Analyse des accidents du travail et des maladies professionnelles

65 rue Kepler – BP 239 – 85006 La Roche-sur-Yon cedex – Tél : 02 51 44 50 60 – Fax : 02 51 37 00 66 – www.cdg85.fr – maison.des.communes@cdg85.fr
 OBJECTIFS DE LA SÉQUENCE

o Connaître la procédure à suivre pour analyser un accident du travail.

o Connaître les principes de base d’élaboration d’un arbre des causes.

o Savoir construire un arbre des causes simple.

 SOMMAIRE

Les conséquences d’un accident du travail ou d’une maladie

professionnelle.

Définitions.

La prévention des accidents et maladies professionnelles.

Les indicateurs en santé sécurité au travail.

L’analyse d’accident et la méthode de l’arbre des causes.

Étude de cas : construction d’un arbre des causes.

L’Élaboration des mesures de prévention.

Conclusion
 CONSÉQUENCES DES A.T. / M.T.

Les conséquences d’un accident du travail ou d’une maladie

professionnelle sont nombreuses et dramatiques pour l’agent concerné et
la collectivité.

Conséquences humaines : douleurs ; handicaps ; usure physique ;

usure mentale ; perte de compétences.
Conséquences financières : frais liés à l’accident ; désorganisation des
services ; remplacement de l’agent ; défaillance du service public.
Conséquences juridiques : responsabilités juridiques de la collectivité,
de l’employeur et des agents.
Conséquences sociales : dégradation du climat social ; perte d’emploi;
reclassement.
 DÉFINITIONS

L’accident de service : c’est un fait précis ou un événement fortuit

provoquant une lésion corporelle qui doit s’être produit : sur le lieu de
travail, sur le temps de travail, à l’occasion de l’exercice des fonctions
de l’agent.
 DÉFINITIONS

L’accident de trajet : c’est également un accident de service, survenu à

un agent pendant le trajet d’aller ou de retour entre la résidence
principale et le lieu de travail.
 DÉFINITIONS

La maladie professionnelle : c’est la conséquence directe de

l’exposition d’un travailleur à un risque physique, chimique, biologique.
Elle résulte des conditions dans lesquelles l’agent exerce son activité
professionnelle.
 LA PRÉVENTION

Danger ou phénomène dangereux : source potentielle de

dommage.
Situation dangereuse : situation dans laquelle un individu est exposé
à un danger.
Élément déclenchant : évènement faisant basculer la situation
dangereuse en événement accidentel.
Dommage : préjudice subi par une ou plusieurs personnes. Situation
dangereuse

Évènement
déclenchant

Individu
Danger : lame
tranchante

Dommage
 PRÉVENTION

Pour qu’un accident survienne, l’ensemble des paramètres évoqués

précédemment doivent être réunis.
L’analyse des accidents du travail doit permettre de mettre en place des
actions de prévention ou de protection visant à supprimer ou réduire
les conséquences de l’accident :
 PRÉVENTION

Actions de préventions : elles interviennent en amont de l’élément

déclencheur (avant l’accident pour éviter qu’il ne se produise).
Armoire électrique fermée à clé ; habilitation du personnel au risque
électrique ; signalisation des travaux…
Actions de protection : elles interviennent pendant l’accident (après
l’élément déclencheur pour supprimer ou limiter les dommages)
Protection par disjoncteur différentiel ; gants isolants ; écran de protection
Actions de prévisions : Elles interviennent après l’accident pour limiter
les lésions sur les agents.
Achat d’un défibrillateur ; formation du personnel aux premiers secours ;
organisation des secours.
 LES INDICATEURS EN SANTÉ SÉCURITÉ AU
TRAVAIL
Pour mesurer l’évolution des accidents du travail et des maladies
professionnelles, des indicateurs peuvent être utilisés :
Taux de fréquence = nombre d’accidents avec arrêt / nombre
d’heures travaillées x 1 000 000.
Il indique le taux de fréquence avec lequel les accidents surviennent
dans la collectivité.
Indice de fréquence = nombre d’accidents avec arrêt / nombres
d’agents x 1 000.
Il indique l’indice de fréquence avec lequel les accidents surviennent
dans la collectivité.
 LES INDICATEURS EN SANTÉ SÉCURITÉ AU
TRAVAIL
Taux de gravité = nombre de jours d’arrêt / nombre d’heures
travaillées x 1 000
Il indique le taux de gravité des accidents en fonction du nombre de
jours d’arrêt.
Indice de gravité = somme de taux d’incapacité permanente /
nombres d’heures travaillées x 1 000 000
Il indique la somme des taux d’incapacité permanente en fonction du
nombre d’heures travaillées.
 L’ANALYSE D’ACCIDENT

o L’analyse d’accident est une analyse a posteriori puisqu’elle intervient lors

de la survenue d’un accident, incident ou d’une maladie professionnelle.

