Tumeurs de l’ovaire

S.Bargach
2022-2023

Objectifs :
• Définir les tumeurs de l’ovaire.
• Connaître l’incidence et les facteurs de risque du cancer de l’ovaire.
• Connaitre la classification histologique (OMS) des tumeurs de l’ovaire
• Faire le diagnostic d’une tumeur ovarienne par l’exploration clinique et
paraclinique.
• Connaitre les complications d’un kyste de l’ovaire.
• Expliquer les modalités thérapeutiques d’une tumeur bénigne ou maligne de
l’ovaire.
• Connaître la classification par stade de la FIGO.
• Etablir un pronostic.
• Surveiller une femme opérée pour cancer de l’ovaire.

INTRODUCTION :

Définition :
Processus prolifératifs bénins ou malins, primitif ou secondaire, d’aspect
kystique, solide ou végétant, dont la croissance n’est pas directement liée à un
dysfonctionnement hormonal.
Les kystes représentent 80 % des tumeurs de l’ovaire.
L’étape diagnostique : il faut éliminer un kyste fonctionnel et affirmer la nature
bénigne ou maligne de la tumeur.
Les cancers de l’ovaire sont exceptionnellement diagnostiqués de façon précoce.
Dans 70 % des cas le diagnostic est affirmé aux stades III ou IV.
Dès que le cancer dépasse la corticale ovarienne l’essaimage se fait dans la
cavité abdominale.
La Pronostic de Tumeurs malignes de l’ovaire : sombre.

1
I- EPIDEMIOLOGIE :
Le cancer de l’ovaire occupe la 7ème place avec 4 430 nouveaux cas estimés en
2008.
L’incidence : 12-14 pour 100 000
50 pour 100 000 : 55-65 ans
La troisième cause de décès par cancer chez la femme en France.
Facteurs de risque :
- Age > 50 ans
- Nulliparité.
- Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, de l'endomètre,
du côlon.
- Antécédent familial de cancer de l'ovaire.
- Syndromes héréditaires liés à un facteur génétique (rares) :
* syndrome familial de cancer de l'ovaire;
* syndrome sein-ovaire, avec mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2;
* syndrome de Lynch : association familiale de cancers ovariens,
endométriaux, coliques et du sein.
- L ’infertilité et inducteurs de l’ovulation
- la prise d’un THS après la ménopause.
Les facteurs protecteurs :
- Prise d’estroprogestatifs (5-10 ans), diminue le risque de cancer de l’ovaire de
moitié.
- La ligature tubaire et l’hystérectomie l’abaissent jusqu’à 80 %.
- La grossesse et l’allaitement.

II- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

1°- Rappel histologique :

L’ovaire est revêtu par un épithélium pavimenteux ou cubique simple.
L’ovaire comprend deux zones : la corticale et la médullaire.
- Zone corticale :
épaisse, située à la périphérie, elle comporte :
* des follicules ovariens contenant les ovocytes
* le stroma ovarien
- Zone médullaire :
située au centre de l’ovaire, faite d’un tissu conjonctif lâche. Elle contient
des nerfs, des vaisseaux sanguins et lymphatiques.

2
2°- Classification histologique (OMS) :cation histologique (OMS) :

II- ETUDE CLINIQUE :

1°- Signes d’appel :

- Douleurs pelviennes : (70-80%)
- Irrégularités menstruelles (50%)
- Métrorragies post-ménopausiques (20%)
- Augmentation du volume de l’abdomen: (22%)
(/ volume important de Tm)
- Ascite : (30%) : est de mauvais pronostic, sauf dans le Sd de Démons-
Meigs.
- Signes de voisinage :
* Troubles intestinaux : constipation
* Signes urinaires : pollakiurie, dysurie, rétention d’urines
- Œdème des membres inférieurs, AEG.
- Découverte systématique.

3
 - Complications :
* Mécaniques:
- Torsion, hémorragie intra-kystique
- Rupture
- Fissuration
- Compression (kyste inclus dans le ligament large)
* Infectieuses.(rares)

Plusieurs tableaux cliniques peuvent se présenter.

Dans certains cas la malignité semble évidente, mais la bénignité ne peut jamais
être affirmée.
La laparotomie exploratrice avec étude histologique de la pièce opératoire est
obligatoire devant toute tumeur organique de l’ovaire.

