Tumeur maligne du

pancréas
Externe: El Hassen Sidi Brahim
Service: Chirurgie Generale
Introduction:
C’est l’ensemble des tumeurs malignes développées
aux dépens de l’épithelium excréteur pancréatique
Cancer grave : propagation rapide
Il a bénéficié des moyens d’investigation récents: écho
endoscopie (EE), TDM, IRM
Traitement essentiellement chirurgical
Résultats: généralement décevants
Le pancréas est une
glande à la fois exocrine et
endocrine profondément
située en avant de la
colonne dans la concavité
de l’anse duodénale ou
s’ouvre ses canaux
excréteurs

On distingue 4 parties : la

tete, l’isthme, le corps et
la queue
 La tête a des rapports intimes avec:
-le duodénum même vascularisation
-le cholédoque: face post
-l’origine de la veine porte
-vaisseaux mésentériques supérieurs
-Plus à distance: foie, vésicule, colon
transverse en avant, VCI en arrière.

 Le pancréas gauche:
-l’artère et la veine splénique, la VMI à
distance
-l’estomac
-la rate
-l’aorte (+plexus solaire) et veine rénale gauche
 Epidémiologie:
 Il est à noter que le cancer du pancréas à devancé sur celui de
l’estomac pour devenir le 4eme principale cause de décès par cancer
dans les société occidentale.
 Sa fréquence maximale se situe entre 50 et 70ans bien que
l’affection touche occasionnellement des jeunes de 30ans.
 Toute les études montre que la maladie touche plus les hommes
avec un sexe ratio de 2/1 ,la différence probablement hormonale
mais dans les societé occidentale les femmes semble etre
prédisposées aux même facteurs de risque que les hommes
notamment le tabagisme et l’alcoolisme.
 Dans notre contexte la maladie atteint les sujets âgés et consulte à
un stade avancé.
 Etiologie:
Il existe une relation bien établie entre le cancer du pancréas
et le tabagisme notamment par inhalation de nitrosamine. le
tabagisme augmente également les taux de lipides sériques et
les aliments riche en graisse sont aussi des facteurs
prédisposant à la maladie.
Le rôle joué par la consomation de l’alcool n’est pas clairement
élucidé ,bien que la pancréatite chronique à été incriminée
dans le développement du cancer du pancréas.
Certain contacts professionnels dans divers industries figures
parmi les facteurs de risques:
 Beta naphtylamine ,Benzidine ,Pétrole, matériaux
radioactifs utilisé dans les combustibles et dans l’industrie
nucléaire.
 Aspect anatomopathologique:
 Tumeurs canalaires:90%
 Localisation intra glandulaire:
-la tête: 60 à 70 %. ++ fréquente
70% des tumeurs affecte la tête du pancréas seul 1% d’entre elles ont
une composante kystique, les tumeurs solide ont un aspect blanc et dure
à la palpation. En per opératoire l’aspect macroscopique peut simuler
une pancréatite chronique d’où l’intérêt d’un diagnostique histologique
de la pièce d’exérèse.
-corps: 13 à 15 %
-queue: 5 à 10 %
les cancers multifocaux ou de l’ensemble de la glande = 10 à 20 % des cas.
Microscopie:
 ADK = 75 à 80 %
des casPlus rares sont:
1. -les carcinomes anaplasiques à cellules géantes (5%)
2. -le carcinome épidermoide (4%)
3. -ADK mucineux ou colloïde (2 %)
4. -le cystadénocarcinome (1 à 2 %)
5. -le carcinome acineux (2%)
La propagation de la tumeur peut emprunter quatre
voies différentes:
 L’invasion directe des tissus environnants
 La voie lymphatique avec invasion des nœuds
 La voie hématogène qui envoie des métastases
hépatique ,pulmonaire et autres.
 La propagation transcoelomique au sein de la
cavité péritonéale
Physiopathologie
Une tumeur envahissant les conduits pancréatique et
biliaire est responsable d’un obstacle à l’écoulement de
la bile et des sucs pancréatique dont les répercutions
clinique se traduit par des épigastralgies , un ictère et
des troubles digestifs.
Tandis que les tumeurs corporéocaudale se développe
de façon insidieuse et le plus souvent se révèle à stade
métastatique.
Clinique:
 Circonstances de découverte:
souvent asymptomatique au stade précoce: l’apparition de
signes cliniques traduit en général une tumeur déjà évoluée.
signes fonctionnels:
1. 67 % des patients: une douleur abdominale ou un ictère
2. 56 % une perte de plus de 10 % du poids corporel
3. 26 % une douleur dorsale
4. 24 % des vomissements
5. 19 % des difficultés de digestion
6. 12 % un prurit
Les formes révélées par une complication:
-une phlébite: sont rares
-une obstruction digestive avec vomissements importants:
3%
Examen clinique:
L’examen clinique complet doit rechercher:
