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2-0250
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Endocardite infectieuse
JP Delahaye
L ’endocardite infectieuse, dont l’incidence n’a pas diminué dans les dernières années, demeure grave en
elle-même et par ses complications fréquentes, responsables d’un taux de mortalité voisin de 15 %. Elle
impose une intervention de chirurgie valvulaire précoce dans un quart des cas au moins. Une meilleure application
des règles de prophylaxie et une meilleure prise en charge diagnostique et thérapeutique du malade, dès les premiers
symptômes de la maladie, devraient réduire, et sa fréquence, et sa gravité.
© Elsevier, Paris.
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Introduction
1
2-0250 - Endocardite infectieuse
‚ Anatomie pathologique
Lésions des valves cardiaques [8]
La greffe infectieuse sur l’endocarde valvulaire
entraîne l’apparition d’ulcérations et de végétations,
possible de l’un à partir de l’autre : le jet infecté d’une EI entre les deux ventricules (fig 2). Les abcès qui
d’où le nom d’endocardite ulcérovégétante souvent
aortique peut ulcérer la grande valve mitrale, à détruisent les anneaux fibreux valvulaires (mitral ou
donné à l’EI. Les ulcérations sont plus ou moins
l’origine de soufflure anévrismale ou de perforation de tricuspidien) sont, pour le chirurgien, une cause de
étendues : tantôt simple érosion du bord libre de la
celle-ci. difficultés opératoires importantes. Leur « guérison »
valve ; tantôt résorption d’une part plus ou moins
L’atteinte de l’orifice tricuspidien peut s’observer anatomique apparente ne met pas à l’abri de reprises
importante de l’étoffe valvulaire, avec éversion de la
dans différentes circonstances : elle est surtout de l’infection à partir de germes demeurés en phase de
valve ; tantôt enfin perforation, unique ou multiple, de
aujourd’hui la conséquence d’injections intraveineuses repos au sein des colonies microbiennes enserrées
la valve (fig 1). Les ulcérations sont ainsi à l’origine de
septiques avec phlébites superficielles chez les dans le tissu fibreux ou fibrocalcaire de cicatrisation :
fuites plus ou moins importantes au niveau de l’orifice
drogués. Elle peut se voir chez les porteurs d’une sonde ceci explique certaines des rechutes et récidives de l’EI.
intéressé. Les végétations (fig 1) forment des
excroissances, implantées sur la valve par une base de stimulation cardiaque ou d’une sonde de dérivation C’est également par extension de contiguïté de
large (végétations sessiles) ou étroite (végétations du liquide céphalorachidien dans les cavités droites du l’infection que le péricarde peut être contaminé. Il en
pédiculées). Leur volume varie de celui d’une lentille à cœur. Enfin, dans certains cas, elle est la conséquence résulte, soit une simple réaction inflammatoire de la
celui d’une cerise. La consistance des végétations est d’une propagation au cœur droit d’une EI du cœur séreuse, soit une péricardite purulente.
tantôt ferme, tantôt molle et friable. Les végétations gauche compliquée d’abcès et/ou de perforation Les embolies coronariennes entraînant l’oblitéra-
sessiles, bien implantées sur la valve, s’en détachent septale. tion d’une artère coronaire ou de l’une de ses branches
rarement. Les végétations pédiculées sont souvent principales ne sont pas rares, observées dans près de
fragiles et friables, et risquent de se détacher, à l’origine Lésions cardiaques extravalvulaires 15 % des cas d’EI.