2°- kystes de l’ovaire non compliquées, cliniquement bénins :

Fréquents, chez la femme jeune.
Plusieurs aspects cliniques :
a)- Kystes de l’ovaire libres :
* kystes pelviens : < 15 cm.
TV + palper abdominal :
Col et corps utérin refoulés d’un côté ou de l’autre.
Speculum : col dévié
Le TV retrouve une masse latéro-utérine arrondie rénitente indolore séparée de
l’utérus par un sillon et les mouvements imprimés à l’utérus ne sont pas transmis à
la masse.

* Kystes abdominaux :
- Inspection : abdomen déformé
- Palpation : sensation de flot, contours réguliers, la limite
supérieure, est séparée du thorax par un vide, la limite inférieure se perd dans le
pelvis.
Matité convexe en haut.
- TV : col attiré vers le haut

b)- Kystes de l’ovaire fixés :

Car - inclus dans le ligament large
- enclavés dans le cul de sac de Douglas
- ou adhérences inflammatoires ou néoplasiques.
L’échographie, permet d’évoquer le diagnostic. La laparotomie, rectifie le
diagnostic.

3°- Tumeurs cliniquement malignes :

a)- Tumeurs massives et infiltrantes :
Femmes âgées avec AEG.
Douleurs pelviennes, avec signes de compression (envahissement néoplasiques
des plexus nerveux).
La palpation, retrouve une tumeur sous l’ombilic, dure, polylobée, asymétrique.

4
TV : masse dure fixée bilatérale.s
TR : coulées néoplasiques dans le cul de sac de Douglas et infiltration des
paramètres.
b)- Ascite et tumeur de l’ovaire :
Mauvais pronostic (sauf dans le cas de Démons Meigs).
L’ascite traduit une dissémination péritonéale.
c)- Les tumeurs bilatérales :
Évoquent une tumeur de Krukenberg.

4°- Syndrome endocrinien :

- Le Sd féminisant :
Avant la puberté il entraine une puberté précoce.
Après la ménopause, les métrorragies, glaire cervicale abondante, bonne
trophicité des muqueuses.
- Le Sd masculinisant :
* Aménorrhée chez une femme jeune
* Atrophie des seins
* Signes de masculinisation : hypertrophie clitoridienne,
hirsutisme

5°- Les complications:

a)- Torsions:
* Forme aigue:
C’est une urgence chirurgicale.
Sd abdominal aigue : douleur brutale + nausées et vomissements.
Ex : retrouve une douleur + défense
TV : masse latéro-utérine douloureuse et fixée.
Diagnostic différentiel : GEU, péritonite, occlusion.
L’échographie-Doppler : tumeur à contenu hématique ou hétérogène.
L’intervention s’impose d’urgence, pour détorsion en cas d’ischémie légère ou
annexectomie en cas d’ischémie sévère.
* Forme chronique sans ischémie:
Découverte fortuitement lors d’interventions pour masse annexielle.

b)- Hémorragies et rupture:

Surviennent au cours de torsion, réalisant un tableau d’épanchement péritonéal,
avec signes de choc et anémie, simulant une GEU.
Ou rupture avec tableau de péritonite aigue par perforation :
- Douleur brutale vive
- État de choc
- Contracture généralisée avec douleur du Douglas au TV.

c)- Compression:
Par une tumeur volumineuse :
- Kystes géants :
=>Tr.Digestifs, respiratoires, métaboliques
(Sd de cachexie ovarienne)
- enclavée dans le cul de sac de Douglas :

5
 => Pollakiurie/ compression vésicale
Constipation/ compression rectale
- kystes inclus dans le ligament large :
=> compression urétérale, hydronéphrose
Par envahissement néoplasique :
=> atteinte des plexus nerveux : douleurs :
cruralgies, sciatalgies …

d)- infection et suppuration :

Tableau de pelvipéritonite avec pyosalpinx. L’intervention est nécessaire, plus
antibiothérapie.

