PÔLE PRÉVENTION

Instances médicales

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MODÈLE DE RAPPORT HIÉRARCHIQUE CONCERNANT UN ACCIDENT DE TRAVAIL

OU MALADIE PROFESSIONNELLE

Employeur

Nom de la collectivité : …………………………………………………………………………………………………………………..

Agent victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle

Nom : SAMAD Prénom : LARBI

Date de naissance : 12/06/1973 Sexe : Masculin
Grade exercé dans la collectivité : chauffeur Fonction : chauffeur d’un camion
Service : transport du l’essence Ancienneté dans le poste : 8 ans
Titulaire ✓ Stagiaire 

Informations relatives au sinistre

 Jour, Date, Heure et Lieu de l’accident : la nuit du 26 au 27/11/2018 à 23heures 42 minutes au

niveau de la RN 6 à proximité de MEKALIS COMMUNE DE AINSEFRA WILAYA DE NAAMA
 Horaire de travail de la victime le jour de l’accident : de 20h a 23h
Circonstances détaillées de l’accident ou de la maladie professionnelle (Poste occupé, travail
exécuté)
Un accident meurtrier s'est produit le 26/11/2018 à 23h 42min au niveau de la RN 6 à proximité de
MEKALIS COMMUNE DE AINSEFRA WILAYA DE NAAMA entraînant la mort du chauffeur SAMAD LARBI
(décédé sur place) conducteur du camion-citerne qui livrait une quantité importante (27000 litres de
ESSENCE SANS PLOM) Venant de REMCHI vers BECHAR ‘Immatriculé sous le N° 02473.515.08 CITRENE
N° 360.808.08’

Activité lors de l’accident : conducteur camion-citerne

Accident à caractère répétitif : OUI  NON ✓

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 Eléments matériels
Nature des lésions : Fracture
Siege des lésions :

Rapport de police : OUI  NON √

Date de début de l’arrêt : 27/11/2018

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 Décision administrative

Reconnaissance par la collectivité de l’imputabilité au service de l’accident ou de la maladie

professionnelle
OUI √ NON 
Observations:
Bien que le camion n'ait eu aucun problème et était en bon état, l'accident s'est produit et les raisons
sont restées inconnues en raison du décès du conducteur, mais l'entreprise s'attendait à certaines
causes, notamment :
- Un excès de vitesse
- L’usage du téléphone au volant
- La fatigue et la somnolence
- Route dangereuse
Donc l’entreprise doit refaire d’autre mesure pour que ce dernier ne se répète pas par exemple :
- Toujours porter la ceinture de sécurité
- Le porte des EPI casque….
- Surveiller la vitesse
- Attention à la route dangereuse
- Vérifier votre camion avant de le conduire

L’agent : L’autorité territoriale :

Fait à …………………… Le |__|__| |__|__| |__|__|

Fait à………..…….. …..…Le |__|__| |__|__| |__|__|
Signature :
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