L’ANALYSE A POSTERIORI DES

RISQUES
L’analyse des accidents
La méthode de l’arbre des causes
 ANALYSE A POSTERIORI
C’est

ANALYSER UN ACCIDENT DU TRAVAIL

pour

Comprendre comment l’accident s’est produit

Éviter qu’il ne se reproduise

Prendre des mesures de prévention

2
INTRODUCTION

L’analyse des accidents correspond à :

- une enquête méthodique et minutieuse

- une analyse exhaustive
- des mesures efficaces et durables de prévention.
 DEMARCHE du PREVENTEUR

A. T.

RECUEILLIR DES INFORMATIONS

CONSTRUIRE L’ARBRE DES CAUSES

PROPOSER DES MESURES DE

PREVENTION

4
Principes à retenir sur l’arbre des causes

• Nous ne cherchons pas le responsable

• L’arbre des cause n’est pas une théorie de l’accident: elle ne vise pas
à donner une explication complète de l’accident mais elle vise la mise
en évidence des facteurs sur lesquels il est possible d’agir
• La ARC nécessite un travail collectif
• La ARC n’est pas une fin en soit mais un moyen
L’arbre des causes

L’arbre des causes est la

représentation graphique de
l’enchaînement logique des faits
qui ont provoqué un accident.
Analyser une situation de
travail C’est :
Comment est-il (seul ou
non, homme, femme
?debout, assis ...)
Comment est-il équipé? se
déplace t’il ?, de quelle
façon..
Observer Quelles décisions prend-il?
un Communique t’il,
Est-il un ancien à ce poste,
INDIVIDU a t’il été formé? a t’il des
pauses, durée...
Y a t’il eu des accidents ou
incidents?
Etc ........
 Observer
un
INDIVIDU

Quelles actions fait-

il?
Quelles sont les
étapes, les règles à
respecter, les
contraintes,..
la tache est-elle
Faisant répétitive?
Demande- t’elle de
une l’attention, du
TACHE savoir faire?
Des instructions
sont-elles
affichées?
Des contrôles sont-
ils nécessaires
 Observer
un
INDIVIDU

Faisant
une Comment peut-on
TACHE qualifier le matériel
utilisé pour les
taches considérées
( manuel,
mécanique,
automatisé.?.....)
Utilisant Quel est son
ancienneté, son
un état, sa conformité
aux normes?
Quelles
MATERIEL modifications a-t-il
subi?
A-t-il une
documentation ..
Les consignes de
sécurité sont-elles
affichées?..............
 Observer
un
INDIVIDU
Où se situe le poste
Faisant dans l’atelier,
une Est-il isolé ou entouré
TACHE
d’autres postes,
comment est-il
organisé?
Utilisant Etat du sol,
un encombrement,
MATERIEL
circulations ?
Demande t’il des
Travaillant déplacements, des
gestes particuliers?
dans un Comment est t’il
éclairé, (lumière
naturelle, artificielle,
MILIEU contre jour...)
Quel est le niveau
sonore de ce poste,
des postes
environnants?.....
LE RECUEIL DES FAITS

Recueillir les déclarations des témoins et acteurs,

de la victime
Le recueil des faits doit être mené sur les lieux
mêmes de l'accident, avec tout le groupe de travail
qui devra entendre toutes les personnes qu'il
estimera susceptibles de l'éclairer dans ses
recherches, il doit être méthodique à la manière
d'un audit, ne pas retenir de faits ou de situations
non vérifiés ou inexpliqués :

11
LE RECUEIL DES FAITS

- Observation des lieux pour noter les

situations à risque :
* Encombrement,
* Accès,
* Actions ou opérations dangereuses ;
• - Qui est la victime (statut dans l'entreprise) ?
• - Quelle est l'organisation de l'atelier ou du travail ?
* Comment est réparti le travail ?
* Qui donne les ordres ?
* Sous quelle forme sont-ils donnés ?
* Comment les moyens sont-ils mis à disposition ?

12
LE RECUEIL DES FAITS

• Quel est le contenu du poste de travail ?

• Quel est l'objectif recherché ?
• Quelle est la chronologie des opérations (ou
des actions) ayant précédé l'accident ?
• Que s'est-il passé après l'accident ?
• Quels sont les faits ou les circonstances
inhabituels, survenus au moment de
l'accident ?

