Version : 03

FICHE DE REPORTING
Date : 27/01/20
D’ACCIDENT
Thierry NGOH

Site Accident N°
Identification De La Victime (Cocher les mentions valables)
Nom Et Prénom Tel Sexe M F
Date De Naissance Date D’embauche
Nationalité Temporaire Oui Non
Qualification Emploi
Années D’ancienneté Visite Médicale
Accident (Cocher les mentions valables)
Datation De L’évènement Circonstances Analyse Des Cause (5P)
Date
Lieu
Heure
Climat
Détails (Entourer les mentions valables)
Siege De La Blessure Nature De La Blessure Secours
Secouriste Du Site – Infirmier –
Plaie Légère – Plaie Importante –
Médecin Du Travail – SAMU –
Contusion – Piqure – Brulure 1er
Pompiers
Degré – Brulure 2e Degré – Brulure 3e
Degré – Ecrasement – Sectionnement Hospitalisation
– Fracture – Pénétration De Corps (Cocher les mentions valables)
Etranger – Luxation – Entorse –
Douleur Oui Non

Mesures Prises
Immédiatement Pour La Suite

Informations Annexes (Cocher les mentions valables)

Typologie Remontée D’information Eventuels témoins
Personnel Témoin 1
Sans Arrêt Date Et Heure
Informé Nom :
Avec Arrêt DG Fonction :
Incapacité Partielle Contact :
QHSE
Temporaire
Incapacité Partielle RH / Chef Du Témoin 2
Permanente Personnel Nom :
Fonction :
Chef Chantier /
Décès Contact :
Ingénieur
Enregistrement
Rédigé Le Par Fonction Visa