FICHE PREPARATOIRE

A LA CONVENTION
Protocole d’accord de stage en entreprise
Pour la période du au

IDENTITE DE L’ELEVE

Nom : Prénom : Classe :

Diplôme préparé :

Régime en établissement : □ Externe □ Interne □ Demi pensionnaire

Régime pendant le stage : □ Externe □ Interne □ Demi pensionnaire
(Si l’élève ne revient pas dans l’établissement pour la cantine ou l’internat, une remise d’ordre sera effectuée sur la période du stage).

IDENTITE DE L’ENTRERPRISE

Nom entreprise :

Siret : Nom du gérant :

Adresse :

CP : Ville :

Tél : Mél :

Activité Principale :

Nom du tuteur : Fonction :

N° Portable du tuteur : Mél :

Jours et horaires du stagiaire (maximum 35h selon la réglementation)

Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi
Matin
Après-Midi

Jours et horaires préconisées pour les visites des enseignants :

Missions ou activité proposées au stagiaire :

Nom assurance : N° Contrat assurance :

Cachet de l’entreprise Date :

Signature :

Rue du stade – 17700 SURGERES 05.46.07.63.45 ce.0170070j@ac-poitiers.fr