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RAPPORT D'ENQUETE D'ACCIDENT

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RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT

RAPPORT D'ENQUETE D'ACCIDENT

Date : Rapport Nº (1)

Heure :  Brouillon  Final
(1) REA-AAMMJJ- Nº ACC./JOUR
EMPLOYÉ OU EMPLOYÉS IMPLIQUÉS:

X Entreprise :  Visiteur:
 Accident multiple
Nom : Prénom :
Age : Sexe  Homme  Femme
Adresse du domicile :

Téléphone (domicile) :

ENTREPRISE (ENTREPRENEUR/VISITEUR) :
Entreprise (Entrepreneur/Visiteur) :
Adresse de l’entreprise :

Téléphone : /
Fax : Email :

CATÉGORIE DE L’ACCIDENT :
 Blessure, maladie ou décès d'un employé  Accident grave (2)
 Dommages matériels  Déversement accidentel ou fuite de produits chimiques
 Quasi-accident (3)  Accident de véhicule
 Explosion ou incendie  Autre :
(2) Accidents graves : ils ont pour conséquence un décès, une hospitalisation, un arrêt de travail supérieur ou égal à trois jours, une exposition à des
substances toxiques ou des radiations qui nécessitent un signalement à une agence gouvernementale, des dommages matériels significatifs et des
"quasi-accidents" importants.
(3) Pour les quasi-accidents: Mon nom ne doit pas être révélé à mon superviseur.  Si coché, on doit accorder l'anonymat à l’individu signalant
l'incident.

RENSEIGNEMENTS SUR L'ACCIDENT :

Date de l’accident : Heure de l'accident :
Lieu de l'accident :
Blessures :
 Premiers soins seulement  Temps perdu : Jours perdus projetés:
Le bon EPI fut-il utilisé? N/A  Oui  Non
Y eut-il des problèmes avec l'EPI? N/A  Oui  Non
Si oui, décrire :

Brève description de l'accident (Qui, quoi, où, comment et pourquoi?) :

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Lieu :

Images :

Séquence détaillée des événements :

1.-
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Employé interrogé : Secteur :

Employé interrogé : Secteur :

ANALYSE DES CAUSES DE L'ACCIDENT:

Gestes dangereux – Quels facteurs ont contribué aux actions de l'employé? Cochez ceux qui s'appliquent.
 Inconscient du risque  Inattentif au danger  Ignorant d'une méthode sécuritaire
 Faible niveau de  Influence de la fatigue A tenté de gagner ou sauver du temps
compétence dans ce 
travail
 Influence de la maladie  Influence d'intoxicants  A tenté d'éviter un effort additionnel

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 A tenté d'éviter un  État physique (mauvaise

inconfort vision, blessures)
 Autre :
Conditions dangereuses – Quelles conditions (c.-à-d. outils, matériel, zone de travail) ont contribué à l'accident? Cochez
celles qui s'appliquent.
 Usure complète par  Conception dangereuse  Abus ou mauvaise utilisation du
utilisation normale matériel / d'outils
 Construction défectueuse  Exposition à des  Exposition à la vibration
températures extrêmes
 Mauvaise tenue des  Entretien inadéquat  Altération du matériel
locaux
 Matériel non inspecté  Zone de travail encombrée  Éclairage inadéquat
 Autre :

PLAN DES MESURES CORRECTIVES :

Mesures correctives prévues – cochez celles qui s'appliquent:
 Conception améliorée du  Améliorer la tenue des  Mesure disciplinaire contre la ou les
matériel locaux personnes concernées
 Améliorer l'EPI utilisé  Réparer le matériel Former à nouveau la ou les

personnes concernées
 Modifier les matériaux  Modifier les procédures de  Installer un garde ou un dispositif de
utilisées travail sécurité

Décrire les mesures correctives :

Effectuer une formation de sensibilisation sur les méthodes de travail avec les conducteurs
1.-
d’engins.
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Mesure corrective Nº Individu responsable Date prévue Date réelle Coûte
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SIGNATURES :
Enquêteur (Nom): (Signature):

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Employés (Nom): (Signature):

Employés (Nom): (Signature):

SIGNATURES :
Distribution: (Cochez celles qui s'appliquent)
 Directeur du chantier  Responsable EHS
 Directeur de projet  Autre :