2021 - 2022

Fonds Social
Intérimaires
Avenue du Port 86 C Bte 330— 1000 Bruxelles Tél 02 203 60 95 — Fax 02 423
21 98 — www.fondsinterim.be

DOCUMENT V 1 : FORMATION CHEZ L'UTILISA TEUR

(à remplir par l'entreprise de travail intérimaire et à co-
signer par l'intérimaire)
Nadine MATSCHKE LEM INTERIM S.A.
Le/la soussigné(e) (nom, fonction) :....Bld de FF0idmonq, 9

Responsable de l'entreprise de travail intérimaire (nom) • 4030

LIEGE GRIVEGNEE 24 23 communique les
données suivantes, dans le cadre du dossier de demande de
récupération des frais de formation pour l'intérimaire
mentionné(e) .

I.
Identité
de

l'intérimaire :
> Nom et prénom :
> Adresse
> Numéro national
Si cette case n'est pas remplie correctement, la prime sera d'office
refusée.
2. Données
relatives à
l'utilisateur
:
> Nom de
l'entreprise
> Adresse (Slège social) .40Q0 LE (DE
O
> N de Commission Paritaire : ......
> Lieu de la formation (si ce n'est pas le siège social)

3. Données relatives à la
formation :
> Période (dates + heures)l : du.... 0310/1/22— . au
soit : nombre de jours
 > Description du contenu de ta formation (par ex. programme, théorie
ou pratique,...) .

>
4. Numéro de compte financier IBAN sur lequel le
Signature
remboursement peut être versé : BEI-OIZILPLI - LIQ-B±I

-ILIOJI Q o t ail intérimaire

Signature de l'intérimaire Dilane123
5.

I Joindre une copie de la fiche de paie couvrant la période de formation.