une colique
hépatique) et/ou de la fièvre (caractéristique lorsqu’elle est de
type bactériémique) qui sont suggestives. En cas de difficulté diag-
nostique (douleur peu évocatrice, fébricule), l’échographie fait le
diagnostic en mettant en évidence la dilatation de la voie biliaire
principale. Il faut cependant garder en mémoire que 20 % des
lithiases de la voie biliaire principale n’induisent pas de dilata-
tion biliaire et que la vision directe du calcul n’est possible que
dans environ la moitié des cas. Une échoendoscopie ou une cho-
langiographie par résonance magnétique nucléaire peuvent être
indiquées dans les cas difficiles. La cholangiographie rétrograde
endoscopique n’a plus d’indication diagnostique en raison de ses
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Cytolyse aiguë  7-007-B-21
complications potentielles dominées par le risque de pancréatite
aiguë parfois sévère.
Cytolyse vasculaire
Deux mécanismes peuvent induire une cytolyse :
• une congestion veineuse sus-hépatique telle que peuvent la
réaliser une insuffisance ventriculaire droite, un obstacle au
drainage veineux sus-hépatique (syndrome de Budd-Chiari), ou
une maladie veino-occlusive ;
• une ischémie artérielle hépatique accompagnant une insuffi-
sance circulatoire générale ou une atteinte de l’artère hépatique.
Foie congestif [8]
Devant une cytolyse, outre le contexte clinique, c’est
l’installation rapide d’une ascite, d’une hépatomégalie volontiers
douloureuse, en l’absence de tout signe de cirrhose, qui doit faire
évoquer un foie congestif. Plusieurs mécanismes peuvent être
en cause. L’examen le plus contributif au diagnostic est alors
l’échographie-doppler hépatique.
Blocs suprahépatiques
L’obstruction au drainage veineux sus-hépatique est respon-
sable d’une augmentation de la pression sinusoïdale qui provoque
une dilatation du sinusoïde et une congestion prédominant dans
la région centrale du lobule. L’augmentation de la pression sinu-
soïdale augmente la filtration de liquide interstitiel. Lorsque les
capacités de drainage lymphatique hépatique sont dépassées,
s’installe une ascite qui a la caractéristique d’être riche en pro-
téines (concentration de protéines souvent supérieure à 25 g/l)
en raison de la grande perméabilité des parois du sinusoïde.
L’augmentation de la pression sinusoïdale est transmise à la veine
porte et conduit à une hypertension portale. La diminution de la
perfusion sinusoïdale provoque une ischémie hépatocytaire qui
prédomine dans la région centrolobulaire, et dont l’intensité est
variable et dépend de la brutalité d’installation de l’obstacle. Le
caractère aigu peut être lié à un obstacle complet d’installation
brutale, mais aussi révéler une maladie jusqu’alors asymptoma-
tique qui se manifeste brutalement à l’occasion d’une extension
de l’obstacle. Environ 20 % des blocs suprahépatiques ont une
révélation aiguë [9] . L’augmentation des transaminases dépasse
alors cinq fois la limite supérieure de la normale et s’accompagne
fréquemment d’une chute du taux de prothrombine inférieur à
50 %. Le diagnostic est apporté par l’échographie-doppler dans
la plupart des cas. La nécrose évolue souvent favorablement dans
les semaines suivantes du fait du développement d’une circula-
tion collatérale. La forme fulminante avec augmentation majeure
des transaminases, insuffisance hépatique grave et insuffisance
rénale est exceptionnelle. La recherche d’une affection thrombo-
gène telle un syndrome myéloprolifératif est essentielle. Dans les
formes fulminantes, une transplantation hépatique en urgence
doit être envisagée. Dans les autres cas, le traitement vise à rétablir
le flux veineux dans les territoires obstrués en cas de thrombose
récente, ou à décomprimer le secteur sinusoïdal à l’aide d’une
dérivation portosystémique.
