UNITE D’ENSEIGNEMENT D’ONCOLOGIE

CANCERS COLO-RECTAUX

EPIDEMIOLOGIE, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Mai 2023
 OBJECTIFS

1. Citer en décrivant les principaux facteurs de risque du cancer colorectal

2. Donner les éléments cliniques et paracliniques du diagnostic positif

3. Décrire les stades simplifiés de cancers colo rectaux

4. Citer les principaux diagnostic différentiel

5. Enumérer les principaux moyens de traitement

6. Décrire les indications

7. Décrire la surveillance des patients à risque élevé

 INTRODUCTION

 Le cancer colorectal représente l’une des pathologies malignes les plus

fréquentes.
 Il se place en premier rang de la pathologie cancéreuse digestive en
occident avec un taux de mortalité important.
 Son pronostic est corrélé à la précocité du diagnostic qui permet une
exérèse curative.
RAPPELS ANATOMIQUES
EPIDEMIOLOGIE
 ÉPIDÉMIOLOGIE (1)

Descriptive
 Il constitue 25 % de l’ensemble des cancers digestifs.
 Le cancer du colon représente 60% des cancers colorectaux
 Sa fréquence augmente de 1 à 2 % par an dans les pays occidentaux.
 Plus de 50% des cancers coliques sont localisés au sigmoïde.
 Le sex ratio est de 1,5
 Risque apparaît vers 45 ans pour les formes sporadiques et croît avec l’âge.

.
 ÉPIDÉMIOLOGIE (2)
Facteurs génétiques
 La polypose adénomateuse familiale (PAF)

Maladie héréditaire à transmission autosomique dominante.

Mutation du gène APC localisé au niveau du bras long du chromosome 5.
Se caractérise par la dégénérescence des adénomes en adénocarcinomes.
 . Le syndrome de cancer colique héréditaire sans polypose (HNPCC)

ou syndrome de Lynch
Défini par les critères d'Amsterdam.
Transmission sur le mode autosomal lié à des mutations du gène COCA1.
Cancers d’autres localisations peuvent entrer dans le cadre de ce syndrome
(endomètre +++, grêle, rectum, ovaire, et voies urinaires excrétrices)
 ÉPIDÉMIOLOGIE (3)
Critères d'Amsterdam
 3 sujets atteints de CCR ou de pathologie du spectre HNPCC dans la même
famille, dont 2 parents au 1er degré.
 Deux générations successives concernées.
 Diagnostic avant 50 ans chez un des patients.
 Spectre HNPCC étroit : cancer de l’endomètre, adénocarcinome du grêle,
cancers des voies urinaires.
 ÉPIDÉMIOLOGIE (4)
 Cancer colo-rectal chez un ascendant

Au cours du cancer colorectal sporadique :

 Le risque serait multiplié par 2 à 3 chez les sujets dont l’un des parents
était atteint, par rapport au reste de la population,
 Par 4 si deux parents du 1er degré étaient atteints, ou si le cancer était
diagnostiqué avant 45 ans.
 ÉPIDÉMIOLOGIE (4)
Pathologies coliques favorisantes
 L’adénome : état précancéreux.

Dysplasie épithéliale, puis adénocarcinome intra-muqueux qui devient invasif

Facteurs de risque de dégénérescence sont :
- Histologie : 5% pour adénomes tubulaires, 20% pour villeux ou tubulaires.
- Taille supérieure à 2 cm: 50% de dégénérescence
- Nombre supérieur à deux
- Base d’implantation large
- Règle des 10 % :
10% de tous les polypes sont adénomateux
10% des polypesa dénomateux sont > 1cm
10% des polypes adénomateux > 1 cm sont
cancéreux
 ÉPIDÉMIOLOGIE (4)

Pathologies coliques favorisantes

 Rectocolite hémorragique

Au delà de 10 ans d’évolution , le risque d’apparition d’un cancer atteint 12% ,

et au delà de 30 ans, il atteint 30%, en cas de pancolite.
Les localisations néoplasiques sont souvent multiples.
 Maladie de Crohn colique

Le risque de dégénérescence est accru au delà de 8 ans d’évolution.