13
LE RECUEIL DES FAITS

- De quelles informations disposait la victime ? :

• Procédures de travail,
• Mode opératoire,
• Consignes de sécurité,
• Savoir faire de la profession
• Signalisation de chantier ;

14
LE RECUEIL DES FAITS

• - Quelle est la formation de la victime ?

* Professionnelle,
* Au poste de travail,
* A la sécurité,
* Formation particulière dans le cadre du travail ;

15
LE RECUEIL DES FAITS

• - Quelle est la tenue des locaux ou s'est produit l'accident ? :

* Propreté,
* Éclairage,
* Aération, ventilation ;

16
LE RECUEIL DES FAITS

• - Les machines et appareils sont-ils conformes aux règles de sécurité

?:
• - Les produits dangereux sont-ils correctement ? :
* Identifiés,
* Stockes,
* Les risques connus,
* Les modes d'utilisation écrits ;

17
 LE RECUEIL DES FAITS
• - Les procédés de travail sont-ils connus ?
* Informations verbales,
* Instructions écrites
* Consignes écrites ;
• - Les protections individuelles (EPI) :
* Sont-elles obligatoires ?
* Sont-elles disponibles ?
* Sont-elles en adéquations avec les risques ?

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Recueil d’informations

Trois types d’information

- Des faits

- Des jugements de valeur

- Des interprétations
JUGEMENT DE VALEUR

APPRECIATION favorable ou non, portée

sur un événement
Exemple:

Sadok s’est blessé, car c’est un maladroit.

20
 INTERPRETATION

COMPREHENSION d’un événement en

fonction de sa vision personnelle.
SUBJECTIVE
La culture
VARIABLE:
Suivant: Les enjeux

L’implication

Exemple:

Mohamed s’est blessé, car il n’utilise pas correctement cet outil.

C’est un poste dangereux.

21
 FAIT

INFORMATION
OBJECTIVE

VERIFIABLE

PRECISE

REDIGEE POSITIVEMENT

Exemple:

Lors de la chute de la poutrelle métallique, Ali s’est écrasé le gros orteil du pied
droit.

22
Comment écrire
un récit d’accident?
L ’individu devait, voulait faire quelque
chose,
(OBJECTIF IMMÉDIAT)
il s ’est exposé au danger de telle
façon,
(situation dangereuse)
survient un facteur déclenchant
qui provoque
l ’événement dangereux
entraînant la lésion.
En posant six questions
très simples
La victime devait… …l’objectif immédiat poursuivi

le Danger… …décrire, situer le Danger

…comment la victime a été exposée

Elle s’y est prise…
au danger (SD)

Un évènement s’est produit… …le Facteur Déclenchant

Déroulement de l ’ED …l’Évènement Dangereux

Ce qui a provoqué… …le siège et nature de la Lésion

Un fait est:
• objectif
• précis
• positif
Un recueil de faits doit être
le plus exhaustif possible.
Pour tendre vers cette
exhaustivité, relever les
faits à partir du système
de production.
 MATERIEL

INDIVIDU TACHE

MILIEU
 DANGER

INDIVIDU EXPOSITION

DANGER
INDIVIDUS

OPERATRICES
OPERATEURS
Décrire et situer chaque
individu
(âge,métier,ancienneté,form
ation,localisation, etc)
Décrire et situer l ’individu
(utiliser en général des
verbes d ’état)
DANGERS

MATERIEL
Décrire et situer chaque
matériel
DANGERS

MILIEU
Décrire et situer le milieu
(date,météo,cadences,
environnement,etc)
EXPOSITION

TACHE
Actions successives et
volontaires effectués par
chaque individu pour
atteindre son objectif.
Utiliser des verbes d ’actions.

Fin
 EXERCICES:
Organisation des faits

42
 1 2 3

Comme le sol était mouillé, la victime a glissé et s’est blessée

Après être tombée.