Insuffisance cardiaque droite
Le retentissement hépatique des insuffisances cardiaques
droites se révèle habituellement sur un mode chronique. Cepen-
dant, une présentation aiguë est possible à l’occasion d’une
décompensation brutale de la maladie cardiaque. Les veines sus-
hépatiques sont dilatées en échographie, l’échographie cardiaque
assure le diagnostic. Le foie cardiaque aigu est rare et se mani-
feste par une cytolyse importante souvent supérieure à 20 fois la
limite supérieure de la normale. Il accompagne les insuffisances
ventriculaires droites de l’embolie pulmonaire massive, des épan-
chements péricardiques aigus avec tamponnade.
[10]
Foie ischémique
Hypoxie hépatique
L’ischémie hépatique fait partie du tableau de foie de choc.
L’atteinte hépatique est provoquée par la conjonction, à des
degrés divers, d’une ischémie, d’une stase veineuse hépatique et
3
7-007-B-21  Cytolyse aiguë
d’une hypoxémie artérielle. La cytolyse survient de façon retar-
dée, 1 à 3 jours après l’épisode d’insuffisance circulatoire, alors
que la condition hémodynamique a été corrigée, et précède
les manifestations d’insuffisance hépatocellulaire. L’élévation des
transaminases est supérieure à dix fois la limite supérieure de la
normale dans 20 % des cas. Une hépatomégalie sensible est notée
dans 75 % des cas. Une insuffisance rénale associée est très fré-
quente. L’évolution est variable. Elle dépend autant de l’évolution
de l’affection initiale, et de celle des lésions viscérales associées,
que de celle de la nécrose hépatique. Le décès survient dans
un tableau polyviscéral dans plus de la moitié des cas. Dans les
cas d’évolution favorable, la cytolyse régresse en quelques jours,
l’ictère et les signes d’insuffisance hépatocellulaire se corrigent
en 1 à 2 semaines. Ce syndrome n’apparaît qu’après un état de
choc intense et durable. Il est d’autant plus fréquent qu’il existe
des lésions athéromateuses préexistantes. Une hépatite hypoxique
secondaire à la décompensation respiratoire aiguë de malades
ayant une insuffisance respiratoire chronique peut survenir en
l’absence de défaillance cardiaque gauche [10] . On en rapproche
les tableaux observés au cours des exercices physiques intenses et
prolongés (coups de chaleur d’exercice) et lors des hyperthermies
malignes où la physiopathologie et le tableau histopathologique
sont voisins.
Atteinte artérielle hépatique
Elle survient dans un contexte évocateur : embolisation
de l’artère hépatique dans le cadre du traitement d’un carci-
nome hépatocellulaire, thrombose aiguë après transplantation
hépatique nécessitant une retransplantation en urgence, plaie
postopératoire. Les embolies de l’artère hépatique sont exception-
nelles du fait de la configuration anatomique en arc de cercle
de l’ostium. Les thromboses de l’artère hépatique sont rares et
surviennent fréquemment sur une pathologie préexistante, athé-
romateuse ou anévrismale. La symptomatologie dépend alors du
siège de l’obstacle (les obstacles de l’artère hépatique commune
sont moins graves que ceux de l’artère hépatique propre, du fait de
la revascularisation distale possible par l’artère gastroduodénale).
Hépatites infectieuses
Hépatites aiguës virales
Les hépatites virales sont, avec les médicaments, les causes les
plus fréquentes de cytolyse aiguë.
En cas d’élévation importante des transaminases (supérieure
à dix fois la limite supérieure de la normale)
On évoque essentiellement une hépatite virale A, E, B/D ou C.
L’élévation des transaminases, prédominant sur les ALAT, est pré-
coce et présente dès le début de la phase clinique. L’ictère est
rare et survient dans moins de 10 % des cas. Outre le contexte
épidémiologique, le diagnostic virologique repose sur la mise en
évidence des IgM antivirus de l’hépatite A (VHA), des IgM anti-
virus de l’hépatite E (VHE), des IgM anti-HBc dans les hépatites
aiguës secondaires à l’infection par le virus de l’hépatite B (VHB).