1. -une grosse vésicule (loi de Courvoisier Terrier)
2. -HPM évocatrice de métastases hépatiques.
3. -ADP sus claviculaire gauche de Troisier
4. -carcinose péritonéale: ascite, nodule ombilical ou toucher
rectal: nodule du CSD
Le problème clinique majeur responsable du retard
diagnostic est le faite que les symptômes précoce de
la maladie simule d‘autres pathologies plus courante
comme l’ulcère peptique , œsophagite avec pyrosis ,
un angor ou une colique hépatique.
De nombreux patients passent plusieurs mois à subir
des examens complémentaire à la recherche des ces
perturbations et sont mis sous traitement médicaux
avant que le diagnostic correcte soit posé ou qu’un
ictère se développe.
 Paraclinique:
 BIOLOGIE:
 Bilan pancréatique :
-un diabète d’installation récente est dans 15 à 20 % des cas.
-l’élévation des enzymes pancréatiques est inconstante et non spécifique
 Bilan hépatique: la cholestase n’est que la traduction de la
compression de la voie biliaire principale.
 Bilan de la crase sanguine
 Les marqueurs tumoraux sériques :
 L’antigène carcino-embryonnaire (ACE) et le CA19-9 sont accrus chez
les patients atteints d’un cancer du pancréas . l’antigène CA19-9 est
spécifique à 90% du cancer du pancréas.
 Examen morphologique:
 Echographie:
 réalisée en 1iere intension devant une douleur
permet de:
•Détecter une masse pancréatique
• Les lésions < 01 cm restent difficilement détectabes
Visualiser la dilatation des voies biliaire intra et extra hépatique.
• Dilatation du Wirsung
D’explorer le pancréas, détecter des lithiases enclavés
De visualiser le foie , quantifier l’ascite ou autres épanchement, des nodule de
carcinose .
• de guider la ponction de la masse pour l’examen cytologique
 La TDM: examen de choix
 Permet de visualiser des lésions de plus petites taille, de définir le siège exacte de
la tumeur et l’extension tumorale au pédicule mésentérique ,splénique , au tronc
porte ainsi qu’aux organes de voisinage;
 La recherche des adénopathie coeliomésentérique et rétro-péritonéale et des
signes indirecte(dilation des voies biliaire et/ou du canal de Wirsung ,atrophie
pancréatique en amont.
L’échoendoscopie: examen de référence dans le bilan
d’extension locorégional et surtout diagnostic
d’envahissement ganglionnaire examen du corps et de la
queue à travers la paroi gastrique, examen de la tête à
travers le duodénum.
La laparoscopie: diagnostic de carcinose péritonéale (93
à 97 %), des métastases passées inaperçues dans 25 % des
cas
 La cholangiopancréatographie par voie rétrograde endoscopique:
CPRE
 en cas de doute sur la malignité
 objective une double sténose sur la VBP et du Wirsung
 +/- brossage pour étude cytologique
 +/- biopsies transpapillaires
intérêt en cas d’attitude d’emblée palliative avec mise en place de prothèse
+++
Autres:
1. -wirsungo IRM
2. - (PET Scan)
3. -artériographie coeliomésentérique abandonnée
4. -ponction écho guidée ou scannoguidée
 Formes cliniques:
Formes topographiques et symptomatiques:
1. Cancer de la tête du pancréas:
Triade clinique de la tumeur de la tête du pancréas:
Ictères cholestatique sans rémission
Douleur épigastrique solaire transfixiante
Amaigrissement
Avec prurit (lésions de grattage) ,Amaigrissement, AEG
Parfois un diabète sucré à été récemment diagnostiqué.
Lorsque le duodénum est entrepris, le patient se plaint de malaise ,de vomissements ce qui signe
habituellement une tumeur avancée.
A un stade symptomatique très peut de patients sont encore opérables.
À l'examen clinique :
-Grosse vésicule biliaire palpable.
-Exceptionnellement masse épigastrique.
2. Cancer du corps: forme douloureuse
-douleur +++: syndrome pnacréatico solaire de Chauffard-AEG, amaigrissement-examen pauvre
3. Cancer de la queue: forme tumorale
Diagnostic différentiels:
Forme ictérique :
1. Ampulome vatérien
2. Cancer du duodénum
3. Angiocholite sclérosante
4. Syndrome de Mirizzi
5. Cancer du conduit cholédoque
6. Ictère choléstatique d’origine médicamenteuse
Forme anictérique:
1. Pancréatite chronique
2. autres tumeurs pancréatiques: cystadénome
 Traitement Moyens thérapeutiques: Buts:
1. Exérese de la lésion
2. Supprimer la rétention biliaire et éviter la sténose
3. duodénaleEnfin atténuer la douleur
Moyens thérapeutiques:
 A. Traitement chirurgical à visée curative: exérese pancréatique
 pancréatectomie partielle:
1. Duodénopancréatectomie céphalique: tumeur de la tête

