CANCER DE L’ESTOMAC

I. Définition :
Ensemble des tumeurs malignes développé au dépend paroi gastrique
II. Intérêt de la question :
A. Fréquence :
Premier cancer digestif dans notre pays.(deuxième après cancer colorectaux )
B. Diagnostic :
De sémiologie clinique polymorphe ; d’où le diagnostic tardif.
Deux examens sont indispensables au diagnostic : endoscopie et étude histologique par biopsies
C. Anapath :
Les cancers gastriques se développent dans 90% des cas au dépens de l’épithélium glandulaire. Ce sont
des adénocarcinomes
D. Traitement :
Le trt curatif est exclusivement chirurgical ; 40% des malades pvt bénéficier d’une chirurgie radicale
E. Pc :
Sombre du fait du retard dc ; survie globale a 5 ans est de 15%
III. Epidémiologie et facteurs de risque :
A. Fréquence :
 Premier cancer digestif dans notre pays.(deuxiéme après cancer colo-recataux)
 Fréquence élevée en Asie surtout au Japon.
B. Age et sexe : 
 Maximum de fréquences entre 45-65 ans.
 sex-ratio = 2/1.
C. Siège :
la fréquence augmente du cardia (10%) à la région antrale (55%).
D. Facteurs de risque :
1. Rôle de l’alimentation :
Certains aliments favorisant l’apparition de lésions précancéreuses (gastrite atrophique) :
 les nitrates,
 dérivés nitrés
 céréales,
 végétaux en conserve
 l’alcool et le tabac,
Les constatations de diminution des cancers dans certains pays est expliquée par l’utilisation
de la chaîne de froid car le froid empêche la formation de ces dérivés nitrés
2. Facteurs génétiques :
 Groupe sanguin A.
 Il existe des cancers familiaux.
3. Facteurs professionnels :
Exposition aux poussières de charbon, de fer et de silices.
E. Lésions précancéreuses :
Une lésion précancéreuse est définie comme une anomalie histologique dans laquelle le cancer est le plus
svt observé que dans le tissu normal ; svt désigné sous le non de dysplasie épithéliale.
a) Gastrites atrophique et infection a helicobacter pylori
La gastrite chronique atrophique augmente le risque de développer un adénocarcinome gastrique
Due le plus svt a une infection bactérienne a helicobacter pylori
C’est une atrophie complète des glandes associée à une métaplasie intestinale.
b) L’ulcère gastrique chronique
La localisation tumorale en bordure de l’ulcère pouvant s’expliquer par la regénérescence épithéliale à ce
niveau ; parfois le cancer peut se révéler sur la cicatrice d’un ulcère apparemment guéri
c) Polype gastrique :
Adénomateux : tubulo-villeux, pvt dégénérer d’où l’intérêt de la résection endoscopique de tout polype G
d) Anémie de Biermer :
Intérêt d’une surveillance endoscopique