des embolies qui compliquent souvent l’EI. Les petites
végétations à évolution fibreuse, stérilisées par le Les abcès ayant pour point de départ les lésions
Lésions extracardiaques
traitement, laissent espérer une guérison sans valvulaires infectées sont fréquents dans l’EI : plus
dysfonction valvulaire importante ultérieure. Les souvent observés dans les EI aortiques que dans les EI La migration de tout ou partie d’une végétation est
ulcérations étendues et les végétations volumineuses à localisation mitrale exclusive, plus fréquents fréquente dans l’EI, beaucoup plus que les données
sont, au contraire, à l’origine de complications graves : également dans les EI sur prothèse que dans celles sur cliniques ne le laisseraient supposer : les chiffres des
insuffisance cardiaque par dysfonction valvulaire valves natives. Dans les EI aortiques, l’extension de séries anatomiques varient de 1 à 1,4 embolie
majeure, migrations emboliques génératrices l’infection à partir de l’anneau aortique menace les systémique par patient. L’infarctus peut être aseptique
d’ischémie et/ou d’infection dans le territoire artériel voies de conduction au niveau du nœud atrioventricu- mais il peut également évoluer vers la suppuration en
correspondant. laire, du tronc du faisceau de His et de la partie cas d’embolie septique. Ces embolies septiques
Les lésions ulcérovégétantes atteignent surtout les proximale de ses branches : l’interruption partielle ou peuvent également altérer la paroi des artères, à
valves du cœur gauche. complète de ces voies est responsable des troubles de l’origine de la formation des anévrismes mycotiques
Les relations de contiguïté qui existent entre l’orifice la conduction observés. En s’ouvrant dans une cavité, (en forme de champignon) des artères, surtout
mitral et l’orifice aortique expliquent la contamination l’abcès peut créer divers types de fistules, notamment cérébrales, ou des membres inférieurs.
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rares. L’augmentation nette de l’intensité d’un souffle
L’évolution de l’EI éclairée par
Le praticien face au diagnostic antérieurement connu, l’apparition d’un souffle
de l’endocardite infectieuse
l’anatomie pathologique systolique d’insuffisance mitrale et/ou diastolique
✔ Les mutilations valvulaires sont la d’insuffisance aortique chez un sujet dont on peut
Le diagnostic de l’EI a la réputation d’être un affirmer qu’il avait antérieurement une auscultation
cause première de l’insuffisance
diagnostic difficile : de fait, les statistiques les plus cardiaque normale sont, évidemment, très hautement
cardiaque (elle-même cause suggestives d’EI. Mais cette éventualité est
récentes montrent que le délai moyen écoulé entre
première de mortalité dans l’EI). l’apparition du premier symptôme et l’affirmation du relativement rare, pour deux raisons : d’une part des
✔ Les abcès des anneaux diagnostic est encore en moyenne supérieur à 1 mois. végétations de petit volume, sans ulcération de l’étoffe
périvalvulaires sont fréquents, Si ce retard est parfois imputable au patient que les valvulaire, n’entraînent aucune dysfonction audible
surtout dans les EI aortiques et dans symptômes initiaux de la maladie n’ont pas alarmé, des appareils valvulaires, et d’autre part, très
dans la plupart des cas, la reconstitution a posteriori de nombreuses sont les personnes qui n’ont jamais fait
les EI sur prothèses valvulaires.
la séquence des événements montre que le diagnostic l’objet d’une auscultation cardiaque attentive et pour
✔ Les végétations de l’EI donnent lesquelles manque donc la référence à des données
aurait pu être fait plus tôt si, dès l’apparition du premier
souvent lieu à des migrations stethoscopiques antérieures fiables.
signe, la possibilité d’une EI avait été envisagée, et la
emboliques, notamment vers les démarche médicale tout entière orientée vers la Chez un malade fébrile, la recherche d’une
artères cérébrales. confirmation ou l’infirmation du diagnostic. splénomégalie s’impose : la palpation suffit à l’affirmer
dans 30 à 40 % des cas d’EI. Elle est modérée, la rate
‚ Premiers symptômes débordant habituellement les fausses côtes gauches
‚ Bactériologie La première difficulté du diagnostic de l’EI vient du de 2 à 4 cm. Lorsque la splénomégalie ne peut être
Le tableau III résume les données bactériologiques fait que ses symptômes initiaux sont très variables reconnue à la palpation, l’échographie abdominale ou
de l’enquête épidémiologique française de 1991 [4]. d’un cas à l’autre, et d’interprétation plus ou moins la tomodensitométrie pourront la mettre en évidence.