43
 2 1
Parce que le cariste titulaire était absent et qu’il n’y avait pas de
cariste remplaçant disponible alors qu’il fallait effectuer un
chargement urgent, le chef d’équipe a conduit le chariot automoteur

3 4

44
2. CONSTRUCTION DE L’ARBRE DES CAUSES
LA CONSTRUCTION DE L'ARBRE DES CAUSES

• L'arbre des causes se présente sous la forme d'un ensemble des

faits antécédents ayant engendré l'accident, il se construit à partir
du fait ultime de l'histoire, en enchaînant les faits de droite à
gauche, et en posant pour chaque fait recueilli les questions
suivantes évoquées dans le tableau suivant:

46
LA CONSTRUCTION DE L'ARBRE DES CAUSES

• La méthode de construction repose sur l'idée que le phénomène

accident a pour origine des changements ou des variations
intervenant dans la situation habituelle de travail, et dans les
conditions permanentes du système de travail. Il suffit donc de
repérer les variations ou les états permanents, puis de les organiser
sous forme de diagramme.

47
 LA CONSTRUCTION DE L'ARBRE DES CAUSES

• La première opération consiste à lister tous les faits recueillis lors de la

récolte des informations sur les lieux, en résumant ces causes en 3 à 5
mots simples, en évitant soigneusement de regrouper deux faits dans
une même suite de mots.

48
CONSTRUCTION DE L’A. D. C.
Fait ultime
FAIT
Antécédent FAIT
Antécédent FAIT
Antécédent

SENS DE CONSTRUCTION
x y

QU’A-T-IL FALLU POUR QUE LE FAIT « y » SE

1 PRODUISE?

Cet antécédent « x »EST-T-IL Est ce que « x » entraîne « y »?

2 NECESSAIRE? C’est parce que « x » existe, que « y »

se produit

Cet antécédent « x » EST-T-IL

« x » est-il suffisant pour
3 SUFFISANT? entraîner « y »

49
 TYPES DE LIAISONS

Exemple: Il est tombé, car il a glissé.

1 Le fait ultime? Il est tombé

2 Qu’a-t-il fallu pour qu’il tombe? Qu’il glisse

3 Est-ce nécessaire? OUI

4 Est ce suffisant? OUI

Il a glissé Il est tombé

52
 TYPES DE LIAISONS

Exemple: Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement au moment

ou il avait sa main dans l’embrasure

1 Le fait ultime? Il s’est pincé

2 Qu’a-t-il fallu pour qu’il se pince? Qu’il ait sa main

dans l’embrasure

3 Est-ce nécessaire? OUI

4 Est ce suffisant? NON

Main dans
embrasure Il s’est pincé

53
 TYPES DE LIAISONS

Exemple: Il s’est pincé, car la porte s’est refermée brutalement au moment

où il avait sa main dans l’embrasure

Que la porte se referme

2 Qu’a-t-il
Qu’a-t-ilfallu
fallupour
d’autre?
qu’il se pince? brutalement

3 Est-ce nécessaire? OUI

Porte se
4 Est ce suffisant? OUI referme
brutalement
Main dans Il s’est pincé
embrasure
Main dans
embrasure
54
 TYPES DE LIAISONS

Exemple: Les fenêtres vibrent et l’eau pénètre sous la porte, lorsqu’il y

a de la tempête.
Fenêtres vibrent
1 Le fait ultime?

2 Qu’a-t-il fallu pour que les fenêtres vibrent? Tempête

3 Est-ce nécessaire? OUI

4 Est ce suffisant? OUI

Fenêtres
5 Autre fait ultime? Eau pénètre sous la
porte
Tempête
vibrent

55
 TYPES DE LIAISONS

Exemple: Les fenêtres vibrent et l’eau pénètre sous la porte, lorsqu’il y

a de la tempête.

Eau pénètre sous la porte

1 Autre fait ultime?

2 Qu’a-t-il fallu pour que l’eau pénètre/porte? Tempête

3 Est-ce nécessaire? OUI

Eau/p
orte
4 Est ce suffisant? OUI
Tempête

Tempête Fenêtres
vibrent

56
 TYPES DE LIAISONS

Un FAIT qui a Plusieurs FAITS qui ont

Un FAIT qui a un plusieurs le même antécédent
antécédent antécédents

Antécéd Fait
ent
Antécéd Fait Fait Antécéd
ent ent
Antécéd
ent Fait

57
Les Liaisons
Les Liaisons
Les Liaisons
 Enchaînement Disjonction Conjonction
Définition Un ATCD Y a une 2 ou plus ATCD 1 ATCD Y a
seule origine x Y1,Y2 ont une seule plusieurs origines
et même origine