Les anticorps antivirus de l’hépatite C en cas d’hépatite aiguë C
(VHC) peuvent se positiver tardivement, et la recherche de l’acide
ribonucléique (ARN) viral C permet un diagnostic précoce en cas
de facteur de risque de transmission récent.
La plupart des jeunes enfants de moins de 6 ans infectés par le
VHA ont une infection asymptomatique. En revanche, 70 % des
adolescents et des adultes jeunes font une forme ictérique. Du fait
de la diminution de la prévalence de l’infection dans l’enfance,
de plus en plus d’individus sont susceptibles de faire une hépa-
tite A à l’âge adulte, notamment en cas de voyage dans une zone à
risque, et le VHA reste une cause fréquente de cytolyse aiguë. Ceci
justifie la vaccination des personnes exposées car un vaccin effi-
cace et bien supporté est disponible depuis 1992 [11] . Dix pour cent
environ des hépatites virales A ont une évolution biphasique avec
un second pic de cytolyse survenant 4 à 7 semaines après le pre-
mier. Certaines formes ont une présentation cholestatique et sont
d’évolution prolongée. Aucune forme chronique n’a été mise en
évidence. Les formes fulminantes sont exceptionnelles, et la mor-
talité est plus importante chez les sujets âgés ayant une cirrhose
sous-jacente. Le diagnostic repose sur la présence des anticorps
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anti-VHA de nature IgM qui apparaissent dans les 5 à 10 jours
suivant le début de la cytolyse.
L’hépatite aiguë virale B est à déclaration obligatoire. Sa trans-
mission en France est essentiellement sexuelle. Les cas d’hépatite
aiguë ont diminué considérablement mais restent trop fréquents,
sachant qu’il existe un vaccin efficace et bien toléré. Le dépis-
tage repose sur la recherche des marqueurs viraux B (antigène
HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs). C’est la présence de
l’IgM anti-HBc qui permet de faire la preuve du caractère récent
de l’infection. L’hépatite aiguë peut être parfois difficile à distin-
guer d’une réactivation aiguë d’un portage chronique méconnu
du VHB, souvent associée à l’émergence de virus mutants pré-C
antigène HBe négatif. En effet, au cours de ces réactivations, il
est possible d’observer une réascension du titre d’IgM anti-HBc.
La mise en évidence d’un facteur de risque récent est un argu-
ment important à rechercher soigneusement à l’interrogatoire.
L’autre piège diagnostique est la survenue, sur un portage chro-
nique du VHB, d’une surinfection par le virus de l’hépatite delta
(VHD) qui, là encore, provoque un pic de cytolyse. L’antigène
delta n’est détectable que de manière transitoire pendant quelques
semaines au début de la phase clinique aiguë puis disparaît alors
que l’infection persiste. Le dépistage repose donc sur la présence
des anticorps anti-VHD. La confirmation du diagnostic est assurée
par la mise en évidence de l’ARN VHD circulant. L’IgM anti-delta
apparaît plus tôt que l’anticorps anti-delta total mais persiste au
long cours et peut être détectée dans les formes chroniques de la
maladie où son taux est globalement corrélé au niveau de répli-
cation du virus. La présence de l’IgM anti-VHD n’a donc pas
signification de maladie récente. Il faut systématiquement recher-
cher une surinfection delta chez tout malade porteur de l’antigène
HBs, surtout lorsque la cytolyse est repérée alors que la charge
virale B est faible voire négative (le virus delta inhibant la réplica-
tion du virus B).