Les streptocoques sont responsables de près de 60 % difficile en fonction du contexte. La fièvre est certes Mais ces examens sont surtout utiles pour dépister une
des EI. La répartition au sein de ce groupe pratiquement toujours présente, et bien souvent elle complication splénique de l’EI (cf infra). La présence
microbiologique des streptocoques d’origine orale est le signe révélateur de la maladie, mais il faut la d’une splénomégalie n’est qu’un argument mineur en
replacer « en situation » pour préciser sa valeur faveur du diagnostic d’EI.
habituelle et des streptocoques d’origine digestive
(Streptococcus bovis et Enterococcus faecalis diagnostique. Une fièvre élevée, avec frissons Il en va autrement des signes cutanéomuqueux qui
contemporains des clochers thermiques, est sont rares mais de grande valeur diagnostique. Les
essentiellement) a varié au cours des années, les
immédiatement évocatrice d’une maladie bactérienne. « faux panaris » d’Osler sont des nodosités rouges,
derniers étant aujourd’hui plus souvent identifiés que
Survient-elle chez un valvulaire connu ou un porteur douloureuses, siégeant au niveau de la pulpe des
dans le passé (ce qui est lié à l’élévation de la moyenne
de prothèse valvulaire que la possibilité d’une EI est phalanges distales des doigts ou des orteils. Ils ne sont
d’âge des patients atteints d’EI, et à l’augmentation
immédiatement évoquée, et son diagnostic peut être observés que dans un quart des cas, et leur recherche
corrélative des endocardites à porte d’entrée
fait dès les premiers jours de la maladie. Survient-elle doit être d’autant plus attentive et répétitive qu’ils sont
digestive). Près du quart des EI sont dues aux
au contraire chez une personne qui n’a pas d’atteinte éphémères et n’évoluent jamais vers la suppuration.
staphylocoques, dont la voie de pénétration est le plus
cardiaque connue, la maladie bactérienne demeure la L’érythème hémorragique de Janeway, palmaire ou
souvent cutanée. Les staphylocoques sont plus
première hypothèse évoquée, mais la greffe plantaire, est encore plus rare. Les pétéchies à centre
souvent en cause chez les drogués, les porteurs de
endocarditique risque d’être méconnue, surtout s’il blanc, le plus souvent localisées aux conjonctives et à
prothèse valvulaire et ceux atteints d’EI iatrogène.
existe un foyer infectieux extracardiaque, porte la muqueuse buccale, ne sont évocatrices que dans un
Parmi les bacilles à Gram négatif, les entérobactéries
d’entrée éventuelle du germe ou métastase de sa contexte clinique d’infection. Quant aux bulles
sont très rarement responsables d’EI, de même que les localisation endocarditique première. On ne doit pas hémorragiques, elles s’observent surtout sur le
germes du groupe HACEK (Hæmophilus aphrophilus, oublier qu’un tiers au moins des EI surviennent chez tégument dans les EI staphylococciques.
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacte- des personnes indemnes de passé cardiaque et que la
rium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae). Les greffe bactérienne se fait souvent sur des lésions ‚ Examens complémentaires
endocardites fungiques (Candida, Aspergillus), rares, mineures, asymptomatiques, de l’appareil valvulaire, Lorsque la possibilité d’une EI est évoquée, les
sont identifiées grâce à la présence dans le sang qu’une auscultation rapide peut laisser passer examens complémentaires pratiqués en vue de
d’anticorps spécifiques, de même que les EI de la fièvre (notamment prolapsus mitral ou bicuspidie aortique confirmer ou d’infirmer le diagnostic doivent être
Q. Le progrès de l’identification des germes rares ou congénitale). Bien souvent la fièvre est peu élevée, non conduits de façon rationnelle.
difficiles à cultiver a diminué le pourcentage des EI à ressentie par le patient, qui « traîne » durant plusieurs
hémocultures négatives (moins de 10 % dans les semaines, se plaignant de fatigue, de perte d’appétit
séries récentes). Signalons que les personnes infectées et/ou de poids, de sueurs nocturnes, et parfois Il importe en premier lieu de ne
par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) d’arthralgies ou de myalgies : le thermomètre révèle à jamais traiter un valvulaire fébrile par
n’ont pas de risque accru d’EI, sinon celui lié à leur retardement un discret décalage thermique, à 37,6 °C- des antibiotiques, sans avoir au
éventuelle toxicomanie. 38 °C. C’est dans ces formes à manifestations initiales préalable réalisé les hémocultures
larvées, fréquentes chez le sujet âgé, que la révélation indispensables.