o Son objectif est de déterminer les causes d’accident et de décider des

mesures à adopter pour réduire ou supprimer le ou les risques en
question.
 L’ANALYSE D’ACCIDENT
L’enquête :

o Le but de l’enquête est de recueillir et d’analyser les faits correspondants

aux éléments d’une situation de travail qui ont mené à l’accident.

o Pour être efficace, l’enquête doit répondre à une méthodologie précise et

objective : il ne s’agit pas de déterminer les fautes et les responsabilités
des impliqués, mais bien de proposer des actions de prévention.

o Les enquêtes doivent êtres réalisées à minima par l’employeur et

l’assistant de prévention. Les membres du C.H.S.C.T. peuvent également
être associés.
 L’ANALYSE D’ACCIDENT

Les différentes phases de l’analyse d’accident :

1. Le recueil des faits

2. L’analyse des faits
3. L’élaboration des mesures de prévention
4. La mise en place et le suivi des mesures
 L’ANALYSE D’ACCIDENT

1. Le recueil des faits:

faits

Il permet de collecter tous les éléments liés directement ou indirectement à

l’enquête :
L’observation des lieux de l’accident
Les photos ou croquis
L’entrevue avec les témoins ou impliqués
La consultation des rapports (rapport d’accident) ou des registres
 L’ANALYSE D’ACCIDENT
1. Le recueil des faits:
faits

Méthode I / TA / MA / MI :

Individu : Tâche :
Qui a été blessé ? Que faisait la victime et comment le faisait-elle ?
Qui effectuait le travail ? A quel rythme ?
Qualification – formation ? Que faisaient les personnes à proximité et celles
Capacités physiques ? impliquées dans la même tâche ?

Matériel : Milieu :
Quel était le matériel utilisé ? A quel endroit l’accident s’est-il produit ?
État du matériel ? Le poste de travail était-il encombré ?
Le matériel était-il contrôlé ? Quand et par qui ? Ambiances de l’environnement de travail : bruit ;
Les équipements et les dispositifs de sécurité températures ; éclairage
fonctionnent-ils ?
 L’ANALYSE D’ACCIDENT

1. Le recueil des faits:

faits

FAIT OU OPINION :

Un fait est un élément concret, précis, observable et objectif : « il fait

30°C » ; « La voiture roule à 90 km/h ».
Une opinion (jugement) est le point de vue d’une personne qui interprète
les faits à partir de son propre cadre de référence : « le travail est mal
organisé » ; « l’atelier est trop petit ».

La présence d’opinion dans les éléments recueillis peut fausser les étapes de
l’analyse d’accident.
Pour garantir l’objectivité de la démarche, le travail doit être collectif.
 L’ANALYSE D’ACCIDENT

2. L’analyse des faits :

Deux méthodes :
• L’arbre des causes
• Le diagramme d'Ishikawa (méthodes des 5 M)

L’arbre des causes :

Il se construit à partir du fait ultime : « Marc s’est entaillé la main
droite ».
Il faut ensuite se poser les questions suivantes dans l’ordre :
Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ?
Est-ce nécessaire ?
Est-ce suffisant ?
 L’ANALYSE D’ACCIDENT
2. L’analyse des faits :

L’arbre des causes :

Se poser systématiquement, pour chaque fait recueilli, les questions suivantes :

Quelle est la cause de ce fait ?

A t-elle été nécessaire à la production de ce fait ?
A t-elle été suffisante, c’est-
c’est-à-dire n’y a t-il pas eu d’autres causes elles-
elles-
mêmes nécessaires ?…
 L’ANALYSE D’ACCIDENT

2. L’analyse des faits :

Fait ultime

Qu’a
Qu’a-t-il fallu pour que Pierre se fracture la cheville ?
Que Pierre trébuche sur les outils au sol
 L’ANALYSE D’ACCIDENT
2. L’analyse des faits :

Qu’a-
Qu’a-t ’-
’-il fallu pour que Pierre trébuche sur les outils au sol ?
Que Pierre entre dans la pièce A pour récupérer le fax.
Est-
Est-ce nécessaire ?
Oui, si Pierre ne rentre pas dans la pièce, il ne trébuche pas sur les outils
au sol.
Est-
Est-ce suffisant ?
Non, les outils de Fabrice était également au sol.
 L’ANALYSE D’ACCIDENT
2. L’analyse des faits :

Il convient ensuite de vérifier si les faits positionnés dans le graphique ont

réellement participé à la survenue de l’accident : pour cela, il suffit de
supprimer l’un des faits, ce qui doit rendre l’accident impossible.
 L’ANALYSE D’ACCIDENT
2. L’analyse des faits :

Les types de liaisons dans l’arbre des causes :

Les enchainements : un seul fait a été causé par un seul antécédent.