 ÉPIDÉMIOLOGIE (4)

Facteurs environnementaux
Ils sont suggérés
- Par la prédominance de l’affection dans les pays occidentaux : Le cancer colique
est 25 fois plus fréquent en France qu’au Sénégal.
- Par les variations d’incidence dans des populations au cours de migrationsd’un
pays de faible incidence à un pays de forte incidence
Facteurs alimentaires
Les régimes riches en graisses animales et en cholestérol et pauvres en fibres

Alcool et tabagisme
DIAGNOSTIC
 DIAGNOSTIC POSITIF (1)
Circonstances de découverte
 Symptomatologie digestive :
 Trouble de transit récent
 Hémorragie digestive basse de faible abondance (réctorragie)
 Douleurs abdominales: pesanteur abdominale avec ballonnement ou
syndromes occlusifs résolutifs (en particulier cancer colique gauche).
 Syndrome rectal (cancer du rectum)
 Signes généraux :
 une altération de l’état général
 une anémie ferriprive isolée+++
 une fièvre au long cours
 DIAGNOSTIC POSITIF (2)
Circonstances de découverte
 Complications révélatrices
 Occlusion intestinale aiguë, perforation diastatique ou tumorale,
 hémorragie abondante, abcédation.
 Métastases
 Ganglionnaires
 Hépatiques,
 Péritonéales
 Pleuro-pulmonaire
 Osseuses et cérébrales.
 Découverte fortuite.
 DIAGNOSTIC POSITIF (2)
Examen clinique
 Interrogatoire : âge, antécédents…
 Examen physique :
 Inspection : pâleur cutanéo-muqueuse, ictère…
 Palpation : masse abdominale, HPM, ganglion de Troisier…
 Percussion : tympanisme, matité des flancs (ascite)…
 Les touchers pelviens++: tumeur prolabée dans le cul-de-sac de
Douglas, nodules de carcinose péritonéale.
 Le TR apprécie les caractéristiques de la tumeur: taille,nombre,
sensibilité, consistance, siège par rapport à la marge anale, mobilité.
 Examen somatique complet.
 DIAGNOSTIC POSITIF (2)
Endoscopie
 Rectosigmoïdoscopie
 Elle explore le rectum et le sigmoïde.
 Indiquée en cas de tumeur colique gauche
 Ne permet pas de s’assurer de l’intégrité du colon sus-jacent
 Coloscopie totale
 Examen de référence qui visualise la tumeur, précise son siège et ses
rapports et permet de faire des prélèvements biopsiques.
 Elle doit être complète pour rechercher des polypes associés (15 à 30 %)
ou un cancer synchrone (5 %).
 Permet le traitement par exérèse endoscopique des adénomes.
 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

TOPOGRAHIE
CCR siègent dans 75 % des cas sur le rectum ou le sigmoïde - Colon Droit 15 % Colon
Transverse 6 % - Colon Gauche 4 % - Doubles localisations: 5 %

MACROSCOPIE
Forme ulcéro-infiltrante ulcération entourée d’un bourrelet carcinomateux) +++

Selon le siège : bourgeonnante et peu ulcérée au niveau du côlon droit et sténosante

dans les segments plus étroits.

MICROSCOPIE
Adénocarcinome lieberkuhnien (80 %): bien différencié (75%), moyennement
différencié (10%) ou peu différencié (10%)

Dans 20 % des cas, l’adénocarcinome est dit mucineux ou colloïde

 DIAGNOSTIC
Imagerie
 ASP

Il peut montrer
 une distension colique aérique au dessus d’une sténose qu’elle localise
 une stase stercorale au-dessus de cette sténose
 un pneumopéritoine en cas de perforation
 Lavement baryté
 En cas de sténose infranchissable à la coloscopie
 Montre une lacune ulcérée ou sténose ulcérée et excentrée.
 Plus rarement, il s’agit d’une image lacunaire circonscrite, d’une
sténose localisée, d’une ulcération.
Imagerie
 Colo-scanner
 Alternative à la coloscopie lorsque celle-ci n est pas réalisable.
 Montre un épaississement de la paroi colique, ou une image
d’addition intra luminale.
 Permet d’évaluer l’extension locale de la tumeur et explorer le foie
 Non validé en routine
 DIAGNOSTIC POSITIF (2)
Biologie
 NFS: anémie hypochrome microcytaire.
 Dosage sérique des marqueurs tumoraux : ACE, CA19-9
 La recherche de sang dans les selles, réalisée par hémocult est un moyen
de dépistage de masse. En cas de positivité, une coloscopie est indiquée.
 Recherche en immunohistochimie et biologie moléculaire:
EGFR,KRAS,NRAS,BRAF,MSI et PDLI (métastatique)
Cancer du Colon ascendant
 DIAGNOSTIC DE l’EXTENSION