2. Splénopancréatectomie caudale: tumeur corporéocaudale

 . Pancréatectomie subtotale, totale ou même élargie

B. Traitement chirurgical et instrumental
palliatif: pour la plupart des malades, le TRT n’est que
palliatif et symptomatique
1. Le traitement de l’ictère néoplasique: prothèse
biliaire: mise par voie transhépatique ou
endoscopique ou dérivation biliaire chirurgicale
2. L’obstruction duodénale: survient chez 10 à 20 % des
patients avec tumeur non résécable
dérivation digestive: gastroentéroanastomose
récemment: on peut utiliser des prothèses
Chimio et radiothérapie:
Chimio : les traitement qui ont quelques effets palliative(10
à30%) se basent sur l’association à a base de 5
fluorouracile,d’adriamycine et de mitomycine ou de
méthotrexate.
Radiothérapie : des fils d’uridium radioactitif peuvent être
inséré au sein de la masse tumoral.
La radiothérapie externe au moyen de faisceaux issu d’un
accélérateur linéaire à permis de prolonger la survie , mais
elle n’est pas curative.
Les études clinique actuelles visent à évaluer la combinaison
de la radio et la chmiothérapie.
La prise en charge de la douleur est essentielle
les antalgiques utilisés de façon graduelle: le recours aux
morphiniques est fréquent
l’alcoolisation des nerfs splanchniques: soit par voie
percutané échoguidé ou par TDM soit sous echoendoscopie
Lorsque une laparotomie exploratrice est indiquée la
réalisation d’une splanchnicectomie transhiatale complète
utilement les dérivations bilio et gastrodigestives
La radiothérapie externe dans un but antalgique
Pronostic:
Le pronostic du cancer du pancréas est sombre et la
plupart des patients décède dans les 2ans qui suivent le
diagnostic dont plus de la moitié dans les 6 premiers
mois.
Même pour les patients qui on la chance de ce
présenté avec une tumeur chirurgicalement
résécable ,le taux de survie à 5ans après une résection
réussie est inf à 20%
Conclusion:
La tumeur maligne du pancréas est une tumeur très
agressive, de pronostique sombre.
Les manifestations clinique signe une tumeur avancée.
L’scanner est l’examen de choix pour poser le
diagnostique
Le traitement est chirurgical en l absence de métastase.
 un stade avancé le traitement est paliative
La durée de survie après le diagnostic excède a peine les
6mois.