Demande de VIP ou EMA pour un nouveau salarié

Visite d’Information et de Prévention Initiale ou Examen Médical d’Aptitude à l'embauche

Document à remplir intégralement par l’employeur.

Cette demande fera l'objet d'une facturation salarié supplémentaire:
Elle ne doit être utilisée que si le salarié ne figure pas sur votre état nominatif.
ENTREPRISE ADHÉRENTE
Raison sociale N° adhérent :

PERSONNE À CONTACTER :
Numéro de téléphone : Adresse mail :

SALARIÉ(E) POSTES / EMPLOIS

Nom de naissance : Poste de travail :
Nom marital : Date d'embauche :
Prénom :
Type de contrat : CDI
Date de naissance :
Sexe : ☐ Féminin ☐ Masculin CDD durée du contrat

APPRENTI diplôme préparé

SOUHAITS POUR LA PLANIFICATION
Lieux de la visite : COMMENTAIRES
Fort de France Rivière Salée Trinité
Crénau horaire
A.M. (07H40 à 12H20) P.M. (12H40 à 15H00)

SALARIÉ HORS RISQUE PARTICULIER : V.I.P.

SUIVI INDIVIDUEL SIMPLE (SI)

SUIVI INDIVIDUEL ADAPTÉ (SIA) : V.I.P. à réaliser AVANT l’affectation :

Moins de 18 ans Travailleur handicapé

Travailleur de nuit (art. L3122-5 CT) Travailleur en invalidité

Agents biologiques du groupe 2 Femme enceinte, ayant accouché ou allaitante

Champs électromagnétiques → Document délivré : attestation de suivi

SALARIÉ EXPOSÉ À DES RISQUES PARTICULIERS : E.M.A à réaliser AVANT l'affectation

SUIVI INDIVIDUEL RENFORCÉ (SIR)

Amiante
Plomb dans les conditions prévues à l'article R. 4412-160
Agents biologiques des groupes 3 et 4 mentionnés à l’article R. 4421-3
Rayonnements ionisants ☐A ☐B
Risque hyperbare
Risque de chute de hauteur lors du montage / démontage d’échafaudages
Agents cancérogènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction mentionnés à l’article R. 4412-60
Plus de 15 ans et moins de 18 ans AVEC dérogation d’interdiction à certains travaux
Habilitation électrique
Autorisation de conduite de certains équipements de travail mobiles ou servant à lever des charges – CACES
Charges manuelles habituelles de plus de 55 kg (pour les hommes), de plus de 25 kg (pour les femmes)
Poste à risque déterminé par l’employeur :

→ Document délivré : avis médical d’aptitude

Date de la demande :
SIGNATURE ET CACHET
Formulaire à adresser à : convocation@aistm.fr

CADRE RESERVE A L'AISTM

VISITE PROGRAMEE LE :__________________________

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AVEC :_________________________________________

A.I.S.T.M. /ADHERENT/FORMULAIRE NOUVEAU SALARIE Version 19-02 www.aistm.fr