Représentation
Y1 Y1
X Y
X Y
Y2
Y2

Propriété X est nécessaire et X est nécessaire et Chaque ATCD Y1 et

suffisant- pour que suffisant- pour que Y2 est nécessaire
Y se produise Y1 et Y2 se pour que Y se
produisent produise , mais
aucun d’ eux ne
peut a lui seul le
provoquer. 61
Symboles

Fait inhabituel

Fait permanent
 Analyse des accidents(11)
Arbre des causes (5)

Code graphique utilisé:

Fait inhabituel

Fait permanent

Liaison vérifiée

Liaison hypothétique (à vérifier)

63
Les faits indépendants non reliés entre eux
COMMENT CONSTRUIRE UN ARBRE DES CAUSES

EXEMPLE :
L'enquête a révélé les faits suivants, que l'on a pris soin de
lister :
• - Forte pluie ;
• - Vitesse trop élevée ;
• - Accident ;
• - En retard ;
• - Route glissante.
• L'Arbre des Causes se construit en partant du fait ultime,
l'accident, en construisant le diagramme d'une façon
conventionnelle de droite à gauche :

64
• Exemple:

Forte Route
pluie glissante

accident

En Vitesse
retard élevée

65
Exercice 1

Scénario Faits :
Comme le sol était A : Sol mouillé
mouillé ce jour là, B : Se blesse
la victime a glissé
et s’est blessée C : Tombe
après être tombée D : Glisse
 Exercice 2
Scénario Faits :
Parce que le cariste titulaire était A : Cariste titulaire absent
absent et qu’il n’y avait pas de
cariste remplaçant disponible, B : Le chef d’équipe
alors qu’il fallait effectuer un
chargement urgent, le chef conduit le chariot
d’équipe a conduit lui-même le C : Travail de chargement
chariot automoteur
urgent
D : Pas de cariste
remplaçant disponible
 Exercice 2 solution

A : Cariste titulaire absent

B : Le chef d’équipe conduit le chariot
C : Travail de chargement urgent
D : Pas de cariste remplaçant
disponible
 Exercice 3
Scénario
Le système d’aération
étant tombé en panne
dans le local A, un
dépanneur est intervenu
mais du gaz s’était
accumulé faute
d’aération, comme le
dépanneur ne portait pas
d’appareil respiratoire, il
fut intoxiqué
Faits :
A : Accumulation de gaz
B : Aération en panne
C : Intoxication du
dépanneur
D : Intervention du
dépanneur
E : Le dépanneur ne
portait pas d’appareil
respiratoire
 Exercice 3 solution

A : Accumulation de gaz
B : Aération en panne
C : Intoxication du dépanneur
D : Intervention du dépanneur
E : Le dépanneur ne portait pas
d’appareil respiratoire
EXEMPLE D'ANALYSE D'ACCIDENT

• Pour rendre service à un client le chef d'atelier

d'un garage accepte de terminer la réparation d'un
camion, il confie cette tâche à Ali, un travailleur
nouvellement embauché. Ali doit remonter le
moteur à l'aide d'une chaîne, à laquelle il
suspendra le moteur. Il ignore l'existence
d'élingues appropriées, et utilise une corde
servant à tracter les véhicules et qui traîne à terre.

71
EXEMPLE D'ANALYSE D'ACCIDENT
• Ali pousse la chaîne près du camion et ne sait
comment présenter le moteur dans le camion. Il va
demander de l'aide au chef d'atelier qui lui
demande de se débrouiller seul, car ses collègues
sont occupés.
Ali pousse le moteur pour l'emboîter en plaçant
son bras dessous pour le guider, il éprouve
beaucoup de difficultés quand soudain la corde
casse, le moteur lui écrase le bras.

72
 Tracter Corde
les mauvais Moteur
véhicules état suspendu

Moteur
tombe
Ignore Corde
Élingue casse
Nouvel Les Avec
embauche élingues corde

Trouve Bras
Une écrasé
corde
Collègues
occupes Travaille
seul Avant-bras
Sous
Rendre Travail moteur
Service Emboîte
urgent
client Le
moteur 73