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30/12/2021

Analyse des accidents de travail

1. L’OBLIGATION REGLEMENTAIRE D’ANALYSER LES

ACCIDENTS DE TRAVAIL :
Les dispositions de l’article 41 du décret n°85-603 prévoient que « le CHSCT procède […] à une enquête à
l’occasion de chaque accident du travail, chaque accident de service ou de chaque maladie professionnelle
ou à caractère professionnel ». Ces enquêtes sont effectuées par une délégation comprenant un
représentant de la collectivité ou de l’établissement et un représentant du personnel. Cette délégation peut
être assistée d’un médecin de prévention et de l’assistant ou conseiller de prévention.

2. POURQUOI ANALYSER LES ACCIDENTS DE TRAVAIL ?

L’analyse des accidents du travail contribue au processus d’amélioration continue de la prévention des
risques professionnels.
Analyser les accidents du travail permet de mettre en place des mesures de prévention et d’éviter qu’ils
ne se reproduisent.
La démarche ne consiste en aucun cas à définir des responsabilités ou déterminer les coupables. Le rôle du
groupe de travail est, lui, de rechercher l’ensemble des faits qui ont concouru à la production de l’accident
afin d'en comprendre la genèse et d’éviter ainsi qu’un accident du même type ne se reproduise ou que
d'autres accidents ne se produisent.

3. COMMENT ANALYSER LES ACCIDENTS DE TRAVAIL ?

Il existe deux types d’analyses d’accident :

• L’ANALYSE QUANTITATIVE :

C’est l’étude des données statistiques des accidents du travail. Elle nécessite une bonne traçabilité de ces
derniers. Elle permet ainsi d’avoir une vision globale des risques d’accidents et de fixer les priorités de
façon globale, mais reste insuffisante pour poser un bon diagnostic santé et sécurité et définir la politique
de prévention. Elle permet également de se situer par rapport aux autres collectivités.

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• L’ANALYSE QUALITATIVE :

Plusieurs méthodes permettent de la réaliser :

- La méthode de l’arbre des causes ;

- La méthode des 5 Pourquoi
- La méthode des 5M ou diagramme d’Ishikawa

4. Qu’est-ce que la méthode de l’arbre des causes ?

Cette méthode est basée sur la recherche des faits et la prise en compte de l’ensemble des composantes
techniques, organisationnelles, humaines de l’activité et leurs interactions. L’arbre des causes permet
d’ouvrir le champ des mesures de prévention possibles sans se limiter uniquement aux mesures de
protection individuelle et rappel des consignes. L’arbre des causes est une représentation graphique qui
permet de visualiser l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué l’accident. Il s'agit d'un
enchaînement logique et non pas seulement chronologique : il doit exister une relation entre les faits mais
ces derniers ont pu se dérouler à des moments éloignés dans le temps ou bien simultanément

Une fois tous les faits en main, il est temps de passer à la construction du schéma graphique. La méthode
repose sur un questionnement itératif pour remonter de la conséquence (l'accident) aux causes.

Pour ce faire, notez à droite le fait ultime, puis posez-vous ces questions et notez les réponses en partant
sur la gauche. Ce sont les faits antécédents.

• Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?

• Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?
Et procédez de la même façon pour chaque fait.

Exemple :

Paul ne porte pas

son casque de
sécurité

Fait ultime
Paul passe en bas du Choc d’une tuile sur Profonde blessure à
bâtiment B la tête de Paul la tête

Une tuile tombe

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L'accident : Paul a une profonde blessure à la tête

Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?

1 - 1 : un choc à la tête provoqué par une tuile

• Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?

Non : Qu’a-t-il fallu d'autre pour que cela se produise ?

1- 2 : Paul passe en bas du bâtiment B

• Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?

Non : Qu’a-t-il fallu d'autre pour que cela se produise ?

1 - 3 : Une tuile tombe

• Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?

Non : Qu’a-t-il fallu d'autre pour que cela se produise ?

1 - 4 : Paul ne porte pas son casque de sécurité

5. Qu’est-ce que la méthode des 5 Pourquoi ?

La méthode des 5 Pourquoi permet l’identification des causes racines d’un problème. En posant plusieurs
fois la question « Pourquoi ? » au problème, on retire une à une les couches de symptômes qui mène aux
causes racines. Bien que la méthode se nomme « Les 5 Pourquoi » il se peut que vous ayez à vous poser la
question « Pourquoi ? » plus ou moins de 5 fois selon le problème.

L’approche des 5 Pourquoi est très proche de celle de l’arbre des causes. L’étude de la construction de ces
arbres peut enrichir la pratique de la méthode des 5 pourquoi.