de la maladie peut se faire brutalement, à l’occasion
Tableau III. – Micro-organismes isolés au d’une complication qui risque de masquer
l’endocardite causale : il en va ainsi notamment des Trois à quatre hémocultures réalisées à 1 heure
cours des endocardites infectieuses (enquête
cas où l’EI est révélée par un déficit neurologique, un d’intervalle sont habituellement suffisantes si le
épidémiologique française de 1991 sur 401
syndrome méningé, une ischémie aiguë d’un membre, malade n’a pas été traité par les antibiotiques. Pour
cas [4]).
une ostéoarthrite vertébrale. De même, l’apparition de ceux qui ont été traités par des antibiotiques dans le
Micro-organismes (%) signes d’insuffisance cardiaque chez un valvulaire sans cours des 2 semaines précédentes, à ces trois ou
altération myocardique pouvant la justifier doit-elle quatre hémocultures initiales doivent s’ajouter trois à
Streptocoques 58 évoquer la possibilité d’une EI génératrice huit autres, à raison d’un prélèvement toutes les 8 à
– oraux 27 d’insuffisance cardiaque par brusque aggravation de la 12 heures, durant 1 à 3 jours. Le volume optimal de
– fécaux 23 dysfonction valvulaire préexistante. sang à prélever est de 7 à 10 mL pour chacun des
– autres 8
deux flacons (l’un pour la culture en atmosphère
Staphylocoques 23 ‚ Examen clinique aérobie, l’autre en anaérobie). La majorité des micro-
– dorés 18 L’examen clinique peut-il être de quelque utilité organismes sont identifiés dans la première semaine
– coagulase négatifs 5 pour orienter le diagnostic ? La réponse à cette des cultures, mais il faut parfois plus de 3 semaines
question est affirmative, mais nuancée... pour isoler des bactéries à croissance difficile : germes
Autres micro-organismes 11
L’auscultation cardiaque représente certes un temps du groupe HACEK, streptocoques déficients, et levures.
Non identifiés 8 capital de l’examen, mais les cas où elle emporte la L’identification des endocardites de la fièvre Q et de
conviction en faveur de l’EI sont finalement assez celles dues à Chlamydia (C pneumoniae, C psittaci et
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cas, et les abcès cérébraux, observés dans 1 à 5 % des valvulaire non différée.
Le praticien face à l’endocardite
infectieuse compliquée cas (surtout dans les EI staphylococciques). Les ✔ Les abcès périvalvulaires guérissent
accidents vasculaires cérébraux sont fréquents et
rarement par le seul traitement
graves. Dans les séries cliniques avec tomodensitomé-
trie cérébrale systématique, ils sont présents dans 30 à
médical ; ils rendent plus difficile le
Parce qu’une complication est souvent révélatrice
de l’EI, ou contribue à faire errer le diagnostic 40 % des cas. Deux types d’accidents cérébrovasculai- geste du chirurgien.
lorsqu’elle focalise l’attention loin du cœur, parce que res s’observent dans l’EI. Les infarctus emboliques sont ✔ Les embolies, notamment
les complications de l’EI sont fréquentes et graves, les plus fréquents, représentant deux tiers à trois quarts cérébrales, peuvent survenir
parce que les prévenir et les traiter est une des du total des accidents cérébrovasculaires. Totalement précocement, avant que le diagnostic
préoccupations principales du médecin en charge d’un silencieux une fois sur trois, ils se révèlent dans les de l’EI ait été fait.
patient atteint d’EI : pour toutes ces raisons, il est autres cas par un déficit hémicorporel, et/ou une
✔ Les récidives d’EI sont fréquentes.
important de bien connaître les diverses complications aphasie, et/ou une hémianopsie, parfois par une crise
comitiale. Deux fois sur trois, ils surviennent Leur prévention impose le respect de
de l’endocardite.
précocement, et ils peuvent constituer la manifesta- règles de prophylaxie très strictes.
‚ Complications cardiaques tion révélatrice d’une EI non encore diagnostiquée.