L’hépatite aiguë virale C est rarement symptomatique et les
formes ictériques sont rares. Du fait du dépistage génomique
du VHC sur les flacons de sang, les contaminations transfusion-
nelles ont disparu. Il y a peu de contaminations sexuelles (sauf
dans certains groupes de patients homosexuels infectés par le
virus de l’immunodéficience humaine [VIH]). Les contamina-
tions récentes concernent principalement les usagers de drogues à
administration intraveineuse. Même avec les tests les plus récents,
l’apparition des anticorps peut être retardée de plusieurs semaines
par rapport à la cytolyse, chez 10 à 20 % des malades, et la
recherche sérique de l’ARN du virus de l’hépatite C permet alors
un diagnostic précoce. Il n’y a pas d’intérêt à rechercher les IgM
anti-VHC car ils n’ont aucune signification d’infection récente. Le
caractère récent de l’infection ne peut être établi que si une séro-
conversion est mise en évidence ou en cas de facteur de risque
récent.
L’hépatite aiguë virale E (HVE) a longtemps été sous-
diagnostiquée car le diagnostic n’était évoqué que chez les sujets
revenant de voyages en zone d’endémie. Le progrès des tests séro-
logiques a permis de révéler que l’infection virale E était en fait
très fréquente en France, en rapport avec une infection autoch-
tone par le sérotype 3, qui infecte également certains animaux
dont le porc. Elle est devenue, en France, la cause la plus fré-
quente d’hépatite aiguë virale, dont le mode de contamination
est alimentaire (viande et foie de porc mal cuit). Plus de 1800 cas
symptomatiques ont été répertoriés par le Centre national de réfé-
rence en 2016, alors que le nombre de patients infectés est très
important comme en témoigne une prévalence d’environ 20 %
en France chez les donneurs de sang. L’hépatite aiguë virale E
est responsable d’hépatite grave surtout chez les sujets âgés et
les malades ayant une cirrhose sous-jacente. Elle est impliquée
dans la survenue de neuropathies périphériques telles que le syn-
drome de Guillain-Barré dont la coexistence avec une cytolyse
doit faire évoquer le diagnostic. Le portage chronique du virus
est possible chez les malades immunodéprimés (transplantation
d’organes ou chimiothérapies). Il faut donc systématiquement
évoquer ce diagnostic devant toute hépatite aiguë et rechercher
la présence d’autoanticorps anti-HVE de nature IgM (persistant
de 2 à 6 mois après l’infection) remplacés ensuite par les IgG.
Cette recherche des IgM est inconstamment positive (85 %) chez
le patient immunodéprimé, chez qui le diagnostic doit reposer sur

la recherche de l’ARN viral dans le sang (présent avant le début des
signes cliniques et persistant 2–3 semaines) ou les selles (présent
jusqu’à 4–5 semaines après le début clinique) [12] . La ribavirine est
active et son efficacité est assurée par la disparition de l’ARN VHE
dans les selles.
Une élévation massive des transaminases, une fièvre élevée,
une leucopénie, chez une femme enceinte, un nouveau-né ou
un malade immunodéprimé sont évocateurs d’une hépatite her-
pétique à Herpès simplex virus (HSV) qui s’associe en règle à une
infection disséminée (pneumopathie, kératite, méningoencépha-
lite). L’évolution est souvent fatale. L’efficacité du traitement
antiviral (aciclovir) est conditionnée par la rapidité de sa mise
en œuvre. Il faut insister sur le fait que la conduite qui consiste à
rechercher systématiquement des anticorps dirigés contre le HSV
devant toute cytolyse inexpliquée asymptomatique de bas niveau,
en l’absence de tout contexte clinique, a une rentabilité diagnos-
tique nulle. Le virus de la varicelle et du zona (VZV) peut donner
un tableau voisin chez le malade immunodéprimé. Un séjour en
zone endémique doit faire évoquer une hépatite virale E (le séro-
type 1 ou 2 est alors en cause), une fièvre jaune ou une autre
hépatite à virus exotique [13] .
En cas d’élévation modérée des transaminases
De nombreux virus peuvent être en cause. Leur recherche n’est
pas indiquée de façon systématique mais doit être orientée par le
contexte clinique.
Un syndrome mononucléosique doit faire évoquer une mono-
nucléose infectieuse provoquée par le virus d’Epstein-Barr ou une
hépatite à cytomégalovirus (survenant habituellement chez un
malade immunosupprimé, d’évolution volontiers prolongée, et
presque constamment associée à un état fébrile persistant).
