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Formulaire Edition : 0
Etude et analyse de l’incident/accident Date d’émission
…/…/…
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Numéro d’ordre : ……. Date enquête et analyse : ../../../

Contractant : ……. Responsable d’enquête : …….
Entité :OIJ/C Responsable validation : …….

Membres de l’équipe d’enquête Fonction

Nature de l’événement : Incident  Accident X

Catégorie  : Sécurité et santé Environnement ; Matériel/Installations
Classe de l’événement : Classe 1 Classe 2 Classe 3
Sous-traitants : NON

I. RENSEIGNEMENTS SUR L’INCIDENT/ACCIDENT

Date de l’événement : ……………… Heure de l’événement : …. h …..mn

Lieu précis :
Signalé par : ……… N° de tél :
Date de signalement : ………. Heure de signalement :

Nom du témoin 1 : N° de tél :

Nom du témoin 2 : N° de tél :
Nom du témoin 3 : N° de tél :
Nom du témoin 4 : N° de tél :

II. RENSEIGNEMENTSSUR LES DOMMAGES (HUMAINS MATÉRIELS ET

ENVIRONNEMENTAUX

Nature des dommages :

Siège des lésions/dommages :
Description des dommages :

Identifiant victime (s) : matricule, CIN ou autres

Date de naissance :
Date d’embauche :
Code d’emploi :
Fonction :
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III. TEMOIGNAGES

TÉMOIGNAGE DE LA VICTIME : ………………………………………………………………..………

TÉMOIGNAGE DES TÉMOINS : …………………………………………………………….……………

IV. RENSEIGNEMENTS SUR LES FAITS

Description du lieu de l’incident ou accidentet de l’équipement impliqué:

Description de l’activité pendant laquelle l’incident ou accidentest survenu :

Chronologie du fait accidentel(*) :

Avant l’accident :

Au moment de l’accident:

Après l’accident :

Mesures prises ou proposées immédiatement après l’accident :

(*)Que s’est-il passé exactement ? quelle activité ? avec quel outil ? avec quelle machine ? avec qui ?où ?
comment ? quand ? par qui ?...
Illustration des circonstances de l’incident/accident :
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Mettre croquis ou photo

V. ARBRE DES CAUSES

1- Cause Organisationnelle:

2- Cause humaine :

3- Causes technologiques :

4- Cause techniques :

VI. ACTIONS RECOMMANDEES

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Nom du
Cause Type de responsabl Date de
Action Moyens de réalisation
identifiée cause e de réalisation
l’action
Manque de
communication
Milieu
présentant des
risques

VISAS :

Nom et prénom Date Visa

RESPONSABLE D’ENQUÊTE

RESPONSABLE DE VALIDATION