■ L’insuffisance cardiaque est la complication la Les hémorragies sont plus rares (un quart à un tiers des abcès, consécutifs à une embolie septique, se
plus fréquente de l’EI, et la première cause des morts accidents cérébrovasculaires de l’EI) et reconnaissent compliquent de rupture splénique plus souvent que les
recensées dans les séries cliniques et autopsiques. Elle deux mécanismes principaux : rupture d’un anévrisme infarctus non suppurés, et leur pronostic est très grave.
est directement liée aux mutilations valvulaires créées mycotique ou transformation hémorragique d’un
par la greffe infectieuse, et aux perturbations infarctus initialement blanc. Les anévrismes Embolies et anévrismes artériels mycotiques
hémodynamiques qu’elles engendrent. Les mycotiques intracérébraux sont rares, observés dans périphériques
manifestations cliniques d’insuffisance cardiaque 4 à 5 % des cas d’EI, touchant le plus souvent les Les embolies des artères des membres sont notées
congestive sont observées chez 60 à 70 % des branches distales de l’artère cérébrale moyenne. Ils se dans 4 à 11 % des cas. Les anévrismes mycotiques des
malades atteints d’EI, plus fréquentes dans les EI rompent et donnent lieu à une hémorragie cérébrale artères des membres sont très rares (1 à 2 % des cas),
aortiques ou mitroaortiques que dans les atteintes ou cérébroméningée, dans un peu plus d’un tiers des souvent difficiles à dépister cliniquement lorsqu’ils sont
mitrales exclusives. Elles apparaissent souvent cas. Leur rupture est souvent précoce et rarement localisés au niveau des artères profondes, notamment
précocement et, selon leur degré de gravité, on peut annoncée par des signes d’alarme tels que céphalées poplitée et artères jambières. Le pronostic des
distinguer des formes peu sévères, stabilisées, au intenses et localisées. Les ruptures tardives, survenant complications artérielles périphériques, lorsqu’elles
moins initialement, par le traitement médical (40 % chez un malade bactériologiquement guéri, sont très sont correctement traitées, est favorable.
des cas), et des formes sévères d’insuffisance rares. La transformation d’un infarctus blanc en
cardiaque irréductible (25 %) : ces dernières hématome intracérébral est rare, même chez les Complications ostéoarticulaires
comportent un pronostic très sévère en l’absence de malades sous traitement anticoagulant. Celui-ci,
Les ostéoarthrites sont rares, observées dans 3 à
chirurgie précoce. lorsqu’il est correctement réalisé, n’accroît pas la
6 % des cas, de localisation élective vertébrale ou
■ Les embolies coronariennes sont mises en fréquence ni la gravité des accidents cérébrovasculai-
coxale. Les spondylodiscites atteignent surtout la
évidence dans 15 % des cas par l’anatomopatholo- res de l’EI.
colonne lombaire basse et la colonne cervicale basse.
giste, mais la nécrose myocardique consécutive n’a Le pronostic des EI compliquées d’accident Les sacro-iléites sont plus rares. Les ostéoarthrites sont
d’expression clinique et électrocardiographique qu’une cérébrovasculaire est sévère : le taux de mortalité y tantôt d’apparition retardée, tantôt précoces,
fois sur deux. était naguère encore de l’ordre de 50 % dans les apparaissant avant que le diagnostic de l’EI ait été fait.
■ Les troubles de la conduction cardiaque ont une infarctus cérébraux et de 80 % dans les hémorragies La douleur vertébrale ou sacrocoxale est toujours
signification péjorative. Les blocs de branche et les cérébrales. Il semble acquis aujourd’hui que les présente. Le diagnostic est assuré par la radiographie,
blocs auriculoventriculaires, qui apparaissent en cours interventions valvulaires pratiquées chez les patients au besoin complétée par tomographies, scintigraphie
d’hospitalisation dans près de 10 % des cas, ayant présenté un infarctus cérébral améliorent le et tomodensitométrie.
témoignent d’une extension de l’infection et de la pronostic de l’EI [10], et diminuent le risque de récidive
formation d’abcès lésant les voies de la conduction embolique (même en cas de remplacement valvulaire). Rechutes et récidives
auriculoventriculaire et intraventriculaire. C’est à ce
Complications rénales Les rechutes précoces s’observent dans 2 à 3 % des
titre, plus que par le risque syncopal qu’ils induisent,
cas. Les récidives sont assez fréquentes : leur incidence
que les troubles de conduction ont une signification Les infarctus rénaux sont fréquents, le plus souvent
est de 0,3 à 0,5 % patients/année. Elles sont
pronostique péjorative : en leur présence, le taux de silencieux et révélés seulement par l’échographie ou la
habituellement à germe différent de celui noté lors de
mortalité est nettement augmenté dans l’EI. tomodensitométrie. L’insuffisance rénale reconnaît des
la première atteinte. Leur pronostic n’est pas différent
■ Les arythmies supraventriculaires et causes multiples au cours de l’EI : glomérulite à
de celui de l’atteinte initiale.