Des rapports sexuels à risque ou une toxicomanie intraveineuse
active doivent conduire à rechercher une primo-infection par le
VIH, qui comporte fréquemment à ce stade une élévation transi-
toire et asymptomatique des transaminases.
D’autres virus peuvent être responsables d’élévations dis-
crètes et fugaces des transaminases : adénovirus (à évoquer
en cas de conjonctivite ; existence de formes graves chez
l’immunodéprimé), entérovirus (Coxsackie ou Echovirus, respon-
sables de diarrhée), virus de la rougeole ou de la rubéole.
Hépatites bactériennes
Les atteintes bactériennes du foie s’expriment habituellement
par une cholestase. Une cytolyse peut être associée. Dans certaines
étiologies (leptospirose, rickettsioses), l’élévation des transami-
nases peut être importante. Le contexte clinique permet d’orienter
le diagnostic [14] .
Hépatites médicamenteuses et toxiques
Les hépatites médicamenteuses sont particulièrement fré-
quentes surtout chez le sujet âgé du fait de la multiplicité des
prises médicamenteuses. De nombreux médicaments peuvent être
en cause [15] . Imputer de façon formelle une hépatite aiguë à un
médicament peut être facile en cas d’intoxication volontaire, par
exemple lors d’une ingestion suicidaire de paracétamol (le dosage
de la paracétamolémie systématique peut être utile lorsque la prise
est dissimulée), ou lorsque l’atteinte hépatique récidive lors de la
réadministration involontaire du médicament.
Ailleurs, il s’agit d’un diagnostic de probabilité pour lequel des
critères d’imputabilité ont été proposés [16, 17] :
• survenue de l’atteinte hépatique entre huit jours et trois mois
après le début du traitement ;
• évolution régressive de l’hépatite à l’arrêt du médicament, avec
diminution de l’activité des aminotransférases d’au moins 50 %
en huit jours ;
• récidive du tableau lors de la réintroduction involontaire du
médicament ;
• absence d’autre cause potentielle d’hépatotoxicité.
L’enquête médicamenteuse doit être exhaustive, portant sur
tous les médicaments introduits dans les six derniers mois. Par
convention, le caractère cytolytique de l’hépatite est défini par
une élévation isolée des transaminases supérieure à deux fois la
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Cytolyse aiguë  7-007-B-21
limite supérieure de la normale ou par un rapport entre activité
sérique des transaminases et activité sérique des phosphatases
alcalines (toutes deux exprimées en multiple de la limite supé-
rieure de la normale) supérieur ou égal à 5. La fréquence et le
profil clinique de l’atteinte hépatique secondaire aux différentes
drogues sont précisés dans une base de données internationale
régulièrement mise à jour : LiverTox (http://livertox.nih.gov),
dont la consultation est utile.
L’interrogatoire doit également s’enquérir de la prise de
composés diététiques ou de plantes. Ces substances seraient res-
ponsables d’environ 20 % des cas d’hépatotoxicité aux États-Unis.
Sont notamment en cause les extraits de thé vert et les sup-
pléments nutritionnels où il est parfois difficile d’identifier la
molécule en cause [18] . On rapproche de ce cadre les hépa-
tites toxiques liées aux produits industriels ou domestiques qui
surviennent dans un contexte d’intoxication accidentelle ou
volontaire et souvent en milieu professionnel, ainsi que les intoxi-
cations par ingestion de champignons hépatotoxiques.
Maladies chroniques du foie pouvant
se révéler de façon aiguë
Certaines affections se révèlent sous le masque d’une hépatite
aiguë.
Hépatite alcoolique aiguë
Malgré son nom, elle fait partie des maladies chroniques du
foie. Elle est provoquée par une consommation excessive et pro-
longée d’alcool. Il est exceptionnel que sa présentation soit aiguë.