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 e) Maladie de ménétrier :
Epaississement considérable de la muqueuse gastrique, le diagnostic est biopsique avec risque de cancer
dans 10% des cas  gastrectomie totale ou une surveillance par biopsies multiples ?
f) Gastrectomie partielle pour lésion bénigne :
C’est le cancer du moignon, 15 ans plus tard, le mécanisme serait le reflux biliaire plus nocif en présence
d’hypochlorhydrie après résection.
g) Dysplasie légère, modérée ou sévère.
Attitude pratique devant une lésion dysplasique ; surveillance endoscopique régulière avec biopsie ou
décision chirurgicale immédiate ?
IV. Anatomie Pathologique :
Les cancers de l’estomac sont des représentés dans 90% par les adénocarcinomes.
Cette étude anatomo-pathologique a un triple intérêt :
1. D’abord diagnostique certitude par une étude histologique.
2. thérapeutiques : complète certaines attitudes thérapeutiques 
3. Puis pronostique par l’étude des différentes classifications selon le degré d’extension
tumorale de la pièce opératoire,
A. : Siège
Antrale :60%.
Petite courbure verticale : 20%.
A part égale sur les faces ; grande courbure et cardia : 20%.
B.  Macroscopie :
CLASSIFICATION DE BORMANN (1926) –macroscopique-:
Type 1 : Lésion végétante
Type 2 : lésion ulcérovegetante 
Type 3 : ulcéroinfiltrante «en lobe d’oreille ».
Type 4 : Lésion purement infiltrante = linite
C. Microscopie :
1. Adénocarcinome : forme typique 90%
Adk différencié ou indifférencié (bague a chaton),colloïde muqueux
2. Autres types histologiques de cancer de l’estomac :
 Tumeur carcinoïde
 Sarcome ;
 Lymphome non-Hodgkinien
 Tumeurs stromales ;
 Carcinomes métastatiques (sein, bronches, foie ou rein)
3. Etat précancéreux :
a) Dysplasie :
C’est une modification de l’organisation architecturale de la muqueuse gastrique. Peut étre :
légère, modérée ou sévère (cancer insitu), d’où l’intérêt d’une surveillance endoscopique et biopsique
b) Métaplasie :
C’est une transformation de l’épithélium gastrique en un épithélium de type intestinal
D. Classifications : Classification TNM
T :
•Tis: carcinome in situ
•T 1: tumeur limité à la sous-muqueuse
•T 2: tumeur limité à la musculeuse
•T 3: envahissement de la séreuse
•T 4: envahissement des organes de voisinages
N :
• N x: ganglions non évalués ou moins de 15 ganglions examinés
•N 0: pas d’atteinte ganglionnaire
•N 1 : 1 à 6 ganglions métastatiques régionaux envahis
•N 2 : 7 à 15 ganglions métastatiques régionaux envahis
•N 3 : plus de 15 ganglions métastatiques régionaux envahis
M :
•M 1 : présence de métastases a distance dont ganglions sus-claviculaires)

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 E. Extension ::
1. Par voie lymphatique :

2. Locale
 Extension intra-murale : elle se fait par envahissement progressif des couches de la paroi, depuis
le cancer in-situ qui n'a pas dépassé la basale, jusqu'au cancer qui atteint et dépasse la musculeuse.
3. Loco-régionale
a) par contiguïté :
 La tumeur envahit rapidement les organes de voisinage : pancréas, côlon, foie
b) Extension lymphatique :
 ganglions régionaux de façon précoce
 se fait de proche en proche dans les ganglions périgastriques de proximité, puis vers les ganglions
pédiculaires de second ordre et enfin vers les ganglions distaux qui sont considérés comme des
métastases
 Le nombre de ganglions envahis par rapport au nombre examiné doit être précisé dans le compte-
rendu histologique, en raison de son importance pronostique [39].
 L’évaluation du statut ganglionnaire d’un cancer estomac nécessite l’examen d’au moins 15
ganglions par pièce opératoire,
4. Extension générale
a) Par voie sanguine ;
Foie, poumons, surrénales, ovaires, os, thyroïde et peau. Par ordre décroissant 
b) Par voie péritonéale :
Diffusion précoce vers les ovaires ; tumeur de Krükenberg (pas par voie sanguine).
V. Etude Clinique :
1. SF :
Douleurs épigastriques banales (motifs de consultation + freq)
Vomissements ; témoignant d’une lésion antrale diffuse dans 30% des cas.
Dysphagie ; 20%
Troubles du transit ; diarrhée dans 18% des cas.
Anémie hypochrome sidéropénique par saignement occulte ; 5%.
Complications : perforation ; Sténose pylorique aiguë avec déshydratation ;Hémorragie digestive.
2. SG :
AEG, amaigrissement de 20 kg en 6 mois ; anorexie ; Syndrome paranéoplasique(Phlébite,Neuropathies
3. SP :
Négatif dans la majorité des cas
Positif il permet d’affirmer une extension tumorale ;
 Palpation d’une masse epigastriquePalpation HMG (métastases hépatiques)
 Mise en évidence d’une ascite ; Adénopathie(Troisier)
 Touchers pelviens : métastase du CDS de DOUGLAS.
VI. Etude Paraclinique :
A. Endoscopie avec biopsies :
Indispensable dans ce cancer, en précisant son aspect macroscopique et sa topographie. Permettant des
biopsies qui donneront le caractère histologique :.
B. Radiologie :
1. TOGD :
N’est plus un examen de première intention en matière de diagnostic du cancer gastrique.
Intérêt : permet d’apprécier le degré d’une sténose et de préciser l’extension des formes infiltrantes.
Résultats :
Forme végétante : image lacunaire fixe à contours irréguliers
Forme ulcérée avec image d’addition : aspect de niche.
Forme infiltrante : rigidité segmentaire de sténose
Cancer au début : Deux formes :