ventriculaires sont notées dans près de 20 % des cas : complexes immuns, infarctus et/ou abcès,
leur pronostic est tout aussi sévère que celui des néphrotoxicité médicamenteuse, mais elle est avant
■
troubles de conduction. tout un témoin de l’insuffisance cardiaque et, comme
■ Les péricardites septiques ne sont que rarement tel, partage le pronostic de ses formes sévères. Aspects cliniques particuliers
au premier plan de la scène clinique. Ici encore, ce n’est
pas en elle-même, mais en tant que révélatrice d’une Complications spléniques
contamination de contiguïté à partir de lésions La pratique systématique de la tomodensitométrie ‚ Suivant la localisation
périvalvulaires abcédées que l’atteinte péricardique est abdominale permet d’observer infarctus et/ou abcès
de pronostic grave. spléniques chez plus du tiers des patients Endocardites sur valves natives
asymptomatiques. Les infarctus ne sont symptomati- Les localisations aortiques se caractérisent par la
‚ Complications extracardiaques ques (douleur de l’hypocondre gauche, épanchement plus grande fréquence des abcès périannulaires et des
Les complications extracardiaques sont, dans la très pleural gauche) que lorsqu’ils sont volumineux et/ou lésions ulcéreuses très mutilantes, avec corrélative-
grande majorité des cas, liées à la migration de micro- sous-capsulaires. Ils peuvent être responsables de ment un pourcentage plus élevé de patients évoluant
ou de macroemboles à partir des végétations ruptures de la rate, parfois révélatrices de l’EI. Les vers l’insuffisance cardiaque sévère. Les EI de
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localisation mitrale exclusive ont un pronostic staphylococciques sur prothèses valvulaires. Les
d’ensemble moins sévère, et sont souvent accessibles embolies systémiques et les métastases infectieuses Traitement médical
à des interventions conservatrices. Les EI droites sont fréquentes dans les EI staphylococciques.
exclusives s’observent surtout chez les toxicomanes Les formes où l’agent infectieux est difficile à cultiver
(cf infra). Elles sont plus rarement la conséquence de la Le traitement des EI par les antibiotiques obéit à
(streptocoques déficients, germes du groupe HACEK,
contamination d’un cathéter veineux ou d’une sonde deux principes : il doit être de longue durée et
Chlamydia, Coxiella, Legionella, levures) représentent
de stimulation intracavitaire. Les signes d’auscultation bactéricide. Ceci nécessite souvent une association
une part non négligeable des EI à hémocultures
y sont peu fiables, et la greffe infectieuse tricuspidienne d’antibiotiques. Les antibiotiques doivent diffuser dans
négatives. Les végétations y sont souvent
est souvent révélée par les embolies pulmonaires, les amas de fibrine et de plaquettes que constituent les
volumineuses et très emboligènes. Le traitement en est
observées dans 80 % des cas. Le pronostic des EI végétations : il faut donc les prescrire à posologie
long et difficile.
isolées du cœur droit est favorable et la mortalité y est élevée. La nécessité, dans nombre de cas, de
très faible. perfusions veineuses prolongées rend compte de
l’obligation d’hospitaliser le patient, sinon cas
Endocardites sur prothèses valvulaires
Les EI sur prothèses valvulaires représentent
aujourd’hui plus de 20 % du total des EI [4]. Les EI
précoces, apparaissant moins de 2 mois après
■
Pronostic
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l’association d’une bêtalactamine et d’un long, et en cas d’échec d’un traitement antibiotique que dans la chirurgie valvulaire « à froid », ceci en
aminoglycoside, mais d’autres associations sont correctement conduit, il convient de ne pas différer raison de la fréquence du lâchage des sutures réalisées
envisageables selon les données de l’antibiogramme. l’intervention. Les complications septiques cardiaques sur tissu inflammatoire et des récidives de greffe
et extracardiaques sont le troisième facteur à prendre infectieuse sur prothèse. Les résultats fonctionnels sont
‚ Endocardites sur prothèses valvulaires en compte (cf infra). dans l’ensemble bons, 70 % des malades se
Les schémas thérapeutiques sont identiques à ceux retrouvant a- ou paucisymptomatiques 5 ans après
indiqués pour les EI sur valves natives, mais ici la durée Risque lié aux lésions cardiaques de l’EI l’intervention [1].
