FICHE D’EMBAUCHE

DOCUMENT A COMPLETER et A NOUS TRANSMETTRE 48H avant l’embauche

(A nous retourner par fax : 02.31.93.47.43 ou par mail : prénom.nom du collaborateur@fidutech-conseils.fr)

Société :

Etablissement Collaborateur Fidutech :

La DPAE est établie par vous-même  ou par notre cabinet  ?

Le contrat de travail est établi par vous-même  ou par notre cabinet  ?
Demande CARTE BTP est établie par vous-même  ou par notre cabinet  ?

DONNEES SUR LE SALARIE (impératif pour les déclarations et la DNS Mensuelle)

Nom Marital Nom de
Prénom
ou d’usage naissance
Situation de Marié ; Célibataire ; Divorcé ; Séparé ; Veuf (veuve) ; Pacs ; Concubin ;
famille

Adresse
Complète

Code postal Ville

Adresse mail
perso * Téléphone portable

*(Le salarié autorise sa diffusion dans le SADV (Signalement d’amorçage des données variables / Organismes)

Lieu de N°
Date de naissance
naissance Département
N° sécurité sociale (15
chiffres) (nous fournir la
copie de la carte vitale Nationalité
et de l’attestation cpam
délivrée avec)
N° carte de séjour
Salarié étranger ? OUI
(Nous transmettre une
copie du titre de séjour) NON
Date de fin de validité

Nombre de personne à charges fiscalement

Employeurs multiples OUI NON

Le Salarié a-t-il le statut de

travailleur handicapé ? OUI  (Nous joindre une copie du bulletin d’adhésion complété)
OUI NON
Nous transmettre le
justificatif NON 
Si votre salarié ne prend pas la mutuelle obligatoire,
Mutuelle santé entreprise
nous transmettre le courrier et le justificatif expliquant
le cas de dispense
Retraité actif OUI NON (Le cas de dispense doit être prévu par la convention collective
ou par la décision unilatérale de l’employeur, à défaut, le cas de
dispense n’a aucune valeur en cas de contrôle URSSAF)

Nous fournir un RIB norme SEPA pour le paiement par virement

INFORMATIONS RELATIVES AU CONTRAT OU STAGIAIRE AVEC CONVENTION
CDD rempl. CDD accroiss. CDD Saisonnier CDI APPRENTI* contrat pro.*

Stagiaire* Contrat Aidé* Extra

Nous faire parvenir la copie de la convention signée avec le Pôle Emploi, les conventions de stage, Cerfa contrat apprentissage,
Cerfa contrat pro.
TYPE DE
Pour les CDD de remplacement : Nom du salarié remplacé et Motif de son absence :
CONTRAT
Attention ! Indiquer les noms et motifs de l’absence pour chaque salarié remplacé ainsi que les dates.

Contrat 1 :

Contrat 2 :

Pour le CDD accroissement : Motif de l’accroissement d’activité :

 Durée du temps de
Date d’entrée COMPLET PARTIEL
travail

Horaire du contrat =
Date de sortie
Mois Semaine

Période d’essai à prévoir

OUI NON
Lundi :
Répartition horaire Mardi :
Salarié a-t-il déjà travaillé
OUI NON (Attention ! Information
chez vous ? Mercredi :
Obligatoire à nous
fournir) Jeudi :
Si horaire sur plusieurs
Salaire contrat semaines nous Vendredi :
(Horaire ou mensuel) transmettre le planning
en annexe Samedi :
Dimanche :

Si vous établissez le contrat de travail, merci de nous transmettre une copie signée
par les deux parties.

Statut : NON CADRE CADRE

Classification (selon la convention

collective) coeff, niveau, échelon ..)

Emploi

Avantages en Nature (Nourriture,

Logement, Véhicule)

Votre salarié prend-t-il les transports en commun pour venir travailler ? □ oui □ non
Transports en commun
Nous fournir les justificatifs tous les mois avec la préparation des salaires

Affiliation salariée :
Caisse de
par vous-même  ou par notre cabinet  ?
(Tarif 2023 : 50 euros HT par embauche)
Retraite/Prévoyance/Mutuelle

Attention : Si vous Effectuez vous-même les affiliations prévoyance et/ou une mutuelle vous devez impérativement affilier
votre salarié auprès de vos caisses au plus tard le jour de l’embauche.

Salarié Concerné par la pénibilité OUI NON

Nous fournir les copies des fiches pénibilités pour chaque salarié,

Lieu de travail, si différent de

l’adresse de la société

Autres informations importantes

 Fiche d’embauche ANNEXE
(A faire remplir obligatoirement par votre salarié et à nous transmettre)

Société :

Etablissement Collaborateur Fidutech :

Dans le cadre de la mise en place de la Déclaration Sociale Nominative (DSN), les informations suivantes
doivent être fournies aux caisses.

Nom et prénom du salarié :

Avez-vous des ayants-droits ? ❑ Oui ❑ Non

Le statut d’ayant droit vous permet de bénéficier d’une protection sociale. Vous êtes membre de la famille d'un assuré social ? Vous partagez sa vie et
vous êtes à sa charge ? Qui peut être ayant droit ?
- Conjoint : Il s'agit de l'épouse ou de l'époux légitime de l'assuré(e) social, même séparé de corps mais non divorcé, s'il n'exerce pas d'activité
ou s'il ne bénéficie pas lui-même d'un régime obligatoire de sécurité sociale à un autre titre (pension d'invalidité, etc.). ;
- Concubin : Il s'agit de la personne vivant maritalement avec l'assuré social, et qui est à sa charge totale, effective et permanente ; Partenaire
lié par un PACS ;
- Enfants : Les enfants, qu'ils soient légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptés ou recueillis et qui sont à la charge de l'assuré social (ou de
son conjoint, concubin ou partenaire PACS) sont considérés comme ayants droit jusqu'à :
- 16 ans ;
- ou jusqu'à 20 ans s'ils poursuivent des études, ou s'ils sont dans l'impossibilité de travailler par suite d'infirmité ou de maladie
chronique ;
- ou jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle ils ont 21 ans s'ils ont interrompu leurs études pour cause de maladie.
- Ascendants, descendants, alliés et collatéraux : Il s'agit des ascendants, descendants, collatéraux et alliés jusqu'au 3ème degré, à
condition :
- qu'ils vivent sous le toit de l'assuré social ;
- et qu'ils se consacrent aux travaux du ménage et à l'éducation d'au moins deux enfants de moins de 14 ans à la charge de l'assuré
social.
- Cohabitant à charge : C'est-à-dire toute personne vivant chez l'assuré social depuis au moins 12 mois, et qui est à sa charge totale,
effective et permanente. Une seule personne peut être ayant droit d'un assuré social à ce titre.

Si oui, remplir le tableau suivant

Nom Prénom Lien avec Sexe Date de N° sécu A N°sécu Votre
Le salarié Naissance Personnel charge De Ayant
(F au sens rattachement droit, est
ou (15 chiffres) sécu? (15 chiffres) –il
M) (Oui scolarisé ?
Ou (Oui
Non) ou
Non)

Je m’engage à tenir informé mon employeur de toute modification

Fait le A Signature