Reprenons l’exemple de Paul :

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Nature du Problème 1er Pourquoi ? 2ème Pourquoi ? 3ème Pourquoi ? 4ème Pourquoi ? 5ème Pourquoi ? Causes racines

Paul ne porte La collectivité Le risque de L’évaluation La collectivité n’est

pas son casque ne lui en pas chute d’objet des risques pas sensible à la
de sécurité fourni n’est pas n’est pas gestion des risques
identifié réalisée

Profonde Choc d’une Michel a une Car les vérifications

Paul passe en Michel a besoin La machine est
blessure à la tuile sur la urgence sur réglementaires ne
bas du que Paul le tombée en
tête tête de Paul une machine sont pas effectuées
bâtiment B rejoigne panne

Une tuile est Le vent a La tuile n’était Aucune Car les agents n’ont
tombée projeté la tuile pas réparation n’a pas de
correctement été réalisée formation « travail
fixée en hauteur »

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 6. Qu’est-ce que la méthode des 5 M ?
La méthode des 5M (ou diagramme d’Ishikawa) est un outil qui permet d’identifier les causes d’un
problème.
Le diagramme d’Ishikawa (appelé aussi diagramme en arête de poisson, diagramme cause-effet ou 5M)
permet de limiter l’oubli des causes et de fournir des éléments pour l’étude des solutions.
Les causes sont classées par grande famille :
• Matière : matière première, fourniture, pièces, ensemble, qualité…
• Matériel : machines, outils, équipement, maintenance… recense les causes qui ont pour origine
les supports techniques et les produits utilisés.
• Main d’œuvre : directe, indirecte, motivation, formation, absentéisme, expérience, problème de
compétence…
• Milieu : environnement physique, lumière, bruit, poussière, localisation, aménagement,
température, législation…
• Méthode : instructions, manuels, procédures, modes opératoires utilisés…

Exemple : Chute dans les escaliers d’un agent du service administratif

Diagramme d’Ishikawa

Matières Matériel

Escaliers en Chaussure à
bois ciré semelles
lisses

Chute dans
les escaliers

Marches Dossiers
Fatigue lourds
Inégales
Inattention
Réunion
Faible tardive
éclairage

Main d’œuvre Milieu Méthode

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7. De l’analyse au plan d’action
L’analyse d’accident du travail est conduite par un groupe de travail pluridisciplinaire constitué
obligatoirement de la manière suivante :

• Des membres du CHSCT (un représentant du personnel et un représentant de la collectivité),

• L’assistant ou conseiller de prévention,

Elle peut être assistée de :

• La victime,
• Les témoins (s’il y en a),
• Le responsable de service,
• L’ACFI (agent chargé de la fonction d’inspection).
• Le médecin de prévention (en fonction de la gravité de l’accident et de sa disponibilité)

L’analyse des accidents du travail ne se limite pas à la recherche des causes, il faut également rechercher
toutes les mesures qui peuvent être mises en place pour éviter tout autre accident. Ces mesures
s’appuient sur les 9 principes généraux de prévention ainsi que le découpage en 3 catégories de mesures :
technique, organisationnelle et humaine.
Après l’élaboration de l’arbre des causes ou de la méthode des 5M, il faut se concentrer sur les causes qui
sont essentielles à traiter et déterminer quelles sont les mesures qui sont à adopter.
À partir des mesures définies, il faut établir un plan d’actions. En application de l’article 41 du décret
n°85- 603, le CHSCT est informé des conclusions de l’enquête et des suites données.

Exemple de plan d’actions :

Unité de Actions Responsable Echéance Coûts Commentaire

travail

Atelier Inscrire les DGS Fin 2020 Devis en cours Plusieurs

agents à la organismes de
formation formation
Gestes et contactés
Postures/
PRAP

Atelier Achat d'un DGS Fin 2020 1200€ Validé

transpalette
gerbeur

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8. Est-ce que le but de l’enquête sur un accident de
service est de désigner un responsable ?
Non, le but de l’enquête n’est pas de chercher un responsable mais de définir les circonstances et de
répertorier les causes de l’accident, afin d’en éviter la répétition.
L’enquête donne lieu à un rapport contenant les indications suivantes :

• Description du fait générateur de l’enquête

• Analyse des causes de l’accident
• Mesures de prévention préconisées
• Nom et qualité des personnes ayant réalisées l’enquête.

9. Outil d’analyse d’accident de travail :

Le Centre de Gestion met à votre disposition un outil complet d’analyse d’accident de travail en
cliquant ici ou en vous rendant sur le site du Centre de Gestion, dans l’onglet Documentation et en tapant
« Outil d’analyse d’accident de travail »

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