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*Pour les employeurs du secteur public, adhésion de l’apprenti au régime spécifique d’assurance chômage : [_]
L’APPRENTI(E)
Nom de naissance de l’apprenti(e) : GOUNON
Prénom de l’apprenti(e) : Amandine
NIR de l’apprenti(e)* :2050907010087 96 Date de naissance : 26/09/2005
*Pour les employeurs de secteur privé dans le cadre L.6353-10 du
code du travail Sexe : [_] M [X] F
Adresse de l’apprenti(e) : Département de naissance : 07
60 Chemin de la Muette Commune de naissance :
Complément : ANNONAY
Code postal : 07100 Nationalité : 1 Régime social : 2
Commune : ANNONAY Déclare être inscrit sur la liste des sportifs,
Téléphone : 06 51 89 98 92 entraîneurs, arbitres et juges sportifs de haut niveau :
Courriel : [_] oui [X] non
gounonamandine07100@gmail.com Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur
handicapé : [_] oui [X] non
Représentant légal (renseigner si l’apprenti est mineur non
émancipé) Situation avant ce contrat : 1
Nom de naissance et prénom : Dernier diplôme ou titre préparé : 43
GOUNON Christophe Dernière classe / année suivie : 01
Adresse du représentant légal : Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé :
60 Chemin de la Muette 43-Bac technologique
Complément : Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : 43
Code postal : 07100
Commune : ANNONAY
LE MAÎTRE D’APPRENTISSAGE
Maître d’apprentissage n°1 Maître d’apprentissage n°2 :
Nom de naissance : Nom de naissance :
FROMENTOUX
Prénom : Prénom :
Florian
Date de naissance : 20/03/1988 Date de naissance :
[X] L’employeur atteste sur l’honneur que le maître d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction.
LE CONTRAT
Type de contrat ou d’avenant : 11 Type de dérogation : __ à renseigner si une dérogation
existe pour ce contrat
Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l’avenant : __
Date de conclusion : Date de début d’exécution du Si avenant, date d’effet :
(Date de signature du présent contrat). contrat :
24/07/2023 04/09/2023
Date de fin du contrat ou de la période Durée hebdomadaire du travail :
d’apprentissage : 31/08/2025 35 heures 00 minutes
Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : [_] oui [X] non
[X] L’employeur atteste disposer de l’ensemble des pièces justificatives nécessaires au dépôt du contrat
Fait à DAVEZIEUX
Signature de l’employeur Signature de l’apprenti(e) Signature du représentant légal de
l’apprenti(e) mineur(e)