La main de Paul
Paul
touche la pièce
s’électrise
nue sous
tension
 L’ANALYSE D’ACCIDENT
2. L’analyse des faits :

Les conjonctions : un seul fait a été causé par un plusieurs

antécédents.

L’ouvrier se
déplace

L’ouvrier
glisse

Une flaque
d’huile au sol
 L’ANALYSE D’ACCIDENT

2. L’analyse des faits :

Les disjonctions : plusieurs faits ont en commun un seul et même

antécédent.

Marc n’a
pas de
gants

Marc arrive en
retard

Marc n’a
pas de
casque
 L’ANALYSE D’ACCIDENT
2. L’analyse des faits :

Le diagramme d'Ishikawa (méthode des 5 M) :

Après avoir listé les faits, ceux-ci sont regroupés dans différentes catégories :

Main d’œuvre : caractéristiques individuelles (formation, âge, sexe…)

Milieu : environnement, facteurs d’ambiance
Méthode : tâches exécutées, résultats recherchés ou obtenus
Matières : matériel en cause, équipements, agrès
Moyens : organisation, procédure
 L’ANALYSE D’ACCIDENT
2. L’analyse des faits :

Le diagramme d'Ishikawa (méthode des 5 M) :

Les faits sont ensuite étudiés séparément pour remonter jusqu’à la cause
racine.

Une fois que les causes probables de l’accident sont répertoriées, des
mesures de prévention vont pouvoir être proposées.
 ÉTUDE DE CAS EN SOUS-
SOUS-GROUPE
A partir du compte-rendu d’accident suivant :

Incendie au poste de travail :

« L’accident s’est passé au niveau d’un poste de contrôle. Dans cet espace, il est
interdit de fumer (d’ailleurs, il n’y a pas de cendrier) et le bureau de notre Monsieur
Martin (MM), opérateur sur ce poste, était en désordre.
M.M. fait une pause et allume une cigarette. Il jette des papiers dans la poubelle à
côté du bureau. Au même moment, il aperçoit le chef d’équipe qui arrive et jette
précipitamment sa cigarette dans la poubelle. La cigarette n’est pas éteinte et la
poubelle prend feu immédiatement.
C’est alors qu’il s’aperçoit qu’il a malencontreusement jeté son chèque de paie dans
la poubelle et que celui-ci est en train de brûler aussi.
Il se précipite pour le récupérer et se brûle la main. »

- Listez les faits,

- Construisez l’arbre des causes.
 ÉTUDE DE CAS EN SOUS-
SOUS-GROUPE :
CORRECTION
Liste des faits :

- Il est interdit de fumer

- Il aperçoit le chef d’équipe
- La cigarette n’est pas éteinte
- Il jette précipitamment sa cigarette
- Il n’y a pas de cendrier
- La poubelle prend feu
- M.M. se brûle la main
- Il met la main dans la poubelle
- Il y a des papiers dans la poubelle
- Il veut récupérer son chèque
 ÉTUDE DE CAS EN SOUS-
SOUS-GROUPE :
CORRECTION
L’arbre des causes :
 ÉTUDE DE CAS EN SOUS-
SOUS-GROUPE
A partir du compte-rendu d’accident suivant :

L’accident RICHARD :

Victime : Monsieur RICHARD – 20 ans

Qualification professionnelle : Manœuvre spécialisé

Lésions et conséquences : Fracture du rocher ayant entraîné le décès

Employeur : Entreprise de salaisons

Accident : 28/12/1999 à 10h30

Lieu : Combles au dessus du local expéditions

 ÉTUDE DE CAS EN SOUS-
SOUS-GROUPE
A partir du compte-rendu d’accident suivant :

L’accident RICHARD :

La victime était occupée occasionnellement à gerber des cartons d’emballage dans

le grenier central où il y a un plancher robuste ceinturé de murs de maçonnerie
hauts de 1,50 m.
Afin de récupérer quelques cartons qui étaient entreposés de l’autre côté du mur, Mr
RICHARD a tenté de marcher sur un faux-plafond placé sous la soupente.
Ce faux-plafond était peu solide.
Il était en effet composé de plaques de polystyrène expansé posées sur un
quadrillage léger de fers profilés en T, et suspendu à la charpente par des fils de fer.
Le plafond s’est enfoncé sous le poids de la victime qui, passant au travers d’une
plaque, est tombée d’une hauteur de 4 mètres.
Dans sa chute, Mr RICHARD a accroché d’une jambe un câble électrique, ce qui l’a
fait basculer à la renverse, tête en bas.