6°- Cas particuliers :

a)- Sd de Démons Meigs:

Tumeur ovarienne bénigne (fibromes et thécomes) + ascite + hydrothorax
L’échographie: retrouve une Tumeur ovarienne dans le liquide d’ascite.
L’ablation de la tumeur permet la guérison.

b)- Tumeur de l’ovaire et grossesse:

Les lésions kystiques, sont fréquentes et découvertes, lors de l’échographie du
premier trimestre.
L’échographie, confirme la disparition, au cours du 4ème mois, des kystes
fonctionnels et affirme l’organicité en cas de persistance de la masse, au delà de
cette période et devant sa structure, solide ou mixte.
Les tumeurs à stroma fonctionnel, peuvent => un Sd de virilisation.
Influence de la Tumeur sur la grossesse : avortements spontanés.

7°- Tumeurs secondaires :

À un cancer du sein ou de l’estomac.

IV- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

1°- L’échographie: ( /voie abd. et/ voie vaginale)

Elle permet de :
- suspecter la nature de la tumeur.
- affirmer l’origine ovarienne de la tumeur
- renseigne sur la structure : liquide pur, solide ou mixte.
- examiner la paroi (épaisseur, régularité), existence de cloisons, de végétations
intra ou extra-kystique (malignité)
- préciser les limites avec les organes de voisinage
- rechercher une ascite (en faveur de malignité).
- Faire un balayage hépatique à la recherche de métastases.
Une étude Doppler, doit compléter l’étude morphologique.
Pour éliminer les kystes fonctionnels, il faut recommencer l’examen a distance.

2°- La radiographie :
Le cliché de l’abdomen sans préparation : calcifications ou des dents, en faveur
d’un kyste dermoïde de l’ovaire.

6
3°-L’hystérographie:
Elle n’est plus utilisée, pour le diagnostic des tumeurs de l’ovaire.

4°- Les explorations radiologiques complémentaires :

Le scanner pelvien et surtout l’IRM, complètent le bilan dans certaines situations.
Les indications de IPM :
- suspicions de kyste dermoïdes ou endométriosiques.
- en cas de masse pelvienne indéterminée.
L’UIV :
- En cas de kyste volumineux inclus dans le ligament large.
- Dans le bilan des tumeurs malignes de l’ovaire.
Lavement baryté :
Image de compression extrinsèque de déroulement du sigmoïde.
Aspect rectiligne de certains segments.
Lymphographie :
En cas de séminomes pour préciser l’état des ganglions lombo-aortiques et
orienter la RTH.
Scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) :
Indiqué :
- en cas de tumeur ovarienne maligne évidente cliniquement et en échographie.
- la recherche de métastases, du foie et des poumons et/ou une carcinose
péritonéale .
- l'existence d’un envahissement ganglionnaire pelvien et lombo-aortique.
Il permet de suivre l'efficacité du traitement.
Il a une faible valeur pour le diagnostic ou les possibilités d'exérèse.
La TDM abdominopelvienne n'est pas un examen à visée diagnostique devant une
masse annexielle.
Pet scan : +++
indiqué : dans le cancer de l'ovaire pour rechercher une maladie résiduelle
après chimiothérapie ou détecter une récidive suspectée par une autre imagerie
ou une élévation du CA 125.

5°- Les examens biologiques :

La grossesse : éliminée (ß HCG plasmatique).
Le dosage du CA125 : pour aider dans la distinction kyste bénin / cancer.
Une élévation du CA 125 après la ménopause est en faveur de la malignité.
Le premier bilan est toujours clinique et échographique.
(+ CA125).

6°- La coelioscopie :
La coelioscopie n’est utilisée qu’en cas de doute diagnostique, elle permet de
redresser une erreur diagnostique.
Renseignements apportés :
à Élimination de lésions non ovariennes :
- Hydrosalpinx
- Kyste du para-ovaire fibromes sous séreux et fibromes pédiculés
- Formations pseudo kystiques développées au dépend du péritoine

7
 - Diagnostic des lésions ovariennes non tumorales:
* Kystes endométriosiques
* Kyste fonctionnel
à Confirmation du diagnostic de Tm ovarienne.