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VII. Bilan D’extension :
A. Clinique :
a) Recherche d’une hépatomégalie
b) Recherche d’une atteinte ganglionnaire périphérique
c) Examen clinique de tous les appareils
B. Paraclinique :
1. Le scanner hélicoïdal abdominopelvien
 Est l’étape initiale du bilan d’extension.
 Permet estimer l’extension locorégionale. (TNM) est
 L’envahissement des organes de voisinage est suspecté en cas de perte du liseré graisseux.
 Les ganglions sont considérés comme envahis s’ils mesurent 15 mm.
 Recherche de métastases hépatiques ; Recherche d’une carcinose péritonéale.
2. L’échoendoscopie
 L'échoendoscopie est la technique la plus performante à l'heure actuelle pour la détermination de
T et N de la classification TNM
3. Transit oeso-gastro-duodénal
Le TOGD permet de réaliser un bilan d'extension local, oesophage et cadre duodénal, les empreintes
extrinsèques pouvant être l'image d'adénopathies régionales.
4. Transit du grêle et lavement baryté 
Permettent de voir une carcinose péritonéale ou l’atteinte du côlon transverse
5. La laparoscopie
Est proposée par certains comme un examen indispensable au bilan d’extension avant une résection à
visée curatrice. Cet examen permet d’éviter une laparotomie inutile jusqu’à 38 % des patients, en cas de
diagnostic notamment de carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques.
6. Echographie :
 Recherche d’une adénopathie profonde
 Recherche de métastases hépatiques
 Rechercher une ascite
7. Téléthorax :
 métastase pulmonaire : image de lâchée de ballon ou épanchement pleural
VIII. Diagnostic Positif :
Certains arguments cliniques ou paracliniques incitent à pratiquer à l’échelon individuel une endoscopie
avec biopsie à la recherche d’un cancer si :
 Survenue d’épigastralgies, d’un état dyspeptique, vomissements ou perte de poids après 50
ans chez un homme
 Anémie microcytaire férriprive
 Existence d’une lésion précancéreuse
IX. Diagnostic Différentiel :
La discussion est centrée sur l’endoscopie où il peut y avoir hésitation :
 entre ulcère et cancer,
 entre gastrite et cancer.
Dans tous les cas où la biopsie est négative et où on hésite entre lésion bénigne et maligne, un traitement
médical est mis en route mais il faut suivre l’évolution endoscopique sous traitement.
X. Traitement
Le traitement curatif du cancer de l’estomac est strictement chirurgical
Le choix de traitement dépend du bilan d'extension et de la stadification préopératoire

A. Buts :
 corriger désordres induits par tumeur
 Résection de la tumeur et rétablissement de la continuité avec Curage ganglionnaire
 Assurer une survie confortable au malade
 éviter complications et récidives
B. Méthodes :
1. Traitement chirurgicale
a) Méthodes à visée curative :
(1) Principes
1. Ligature vx avant toute manipulation de la tumeur

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 2. Réaliser une exérèse le plus large possible en tissu sain soit 6 cm part et d’autre de la
tumeur (12 cm cardia) avec examen histologique de la tranche de section
3. Curage ggaire supérieur envahissement ggaire existant.
4. Exploration systématique per opératoire des ovaires
(2) Modalités curage ggaire
Drainage lymphatique estomac comporte trois territoires : hépatique, splénique et coronaire stomachique
Ecole japonaise a décrit 16 sites drainage reparti en 3 gpe