du traitement ne doit pas être inférieure à 30-40 jours, Il est aujourd’hui mieux évalué grâce à leur
car les bactéries adhérant aux prothèses valvulaires dépistage précoce par l’échocardiographie. Les
■
sont plus résistantes à la phagocytose, et la végétations volumineuses et/ou mobiles comportent
pénétration des antibiotiques dans les végétations est un risque embolique accru, mais l’évaluation du risque Prophylaxie de l’endocardite
plus difficile. En cas d’intervention chirurgicale chez un individuel lié aux végétations demeure très incertaine.
infectieuse
patient atteint d’EI sur prothèse en phase active, la Il n’en va pas de même des abcès périannulaires et des
durée du traitement antibiotique postopératoire est de fusées purulentes créatrices de perforations septales
40 jours si la bactérie a été cultivée à partir des valves ou de fistules aortocardiaques. Leur présence justifie le Les recommandations concernant la prophylaxie
et de 2 semaines si la culture des valves était négative. recours à l’intervention dans les EI sur prothèses. Dans de l’EI diffèrent d’un pays à l’autre, et ces différences
les EI sur valves natives, la présence d’un abcès s’expliquent par l’impossibilité de réaliser ici des études
‚ Surveillance du traitement périannulaire fait pencher la balance en faveur de comparatives randomisées, du fait de la faible
La disparition de la fièvre et du syndrome l’intervention lorsque l’abcès est volumineux, incidence de l’EI. Les experts européens proposent que
inflammatoire sont des éléments nécessaires mais notamment dans les EI staphylococciques. les modalités de l’antibioprophylaxie soient adaptées
non suffisants pour affirmer la guérison. Les en tenant compte du niveau de risque lié à l’état
hémocultures doivent se négativer rapidement après Risque lié aux complications extracardiaques cardiaque (tableau I) et du type d’intervention et
le début du traitement et demeurer négatives après la de l’EI d’anesthésie imposant la prophylaxie par
fin du traitement. En cas de reprise de la fièvre, la Celui-ci est le plus difficile à évaluer. Le pronostic très antibiotiques. La prophylaxie « lourde » est réservée
persistance de l’infection est plus souvent en cause sévère des accidents cérébrovasculaires conduit à aux cardiaques à haut risque, aux gestes portant sur le
que les effets secondaires de l’antibiothérapie pratiquer un examen tomodensitométrique cérébral tractus digestif ou urinaire, et aux gestes multiples,
(bêtalactamines, glycopeptides). chez tout malade atteint d’EI. La découverte d’un notamment chez les patients hospitalisés. La
En cas d’utilisation des aminosides, des dosages infarctus cérébral est un argument en faveur de prophylaxie « légère » s’applique aux autres cas [7]
sériques doivent être effectués. Les concentrations l’intervention valvulaire, surtout chez les malades qui (tableau V).
résiduelles de gentamicine ou de nétilmicine doivent ont à l’échographie des végétations volumineuses.