V- TRAITEMENT :

Dépend du :
- bilan d'extension,
- l'âge de la patiente,
- notion de maladie familiale,
- désir de grossesse,
- données de l'examen clinique,
- l'échographie et des marqueurs tumoraux :

Trois éventualités:

1°- Diagnostic préopératoire en faveur d'une tumeur bénigne :

l'intervention chirurgicale commencera par une cœlioscopie.
Les indications opératoires sont :
- l'existence de complications,
- persistance après 3 cycles,
- des critères de kystes organiques,
- devant une modification d'un kyste d'allure fonctionnelle.
La coelioscopie :
Elle permet une exploration complète de la cavité abdominale et le traitement du
kyste supposé bénin :
- kystectomie : femmes non ménopausées;
- ovariectomie ou annexectomie : femmes ménopausées ou kystes
volumineux (> 80 mm de diamètre), car l’exérèse du kyste, laisserait trop peu de
parenchyme ovarien sain.
Au moindre doute : examen extemporané en cas de kyste suspect, arrêter la
coelioscopie si la nature maligne est confirmée et réaliser une laparotomie
médiane + stadification et traitement de ce cancer.

Deux autres possibilités :

a. l’abstention thérapeutique :
En cas de kyste uniloculaire, anéchogène, à paroi fine, sans cloison ni végétation
( < 50 mm), et CA 125 sérique normal.
b. la ponction écho guidée :
La ponction des kystes ovariens est possible.
Les indications sont identiques à celles de l’abstention.
Le geste consiste en l’aspiration du contenu du kyste grâce à une ponction écho
guidée. Il permet de faire une cytologie sur le contenu, ainsi qu’un dosage du CA
125 et de l’oestradiol dans le liquide du kyste.

8
2°- Diagnostic préopératoire est incertain :
=> cœlioscopie première à elle permet :
- d'explorer les ovaires (végétations, adhérences), et la cavité péritonéale,
- de réaliser une cytologie péritonéale, et l'exérèse du kyste de l'ovaire.
- Parfois sera pratiqué un examen anatomo-pathologique extemporané pouvant
indiquer de poursuivre le traitement par laparotomie en cas de cancer.

3°- Diagnostic préopératoire en faveur d'un cancer de l'ovaire :

(aspect échographique, ascite),
le bilan d'extension sera basé sur :
- les données de la laparotomie exploratrice,
- le type histologique de la tumeur,
- l'imagerie (IRM, échographie hépatique, radio-pulmonaire),
- le dosage de CA 125, ACE, CA 19-9.

a)- Les méthodes thérapeutiques:

æ)- chirurgie :
à Incision médiane sous ombilicale pouvant être agrandie :
Prélèvement de liquide péritonéal pour cytologie.
Exploration de la cavité pelvienne et abdominale.
à Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale :
Lorsqu’elle est possible doit toujours être pratiquée.
à Gestes associés :
- omentectomie
- exérèse viscérales partielles
à Interventions plus limitées:
- Tumorectomie ou annexectomie unilatérale.
- Réduction de la masse tumorale (dans les stades avancés)
- Simple biopsie : lésions étendues à tout l’abdomen (Nouvelle intervention
après chimiothérapie)
à Interventions élargies :
Dans les stades avancés ayant résistés à la chimio et à la RTH.

ß)- Chimiothérapie :
Mono ou poly chimiothérapie
γ)- agents physiques :
- RTH:
Radiation à courtes énergie (Cobaltothérapie)
Accélérateurs linéaires (Bêtatron)
- isotopes intra péritonéaux
δ)- Hormonothérapie :
Serait utile dans les cancers endométrioïdes
(17OH progestérone ou Noréthindrone)
ε)- Immunothérapie: efficacité ?

9
b)- Indications:

La conduite dépend :
- Âge et EG
- Type histologique
- Grade histoPc
- Degré d’extension

Classification : International Federation of Gynecology and Obstetrics

(FIGO) définit 4 stades :

Stade I : Tumeur limitée aux ovaires

IA1 : tumeur limité à un ovaire sans ascite; IA1 capsule ovarienne
intacte
IA2 capsule ovarienne atteinte
IB : tumeur limitée aux deux ovaires sans ascite
IC : tumeur limitée à un ou deux ovaires + ascite avec cytologie (+)
Stade II : Tumeur uni ou bilatérale avec extension pelvienne
IIA : extension à l’utérus et/ou aux trompes
IIB: extension aux autres structures pelviennes
IIC: ascite et/ou présence de cellules tumorales dans le liquide de
lavage péritonéal
Stade III : Tumeur uni ou bilatérale avec métastases péritonéales ou
viscérales intra abdominales étendues au delà du petit bassin.
Stade IV : Métastase à distance.