1ér groupe gg périgastrique 2 éme groupe gg pédiculaire 3 éme groupe gg lointains

1. gg paracardiale dt 7. gg artère coronaire stomachique 12. gg pédicule hépatique

2. gg paracardiale gche 8. gg artère hépatique commune 13. gg rétro-duodeno-pancreatique
3. gg pt courbure 9. gg du tronc coeliaque 14. gg artère mésentérique sup.
4. gg gde courbure 10. gg du hile splénique 15. gg artère colique moyenne
5. gg supra pylorique 11. gg artère splénique 16. gg para-aortique
6. gg infra pylorique

Curage type D1 : enlève le groupe 1 + omentéctomie

Curage type D2 : enlève le groupe 1 + 2 + omentéctomie + splénopancreatectomie caudale
Curage type D3 : enlève le groupe 1 + 2+3 abandonné car atteinte gp 3 est considéré comme métastase
(3) Modalités de résection gastrique
Trois types de gastrectomies
(a) Gastrectomie polaire inférieure :
principe : Consiste en l’exérèse de la partie distale de l’estomac 2/3, 3/4 ou 4/5 inf estomac
Voie d’abord : laparotomie sus-ombilicale
technique :
 Exérèse gd epiplon (Omentectomie) après dessolement colo-épiploique
 Section duodénum mobile
 Curage gg sus, sous et rétro pylorique par section a leur origine de l’artère pylorique et gastro-
épiploique droite
 Section pt epiplon
 Ligature section de l’artère coronaire stomachique au bord sup. pancréas  curage gg C.S
 Curage de la faux artère hépatique est svt associé
 Section gastrique
Rétablissement continuité :
 Anastomose gastro-duodenale (Péan ; Bilroth I) : non recommandé dans Kc gastrique car
expose au envahissement précoce si récidive locale
 Anastomose gastro-jujenale précolique : en oméga ou en Y
indication : tumeurs antro-pyloriques
(b) Gastrectomie polaire supérieure :
principes : Elle consiste en l’ablation des derniers cm de l’œsophage et des 2/3 ou 3/4 supérieurs de
l’estomac.
Voie d’abord :
 Voie abdomino-thoracique gauche pure
 Voie abdominale pure avec un élargissement de l’ hiatus œsophagien ; elle est imparfaite sur le
plan carcinologique.
technique :
La vagotomie bilatérale conséquente de cette exérèse nécessite d’effectuer une pyloroplastie
Le curage ganglionnaire doit emporter :
La chaîne coronaire stomachique et les ganglions paracardiaux.
Ganglions gastro-épiploïques gauches et le grand épiploon dont on enlève la partie gauche.
Le ganglion du hile de la rate et de l’artère splénique, ce qui implique une splénectomie, presque
toujours une pancréatectomie gauche.
Parfois curage ganglionnaire médiastinal intertrachéobronchique