 Clinique
 Recherche des antécédents personnels et familiaux de CCR,
d’adénomes et d’autres cancers.
 Examen clinique complet : recherche de métastases hépatiques, une
ADP claviculaire, un nodule ombilical , une carcinose péritonéale.
 Endoscopie.
 Radiologique
 Echographie abdominale et TDM thoraco-abdominale
 UIV et cystoscopie en cas de suspicion d’envahissement urétéro-vésical
(cancers du côlon gauche).
 En cas de signe d’appel: TDM cérébrale, scintigraphie osseuse,
echoendoscopie rectale,…
 Classification anatomopathologique
(Dukes)

Stade A Tumeur limitée à la paroi

sans envahissement ganglionnaire

Stade B Tumeur étendue au-delà de la paroi

sans envahissement ganglionnaire

Stade C Tumeur avec envahissement ganglionnaire

 CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
(ASTLER ET COOLER)

Stade A Tumeur limitée à la muqueuse

Stade B B1 Tumeur atteignant la musculeuse sans extension ganglionnaire

B2 Tumeur étendue enpéricolique sans extension ganglionnaire

Stade C C1Tumeur atteignant la musculeuse avec extension ganglionnaire

C2 Tumeur étendue en péri colique avec extension ganglionnaire
CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE (TNM)

II
III
STADES DU CANCER DU COLON
 STADES SIMPLIFIÉS

 Stade 0
– In situ

 Stade I et II
– Pas de ganglions

 Stade III
– Ganglions
– Envahissement en dehors de la paroi

 Stade IV
– Métastases
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Devant une suspicion de cancer du colon

 Appendicite pseudotumorale (sujet âgé)
 Abcès appendiculaire
 Tuberculose iléo-caecale
 Sigmoïdite diverticulaire.
 Les maladies inflammatoires chroniques : Crohn, RCH.
 Autres :
- Endométriose colique (chez la femme)
- Tumeurs bénignes (lipome…)
- Compression extrinsèque par un cancer de voisinage (gastrique..)
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Devant une suspicion de cancer du rectum

 Rectite :
- Post radique
- Ischémique
- Inflammatoire
- Iatrogène
 Endométriose rectale (la femme)
 Ulcérations vénériennes (les homosexuels)
 TRAITEMENT
La chirurgie reste le principal traitement du cancer colorectal
combinée aux autres outils thérapeutiques : Chimiothérapie (cancer
colon), Radiothérapie (cancer rectum)
 TRAITEMENT

 Buts
 Enlever
 Obtenir un contrôle local
 Améliorer la survie
 Assurer une qualité de vie

PROBLEMES POSES DIFFERENTS

RECTUM CONSERVATION SPHINCTÉRIENNE, RECIDIVE LOCALE

RADIOCHIMIOTHERAPIE DES CANCERS DU RECTUM

COLON OCCLUSION METASTASE

CHIMIOTHERAPIE DES CANCERS DU COLON
 TRAITEMENT

 Moyens et méthodes
CHIRURGIE
 Chirurgie curative
Exérèse monobloc de la tumeur + un curage ganglionnaire.
Méthodes
 Hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse: cancers du
cæcum, côlon ascendant et côlon transverse droit.
 Hémicolectomie gauche avec anastomose transversorectale: cancers
colon transverse gauche, colon gauche
 Colectomie segmentaire emportant le segment colique tumoral et le
mésocolon en regard + anastomose colo-colique.
 Colectomie totale, avec anastomose iléo rectale dans les cancers diffus
CHIRURGIE DU CANCER DU COLON
HEMICOLECTOMIE
 CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUM
Amputation abdomino périnéale + exerese du mésorectum
 TRAITEMENT

 Moyens et méthodes
 Chirurgie curative
Au cours des complications (perforation, occlusion)
l’intervention a pour but de traiter la complication et d’effectuer la
résection tumorale dans la mesure du possible.
Le rétablissement de continuité colique
Il n’est pas réalisé en urgence mais dans un deuxième temps.
 TRAITEMENT

 Moyens et méthodes
 Chirurgie curative
Chirurgie rectale
 Avec conservation du sphincter anal
tumeur située à plus de 5 cm de la marge anale
résections rectales segmentaires avec anastomose colo rectale ou colo anale.
 Sans conservation du sphincter anal
tumeur située à moins de 5 cm de la marge anale :amputation abdomino-périnéale
et confection d’une colostomie terminale iliaque gauche.
 Opération de Hartmann
résection colorectale sans rétablissement de la continuité + colostomie iliaque
gauche + fermeture du moignon rectal distal.
Sujets âgés, patients avec d’emblée un syndrome occlusif ou tumeur perforée.
 TRAITEMENT