- Listez les faits,

- Construisez l’arbre des causes.
 ÉTUDE DE CAS EN SOUS-
SOUS-GROUPE :
CORRECTION
Liste des faits :

- 1 : Décès
- 2 : Fracture du rocher
- 3 : Travail occasionnel
- 4 : Mr RICHARD gerbe des cartons dans le grenier central
- 5 : Présence de cartons de l’autre côté des murs
- 6 : Mr RICHARD récupère des cartons de l’autre côté du mur
- 7 : Mr RICHARD tente de marcher sur le faux-plafond
- 8 : Faux-plafond : structure légère
- 9 : Le faux-plafond s’enfonce
- 10 : Mr RICHARD passe au travers du faux-plafond
- 11 : Chute de 4 mètres
- 12 : Mr RICHARD accroche un câble électrique avec sa jambe
- 13 : Mr RICHARD bascule tête en bas
- 14 : Mr RICHARD chute sur la tête
 ÉTUDE DE CAS EN SOUS-
SOUS-GROUPE :
CORRECTION

L’arbre des causes :

 L’ÉLABORATION DES ACTIONS DE
PRÉVENTION
3. Élaboration des mesures de prévention

L’analyse des faits effectuée, l’étape suivante va consister à proposer une ou

plusieurs actions de prévention pour chaque fait ayant participé à l’accident.

Il convient dans un premier temps de noter toutes les mesures de prévention

proposées sans distinction. Le choix des mesures interviendra ensuite.
 L’ÉLABORATION DES ACTIONS DE
PRÉVENTION
3. Élaboration des mesures de prévention
CRITERES UTILISES : Cotation
Aspect réglementaire
Critères de sélection : La mesure est conforme à la réglementation 1
La mesure n'est pas conforme à la
0
réglementation
Possibilité de déplacement du risque
La mesure ne gènère pas d'autre risque 2
La mesure génère un autre risque ou le
1
déplace
Coût pour l'opérateur
Mesure "transparente" ou facilitant le travail 3
Faible charge de travail supplémentaire 2
Contrainte ou charge de travail supplémentaire 1
Contrainte innacceptable pour l'opérateur 0
Stabilité de la mesure dans le temps
Mesure à caractère permanent 3
Effet à moyen terme 2
Effet à court terme 1
Délai d'application
Application immédiate 3
Application à moyen terme (moins de 6 mois) 2
Application à long terme (plus de 6 mois) 1
Aspect économique
Pas de prévision budgétaire 3
Prévision budgétaire nécessaire 2
Gros travaux (infrastructure ou process) 1
 L’ÉLABORATION DES ACTIONS DE
PRÉVENTION
4. Mise en place et suivi des mesures de prévention

Efficacité des mesures de prévention dans l’ordre à privilégier :

Mesures de sécurité intrinsèque : dispositif permettant de limiter les

phénomènes dangereux et intégrer dès sa conception (moteur
antidéflagrant).

Mesures de sécurité collective : carter de protection ; isolation

phonique; capteur de fumée.

Mesures de sécurité individuelle : gants ; chaussures de sécurité ;

casque.

Consignes – instructions : affiches ; pictogrammes.

 L’ÉLABORATION DES ACTIONS DE
PRÉVENTION
4. Mise en place et suivi des mesures de prévention

La superposition de plusieurs mesures de prévention d’ordres divers

(organisationnelles, techniques, humaines) est un atout majeur qui
permettra de réduire le risque, voire de le supprimer.

Plus la mesure de prévention se situe au niveau des causes sources, plus sa

portée sera importante.

Pour que la mise en œuvre des mesures de prévention soit effective, il est
indispensable de mettre en place un suivi (échéancier).

Date de
Etat
Actions identifiées Responsable mise en Date de
d'avancement Commentaire sur l'efficacité
(Humaines / Organisationnelles / Techniques) de l'action place réalisation
(%)
prévue

SERVICE
Poser une signalisation systématiquement. 01/01/14 60
TECHNIQUE
 CONCLUSION

65 rue Kepler – BP 239 – 85006 La Roche-sur-Yon cedex – Tél : 02 51 44 50 60 – Fax : 02 51 37 00 66 – www.cdg85.fr – maison.des.communes@cdg85.fr