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Le rétablissement de la continuité : se fait par anastomose oesogastrique le plus svt termino-
latérale.
Indication : S’adresse au cancers proximaux
(c) Gastrectomie totale :
Définition : Consiste en l’exérèse totale de l’estomac ; partie mobile du duodénum la partie terminale
de l’œsophage abdominal et petite et grand épiploon.
Voie d’abord : S’effectue par Laparotomie sus-ombilicale isolée ou Thoraco-laparotomie gauche avec
ou sans phrénotomie
Le curage ganglionnaire : comporte ;
 l’ablation des ganglions ; sus , sous et retro-pylorique par section à leurs origines des artères
pylorique et gastro-épiploïque droite.
 La chaîne coronnaire-stomachique par section de l’artère au bord supérieur du pancréas.
 Exérèse des groupes paracardiaux gauche et droit
 Le curage de l’artère hépatique et éventuellement poursuivi sur le pédicule hépatique.
 Si l’on veut réaliser un curage radical sur le territoire splénique ; il faut y associer une
splénectomie et une pancréatectomie caudale. C’est la gastrectomie totale élargie qui peut être de
Principe afin de réaliser une Lymphadénectomie aussi complète que possible.
Ou bien de nécessité devant les adénopathies spléniques
Le rétablissement de continuité peut se faire de plusieurs manières :
Procédés ne rétablissant pas le duodénum  :
Anse en Y selon la technique de Roux : C’est une anastomose oeso-jéjunale termino-latérale avec
duodéno-jéjunostomie termino-latérale au pied de l’anse.
Anse en oméga : anastomose au pied de l’anse.
Remettant le duodénum en circuit  :
1. Anastomose oeso-duodénale : rarement réalisable techniquement
2. Procédé de HENLE : interposition oeso-duodénale d’une anse jéjunale.
3. Procédé de MORONEY : interposition oeso-duodénale d’une anse colique
4. Procédé de ROSONOV : C’est un montage en Y avec remise en circulation du duodénum par
anastomose jéjuno-duodénale latéro-terminale avec interruption de l’anse d’aval
5. Procédé de TOMODA : Repose sur le même principe. C’est anse en W ou en  dont le versant efférent
est isolé et anastomosé au duodénum.
Indications :
 Kc envahissant le cardia
 Kc fundus
 linite 
b) Intervention à visée palliative :
(1) Gastrectomies de propreté  :
faite pour obtenir une survie un peu plus prolongée et surtout une meilleure qualité ; suppression de la
tumeur source d’hémorragie, d’infection et de douleurs avec confection d’une large anastomose gastro-
jéjunale précolique permettant au malade de reprendre une alimentation normale.
(2) Dérivations internes :
Gastro-entéro-anastomose : Justifiée dans les tumeurs distales sténosantes et inextirpables, elle doit être
large et aussi directe que possible 
Anastomose oesotubérositaire : S’adresse aux tumeurs sténosantes du cardia, c’est une intervention de
réalisation difficile et d’efficacité temporaire, exposant au risque de fistule et de reflux massif.
(3) Stomie d’alimentation :
Gastrostomie ou jéjunostomie dans les lésions étendues de l’estomac ; permettant d’éviter la dénutrition.
2. Traitement adjuvant
a) La radiothérapie :
Utilise le télécobalt à la dose de 45Gy en deux champs antérieur et postérieur,
Dans un but palliatif ou en complément dans les procédés chirurgicaux ;
Inconvénients :Intolérance digestive avec Résultats de grande médiocrité.

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 b) La chimiothérapie :
Constitue un traitement plus valable que la radiothérapie ; drogues actives dans cette pathologie :
Le 5-Fluoro-uracyl ;La mitomycine ; ; Les nitroso-urée  ; cisplatine :
En pratique ; il faut préférer les polythérapies 
3. Traitement Endoscopique
a) A visé curateur
Ce type de traitement ne s’adresse qu’aux cancers superficiels dont le diagnostic est établi par
l’échoendoscopie (usT1N0)
La mucosectomie endoscopique est la technique la plus utilisée, elle permet :
 d’obtenir un taux de récidive de seulement 2,8 % lorsque la tumeur fait moins de 20 mm.
 un examen histologique complet de la tumeur réséquée.
 En cas de résection incomplète ou d’invasion de la sous-muqueuse, un traitement complémentaire
doit être envisagé.
b) A visé palliatf :
(1) Les endo-prothèses :
Tubes de célestin ; utilisée dans certaines tumeurs sténosantes du cardia, leur mise en place peut se faire
par voie endoscopique après dilatation ou en cas d’échec par voie chirurgicale,
(2) Dilatations :
Utilisées également par voie endoscopique dans les tumeurs sténosantes du cardia ; (effet temporaire)
(3) Forage endoscopique au laser  :
Peut être utilisé pour rétablir la perméabilité cardiale afin d’améliorer le confort du patient.
C. Indications :
La situation, la nature histologique
et l’envahissement locorégional de la tumeur permettent de préciser
les indications du type de gastrectomie et du curage à effectuer

