ELEVE Date et heure Récidive

CONCERNE  oui  non

Membre(s) du personnel ayant constaté et traité les
faits :

Contexte Présentation des faits

Faits  Comportement ou attitude inadapté.
reprochés hors  Manque de respect à autrui.
scolarité
 Dégradation d’un bien collectif ou individuel.
 Génère ou participe à une situation conflictuelle.
 Génère ou participe à une situation de
harcèlement.
 Autres manquements au règlement intérieur :
Contexte Présentation des faits
Faits  Travaux non rendus ou rendus partiellement
reprochés liés  Perturbe la séance de travail
à la scolarité
ou au stage  Retards successifs
 Absence de concentration
 Manque de respect à autrui
 Absences successives et injustifiées
 Faute dans le travail ayant des conséquences.
 Autres manquements :

Détail de la sanction Mise en œuvre / Responsable du suivi.

Traitement de  explication / Discussion
la sanction  mesure de responsabilisation
 travaux supplémentaires
 exclusion temporaire de la classe ou du lieu de
stage
 exclusion à titre conservatoire de
l’établissement
 autres :
 Conseil de Discipline convoqué le
______________ à ________________________
Mentionner les mesures d’accompagnement éventuellement associées à la sanction et toutes observations utiles complémentaires :

Conclusion de la rencontre
Notification des à l’élève :
faits et de la
sanction

Date et
modes de aux représentants légaux de l’élève :
notification :
Appel, mail,
rencontres, Autres :
etc.