Rapport d’incident/accident

QUAND DOIT-ON REMPLIR UN RAPPORT D’INCIDENT/ACCIDENT ?

Lorsque les situations suivantes se présentent :

 Incident : Événement qui n’a pas de conséquence mais qui aurait pu entraîner des blessures.
 Accident : Événement imprévu et soudain attribuable à toute cause, survenant à une personne par le fait ou à
l’occasion de son travail et qui entraîne pour elle une lésion professionnelle (Loi sur les accidents du travail et les
maladies professionnelles).

MARCHE À SUIVRE
PARTIE 1 : L'EMPLOYÉ(E)
 L’employé(e) doit compléter la Partie 1 (A, B, C, D, E), signer et dater le formulaire;
 Envoyer l’original au service de santé, sécurité et mieux-être au travail;
 Envoyer une (1) copie à son supérieur immédiat;
 Garder une (1) copie pour fins personnelles;
 Aviser le représentant de l’employeur de l’incident/accident.

PARTIE 2 : LE RESPONSABLE HSE

Le responsable HSE doit compléter la section 2, apporter et documenter la/les mesure(s) corrective(s) immédiate(s),
signer et dater le rapport.

PARTIE 3 : LE SUPERIEUR HIERARCHIQUE DE L’EMPLOYÉ(E)

Le supérieur hiérarchique doit :
 Lire la déclaration de l'employé(e) et fournir une explication écrite si la description de l’événement diffère;
 Rencontrer ou contacter l'employé(e) et si possible les témoins afin d'analyser la situation;
 Compléter la partie 3 du rapport;
 Remplir le formulaire d’enquête et analyse correspondant au type d’incident/accident;
 Faire parvenir le rapport d’incident/accident et le formulaire d’enquête et analyse au service de santé, sécurité et
mieux-être au travail, dans les cinq (5) jours ouvrables suivants la réception du formulaire complété par l'employé(e).

Pour toutes questions relatives à ce formulaire, veuillez contacter le responsable HSE. Faire parvenir IMMÉDIATEMENT

l’original au responsable HSE

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PARTIE 1 (A, B, C, D, E) - À ÊTRE COMPLÉTÉE PAR L’EMPLOYÉ(E)
A) IDENTIFICATION DE L’EMPLOYÉ(E) :
Nom :

Matricule :

Titre d’emploi :

Numéro de téléphone :

B) DÉTAILS DE L’ÉVÉNEMENT : Nom complet du / des témoin(s) :

Date de l’évènement :

Heure : ampm Lieu de l’évènement /accident :

Nom du représentant de l’employeur avisé :

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C) RECONSTITUTION ÉCRITE DE L’ÉVÉNEMENT (Inclure une note si l’espace est insuffisant) :

D) PRÉCISER LE TYPE DE CONTACT: E) TYPE DE BLESSURE :

Agression physique Atteinte psychologique
Agression
psychologique Choc Contusion Brûlure

électrique
Éraflure
Chute,
Lacération Inflammation
glissade
Entorse Fracture
Coincé,
Réaction allergique Autre
écrasé
Contact avec produits chimiques
Préciser :
Contact avec des températures
Côté gauche Côté droit
extrêmes Contrôle physique
Les deux côtés Multiple
Corps étranger
Partie du corps blessée :
Effort, effort excessif (autre que patient)
Tête Thorax Jambe
Faux mouvement
Cou Coccyx Mollet
Frappé par, frappé contre
Nez Visage Genou
Frottement, pression, friction, coupure
Abdomen Yeux Hanche
Morsure, éclaboussure
Dos Épaule
Piqûre d’aiguilles, coupure bistouri ou autres objets tranchants
Pied Coude
Usager – Éviter chute
Bassin Avant-bras
Usager –
Mobilisation
Autre
Accident d’auto
Dommage
matériel
Autre

Signature de l’employé : Date (J-M-A) :

PARTIE 2 - À ÊTRE COMPLÉTÉE PAR LE RESPONSABLE HSE
MESURE(S) CORRECTIVE(S) IMMÉDIATE(S) APPORTÉE(S):

Signature du responsable HSE : Date (J-M-A) :

PARTIE 3 - A ÊTRE COMPLÉTÉE PAR LE SUPERIEUR IMMÉDIAT DE L’EMPLOYÉ(E) : Compléter le(s) formulaire(s) correspondant au type d’incident/accident
violence DM exposition au sang chute ou glissade autre

Signature du gestionnaire : Date (J-M-A) :