être inférieures à 2 mg/L et celles d’amikacine Cette intervention peut être réalisée sans risque
■
inférieures à 5 mg/L. Les concentrations de d’aggravation de l’état cérébral lorsque l’infarctus Rôle du médecin généraliste
vancomycine doivent atteindre un pic sérique entre cérébral est de petite dimension (diamètre inférieur à dans la prévention
30 et 50 mg/L et un taux résiduel de 10 à 15 mg/L. 20 mm). À l’inverse, les infarctus volumineux et/ou et le traitement de l’EI
hémorragiques comportent un risque d’aggravation à
l’occasion de l’intervention valvulaire, et imposent On ne saurait trop insister sur le rôle capital du
■ donc de différer celle-ci [10]. Il en va de même dans les médecin généraliste dans la prévention et le
Traitement chirurgical hémorragies cérébrales primaires. L’infarctus traitement de l’EI. Des enquêtes réalisées dans le
splénique ne modifie ni l’indication, ni le moment courant de la dernière décennie dans diverses régions
d’une éventuelle chirurgie valvulaire, car le risque de France, ressortent un certain nombre de faits utiles
‚ Indications d’hémorragie intra-abdominale est faible en cette à connaître pour une meilleure prise en charge
Le choix des malades à opérer précocement et la circonstance. Quant à la splénectomie, elle ne doit être préventive et thérapeutique de la maladie :
détermination de l’heure optimale de l’intervention pratiquée qu’en cas de rupture de rate ou d’infarctus – chez les patients hospitalisés en 1991 pour EI
doivent être guidés par l’évaluation des risques liés à splénique, abcédé ou non, volumineux et sous- dans la région Rhône-Alpes, on a noté que les règles
l’évolution de la maladie [1]. capsulaire. Les embolies artérielles périphériques de prévention en cas de soins dentaires n’avaient pas
peuvent imposer un geste de désobstruction artérielle été appliquées près d’une fois sur deux. Plus grave, ces
Risque hémodynamique d’urgence, voire une réparation artérielle en cas mêmes règles continuent de n’être pas appliquées,
C’est le premier à prendre en compte : 80 % des d’anévrisme mycotique. Leur survenue implique une alors même que le risque de récidive est bien connu
indications de la chirurgie valvulaire précoce dans l’EI recherche des végétations valvulaires par dans l’EI, chez près de la moitié des patients qui ont
sont justifiées par ce risque. Dans ses formes sévères, l’échographie transœsophagienne, et conduit à présenté une EI. Il en va de même pour d’autres foyers
l’insuffisance cardiaque ne régresse pas ou régresse discuter l’indication de chirurgie valvulaire. infectieux, notamment les tumeurs coliques bénignes
incomplètement sous digitalodiurétiques et inhibiteurs dont l’éradication n’a pas été assurée pendant ou
de l’enzyme de conversion de l’angiotensine : la ‚ Résultats immédiatement après la période aiguë de la maladie ;
chirurgie s’impose ici sans retard, voire d’urgence dans Les résultats de la chirurgie valvulaire précoce dans – dans cette même population, on observe que
les formes avec choc cardiogénique. Dans les l’EI se sont nettement améliorés dans les 10 dernières chez plus de la moitié des valvulaires dont l’EI s’est
insuffisances cardiaques bien contrôlées initialement années, et la mortalité périopératoire ne dépasse pas 6 manifestée initialement par de la fièvre, aucune
par le traitement médical, l’intervention peut souvent à 10 % dans les séries récentes. Le pourcentage de hémoculture n’a été pratiquée avant l’institution de
être différée en cas d’atteinte mitrale isolée, mais il ne réinterventions (2 à 3 % par an) demeure plus élevé l’antibiothérapie.
semble pas qu’on gagne à le faire dans les EI avec
insuffisance aortique ou mitroaortique majeure.
Traitement des endocardites infectieuses
Risque infectieux ✔ L’antibiothérapie doit être bactéricide : d’où la nécessité habituelle d’associer
Il vient en second : 10 à 15 % des indications de la deux ou trois antibiotiques et d’utiliser des posologies élevées.
chirurgie précoce dans l’EI sont liées directement à la ✔ Le traitement antibiotique ambulatoire n’est guère possible que dans certaines EI
persistance de l’infection. Ces indications à streptocoques très sensibles.
« infectieuses » prennent en compte plusieurs facteurs.
✔ Le choix des antibiotiques, la surveillance du traitement, la détermination de sa
Le germe infectant d’abord : l’intervention précoce est
très souvent nécessaire dans les EI fongiques à
durée, imposent une parfaite collaboration entre le médecin traitant et le
végétations volumineuses, dans les EI à germes à bactériologiste.
Gram négatif et dans les EI staphylococciques sur ✔ Le choix du moment optimal de l’intervention de chirurgie valvulaire (nécessaire
prothèses. L’efficacité de l’antibiothérapie est un autre en période aiguë chez un malade sur trois ou quatre) impose une parfaite
facteur important : le pronostic de l’EI est sévèrement coordination entre le médecin traitant, le chirurgien et le bactériologiste.
aggravé lorsque le délai d’obtention de l’apyrexie est
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2-0250 - Endocardite infectieuse
Toute référence à cet article doit porter la mention : JP Delahaye. Endocardite infectieuse.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 2-0250, 1998, 8 p
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