1. Les malades non operable :

Malades cachectiques au stade ultime de la maladie
malades porteurs de métastases hépatiques volumineuses, de carcinose péritonéale avec ascite.
==> trt paliattif : laser , endoprothése , chimio
2. Les malades operable avec  lésion inextirpable ;
L’intervention se limite à un geste de dérivation si la localisation du cancer le permet. ( GEA ou
jejunostomie)
3. malades opérable avec  Une lésion extirpable ;
Le choix du type de l’intervention est fonction du siège de la tumeur et de son extension.
Cancer antro-pylorique :
Relève de la GPILa GT de principe ne semble pas améliorer le taux de survie en plus ; elle est suivie
d’une mortalité per-opératoire de 15 à 20% supérieure à celle de La GPI.
Cancer médio-gastrique : Impose une GT par voie abdominale avec élargissement à la rate et à la queue
du pancréas ; enlevant le mésogastre postérieur.
Cancer du cardia : GT
Cancer total : Oblige à la GT quand celle-ci est réalisable.
Cancer sur moignon gastrique : l’intervention est svt exploratrice ou palliative dans les cas favorables il
faut totaliser la gastrectomie
Cancer superficiel : GT.
D. Complications post-opératoires :
1. Mortalité :
Varie de 10-15% si l’on considère l’ensemble des interventions
Elle est fonction de l’âge et de la grosseur pour certains auteurs (HEPP) :
Elle est aussi fonction du type d’intervention : varie de 2.4% à18% pour l’exploration simple et de 17à
28% pour les dérivations palliatives
Les interventions curatives ont une mortalité opératoires plus faible que les interventions palliatives.

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 2. Morbidité :
a) Complications précoce :
Essentiellement les fistules anastomotiques(rare après les GPI et fréquentes après les GPS et GT.
Péritonite postopératoires
Occlusions postopératoires
Abcès sous-phrénique.
b) Complications tardives :
Déficit pondéral par malabsorption
Anémie
RGO
Syndrome du petit estomac
Récidives sur moignon gastrique
3. Surveillance :
Elle est clinique, biologique et endoscopique.
a) Cliniques :
Tous les 3 mois pendant la première année ; tous les six mois pendant la 2 et la 3éme année
Puis annuelle.
Visera à contrôler le poids, la diététique et à déceler d’éventuelles complications.
b) Biologiques :
Annuelle pour rechercher des anomalies nutritionnelles et générales.
Hémogramme, VS, fer sérique, protidémie, calcémie et ACE.
c) Endoscopiques :
C’est l’élément essentiel du contrôle ;
Faite tous les 4 mois pendant la 1ére année. ;Tous les 6 mois pendant la deuxième et troisième année.
Annuellement par la suite jusqu’à cinq ans au plus
Associée à des biopsies, elles constituent les meilleurs de dépistage des récidives.
E. Résultats :
La survie globale à cinq ans dans la chirurgie d’exérèse : 10-29%.
L’exérèse curative est la seule à pouvoir fournir des résultats intéressants et la survie est principalement
corrélée au degré de pénétration pariétale de la lésion.
90-95% dans les cancers superficiels.
63% dans les cancers limités à la sous-muqueuse.
23-38% si le cancer a atteint la séreuse.
F. Facteurs pronostiques :
a) Age : N’intervient comme facteur, que par le biais de mortalité opératoire qu’elle implique.
b) La taille de la tumeur : ++ ; la survie à 5 ans est de 3% lorsque la tumeur mesure plus de 10cm.
c) Le degré d’envahissement de la paroi gastrique.
d) Envahissement ganglionnaire : Il semble que le curage ganglionnaire étendu améliorait les résultats
de survie à 35%. dans les cancers atteignant la séreuse 45% de survie contre 18% en absence de curage
ganglionnaire
e) Localisation de la tumeur : les cancers proximaux sont d’un pronostic plus mauvais que les cancers
de la moitié distale.

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