NB : cette classification ne tient pas compte de l’envahissement ganglionnaire

b1)- tumeurs épithéliales communes manifestement malignes :

Formes limitées aux ovaires :
Stade IA, IB :
Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + stadification
- Cytologie péritonéale
- Exploration de toute la cavité abdominale
- Omentectomie infra colique, appendicectomie
- Exploration ganglionnaire, pelviennes et para aortiques
- Biopsies péritonéales systématiques
Formes avec extension au delà des ovaires :
Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + omentectomie infra gastrique +
appendicectomie + réduction tumorale maximale.
Stade IIB, C, III :
- Sans résidu : chimiothérapie ?
- Avec résidu tumoral poly chimiothérapie avec sel de platine

10
 b2)- Ttt des tumeurs germinales malignes :
æ- Les séminomes de l’ovaire :
Tumeur de la jeune fille (Pb de conservation annexielle), très lymphophile
et l’essaimage se fait fait rapidement vers les ganglions lomboaortiques,
thoraciques et sus claviculaires.
La lymphographie post-opératoire est obligatoire pour la poursuite du
traitement.
Tumeurs radiosensibles.
Annexectomie unilatérale (si Tm unilatérale bien encapsulée chez une
femme jeune)
Dans les autres cas : hystérectomie
Cobaltothérapie: pelvis, aires ganglionnaires lombo-aortiques, médiastin
et creux sus claviculaire.
La Cobaltothérapie pelvienne pose le Pb de l’ovaire controlatéral, il faut le
protéger.
Pc favorable (si capsule non envahie)

ß- Les tératomes malins:

- Pc : mauvais
- HCG plasmatique (affirme le Dc préopératoire)
- Chirurgie + chimiothérapie x 18 mois :
Vincristine, Actinomycine ou cyclophosphmide.
(Ne compromettent pas la fonction ovarienne).

VI- SURVEILLANCE ET TRAITEMENTS ULTERIEURS :

- Clinique :
évolution de la masse résiduelle.
- Biologique et cardiaque (ECG pour la tolérance de la chimio)
- Echographique : récidive ou évolution d’une masse résiduelle.
- TDM (après 6 cures de chimiothérapie : préférée à l’échographie dans certains
cas pouvant éviter un second look).
- Le dosage du CA125 à 3 mois puis à chaque consultation.

VII- EVOLUTION ET PRONOSTIC :

Le pronostic du cancer de l'ovaire dépend :
- précocité du diagnostic
- résection complète ou partielle de la Tm;
- stade évolutif;
- type et grade histologique.
Le pronostic global est sévère car 70 % des malades ont une extension intra-
abdominale au moment du diagnostic.
Le taux de survie à 5 ans pour les différents stades d'extension est le suivant :
- stade I : 70 à 95%,
- Stade II : 50%,
- Stade III : 25 %,
- Stade IV : <5%.

11
Conclusion :

Les tumeurs ovariennes, sont souvent découvertes, de façon fortuite.

Le pronostic, est sombre dans le cancer de l’ovaire, parce que le diagnostic est
souvent tardif.
L'échographie a une place importante, dans le déterminisme de l’origine
ovarienne. Elle permet, de différencier les pathologies bénignes, de celles
potentiellement malignes, relevant de la chirurgie. Elle peut être complétée, par
une TDM ou par une IRM.
En cas de suspicion de néoplasie pelvienne, un bilan sanguin sera pratiqué.
La plupart des masses ovariennes, sont bénignes et les kystes fonctionnels, sont
les plus fréquents.
La prise en charge des kystes organiques, repose sur la chirurgie : une
kystectomie : si la patiente n'est pas ménopausée,
annexectomie bilatérale est l'attitude la plus logique si la patiente est
ménopausée.
En cas de cancer de l'ovaire, la prise en charge thérapeutique repose sur
l'association d'une chirurgie radicale avec stadification ou réduction maximale, et
d'une chimiothérapie.

12