L’examen clinique repère souvent des signes cliniques (hépato-
mégalie ferme, signe d’insuffisance hépatique ou d’hypertension
portale) orientant vers une hépatopathie chronique. La cyto-
lyse prédomine classiquement sur les ASAT, et l’élévation des
gamma GT est marquée. Le tableau peut s’intégrer dans un
contexte bruyant associant douleurs abdominales, fièvre, polynu-
cléose. Le diagnostic repose sur la biopsie. Une corticothérapie
améliore le pronostic des formes graves [19] .
Hépatites auto-immunes
Leur révélation aiguë n’est pas rare. Comme toute affection dys-
immunitaire, elle évolue volontiers par poussées entrecoupées de
rémissions spontanées. Des antécédents d’affections dysimmuni-
taires, l’existence d’une hypergammaglobulinémie portant sur les
IgG, la mise en évidence d’anticorps antinucléaires, antimuscle
lisse de type actine ou anti-LKM doivent faire évoquer le diagnos-
tic. Celui-ci doit se poser lorsque le bilan étiologique est négatif
car certaines formes ne présentent ni dysgammaglobulinémie ni
autoanticorps. Le diagnostic repose alors sur l’histologie hépa-
tique qui repère un infiltrat inflammatoire portal avec nécrose
parcellaire (atteinte des hépatocytes les plus proches de l’espace
porte) qui permet d’affirmer l’hépatite chronique active. Ceci per-
met de mettre rapidement le traitement en route et d’éviter ainsi
l’installation d’une fibrose qui, dans cette étiologie, peut être rapi-
dement évolutive [20] .
Maladie de Wilson
Affection métabolique héréditaire à transmission autosomique
récessive, secondaire à une anomalie d’un gène situé sur le chro-
mosome 13 codant pour une protéine appartenant à la famille des
ATPases, la maladie de Wilson est caractérisée par l’accumulation
excessive de cuivre dans l’organisme, en rapport avec un défaut
d’excrétion biliaire. Bien que de constitution progressive, les
lésions hépatiques de la maladie de Wilson peuvent avoir une
révélation aiguë [20] du fait de la redistribution brutale du cuivre
intracellulaire à l’origine d’une nécrose hépatocytaire et d’un
relargage massif de cuivre dans le sang circulant. L’évolution de
ces formes aiguës se fait souvent vers l’insuffisance hépatocellu-
laire. Une hémolyse est constamment associée. Classiquement,
les transaminases sont peu élevées malgré une nécrose massive, et
la cytolyse prédomine sur les ASAT. Le cuivre sanguin et urinaire
est très élevé, la céruloplasminémie est inférieure à 0,20 g/l chez
5
7-007-B-21  Cytolyse aiguë

95 % des malades. L’anneau cornéen de Kayser-Fleischer peut être
absent. Les signes neurologiques sont inconstants.
 Conclusion
Un interrogatoire approfondi, un examen clinique soigneux et
une démarche étiologique rigoureuse permettent dans la plupart
des cas de mettre en évidence la cause de la cytolyse aiguë. Il n’est
cependant pas rare de ne pas identifier le facteur étiologique (c’est
par exemple le cas d’environ 15 % des hépatites graves). Il est
essentiel alors de maintenir une surveillance du bilan hépatique
s’il n’y a pas une stricte normalisation du chiffre des transami-
nases. La persistance d’une hypertransaminasémie au-delà de six
mois définit classiquement le passage à la chronicité de la cyto-
lyse, dont la prise en charge nécessite habituellement la réalisation
d’une biopsie hépatique.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de déclaration de
liens d’intérêts en relation avec cet article.
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D. Guyader, Professeur des Universités, praticien hospitalier (Dominique.Guyader@univ-rennes1.fr).

Service des maladies du foie et Institut NuMeCan, Inserm, Inra, Université de Rennes 1, Centre hospitalier universitaire Ponchaillou, rue Henri-Le-Guilloux,
35033 Rennes cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guyader D. Cytolyse aiguë. EMC - Hépatologie 2018;13(4):1-6 [Article 7-007-B-21].

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