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RAPPORT D'ACCIDENT

Titre du projet : __________________________________________ Numéro de Projet # : ________________

rapport d'accident : Date de l'accident : Heure de l'accident :

Lieu de l'accident : Département: Équipement:

Personne blessée : 1) Entreprise: Emp. Non.

2) Entreprise: Emp. Non.

3) Entreprise: Emp. Non.

Nature des blessures :

ÉVALUATION DES PERTES :

DÉTAILS DE L'ACCIDENT :

DÉCLARATION DE TÉMOIN:

Témoin: Signature: Entreprise:

 RAPPORT D'ACCIDENT

DÉCLARATION DU SUPERVISEUR EN CHARGE :

Nom: Service : Entreprise: Signature:

ACTION IMMÉDIATE :

Nom: Désignation: Entreprise:

REMARQUES PAR I/C SITE HSE (le cas échéant) :

Si oui, passez au rapport final d'accident

Enquête complémentaire sur l'accident requise : Oui (HSE/FRM-11) et au rapport d'enquête sur
l'accident (HSE/FRM-32).
Non

Préparé par : C/I Site HSE :

Signature : Signature :

Date : Date :
CC : Responsable PP&A, Représentant BA et Responsable QHSE.