 Moyens et méthodes
 Chirurgie palliative
Dérivations internes :
Par anastomose latérolatérale court cuitant la tumeur
(iléo-transverse, iléo-segmentaire, colo-colique…).
Dérivations externes :
Stomies : effectuées en amont de la tumeur.
Prothèse colique
Mise en place d’une prothèse transtumorale sous contrôle radiologique ou
endoscopique à titre provisoire peut être proposée.
 TRAITEMENT

 Moyens et méthodes
 Chirurgie endoscopique
Polypectomie endoscopique
Traitement des ADK intramuqueux si elle respecte les trois critères :
- Exérèse complète avec marge > 1 mm.
- Bonne différenciation
- Absence d’embols lymphatiques.
Si un de ces trois est absent, une exérèse chirurgicale est nécessaire.
POLYPECTOMIE ENDOSCOPIQUE
 TRAITEMENT

 Moyens et méthodes
CHIMIOTHERAPIE
 5 Fluoro Uracil + Acide folinique
 Capécitabine ( Xeloda)
 Oxalipatine
 Irinotecan
Toxicité cardiaque, digestive, hématologique , neurologique
 TRAITEMENT

 Moyens et méthodes
Radiothérapie
 Essentielle au traitement local des cancers du bas et du moyen rectum
Elle peut être associée à la chimiothérapie en préopératoire :
– Réduit le volume tumoral, rend extirpable des tumeurs fixées.
– Diminue le risque de récidive locale des cancers avancés T3 ou T4.

 L’association radiothérapie + chimiothérapie adjuvante (5 FU), suivant la

chirurgie, concerne les patients non irradiés en préopératoire.
 Volumes cibles : tumeur ou lit tumoral et ganglions
 Technique : externe ou endorectale ( curiethérapie)
 Radiothérapie externe et endorectale

.
 TRAITEMENT

 Moyens et méthodes
 La photodestruction par laser
Efficace sur les symptômes cliniques chez les patients inopérables.
 TRAITEMENT

 INDICATIONS
 Stades non métastatiques du cancer du colon
Chirurgie en monobloc
Chimiothérapie adjuvante aux stades III, IV et II (avec facteurs de
mauvais pronostiques) pendant 3 à 6 mois Surveillance++++
 Stades métastatiques du cancer du colon:
Chimiothérapie palliative avec FOLFOX ou FUFUL
Possibilités de métastasectomies pour les oligo-métastatiques
Thérapies ciblées (anti EGFR, Anti-VEGF, Antri-BRAF et immunothérapie
 Cancer du rectum non métastatique
Radio-chimiothérapie néo-adjuvante suivi de Chirurgie et surveillance
Chimiothérapie néo-adjuvante suivie de radiothérapie et après
chirurgie
 Cancer du rectum métastatique
Chimiothérapie palliative
Traitement local des métastases
Thérapies ciblées
 TRAITEMENT

 SURVEILLANCE
 Examen clinique tous les 3 mois les 2 premières années, puis tous les 6
mois pendant 3 ans.
 Échographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant les 3 premières
années, puis annuelle pendant 2 ans.
 RX thoracique annuelle pendant 5 ans.
 Coloscopie à 3 ans, puis tous les 5 ans si elle est normale.
 En cas de récidive, il faut réopérer les patients chaque fois que possible
en tentant d’effectuer une exérèse complète des lésions.
 PREVENTION

 Prévention primaire
 Alimentation : promouvoir alimentation pauvre en graisses et riche en fiblrs
 Aspirine et AINS : effet protecteur probable après une longue durée
 Dépistage de masse
 Pas de méthode idéale pour le dépistage de masse des adénomes et des
CCR.
 Le test Hemoccult a été proposée comme test de sélection dans le cadre
d’un dépistage de masse. Lorsque ce test est positif, on réalise une
coloscopie.
 Test immunohistchimique
 PREVENTION

 Surveillance des patients à risque élevé et très élevé

Population Facteurs de risque Dépistage

Risque moyen Age > 45 ans Hémocult / an

Parent 1° degré coloscopie si > 45 ans

Antécédent polype coloscopie / 1 à 3 ans
Risque élevé
Antécédent cancer coloscopie / an
puis / 2 ans
MICI > 10 ans idem
Polypose rectocolique Détection génétique
Risque très élevé familiale
Syndrome de Lynch Coloscopie si
anomalie génétique
 CONCLUSION

 Le cancer colorectal représente un problème majeur de santé publique.

 Son incidence peut être abaissée par l’exérèse systématique des lésions
précancéreuses, et la réalisation d’une coloscopie devant tout signe d’appel ou chez
les sujets à risque

 Son traitement requiert une approche multidisciplinaire.

 Son pronostic s’est améliore avec les progrès réalisés dans son dépistage et sa prise

en charge.